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GRUPO

Inhibidores de
la anhidrasa
carbnica

FARMACO

Acetazolamida
Diclorfenamida
Metazolamida

Diurticos
osmticos

Isosorbida
Manitol
Urea
Glicerina

Diurticos de
asa

Furosemida
Sulfonamidas

MECANISMO
ACCION

Las clulas epiteliales del


tbulo proximal estn
ricamente dotadas de la
metaloenzima de cinc
anhidrasa carbnica.
La anhidrasa carbnica
desempea un papel decisivo
en la reabsorcin de NaHCO3 y
la secrecin de cido.

EFECTO
La inhibicin de la anhidrasa
carbnica conlleva un incremento
rpido de la excrecin urinaria de
HCO3 junto con la inhibicin del
cido cuantificable y la secrecin de
NH4+
El HCO3 es el principal anin
excretado junto con los cationes Na+
y K+
Al estar la enzima en diferentes
tejidos como en el ojo media la
formacin de HCO3 en el humor
acuoso, al ser inhibida disminuye la
formacin de humor acuoso
reduciendo la presin intraocular

Al extraer agua de los espacios


intracelulares, los diurticos
osmticos expanden el volumen
del lquido extracelular, reducen
la viscosidad de la sangre e
inhiben la liberacin de renina.
Estos efectos incrementan el
flujo sanguneo renal y el
incremento del flujo sanguneo
en la mdula renal retira el
NaCl y la urea de la mdula
renal, con lo que disminuyen la
tonicidad a nivel medular.
Tienen una accin tanto en el
tbulo proximal como en el
asa de Henle y este ltimo es
el principal lugar de accin

incrementan la excrecin urinaria de


casi todos los electrlitos, entre ellos,
Na+, K+, Ca2+, Mg2+, Cl, HCO y
fosfato.

Los frmacos de este grupo de


diurticos inhiben la actividad
del transporte paralelo de Na+K+-2Cl en la rama ascendente
gruesa del asa de Henle
La eficacia de los inhibidores
del transporte paralelo de Na+K+-2Cl en la rama ascendente
gruesa del asa de Henle se

incrementan intensamente la
excrecin urinaria de Na+ y Cl
(es decir, hasta 25% de la carga de
Na+ filtrada)
La abolicin de la diferencia del
potencial transepitelial tambin
produce incrementos notables de la
excrecin de calcio y magnesio.
aumentan la excrecin urinaria de K+

FARMACO
CINETICA

Disponibilidad oral
100% eliminacin
por via renal.
Comienzo 30min
Semivida 5 h

DOSIS

250-1000 mg
1-2 veces al
dia. duracin
efecto 8 12h

Manitol se
administra por via
intravenosa, se
excreta por via
renal semivida de
15 20 min
Isosorbida
Administracin
Oral, eliminacin
renal
Tiempo: 5-9.5

Bio: 60% Eli:


65%R, 35%M
- IV comienzo
5min. dura: 2h
- Oral cominezo
30min dura:6.8h

IV: 20-120mg
Oral: 20160mg 1-2
veces al dia

INDICACIONES
INTERACCIONES

La principal indicacin para los


inhibidores de la anhidrasa
carbnica es el glaucoma de
ngulo abierto, epilepsia.
Son tiles para corregir una
alcalosis metablica, sobre
todo la causada por diurticos
que incrementan la excrecin
de H+

CONTRA Y RAM

ESPECIALES

Derivan de la sulfonamidas
y al igual que ellas pueden
causar depresin de la
mdula sea, efectos
txicos en la piel, lesiones
renales similares a las de
las sulfonamidas y
reacciones alrgicas en los
pacientes hipersensibles a
ellas.
Acidos metabolica
hipercloremica, fosfaturia,
hipopotasemia.

Una aplicacin del manitol es


en el tratamiento del sndrome
de desequilibrio por dilisis.

