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HISTORIA CLINICA
DATOS GENERALES DEL PACIENTE
DATOS DE IDENTIFICACION
Nombre HERMES JAVIER MEDINA RODRIGUEZ Documento de identificación: 79650211
Fecha de Nacimiento: 26/02/1970 Edad: 51 Anos
Municipio de origen: BOGOTÁ D.C Municipio de Residencia: BOGOTÁ D.C
Estado Civil: Soltero Estrato: 3
Escolaridad: NO DEFINIDO Ocupacion: Profesores de educacion preescolar
Etnia: NINGUNA DE LAS ANTERIORES Discapacidad: Sin Discapacidades
Desplazado: No Familias en Acción: No
Dirección: CLL 20C #106-27 APTO 201 INT 1 Telefono: 463-6478
Sexo: MASCULINO Religión: Catolica
Celular: (313) 394-9955 Correo electrónico: hjmedinar@unal.edu.co
ANTECEDENTES MEDICOS DEL PACIENTE

ANTECEDENTES PERSONALES
Patológicos: TRASTORNO DE ANSIEDAD Y DEPRESION
Profesional : DUARTE ALBARRACIN ALCIRA Registro: 60259681 Fecha : 24/05/2017
Profesional : LAURA PLAZAS Registro: 53166104 Fecha : 21/07/2017
Profesional : JORGE MESA Registro: 80184455 Fecha : 26/01/2018
Patológicos: TRASTORNO DE ANSIEDAD Y DEPRESIÓN
Profesional : BETSY ALESSANDRA Registro: 52907764 Fecha : 14/02/2018
Patológicos: IDEM
Profesional : KATHERINE LAGUNA Registro: 53071829 Fecha : 22/03/2018
Patológicos: TRASTORNO DE ANSIEDAD Y DEPRESIÓN
Profesional : BETSY ALESSANDRA ALFONSO Registro: 52907764 Fecha : 14/01/2019
Patológicos: -TRASTORNO DE ANSIEDAD Y DEPRESIÓN (INCAPACIDAD LABORAL)
Profesional : LINA MARCELA REYES VARGAS Registro: 1032451226 Fecha : 13/11/2019
Patológicos: -TRASTORNO DE ANSIEDAD Y DEPRESIÓN (INCAPACIDAD LABORAL)
Profesional : JULIO CESAR DIAZ TAMARA Registro: 6812672 Fecha : 16/07/2020
Patológicos: trastorno de ansiedad y depresion
Profesional : ALCIRA DUARTE ALBARRACIN Registro: 60259681 Fecha : 19/07/2020
Patológicos: TRASTORMO AFECTIVO BIPOLAR
Profesional : DIANA PATRICIA BUITRAGO CARDENAS Registro: 56055577 Fecha : 29/08/2020
Patológicos: TRASTORMO AFECTIVO BIPOLAR
Profesional : EIMY JHOAN MESA WILCHES Registro: 1015417631 Fecha : 25/11/2020
Farmacológicos: ALPRAZOLAM
Farmacológicos: ALPRAZOLAM
Pagina1/92 Fecha/Hora de Impresion 19/03/2021 - 14:13:09

Nombre: HERMES JAVIER MEDINA RODRIGUEZ - Documento de identificación : 79650211 - Impreso por:
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Farmacológicos: IDEM
Farmacológicos: 1. ACIDO VALPROICO CADA 12 HORAS 2. QUETIAPINA 25MG UNA TABLETA EN LA NOCHE 3.
APRAZOLAM EN CASO DE AUMENTO DE ANSIEDAD
Farmacológicos: ACIDO VALPROICO CADA 12 HORAS 2. QUETIAPINA 25MG UNA TABLETA EN LA NOCHE 3. APRAZOLAM
EN CASO DE AUMENTO DE ANSIEDAD 22/03/2018 IDEM
Farmacológicos: NegativoACIDO VALPROICO, QUETIAPINA
Quirúrgicos: CORNEA IZQUIERDA
Profesional : JAIMES GONZALEZ LINA MARCELA Registro: 41963951 Fecha : 05/10/2016
Quirúrgicos: TRANSPLANTE DE CORNEA EN OJO IZQUIERDO HACE 27 AÑOS
Quirúrgicos: -TRANSPLANTE DE CORNEA EN OJO IZQUIERDO HACE 27 AÑOS
Quirúrgicos: SIN NOVEDADES
Traumatológicos: SIN NOVEDADS
ANTECEDENTES TOXICOLOGICOS
Fumador o ex fumador:
Estimulantes: NIEGA
Otros ant. toxicológicos: FUMADOR
Otros ant. toxicológicos: NIEGA
Otros ant. toxicológicos: NEIGA
ANTECEDENTES ALERGICOS
Alimentos: NIEGA
Antibioticos: NIEGA
Ambientales: NIEGA
Otros ant. alérgicos: NIEGA ALERGIAS MEDICAMENTOSAS
Otros ant. alérgicos: SIN NOVEDADES
ANTECEDENTES FAMILIARES
Otros ant. familiares: NIEGA


Otros ant. familiares: SIN NVOEDADES
Otros ant. familiares: NIEGA
Otros ant. importantes: SIN NOVEDADES
IDENTIFICACION DE RIESGOS ESPECIFICOS

Sangre oculta en heces: Negativo
Sangre oculta en heces: Negativo
PSA: Negativo
PSA: Negativo
Profesional : BETSY ALESSANDRA ALFONSO Registro: 52907764 Fecha : 14/01/2019
PSA: Negativo
Profesional : Laura Andrea Ramirez Medina Registro: 1018415731 Fecha : 05/07/2019
PSA: Negativo
Sintomático respiratorio: NO
Mujer o menor víctima del maltrato: NO
Víctima de violencia sexual: NO
Historico de Incapacidades Medicas

Fecha Inicial Fecha Final Fecha Impresión Días Inc. Días Acum. Medico
02/11/2017 09/11/2017 02/11/2017 8 0 DUARTE ALBARRACIN ALCIRA
05/10/2016 07/10/2016 05/10/2016 3 0 JAIMES GONZALEZ LINA MARCELA
FIN IMPRESION DE PAGINA

ATENCION DE CONSULTA MEDICA GENERAL Y ESPECIALIZADA
ATENCION CONSULTA EXTERNA # 1 - #Interno:9010366652 // Entidad: Fondo de Prestaciones Sociales del Magisterio
Profesional : JAIMES GONZALEZ LINA MARCELA Registro: 41963951 Fecha : 05/10/2016 12:38 Sede : SERVISALUD QCL IMEF
Especialidad : MEDICINA GENERAL
Motivo de Consulta: VERTIGO

Enfermedad Actual: CUADRO CLINICO DE 2 MESES DE E VOLUCION CONSISTENTE EN SENSACION DE MAREO "TODO ME
DA VUELTAS" ASOCIADO A NAUSEAS Y DIAFORESIS SIN MANEJO MEDICO. REFIERE
EXACERBACION EN LOS ULTIMO DIAS.
REVISION SINTOMAS POR SISTEMA

Piel y Anexos: No refiere
Ojos: No refiere
Orl: No refiere
Cuello: No refiere
Cardiovascular: No refiere
Pulmonar: No refiere
Digestivo: No refiere
Genital/Urinario: No refiere
Musc. Esqueltico: No refiere
Neurologico: No refiere
Otros: SINTOMAS GRIPALES
SIGNOS VITALES
T.A: 120/70 Pulso: 70 F.R: 20 Temperatura: 36.7 Peso: 70 Kg Talla: 160 Indice de Masa: 27.34
Circunferencia Abdominal (Cms): 100
Cond. Generales: SAT 96% PACIENTE EN CONDICIÓN GENERAL ESTABLE, ALERTA, AFEBRIL, SIN SIGNOS DE
DIFICULTAD RESPIRATORIA. QUIEN DEAMBULA POR SUS PROPIOS MEDIOS CABEZA:
NORMOCEFALO, PUPILAS ISOCORICAS NORMORREACTIVAS A LA LUZ, ESCLERAS ANICTERICAS,
MUCOSA ORAL HUMEDA, OTOSCOPIA NORMAL, OROFARINGE ERITEAMTOSA NO PLACAS
CUELLO: SIMETRICO, NO SOPLOS CAROTIDEOS, NO INGURGITACION, NO MASAS NI ADENOPATIAS
TORAX: EXPANDIBLE, SIMETRICO, NO TIRAJES. CARDIOPULMONAR: RUDIOS CARDIACOS
RITMICOS SIN SOPLOS, RUIDOS RESPIRATORIOS PRESENTES EN AMBOS CAMPOS PULMONARES,
NO ESTERTORES ABDOMEN: BLANDO, DEPRESIBLE NO DOLOR A LA PALPACION, NO SIGNOS DE
IRRITACION PERITONEAL, RUIDOS INTESTINALES PRESENTES EXTREMIDADES: EUTROFICAS, NO
EDEMAS, PULSOS PERIFERICOS PRESENTES Y SIMETRICOS, BUENA PERFUSION DISTAL
NEUROLOGICO: SIN DEFICIT MOTOR NI SENSITIVO, NO SIGNOS DE FOCALIZACION. PTE
ORIENTADO EN TIEMPO, ESPACIO Y PERSONA
Cabeza: Normal
Ojos: Normal
Oidos: Normal
Nariz: Normal
Orofaringe: Normal
Cuello: Normal
Dorso: Normal
Mamas: Normal
Cardíaco: Normal

Pulmonar: Normal
Abdomen: Normal
Genitales: Normal
Extremidades: Normal
Neurologico: Normal
Otros: Normal
DIAGNOSTICO
* Dx Ppal: H82X SINDROMES VERTIGINOSOS EN ENFERMEDADES CLASIFICADAS EN OTRA PARTE
Tipo Diagnóstico: Impresión Diagnóstica
Finalidad Consulta: No Aplica
Causa Externa: Enfermedad General
RESUMEN Y COMENTARIOS
PACIENTE CON CUADRO SUGESTIVO DE VERTIGO PERIFIERICO SIN DEFICIT NEUROLOGICO ESTABLE
HEMODINAMICEMTNE MARCHA ESTABLE
PLAN MANEJO ANTIVERTIGINOSO CONTROL PPOR LA CONSULTA EXTERNA SE EXPLICAN SIGNOS DE ALARMA PARA
RECONSULTAR
MEDICAMENTOS
Medicamento: BETAHISTINA 8MG TABLETA
Cantidad: 20
Dosificacion: 1 CADA 12 HORAS
Enviado por Profesional : JAIMES GONZALEZ LINA MARCELA Registro: 41963951 Fecha : 05/10/2016 12:38
Medicamento: CETIRIZINA 10MG TABLETA

Cantidad: 20
Dosificacion: 1 CADA 12 HORAS
Medicamento: METOCLOPRAMIDA 10MG/2ML AMPOLLA

Cantidad: 1
Dosificacion: IM AHORA

Profesional : DUARTE ALBARRACIN ALCIRA Registro: 60259681 Fecha : 24/05/2017 14:55 Sede : SERVISALUD QCL IMEF
Motivo de Consulta: ANSIEDAD

Enfermedad Actual: PACIENTE CON CUADRO CLINICO DE UN MES DE EVOLUCION CONSISTENTE EN ANSIEDAD ,
MANIFIESTA QUE AUN NO QUIERE VOLVER AL TRABAJO , ADEMAS MANIFIESTA DEPRESION ,
SENSACION DE VERTIGO , RECIBE TRATAMIENTO CON FLUOXETINA , CLONAZEPAM , REFIERE
INSOMNIO

Ojos: No refiere
Orl: No refiere
Cuello: No refiere
Otros: No refiere
SIGNOS VITALES
T.A: 117/68 Pulso: 79 F.R: 20 Temperatura: 37 Peso: 64 Kg Talla: 162 Indice de Masa: 24.39
Cond. Generales: PACIENTE ALERTA ORIENTADO
Cabeza: Normal
Ojos: Normal
Oidos: OTOSCOPIA DERECHA CON TAPON DE SERUMEN
Nariz: Normal
Orofaringe: FARINGE ERITEMATOSA SIN PLACAS
Cuello: Normal
Dorso: Normal
Mamas: NO SE EVALUA
Cardíaco: Normal
Pulmonar: Normal
Abdomen: Normal
Genitales: NO SE EVALUA
Neurologico: Normal
Otros: Normal

DIAGNOSTICO
* Dx Ppal: F418 OTROS TRASTORNOS DE ANSIEDAD ESPECIFICADOS
PACIENTE CON TRASTORNO DE ANSIEDAD Y DEPRESION , EN EL MOMENTO CON ANSIEDAD , SE DECIDE DAR
INCAPACIDAD MEDICA POR 8 DIAS, SE LE RECOMIENDA CONTROL POR PSIQUIATRIA , SE CONTINUA IGUAL
TRATAMIENTO
MEDICAMENTOS
Medicamento: ACETAMINOFEN 500MG TABLETA
Cantidad: 20
Dosificacion: TOMAR 1 TABLETA CADA 6 HORAS
Enviado por Profesional : DUARTE ALBARRACIN ALCIRA Registro: 60259681 Fecha : 24/05/2017 14:55

ATENCION CONSULTA EXTERNA (Medica) - Control # 1 de consulta del : 24/05/2017 // Entidad: Fondo de Prestaciones Soc
Profesional : DUARTE ALBARRACIN ALCIRA Registro: 60259681 Fecha : 24/05/2017 15:07
DIAGNOSTICO CONTROL
Profesional : DUARTE ALBARRACIN ALCIRA Registro: 60259681 Fecha : 24/05/2017 15:07
* Dx Ppal: F418 OTROS TRASTORNOS DE ANSIEDAD ESPECIFICADOS

Tipo Diagnóstico: Confirmado repetido
Causa Externa: Enfermedad Profesional
,

Profesional : JAIR PEDREROS Registro: 16694126 Fecha : 30/06/2017 21:24 Sede : MEDICOS ADSCRITOS
Especialidad : PSIQUITRIA
Motivo de Consulta: CONTROL

Enfermedad Actual: "ME HE SENTIDO COMO EN UNA MONTAÑA RUSA ENTRE DEPRESIONES... ME SIENTO INCAPAZ DE
VOLVER AL TRABAJO.."

Ojos: No refiere
Orl: No refiere
Cuello: No refiere
Otros: No refiere
SIGNOS VITALES
Circunferencia Abdominal (Cms): Negativo
Cond. Generales: Normal
Cabeza: Normal
Ojos: Normal
Oidos: Normal
Nariz: Normal
Orofaringe: Normal
Cuello: Normal
Dorso: Normal
Mamas: Normal
Cardíaco: Normal
Pulmonar: Normal
Abdomen: Normal
Genitales: Normal
Neurologico: Normal
Otros: Normal
DIAGNOSTICO

* Dx Ppal: F338 OTROS TRASTORNOS DEPRESIVOS RECURRENTES

Finalidad Consulta: Detección de enfermedad profesional
ADECUADA PRESENTACIÓN PERSONAL, COLABORADOR CON LA ENTREVISTA. ALERTA, ORIENTADO, AFECTO:
DEPRESIVO ANSIOSO. PENSAMIENTO: LÓGICO, COHERENTE. SIN ACTIVIDAD DELIRANTE AGUDA, SIN IDEAS DE
SUICIDIO.
CONTENIDO DEPRESIVO. JUICIO/REALIDAD: SIN ALTERACIONES. SIN MOVIMIENTOS ANORMALES. SIN OTROS
HALLAZGOS DE INTERÉS PARA LA ESPECIALIDAD.

Profesional : LAURA PLAZAS Registro: 53166104 Fecha : 21/07/2017 08:21 Sede : SERVISALUD QCL IMEF
Especialidad : OPTOMETRIA
Motivo de Consulta: "CONTROL VISUAL"

Enfermedad Actual: PACIENTE CON CUADRO CLINICO DE MIOPIA AMBOS OJOS

Ojos: No refiere
Orl: No refiere
Cuello: No refiere
Otros: No refiere
SIGNOS VITALES
Cabeza: Normal
Ojos: Normal
Oidos: Normal
Nariz: Normal
Orofaringe: Normal
Cuello: Normal
Dorso: Normal
Mamas: Normal
Cardíaco: Normal
Pulmonar: Normal
Abdomen: Normal
Genitales: Normal
Neurologico: Normal
Otros: Normal
DIAGNOSTICO
* Dx Ppal: H521 MIOPIA

* Dx rel-1: H522 ASTIGMATISMO

NOTA ACLARATORIA: LOS DATOS INGRESADOS EN EL ESPACIO DE IDENTIFICACIÓN DE RIESGOS ESPECÍFICOS,
ANTECEDENTES GINECO-OSBTETRICOS, EXÁMEN FÍSICO Y ATENCION AIEPI (INFANCIA) SON FALSOS, YA QUE EL
MODELO DE LA HISTORIA CLÍNICA ESTÁ DISEÑADO PARA PROFESIONALES DE OTRAS ESPECIALIDADES Y NO ES
RESPONSABILIDAD DE UN PROFESIONAL DE OPTOMETRIA EVALUAR DICHAS ÁREAS. DEBIDO A LA IMPOSIBILIDAD
DE GUARDAR LA HISTORIA SIN EL REGISTRO DE ESTOS DATOS, ES NECESARIO INGRESAR INFORMACIÓN ERRÓNEA
Agudeza visual SIN corrección
ODCD A 1MT visión próxima OD NO TITULO
OICD A 40CM OI NO TITULO
ANEXOS OCULARES
CEJASSIN ALTERACION
PESTANASSIN ALTERACIONES
PARPADOSDERMATOCHALASIS
SEGMENTO ANTERIOR
CORNEA: BOTON CORNEAL OK EN OI
CRISTALINO: CLARO AMBOS OJOS
CONJUNTIVA BULBAR HIPEREMICA LEVE AMBOS OJOS
REFLEJOS PUPILARESPRESENTES
COVER TEST Visión lejana ORTHOFORIA Visión próxima EXOFORIA
OFTALMOSCOPIA: MEDIOS DIFUSOS, EXCAVACION 0.3/0.3, RELACION ARTERIA VENA 2/3, CAMBIOS EN EL EPR
RETINOSCOPIA
OD-8.00-2.00*20
OI SOMBRAS DIFUSAS
SUBJETIVO
OD-8.00-2.00*20 – 20/20 – ADD +1.50 – 0.50M
OIBALANCE
DIAGNOSTICO: MIOPIA - ASTIGMATISMO
CONDUCTA:
1.SE DA CORRECCION OPTICA DE USO PERMANENTE
2.CARBOXIMETILCELULOSA 0.5%, APLICAR EN CADA OJO CADA 12 HORAS
3.VALORACION POR OFTALMOLOGIA
4.PAUSAS ACTIVAS
CONTROL: 1 AÑO
MEDICAMENTOS
Medicamento: CARBOXIMETILCELULOSA SODICA 5mg/ml (0,5%) SOLUCION OFTALMICA FRASCO 15ml SOLUCION
OFTALMICA
Cantidad: 1
Dosificacion: UNA GOTA EN CADA OJO CADA 12 HORAS
Enviado por Profesional : LAURA PLAZAS Registro: 53166104 Fecha : 21/07/2017 08:21
OFTALMICA
Cantidad: 1
Dosificacion: UNA GOTA EN CADA OJO CADA 12 HORAS
Fecha O. Medicamento : 21/08/2017 Post Fechado

