SNDROME EDEMATOSO

Definicin
El edema es una causa frecuente de consulta mdica en la prctica peditrica, entendiendo como
edema la acumulacin anormal de lquido en el espacio intersticial, que se produce por diversas
causas. La presencia de lquido en exceso en el espacio intersticial del cuerpo, y requiere de dos
elementos bsicos para su formacin: una alteracin de la hemodinmica capilar, y retencin de
sodio y agua por el rin. Se puede clasificar, segn extensin, en generalizado o localizado.

Epidemiologia
En amrica
1.7 1.9 casos por cada 100.000 nios < 4 aos.
2 7 casos por cada 100.000 nios < 16 aos.
En Venezuela
18 casos por cada 100.000 nios

Clasificacin
Edema intracelular: es causado especialmente por dos procesos: Reduccin de los procesos
metablicos en los tejidos. Falta de nutricin suficiente de las clulas.
Edema extracelular: Se produce cuando hay retencin excesiva de lquidos en los espacios
extracelulares

- Segn su magnitud:
Grado I: depresin leve, desaparicin casi instantnea.
Grado II: depresin 4mm, desaparece en 10 seg.
Grado III: depresin 6 mm, desaparicin 1min.
Grado IV: depresin 1 cm, persiste de 2 a 5 min.

- Segn su ubicacin:
Localizado
Se produce en una parte del cuerpo. El edema localizado se debe principalmente a la disminucin
de la circulacin linftica y al aumento de la presin venosa en el segmento afectado, bien por
obstruccin o bloqueo linfticos, en el primer caso; o por obstruccin (debida a la presencia de un
trombo, por ejemplo) o compresin de uno o varios troncos venosos correspondientes a un
segmento del cuerpo. Estos edemas que se producen por circunstancias principalmente
mecnicas se llaman edemas mecnicos.

El edema localizado tambin puede deberse a un aumento de la permeabilidad capilar limitado a

una sola rea o regin, ms bien circunscrita, por causa inflamatoria (edema inflamatorio) o
alrgica (edema angioneurtico).

Generalizado
Tambin denominado sistmico, que cuando es intenso provoca una hinchazn difusa de todos
los tejidos y rganos del cuerpo, especialmente el tejido celular subcutneo, llamndose entonces
anasarca.

Edema en el recin nacido

El edema fisiolgico del RN se desarrolla dentro de las primeras 24 horas y usualmente persiste
hasta por una semana. La hipoxia intrauterina, acompaada por un aumento de la osmolaridad
plasmtica, puede inducir movimiento de agua desde la circulacin materna hacia la fetal,
causando edema; en este contexto, tambin puede colaborar un aumento de la permeabilidad
capilar. Otras causas de edema precoz en la vida incluyen sndrome nefrtico congnito, TORCH,
sndrome de Turner, trombosis de la vena renal, neoplasias e intoxicacin mercurial.

Edema cardiaco
Es vespertino, comienza en tobillo siendo bimaleolar (paciente ambulatorio), o bien lumbosacro
(en pacientes postratados). Luego asciende lenta y progresivamente, sobrepasa la cintura
pudiendo llegar a anasarca, obedece a la gravedad y mejora por las maanas. Su coloracin es
ciantica, de consistencia dura o normal, es frio debido a la mala circulacin, y es indoloro.

Edema renal
Es matutino, comienza siendo bipalpebral y luego afecta el tejido conectivo laxo de la cara y
labios. Posteriormente se generaliza pudiendo llegar a anasarca y no obedece a la gravedad. De
coloracin normal o plida (por el grado de vasoconstriccin y la falta de produccin de
eritropoyetina renal), consistencia blanda, temperatura normal o ligeramente frio (por el grado de
vasoconstriccin), y es indoloro. Causado por hipoalbuminemia y disminucin de la presin
coloidosmotica del plasma. Sumado a aumento de la presin hidrosttica por hipertensin arterial
o falla cardiaca concomitante.