La extraccin de agua
tambin produce
hiponatriemia, lo que
explica los efectos
adversos frecuentes, entre
ellos cefalea, nusea y
vmito.
hipernatriemia y deshidratacin. Los diurticos
osmticos estn
contraindicados en los
pacientes con anuria
debido a enfermedades
renales graves, y en
pacientes con ICC.

Edema agudo pulmonar


ICC
Hipertension
Sx nefrtico IR
En las hiper.
Aminoglucsidos, carboplatino,
paclitaxel y otros frmacos
diversos (sinergia de
ototoxicidad)

Pueden desencadenar
deshidratacin y
agotamiento electroltico. o
cual desencadena un
incremento de la
reabsorcin de cido rico
o la competencia entre el
diurtico y el cido rico
por el mecanismo secretor

La furosemida tambin
tiene efecto en la inhibicin
de la anhidraza carbonica
lo cual puede incrementar
la excrecin de HCO3 y
fosfato

Bumetamida
Sulfonamidas

Torasemida
sulfonilurea

Ac. Etacrinico
Ac. fenoxiacetico

Diurticos
tiacidicos
Diurticos
Ahorradores
de K
Diurticos
antagonistas
aldosterona
Inhibidores de
la actividad de
la renina
Inhibidores de
la enzima
convertidora

deben a una combinacin de


dos factores: 1)
aproximadamente 25% de la
carga de Na+ filtrada
anormalmente es reabsorbida
por la rama ascendente gruesa
y 2) los segmentos de nefrona
corriente abajo de la rama
ascendente gruesa no poseen
la capacidad de reabsorcin
para rescatar el flujo del lquido
rechazado que sale de la rama
ascendente gruesa.

y de cido cuantificable H.
Aumentan la excrecin de fosfatos y
HCO3

Modifican el flujo renal por la


produccin de prostaglandinas
dilatacin venosa

Bio: 80% Eli:


62%R 38%M
-IV comienzo
5min. Dura: 2h
-Oral: comienzo
1h. Dura: 4.6h

IV: .5 -1 mg
Oral: .5 2mg al
dia

Bio: 80% Eli:


20%R 80%M
-IV comienzo
5min. Dura:
12.16h
-Oral: comienzo
30min. Dura:
12.16 h

IV: 20-100mg
Oral: 20100mg al dia

Anticoagulantes (incremento de
la actividad del anticoagulante)
Glucsidos digitlicos
(incremento de las arritmias
provocadas por la digital)
Litio (incremento de las
concentraciones plasmticas
de litio)
Propranolol (incremento de las
concentraciones plasmticas
de propranolol)
Sulfonilureas (hiperglucemia)
Cisplatino (incremento del
riesgo de ototoxicidad
provocada por diurticos)
NSAID (respuesta diurtica
atenuada y toxicidad del
salicilato cuando se administra
con dosis altas de salicilatos)
Probenecid (respuesta diurtica
atenuada)
Diurticos tiacdicos (la sinergia
de la actividad diurtica de los
dos frmacos desencadena
una diuresis intensa)
Anfotericina B (incremento del
potencial de nefrotoxicidad y
toxicidad e intensificacin del
desequilibrio electroltico)

de cido orgnico en el
tbulo proximal; esto lleva
a una disminucin de la
secrecin de cido rico.
Pueden incrementar la
glucemia (DM novo)
Incrementan colesterol,
LDL, y trigliceridos
Pacientes con GOTA
Hipopotasemia ( es
peligroso en pacientes con
digital) (puede haber
calambres, debilidad,
nauseas, confusin o
arritmias) (esto se puede
evitar: dando potasio oral o
alimentos con K, haciendo
itermitente , asociarlo con
un diurtico ahorrador de k
para evitar arritmias
Alcalosis hipocloremica
(por la secrecin de K e H
Hipovolemia
Hiperuricemia
Hipomagnesemia
Hipocalcemia (no a
personas con osteoporosis)
Ototoxicidad (sordera
vrtigo, alteracin odo.