REFERENCIA - CONTRAREFERENCIA
Resultados de Referencia y Contrareferencia - 230 OFTALMOLOGIA
Especialidad: OFTALMOLOGIA
Remision: SS VALORACION FONDO DE OJO

ATENCION CONSULTA EXTERNA (Medica) - Control # 1 de consulta del : 21/07/2017 // Entidad: Fondo de Prestaciones Soc
Profesional : BETSY ALESSANDRA ALFONSO Registro: 52907764 Fecha : 14/01/2019 09:16
DIAGNOSTICO CONTROL
Profesional : BETSY ALESSANDRA ALFONSO Registro: 52907764 Fecha : 14/01/2019 09:16
* Dx Ppal: H522 ASTIGMATISMO

* Dx rel-1: H524 PRESBICIA
Tipo Diagnóstico: Confirmado nuevo
LENSOMETRIA
OD -9.75-1.75*20
OI -9.50-2.00*0
AGUDEZA VISUAL
OD VLCD A 1 MTS OI 2.00M
OI VLPLOI NO TITULO
ANEXOS OCULARES
CEJAS SIN ALTERACIÓN
PARPADOSSIN ALTERACIONES
SEGMENTO ANTERIOR
CORNEA TRASPARENTES EN AMBOS OJOS
COVER TEST
VL. ORTOFORIA
VP EXOFORIA
OFTALMOSCOPIA
OD RETINOCOROIDOSIS MIOPICA
OI FONDO DE OJO DIFUSO
QUERATOMETRIA
OD 45.75/47.50*20
OI 48.00/52.25*130
RETINOSCOPIA
OD -9.75-1.75*20 AV 20/25-
OI -10.00-2.00*0 SOMBRAS DIFUSAS
SUBJETIVO
OD -8.50-1.75*20AV 20/25ADD 1.50 0.50M-
OI -9.50-2.00*0 AV N MEJORA VISION
CORRECCION FINAL
OD -8.50-1.75*20AV 20/25ADD 1.50 0.50M-
OI -9.50-2.00*0 AV N MEJORA VISION
DIAGNOSTICO
ASTIGMATIS BILATERAL
PRESBICIA
CONDUCTA
SE DA CORRECCIÓN OPTICA DE CERCA Y DE LEJOS
CONTROL 1 AÑO

Profesional : GIRALDO HUMBERTO Registro: 17094046 Fecha : 08/08/2017 12:05 Sede : MEDICOS ADSCRITOS
Especialidad : OFTALMOLOGIA
Motivo de Consulta: VALORACION

Enfermedad Actual: MIOPIA ALTA, QUERATOPLASTIA OI, DEPRESION,

Ojos: No refiere
Orl: No refiere
Cuello: No refiere
Otros: No refiere
SIGNOS VITALES
T.A: Pulso: 0 F.R: 0 Temperatura: 0 Peso: 0 Kg Talla: 0 Indice de Masa:
Cabeza: Normal
Ojos: DILATADO AV OD 20/20 CC, OI BULTOS. BOTON QUERATOPLASTIA DE OI TRANSPARENTE, CA III,
RIS REACTIVO, CRISTALINO TRANSPARENTE CUO 0.3 / 0.3 RETINA APLICADA, MACULA SANA, PIO
16 mmHg
Oidos: Normal
Nariz: Normal
Orofaringe: Normal
Cuello: Normal
Dorso: Normal
Mamas: Normal
Cardíaco: Normal
Pulmonar: Normal
Abdomen: Normal
Genitales: Normal
Neurologico: Normal
Otros: Normal

DIAGNOSTICO
* Dx Ppal: H521 MIOPIA
* Dx rel-1: H522 ASTIGMATISMO
* Dx rel-2: H523 ANISOMETROPIA Y ANISEICONIA
* Dx rel-3: H530 AMBLIOPIA EX ANOPSIA
MIOPIA ALTA AO, ASTIGMATISMO,
MEDICAMENTOS
OFTALMICA
Cantidad: 3
Dosificacion: 1 GOTA C/ 8 HRS
Enviado por Profesional : GIRALDO HUMBERTO Registro: 17094046 Fecha : 08/08/2017 12:05

Profesional : Lorena Sanchez Tovar Registro: 52966655 Fecha : 02/09/2017 10:14 Sede : MEDICOS ADSCRITOS
Motivo de Consulta: CONTROL CONSULTA EXTERNA PSIQUIATRÍA

PACIENTE DE
-ALPRAZOLAM X 0.5 MG 1/2-0-0 EN OCASIONES UTILIZA MEDIA EN LA TARDE
-TRAZODONA X 50 MG 0-0-1 ADHERENCIA IRREGULAR
-SERTRALINA TAB X 50 MG 1-0-0
ÚLTIMO CONTROL: JUNIO 2017

Enfermedad Actual: REFIERE QUE PRESENTÓ SINTOMATOLOGÍA DE CORTE DEPRESIVO Y ANSIOSO REACTIVA A
ESTRESORES DE TIPO LABORAL. POR ESTA RAZÓN INICIÓ SEGUIMIENTO POR PSIQUIATRÍA, Y
RECIBE ACTUALMENTE TRATAMIENTO PSICOFARMACOLÓGICO. EXPRESA: "PRODUCTO DE QUE EL
COLEGIO ESTÁ CAMBIANDO. ESTÁ PASANDO A JORNADA ÚNICA. PROFESORES DE LA TARDE VAN
A QUEDAR SIN CARGA ACADÉMICA. LOS COMPAÑEROS Y HASTA EL MISMO RECTOR
PRESIONARON CON UNA ESPECIE DE ACOSO LABORAL HASTA QUE YO TERMINÉ PIDIENDO UN
TRASLADO DISCRECIONAL Y AHORA ESTOY EN OTRA SEDE. PERO LA SITUACIÓN ES LA MANERA
TAN DESLEAL COMO LOS COMPAÑEROS SE PORTARON CONMIGO".

Ojos: No refiere
Orl: No refiere
Cuello: No refiere
Otros: No refiere
SIGNOS VITALES
Cabeza: Normal
Ojos: Normal
Oidos: Normal
Nariz: Normal
Orofaringe: Normal
Cuello: Normal
Dorso: Normal
Mamas: Normal
Cardíaco: Normal

Pulmonar: Normal
Abdomen: Normal
Genitales: Normal
Neurologico: Normal
Otros: Normal
DIAGNOSTICO
* Dx Ppal: F412 TRASTORNO MIXTO DE ANSIEDAD Y DEPRESION
EXAMEN MENTAL
PACIENTE INGRESA AL CONSULTORIO POR SUS PROPIOS MEDIOS, PORTE ADECUADO, ALERTA, ESTABLECE
CONTACTO VISUAL PARCIAL, ORIENTADO EN LAS TRES ESFERAS, EUPROSÉXICO, EULÁLICO. ESTABLECE
CONTACTO VISUAL PARCIAL. PENSAMIENTO LÓGICO, COHERENTE, IDEAS SOBREVALORADAS DE SOLEDAD,
MINUSVALÍA, FRUSTRACIÓN, SIN IDEAS DELIRANTES, SIN IDEAS DE MUERTE NI SUICIDIO, SIN ALTERACIONES
SENSOPERCEPTIVAS, AFECTO DE FONDO ANSIOSO, MAL MODULADO. JUICIO DE REALIDAD CONSERVADO,
NORMOQUINÉTICO, INTROSPECCIÓN Y PROSPECCIÓN PARCIAL.
ANÁLISIS
PACIENTE MASCULINO EN LA QUINTA DÉCADA DE LA VIDA, QUIEN REPORTA SINTOMATOLOGÍA DE CORTE AFECTIVO
REACTIVO A ESTRESORES DE TIPO LABORAL. POR LA INTENSIDAD DE LOS SÍNTOMAS, DR PEDREROS DECIDIÓ
EXPEDIR INCAPACIDAD MÉDICA, LA CUAL SE ENCUENTRA VIGENTE A LA FECHA. ACTUALMENTE RECIBE
TRATAMIENTO PSICOFARMACOLÓGICO, INSISTO EN IMPORTANCIA DE INICIAR SEGUIMIENTO POR PSICOLOGÍA.
DECIDO ENVIAR A MEDICINA LABORAL PARA INICIAR PROCESO DE REINTEGRO EXITOSO, EXPLICANDO AL
PACIENTE IMPORTANCIA DE REINCORPORSARSE A SUS ACTIVDADES LABORALES. EXPIDO ÚLTIMA INCAPACIDAD
MÉDICA. LAS SIGUIENTES SERÁN A PERTINENCIA DE MEDICINA LABORAL.
CITO A CONTROL EN UN MES
MEDICAMENTOS
Medicamento: ALPRAZOLAM 0.25MG TABLETA
Cantidad: 30
Dosificacion: TOMAR 1 EN LA MAÑANA
Enviado por Profesional : Lorena Sanchez Tovar Registro: 52966655 Fecha : 02/09/2017 10:14
Medicamento: SERTRALINA 50MG CAPSULA

Cantidad: 30
Dosificacion: TOMAR 1 TABLETA DIARIA SOBE EL DESAYUNO
Medicamento: TRAZODONA 50MG TABLETA

Cantidad: 30
Dosificacion: TOMAR 1 EN LA NOCHE
Resultados de Referencia y Contrareferencia - 310 SALUD OCUPACIONAL O MEDICA DE TRABAJO

Especialidad: SALUD OCUPACIONAL O MEDICA DE TRABAJO

Remision: PACIENTE CON SÍNTOMAS DEL AFECTO QUE ASOCIA CON ESTRESORES LABORALES
Resultados de Referencia y Contrareferencia - 280 PSIQUITRIA
Especialidad: PSIQUITRIA
Remision: CONTROL POR PSIQUIATRIÁ EN UN MES
Remision: CONTROL EN UN MES

Profesional : DUARTE ALBARRACIN ALCIRA Registro: 60259681 Fecha : 02/11/2017 19:14 Sede : SERVISALUD QCL IMEF
Motivo de Consulta: SE LE VENCIO LA INCAPACIDAD

Enfermedad Actual: PACIENTE CON TRASTORNO DE ANSIEDAD Y DEPRESION CLASIFICADA COMO ENFERMEDAD
PROFESIONAL , PACIENTE REFIERE QUE SE NO SE SIENTE EN CAPACIDAD PARA LABORAR ,
CONTROL CON PSIQUIATRIA A MEDIADOS DEL MES

Ojos: No refiere
Orl: No refiere
Cuello: No refiere
Otros: No refiere
SIGNOS VITALES
Cond. Generales: PACIENTE ALERTA ORIENTADO , CON ANSIEDAD
Cabeza: Normal
Ojos: Normal
Oidos: Normal
Nariz: Normal
Orofaringe: MUCOSA ORAL HUMEDA ROSADA , CON LENGUA VERDE ( CONSUMIENDO HOJA DE COCA)
Cuello: Normal
Dorso: Normal
Mamas: NO SE EVALUA
Cardíaco: Normal
Pulmonar: Normal
Abdomen: Normal
Genitales: NO SE EVALUA
Neurologico: Normal
Otros: Normal

DIAGNOSTICO
* Dx Ppal: F413 OTROS TRASTORNOS DE ANSIEDAD MIXTOS
PACIENTE CON TRASTORN DE ANSIEDAD Y DEPRESION EN EL MOMENTO ESTABLE HEMODINAMICAMENTE , SE
DECIDE CONTINUAR CON MANEJO POR PSIQUIATRIA , SE DA INCAPACIDAD MEDICA POR 8 DIAS

Profesional : GINETH HERRERA Registro: 52484060 Fecha : 10/11/2017 07:54 Sede : MEDICOS ADSCRITOS
Especialidad : SALUD OCUPACIONAL O MEDICA DE TRABAJO
Motivo de Consulta: REMITIDO PÓR SED BOGOTA

Enfermedad Actual: PACIENTE DOCENTE DE C IENCIA SOCIALES NOMBRADO EL 15/01/2006 IED LA BELLEZA LOS
LIBERTADORES. REFIERE QUE LLEVABA 5 AÑOS EN EL COLEGIO PABLO NERUDA
LOCALIDAD 9, REFIERE QUE DESDE PRINCIPIOS DESDE ESTE AÑO SE EMPEORIO EL
AMBIENTE LABORAL REFIERE QUE EN UN 9 DIA QUE RECIBIO 9 QUEJAS DE MADRE DE
FAMILIA DE ESTUDIANTE DE COMPAÑEROS DE CIENCIAS SOCIALES Y COORDINADORES
REFIERE QUE AL HABLAR CON EL RECTOR DE AL INSTITUCION ESTE LE REFIERE “QUE SUS
COMPAÑEROS Y SUS COORDINADORES NO LO QUIEREN” QUE LE SUGIERE QUE SE
TRASLADE. EL DIA DEL TRASLADO REFIERE QUE ENCUENTRA UNA SERIE DE ANOTACIONES
DE SU RECTOR DE QUEJAS SOBRE EL QUE EL NO CONOCIA POR LO QUE AL IRSE AL ACTUAL
IED SE BAJO DEL MEDIO DE TRANSPORTE Y SE QUEDO 45” TIRADO EN EL PISO
LLORANDO. REFIERE QUE EL ACOSO DE SUS COMPAÑEROS Y DIRECTIVAS SE DEBIA A QUE
NECESITABAN EL PUESTO DE EL PARA DARSELO A UN COMPAÑERO DE LA JORNADA DE LA
TARDE. Y QUE AL ACEPTAR EL TRASLADO FUE ENVIADO A LA LOCALIDAD 4 LUEGO DE
TRABAJAR A 8 CUADRAS DE SU CASA REFIERE QUE NO HA LABORADO UN SOLO DIA EN LA
IED ACTUAL, DADO LO ANTERIOR EL PACIENTE EMPEZO A PRESENTAR MARCADA PERDIDA DE
PESO (7KG EN 5 MESES)ANSIEDAD, LABILIDAD AFECTIVA DEPRESION ANHEDONIA Y REFIERE
QUE PRESENTA DIFICULTAD PAR LA REALIZACION DE ACTIVIDADES DIARIAS ADEMAS DE
IRASIBILIDAD E IRRITABILIDAD, POR LO QUE SE ENCUENTRA EN MANEJO CON PSIQUIATRIA
DESDE HACE 5 MESES Y PSICOLOGIA SE ENCUENTRA INCAPACITADO DESDE ABRIL
HASTA EL 21/11/2017 COMO DX F412 TAD ENFERMEDAD PROFESIONAL
PSIQUIATRIA LORENA SANCHEZ TOVAR - 02/09/2017 CONTROL CONSULTA EXTERNA PSIQUIATRÍA
PACIENTE DE -ALPRAZOLAM X 0.5 MG 1/2-0-0 EN OCASIONES UTILIZA MEDIA EN LA TARDE
-TRAZODONA X 50 MG 0-0-1 ADHERENCIA IRREGULAR -SERTRALINA TAB X 50 MG 1-0-0 ÚLTIMO
CONTROL: JUNIO 2017.REFIERE QUE PRESENTÓ SINTOMATOLOGÍA DE CORTE DEPRESIVO Y
ANSIOSO REACTIVA A ESTRESORES DE TIPO LABORAL. POR ESTA RAZÓN INICIÓ SEGUIMIENTO
POR PSIQUIATRÍA, Y RECIBE ACTUALMENTE TRATAMIENTO PSICOFARMACOLÓGICO. EXPRESA:
"PRODUCTO DE QUE EL COLEGIO ESTÁ CAMBIANDO. ESTÁ PASANDO A JORNADA ÚNICA.
PROFESORES DE LA TARDE VAN A QUEDAR SIN CARGA ACADÉMICA. LOS COMPAÑEROS Y HASTA
EL MISMO RECTOR PRESIONARON CON UNA ESPECIE DE ACOSO LABORAL HASTA QUE YO
TERMINÉ PIDIENDO UN TRASLADO DISCRECIONAL Y AHORA ESTOY EN OTRA SEDE. PERO LA
SITUACIÓN ES LA MANERA TAN DESLEAL COMO LOS COMPAÑEROS SE PORTARON CONMIGO". AL
EXAMEN MENTAL EXAMEN MENTAL PACIENTE INGRESA AL CONSULTORIO POR SUS PROPIOS
MEDIOS, PORTE ADECUADO, ALERTA, ESTABLECE CONTACTO VISUAL PARCIAL, ORIENTADO EN
LAS TRES ESFERAS, EUPROSÉXICO, EULÁLICO. ESTABLECE CONTACTO VISUAL PARCIAL.
PENSAMIENTO LÓGICO, COHERENTE, IDEAS SOBREVALORADAS DE SOLEDAD, MINUSVALÍA,
FRUSTRACIÓN, SIN IDEAS DELIRANTES, SIN IDEAS DE MUERTE NI SUICIDIO, SIN ALTERACIONES
SENSOPERCEPTIVAS, AFECTO DE FONDO ANSIOSO, MAL MODULADO. JUICIO DE REALIDAD
CONSERVADO, NORMOQUINÉTICO, INTROSPECCIÓN Y PROSPECCIÓN PARCIAL. IDX F412
TRASTORNO MIXTO DE ANSIEDAD Y DEPRESION. ANALISIS ANÁLISISPACIENTE MASCULINO EN LA
QUINTA DÉCADA DE LA VIDA, QUIEN REPORTA SINTOMATOLOGÍA DE CORTE AFECTIVO REACTIVO A
ESTRESORES DE TIPO LABORAL. POR LA INTENSIDAD DE LOS SÍNTOMAS, DR PEDREROS DECIDIÓ
EXPEDIR INCAPACIDAD MÉDICA, LA CUAL SE ENCUENTRA VIGENTE A LA FECHA. ACTUALMENTE
RECIBE TRATAMIENTO PSICOFARMACOLÓGICO, INSISTO EN IMPORTANCIA DE INICIAR
SEGUIMIENTO POR PSICOLOGÍA. DECIDO ENVIAR A MEDICINA LABORAL PARA INICIAR PROCESO DE
REINTEGRO EXITOSO, EXPLICANDO AL PACIENTE IMPORTANCIA DE REINCORPORSARSE A SUS
ACTIVDADES LABORALES. EXPIDO ÚLTIMA INCAPACIDAD MÉDICA. LAS SIGUIENTES SERÁN A
PERTINENCIA DE MEDICINA LABORAL. CITO A CONTROL EN UN MES
EL PACIENTE NO ACOGIO LA SUGERENCIA DE REMISION A MEDICINA LABORAL. DADO QUE
REFIERE QUE SU MEDICO TRATANTE NO ES ELLA SINO EL DR JAHIR PEDERROS “QUIEN ES
QUIEN TIENE LA ULTIMA PALABRA”

Ojos: No refiere
Orl: No refiere
Cuello: No refiere

Otros: No refiere
SIGNOS VITALES
T.A: 120/70 Pulso: 84 F.R: 12 Temperatura: 0 Peso: 0 Kg Talla: 0 Indice de Masa:
Cabeza: Normal
Ojos: Normal
Oidos: Normal
Nariz: Normal
Orofaringe: Normal
Cuello: Normal
Dorso: Normal
Mamas: Normal
Cardíaco: Normal
Pulmonar: Normal
Abdomen: Normal
Genitales: Normal
Neurologico: Normal
Otros: PACIENTE ALERTA ORIENTADO EN ADECUADA PRESENTACION PERSONAL INGRESA
IRASIBLE A LA CONSULTA (POR RETRASO EN LA ATENCION) EUPROSEXICO LOGICO CON
FRUSTRACION E IDEAS SOBREVALORADAS SOBRE SITUACION ACTUAL CON
DESESPERANZA AFECTO ANSIOSO IRRITABLE INTROSPECCION Y PROSPECCION INCIERTAS
REFIERE ALTERACION DE PATRON DE SUEÑO REFIERE ALTERACION DE MEMORIA JUICIO
CONSERVADO NO PSICOSIS
DIAGNOSTICO
* Dx rel-1: Z566 OTROS PROBLEMAS DE TENSION FISICA O MENTAL RELACIONADAS CON EL TRABAJO
EN CUMPLIMIENTO DE DECREOT 1655/2015 DADO LA INTERVENCION DE SU ENTE NOMINADOR SE PROCEDE A
CALIFICACION DE PERDIDA DE CAPACIDAD LABORAL BAJO E PROCEDIMIENTO A SE DA PRORROGA MANUAL
DE INCAPACIDAD DESDE EL 22/11/2017 POR 60 DIAS F412 COMO ENFERMEDAD PROFESIONAL Y SE
REMITE A VALORACION DE TITULOS II Y II DEL DECRETO
DOCENTE QUIEN VA SER CALIFICADO POR DECRETO 1655 POR CUMPLIR MAS DE 110 DÍAS DE INCAPACIDAD; SE
REMITE CON AUXILIAR ADMINISTRATIVO, AFÍN RECLAME CITACIÓN DE NOTIFICACIÓN DEL CONCEPTO DE PERDIDA
DE CAPACIDAD LABORAL

Profesional : JORGE MESA Registro: 80184455 Fecha : 26/01/2018 13:58 Sede : SERVISALUD QCL IMEF
Motivo de Consulta: "NECESITO UN CERTIFICADO MEDICO"

Enfermedad Actual: PACIENTE QUE INGRESA POR EL SERVICIO DE CONSULTA PRIORITARIA PARA REALIZACIÓN DE
CERTIFICATORIO PARA CURSO DE NATACIÓN, REFIERE ANTECEDENTE DE ENFERMEDAD
PSIQUIÁTRICA, ENFERMEDAD PULMONAR EN MANEJO CON INHALADORES, NO
OXIGENOREQUIRIENTE.

