QUE HACER EN EL PACIENTE CON FISTULAS ENTEROCUTANEAS

DR. ANTONIO PAUSIN

CIRUJANO GENERAL. ADJUNTO DE CIRUGIA II HOSPITAL UNIVERSITARIO DR. ANGEL LARRALDE

FI

M D P D P

I P GM

I FI I D PI GI

M IZ D Q I .

FI
EFECTO PSICOLOGICO FECTO MORTALI AD MUNDIAL 6 20 %. MORTALIDAD
Haffejee AA. Surgical management of high output enterocutaneous fistulae: a 24-year 24experience. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2004; 7: 309-16. 309-

I BI I

I Y I I

I V I

FISTULA ENTEROCUTANEA

FISTULA ENTEROCUTANEA

FISTULA ENTEROCUTANEA

CLASIFICACION
ANATOMICA:
TIPO I : Esofgicas, gstricas y duodenales. TIPO II : Intestino delgado TIPO III : Colon TIPO IV : Cualquiera de las anteriores drenando a travs de un defecto de la pared > de 20 cm2.
Berry SM, Fischer JE. Classification and pathophysiology of enterocutaneous fistulas. Surg Clin North Am 1996; 76: 1009-1018

CLASIFICACION

Martnez JL, Luque-de-Len E, Mier J, Blanco-Benavides R, Robledo F. Systematic Management of Postoperative Enterocutaneous Fistulas: Factors Related to Outcomes. World J Surg. 2007 Dec 5; (Epub ahead of print).

CLASIFICACION
FISIOLOGICA:
Alto: mayor 500 ml/da. Alto: Moderado: 200-500 ml/da Moderado: 200 ajo: ajo: menor a 200 ml/da.

Berry SM, Fischer JE. Classification and pathophysiology of enterocutaneous fistulas. Surg Clin North Am 1996; 76: 1009-1018

CLASIFICACION

Sriussadaporn S, Sriussadaporn S y col. - Operative management of small bowel fistulae associated with open abdomen. Asian J Surg 2006; 29: 1

CLASIFICACION

Sriussadaporn S, Sriussadaporn S y col. - Operative management of small bowel fistulae associated with open abdomen. Asian J Surg 2006; 29: 1

ELEMENTOS UE FAVORECEN EL DESARROLLO DE LA FISTULA

ANORMALIDADES GENERALES QUE ALTERAN LA

REPARACION DE LAS HERIDAS

INFECCION, ESTERODIDES, DIABETES, INS. RENAL INS.

FRACASOS TECNICOS: TECNICOS:

LESIONES INADVERTIDAS, DEFECTOS LINEA DE SUTURA. SUTURA.

PATOLOGAS QUIRURGICAS: QUIRURGICAS:

PERITONITIS BACTERIANAS, ENFERMEDADES INFLAMATORIAS DEL INTESTINO, ENF. VASC. MESENTERICAS ENF. VASC.

Haffejee AA. Surgical management of high output enterocutaneous fistulae: a 24-year 24experience. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2004; 7: 309-16. 309-

FACTORES QUE AFECTAN LA E OLUCION DE LA FISTULA

MODIFICADO DE Levy E, Frileux P, Cugnec PH, et al. High output external fistula of the Small bowel: management with continuous enteral nutrition. BR J Surg 1989 Jul;76(7): 676-9. 7. Doglietlo

 QUE HACER ?

O JETI OS DEL TRATAMIENTO

MODIFICADO DE Hesse U, Ysebaert D, de Hemptinne B. Role of somatostatin-14 and its analogues in the management of gastrointestinal fistulae: clinical data. Gut. 2001; 49 (Suppl 4): iv11-21.

MANEJO INICIAL
IDENTIFICACION
(CARACTERISTICAS

DE

LA

FISTULA

ANATOMICAS

PATOLOGIA INTRINSECA)

7mo 10mo DIA. 10mo DIA. FISTULOGRAFIA, ECOGRAFAS. ECOGRAFAS. TAC A DOMINAL ,

FISTULOGRAFIA

FISTULOGRAFIA

FISTULOGRAFIA

TAC A OMINAL

TAC A OMINAL

TRATAMIENTO
CUATRO FASES:
I: REANIMACIN PIEL. II: ESTA ILIZACIN. II: III: III: E ALUACIN I : REPARACIN.
Chapman R, Foran R, Dunphy JE. Management of intestinal Fistulas. Am J Surg 1964;108:157-164. Sheldon GF, Gardiner BN, Way LW, Dunphy JE. Management of gastrointestinal fistulas. Surg Gynecol Obstet 1971; 133:385-389.

PROTECCIN DE LA

TRATAMIENTO.

FASE I: REANIMACION Y PROTECCION DE LA PIEL

CONTROL OLEMIA
PVC 5 -10 CM DE H2O DIURESIS POR ENCIMA DE 30 CM/HORA

EQUILI RIO HIDROELECTROLTICO.

PERFUSIN TISULAR ADECUADA. CONTROL Y MEDIDA DE LAS PRDIDAS. APORTAR REQUERIMIENTOS ASALES. CORREGIR LAS PRDIDAS: CA, MG, K, ZN

FASE I: REANIMACION Y PROTECCION DE LA PIEL

EN PRIMERAS 24-48 HORAS 24 NADA POR OCA: REPOSO INTESTINAL. COLOCAR SNG INICIAR ANTAGONISTAS H2. AT AMPLIO ESPECTRO CORRECCIN DE DES ALANCE HIDROELECTROLTICO INICIAR PROTECCIN DE PIEL PERITONITIS A SCESOS: DRENAJE QUIRRGICO. SCESOS:

FASE I: REANIMACION Y PROTECCION DE LA PIEL

FASE I: REANIMACION Y PROTECCION DE LA PIEL

FASE II: ESTA ILIZACION (INICIO DE SOPORTE NUTRICIONAL)

SEVERIDAD DE FALLO INTESTINAL

TIPO DE SOPORTE NUTRICIONAL

MODIFICADO DE Nightingale J, Woodward JM; Small Bowel and Nutrition Committee of the British Society of Gastroenterology. Guidelines for management of patients with a short bowel. Gut. 2006; 55 (Suppl 4): iv1-12.