Los anticidos pueden reducir


la biodisponibilidad de los
inhibidores de la ACE; la
capsaicina empeora la tos
inducida por estos ltimos; los

Angiodema, Tos,
Hipotension
Hiperpotasemia
Irenal aguda ( en pacientes
que tienen estenosis

Enalquireno
Sulfhidrilo
Captopril
Fentiapril

Inhibicin de la ECA

Atenuan las acciones de la Angll pero


no de toda ya que la angll se produce
tambin por otras vas.
Inhibe la degradacin de la
bradicinina (sustrato de la ECA) , la

Pivalopril
Zofenopril
Alacepril
Dicarboxilo
Es un profarmaco
que sufre hidrlisis
en el hgado

Enalapril

de
angiotensina

Lisinopril
Benazepril
Moexipril
Ramipril
Trandolapril
Espirapril
Perindopril
Cilazapril
Fosfatado
Fosinopril

cual ejerce su accin en los


receptores B del endotelio
aumentando la sntesis de On y
prostaglandinas con accin
vasodilatadora.
Al aumentar la cantidad de Ang 1
esta se convierte en Ang 1-7 que es
vasodilatadora por ON y
prostaglandinas.
Por su accin venodilatadora, los
IECA reducen las presiones
telediastlica ventricular y capilar
pulmonar, mientras que por su accin
vasodilatadora arterial disminuyen las

Profarmaco

Es un profarmaco
que por esterasas
hepticas se activ

antiinflamatorios no esteroideos, entre ellos el cido


acetilsaliclico, disminuyen la
respuesta antihipertensora a
dichos inhibidores, y los
diurticos ahorradores de K+
as como los complementos de
K+ exacerban la hiperpotasiemia inducida por inhibidores
de la ACE. Estos ltimos
frmacos incrementan las
concentraciones plasmticas
de digoxina y litio, y aumentan
las reacciones de

bilateral de la arteria renal ,


en los que el efecto
vasoconstrictor de la angll
ayuda a conservar la
filtracin glomerular.
Los IECA estn
contraindicados en
embarazadas y en pacientes con
hiperpotasemia,
hipotensin (presin arterial
sistlica inferior a 90
mmHg), estenosis arterial
renal bilate- ral,

DIURETICOS
INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA CARBONICA
La anhidrasa carbnica esta en muchos lugares de la nefrona, como el citoplasama, la membrana luminal y basolateral, en los globulos rojos de los cpailares. Su lugar de accin predominante es en el tubulo proximal donde
cataliza la reacciones de hidratacin y deshidratacin del CO2. Esto depende del Ph del medio. Un Ph alto aumenta la velocidad de hidratacin y viceversa.
Aumenta la eliminacin de bicarbonato y consiguientemente la de Na+ y Cl que llegarn en gran proporcin al asa de Henle. En esta localizacin, sin embargo, se reabsorbe una alta cantidad de ambos iones, por
lo que, en parte, se compensa la accin del diurtico; sta es la razn de que su eficacia diurtica, en trminos de fraccin de Na+ eliminada, sea moderada (no ms del 5%). En cambio, la fraccin de K+ que se
elimina alcanza el 70%, debido a la mayor existencia de Na+ que llega al tbulo distal.
DIURTICOS OSMOTICOS