Edema heptico
Comienza tras un proceso heptico grave (cirrosis heptica, insuficiencia heptica), dando una
ascitis y luego desciende hasta los miembros inferiores. De coloracin normal o ictrica,
consistencia blanda inicialmente luego de 2 meses se vuelve duro, temperatura normal y es
indolora.

Edema de causas nutricionales

La baja en la presin coloidosmotica se debe a un bajo aporte de protenas en la dieta. La
acumulacin de lquido en los tejidos hace que se hinchen; en el kwashiorkor esta condicin se
encuentra presente casi siempre hasta cierto grado. De modo usual empieza con una ligera

hinchazn de los pies y se extienda a las piernas. Ms adelante, tambin se hinchan las manos y
la cara.

Edema cclico idioptico

Ocurre en jvenes post-menrquicas, en ausencia de otras patologas. Su etiologa es
desconocida pero puede representar una forma de permeabilidad capilar aumentada en relacin
al estar de pie, con acumulacin excesiva de lquido en las extremidades inferiores, lo que gatilla
la posterior liberacin de renina, epinefrina y ADH. Su diagnstico es de exclusin, y no debe
confundirse con el edema premenstrual, el cual es leve, frecuente y autolimitado, y que
desaparece al llegar la menstruacin.

Edema hipoproteinemico
Consistencia blanda blanco con fvea que se forma fcilmente. Se agrava con la posicin o la
gravedad mejora al elevar las extremidades.

Edema por congestin venosa

Se debe a insuficiente drenaje venoso en el caso del sndrome varicoso. Hay alteraciones en el
trofismo de la piel la que se pone gruesa con el aspecto de piel en cscara de naranja. Cuando
hay obstruccin venosa por tromboflebitis el cuadro se hace mas agudo y muy doloroso. Tiene
mucha importancia ya que es una causa frecuente de complicaciones severas como el trombo
embolismo pulmonar con elevada mortalidad

Linfedema
El linfedema es un edema crnico debido al acmulo de linfa, localizado en las extremidades, uni
o bilateralmente, pero tambin de otras regiones, consistente en un lquido rico en protenas, en el
espacio intersticial de los tejidos blandos. En linfedema: el dolor se incrementa con la postura, No
mejora con la elevacin de las extremidades, limitacin de la movilidad, formacin de ulceras que
complican, alteracin imagen corporal, reduccin de bienestar psicolgico.

Etiologa
Insuficiencia cardiaca
Insuficiencia renal
Sndrome nefrtico
Sndrome nefrtico
Cirrosis heptica
Malnutricin
Trombosis venosa
Inflamacin
Retencin de sodio

Sistema de presiones (equilibrio de Starling): a.- Presin hidrosttica sangunea. b.Presin onctica o coloidosmtica sangunea. c.- Presin hidrosttica tisular. d.- Presin
onctica tisular.14
El equilibrio de Starling para el intercambio capilar:
Por esta razn en la circulacin capilar total, encontramos un equilibrio casi completo entre las fuerzas totales
hacia fuera, 28,3mm Hg y la fuerza total hacia dentro, 28mm Hg Este pequeo desequilibrio de fuerzas, provoca
una filtracin levemente superior del lquido hacia los espacios intersticiales que de reabsorcin. Este ligero
exceso de se denomina filtracin neta. La filtracin neta normal en todo el cuerpo es de unos 2ml/min.
El equilibrio entre las presiones de filtracin neta determina si la volemia permanece estable o sufre cambios.
En general, el volumen de lquido y solutos reabsorbidos normalmente corresponde al volumen filtrado, estado
cercano al equilibrio.
La presin osmtica de protena de 7gr/ml en el plasma es de 28mm de Hg y la de la solucin de 1,5gr/100ml.
en el lquido intersticial es de 4mm de Hg. La diferencia 28mm de Hg - 4mm de Hg, es la fuerza que tiende a
introducir las molculas de agua en el plasma.
Todo esto es contrarrestado por la presin hidrosttica en el capilar. Aproximadamente la presin hidrosttica
del lquido intersticial es de -6mm de Hg;
en el plasma es de 18mm de Hg; la suma algebraica de estas dos presiones (18mm de Hg en el interior y -6 en
el exterior) es de 24mm de Hg; como diferencia de presin total entre los dos lados de la membrana capilar, y
tiende a hacer salir el agua de los capilares. Esto iguala la presin osmtica coloidal que tiende a introducir
agua en los capilares.
La velocidad de filtracin en cualquier punto a lo largo del capilar depende del equilibrio de fuerzas. Dichas
fuerzas son, la presin hidrosttica (que vara de un rgano a otro), la cual es compensada por una presin
osmtica coloidal desarrollada por las protenas plasmticas que tienden a impedir la filtracin del plasma.
La filtracin a travs del endotelio capilar se debe entonces, a una pequea diferencia entre estas dos fuerzas
impulsoras. Las presiones hidrostticas y osmticas coloidales se desarrollan tanto en la cara interna como en
la externa del capilar.
Equilibrio de Starling
Este equilibrio describe como se mantienen los volmenes distribuidos correctamente. Los movimientos de agua en el
lecho capilar se desarrollan en ambos sentidos, mediante dos sistemas de fuerzas opuestas, las presiones hidrostticas y
coloidosmticas, que se establecen a travs de la pared capilar.

