DERRAME PLEURA

SANTIAGO RIVADENEIRA CHAMORRO

MEDICINA INTERNA
FUCS
 LA PLEURA
• Membrana serosa de celulas
mesoteliales que cubre el parénquima
pulmonar, el mediastino, diafragma y
reja costal
• Se divide en visceral y parietal
• Entre ambas hojas pleurales existe un
espacio virtual que se denomina
espacio pleural
• Dentro de la pleura están los vasos
sanguíneos, principalmente capilares
y lagunas linfáticas.
• Estomas comunican lagunas linfaticas
que ayudan a drenar hacia
mediastino.

JOHN, H. E. Guyton y Hall Tratado de fisiología médica. 2016.

 CARACTERISTICAS ANATOMICAS
CARACTERISTICA PLEURA PLEURA
PARIETAL VISCERAL
GROSOR 22um 5um

APORTE C. Sistémico C. Pulmonar

SANGUINEO A.Frenica sup A. Bronquiales
A.Pericardiofrenicas A. Pulmonares
A. intercostales
RECEPTORES Presentes Ausentes
SENSITIVOS N. Intercostales S.N. Autonomo
N. Frénico
FELLER-KOPMAN, David; LIGHT, Richard. Pleural disease. New England Journal of
Medicine, 2018, vol. 378, no 8, p. 740-751.
 LIQUIDO PLEURAL
ULTRAFILTRADO DEL PLASMA.
.VOLUMEN NORMAL: 0,1- 0,2CC/Kg. ( 5-15cc)
.
• Lubrifica y facilita el acoplamiento del pulmón y la pared torácica
• Contiene células entre las que se encuentran leucocitos (polimorfonucleares,
linfocitos y macrófagos), escasa cantidad de hematíes y células mesoteliales
• Se considera que el LP se forma como un ultrafiltrado de los vasos sistémicos
de la pleura parietal (y en mucho menor grado de la pleura visceral), y que
sale a través de los linfáticos de la pleura parietal
 COMPOSICION NORMAL
DEL LIQUIDO PLEURAL

CELULAS POR mm3 1000-5000

Mesoteliales 3-70%
Monocitos 30-75%
Linfocitos 2-30%
PMN 10%
PROTEINAS 1-2 g/dl
Albúmina 50-70%
GLUCOSA Nivel plasmático
LDH Menos 2/3 N plasma
PH Igual o mayor a plasma
 DERRAME PLEURAL

ACUMULACIÓN PATOLÓGICA DEL LÍQUIDO A NIVEL DEL ESPACIO

PLEURAL, DERIVADO DE PATOLOGÍAS QUE ALTERAN LOS PROCESOS
FISIOLÓGICOS QUE RIGEN LA PRODUCCIÓN Y ABSORCIÓN DEL MISMO.

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 FISIOPATOLOGIA
• Cuando la cantidad de líquido que se forma es mayor que
la cantidad de líquido que puede ser retirada por los
linfáticos se origina el derrame pleural
• La presencia de DP produce disminución de la capacidad
residual funcional, de la capacidad pulmonar total y de la
capacidad vital forzada, dando lugar a un trastorno
restrictivo
• Incremento del gradiente alveolo-arterial de O2 y
disminución de la PaO2

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FISIOPATOLOGIA
• Mecanismos de formación de DP:
• Aumento de las presiones hidrostáticas Capilar
• Descenso de la presión oncótica Capilar
• Descenso de la presión en el espacio pleural (colapso pulmonar total)
• Aumento de la permeabilidad Vascular
• Deterioro del drenaje linfático
• Llegada de líquido desde el espacio peritoneal (a traves de linfaticos
diafragmaticos o por defectos en diafragma)
• Iatrogénico

PLEURAL EFFUSION, RICHARD W. LIGHT, M.D. N Engl J Med, Vol. 346, No. 25 · June 20, 2002
 FISIOPATOLOGIA
1. Bloqueo del drenaje linfatico desde la cavidad pleural.
2. Aumento de la presión capilar y pulmonar  transudación excesiva
del liquido hacia la cavidad pleural.
3. Disminución de la presión oncotica coloidal del plasma 
transudación liquido.
4. Aumento de la permeabilidad de las membranas capilares  salida
rapida de proteinas plasmaticas como liquido hacia la cavidad.