Son filtrados en el glomrulo y ejercen su accin osmtica en el tbulo renal, limitando la reabsorcin de agua. Pueden actuar en el tbulo proximal sacando agua y Na. El sitio de mayor influencia, sin embargo, es el asa de
Henle. Al extraer agua del compartimiento intracelular, los osmticos expanden el volumen de lquido extracelular, reducen la viscosidad de la sangre e inhiben la secrecin de renina. Al permanecer ms agua en el tbulo, se
impide la formacin de gradientes que facilitan la difusin pasiva de ciertos iones (Ca, P y Mg), as como cido rico y urea. Aumenta tambin algo la eliminacin de K+.
DIURTICOS DE ASA
En situaciones de ICC si no se obtiene respuesta con dosis de 20mg se debe duplicar
SISTEMA RENINA ANGIOTENSINA
El sistema renina-angiotensina participa de manera importante en la fisiopatologa de la hipertensin, la insuficiencia cardiaca congestiva, el infarto del miocardio y la nefropata diabtica.
Otras vas para la biosntesis de angiotensina. El angiotensingeno puede convertirse en angiotensina I o de manera directa en angiotensina II por accin de la catepsina G y tonina. Otras enzimas que
convierten la angiotensina I en angiotensina II son catepsina G, enzima generadora de angiotensina II sensible a quimiostatina y quimasa cardiaca. La quimasa contribuye a la conversin hstica local de
angiotensina I en angiotensina II, en particular en corazn y riones.
La aminopeptidasa B convierte la ANgll en Ang ll ( 3-8) efectos similares a la ANGll porque se une al receptro AT1
La ECA1 convierte angiotensinogeno en Angll
La ECA 2 convierte la Angll en ang (1-7) que tiene efectos vasodilatadoras y antiproliferativas por prostaglandinas y ON. Tambien convierte Angl y ll en Ang (1-9) sin efecto, pero puede convertirse a (1-7)
Receptores de angiotensina. Las angiotensinas II y III se acoplan a GPCR especficos denominados AT1 y AT2
Casi todos los efectos biolgicos conocidos de la angiotensina II son mediados por el receptor AT1: Vasos, rin, corazn, cerebro, utero, adipocitos, ovario, bazo y pulmn.
El resultado final es un aumento de calcio intracelular en el musculo cardiaco en canales L o T que aumenta ino y crono, en los vasos aumenta el tono , en la corteza suprarrenal aumenta la sntesis de aldosterona
y en la medula potencia la liberacin de catecolaminas. Hay un crecimiento de clulas (VI)
Los receptores AT2, pero es posible que ejerzan efectos antiproliferativo, proapopttico, vasodilatador y antihipertensor: pared vascular, glndulas suprarrenales, SNC, miometro.
La angiotensina II produce una intensa contraccin arteriolar en los territorios renal, cutneo y esplcnico, con efectos menores en otras localizaciones (cerebral, coronaria, pulmonar y musculatura esqueltica) y mnima en
el territorio venoso. El resultado hemodinmico global es el aumento de la resistencia vascular perifrica e hipertensin. La angiotensina II promueve el crecimiento de clulas musculares lisas vasculares y clulas
miocrdicas, y est implicada en la hipertrofia e hiperplasia vascular y cardaca que se presenta en varias patologas.
la angiotensina estimula la liberacin de noradrenalina de las terminaciones nerviosas, inhibe su recaptacin y facilita la transmisin ganglionar.
la actuacin de otros estmulos hormonales o inicos sobre la liberacin de aldosterona. Aunque de menor rango fisiolgico, la angiotensina II estimula la secrecin de catecolaminas por la mdula suprarrenal.
Su estimulacin produce una potente respuesta vasoconstrictora arteriovenosa, au menta el tono simptico central y perifrico y estimula la li- beracin de vasopresina, endotelina 1 y aldosterona. Tam- bin produce efectos
trficos (estimula la hipertrofia, la fibrosis y la remodelacin cardacas), y aumenta la frecuencia cardaca, las demandas miocrdicas de O2,