Fisiopatologa
Hiptesis de Starling
Starling seal que existe un estado cercano al equilibrio en una membrana capilar, en el que la
cantidad de lquido que se filtra fuera de algunos capilares se iguala casi exactamente a la
cantidad de lquido que vuelve a la circulacin mediante la absorcin a travs de otros capilares.
El leve desequilibrio que existe es responsable de la pequea cantidad de lquido que finalmente
vuelve a travs de los vasos linfticos.
Existen dos gradientes contrarios de presin que son: uno hidrosttico, ejercido por el lquido, y
otro coloidosmtico dependiente de las protenas. De acuerdo con estas diferencias, el
movimiento depende de cuatro variables individuales que son las siguientes:

Presin hidrosttica capilar (Phc). Cuando la sangre llega al extremo arterial del capilar la
presin hidrosttica o arterial es de 35 mm de Hg. y, como el capilar tambin ofrece cierta
resistencia al flujo, la presin sigue descendiendo y en el extremo venoso del mismo la
presin ha cado a 16 mm Hg.
Presin hidrosttica intersticial (Phi). Es la presin que ejerce el lquido intersticial. Su
medida es compleja y se asume que su valor es 0 mm Hg., aunque en algunos tejidos se
han obtenido valores subatmosfricos o negativos que oscilaban entre 3 y 9 mm Hg.,
debido probablemente al drenaje linftico.

Presin osmtica, coloidosmtica, u onctica capilar (p C). Es la presin desarrollada por las
protenas plasmticas. El efecto osmtico de estos solutos empuja al agua hacia el interior
del vaso. Su valor es de aproximadamente 28 mm Hg.

Presin osmtica o coloidosmtica intersticial (p I). Es la presin que ejercen las protenas
del lquido intersticial. Como su concentracin es mucho ms baja que la plasmtica (1-2
g/dL), su valor es de 3 mm Hg.

La combinacin de estas cuatro presiones a lo largo del recorrido capilar permite analizar los
movimientos, totalmente pasivos de lquidos, que tienen lugar y que son dependientes de la
siguiente ecuacin:
PF = (Phc + pI) (Phi + pC)
Donde Pf se define como presin eficaz o neta de filtracin y se define como la diferencia de
presiones que empujan el lquido hacia fuera (P hc + pI), y las presiones que empujan hacia
adentro (Phi + pC).