Ojos: No refiere
Orl: No refiere
Cuello: No refiere
Neurologico: LO REFERIDO EN LA ENFERMEDAD ACTUAL.
Otros: No refiere
SIGNOS VITALES
Cond. Generales: BUEN ESTADO GENERAL, SIN DOLOR.
Cabeza: IMPLANTACIÓN CAPILAR NORMAL, CUERO CABELLUDO NORMAL.
Ojos: CONJUNTIVAS ROSADAS, PUPILAS NORMALES.
Oidos: OTOSCOPIA BILATERAL NORMAL, NO LESIONES
Nariz: TABIQUE NASAL NORMAL, NO RINORREA
Orofaringe: MUCOSA ORAL HUMEDA, NORMAL, FARINGE SIN SIGNOS DE INFECCION
Cuello: NO MASAS, NO ADENOMEGALIAS, PULSOS NORMALES, MOVILIDAD CONSERVADA
Dorso: NO LESIONES
Mamas: NO APLICA
Cardíaco: RUIDOS CARDIACOS NORMALES, NO SOPLOS, RITMICOS
Pulmonar: MURMULLO VESICULAR CONSERVADO, NORMAL.
Abdomen: BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO, NO MASAS, NO MEGALIAS, NO SIGNOS DE
IRRITACIONPERITONEAL.
Genitales: NO SE EXPLORA
Extremidades: NO EDEMAS, PULSOS NORMALES, MOVILIDAD CONSERVADA
Neurologico: NO DÉFICIT MOTOR, NO DÉFICIT SENSITIVO, GLASGOW 15/15
Otros: Normal

DIAGNOSTICO
* Dx Ppal: J449 ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA, NO ESPECIFICADA
ANÁLISIS: PACIENTE CON REQUERIMIENTO DE CERTIFICACIÓN POR CURSO DE NATACIÓN, NO SE ENCUENTRA EN EL
MOMENTO CONTRAINDICANTE DESDE EL PUNTO DE VISTA MEDICO PARA EL MISMO.
Resultados de Referencia y Contrareferencia - 800 OTRAS
Especialidad: OTRAS
Remision: CERTIFICACIÓN
ANÁLISIS: PACIENTE CON REQUERIMIENTO DE CERTIFICACIÓN POR CURSO DE NATACIÓN, NO SE
ENCUENTRA EN EL MOMENTO CONTRAINDICANTE DESDE EL PUNTO DE VISTA MEDICO PARA EL
MISMO.
Enviado por Profesional : JORGE MESA Registro: 80184455 Fecha : 26/01/2018 13:58

Profesional : GINETH HERRERA Registro: 52484060 Fecha : 09/02/2018 08:57 Sede : MEDICOS ADSCRITOS
Motivo de Consulta: A SOLICITUD DE S U ENTE NOMINADOR EN CUMPLIMIENTO DE PROGRAMA DE VIGILANCIA

EPIDEMIOLOGICA
Enfermedad Actual: PACIENTE DOCENTE DE C IENCIA SOCIALES NOMBRADO EL 15/01/2006 IED LA BELLEZA LOS
LIBERTADORES. REFIERE QUE LLEVABA 5 AÑOS EN EL COLEGIO PABLO NERUDA LOCALIDAD 9,
REFIERE QUE DESDE PRINCIPIOS DESDE ESTE AÑO SE EMPEORIO EL AMBIENTE LABORAL REFIERE
QUE EN UN 9 DIA QUE RECIBIO 9 QUEJAS DE MADRE DE FAMILIA DE ESTUDIANTE DE COMPAÑEROS
DE CIENCIAS SOCIALES Y COORDINADORES REFIERE QUE AL HABLAR CON EL RECTOR DE AL
INSTITUCION ESTE LE REFIERE “QUE SUS COMPAÑEROS Y SUS COORDINADORES NO LO QUIEREN”
QUE LE SUGIERE QUE SE TRASLADE. EL DIA DEL TRASLADO REFIERE QUE ENCUENTRA UNA SERIE
DE ANOTACIONES DE SU RECTOR DE QUEJAS SOBRE EL QUE EL NO CONOCIA POR LO QUE AL IRSE
AL ACTUAL IED SE BAJO DEL MEDIO DE TRANSPORTE Y SE QUEDO 45” TIRADO EN EL PISO
LLORANDO. REFIERE QUE EL ACOSO DE SUS COMPAÑEROS Y DIRECTIVAS SE DEBIA A QUE
NECESITABAN EL PUESTO DE EL PARA DARSELO A UN COMPAÑERO DE LA JORNADA DE LA
TARDE. Y QUE AL ACEPTAR EL TRASLADO FUE ENVIADO A LA LOCALIDAD 4 LUEGO DE TRABAJAR
A 8 CUADRAS DE SU CASA REFIERE QUE NO HA LABORADO UN SOLO DIA EN LA IED ACTUAL, DADO
LO ANTERIOR EL PACIENTE EMPEZO A PRESENTAR MARCADA PERDIDA DE PESO (7KG EN 5
MESES)ANSIEDAD, LABILIDAD AFECTIVA DEPRESION ANHEDONIA Y REFIERE QUE PRESENTA
DIFICULTAD PAR LA REALIZACION DE ACTIVIDADES DIARIAS ADEMAS DE IRASIBILIDAD E
IRRITABILIDAD, POR LO QUE SE ENCUENTRA EN MANEJO CON PSIQUIATRIA DESDE HACE 5 MESES
Y PSICOLOGIA SE ENCUENTRA INCAPACITADO DESDE ABRIL HASTA EL 21/11/2017 COMO DX F412
TAD ENFERMEDAD PROFESIONAL PSIQUIATRIA LORENA SANCHEZ TOVAR - 02/09/2017 CONTROL
CONSULTA EXTERNA PSIQUIATRÍA PACIENTE DE -ALPRAZOLAM X 0.5 MG 1/2-0-0 EN OCASIONES
UTILIZA MEDIA EN LA TARDE -TRAZODONA X 50 MG 0-0-1 ADHERENCIA IRREGULAR -SERTRALINA
TAB X 50 MG 1-0-0 ÚLTIMO CONTROL: JUNIO 2017.REFIERE QUE PRESENTÓ SINTOMATOLOGÍA DE
CORTE DEPRESIVO Y ANSIOSO REACTIVA A ESTRESORES DE TIPO LABORAL. POR ESTA RAZÓN
INICIÓ SEGUIMIENTO POR PSIQUIATRÍA, Y RECIBE ACTUALMENTE TRATAMIENTO
PSICOFARMACOLÓGICO. EXPRESA: "PRODUCTO DE QUE EL COLEGIO ESTÁ CAMBIANDO. ESTÁ
PASANDO A JORNADA ÚNICA. PROFESORES DE LA TARDE VAN A QUEDAR SIN CARGA ACADÉMICA.
LOS COMPAÑEROS Y HASTA EL MISMO RECTOR PRESIONARON CON UNA ESPECIE DE ACOSO
LABORAL HASTA QUE YO TERMINÉ PIDIENDO UN TRASLADO DISCRECIONAL Y AHORA ESTOY EN
OTRA SEDE. PERO LA SITUACIÓN ES LA MANERA TAN DESLEAL COMO LOS COMPAÑEROS SE
PORTARON CONMIGO". AL EXAMEN MENTAL EXAMEN MENTAL PACIENTE INGRESA AL
CONSULTORIO POR SUS PROPIOS MEDIOS, PORTE ADECUADO, ALERTA, ESTABLECE CONTACTO
VISUAL PARCIAL, ORIENTADO EN LAS TRES ESFERAS, EUPROSÉXICO, EULÁLICO. ESTABLECE
CONTACTO VISUAL PARCIAL. PENSAMIENTO LÓGICO, COHERENTE, IDEAS SOBREVALORADAS DE
SOLEDAD, MINUSVALÍA, FRUSTRACIÓN, SIN IDEAS DELIRANTES, SIN IDEAS DE MUERTE NI SUICIDIO,
SIN ALTERACIONES SENSOPERCEPTIVAS, AFECTO DE FONDO ANSIOSO, MAL MODULADO. JUICIO
DE REALIDAD CONSERVADO, NORMOQUINÉTICO, INTROSPECCIÓN Y PROSPECCIÓN PARCIAL. IDX
F412 TRASTORNO MIXTO DE ANSIEDAD Y DEPRESION. ANALISIS ANÁLISISPACIENTE MASCULINO EN
LA QUINTA DÉCADA DE LA VIDA, QUIEN REPORTA SINTOMATOLOGÍA DE CORTE AFECTIVO
REACTIVO A ESTRESORES DE TIPO LABORAL. POR LA INTENSIDAD DE LOS SÍNTOMAS, DR
PEDREROS DECIDIÓ EXPEDIR INCAPACIDAD MÉDICA, LA CUAL SE ENCUENTRA VIGENTE A LA
FECHA. ACTUALMENTE RECIBE TRATAMIENTO PSICOFARMACOLÓGICO, INSISTO EN IMPORTANCIA
DE INICIAR SEGUIMIENTO POR PSICOLOGÍA. DECIDO ENVIAR A MEDICINA LABORAL PARA INICIAR
PROCESO DE REINTEGRO EXITOSO, EXPLICANDO AL PACIENTE IMPORTANCIA DE
REINCORPORSARSE A SUS ACTIVDADES LABORALES. EXPIDO ÚLTIMA INCAPACIDAD MÉDICA. LAS
SIGUIENTES SERÁN A PERTINENCIA DE MEDICINA LABORAL. CITO A CONTROL EN UN MES EL
PACIENTE NO ACOGIO LA SUGERENCIA DE REMISION A MEDICINA LABORAL. DADO QUE REFIERE
QUE SU MEDICO TRATANTE NO ES ELLA SINO EL DR JAHIR PEDERROS “QUIEN ES QUIEN TIENE LA
ULTIMA PALABRA”. EN VALORACION DE MEDICINA LABORAL DEL 10/11/2017 SE DECIDIO
PASO DE CASO A JUNTA EN DONDE POR MEDIO DE NOTA DE JUNTA DEL 22/11/2017 SE
DECTAMINO QUE UN EL PACIENTE NO CUMPLIA CON TODOS LOS CRITERIOR PARA
PROCEDER A CALIFICACION DE PCL PÓR EL TIEMPO DE EVOLUCION DE SU PATOLOGI Y SE
DEJO EL SEGUIMEINTO CLINICO EN MANOS DE SU PSIQUIATRA TRATANTE. LUEGO DEL INICIO
DE LA SNTOMATOLOGIA EL PACIENTE PERSISTE EN INCAPACIDAD LA ULTIMA ES HASTA EL
19/02/2018 COMO ENFERMEDAD PROFESIONAL F412. REFIERE Q UE ESTUVO HOSPITALIZADO
EN CLINICA DE LA PAZ DESDE EL 19/12/2017 HASTA EL 16/01/2018 POR LO QUE EL
PACIENTE REFIERE COMO UNA CRISIS (MANIFIESTA QUE NI SIQUIERA ENTIENDE QUE POR
QUE ESTUVO HOSPITALIZADO, REFIERE QUE EN EL PARQUE DEL BARRIO DECIDIO HACER
ACTIVIDADES LUDICAS, MANIFIESTA QUE ERA COMO SI ESTUVIERA EN UN SALON DE CLASE
POR LO QUE TUVO UN ALTERCADO CON UNA VECINA LO QU LE GENERO AL PARECER
UNA AGITACION PSICOMOTORA POR LO QUE SUS FAMILIARES LLAMARON AMBULANCIA Y
FUA FINALMENTE TRASLADADO A CLINICA DE LA PAZ , MANIFIESTA “ QUE LA PSIQUIATRA
NUNCA HABLO CON EL PERO SILO LLENO DE 100 PASTILLAS EN 1 MES )
CERTIFICADO DEL 28/12/2017 CLINICA DE NUESTRA SEÑORA DE LA PAZ DRA LUZ
MARTINEZ 1. DIAGNOSTICO Y PROOSTICO. PACIENTE CON PRIMER EPISODIO DE
TRASTORNO BIPOLAR EPISODIO ACTUAL MANIACO CON PSICOSIS, ACTUALMENTE EN

TRATAMIENTO INTRAHOSPITALARIO EN INICIO DE MANEJO FARMACOLOGICO Y TERAPUTICO

MULTIDISCIPLINARIO, EN EL MOMENTO ACTUAL CON SINTOMAS AFECTIVOS, Y PSICOTICOS
QUE HAN IDO EN RECUPERACION, E PRONOSTICO DE LA ENFERMEDAD METALÑ DEPENDE DE
MULTIPLES FACTORES. ENTRE ELLOS EL CUMPLIMIENTO DE LAS PRESCRIPCIONES Y LA
RESPUESTA A LOS TRATAMENTOS ESTABLECIDOS 2. POSIBLIDADES DE TRATAMIENTOS
ADICIONALES A LOS YA REALIZADOS: UNA VEZ EL PACIENTE CULMINE SU ETAPA DE
HOSPITALIZACION DEBERA CONTINUAR CONTROLES POR CONSULTA EXTERNA DE
PSIQUIATRIA Y PSICOLOGIA CON MIRAS QUE PUEDA REINICIAR LAS ACTIVIDADES
PROFESIONALES Y FAMILIARES DE LA MANERA MAS ADECUADA POSIBLE. 3.
POSIBILIDADDES DE RECUPERACION O REHABILITACION Y CUALES SON LAS SECUELAS
DEFINITIVAS DE LA LESION DEL PACIENTE: EL TRASTORNO BIPOLAR ES UNA PATOLOGIA
CRONICA QUE REQUIERE TRATAMIENTO FARMACOLOGICO Y TERAPEUTICO. QUYE EN EL 30%
DE LAS PERSONASTIENE UNA RECUPERACIOBN TOTAL, LO QUE LE PERMITE QUE EL
PACIENTE SE REINTEGRE A SUSU ACTIVIDADES; ENTRE OTROS CASOS LA RECUPERACION
ES PARCIAL Y REQUIERE DE PROCESO DE REHABILITACIO ESTRICTO. EN ESTE CASO AUN
NO ES POSIBLE DETERMINAR CUAL SERA LA RESPUESTA A TRATAMIENTO Y COMO
DEBERA ESTRUCTURASE EL PLAN EDE MANEJO A LARGO PLAZO
NO HA TENIDO VALORACION CON PSIQUIATRA HABITUAL DESDE HACE 2 MESES Y TAMPOCO
LA HA TENIDO LUEGO DE SU SALIDA DE LA HOSPITALIZACION; TIEN CONTROL CON
PSIQUIATRIA HASTA EL 19/02/2018 CON DR JAHIR PEDRERS DADO QUE LA TENIA EL
08/02/2018 Y LE FUE CANCELADA POR VIA ADMINISTRATIVA. MANIFIESTA QUE SE ENCUENTRA
EN CLINICA DIA DE LUNEA A MIERCOLES Y EN SEGUIMIENTO POR PSIQUIATRIA “NO ESOY
LOCO YO ME SIENTO BIEN, QUIERO VOLVER A TRABAJAR”

Ojos: No refiere
Orl: No refiere
Cuello: No refiere
Otros: No refiere
SIGNOS VITALES
T.A: 120/80 Pulso: 74 F.R: 12 Temperatura: 0 Peso: 0 Kg Talla: 0 Indice de Masa:
Cabeza: Normal
Ojos: Normal
Oidos: Normal
Nariz: Normal
Orofaringe: Normal
Cuello: Normal
Dorso: Normal
Mamas: Normal
Cardíaco: Normal