NOTAS HIPERTENSION ARTERIAL


DIURETICOs
Inhibidores de la ACE en hipertensin. La inhibicin de la ACE disminuye la resistencia vascular perifrica y las presiones arteriales media, diastlica y sistlica en diversos estados de hipertensin, excepto cuando la
hipertensin se debe a aldosteronismo primario (cap. 27). El cambio inicial de la presin arterial tiende a guardar una relacin positiva con la actividad de renina plasmtica (PRA) y las concentra- ciones plasmticas de
angiotensina II antes del tratamiento. Algunos pacientes muestran un decremento, posible de me- dir, de la presin arterial, y el efecto antihipertensor muestra entonces poca correlacin o ninguna con las cifras de activi- dad
de renina plasmtica previas al tratamiento. Es posible que el aumento de la produccin local (hstica) de angioten- sina II o el incremento de la capacidad de respuesta de los tejidos con concentraciones normales de esta
ltima haga a algunos hipertensos sensibles a los inhibidores de la ACE a pesar de una actividad de renina plasmtica normal.
La disminucin a largo plazo de la presin arterial de la circulacin general que se observa en hipertensos trata- dos con inhibidores de la ACE se acompaa de desviacin hacia la izquierda de la curva de presin renalnatriuresis (fig. 26-7), y decremento de la resistencia perifrica to- tal, en la cual hay participacin variable de diferentes le- chos vasculares. El rin es una notable excepcin porque los vasos renales poseen sensibilidad
excepcional a los efectos vasoconstrictores de la angiotensina II. El flujo san- guneo renal aumenta sin que se incremente la filtracin glomerular; por eso, se reduce la fraccin de filtracin.
Los inhibidores de la ACE causan una dilatacin arte- riolar general e incrementan la adaptabilidad de arterias de
gran calibre, lo cual contribuye a reducir la presin sistli- ca. La funcin cardiaca en hipertensin no complicada casi siempre muestra poco cambio, aunque el volumen sistlico y el gasto cardiaco pueden aumentar un poco
con el trata- miento sostenido. No hay alteracin de la funcin barorre- ceptora ni de los reflejos cardiovasculares, y las respuestas a los cambios posturales y el ejercicio casi no cambian. Aun as, sorprende que incluso
cuando se alcanza un decremento sustancial de la presin arterial, la frecuencia cardiaca y las concentraciones plasmticas de catecolaminas por lo gene- ral slo aumentan poco, o nada. Esto quiz refleja anomala de la
funcin barorreceptora con aumento de la adaptabili- dad arterial y la prdida de la influencia tnica normal de la angiotensina II sobre el sistema nervioso simptico.
Los inhibidores de la ACE reducen, pero no cambian mucho, la secrecin de aldosterona en la poblacin gene- ral de hipertensos. Dicha secrecin se conserva en cifras adecuadas mediante otros estmulos esteroidgenos
como hormona adrenocorticotrpica y K+. La actividad de estos secretagogos sobre la zona glomerulosa de la corteza su- prarrenal slo necesita, a lo mucho, volmenes trficos o permisivos muy pequeos de angiotensina
II, que siempre estn presentes porque la inhibicin de la ACE nunca es completa. Slo hay retencin excesiva del K+ en personas que toman complementos de este mismo, en aquellas con deterioro renal o en quienes
consumen otros frmacos que reducen la excrecin del potasio.
Los inhibidores de la ACE solos normalizan la presin arterial en alrededor del 50% de los pacientes con hiperten- sin leve a moderada. En 90% de los enfermos con hiper- tensin leve a moderada, la hipertensin se
controlar con la combinacin de un inhibidor de la ACE y un bloqueador de los conductos del Ca2+, un antagonista de los receptores adrenrgicos o un diurtico. Los diurticos aumentan la respuesta antihipertensora a