En forma didctica, la aplicacin de las fuerzas de Starling a nivel microvascular nos ayudan a
clasificar las causas de edema en:
1. Aumento de la presin hidrulica intracapilar
2. Disminucin de la presin onctica intracapilar
3. Aumento de la permeabilidad capilar
4. Aumento de presin onctica intersticial
5. Alteracin del drenaje linftico intersticial.

a.- Aumento de la presin hidrulica intracapilar

A grandes rasgos, se distinguen dos grupos:

Dificultad del retorno venoso al corazn, con la consiguiente hipertensin

venosa central: Insuficiencia cardaca congestiva, tamponamiento cardaco o
pericarditis, obstruccin de venas cavas.
Hipervolemia secundaria a oligoanuria: glomrulonefritis aguda,
insuficiencia renal aguda o crnica.

Es interesante notar que la hipertensin arterial como tal no se transmite hacia el capilar como
elevacin de la presin hidrulica, ya que las arteriolas poseen un activo esfnter precapilar que

regula la presin intracapilar con bastante exactitud; esto no ocurre con la hipertensin venosa,
pues al no haber un esfnter prevenular, ella se transmite directamente hacia el capilar.

b.- Disminucin de la presin onctica intravascular

Condicin dada especialmente por estados hipoalbuminmicos (albmina plasmtica < 2 g/L),
por ser la albmina la protena de mayor importancia onctica intravascular. Las principales
causas son:

Sndrome nefrtico
Cirrosis heptica

Desnutricin proteica (kwashiorkor)

Enteropata perdedora de protenas (linfangiectasia intestinal)

Al menos en los casos de sndrome nefrtico y de cirrosis heptica, parece establecido que la
hipoalbuminemia no es la nica explicacin del sndrome edematoso, pues adems se ha
comprobado una activa retencin de sodio (y agua) que puede llevar a una hipervolemia real.

c.- Permeabilidad capilar aumentada

Suele asociarse a cuadros sistmicos que expresan gran cantidad de mediadores que alteran la
indemnidad del endotelio vascular o varan su permeabilidad. Entre ellos estn:

Reacciones anafilcticas (alrgicas) por alimentos, drogas o picaduras de

insecto.
Sepsis (en que puede asociarse a hipoproteinemia, falla renal y disfuncin
miocrdica)

Quemaduras (en que puede asociarse hipoproteinemia)

Vasculitis ( Prpura de Schnlein-Henoch, lupus eritematoso sistmico,

Enfermedad de Kawasaki, etc.)

d.- Aumento de la presin onctica intersticial

Situacin descrita para el mixedema, donde hay un marcado aumento de la acumulacin
intersticial de albmina y otras protenas. Esta situacin no es corregida adecuadamente por el
drenaje linftico ya que estas protenas se uniran a una excesiva cantidad de mucopolisacridos
intersticiales.

e.- Alteracin del drenaje linftico

Es de frecuencia rarsima como causa de sndrome edematoso generalizado, puede ocurrir en

casos de obstruccin tumoral o iatrognica del ducto torcico.

Clnica
Regiones Corporales con laxitud de dermis y tejido celular subcutneo.

Caractersticas del paciente:

Deambulacin: pies, piernas, malolos.
Paciente encamado: Regin sacra

SEMIOLOGIA DEL EDEMA

Se debe estudiar en todo edema:
Localizacin
Color
Intensidad
Temperatura
Sensibilidad
Consistencia
Trastornos troficos
Evolucin
LOCALIZACION.
Localizado ms por efecto de la gravedad como en el edema cardiogenico.de inicio en el dorso
del pie y las regiones maleolares esto cuando el paciente est parado.
Cuando est en decbito el edema se evidencia en los muslos y regiones sacras.
Por la compresin en la zona del edema se provoca una huella del dedo que se llama signo de
la fovea.
Si se localiza en un solo pie o pierna se debe pensar en congestin venosa u obstruccin
linftica
LOCALIZAION Y DISTRIBUION: Localizado o generalizado (anasarca) (miembros, facial,
palpebral, reg.pr-sacral...)
INTENSIDAD: fovea con el dedo (Godet) + a +++
Pesando al paciente diariamente
Midiendo el permetro de la region edematizada
COLOR: blanca, azul o rojiza. El inflamatorio es rojizo