Pulmonar: Normal
Abdomen: Normal
Genitales: Normal
Neurologico: Normal
Otros: PACIENTE INGRESA SOLO A LA CONSULTA POR SUS PROPIOS MEDIOS ALERTA ORIENTADO
EN ADECUADA PRESENTACION PERSONAL IRASIBLE , EUPROSEXICO LOGICO CON FRUSTRACION
E IDEAS SOBREVALORADAS SOBRE SITUACION ACTUAL CON DESESPERANZA AFECTO ANSIOSO
IRRITABLE INTROSPECCION NULA Y PROSPECCION INCERTA REFIERE BUEN DE PATRON DE
SUEÑO NIEGA ALTERACION DE MEMORIA Y ATENCION (MANIFIESTA QUE SU ACTIIDAD
PRINCIPAL ES LA LECTURA Y TAMBIEN SU ESTADO FISCO”)” JUICIO CONSERVADO NO
PSICOSIS EBN EL MOMENTO
DIAGNOSTICO
* Dx rel-1: Z566 OTROS PROBLEMAS DE TENSION FISICA O MENTAL RELACIONADAS CON EL TRABAJO
* Dx rel-2: F318 OTROS TRASTORNOS AFECTIVOS BIPOLARES
PACIENTE CON ANTECEDENTE DE TRASTORNO ANSIOSOS DEPRESIVO POR ESTRESORES EN LA LABOR, CON
CUADRO DE CRISIS AFECTIVA EN DICIEMBRE CON NUEVO DIAGNOSTICO DE TRASTORNO AFECTIVO
BIPOLAR, PERSISTE SINTOMATICO POR LO QUE SE EVIDENCIA EN EVALUACION DEL DIA DE HOY AUNQUE
MANIFIESTA 2estar bien y en condiciones para reintegrarse a la labor" NO TIENE VALORACIN RECIENTE DE
PSIQUIATRIA DESDE LARGO TIEMPO APESAR DE SU SINTOMATOLOGIA SE LA HA VENIDO AMNTENIENDO EN
INCAPACIDAD POR EL AREA DE PSIQUIATRIA CON CANCELACIONES MULTIPLES DE SUS CITAS SIN LOGRAR
ATENDERLO INCLUSO LUEGO DE LA HOSPITALIZACION POR LA CRISIS YA DESCRITA. REFIERE TENER
PROXIMO CONTROL EL 119/02/2018. SE PROCEDE A C INICIO DE PROCESO DE CALIFICACION PCL BAJO EL
DECRETO 1655/2015 SE LE INDICA AL PACIENTE Y SE LE EXPLICA PROCEDIMIENTO RELACIONADO. SE
ACLARAN DUDAS SE REMITE A VALORACION DE TITULOS II Y III DEL DECRETO 1655/2015 PROCDEDIMIENTO A
Y SE DA PRORROGA MANUAL DE INCAPACIDAD POR 30 DIAS COMO ENFERMEDAD PROFESIONAL F412
DESDE EL 20/02/2018 EN CONTROL DENTRO DE UN MES SE PROCEDERA A CALIFICACION CON EL NUEVO
CONCEPTO DE PSIQUIATRA TRATANTE
Especialidad: OTRAS
Remision: VALORACION DE TITULOS II Y III PROCEDIMIENTO A DEL DECRETO 1655/2015
F412 F318 Z566
CELULAR 4636478
CELULAR NO TIENE
CELULAR PADRE (HERMENEGILDO MEDINA) 3123302620
Enviado por Profesional : GINETH HERRERA Registro: 52484060 Fecha : 09/02/2018 08:57
Resultados de Referencia y Contrareferencia - 310 SALUD OCUPACIONAL O MEDICA DE TRABAJO
Especialidad: SALUD OCUPACIONAL O MEDICA DE TRABAJO

Remision: CONTROL MEDICINA LABORAL EN 1 MES ANTES DE VIGENCIA DE INCAPACIDAD ACTUAL
Enviado por Profesional : GINETH HERRERA Registro: 52484060 Fecha : 09/02/2018 08:57


Motivo de Consulta: control

Enfermedad Actual: "me he sentido mejor, estuve hospitalizado en la clínica de la paz pero fue una experiencia violenta,
quise suicidarme o escaparme..tengo ganas de volver a trabajar pero siento que no puedo, la droga
siempre me duerme bastante.."

Ojos: No refiere
Orl: No refiere
Cuello: No refiere
Otros: No refiere
SIGNOS VITALES
Cabeza: Normal
Ojos: Normal
Oidos: Normal
Nariz: Normal
Orofaringe: Normal
Cuello: Normal
Dorso: Normal
Mamas: Normal
Cardíaco: Normal
Pulmonar: Normal
Abdomen: Normal
Genitales: Normal
Neurologico: Normal
Otros: Normal

DIAGNOSTICO
* Dx Ppal: F317 TRASTORNO AFECTIVO BIPOLAR, ACTUALMENTE EN REMISION
ADECUADA PRESENTACIÓN PERSONAL, COLABORADOR CON LA ENTREVISTA. ALERTA, ANSIOSO, ORIENTADO,
AFECTO: DEPRESIVO LEVE. PENSAMIENTO: LÓGICO, COHERENTE. SIN ACTIVIDAD DELIRANTE AGUDA, SIN IDEAS DE
SUICIDIO. EVIDENTE DETERIOR COGNITIVO JUICIO/REALIDAD: SIN ALTERACIONES. SIN MOVIMIENTOS ANORMALES.
SIN OTROS HALLAZGOS DE INTERÉS PARA LA ESPECIALIDAD.
CC ESTABLE EN LA MEJORIA PERO CON EVIDENTE DETERIORO COGNTIVO, EN MI CRITERIO EL DOCENTE NO ESTA
EN CAPACIDAD DE RETOMAR SU TRABAJO.
MEDICAMENTOS
Medicamento: RISPERIDONA 2MG TABLETA
Cantidad: 30
Dosificacion: TOMAR UNA TABLETA / NOCHE
Enviado por Profesional : JAIR PEDREROS Registro: 16694126 Fecha : 19/02/2018 15:56

Cantidad: 30
Medicamento: VALPROICO ACIDO 500MG TABLETA

Cantidad: 60
Dosificacion: TOMAR DOS COMPRIMIDOS AL / DIA

Cantidad: 60

Profesional : KATHERINE LAGUNA Registro: 53071829 Fecha : 22/03/2018 08:26 Sede : MEDICOS ADSCRITOS
Motivo de Consulta: A CONTROL

Enfermedad Actual: PACIENTE DOCENTE DE C IENCIA SOCIALES .LICENCIADO EN CIENCIAS SOCIALES ,(PREGRADO )
ANO NOMBRAMIENTO EL 15/01/2006 IED LA BELLEZA LOS LIBERTADORES HACE 1 AÑO.
ESCALAFON : NO BRINDA INFORMACION. ACUDE APARA CONTINUAR PROCESO DE
DETERMINACIOND E PERDIDA DE CAPACIDAD LABORAL INCIADO EN CONRULAT PREVIA,
MENCIONA ESTAR INCAPACIDTADO HACE 1 AÑO . AL MOMENTO ANSIOSO, HOSTIL " ME ANGUSTIA
HASTA VIVIR ...TODO ME PARECE UNA MIERDA... MI QUERIDA FAMILIA ME LLEVO A LA PAZ HACE 1
MES ", NO IDEAS DE AUTOAGRESION NI HETEROAGRESION . MENCIONA ESTAR TOMANDO ACIDO
VALPROICO Y RISPERIDONA . CONCEPTO DE PSIQUIATRIA 19 DE FEB DEL 2018"ADECUADA
PRESENTACIÓN PERSONAL, COLABORADOR CON LA ENTREVISTA. ALERTA, ANSIOSO, ORIENTADO,
AFECTO: DEPRESIVO LEVE. PENSAMIENTO: LÓGICO, COHERENTE. SIN ACTIVIDAD DELIRANTE
AGUDA, SIN IDEAS DE SUICIDIO. EVIDENTE DETERIOR COGNITIVO JUICIO/REALIDAD: SIN
ALTERACIONES. SIN MOVIMIENTOS ANORMALES. SIN OTROS HALLAZGOS DE INTERÉS PARA LA
ESPECIALIDAD.
CC ESTABLE EN LA MEJORIA PERO CON EVIDENTE DETERIORO COGNTIVO, EN MI CRITERIO EL
DOCENTE NO ESTA EN CAPACIDAD DE RETOMAR SU TRABAJO"

Ojos: No refiere
Orl: No refiere
Cuello: No refiere
Otros: No refiere
SIGNOS VITALES
Cabeza: Normal
Ojos: Normal
Oidos: Normal
Nariz: Normal
Orofaringe: Normal
Cuello: Normal
Dorso: Normal
Mamas: Normal
Cardíaco: Normal

Pulmonar: Normal
Abdomen: Normal
Genitales: Normal
Neurologico: Normal
Otros: MENTAL ORIENTADO EN LAS 3 ESFERAS , CONTACTO VISUAL ESQUIVO, AFECTO ANSIOSO
DESBORDADO, NORMOQUINETICO, LENGUAJE CLARO , CONSTRIÑIDO, NO
ELELMENTOSPSICOTICOS INTROSPECCCION Y PROSPECCION NULA .
DIAGNOSTICO
* Dx rel-1: F318 OTROS TRASTORNOS AFECTIVOS BIPOLARES
PTE CON ANT DE TRASTORNO MIXTO DE ANSIEDAD Y DEPRESION , ADEMAS TAB EN CITA PREVIA DE MED LABORAL
SE INICIO PROCESO DE DETERMINACION DE PCL. ACTUALMENTE CONCEPTO DE PSIQUIATRIA ANOTADO NO
FAVORABLE , SE EXPLICA A PTE SE PROCEDERA A PASO DE JUNTA DE CALIFIACION DE PCL
CONTINUAR CONTROL POR PSIQUIATRIA
SE PRORROGA INCAPACIDAD MEDICA POR 30D ÍAS POR LA MISMA CONTIGENCIA ANTERIOR
Especialidad: OTRAS
Remision: NOTIFICACION PASO A JUNTA DE CALIFICACION
CIUDADBOGOTA D.CFECHA22 DE MARZO DEL 2018
INFORMACION DEL PACIENTE
NOMBRE DEL CALIFICADOHERMES JAVIER MEDINA RODRIGUEZ
EDAD 48 AÑOS SEXO MASCULINO CEDULA79650211
EPSSERVISALUD ARLREGIMEN ESPECIAL
CONCEPTO
PACIENTE CON DIAGSNOTICOS DE TRASTORNO MIXTOD E ANSIEDAD YD EPRESION Y
TRASTORNO AFECTIVO BIPOLAR
CONCEPTO DE MEDICINA LABORAL
•PASO LA JUNTA DE MEDICINA LABORAL

DOCENTE QUIEN VA SER CALIFICADO POR DECRETO 1655 POR CUMPLIR MAS DE 110 DÍAS DE
INCAPACIDAD.
PACIENTE AUTORIZA ENVIAR LA NOTIFICACIÓN DE CONCEPTO DE PERDIDA DE CAPACIDAD
LABORAL VÍA CORREO ELECTRÓNICO. SI (X ) NO( )
CORREO ELECTRONICO APORTADO POR EL CALIFICADO :hjmedinar@unal.edu.co
NOTA: AL DOCENTE SE LE ACLARA QUE SU CALIFICACION SE LE NOTIFICARA EN UN PLAZO

MAXIMO DE 8 SEMANAS
DRA. JULLY KATHERINE LAGUNA MURILLO
Enviado por Profesional : KATHERINE LAGUNA Registro: 53071829 Fecha : 22/03/2018 08:26



Enfermedad Actual: "ME HE SENTIDO DEMASIADO BIEN, HAGO DEPORTE, LEO, ANDO EN BICICLETA, ESCUCHO MUSICA,
ESTOY HACIENDO EL PROYECTO AULA AL PARQUE..."

Ojos: No refiere
Orl: No refiere
Cuello: No refiere
Otros: No refiere
SIGNOS VITALES
Cabeza: Normal
Ojos: Normal
Oidos: Normal
Nariz: Normal
Orofaringe: Normal
Cuello: Normal
Dorso: Normal
Mamas: Normal
Cardíaco: Normal
Pulmonar: Normal
Abdomen: Normal
Genitales: Normal
Neurologico: Normal
Otros: Normal
DIAGNOSTICO

* Dx Ppal: F310 TRASTORNO AFECTIVO BIPOLAR, EPISODIO HIPOMANIACO PRESENTE

EXAMEN MENTAL: PACIENTE INGRESA AL CONSULTORIO POR SUS PROPIOS MEDIOS, PORTE ADECUADO PARA EL
MEDIO, ALERTA, ORIENTADO EN LAS TRES ESFERAS. FRANCAMENTE HIPOMANIACO. PENSAMIENTO LÓGICO,
TAQUIPSIQUICO, MEGALOMANIACO SIN IDEAS DE MUERTE NI SUICIDIO. SIN ALTERACIONES SENSOPERCEPTIVAS,
AFECTO EXPANDIDO. JUICIO DE REALIDAD: DEBILITADO, NORMOQUINÉTICA, INTROSPECCIÓN Y PROSPECCIÓN
PARCIALES.
MEDICAMENTOS
Cantidad: 30

Cantidad: 30

Cantidad: 60

Cantidad: 60

NOTAS DE SEGUIMIENTO
Observaciones: Paciente masculino, 48 años, con diagnóstico de: Trastorno afectivo bipolar, episodio hipomaniaco
presente. Refiere sentirse mucho mejor. Muy estable, duerme bien y realiza actividades
extracurriculares,
Examen mental: Acude solo al consultorio. Aspecto adecuado. Alerta, colabora en la entrevista.
Consciente. Orientado en los tres planos. Afecto expandido, hipertímico. Persiste hipomaníaco,
taquipsíquico, verborrea. Pensamiento coherente, sin ideas delirantes. Niega ideas de suicidio.
Lenguaje normal. Psicomotricidad y senso-percepción sin alteraciones aparentes.
Se mantiene tratamiento psicofarmacológico. Se discuta caso con Médico psiquiatra quien indica
mantener incapacidad Médica durante 30 días más
Profesional : JOSE GREGORIO MARQUINA Fecha : 18/07/2018 02:53 PM

Profesional : Laura Andrea Ramirez Medina Registro: 1018415731 Fecha : 05/07/2019 12:18 Sede : MEDICOS ADSCRITOS

Enfermedad Actual: PACIENT CON ANTECEDENTE DE TRASTORNO AFECTIVO BIPOLAR, ASISTE A CONTROL ,
MANIFIESTA SINTOMAS CONTROLADOS SE ENCUENTRA EN MANEJO CON ACIDO VALOPRICO 250
MG , QUETIAPINA 25 MG (0-0-1), NO TOMA ALPRAZOLAM Y MANIFIESTA NO TOMAR ACIDO
VALPROCIO " YO LEI QUE DESTRUYE EL HIGADO ENTONCES PREFIERO NO TOMAR ", SINTOMAS
ANSIOSOS OCASIONALES

Ojos: No refiere
Orl: No refiere
Cuello: No refiere
Otros: No refiere
SIGNOS VITALES
Cond. Generales: NO SE REALIZA EXAMEN FISICO
Cabeza: Normal
Ojos: Normal
Oidos: Normal
Nariz: Normal
Orofaringe: Normal
Cuello: Normal
Dorso: Normal
Mamas: Normal
Cardíaco: Normal
Pulmonar: Normal
Abdomen: Normal
Genitales: Normal
Neurologico: Normal
Otros: ALERTA ORIENTADO GLOBALMENTE EUPROSEXICO, COLABORADOR, AFECTO MODULADO

PENSAMIENTO LOGICO NO VERBALIZA DELIRIOS, NO IDEAS DE MUERTE O SUICIDO, NO

ALTERACIONES SENSOPERCEPTIVAS , POBRE INTROSPECCION JUCIO CONSERVADO
PROSPECCION INCIERTA EQUINNETICO
DIAGNOSTICO
* Dx Ppal: F318 OTROS TRASTORNOS AFECTIVOS BIPOLARES
PACIENTE CON ANTECEDENTE DE TAB, REGULAR ADHERENCIA A MANEJO FARAMCOGOLOICIO. SE REALIZA
PSICOEDUCACION SE ISNSITE EN LA IMPORTANCIA DE TOMA ADECUADA DE ACIDO VALPROCIO SE EXPLICA A
PACIENTE LAS CONSENCUENCIAS DE NO TOMAR MEDICACION. ACTAULMENTE NO SINTOMAS AFECTIVIOS SE
DECIDE AJUSTAR QUETIAPIAN PARA MANEJO DE ANSIEDAD. EL PACIENTE REPORTA QUERER REINTEGRARSE A
LABORES, SE ENTREGA VALORACIPN POR MEDICINA LABORAL PARA CONCEPTO , SE ENTREGA FORMULA PRO 3
MESES
MEDICAMENTOS
Medicamento: QUETIAPINA UNIDAD TABLETA 25mg
Cantidad: 60
Dosificacion: Tomar 1 tableta cada 12 horas
Enviado por Profesional : Laura Andrea Ramirez Medina Registro: 1018415731 Fecha : 05/07/2019 12:18

Cantidad: 60

Cantidad: 60
Medicamento: VALPROICO ACIDO 250MG CAPSULA

Cantidad: 90
Dosificacion: Tomar 1 cápsula cada 8 horas

Cantidad: 90

Cantidad: 90

Especialidad: OTRAS
Remision: SS VALORACIION POR MEDICINA LABORAL
Remision: CONTROL EN 3 MESES


Enfermedad Actual: "ME HE SENTIDO MEJOR, MAS TRANQUILO, ME TOMO EL MEDICAMENTO, A VECES ME DA
SENSACION DE TEMOR O PANICO, YO QUISIERA VOLVER AL TRABAJO PERO CREO QUE TODAVIA
NO ESTOY PREOCUPADO.." SU ESPOSA CONFIRMA LA INFORMACION

Piel y Anexos:
Ojos: No refiere
Orl: No refiere
Cuello: No refiere
Otros: No refiere
SIGNOS VITALES
Cabeza: Normal
Ojos: Normal
Oidos: Normal
Nariz: Normal
Orofaringe: Normal
Cuello: Normal
Dorso: Normal
Mamas: Normal
Cardíaco: Normal
Pulmonar: Normal
Abdomen: Normal
Genitales: Normal
Neurologico: Normal
Otros: Normal

DIAGNOSTICO
EXAMEN MENTAL: ALERTA, ORIENTADO, ANSIEDAD LEVE. AFECTO: DEPRESIVO LEVE. PENSAMIENTO: LÓGICO
COHERENTE, SIN ACTIVIDAD SICOTICA, SIN IDEAS DE SUICIDIO, SICOMOTRICIDAD: SIN ALTERACIONES.
SENSOPERCEPCION: SIN ALTERACIONES. PERSONALIDAD: RASGOS DEPRESIVOS. SIN OTROS HALLAZGOS DE
INTERÉS PARA LA ESPECIALIDAD.
ANÁLISIS Y PLAN: CC ESTABLE EN LA MEJORÍA + IGUAL MEDICACIÓN + INTERVENCIÓN SICOTERAPEUTICA DE
APOYO + EN MI CRITERIO, EN ESTE MOMENTO, NO ESTA EN CAPACIDAD DE RETOMAR SU ACTIVIDAD LABORAL.
CONTROL EN TRES MESES
MEDICAMENTOS
Cantidad: 30
Dosificacion: TOMAR UN TABLETA SOLO SI AHY ANSIEDAD

Cantidad: 30

Cantidad: 30

Cantidad: 30

Cantidad: 90

Cantidad: 90


Cantidad: 90
LABORATORIOS
Resultados de Laboratorios - 905201 ACIDO VALPROICO AUTOMATIZADO
Resultados de Laboratorios - 903895 CREATININA EN SUERO U OTROS FLUIDOS

Resultados de Laboratorios - 903841 GLUCOSA EN SUERO U OTRO FLUIDO DIFERENTE A ORINA

Resultados de Laboratorios - 902207 HEMOGRAMA I (HEMOGLOBINA HEMATOCRITO Y LEUCOGRAMA) MANUAL

Resultados de Laboratorios - 903867 TRANSAMINASA GLUTAMICO OXALACETICA [ASPARTATO AMINO TRANSFERASA]

[TGO-AST]
Resultados de Laboratorios - 903866 TRANSAMINASA GLUTAMICO-PIRUVICA [ALANINO AMINO TRANSFERASA]

[TGP-ALT]
Remision: CONTROL EN TRES MESES

Profesional : LINA MARCELA REYES VARGAS Registro: 1032451226 Fecha : 13/11/2019 06:12 Sede : CENTRO MEDICO AV. CALLE 116
Acompañante en la Atención : sin acompañante - Teléfono:

Parentesco:
Motivo de Consulta: "PARA RETOMAR PSICOLOGIA"
Enfermedad Actual: PACIENTE MASCULINO DE 49 AÑOS DE EDAD, EN SEGUIMIENTO POR PSIQUIATRIA CON
INCAPACIDAD LABORAL POR ESTRES LABORAL, ASOCIADO A TRASTORNO DE ANSIEDAD Y
DEPRESIÓN, QUIEN NUNCA TOMO LA TERAPIA CON PSICOLOGIA POR NO DESEO DE HABLAR CON
NADIE, REFIERE SENTIRSE MEJOR DE ANIMO Y DESEA INICIAR SEGUIMIENTO CON PSICOLOGIA.

