Manejo de Pacientes en Riesgo de y Con Trombo en VI

Manejo de pacientes en riesgo de y con
trombo ventricular izquierdo:

una declaración científica de la AHA
Internado I
Daniela Vargas Gómez
Universidad Militar Nueva Granada
Hospital San Rafael de Tunja
Trombo en ventrículo izquierdo
Incidencia de trombo en el VI después de un IAMcEST 4%-

39%
Incidencia en miocardiopatía dilatada ( no isquémica 2%-36%
Riesgo de embolización 22%
Riesgo de eventos cardiovasculares adversos mayores 37%
Glenn N. Levine. Circulation. Management of Patients at Risk for and With Left Ventricular Thrombus: A Scientific Statement From the American Heart Association, Volume: 146, Issue: 15, Pages: e205-e223
➔ PubMed, Google Scholar y otras fuentes usando términos de búsqueda
Metodología como:
◆ Trombo, anticoagulación, warfarina, NOAC, ecocardiografía, RMC,
Fisiopatología cardiomiopatía, IC e IAM
Infarto agudo del miocardio de pared anterior

que reduzca la FEVI reducida
Factor de riesgo significativo para la

formación de trombos
Según la gravedad y la extensión de la lesión cardíaca aumentan el riesgo de

Debido a la disfunción regional del VI
desarrollar un trombo en el VI
Factores de riesgo
- Lesiones grandes → Troponinas máximas muy altas
- Reperfusión retrasada por presentación tardía
- Flujo coronario anterógrado débil/nulo grado 0-1 luego de la reperfusión
- Monocitos y los MO son importantes en la remodelación cardíaca y cuando
se encuentra comprometida ( producción anormal de colágeno I) + pérdida
prolongada de miocardio predisponen a la formación de trombos
- IAM de pared anterior → alteración de volumen medio de plaquetas, PCR y
niveles de fibrinógeno → se relaciona con formación de trombos en el VI
- En MCD → una FEVI reducida y cicatrices ( realce tardío de gadolinio por
RMC)
¿Es adecuada la ecocardiografía para la
detección de la sospecha de un trombo en el
VI, o está indicada la RMC ( o TC cardiaca)?
IMAGEN DEL TROMBO EN VI
Eco Transtorácico → técnica estándar para la detección de trombos en IV
- Si se usa un agente potenciador aumenta la sensibilidad para la detección
→ más que todo en pacientes con IAM con acinesia anteroapical y en ACV
de origen cardioembólico
TC no se usa frecuentemente, pero puede ayudar a un hallazgo incidental del

trombo
RMC con realce de gadolinio
Técnica para detectar trombos por medio de la verificación por patología
Es evidente que la RMC con realce de gadolinio vence por mucho la

ecocardiografía la sensibilidad, no solo por su mayor resolución, sino que se
relaciona con la caracterización tisular del trombo del VI mediante RMC con
gadolinio → ya que el trombo no está vascularizado → la falta de gadolinio →
lo distingue fácilmente del miocardio
No hay claridad en el diagnóstico por medio del Trombo no visible en eco pero hay un problema clínico posiblemente
ecocardiograma relacionado ( ACV cardioembólico)
¿Terapia antiplaquetaria dual después de SCA o
ICP? ¿Qué pacientes pueden tener terapia con ACO
después de un IAM anterior/apical y acinesia, dado
las altas tasas de sangrado con la terapia
combinada con ACO y antiagregantes plaquetarios?
PREVENCIÓN DEL TROMBO EN EL VI DESPUÉS DE UN IAM
Trombo en el VI → complicación esperable de un IAM, mas que todo cuando es cEST que afecta
la pared anteroapical con anomalías asociadas al movimiento
Reperfusión rápida con trombolisis e ICP → Reduce el riesgo pero NO LO ELIMINA
¿ Anticoagulantes orales directos para tratamiento profiláctico ?
- NO REDUCE EL RIESGO DE EMBOLIA SISTÉMICA y de hecho puede aumentar el sangrado mayor
- A corto plazo puede reducir el riesgo de formación de trombos en VI en pacientes con IAM
anterior, aunque no es claro el papel sobre la embolia sistémica
- GUÍA ACC/AHA (2013) → IIB → Anticoagulación profiláctica por 3 meses en pacientes con
IAMcEST y acinesia apical anterior o discinesia con riesgo de trombo en el VI
Riesgo de hacer los trombos
Factores a tener en cuenta Riesgo de hemorragia con tto combinado con TAPD y ACO
Requerimiento del paciente
Estudios que respaldan el uso de ACO + TAPD
“Guía 2021 para la prevención del accidente cerebrovascular en pacientes con accidente cerebrovascular y ataque isquémico transitorio”
de la AHA/ASA, se recomienda la anticoagulación durante ≥3 meses, aparentemente sobre la base principalmente de un estudio pequeño de
1987
Ensayo aleatorizado abierto, de un solo centro: 279 pacientes