 El edema de estasis o congestivo ciantico

El edema renal es incoloro o blanquecino
CONSISTNCIA: Consistncia blanda o Consistncia dura
ELASTICIDAD: Elastico: retorna imediatamente (inflamatrio)
Inelastico: demora en retornar
TEMPERATURA: Normal, caliente (inflamatrio), cardiaco
SENSIBILIDAD: Doloroso - Indoloro
OTRAS ALTERAIONES: palidez, cianotico, eritema, piel lisa y brillante o arrugada

Mtodo diagnostico

En general, una buena historia clnica, un acucioso examen fsico y un conocimiento del
momento epidemiolgico orientan muy bien hacia la causa del sndrome edematoso, y por ende,
hacia un estudio y tratamiento adecuados.
En la anamnesis, es importante averiguar sobre enfermedades o infecciones previas, drogas en
uso, presencia de diarrea o vmitos, dolores articulares, fiebre, cambios de coloracin y/o
evacuacin de orina, historia nutricional.
En el examen fsico se debe describir el edema, buscar soplos, hepato /esplenomegalia, ictericia,
artritis, lesiones en piel, masas abdominales, adenopatas, malformaciones externas, bocio. Es
muy importante observar la orina, medir la presin arterial y registrar el peso actual (comparar).
Puede ser til observar una fotografa previa del paciente.
Los exmenes de laboratorio estarn guiados por la sospecha clnica del diagnstico, destacando
la gran utilidad del anlisis de orina para evaluar proteinuria, hematuria y cilindruria. En sangre:
medicin de BUN y creatinina, albuminemia, colesterol, pruebas hepticas, y hemograma con
VHS. En una segunda lnea: serologa para Lupus eritematoso (AAN), hepatitis B y C, C3 y C4
y eventualmente ANCA. Ante la sospecha de GNAPE, se debe estudiar evidencia de infeccin
estreptoccica con serologa (ASO, anti-DNAsa B) y frotis farngeo. En algunas ocasiones
puede ser necesaria una evaluacin radiolgica de riones, hgado y corazn (ultrasonografa,
Rx).

Estudios que se solicitan para el estudio del paciente con edema:

- Examen general de orina
- Cuantificacin de albumina Urea y Creatinina
- Pruebas de Funcin hepatica
- Descartar Gastropatia perdedora de proteinas

Enfoque diagnstico del paciente con edema

- Edema Heptico
Puede haber ictericia localizada o generalizada. Eco abdominal, Pt, Ptt, transaminasas y
albumina.

- Edema Renal
Es vespertino
Localizado en prpados y zona periorbital
En la tarde ocupa los malolos
Blando deja fvea y plido
Uroanalisis, urea y creatinina, albumina serica.

- Edema por carencia de proteinas

Estado de mal nutricin evidenciado, anemia carencial y protenas totales disminuidas.

- Edema Linftico
Duro, Indoloro, simtrico, en miembros inferior, amerita estudio de vasos linfticos

Diagnstico diferencial
En la mayora de las consultas en las que el edema es el signo inicial, este tiene como
localizacin los miembros inferiores. La simetra o asimetra del edema sirve como base para
determinar la etiologa del mismo.
Edema asimtrico:
Trombosis venosa profunda
Linfedema
Traumtico
Inflamatorio
Edema simtrico:
Insuficiencia cardiaca
Sndrome nefrtico
Cirrosis heptica
Se diferencia entre el edema agudo o crnico, sistmico o local (simtrico o no dependiendo de si
afecta a una o dos extremidades). El edema agudo surge en horas o menos de una semana,
mientras que el edema crnico aparece durante meses (ms de seis). El edema sistmico afecta
a todo el organismo o aparece en varias localizaciones, el local se localiza en una zona
determinada bien en relacin con la causa que lo produce o por la influencia de otros factores

como la gravedad. El edema aparece simtrico cuando afecta a dos extremidades con la misma
intensidad, o asimtrico si afecta a una extremidad ms que a la otra.