los inhibidores de la ACE al hacer que la presin arterial se torne dependiente de renina. Varios inhibidores de la ACE se comercializan en combi- naciones de dosis fijas con un diurtico tiacdico o con un antagonista de los
conductos del Ca2+ para el tratamiento de la hipertensin.
NOTAS INSUFICICENCIA CARDIACA CONGESTIVA:
En el pasado, el tratamiento farmacolgico se diriga a las consecuencias finales de este sndrome: sobrecarga de volumen (congestin) y disfuncin del miocardio (insuficiencia de la bomba). En consecuencia, los diurticos
y los glucsidos cardiacos predominaron por ms de 40 aos en el tratamiento mdico de la insuficiencia cardiaca congestiva. pero no mejoran la supervivencia a largo plazo.
La forma actual de abordar la insuficiencia cardiaca congestiva como un trastorno de la hemodinmica circulatoria, un remodelamiento patolgico del corazn y un incremento de la inestabilidad arritmgena
El inicio de la IC se da por una disfuncin sistlica del ventrculo izquierdo.
Hay una disminucin del GC antergrado lo cual se ACTIVA el SNS y SRAA, mantienen el flujo sanguneo de los rganos vitales al reducir la precarga del ventrculo izquierdo, estimular la contractilidad del miocardio y
aumentar el tono de las arterias (poscarga).
En fases tempranas estos mecanismos mantienen el gasto cardiaco, Sin embargo, por desgracia estos mecanismos compensadores con el tiempo propagan el agravamiento de la enfermedad:
o Por la vasoconstriccin de arterias perifricas (endotelina y ang2) el corazn necesita mas fuerza para expulsar la sangre y mas demanda de oxigeno
o Menos oxigenacin en arterias coronarias por la vasoconstriccin coronaria
o La Ang2 estimula aldosterona la cual retiene Na y agua causando edema y se aumenta por la venoconstriccin, en los pulmones disminuye la hematosis
o En ICI hay edema pulmonar con disnea y fatiga y en ICD hay edema en piernas e hgado , dilatacin yugular
o La adrenalina de las glndulas suprarrenales y noradrenalina de terminaciones nerviosas simpticas aumentan el ino y crono del corazn y vasoconstriccin (mas apoptosis y fibrosis)
o Con el tiempo la sobrecarga de volumen que hay y se queda tras cada sstole genera una remodelacin patolgica, con una hipertrofia ventricular izquierda, fibrosis que no permite el relajamiento
(distole)

Posibles acciones de la aldosterona en la fisiopatologa de la insuficiencia cardiaca


MECANISMO
+
Aumento de Na y retencin de agua
Prdida de K+
2+
y Mg
Disminucin de la captacinmiocrdica de noradrenalina
Disminucin de la sensibilidad barorreceptora
Fibrosis miocrdica, proliferacin de fibroblastos
+
Alteraciones en la expresin del canal del Na

TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA SISTOLICA ( FER)

EFECTO FISIOPATOLGICO
Edema, presiones cardiacas de llenado altas
Arritmognesis y riesgo de muerte sbita de origen cardiaco
Potenciacin de efectos de la noradrenalina; reestructuracindel miocardio y
arritmognesis
Actividad parasimptica reducida y riesgo de muerte sbita de origen cardiaco
Reestructuracin y disfuncin ventriculares
Aumento de la excitabilidad y contractilidadde miocitos cardiacos

DIURETICOS
Los diurticos disminuyen el volumen del lquido extracelular y la presin diastlica ventricular (o precarga).
ASA: De los diurticos de asa disponibles en la actualidad, la furosemida, la bumetanida y la torsemida se utilizan de manera generalizada en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca congestiva. Debido al incremento del
riesgo de ototoxicidad, se recomienda el cido etacrnico slo en los pacientes con alergias a las sulfonamidas o que no toleran otras opciones. La biodisponibilidad de la furosemida oral flucta de 40 a 70%. A menudo se
necesitan concentraciones altas del frmaco para iniciar la diuresis en los individuos con agravamiento de los sntomas o en los que tienen alteraciones de la absorcin gastro- intestinal, como puede ocurrir en caso de
hipervolemia grave con edema intestinal provocado por insuficiencia cardiaca congestiva (Gottlieb, 2004). En cambio, la biodisponibilidad de la bumetanida y la torsemida orales es >80% y, en consecuencia, estos frmacos
se absorben de una manera ms uniforme pero son ms costosos.
TIAZIDAS: Tienen una funcin limitada en la ICC, se asocian a un grado de eliminacin de potasio por reduccin del volumen de l- quido mayor en comparacin con los diurticos de asa.
AHORRADORES K: son diurticos dbiles, pero siempre se han utilizado para lograr la reduccin del volumen con una eliminacin escasa de potasio y magnesio.
La mayora de los enfermos con insuficiencia cardiaca congestiva necesitar la administracin crnica de un diurtico de asa para mantener la euvolemia. la furosemida suele iniciarse en una dosis de 40 mg una o dos veces
al da y se incrementa hasta alcanzar una diuresis adecuada.
Si ocurre hipopotasiemia por el tratamiento, puede corregirse con complementos orales o intravenosos de K+ o con la adicin de un diurtico ahorrador de potasio.
Causas de resistencia a diurticos en la insuficiencia cardiaca
o
o
o
o
o
o
o