VILLENA GARRIDO, Victoria, et al. Normativa sobre el diagnóstico y tratamiento del derrame pleural. Actualización. Archivos de
bronconeumologia, 2014, vol. 50, no 6, p. 235-249.
 EVALUACION CLINICA

EXPLORACIÓN PATOLOGIAS DE
ANAMNESIS
FISICA BASE

ANTECEDENTE
FARMACOLOGICOS
LABORALES

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 EVALUACION CLINICA
1.SINTOMAS:
-Dolor pleurítico localizado.
-Tos no productiva
-Disnea.
-Síntomas relacionados con enfermedad de base

Los síntomas dependen del grado de inflamación de la pleura, del compromiso de la mecánica pulmonar y de las
alteraciones del intercambio de gases

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 EVALUACION CLINICA
2. SIGNOS: - Matidez a la percusión
- Taquipnea. - Egofonía en interfase liquido aire
- Abombamiento de hemitorax - Ruidos respiratorios abolidos
afectado - Frote pleural
- Movilidad respiratoria disminuida
- Ausencia de vibraciones vocales
SI ES MENOR DE 300cc EL EXAMEN FISICO
- Disminución de expansión de la base PUEDE SER NORMAL
afectada

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 EVALUACIÓN IMAGENOLOGICA

1. RADIOGRAFIA DE 2. ULTRASONOGRAFIA
TORAX

3. TAC DE TORAX

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 RADIOGRAFIA DE TORAX
• 75 mL borrar angulo costofrenico posterior
• 175 mL costofrenico lateral
• 500 mL contorno diafragmatico en rx de pie
• Línea de Damoiseau
• Derrame subpulmonar:
• Elevación de uno de los hemidiafragmas
• Apex pleural más lateral, cerca a la unión de tercio medio y lateral
• En el lado izquierdo separación de la cámara gástrica del tejido pulmonar por imagen más
gruesa ( 2cms)
• Decúbito lateral
• Se observa derrame desde 5 cc de LP
• Toracentesis diagnóstica se hace cuando la imagen es mayor de 1 cm ( 200 ml)
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ECOGRAFIA DE TORAX
Detecta liquido mayor a 50cc hasta en 99%.
INDICACIONES:
• toracentesis, tubo o Identificar la localización
adecuada para biopsia pleural
• Identificación de loculaciones
• Distinguir derrame de engrosamiento pleural
• Cuantificación
• Diferenciación de pioneumotorax de absceso
pulmonar
• Evaluación rápida del paciente
politraumatizado

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TAC DE TORAX
• Diferenciar
entre opacidad
parenquimatos
a o pleural
• Diferenciar
loculaciones
• Visualizar
nódulos que
orienten hacia
malignidad

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TORACENTESIS
• INDICACIONES: • CONTRAINDICACIONES:

1.Derrame pleural de etiología desconocida 1. Infección en zona punción

2.Derrame pleural unilateral en sospecha de 2. Anticoagulación
falla cardiaca (80% son bilaterales) 3. Agitación
3.Derrame pleural por falla cardiaca que no
4. No consentimiento
resuelve después de 3 días con adecuada
terapia diurética
4. Toracentesis terapéutica Máximo drenar
1500 cc
5. Derrame pleural izquierdo
TORACENTESIS
1.Aguja 18-21
2.Jeringa 50cc
3. Tres Frascos:
a-Citoquimico
b-Microbiológico
c-Patología
 CRITERIOS DIFERENCIAR EXUDADO/TRANSUDADO
Criterios de Light Sensibilidad (98%) Especificidad (83%)

Relación de proteínas de LP/sérica > 0,5 86% 84%

Relacíon de LDH de LP/sérica > 0,6 90% 82%

Nivel de LDH de LP > de 2/3 del límite superior de normalidad de la 82% 89%
LDH sérica

Light RW, MacGregor MI, Luchsinger PC, Ball WC Jr: Pleu- ral effusions: the diagnostic separation of transudates and exudates.
Ann Intern Med l972; 77:507-14.
 CRITERIOS DE LIGHT

Burgess LJ, Maritz FJ, Taljaard JJ. Comparative analysis of the biochemical
parameters used to distinguish between pleural transudates and exudates. CHEST
1995; 107:1604-09
 CLASIFICACION DERRAME PLEURAL
• Transudado:
• No afectación directa de la pleura.
• Se producen por aumento de la presión hidrostática capilar de los
capilares de la pleura, por disminución de la presión oncótica
plasmática o por dificultad del drenaje linfático pulmonar, como sucede
en las atelectasias pulmonares
• Exudado:
• Afectación directa de la pleura
• Se producen por aumento de la permeabilidad de los capilares o por
disminución del aclaramiento linfático

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 CAUSAS DE EFUSIÓN PLEURAL
Efusiones transudativas Efusiones exudativas

• Insuficiencia cardíaca congestiva

• Síndrome nefrótico
• Cirrosis • Infeccioso
• Glomerulonefritis • Neoplasicos (Enfermedad metastastica,
• diálisis peritoneal mesotelioma, linfoma)
• Hipoalbuminemia (albúmina de suero • Paraneoplasico
típico, <1,5 mg / dl) • Reactivo
• Atelectasia • TEP (70%) tardias
• obstrucción vena cava superior • Enfermedad abdominal
• Sarcoidosis • Lesión cardiaca
• diálisis • Ginecologicas
• fuga de líquido cefalorraquídeo o • Enfermedades del colageno
ventriculopleural shunt urinotórax • Farmacologicas
• Hipertensión pulmonar • Hemotorax/Quilotorax
• TEP (30%) tempranos • Sarcoidosis
• migración extravascular de catéter
venoso central .