Ojos: No refiere
Orl: No refiere
Cuello: No refiere
Otros: No refiere
SIGNOS VITALES
Cabeza: Normal
Ojos: Normal
Oidos: Normal
Nariz: Normal
Orofaringe: Normal
Cuello: NO SE PALPAN MASAS NI ADENOPATÍAS.
Dorso: Normal
Mamas: Normal
Cardíaco: RUIDOS CARDÍACOS RÍTMICOS SIN SOPLOS.
Pulmonar: MURMULLO VESICULAR CONSERVADO, SIN AGREGADOS.
Abdomen: RUIDOS HIDROAÉREOS PRESENTES, BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACIÓN
SUPERFICIAL NI PROFUNDA, SIN SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL, NO SE PALPAN MASAS NI
VISCEROMEGALIAS.
Genitales: Normal

Extremidades: SIMÉTRICAS, SIN EDEMA, LLENADO CAPILAR MENOR DE DOS SEGUNDOS, PULSOS PERIFÉRICOS
PRESENTES SIMÉTRICOS SIN ALTERACIONES.
Neurologico: ALERTA, ORIENTADO EN LAS TRES ESFERAS, FUERZA, SENSIBILIDAD Y TONO CONSERVADOS,
REFLEJOS MUSCULOTENDINOSOS ++/++++ EN LAS CUATRO EXTREMIDADES, SIN SIGNOS
MENÍNGEOS, SIN DÉFICIT APARENTE.
Otros: Normal
DIAGNOSTICO
* Dx rel-1: Z000 EXAMEN MEDICO GENERAL
PACIENTE MASCULINO DE 49 AÑOS DE EDAD, EN SEGUIMIENTO POR PSIQUIATRIA CON INCAPACIDAD LABORAL POR
ESTRES LABORAL, ASOCIADO A TRASTORNO DE ANSIEDAD Y DEPRESIÓN, QUIEN NUNCA TOMO LA TERAPIA CON
PSICOLOGIA POR NO DESEO DE HABLAR CON NADIE, REFIERE SENTIRSE MEJOR DE ANIMO Y DESEA INICIAR
SEGUIMIENTO CON PSICOLOGIA.
ACTIVIDAD FISICA: CICLISMO
AL EXAMEN FÍSICO PACIENTE HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, CARDIOPULMONAR NORMAL, ABDOMEN NO
DOLOROSO SIN IRRITACIÓN PERITONEAL NI MASAS PALPABLES, EXTREMIDADES SIN ALTERACIONES,
NEUROLÓGICO SIN DÉFICIT.
CONCEPTO Y PLAN:
-DADO ANTECENDENTES CLÍNICOS DEL PACIENTE, SE CONSIDERA ESTE SE BENEFICIA DE TERAPIA CON
PSICOLOGIA PARA ACOMPAÑAMIENTO Y SEGUIMIENTO EN EL PROCESO DE RECUPERACIÓN, SE DEJA ORDEN
-SE SOLICITAN PARACLINICOS DE TAMIZAJE PARA LA EDAD
-CONTINUAN CONTROLES Y MEDICACIÓN POR PSIQUIATRIA
-TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO, FORMULA MÉDICA:
1. ACIDO VALPROICO CADA 12 HORAS (PSIQUIATRIA)
2. QUETIAPINA 25MG UNA TABLETA EN LA NOCHE (PSIQUIATRIA)
3. APRAZOLAM EN CASO DE AUMENTO DE ANSIEDAD (PSIQUIATRIA)
-CONTROL CON RESULTADOS
- SE INDICA EL SIGUIENTE TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO DE FORMA VERBAL:
MANTENER LA REALIZACIÓN DE DEPORTE DE FORMA REGULAR EN INTENSIDAD MODERADA
NO CONSUMO DE CIGARRILLO, NI DE SUSTANCIAS PSICOACTIVAS.
NO CONSUMO DE ALCOHOL.
NO AUTOMEDICARSE
SE EXPLICA ESTRATEGIA ACES (AUTOCUIDADO, COMIDA, EJERCICIO Y SUEÑO)
SE EXPLICA A PACIENTE CONDUCTA A SEGUIR, QUIEN REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR.

SE CONSIDERA PACIENTE CON RIESGO BIOPSICOSOCIAL: BAJO.
CONTINUA PROGRAMA DE SALUD MENTAL Y ENFERMEDAD GENERAL
LABORATORIOS
Resultados de Laboratorios - 903815 COLESTEROL DE ALTA DENSIDAD [HDL]
Enviado por Profesional : LINA MARCELA REYES VARGAS Registro: 1032451226 Fecha : 13/11/2019 06:12
Resultados de Laboratorios - 903818 COLESTEROL TOTAL

Resultados de Laboratorios - 903895 CREATININA EN SUERO U OTROS FLUIDOS

Resultados de Laboratorios - 903841 GLUCOSA EN SUERO U OTRO FLUIDO DIFERENTE A ORINA

Resultados de Laboratorios - 903868 TRIGLICERIDOS

Resultados de Laboratorios - 907106 UROANALISIS

SERVICIOS (AYUDAS DX, PROCEDIMIENTOS)

Resultados de Servicios - 890208 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR PSICOLOGIA

Profesional : LINA MARCELA REYES VARGAS Registro: 1032451226 Fecha : 26/11/2019 06:13 Sede : CENTRO MEDICO AV. CALLE 116
Acompañante en la Atención : sin acompañante - Teléfono:

Parentesco:
Motivo de Consulta: CONTROL CON RESULTADOS
Enfermedad Actual: PACIENTE MASCULINO DE 49 AÑOS DE EDAD, ASISTE PARA LECTURA DE PARACLINICOS DE
TAMIZAJE PARA LA EDAD, YA INICIÓ PROCESO CON PSICOLOGIA CON BUENA ACEPTACIÓN. EN EL
MOMENTO NO SINTOMATOLOGIA CARDIOVASCULAR, GASTROINTESTINAL NI URINARIA.

Ojos: No refiere
Orl: No refiere
Cuello: No refiere
Otros: No refiere
SIGNOS VITALES
Cabeza: Normal
Ojos: Normal
Oidos: Normal
Nariz: Normal
Orofaringe: Normal
Cuello: NO SE PALPAN MASAS NI ADENOPATÍAS.
Dorso: Normal
Mamas: Normal
Cardíaco: RUIDOS CARDÍACOS RÍTMICOS SIN SOPLOS.
Pulmonar: MURMULLO VESICULAR CONSERVADO, SIN AGREGADOS.
Abdomen: RUIDOS HIDROAÉREOS PRESENTES, BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACIÓN
SUPERFICIAL NI PROFUNDA, SIN SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL, NO SE PALPAN MASAS NI
VISCEROMEGALIAS.
Genitales: Normal
Extremidades: SIMÉTRICAS, SIN EDEMA, LLENADO CAPILAR MENOR DE DOS SEGUNDOS, PULSOS PERIFÉRICOS

PRESENTES SIMÉTRICOS SIN ALTERACIONES.

Neurologico: ALERTA, ORIENTADO EN LAS TRES ESFERAS, FUERZA, SENSIBILIDAD Y TONO CONSERVADOS,
REFLEJOS MUSCULOTENDINOSOS ++/++++ EN LAS CUATRO EXTREMIDADES, SIN SIGNOS
MENÍNGEOS, SIN DÉFICIT APARENTE.
Otros: Normal
DIAGNOSTICO
* Dx rel-1: Z000 EXAMEN MEDICO GENERAL
PACIENTE MASCULINO DE 49 AÑOS DE EDAD, ASISTE PARA LECTURA DE PARACLINICOS DE TAMIZAJE PARA LA
EDAD, YA INICIÓ PROCESO CON PSICOLOGIA CON BUENA ACEPTACIÓN. EN EL MOMENTO NO SINTOMATOLOGIA
CARDIOVASCULAR, GASTROINTESTINAL NI URINARIA.
ACTIVIDAD FISICA: CICLISMO
AL EXAMEN FÍSICO PACIENTE HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, CARDIOPULMONAR NORMAL, ABDOMEN NO
DOLOROSO SIN IRRITACIÓN PERITONEAL NI MASAS PALPABLES, EXTREMIDADES SIN ALTERACIONES,
NEUROLÓGICO SIN DÉFICIT.
REPORTE DE PARACLINICOS:
-15/NOV/2019: GLUCOSA 83, CREATININA 0.83 PARA UNA TFG POR CK EPI DE 104, CT 225, HDL 89, TRIGLICERIDOS 62,
cLDL 123.6, UROANALISIS NORMAL.
-7/NOV/2019: TGO 27, TGP 28; LEUCOS DE 4930, LEUCOS 52.8%, OJNFOS 36%, HB 15.7, HTO 45.8, PLAQUETAS 321000.
CONCEPTO Y PLAN:
-PACIENTE EN CITA DE CONTROL CON RESULTADOS DE PAARACLINICOS DE TAMIZAJE, ESTYOS DENTRO DE
RANGOS DE NORMALIDAD, SE CONSIDERA IMPORTANTE MANTENER UNA ALIMENTACION BALANCEADA, CONTINUAR
CON ACTIVIDAD FISICA Y CONTROLES CON PSICOLOGIA.
-CONTINUAN CONTROLES Y MEDICACIÓN POR PSIQUIATRIA
-TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO, FORMULA MÉDICA:
1. ACIDO VALPROICO CADA 12 HORAS (PSIQUIATRIA)
2. QUETIAPINA 25MG UNA TABLETA EN LA NOCHE (PSIQUIATRIA)
3. APRAZOLAM EN CASO DE AUMENTO DE ANSIEDAD (PSIQUIATRIA)
-CONTROL EN 6 MESES
- SE INDICA EL SIGUIENTE TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO DE FORMA VERBAL:
MANTENER LA REALIZACIÓN DE DEPORTE DE FORMA REGULAR EN INTENSIDAD MODERADA
NO CONSUMO DE CIGARRILLO, NI DE SUSTANCIAS PSICOACTIVAS.
NO CONSUMO DE ALCOHOL.
NO AUTOMEDICARSE
SE EXPLICA ESTRATEGIA ACES (AUTOCUIDADO, COMIDA, EJERCICIO Y SUEÑO)
SE EXPLICA A PACIENTE CONDUCTA A SEGUIR, QUIEN REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR.

SE CONSIDERA PACIENTE CON RIESGO BIOPSICOSOCIAL: BAJO.
CONTINUA PROGRAMA DE SALUD MENTAL Y ENFERMEDAD GENERAL

Observaciones: SE REALIZA SEGUIMIENTO TELEFÓNICO PACIENTE CRÓNICO SE EXPLICAN OBJETIVO DE
LLAMADA SIGNOS DE ALARMA PARA ASISTIR A URGENCIAS SE SOCIALIZAN REDES DE
URGENCIAS PACIENTE CON ETIQUETA MEDIANO BAJO RIESGO SIN CONTROLES RECIENTES POR
EL PROGRAMA PACIENTE SIN DIAGNOSTICO DE ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA
CRÓNICA -
SE SOCIALIZA NUMERO TELEFONICO CALL CENTER 7561002 , SE DIRECCIONA Y BRINDA
INFORMACIÓN SEGÚN PERTINENCIA SE EDUCA SOBRE ALIMENTACION SALUDABLE Y
RESTRICCIONES DIETARIAS,IMPORTANCIA DE LAVADO DE MANOS,MOMENTOS PARA ESTE E
IMPORTANCIA DEL USO DE TAPABOCAS CORRECTAMENTE SE SOCIALIZA ESTRATEGIA ACES(
AMOR COMIDA EJERCICIO SUEÑO) SE EDUCA SOBRE PERTINENCIA DE CITAS MEDICAS Y
MODALIDAD DE PROGRAMA
Profesional : HILDA SORAYA ESCALANTE ROJAS Fecha : 27/03/2020 04:15 PM


Enfermedad Actual: "ME HE SENTIDO MUY BIEN, DUERMO Y COMO BIEN, ME TOMO UNA PASTA AL DÍA..ESTOY
ESPERANDO EL RESULTADO DE LA REGIONAL DE MEDICINA LABORAL MIENTRAS TANTO ESTOY EN
INCAPACIDAD." TRAE RESULTADOS DE LABORATORIO: TIENE NIVELES DE VALPROICO MENOR QUE
10 Ug/ml

Ojos: No refiere
Orl: No refiere
Cuello: No refiere
Otros: No refiere
SIGNOS VITALES
Cabeza: Normal
Ojos: Normal
Oidos: Normal
Nariz: Normal
Orofaringe: Normal
Cuello: Normal
Dorso: Normal
Mamas: Normal
Cardíaco: Normal
Pulmonar: Normal
Abdomen: Normal
Genitales: Normal
Neurologico: Normal
Otros: Normal

DIAGNOSTICO
EXAMEN MENTAL: ALERTA, ORIENTADO, LEVE ANSIEDAD. AFECTO: HIPOMANIACO. PENSAMIENTO: LÓGICO
COHERENTE, SIN ACTIVIDAD PSICÓTICA, CONTENIDO HIPOMANIACO. SIN IDEAS DE SUICIDIO. SENSOPERCEPCION.
SIN ALTERACIONES. PSICOMOTRICIDAD: SIN ALTERACIONES. JUICIO/RACIOCINIO: DEBILITADOS. PERSONALIDAD:
RASGOS HIPOMANIACOS. INTROSPECCIÓN / PROSPECCIÓN: PARCIALES. SIN OTROS HALLAZGOS DE INTERÉS PARA
LA ESPECIALIDAD
ANÁLISIS Y PLAN. CUADRO CLÍNICO QUE CORRESPONDE A DX ANOTADO, ESTABLE EN LA MEJORÍA PERO CON
EVIDENTE DETERIORO COGNITIVO CONDUCTUAL + INTERVENCIÓN PSICOTERAPEUTICA DE APOYO + INSISTO EN
TOMAR MAYOR DOSIS DE VALPROICO + EVIDENTEMENTE EL DOCENTE NO ESTA EN CAPACIDAD DE RETOMAR SU
ACTIVAD LABORAL,+ CONTROL EN CUATRO MESES
MEDICAMENTOS
Cantidad: 30
Dosificacion: TOMAR UN TABLETA SOLO SI AHY ANSIEDAD

Cantidad: 15
Dosificacion: Tomar 1/2 tableta EN LA NOCHE

Cantidad: 15

Cantidad: 15

Cantidad: 15

Cantidad: 90



Cantidad: 90

Cantidad: 90

Cantidad: 90
Remision: CONTROL EN CUATRO MESES
Remision: CONTROL EN CUATRO MESES

Profesional : OSCAR ORLANDO SANABRIA RODRIGUEZ Registro: 79530683 Fecha : 31/03/2020 18:00 Sede : MEDICOS ADSCRITOS
Especialidad : NEUMOLOGIA
Motivo de Consulta: Paciente refiere no tener remision a neumología.

Enfermedad Actual: Paciente refiere no tener remision a neumología.

Ojos: No refiere
Orl: No refiere
Cuello: No refiere
Otros: No refiere
SIGNOS VITALES
Cabeza: Normal
Ojos: Normal
Oidos: Normal
Nariz: Normal
Orofaringe: Normal
Cuello: Normal
Dorso: Normal
Mamas: Normal
Cardíaco: Normal
Pulmonar: Normal
Abdomen: Normal
Genitales: Normal
Neurologico: Normal
Otros: Normal
DIAGNOSTICO


Paciente refiere no tener remision a neumología.

Profesional : Nancy Paola Tejada Trujillo Registro: 1013589966 Fecha : 22/04/2020 14:23 Sede : MEDICOS ADSCRITOS
Motivo de Consulta: ASESORÍA TELEFÓNICA

Enfermedad Actual: PACIENTE CON ANTECEDENTE DE TRASTORNO AFECTIVO BIPOLAR, SE ESTABLECE CONTACTO
TELEFÓNICO CON EL PACIENTE DEBIDO A CONTINGENCIA POR COVID 19, ACEPTA CONSULTA POR
ESTE MEDIO, REFIERE ESTA INTERESADO EN REINTEGRARSE AL TRABAJO, PERO EN UN LUGAR
DISTINTO AL ANTERIOR DEBIDO A ESTRESORES PASADOS, HA TENIDO ANGUSTIA, INSOMNIO DE
CONCILIACIÓN Y RECONCILIACIÓN, LO ASOCIA A CONFINAMIENTO POR CUARENTENA, HA
AUMENTADO DOSIS DE ÁCIDO VALPROICO PARA MITIGAR ESTOS SÍNTOMAS, NIEGA IDEAS DE
MUERTE O DE SUICIDIO, NIEGA SÍNTOMAS PSICÓTICOS.