+
Falta de apego al rgimen mdico; exceso de consumo de Na alimentario
Disminucin del riego renal y la filtracin glomerular por:
Prdida excesiva del volumen intravascular e hipotensin por tratamiento diurtico o vasodilatador enrgico
Disminucin del gasto cardiaco por empeoramiento de la insuficiencia cardiaca, arritmias u otras causas cardiacas primarias
Reduccin selectiva de la presin de riego glomerular despus del inicio (o aumento de la dosis) de tratamiento con inhibidor de la ACE
Antiinflamatorios no esteroideosNefropata primaria (p. ej., mbolos de colesterol, estenosis de la arteria renal, nefritis intersticial inducida por frmacos, uropata obstructiva)
Disminucin o deterioro de la absorcin de diurticos por edema de la pared intestinal y merma del flujo sanguneo esplcnico

Insuficienciacardacaaguda
Se utilizan diurticos de asa por va intravenosa, que actan como vasodilatadores venosos, reduciendo en pocos minutos la presin telediastlica ventricular, las
resistencias vasculares pulmonares y los signos de congestin, pulmonar y sistmica, incluso antes de que aparezca su accin diurti- ca; el posterior efecto diurtico
disminuye la volemia y mantiene la reduccin de las presiones telediastlica ventricular, de la aurcula derecha y capilar pulmonar. Estos efectos, ade- ms, disminuyen
la tensin de la pared ventricular y el con- sumo miocrdico de O 2 y aumentan el flujo sanguneo su- bendocrdico.

Lacombinacindeundiurticodeasacondopamina,dobutaminaonitratosproduceunarespuestahemodinmicamejor
Insuficienciacardacacrnica
Las tiazidas y los diurticos de asa son el tratamiento de eleccin en la insuficiencia cardaca sintomtica, que cursa con retencin hidrosalina, reduciendo rpidamente
los signos de congestin pulmonar (disnea) o perifrica (edemas), a la vez que producen una rpida mejora de la clnica y de la tolerancia al ejercicio.

Enmonoterapianosoncapacesdecontrolarlossntomas,porloqueseadministrarnsiempreasociadosaunIECA(ounARAII)yaun bloqueante;estopermite,
adems,reducirladosisylosefectosindeseablesdelosdiurticos.Unavezcontroladalaretencinhidrosalina,sedebereducirladosisdediurtico(oincluso
suspendereltratamientohastaquereaparezcanlossignosderetencinhidrosalina)

IECAS

Insuficienciacardacasistlica.EnpacientesconinsuficienciacardacasistlicasintomticaenclasefuncionalIIIVyfraccindeeyeccininferioral45%,losIECA
disminuyenlossntomasylaactivacinneurohumoral,mejoranlasituacinhemodinmica,latoleranciaalejercicioylacalidaddevida,retrasanlaprogresindela
enfermedadyreducenlamortalidadylashospitalizaciones.
POSTINFARTO
Portanto,todoslospacientesconinsuficienciacardacasistlicasintomticadebenrecibirunIECAcomotratamientoinicial;enaquellosquepresentansignosde
retencinhidrosalinaseasociaraunatiazidaoaundiurticodelasa.Enpacientesconsignososntomasdeinsuficienciacardacatrasuninfartodemiocardio,la
administracincrnicadeunIECAentre3y10dasdespusdelinfartoatenaoprevieneladilatacinydisfuncinventricularprogresivaqueapareceenlazona
ventricularinfartada,aumentalafraccindeeyeccinyreducedeformasignificativadelamortalidad,elreinfartoylasrehospitalizacionesporinsuficienciacardaca.