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ENFOQUE ACORDE A DIFERENCIAL CELULAR
1. Predominio PMN: 3. Predominio Linfocítico:
-Paraneumonico
-TBC
-TEP con infarto
-TBC aguda -Neoplasias.
-Asbestosis Benigna -Linfomas ( 100%)
-Enf colagenoVascular.
2. Predominio Eosinofilico
10% o mas Eos en LP
4. Hematíes:
-Paraneumonicos
-TBC -HTO LP/ HTO serico 50% = Hemotórax.
-Fármacos -Trauma
-S. Churg-Strauss -Malignidad
-Parásitos
-TEP
-Neumotórax
ENFOQUE ACORDE A PARAMETROS QUIMICOS
PH: Amilasas:
<7,3 Neoplasias -Amilasa LP/S>1 pancreatitis
<7,2 Empiema Creatitnina
GLUCOSA < 60mg/dl -Creat LP/S>1 Urinotorax
-Empiema
Triglicéridos
-Colagenovascular
>110mg/dl Quilotorax
-TBC
Colesterol
-Ruptura esofago
ADENOSINDEAMINASA <200mg/dl Quilotorax
>40 U Esp 90% para TBC >200mg/dl pseudoquilotorax
CITOLOGIA TUMORAL
• Rendimiento entre 40 a 60% para diagnóstico de malignidad
• Puede no demostrarse células malignas en LP ya que el mecanismo del
DP puede ser por atelectasia
• Se encuentran frecuentemente células tumorales en adenocarcinomas,
raramente en linfomas tipo Hodgkin
• El gran compromiso tumoral de la pleura incrementa la positividad
• Falta de experiencia del Patólogo
DERRAME PARANEUMONICO
Derrame acompaña 40% de procesos neumónicos bacterianos.

Se reconocen 3 fases:

1.Exudativa 48-72 horas

2.Fibrinopurulenta
3.Organización- Empiema
 Neumonía

DERRAME
PARANEUMONICO

Absceso Bronquiectasia
infectada
 CLASIFICACION
1.NO COMPLICADO: secundario a respuesta inflamatoria Pleura estéril

2.COMPLICADO:
- PH < 7,2
- Glucosa< 40mg/dl
- LDH > 1000
- Gram ( positivo)
 DERRAME PARANEUMONICO

NEUMONIA BACTERIA
•25-57%  Se acompaña con DPN

DERRAME PARANEUMONICO
•40%  Complicados
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 DERRAME PARANEUMONICO

Extremos de la vida

Derrame paraneumónico complicado o empiema

• Enfermedades pulmonares  Aspiración
• Enfermedades sistémicas  Inmunosupresión 2/3

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 DERRAME PARANEUMONICO

NAC NOSOCOMIAL
• S. neumoniae
Gram +
• S. aureus S. aureus 60% SAMR

Anaerobios • Neumonía aspirativa Gram -

• H. influenzae
GRAM -
• E. coli Hongos candiasis
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ESTADIOS Y MANEJO DERRAME PARANEUMONICO
CATEGORIA CARACTERISTICAS MANEJO

1.No significativo <10mm RX lat Antibiotico

2.Típico >10mm Gram y cultivo Antibiótico
negativo
3.Complicado Limite Criterios complicado gram y A/B y toracentesis
cultivo negativo
4.Complicado simple Gram y cultivo positivo no A/B y tubo tórax
loculado
5. Complicado complejo Loculado A/B tubo torax y
trombolíticos
6.Empiema Pus A/B tubo tórax
decorticación
7.Empiema complejo Pus multiloculado A/B tubo tórax.
Toracoscopia, decorticación
DERRAME PLEURAL MALIGNO
TUMOR PORCENTAJE
OPCIONES MANEJO: Pulmón 36
1.Observación. Mama 25
2.Toracentesis terapéutica Linfoma 10
Ovario 5
3.Toracostomia cerrada Estomago 2
Mas pleurodesis Primario 7
desconocido
4.Pleurodesis con talco
Bajo toracoscopia