Tratamiento
1- Establecer el tratamiento adecuado para la enfermedad primaria de fondo.
2- Evaluar la ingesta de sal y agua
3- Movilizacin del edema
4- Indicaciones para el uso de diurticos (Empeoramiento de la funcin respiratoria, elevacin del
diafragma por ascitis con atelectasias incipientes, empeoramiento de la funcin cardiaca por
aumento del volumen circulante, limitacin de la actividad flsica, efecto cosmtico).
Tratamiento Etiolgico
Insuficiencia cardiaca: reposo, restriccin de sal, lograr un adecuado gasto cardiaco con el uso
adecuado de digitlicos evitar intoxicacin digitlica, uso de diurticos para aumentar la excrecin
de agua y sodio.
Sndrome nefrtico: reposo, restriccin de sal, administrar esteroides : prednisona a 2 mg/kg/d
por 28 das , luego 1.5 mg/kg/da por medio por otros 28 das y luego disminuir progresivamente
hasta suspender en 3 meses, albmina en casos graves con disminucin del volumen plasmtico
efectivo.
Cirrosis: reposo, restriccin de sal, albmina, dilisis, paracentesis en caso de ascitis severa con
sntomas respiratorios. Glomerulonefritis: penicilina benzatnica, diurticos de asa, dieta
hiposodica.
Evaluacin de la ingesta de sal y agua:
El agua y la sal se deben de restringir en aquellos pacientes edematosos, solo si la restriccin es,
til para prevenir la acumulaci6n severa de Ilquidos o para evitar un desbalance negativo del
sodio. El agua se debe de restringir en aquellos pacientes edematosos, cuando estos asocian un
defecto en la excrecin renal de agua; si el paciente esta hiponatrmico la ingesta se debe ajustar
a las prdidas insensibles ms las prdidas urinarias. Se debe restringir el consumo de sodio en
aquellos pacientes que tienen un sodio urinario menor de 10 mEq I L , ya que este valor sugiere
un hiperaldosteronismo secundario.

Movilizacin del edema:

Particularmente en pacientes con cardiopatas que tienen resistencia a los diurticos, se puede
lograr la movilizacin de edemas a travs de los cambios de posicin.

Diurticos:
Si el edema persiste luego de un tratamiento adecuado de la enfermedad primaria, el diurtico
puede ser usado. La sola presencia de edema no es una indicacin definitiva para el uso de
diurticos. Una vez tomada la decisin de administrar diurticos, el seguimiento se debe de
realizar con la evaluacin diaria de la diuresis, que debe ser aproximada a la tasa de acumulacin
de lquido del edema; adems se debe evaluar el volumen intravascular, en el tratamiento

intermitente crnico o cuando se hace una induccin con diurticos, ya que se puede producir
contraccin del volumen intravascular con hipotensin.
- Furosemida: Diurtico de asa, inhibe la reabsorcin de sodio en la porcin ascendente del asa
de Henle, inicia su accin en 5 a 8 minutos, es efectivo cuando la filtracin glomerular es mayor
de 1 mL por minuto. Dosis: 1-4 mg/kg por dosis, cada 6-8 horas.
- Tiazidas: Actan a nivel del tbulo contorneado distal, no producen contraccin severa de
volumen, poco efectivas con filtracin glomerular menor de 20 mL por minuto. Dosis:
Hidroclorotiazida 1-2 mg/kg por dosis, cada 12 h.
- Espironolactona: Inhibidor competitivo de la aldosterona, acta en el tbulo colector, puede tener
sinergismo con otros diurticos, produce control gradual del edema, riesgo de hiperkalemia por
ser ahorrador de potasio. Dosis: 1-3 mg/kg por da, intervalo de 6-12 horas.

Prevencin
1.

masaje.

2.

drenaje linftico manual.

3.

aparatologa para masaje y drenaje.

4.
recomendaciones: ejercicio, dieta equilibrada, no permanecer demasiado tiempo de pie, no
tomar excitantes, tabaco, alcohol ni picantes