Ojos: No refiere
Orl: No refiere
Cuello: No refiere
Otros: No refiere
SIGNOS VITALES
Cabeza: Normal
Ojos: Normal
Oidos: Normal
Nariz: Normal
Orofaringe: Normal
Cuello: Normal
Dorso: Normal
Mamas: Normal
Cardíaco: Normal
Pulmonar: Normal
Abdomen: Normal
Genitales: Normal
Neurologico: Normal

Otros:
DIAGNOSTICO
* Dx Ppal: F319 TRASTORNO AFECTIVO BIPOLAR, NO ESPECIFICADO
PACIENTE CON ANTECEDENTE DE TRASTORNO AFECTIVO BIPOLAR, SE ESTABLECE CONTACTO TELEFÓNICO CON
EL PACIENTE DEBIDO A CONTINGENCIA POR COVID 19, ACEPTA CONSULTA POR ESTE MEDIO, REFIERE ESTA
INTERESADO EN REINTEGRARSE AL TRABAJO, PERO EN UN LUGAR DISTINTO AL ANTERIOR DEBIDO A ESTRESORES
PASADOS, HA TENIDO ANGUSTIA, INSOMNIO DE CONCILIACIÓN Y RECONCILIACIÓN, LO ASOCIA A CONFINAMIENTO
POR CUARENTENA, HA AUMENTADO DOSIS DE ÁCIDO VALPROICO PARA MITIGAR ESTOS SÍNTOMAS, NIEGA IDEAS
DE MUERTE O DE SUICIDIO, NIEGA SÍNTOMAS PSICÓTICOS.
INSISTO AL PACIENTE EN TOMAR MEDICAMENTOS DE ACUERDO A LA RECOMENDACIÓN DADA, AUMENTO DOSIS DE
QUETIAPINA A 50 MG NOCHE, DEJO RECOMENDACIONES GENERALES Y SIGNOS DE ALARMA CLAROS PARA ACUDIR
A URGENCIAS. EXPLICO A PACIENTE, ACEPTA Y REFIERE ENTENDER.
CONTROL EN UN MES
MEDICAMENTOS
Cantidad: 60
Dosificacion: Tomar 2 tabletas en la noche vía oral.
Enviado por Profesional : Nancy Paola Tejada Trujillo Registro: 1013589966 Fecha : 22/04/2020 14:23

Cantidad: 90
Dosificacion: Tomar 1 cápsula cada 8 horas, vía oral
Remision: CONTROL EN UN MES

Profesional : Laura Andrea Ramirez Medina Registro: 1018415731 Fecha : 14/07/2020 08:05 Sede : MEDICOS ADSCRITOS
Motivo de Consulta: SE REALIZA ORIENTACION TELEFONICA POR CONTINGENCIA NACIONAL COVID-19

Enfermedad Actual:
PACIENTE CON ANTECEDENTE DE TRASTORNO AFECTIVO BIPOLAR EN TRAMIENTO CON ACIDO
VALPROICO Y QUETIAPINA " QUIERO QUE ME REINTGREN ME LLAMARON DE LA REGIONAL, YO NO
ESTUVE DE ACUERDO QUE ME EVALUARAN YO NO TENGO NINGUN AFAN DE PONERME A
TRABJAR". TOMA ALPRAZOLAM AUMENTADO DOSIS SIN INDICACION MEDICA

Ojos: No refiere
Orl: No refiere
Cuello: No refiere
Otros: No refiere
SIGNOS VITALES
Cond. Generales: NO SE REALIZA EXAMEN FISICO
Cabeza: Normal
Ojos: Normal
Oidos: Normal
Nariz: Normal
Orofaringe: Normal
Cuello: Normal
Dorso: Normal
Mamas: Normal
Cardíaco: Normal
Pulmonar: Normal
Abdomen: Normal
Genitales: Normal
Neurologico: Normal
Otros: ALERTA ORIENTADO GLOBALMENTE EUPROSEXICO AFECTO IMPRESIONA MODULADO

PENSAMIENTO SIN VERALIZAR DELIRIOS, NO VERBALIZA IDEAS DE MUERTE O SUICDIO, NO

ALTERACIONES SENSOPERCETPIVAS, INTROSPECCION PARCIAL PROSPECCION INCIERTA
DIAGNOSTICO
* Dx rel-1: Z731 PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA ACENTUACION DE RASGOS DE LA PERSONALIDAD
PACIENTE CLINICAMENTE ESTABLE, RASGOS DE PERSONALIDAD MALADAPTAIVOS, SE CONTINUA MANEJO
INSTAURADO SE DA CITA EN 3 MESES
SE DAN SIGNOS DE ALARMA PARA CONSULTAR A URGENCIAS (DETERIORO CLINICO, IDEAS DE MUERTE O SUICDIO,
IDEAS DE HETEROAGRESION, TOS PERSISTNETE FIEBRE PERSISTENTE DIFICULTAD RESPIRATORIA) SE ENVIAN
ORDENES VIA CORREO ELECTRONICO SUMINISTRADO POR EL PACIENTE
MEDICAMENTOS
Cantidad: 60

Cantidad: 60

Cantidad: 90

Cantidad: 90
Remision: CITA EN 2 MESES

Profesional : JULIO CESAR DIAZ TAMARA Registro: 6812672 Fecha : 16/07/2020 06:40 Sede : CENTRO MEDICO EL CAMPIN
Motivo de Consulta: CONSULTA NO PRESENCIAL X CONTINGENCIA SE LLAMA AL TEL 4636478… PARA EVITAR
PROPAGACION COVIDS 19
Enfermedad Actual: PACIENTE QUIEN EL 14 07 20 FUE ATENDIDO X TELEORIENTACION X SIQUIATRIA X TRASTORNO
AFECTIVO BIPOLAR Y MANIFIESTA QUE NO ESTUVO DE ACUERDO CON LO QUE LE DIJO LA
SIQUIATRA Y SOLICITA OTRO CONCEPTO

Ojos: No refiere
Orl: No refiere
Cuello: No refiere
Otros: No refiere
SIGNOS VITALES
Cabeza: Normal
Ojos: Normal
Oidos: Normal
Nariz: Normal
Orofaringe: Normal
Cuello: Normal
Dorso: Normal
Mamas: Normal
Cardíaco: Normal
Pulmonar: Normal
Abdomen: Normal
Genitales: Normal
Neurologico: Normal
Otros: Normal

DIAGNOSTICO
PACIENTE CON TRASTORNO AFECTIVO BIPOLAR MANEJADO X SIQUIATRIA CON ACIDO VALPROPICO 250 MG CADA 8
HORAS Y QUETIAPINA 25 MG X 2. EL 14 07 20 FUE EVALUADA X SIQUIATRIA Y DICE NO SE SINTIO BIEN TRATADO EN
CONSULTA Y SOLICITA OTRO CONCEPTO MEDICO. . SE SOLICITA CITA TELEORIENTACION PARA MAÑANA

Profesional : ALCIRA DUARTE ALBARRACIN Registro: 60259681 Fecha : 19/07/2020 15:25 Sede : CENTRO MEDICO DE OCCIDENTE
Motivo de Consulta: "tengo una irritacion en la piel "

Enfermedad Actual: paciente con cuadro clinico de una semana de evolucion consistente en lesiones en la piel en lado
derecho de region toracoabdominal , refiere dolor tipo urente , niega fiebre , el dolor en ocasiones no lo
deja dormir

Ojos: No refiere
Orl: No refiere
Cuello: No refiere
Otros: No refiere
SIGNOS VITALES
T.A: 110/70 Pulso: 80 F.R: 18 Temperatura: 37 Peso: 59.7 Kg Talla: 165 Indice de Masa: 21.93
Cond. Generales: paciente alerta orientada
Cabeza: Normal
Ojos: Normal
Oidos: Normal
Nariz: Normal
Orofaringe: mucos oral humeda rosada
Cuello: Normal
Dorso: Normal
Mamas: no se evalua
Cardíaco: ruidos cardiacos ritmicos
Pulmonar: murmullo vesicular consevado no agregados
Abdomen: blando depresible no doloroso a la palpacion
Genitales: no se evalua
Extremidades: sin edemas , buen llenado capilar distal
Neurologico: sin deficit motor ni sensitivo
Otros: se observa vesiculas en racimo en region toracoabdominal derecha ( en cordon desde la region dorsal
derecha hasta la linea abdominal media)

DIAGNOSTICO
* Dx Ppal: B029 HERPES ZOSTER SIN COMPLICACIONES
* Dx rel-1: F319 TRASTORNO AFECTIVO BIPOLAR, NO ESPECIFICADO
paciente con herpes zoster en el momento estable hemodinamicamente , se ordena tratamento oral con aciclovir , y
topico , ademas se ordena por dolor pregabalina , se dan signos de alarma : aumento de las lesiones , aumento del dolor ,
fiebre , sintomas respirarorios
se recomienda uso de tapabocas , lavado de manos frecuente , higiene respiratoria ( estornudar en cara anterior del
antebrazo )
aislamiento preventivo
MEDICAMENTOS
Medicamento: ACICLOVIR 5% X15GR TOPICO UNGÃœENTO TOPICO
Cantidad: 1
Dosificacion: aplicar cada 6 horas
Enviado por Profesional : ALCIRA DUARTE ALBARRACIN Registro: 60259681 Fecha : 19/07/2020 15:25
Medicamento: ACICLOVIR 800MG TABLETA

Cantidad: 30
Dosificacion: tomar una tableta cada 6 horas
Medicamento: PREGABALINA 75MG CAPSULA

Cantidad: 10
Dosificacion: tomar una tableta diaria

Profesional : Gessell Delgado Ortega Registro: 1014183566 Fecha : 27/07/2020 08:28 Sede : MEDICOS ADSCRITOS
Motivo de Consulta: SE LLAMA EN MULTIPLES OPORTUNIDADES AL NUMERO (313) 394-9955 PARECE ESTAR SIN SEÑAL
Enfermedad Actual: SE LLAMA EN MULTIPLES OPORTUNIDADES AL NUMERO (313) 394-9955 PARECE ESTAR SIN SEÑAL

Ojos: No refiere
Orl: No refiere
Cuello: No refiere
Otros: No refiere
SIGNOS VITALES
Cabeza: Normal
Ojos: Normal
Oidos: Normal
Nariz: Normal
Orofaringe: Normal
Cuello: Normal
Dorso: Normal
Mamas: Normal
Cardíaco: Normal
Pulmonar: Normal
Abdomen: Normal
Genitales: Normal
Neurologico: Normal
Otros: Normal
DIAGNOSTICO
* Dx Ppal: Z719 CONSULTA, NO ESPECIFICADA


SE LLAMA EN MULTIPLES OPORTUNIDADES AL NUMERO (313) 394-9955 PARECE ESTAR SIN SEÑAL

Profesional : Gessell Delgado Ortega Registro: 1014183566 Fecha : 12/08/2020 07:12 Sede : MEDICOS ADSCRITOS
Motivo de Consulta: SE INTENTA COMUNICACION CON EL PACIENTE AL NUMERO (313) 394-9955 SE ENCUENTRA
APAGADO Y AL NUMERO 463-6478 NO CONTESTAN
Enfermedad Actual: SE INTENTA COMUNICACION CON EL PACIENTE AL NUMERO (313) 394-9955 SE ENCUENTRA
APAGADO Y AL NUMERO 463-6478 NO CONTESTAN

Ojos: No refiere
Orl: No refiere
Cuello: No refiere
Otros: No refiere
SIGNOS VITALES
Cabeza: Normal
Ojos: Normal
Oidos: Normal
Nariz: Normal
Orofaringe: Normal
Cuello: Normal
Dorso: Normal
Mamas: Normal
Cardíaco: Normal
Pulmonar: Normal
Abdomen: Normal
Genitales: Normal
Neurologico: Normal
Otros: Normal

DIAGNOSTICO
* Dx Ppal: Z719 CONSULTA, NO ESPECIFICADA
SE INTENTA COMUNICACION CON EL PACIENTE AL NUMERO (313) 394-9955 SE ENCUENTRA APAGADO Y AL NUMERO
463-6478 NO CONTESTAN

Profesional : DIANA PATRICIA BUITRAGO CARDENAS Registro: 56055577 Fecha : 29/08/2020 12:08 Sede : MEDICOS ADSCRITOS
Acompañante en la Atención : TELE CONSULTA - Teléfono: 3133949955

Parentesco: CONYUGE O COMPANERO(A)
Motivo de Consulta: "CONTROL"
Enfermedad Actual: SE PRACTICAN TELECONSULTA EN CONCORDANCIA CON LAS DIRECTRICES GUBERNAMENTALES
POR LA CONTINGENCIA DE PANDEMIA POR COVID-19 PARA EVITAR LA CIRCULACION DE PERSONAS
Y PACIENTES EN LA CIUDAD, TRASPORTE PUBLICO Y EN EL CENTRO DE SALUD. ANTES DE INICIAR
LA CONSULTA LA PACIENTE HERMES JAVIER MEDINA RODRIGUEZ MANIFIESTA LIBRE,
VOLUNTARIA Y CONSCIENTE ESTAR DE ACUERDO CON ESTA MODALIDAD DE CONSULTA, PERO NO
TIENE FACILIDAD DE REMITIR CONSENTIMIENTO INFORMADO ESCANEADO, SE LE EXPLICARON LOS
BENEFICIOS DE ESTA MODALIDAD DE CONSULTA. FINALMENTE, SE LE EXPLICA QUE LA
INFORMACION DERIVADA DE SU ATENCION SE PROTEGERA DE ACUERDO CON LOS PRINCIPIOS DE
CONFIDENCIALIDAD Y CUSTODIA, EL PACIENTE DICE QUE ENTIENDE Y ACEPTA. SE REALIZA
LLAMADA AL NUMERO DE TELÉFONO (313) 394-9955 Y RESPONDE LA PACIENTE, QUIEN REFIERE "
CONTINUO TOMANDO EL MEDICMENTO EN LAS HORAS, PERO SIENTO QUE NO ME AYUDAN POR
QUE NO DUERMO BIEN EN LAS NOCHES, ESTOY MUY ANSIOSO, INTRANQUILO, MI ESTADO DE
FLUCTUANTE " CORREO: hjmedinar@unal.edu.co

Ojos: No refiere
Orl: No refiere
Cuello: No refiere
Otros: No refiere
SIGNOS VITALES
Cabeza: Normal
Ojos: Normal
Oidos: Normal
Nariz: Normal
Orofaringe: Normal
Cuello: Normal
Dorso: Normal
Mamas: Normal

Cardíaco: Normal
Pulmonar: Normal
Abdomen: Normal
Genitales: Normal
Neurologico: Normal
Otros: NO SE REALIZA EXAMEN FISICO
DIAGNOSTICO
* Dx Ppal: F314 TRASTORNO AFECTIVO BIPOLAR, EPISODIO DEPRESIVO GRAVE PRESENTE SIN SINTOMAS
PSICOTICOS
SE PRACTICAN TELECONSULTA EN CONCORDANCIA CON LAS DIRECTRICES GUBERNAMENTALES POR LA
CONTINGENCIA DE PANDEMIA POR COVID-19 PARA EVITAR LA CIRCULACION DE PERSONAS Y PACIENTES EN LA
CIUDAD, TRASPORTE PUBLICO Y EN EL CENTRO DE SALUD. ANTES DE INICIAR LA CONSULTA LA PACIENTE HERMES
JAVIER MEDINA RODRIGUEZ MANIFIESTA LIBRE, VOLUNTARIA Y CONSCIENTE ESTAR DE ACUERDO CON ESTA
MODALIDAD DE CONSULTA, PERO NO TIENE FACILIDAD DE REMITIR CONSENTIMIENTO INFORMADO ESCANEADO, SE
LE EXPLICARON LOS BENEFICIOS DE ESTA MODALIDAD DE CONSULTA. FINALMENTE, SE LE EXPLICA QUE LA
INFORMACION DERIVADA DE SU ATENCION SE PROTEGERA DE ACUERDO CON LOS PRINCIPIOS DE
CONFIDENCIALIDAD Y CUSTODIA, EL PACIENTE DICE QUE ENTIENDE Y ACEPTA. SE REALIZA LLAMADA AL NUMERO
DE TELÉFONO (313) 394-9955 Y RESPONDE LA PACIENTE, QUIEN REFIERE " CONTINUO TOMANDO EL MEDICMENTO EN
LAS HORAS, PERO SIENTO QUE NO ME AYUDAN POR QUE NO DUERMO BIEN EN LAS NOCHES, ESTOY MUY ANSIOSO,
INTRANQUILO, MI ESTADO DE FLUCTUANTE " CORREO: hjmedinar@unal.edu.co
ANALISIS Y PLAN: PACIENTE AL MOMENTO CON AFECTO FLUCTUANTE, ANSIOSOS, IRRITABLE, EN PROCESO DE
REINGRESO LABORAL, CON ALTERACION EN EL PATRON DEL SUEÑO, SE INDICA QUETIAPINA TAB 25MG (1/2-1/2-0),
QUETIAPIN ATAB 100MG/NOCHES, ACIDO VALPROICO C/8 HORAS, VIA ORL. SE SOLICITA HEMOGRAMA, TSH, NIVELES
DE ACIDO VALPROIOCO, CITA EN 1 MES SE DAN SIGNOS DE ALARMA PARA ACUDIR AL SERVICIO DE URGENCIAS
PSIQUIÁTRICAS: EPISODIOS PSICÓTICOS RECURRENTES, EPISODIOS DE AUTO Y/O HETEROAGRESIÓN.
MEDICAMENTOS
Cantidad: 30
Dosificacion: Tomar 722 tableta en la mañana y 1/2 tab ene l medio dia, via oral. tele consulta---
Enviado por Profesional : DIANA PATRICIA BUITRAGO CARDENAS Registro: 56055577 Fecha : 29/08/2020 12:08
Medicamento: QUETIAPINA 100MG TABLETA

Cantidad: 30
Dosificacion: TOMAR 1 TAB EN LAS NCOHES, VIA ORAL. ---TELE CONSULTA----

Cantidad: 90
LABORATORIOS

Resultados de Laboratorios - 902208 HEMOGRAMA II (HEMOGLOBINA HEMATOCRITO RECUENTO DE ERITROCITOS

INDICES ERITROCITARIOS LEUCOGRAMA RECUENTO DE PLAQUETAS E INDICES PLAQUETARIOS)
SEMIAUTOMATIZADO
Resultados de Laboratorios - 904902 HORMONA ESTIMULANTE DEL TIROIDES [TSH]

Resultados de Laboratorios - 904921 TIROXINA LIBRE [T4L]

Resultados de Laboratorios - 904924 TRIYODOTIRONINA LIBRE [T3L]


Resultados de Servicios - 890384 CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR ESPECIALISTA EN PSIQUIATRIA

Profesional : MARTINEZ ANGELA Registro: 52420504 Fecha : 04/11/2020 08:52 Sede : MEDICOS ADSCRITOS
Motivo de Consulta: VALORACIONES POR LA ESPECIALIDAD DESDE HACE 4 AÑOS TAB ULTIMO CONTROL HACE 4
MESES
Enfermedad Actual: SE REALIZA CONSULTA POR TELEORIENTACION DEBIDO A LA PANDEMIA SEGÚN RESOLUCIÓN 2654
DEL 2019
VALORACIONES POR LA ESPECIALIDAD DESDE HACE 4 AÑOS TAB ULTIMO CONTROL HACE 4
MESES, UNA HOSPITALIZACION EN USM CLINICA LA PAZ HACE 2 AÑOS. EN EL MOMENTO RECIBE
QUETIAPINA 50MG, ACIDO VALPROICO 500MG. DESCRIBE ADECUADA MODULACION DEL PATRON
DEL SUEÑO Y DEL AFECTO SIN IDEAS DE MUERTE O SUICIDAS SIN IDEAS DE MUERTE O DE AUTO O
HETEROAGRESION SIN ELEMENTOS PSICOTICOS SIN DELIRIOS SIN ALUCINACIONES, APETITO
CONSERVADO. INCAPACITADO DESDE HACE 3 AÑOS. DESEA RETORNAR A ACTIVIDAD LABORAL.