FASE II: ESTA ILIZACION (INICIO DE SOPORTE NUTRICIONAL)

MODIFICADO DE Ferreyra ME. Enteral or parenteral nutrition for the treatment of postoperatory gastrointestinal fistulae: a decisionmaking process. Nutrition. 2002; 18: 196-8.

FISTULOCLISIS
UTILIZACIN DE LA FSTULA COMO ORIFICIO PARA INTRODUCIR UNA SONDA PARA ALIMENTAR DISTALMENTE

Ham M NCP22:553 557, October 2007 T M; Teubner A, British Journal of Surgery 2004; 91: 625 631

FISTULOCLISIS
REQUIERE POR LO MENOS 120 CM DE INTESTINO
DISTAL NO O STRUIDO.

GOTEO LENTO. USO DE TGCM. EN GENERAL POLIMRICAS

Ham M NCP22:553 557, October 2007 T M; Teubner A, British Journal of Surgery 2004; 91: 625 631

FISTULOCLISIS

Ham M NCP22:553 557, October 2007 T M; Teubner A, British Journal of Surgery 2004; 91: 625 631

FASE II: ESTA ILIZACION (INICIO DE SOPORTE NUTRICIONAL)

MODIFICADO DE Lloyd DAJ, Gabe SM, Windsor ACJ. Nutrition and management of Enterocutaneous fistula. Br J Surg. 2006; 93: 1045-55.

FASE III: EVALUACION III: TRATAMIENTO ESTUDIO DE LA FISTULA:

Ubicacin. Ubicacin. Lateral o terminal. Trayecto. Trayecto. Obstruccin distal. distal. Intestino adyacente. Patologas asociadas.

EVALUACIN EVOLUCIN:
6 -8 semanas.

FASE III: EVALUACION III: TRATAMIENTO ESTUDIO DE LA FISTULA: Rx simple. Fistulografa (Hypaque) Hypaque) Ecografa TAC Colangio endoscpica retrgrada

FASE IV: REPARACION

SISTEMA VAC

Kaplan M, et al. Wounds 2005; 17 (Suppl): 1-24.

SISTEMA VAC

BORREZ, Cierre de heridas con presin negativa. Rev Colomb Cir. 2009;24:236-43 VELASQUEZ J. Fistulas Enterocutaneas. ARTICULO DE REVISION. Revista venezolana de cirugia 2010.

SISTEMA VAC

Kaplan M, et al. Wounds 2005; 17 (Suppl): 1-24.

FASE IV: REPARACION

FACTORES ANATOMICOS CIERRE ESPONTANEO: RADIOLOGICOS ADVERSOS AL

Prdida de la continuidad intestinal Obstruccin distal Abscesos Fstulas de trayecto corto < de 2 cm con epitelizacin del trayecto Presencia de cuerpos extraos Orificio intestinal > de 1 cm de dimetro y otras condiciones de base como cncer, radiacin y enfermedad inflamatoria del intestino delgado.

Berry SM, Fischer JE. Clasificacin y fisiopatologa de fstulas enterocutneas. Cln Quir N Am 1996; 76: 1027.

FASE IV: REPARACION

FACTORES PREDICTORES DEL CIERRE ESPONTANEO DE LA FISTULA: FISTULA:
PROTEINAS DE INTERCAM IO RAPIDO (TRANSFERRINA) > 200 mg/Dl IDx/ 3 sem.

Tulsyan N, Abkin AD, Storch KJ. Enterocutaneus Fistulas. Nutr Clin Pract 2001; 16: 74 Kuvshinoff BW, Brodish RJ, McFadden DW et al. Serum Transferrin as a Prognostic Indicator of al Spontaneus Closure and Mortality in Gastrointestinal Cutaneous Fistulas. Ann Surg 1993; 217: 615

EVOLUCION A CIERRE ESPONTANEO DE LA FISTULA

Rocamora y Torres Arcos. Fstula enteral; manejo clnico. Nutr Clin Med. Abril 2008Vol. II - Nmero 1 pp. 12-22.

FASE IV: REPARACION (CIRUGIA)

Terapia de cierre asistido por vaco (VAC) en abdomen abierto con fstulo entrica (modificado del protocolo del Servicio de Ciruga. Hospital de Getafe).

FASE IV: REPARACION (CIRUGIA)

FASE IV: REPARACION (CIRUGIA)

FASE IV: REPARACION (CIRUGIA)

FASE IV: REPARACION (CIRUGIA)

CONCLUSIONES
FISTULA COMPLICACION POST OPERATORIA GRAVE. MANEJO INICIAL ESTADIFICACION FISTULAS COLONICAS. FISTULAS ILIARES DIETA NORMAL. FORMULAS POLIMERICAS MONITOREO CONTINUO DE MICRONUTRIENTES TALES COMO MG, ZN, VIT C SISTEMA VAC VIT K. GASTO NPT. GASTO) NE USAR EN FIST. ESOFAGICAS, ILEAL (

EL TRA AJO EN EQUIPO ES LO MEJOR..

MUCHAS GRACIAS..