nhibidoresdelaACEenladisfuncinsistlicadelventrculoizquierdo.Amenosqueestncontraindicados,debensuministrarseinhibidoresdelaACEatodopacientecon
alteracionesdelafuncinsistlicadelventrculoizquierdo,sinimportarsipresentaonosntomasdeinsuficienciacardiacamanifiesta(cap.28).Envariosestudiosclnicosgrandes,
conasignacinalazar,contestigosquerecibieronplacebo,seconfirmaquelainhibicindelaACEensujetoscondisfuncinsistlicaevitaoretrasalaprogresindelainsuficiencia
cardiaca,aminoralaincidenciademuertesbitaeinfartodemiocardio,disminuyelahospitalizacinymejoralacalidaddevida.Cuandoladisfuncinventricularesmsgrave,la
inhibicindelaACEresultamsbeneficiosa.
LainhibicindelaACEsuelereducirlaposcargaylatensinsistlicadepared,yaumentantantoelgastocomoelndicecardiacos,aligualquelosndicesdetrabajoydevolumen
sistlicos.Enladisfuncinsistlica,laangiotensinaIIdisminuyelaadaptabilidadarterialyesteefectoserevierteporinhibicindelaACE(Lageetal.,2002).Lafrecuenciacardiaca
casisiempredisminuye.Lapresinarterialdelacirculacingeneralsereduceavecesdemaneraexageradaalprincipio,perotiendearegresaralascifrasiniciales.Laresistencia
renovasculardisminuyedemaneraaguda,yelflujosanguneorenalaumenta.Ocurrenatriuresiscomoresultadodemejoradelahemodinmicarenal,elestmuloreducidoparala
secrecindealdosteronaporangiotensinaIIyladisminucindelosefectosdirectosdeestaltimasobrelosriones.Elvolumenexcesivodeloslquidoscorporalessecontrae,locual
reducelacirculacinvenosaalhemicardioderecho.Secontraeanmsconlavenodilatacinyelaumentodelacapacidaddellechovenoso.
LaangiotensinaIItienepocaactividadvenoconstrictoraaguda.SehainformadoqueadministrarangiotensinaIIenellargoplazoaumentaeltonovenoso,quizporinteracciones
centralesoperifricasenelsistemanerviososimptico.LarespuestaalosinhibidoresdelaACEtambincomprendedecrementosdelaspresionesarterialpulmonarycapilarpulmonar
encua,ascomodelosvolmenesylaspresionesdellenadodeaurculayventrculoizquierdos.Enconsecuencia,disminuyenprecargaytensindiastlicadepared.Elmejor
rendimientohemodinmicodacomoresultadoincrementodelatoleranciaalejercicioysupresindelsistemanerviososimptico.Porlogeneral,seconservanbienlosflujossanguneos
cerebralycoronario,inclusocuandolapresinarterialdelacirculacingeneralsereduce.
Enlainsuficienciacardiaca,losinhibidoresdelaACEreducenladilatacinventricularytiendenarestituirlaformaelpticanormaldelcorazn.LosinhibidoresdelaACEpueden
revertirlareestructuracinventricularmediantecambiosenlaprecarga/poscargaporqueprevienenlosefectosdecrecimientodelaangiotensinaIIenmiocitosyatenanlafibrosis
cardiacainducidaporangiotensinaIIyaldosterona.

InhibidoresdelaACEenlainsuficienciarenalcrnica.Ladiabetesmellituseslaprincipalcausadenefropata.Enpacientescondiabetesmellitus
tipo1ynefropatadiabtica,elcaptopriloprevieneoretrasalaprogresindelanefropata.Lanefroproteccinenladiabetestipo1,definidapor
loscambiosenlaexcrecindealbmina,tambinseobservaconlisinoprilo.LosefectosnefroprotectoresdelosinhibidoresdelaACEenla
diabetestipo1sonenparteindependientesdeladisminucindelapresinarterial.Adems,losinhibidoresdelaACEpuedendisminuirla
progresindelaretinopataendiabticostipo1yatenanlaprogresindelainsuficienciarenalenindividuoscondiversasnefropatasnodiabticas