Ojos: No refiere
Orl: No refiere
Cuello: No refiere
Otros: No refiere
SIGNOS VITALES
Cabeza: Normal
Ojos: Normal
Oidos: Normal
Nariz: Normal
Orofaringe: Normal
Cuello: Normal
Dorso: Normal
Mamas: Normal
Cardíaco: Normal
Pulmonar: Normal
Abdomen: Normal
Genitales: Normal

Neurologico: Normal
Otros: PACIENTE ALERTA, NORMOBULICO, AFECTO ALGO IRRITABLE Y DEMANDANTE LÓGICO EULALICO
COHERENTE NO DELIRANTE SIN IDEAS DE MUERTE NI DE AUTO O HETEROAGRESION, SIN
ACTITUD ALUCINATORIA, GLOBAMENTE ORIENTADO, JUICIO DE REALIDAD CONSERVADO,
INTROSPECCION PARCIAL PROSPECCIÓN PARCIAL
DIAGNOSTICO
PACIENTE CON VALORACIONES POR LA ESPECIALIDAD DESDE HACE 4 AÑOS IDX TAB ULTIMO CONTROL HACE 4
MESES, UNA HOSPITALIZACION EN USM CLINICA LA PAZ HACE 2 AÑOS. EN EL MOMENTO RECIBE QUETIAPINA 50MG,
ACIDO VALPROICO 500MG. DESCRIBE ADECUADA MODULACION DEL PATRON DEL SUEÑO Y DEL AFECTO SIN IDEAS
DE MUERTE O SUICIDAS SIN IDEAS DE MUERTE O DE AUTO O HETEROAGRESION SIN ELEMENTOS PSICOTICOS SIN
DELIRIOS SIN ALUCINACIONES, APETITO CONSERVADO. INCAPACITADO DESDE HACE 3 AÑOS. DESEA RETORNAR A
ACTIVIDAD LABORAL.
SIN ANTECEDENTES FAMILIARES DE ENFERMEDAD MENTAL.
QUETIAPINA 50MG ACIDO VALPROICO AJUSTO A 750MG Y DE MANERA GRADUAL HASTA 1 GR. SIGNOS DE ALARMA,
CONTROL EN DOS MESES, PSICOLOGIA, PENDIENTE DEFINIR SITUACION LABORAL POR MEDICINA LABORAL. SS EKG
HEMOGRAMA ASAT ALAT POR USO DE MEDICAMENTOS DESCRITOS.
MEDICAMENTOS
Cantidad: 60
Dosificacion: DOS EN LA NOCHE
Enviado por Profesional : MARTINEZ ANGELA Registro: 52420504 Fecha : 04/11/2020 08:52

Cantidad: 60
Dosificacion: DOS EN LA NOCHE

Cantidad: 120
Dosificacion: UNA EN LA MAÑANA Y DOS EN LA NOCHE EN UNA SEMANA DOS CADA 12 HORAS

Cantidad: 120
Dosificacion: UNA EN LA MAÑANA Y DOS EN LA NOCHE EN UNA SEMANA DOS CADA 12 HORAS
LABORATORIOS

[TGO-AST]

[TGP-ALT]

Resultados de Servicios - 890308 CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR PSICOLOGIA

Resultados de Servicios - 895100 ELECTROCARDIOGRAMA DE RITMO O DE SUPERFICIE SOD


Motivo de Consulta: CONTROL F 312 ULTIMO CONTROL HACE 15 DIAS

DEL 2019
CONTROL F 312 ULTIMO CONTROL HACE 15 DIAS RECIBE VALPROICO 1 GR QUETIAPINA 50MG.
PENDIENTE TOMA DE LABORATORIOS. "ME DIERON LA CITA ANTES". SE DIO CONTROL PARA DOS
MESES. EN EL MOMENTO ADECUADA MODULACION AFECTIVA Y DEL PATRON DEL SUEÑO SIN
ELEMENTOS DELIRANTES NI ALUCINATORIOS SIN ELEMENTOS PSICOTICOS SIN IDEAS DE MUERTE
O DE AUTO O HETEROAGRESION SIN ELEMENTOS SUICIDAS, APETITO CONSERVADO.

Ojos: No refiere
Orl: No refiere
Cuello: No refiere
Otros: No refiere
SIGNOS VITALES
Cabeza: Normal
Ojos: Normal
Oidos: Normal
Nariz: Normal
Orofaringe: Normal
Cuello: Normal
Dorso: Normal
Mamas: Normal
Cardíaco: Normal
Pulmonar: Normal
Abdomen: Normal
Genitales: Normal
Neurologico: Normal

Otros: PACIENTE ALERTA, NORMOBULICO, AMABLE COLABORADOR, AFECTO MODULADO, TRANQUILO,

LÓGICO EULALICO COHERENTE NO DELIRANTE SIN IDEAS DE MUERTE NI DE AUTO O
HETEROAGRESION, SIN ACTITUD ALUCINATORIA, GLOBAMENTE ORIENTADO, JUICIO DE
REALIDAD CONSERVADO, INTROSPECCION PARCIAL PROSPECCIÓN PARCIAL
DIAGNOSTICO
PACIENTE CON CONTROL F 312 ULTIMO CONTROL HACE 15 DIAS RECIBE VALPROICO 1 GR QUETIAPINA 50MG.
PENDIENTE TOMA DE LABORATORIOS. "ME DIERON LA CITA ANTES". SE DIO CONTROL PARA DOS MESES. EN EL
MOMENTO ADECUADA MODULACION AFECTIVA Y DEL PATRON DEL SUEÑO SIN ELEMENTOS DELIRANTES NI
ALUCINATORIOS SIN ELEMENTOS PSICOTICOS SIN IDEAS DE MUERTE O DE AUTO O HETEROAGRESION SIN
ELEMENTOS SUICIDAS, APETITO CONSERVADO.
EL PACIENTE DESEA RETOMAR ACTIVIDAD LABORAL. SE CONSIDERA CLINICAMENTE EN EL MOMENTO EL PACIENTE
SE ENCUENTRA APTO PARA RETOMAR ACTIVIDAD LABORAL. DEBE CONTINUAR CONTROLES PERIODICOS
PSICOTERAPEUTICOS ASI COMO CONTINUAR CON LA TOMA REGULAR DE LA MEDICACION. DEBE OBSERVARSE
EVOLUCION. SE SUGIERE REUBICACION LABORAL EN LOCALIDAD CERCANA A DOMICILIO.
SIGNOS DE ALARMA, CONTROL EN DOS MESES. CONTINUA ACIDO VALPROICO 1 GR DIA QUETIAPINA 50MG NOCHE,
PENDIENTE TOMA DE EKG HEMOGRAMA TRANSAMINASAS POR LA TOMA DE LOS MEDICAMENTOS PRESCRITOS. NO
FORMULO PUES EL PACIENTE YA TIENE LA FORMULA.


Observaciones: SE REALIZA ASIGNACIÓN DE LA CITA CON MEDICO MEDIANO Y BAJO RIESGO, SEDE…CAMPIN ,SE
REALIZA CONTACTO TELEFÓNICO AL NUMERO..3133449955 PACIENTE..HERMES JAVIER MEDINA
RODRIGUEZ ,QUE PERTENECE AL PROGRAMA POLIS NIVEL DE RIESGO MEDIANO Y BAJO
RIESGO, SE REALIZA EDUCACIÓN EN IDENTIFICACIÓN DE SINTOMATOLOGÍA COVID. USO
CORRECTO DE TAPABOCAS, LAVADO E HIGIENE DE MANOS Y DISTANCIAMIENTO SOCIAL. SE
RECUERDA CONTINUAR CON LOS CONTROLES DE MANERA PERIÓDICA.
Profesional : Luisa MarÃa Bohorquez Galeano Fecha : 24/11/2020 11:01 AM

Profesional : EIMY JHOAN MESA WILCHES Registro: 1015417631 Fecha : 25/11/2020 13:33 Sede : CENTRO MEDICO EL CAMPIN
Motivo de Consulta: NOTA ADMINISTRATIVA PACIENTE NO PRESENCIAL-TELEORIENTACION, ESTRATEGIA PARA EVITAR

PROPAGACIÓN DE COVID -19
CONTROL ANUAL
Enfermedad Actual: SE ESTABLECE COMUNICACIÓN CON EL PACIENTE, AL NÚMERO CELULAR DE LA BASE DE DATOS.
SE INDAGA SOBRE ESTADO DE SALUD, PACIENTE MASCULINO DE 50 AÑOS COAN ANATECEDENTES
DE TRASTRORNO BIPOLAR EN MANEJO CON AC VALPROICO 250 MG - 4 TAB DIA , QUETIAPINA 25
MG -- 2 TAB NOCHE, REFIERE BUENA PATRON DEL SUENO, NIEGA LABILIDAD HEMOCIONAL,
NIEGA ALUCINACIONES AUTITIVAS O VISUALES, MANIA, NIEGA IDEACIONES SUICIDAS, AUTO O
HETERO AGRESION, CONTROL POR ESPECIALIDAD PSIQUIAREIA EN DOS MESES CUENTA CON
FORMULACION PARA EL MES DE DICIEMBRE

Ojos: No refiere
Orl: No refiere
Cuello: No refiere
Otros: No refiere
SIGNOS VITALES
T.A: Pulso: 0 F.R: 0 Temperatura: 0 Peso: 64 Kg Talla: 166 Indice de Masa: 23.23
Cabeza: Normal
Ojos: Normal
Oidos: Normal
Nariz: Normal
Orofaringe: Normal
Cuello: Normal
Dorso: Normal
Mamas: Normal
Cardíaco: Normal
Pulmonar: Normal
Abdomen: Normal
Genitales: Normal

Neurologico: Normal
Otros: Normal
DIAGNOSTICO
SE ESTABLECE COMUNICACIÓN CON EL PACIENTE, AL NÚMERO CELULAR DE LA BASE DE DATOS.
SE INDAGA SOBRE ESTADO DE SALUD, PACIENTE MASCULINO DE 50 AÑOS COAN ANATECEDENTES DE
TRASTRORNO BIPOLAR EN MANEJO CON AC VALPROICO 250 MG - 4 TAB DIA , QUETIAPINA 25 MG -- 2 TAB NOCHE,
REFIERE BUENA PATRON DEL SUENO, NIEGA LABILIDAD HEMOCIONAL, NIEGA ALUCINACIONES AUTITIVAS O
VISUALES, MANIA, NIEGA IDEACIONES SUICIDAS, AUTO O HETERO AGRESION, CONTROL POR ESPECIALIDAD
PSIQUIAREIA EN DOS MESES CUENTA CON FORMULACION PARA EL MES DE DICIEMBRE , COVID 19: SINTOMAS
NIEGA VIAJES EN LOS ULTIMOS 14 DIAS NIEGA CONTACTO ESTRECHO CON CASO SOSPECHOSO O POSITIVO EN
LOS ULTIMOS 14 DIAS NIEGA , EN EL MOMENTO HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, AFEBRIL, HIDRATADO, SIN SDR ,
SIN SIRS, PACIENTE CON ADECUADO CONTROL PATOLOGIA PSIQUIATRICA, SIN OTRA SISNTOMATOLOGIA
ASOCIADA. SE DAN RECOMENDACIONES SIGNOS DE ALARMA, PACIENTE REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR
NOTA: se toman datos para signos vitales de última historia del paciente e indicados por paciente, debido a que esta es
una tele-orientación
Se informa número de fórmula de medicamento para ser reclamados en farmacia
Se dan recomendaciones y signos de alarma
1. Lavado de manos
2. Uso de tapabocas
3. Higiene respiratoria (estornudar en antebrazo)
La siguiente tele-orientación es una actividad de tele-Salud que proporciona información, consejería y asesoría en los
componentes de prevención de la enfermedad, promoción de la salud, diagnóstico y tratamiento. Tiene como objetivo
establecer un canal de comunicación entre el usuario y el médico a través de tecnología, que permita garantizar el acceso,
resolutividad, continuidad y calidad de la atención.
Se garantiza la confidencialidad de la información como parte de la historia clínica. MINISTERIO DE SALUD Y
PROTECCIÓN SOCIAL. Resolución Número 2654 de 2019. Capitulo II.
DETERIORO DE LA RESPIRACIÓN: QUE RESPIRE MUY RÁPIDO, TOS CON EXPECTORACIÓN DE ASPECTO
AMARILLENTO O ROJIZO, PRESENCIA DE HUNDIMIENTO DE LAS COSTILLAS (TIRAJES), PRESENCIA DE FIEBRE JUNTO
CON LOS SÍNTOMAS RESPIRATORIOS, QUE SE PONGA MORADO (CIANOSIS), SENSACIÓN DE AHOGA QUE SE
PRESENTE AL REALIZAR MINIMOS ESFUERZOS, ALTERACIÓN DE LA CONCIENCIA, DESMAYOS, PERDIDA DE LA
MEMORIA

Motivo de Consulta: CONTROL F 318 ULTIMO CONTROL HACE DOS MESES Y MEDIO UNA HOSPITALIZACION HACE 3
AÑOS, ANTECEDENTE TAB HACE 4 AÑOS
DEL 2019
PACIENTE CON CONTROL F F317 ULTIMO CONTROL HACE 2 MESES Y MEDIO RECIBE VALPROICO 1
GR QUETIAPINA 50MG. DESCRIBE PARCIAL MODULACION AFECTIVA CON ELEMENTOS ANSIOSOS Y
PARCIAL DEL PATRON DEL SUEÑO INSOMNIO MIXTO ELEMENTOS DESCRITOS COMO "A VECES
OLVIDO LO QUE HE HECHO, COMO SI LO QUE YO HUBIERA HECHO HUBIERA QUEDADO COMO EN EL
VACIO......MI MAMA TIENE ALZHEIMER ME HA ENTRADO EL TEMOR DE QUE ME DE LO MISMO...." SIN
ELEMENTOS PSICOTICOS CLAROS SIN CLAROS DELIRIOS O ALUCINACIONES, IMPRESIONA ALGO
PARANOIDE, SIN IDEAS DE MUERTE O DE AUTO O HETEROAGRESION SIN ELEMENTOS SUICIDAS,
APETITO CONSERVADO.

Ojos: No refiere
Orl: No refiere
Cuello: No refiere
Otros: No refiere
SIGNOS VITALES
Cabeza: Normal
Ojos: Normal
Oidos: Normal
Nariz: Normal
Orofaringe: Normal
Cuello: Normal
Dorso: Normal
Mamas: Normal
Cardíaco: Normal
Pulmonar: Normal
Abdomen: Normal
Genitales: Normal

Neurologico: Normal
Otros: PACIENTE ALERTA, NORMOBULICO, AFECTO DE FONDO ANSIOSO, LÓGICO LIGERA LOGORREA
COHERENTE NO DELIRANTE SIN IDEAS DE MUERTE NI DE AUTO O HETEROAGRESION, SIN
ACTIVIDAD ALUCINATORIA, GLOBAMENTE ORIENTADO, JUICIO DE REALIDAD CONSERVADO,
INTROSPECCION PARCIAL PROSPECCIÓN PARCIAL
DIAGNOSTICO
* Dx Ppal: F316 TRASTORNO AFECTIVO BIPOLAR, EPISODIO MIXTO PRESENTE
PACIENTE CON CONTROL F F317 ULTIMO CONTROL HACE 2 MESES Y MEDIO RECIBE VALPROICO 1 GR QUETIAPINA
50MG. DESCRIBE PARCIAL MODULACION AFECTIVA CON ELEMENTOS ANSIOSOS Y PARCIAL DEL PATRON DEL
SUEÑO INSOMNIO MIXTO ELEMENTOS DESCRITOS COMO "A VECES OLVIDO LO QUE HE HECHO, COMO SI LO QUE YO
HUBIERA HECHO HUBIERA QUEDADO COMO EN EL VACIO......MI MAMA TIENE ALZHEIMER ME HA ENTRADO EL TEMOR
DE QUE ME DE LO MISMO...." SIN ELEMENTOS PSICOTICOS SIN CLAROS DELIRIOS O ALUCINACIONES SIN IDEAS DE
MUERTE O DE AUTO O HETEROAGRESION SIN ELEMENTOS SUICIDAS, APETITO CONSERVADO. SIN AGRESIVIDAD
AUTO O HETERODIRIGIDA SIN CONDUCTAS DISRUPTIVAS. IRRITABILIDAD.
VIVE CON ESPOSA E HIJA DE 22 AÑOS
ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD MENTAL EN RED FAMILIAR
DOCENTE EN TRAMITE DE PENSION POR INVALIDEZ EN ESPERA DE RESOLUCION JUNTA REGIONAL
INCAPACITADO HACE 4 AÑOS
HABLO CON LA ESPOSA ADRIANA MOLINA VALBUENA
IMPRESIONA ALGO PARANOIDE
ACIDO VALPROICO AJUSTO A 1,5GR QUETIAPINA AJUSTO A 150MG DE MANERA GRADUAL, LORAZEPAM 1MG CADA
12 HORAS, ANTE ANSIEDAD EXTREMA INQUIETUD O INSOMNIO 1 MG EXTRA, SS EKG HEMOGRAMA TRANSAMINASAS
VALPROEMIA PARA TOMAR EN UNA SEMANA, CONTROL EN UNA SEMANA, SIGNOS DE ALARMA, INDICACIONES
CLARAS DE RECONSULTAR O ACUDIR A URGENCIAS. LA TOMA DEL MEDICAMENTO DEBE SER SUPERVISADA POR
RED FAMILIAR DE APOYO.
MEDICAMENTOS
Medicamento: LORAZEPAM 2MG TABLETA
Cantidad: 50
Dosificacion: MEDIA CADA 12 HORAS, MEDIA EXTRA ANTE ANSIEDAD EXTREMA INQUIETUD O INSOMNIO
Medicamento: QUETIAPINA 100MG TABLETA

Cantidad: 45
Dosificacion: UNA EN LA NOCHE EN 3 DIAS UNA Y MEDIA EN LA NOCHE

Cantidad: 180
Dosificacion: DOS CADA 8 HORAS
LABORATORIOS


[TGO-AST]

[TGP-ALT]

Resultados de Servicios - 895100 ELECTROCARDIOGRAMA DE RITMO O DE SUPERFICIE SOD


ATENCION DE CONSULTA MEDICA DE PROCEDIMIENTOS
HISTORIA CLINICA PROCEDIMIENTOS // Entidad: Fondo de Prestaciones Sociales del Magisterio

Profesional : JOSE GREGORIO MARQUINA Registro: 697642 Fecha : 18/07/2018 14:53 Sede : MEDICOS ADSCRITOS
PROCEDIMIENTO
Código Pro. Procedimiento Cod. Dx. Nombre Dx. Fecha Dx.
18/07/2018
Paciente masculino, 48 años, con diagnóstico de: Trastorno afectivo bipolar, episodio hipomaniaco presente. Refiere
sentirse mucho mejor. Muy estable, duerme bien y realiza actividades extracurriculares,
Examen mental: Acude solo al consultorio. Aspecto adecuado. Alerta, colabora en la entrevista. Consciente. Orientado en
los tres planos. Afecto expandido, hipertímico. Persiste hipomaníaco, taquipsíquico, verborrea. Pensamiento coherente,
sin ideas delirantes. Niega ideas de suicidio. Lenguaje normal. Psicomotricidad y senso-percepción sin alteraciones
aparentes.
Se mantiene tratamiento psicofarmacológico. Se discuta caso con Médico psiquiatra quien indica mantener incapacidad
Médica durante 30 días más

HISTORIA CLINICA PROCEDIMIENTOS // Entidad: Fondo de Prestaciones Sociales del Magisterio

Profesional : JOSE GREGORIO MARQUINA Registro: 697642 Fecha : 19/02/2019 14:52 Sede : MEDICOS ADSCRITOS
PROCEDIMIENTO
Código Pro. Procedimiento Cod. Dx. Nombre Dx. Fecha Dx.
MEDICAMENTOS
Cantidad: 30
Dosificacion: Tomar 1 tableta en las mañanas
Enviado por Profesional : JOSE GREGORIO MARQUINA Registro: 697642 Fecha : 19/02/2019 14:52

Cantidad: 90

Cantidad: 90
Dosificacion: Tomar 1 cápsula cada horas
19/02/2019
Paciente masculino, 48 años, con diagnóstico de: Trastorno afectivo bipolar, episodio hipomaniaco presente. Refiere
sentirse mucho mejor. Estable, duerme bien. Muy juicioso con la medicación, excepto la risperidona que la da "ataque de
pánico"
Examen mental: Acude solo al consultorio. Aspecto adecuado. Alerta, colabora en la entrevista. Consciente. Orientado en
los tres planos. Afecto expandido, hipertímico (un poco ansioso) Persiste hipomaníaco, verborrea. Pensamiento
coherente, sin ideas delirantes. Niega ideas de suicidio. Psicomotricidad y senso-percepción sin alteraciones aparentes.
Introspección /prospección parcial.
Se mantiene tratamiento psicofarmacológico.
Cita control en 60 días

ATENCION DE CONSULTA MEDICA DE OTROS PROFESIONALES
ATENCION OTROS PROFESIONALES (PSICOLOGIA) - #Interno:9012083857 // Entidad: Fondo de Prestaciones Sociales del
Profesional : LIZETH NOEMI VILLANUEVA Registro: 1032454919 Fecha : 06/02/2018 14:31 Sede : SERVISALUD QCL PAEZ
Especialidad : PSICOLOGIA
Motivo de Consulta: "REMITIDO PORQUE TENGO UN DIAGNOSTICO DE ANSIEDAD Y DEPRESIÓN"

Enfermedad Actual:

SIGNOS VITALES
T.A: Pulso: F.R: Temperatura: Peso: Kg Talla: Indice de Masa:
DIAGNOSTICO
* Dx Ppal: F312 TRASTORNO AFECTIVO BIPOLAR, EPISODIO MANIACO PRESENTE CON SINTOMAS
PSICOTICOS
PACIENTE DE 47 AÑOS ORIENTADO ALOPSIQUICAMENTE Y AUTOPSIQUICAMENTE APARIENCIA A ACORDE AL
CONTEXTO Y EDAD PENSAMIENTO DE CURSO Y DE CONTENIDO ADECUADO LÓGICO, COHERENTE Y REAL,
LENGUAJE ADECUANDO. ESTADO DE ÁNIMO EUTIMICO INTELIGENCIA IMPRESIONA PROMEDIO PRESENTA MEMORIA
MEDIATA E INMEDIATA, RECIENTE Y REMOTA, ATENCIÓN: FOCALIZADA.
ÁREAS:
FAMILIAR: VIVE CON ESPOSA HE HIJA DE 17 AÑOS ADECUADA RELACIÓN CONVIVECIAL
SOCIAL:CONTACTO CON HERMANOS , PADRES Y CUÑADAS
AFECTIVA: ADECUADA RELACIONAL EMOCIONAL UNIÓN LIBRE
LABORAL: ESTUDIO DE PENSIÓN DOCENTE HACE 10 AÑOS EN ÁREA DE SOCIALES
ACTUALMENTE , ÁCIDO VALPRICO , RISPERIDONA Y LORAZEPAM
MENCIONA COMO DESENCADENANTE SITUACIÓN LABORAL EN UN PROCESO DE TRABAJO
NO REFIERE PROBLEMAS CON EL SUEÑO
"MI VIDA ES LA LECTURA , AYUDO A HACER OFICIOS DE LA CASA , HAGO EJERCICIOS Y MASCOTA "
SE ENCUENTRA PACIENTE ACTIVO Y ESTABLE EN LAS ÁREAS DE AJUSTE.
REFIERE MIEDO AL PENSAR EN VIVIR UNA SITUACIÓN DE HOSPITALIZACION PSIQUIÁTRICA
SE HACE SESIÓN INICIAL

ATENCION OTROS PROFESIONALES (OPTOMETRIA) - #Interno:9012118887 // Entidad: Fondo de Prestaciones Sociales de

Profesional : BETSY ALESSANDRA Registro: 52907764 Fecha : 14/02/2018 12:27 Sede : SERVISALUD QCL IMEF
Motivo de Consulta: OPTOMETRIA. DISMINUCION DE LA AGUDEZA VISUAL

Enfermedad Actual: MIOPÍA Y ASTIGMATISMO, PRESBICIA

SIGNOS VITALES
DIAGNOSTICO
* Dx Ppal: H522 ASTIGMATISMO
* Dx rel-1: H524 PRESBICIA
LENSOMETRIA
OD-8.00-1.25*20
OI-7.50-2.25*20
AGUDEZA VISUAL
OD VLCD A 1 MTS OI 2.00M
OI VLPL OI NO TITULO
ANEXOS OCULARES
CEJAS SIN ALTERACIÓN
PARPADOSSIN ALTERACIONES
SEGMENTO ANTERIOR
CORNEA TRASPARENTES EN AMBOS OJOS
COVER TEST
VL. ORTOFORIA
VP EXOFORIA
OFTALMOSCOPIA
OD RETINOCOROIDOSIS MIOPICA
OI FONDO DE OJO DIFUSO
RETINOSCOPIA
OD -9.75-1.75*20AV 20/25
OI NO SE VISUALIZA SOMBRAS
SUBJETIVO
OD -9.75-1.75*20AV 20/25ADD 1.50 0.50M-
OI NO MEJORA VISION
CORRECCION FINAL
OD -9.75-1.75*20AV 20/25ADD 1.50 0.50M-
OI BALANCE
DIAGNOSTICO
ASTIGMATIS BILATERAL
PRESBICIA
CONDUCTA

SE DA CORRECCIÓN OPTICA DE CERCA Y DE LEJOS

CONTROL 1 AÑO

Profesional : ANGELICA MARIA GUERRERO LUNA Registro: 53036321 Fecha : 18/11/2019 08:46 Sede : SERVISALUD QCL CHAPINERO
Acompañante en la Atención : SOLO - Teléfono:

Parentesco:
Motivo de Consulta: "Deseo complementar mi tratamiento de psiquiatría por depresiòn y ansiedad"
Enfermedad Actual:

SIGNOS VITALES
DIAGNOSTICO
* Dx rel-1: F412 TRASTORNO MIXTO DE ANSIEDAD Y DEPRESION
Paciente alerta, ingresa por sus propios medios, porte denota descuido, aspecto con rasgos histriònicos, estado de animo
ansioso, denota cansancio, pauta de sueño conservada, realiza actividad física de manera periódica, activo
conductualmente
Historial de síntomas coincidentes con trastorno afectivo bipolar tipo 1, caracterizado por mayor permanencia de
episodios maníacos. Se evidencia que es egodistonico; condición que dificultad el tratamiento, denota verborrea.
Incapacitados desde hace aproximadamente un año y medio, refiere como desencadenantes de crisis estresores
laborales. Actualmente se encuentra en calificación para definir su situación laboral. Tratamiento farmacológico con
Quetiapina, acido valproico y Alprazolam. Toma la primera y la ultima medicación se ha resistido al ácido Valproico
argumentando efecto colaterales.
Como variables de protección se encuentran: el adecuado patròn de interacción familiar, herramientas adoptadas por
voluntad propia relacionadas con el ejercicio físico.
Variables mantenedores y/o factores de riesgo relacionados con agendas ocultas, el no reconocimiento de su condición
que obstaculizan el acceso al tratamiento que requiere o no lo hace adherente al tratamiento sugerido, expectativas
irreales respecto a su condición futura en lo que concierne a temas laborales.
Se realiza contenciòn emocional y psicoeduca respecto al tratamiento requerido; asì mimos se explican probabilidades
relacionadas con la posibilidad de ser pensionado, para que esta condición no se convierta en una variable de riesgo de
cara al futuro.

Acompañante en la Atención : Asiste solo - Teléfono:

Parentesco:
Motivo de Consulta: Control
Enfermedad Actual: Paciente con antecedente de depresiòn bipolar tipo I. Con medicación psiquiátrica de Ácido Valproico,
Quetiapina, Alprazolam (1 Cada semana). Incapacitado desde hace un año y medio, en proceso de
pensión por salud. Acude a consulta con estado de animo modulado, pauta de sueño controlada al igual
que la alimenticia. Activa conductualmente y socialmente. Grupo familiar de apoyo básico conformado
por la cónyuge y una hija de 18 años quienes se convierten en su principal red de apoyo.

SIGNOS VITALES
DIAGNOSTICO
Paciente refiere canalización de los episodios de ansiedad a través de actividades como el deporte, realización de
actividades artísticas, involucramiento en actividades auto gratificantes. Denota capacidad introspectiva, proyección vital.
Niega ideas de muerte y actividad psicótica.
Se realza contenciòn verbal enfocada hacia el abordaje histórico para favorecer la comprensión de las variables
desencadenantes, antecedentes y mantenedoras de su problemática.
Se identifica exposición a violencia intrafamiliar, (violencia física y psicológica) en su contexto.
Personalidad con características altamente adictiva.
Cita de control en un mes.

Acompañante en la Atención : Asiste Solo - Teléfono:

Parentesco:
Motivo de Consulta: Control: Trastorno Afectivo Bipolar
Enfermedad Actual: Paciente con antecedente de trastorno afectivo bipolar "He sentido mejoría con mi ansiedad y depresiòn
mediante la actividad física, estar màs ocupado, estoy durmiendo bien".

SIGNOS VITALES
DIAGNOSTICO
Paciente refiere control de síntomas psicoefectivos - cognitivos y vegetativos. Acude a consulta con estado de animo
ansioso secundario a estresores sociales por la perdida de espacio comunitario "Parque barrial" en donde la comunidad
decidió interrumpir el trabajo que venia adelantando en el mismo. Capacidad introspectiva creciente al igual que la
prospectiva.
Reconoce que "emocionalmente me siento afectado fácilmente". Se ha iniciado proceso de intervención enfocado hacia el
fortalecimiento de su capacidad de comunicación asertiva y gestión emocional. Se realiza contenciòn emocional, dialogo
socratico. Psicoeducaciòn de los tres canales de respuesta (Cognitivo, fisiológico, conductual).
Cita de psicología en un mes.


Parentesco:
Motivo de Consulta: "Con respecto a la depresiòn y ansiedad considero que he avanzado"
Enfermedad Actual: Paciente con antecedente de trastorno afectivo bipolar. Medicado con Ácido Valproico + Quetiapina +
Alprazalom

SIGNOS VITALES
DIAGNOSTICO
Paciente con mayor estabilidad anímica relativa utilizando herramientas terapéuticas de modulación: respiración
diafragmática, ejercicio físico. Juicio desviado, contenido del discurso denota verborrea y tangencialidad. Pauta de sueño
regulada al igual que la orexia. Niega ideas de muerte.
Usa mecanismos de afrontamiento basados en la evitaciòn, déficit para identificar y expresar emociones. Se identifican
agendas ocultas especialmente relacionadas con el patròn de interacción en la relación de pareja y con su hija.
Presenta déficit en el estilo de comunicación: no escucha, asumo conductas de intransigencia.
Se realiza contenciòn y técnicas de vaciado emocional.
Cita de control en 20 días.


Parentesco:
Motivo de Consulta: "Es como una montaña rusa"
Enfermedad Actual: Paciente con antecedente de trastorno afectivo bipolar de larga data con presencia de síntomas
afectivos de leves a moderados. Síntomas exacerbados por el establecimiento de relaciones familiares
conflictivas, factores protectores relacionados con la voluntad de recuperación. Medicado con Ácido
Valproico + Quetiapina + Alprazolam

SIGNOS VITALES
DIAGNOSTICO
Paciente con activación psicoafectiva con predominio de síntomas depresivos secundarios al patrón de interacción
familiar conflictivo que establece tanto con su grupo familiar primario de apoyo (cónyuge - hija) - familia extensa (padres y
hermanos). Reconoce sus conductas basadas en intransigencia, baja capacidad de escucha que dificultad su capacidad
de escucha y comunicación. Así mismo tiende a usar mecanismos de afrontamiento basados en la evitación que se unen
con su baja capacidad introspectiva lo que dificultad la capacidad para identificar y expresar variables estresoras.
En el referente histórico se identifica exposición a experiencias traumáticas en la infancia; condiciones que explican el
mantenimiento de un patrón de relación conflictivo con su familia extensa.
A través del dialogo socrático se estimula su capacidad reflexiva y se favorecer la construcción del correlato histórico
para favorecer el desahogo emocional y la elaboración de experiencias.
Riesgo psicosocial moderado - grave.
Cita de control en 20 días.

Motivo de Consulta: Nota administrativa, paciente no presencial, estrategia para evitar propagación de COVID 19
Enfermedad Actual: Se establece comunicación con el paciente al número celular (312) 591-1220. Se indaga sobre estado de
salud, mental refiere "He estado estable aunque he tenido episodios de mucha ansiedad y temor,
muchos pensamientos que me abruman sobre diversas situaciones “Tengo la responsabilidad de que
las personas que estén a mi alrededor se encuentren bien frente a esta situación”

SIGNOS VITALES
DIAGNOSTICO
Paciente con antecedente depresivo bipolar. Paciente refiere síntomas afectivos, cognitivos y vegetativos correlacionadas
con la situación de la pandemia. Denota incremento en su capacidad introspectiva y en la auto gestión. Refiere alteración
del patrón del sueño, pauta alimenticia conservada, niega ideas de muerte, continua realizando actividad física diaria.
Se realiza ejercicio de reestructuración cognitiva y contención emocional.
Se dan recomendaciones y signos de alarma
1.Lavado de manos
2.Uso de tapabocas
3.Higiene respiratoria (estornudar en antebrazo)
Se explican los canales de comunicación que tiene disponible Servisalud para la atención de los pacientes:
•Call center 7561002 Bogotá, 018000180287 Resto del país
•Orientación para pacientes con síntomas respiratorios
•Apoyo psicológico para pacientes
•Orientación en temas de farmacia
•https://www.servisalud.com.co/ información de servicios
•Chat de orientación a usuarios con síntomas respiratorios
La siguiente tele-orientación es una actividad de tele-Salud que proporciona información, consejería y asesoría en los
componentes de prevención de la enfermedad, promoción de la salud, diagnóstico y tratamiento. Tiene como objetivo
establecer un canal de comunicación entre el usuario y el médico a través de tecnología, que permita garantizar el acceso,
resolutividad, continuidad y calidad de la atención.
Se garantiza la confidencialidad de la información como parte de la historia clínica. MINISTERIO DE SALUD Y
PROTECCIÓN SOCIAL. Resolución Número 2654 de 2019. Capitulo II.

Profesional : ANGELICA MARIA GUERRERO LUNA Registro: 53036321 Fecha : 13/11/2020 12:14 Sede : CENTRO MEDICO EL CAMPIN
Motivo de Consulta: "Las cosas no han ido bien mi situación de depresión y ansiedad no han sido fáciles"
Nota administrativa, paciente no presencial, estrategia para evitar propagación de COVID 19
Enfermedad Actual: Se establece comunicación con el paciente Hermes Javier Medina al No. (313) 394-9955. Antecedente de
Trastorno afectivo bipolar actualmente con un episodio depresivo de moderado a grave. Medicado con
acido valproico - Qutiapiana.

SIGNOS VITALES
DIAGNOSTICO
* Dx Ppal: F313 TRASTORNO AFECTIVO BIPOLAR, EPISODIO DEPRESIVO PRESENTE LEVE O MODERADO
Paciente en fase depresiva con ideas heteroagresión - hipersomnia - hiporexia - inactivo conductualmente.
Disfuncionalidad familiar, asilamiento social. Se decide remitir a Funsabian considerando que requiere atención
intramural.
*** Nota realizada posterior al cierre definitivo de la Historia Clinica: (13/11/2020 12:54:52 PM) ***
Niega síntomas psicóticos. Se le solicita hablar con la Esposa pero el paciente se niega a hacerlo. Refiere que no desea
asistir a Funsabian por temor a contaminarse de Covid no obstante se insiste para persuadirlo.
-Fin-


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Desarrollado por: A&A Consultores http://www.aaconsultores.

Nombre HERMES JAVIER MEDINA RODRIGUEZ Documento de identificación: 79650211

Fecha de Nacimiento: 26/02/1970 Edad: 51 Anos

Municipio de origen: BOGOTÁ D.C Municipio de Residencia: BOGOTÁ D.C

Estado Civil: Soltero Estrato: 3

Escolaridad: NO DEFINIDO Ocupacion: Profesores de educacion preescolar

Etnia: NINGUNA DE LAS ANTERIORES Discapacidad: Sin Discapacidades

Desplazado: No Familias en Acción: No

Dirección: CLL 20C #106-27 APTO 201 INT 1 Telefono: 463-6478

Sexo: MASCULINO Religión: Catolica

Celular: (313) 394-9955 Correo electrónico: hjmedinar@unal.edu.co

ANTECEDENTES MEDICOS DEL PACIENTE

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Profesional : LINA MARCELA REYES VARGAS Registro: 1032451226 Fecha : 13/11/2019

IDENTIFICACION DE RIESGOS ESPECIFICOS

Historico de Incapacidades Medicas

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ATENCION DE CONSULTA MEDICA GENERAL Y ESPECIALIZADA

Especialidad : MEDICINA GENERAL

Motivo de Consulta: VERTIGO

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Medicamento: CETIRIZINA 10MG TABLETA

Medicamento: METOCLOPRAMIDA 10MG/2ML AMPOLLA

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Especialidad : MEDICINA GENERAL

Motivo de Consulta: ANSIEDAD

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Especialidad : MEDICINA GENERAL

* Dx Ppal: F418 OTROS TRASTORNOS DE ANSIEDAD ESPECIFICADOS

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Motivo de Consulta: CONTROL

REVISION SINTOMAS POR SISTEMA

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* Dx Ppal: F338 OTROS TRASTORNOS DEPRESIVOS RECURRENTES

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Motivo de Consulta: "CONTROL VISUAL"

REVISION SINTOMAS POR SISTEMA

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* Dx rel-1: H522 ASTIGMATISMO

Fecha O. Medicamento : 21/08/2017 Post Fechado

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* Dx Ppal: H522 ASTIGMATISMO

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Motivo de Consulta: VALORACION

REVISION SINTOMAS POR SISTEMA

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FIN IMPRESION DE PAGINA

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Motivo de Consulta: CONTROL CONSULTA EXTERNA PSIQUIATRÍA

ÚLTIMO CONTROL: JUNIO 2017

REVISION SINTOMAS POR SISTEMA

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