➔ Examinó específicamente si la anticoagulación en dosis bajas (rivaroxaban 2,5 mg dos veces al día durante 30 días) además de TAPD
podría disminuir el riesgo de trombosis del VI en comparación con DAPT solo .
Resultados:
- La adición de dosis bajas de rivaroxaban en comparación con ningún tratamiento de este tipo redujo el riesgo de formación de trombos
en el VI (0,7 % frente a 8,6 %) así como los eventos clínicos adversos netos, sin aumento del sangrado.
Limitaciones:
- Centro único, abierto y alta tasa de abandono de pacientes (16,5 %) y >75 % de los pacientes tenían una FEVI >45 %.
No hay ensayos concluyentes respecto al uso de ACO junto con la TAPD
INDIVIDUALIZAR AL PACIENTE → RIESGO/BENEFICIO
DURACIÓN → 1 A 3 MESES
En pacientes con IAM con trombo VI visualizado ¿ Se puede
suspender la anticoagulación ? ¿Cuándo? ¿ Un ECo después de
3-6 meses de terapia que no muestre trombo no sería
suficiente para interrumpir la terapia con confianza?
En pacientes con MCD o IC con FEVI reducida que forman trombos en

el VI, por tanto tendrían una tendencia a hacerlos ¿ Se puede
suspender alguna vez el anticoagulante - incluso si hay un ECO que
evidencie ausencia del mismo?
TRATAMIENTO DEL TROMBO DEL VI DESPUÉS DE UN IAM
TROMBOS MÓVILES Y SOBRESALIENTES SE PERCIBEN COMO MÁS PROPENSOS A EMBOLIZAR QUE LOS
TROMBOS INMÓVILES, CALCIFICADOS Y LAMINADOS.
Formación de trombos en el VI después de un IAM —> riesgo 5.5 veces mayor de eventos embólicos →
sin tratamiento la tasa anual de ACV o embolización sistémica es 10%-15%
ANTICOAGULANTE
❖ Punto de corte planteado: 3 meses y realizar una imagen → si hay resolución parece razonable
suspender la ACO en ese momento
➢ Suspender antes el anticoagulante es un riesgo → sin embargo, si se toma una ECO antes de los 3
meses y se evidencia la resolución del trombo se puede considerar razonable
❖ En pacientes con IAM no reciente (> 3 meses) o en MCD también se puede presentar el trombo en VI
➢ Tratamiento anticoagulante durante 3-6 meses → evaluar factores de riesgo cardiovascular para
definir si requiere esta terapia de forma indefinida
¿ Qué pacientes, si los hay, con MCD o IC con
FEVI reducida deben ser tratados con ACO
profilácticos?
PREVENCIÓN DE LA TROMBOSIS DEL VI EN LA MC
NO muestran diferencias significativas entre los grupos de

Estudios HELAS, warfarina, aspirina y placebo para la incidencia de
WASH, WATCH tromboembolismo o disminución del riesgo de muerte, ACV o
IAM
➔ Revisión sistemática Cochrane

➔ American College of Chest Physicians de 2012
Recomiendan NO usar terapia antiplaquetaria o warfarina
Guía 2021 para la prevención del accidente cerebrovascular en pacientes con

accidente cerebrovascular y ataque isquémico transitorio” de la AHA/ASA
Ataque isquémico transitorio (AIT) en el contexto de la no compactación del VI

Tratamiento con warfarina puede ser beneficioso para reducir el riesgo de
accidente cerebrovascular recurrente o AI
Miocardiopatia periparto
Estado de hipercoagulabilidad probablemente aumenta el riesgo de formación de trombos en el VI
AHA 2016
Anticoagulación → en pacientes con miocardiopatía periparto y

disfunción grave del VI para prevenir la formación de trombos
dado el estado de hipercoagulabilidad.
ESCHF
Anticoagulación a base de heparina en la miocardiopatía

periparto aguda con FEVI <35% para disminuir riesgo de
tromboembolismo
TRATAMIENTO DEL TROMBO VI EN MCD
Según un análisis retrospectivo se trataron con ACO ya sean AVK o NOAC

- 62.3% lograron la regresión total del trombo
➢ Aumento del trombo → pacientes con mala adherencia y en

condiciones protrombóticas
➢ ACCP de 2012 → al menos 3 meses de terapia con ACO (IIC)
CONCLUSIONES
1. Tto anticoagulante al menos 3- 6 meses → con interrupción si

la FEVI > 35% o si se produce una hemorragia importante.
2. Anticoagulación de forma indefinida → en pacientes en los
que no mejora la FEVI, en aquellos con acinesia.
¿ Está realmente indicada la anticoagulación
para el trombo laminado ?
TROMBO MURAL (LAMINADO)
Mural=Laminado= bordes contiguos al endocardia adyacente
★ Los trombos intramurales no se detectan por ecografía sin la

administración de un agente potenciador
★ Mucho mejor la RMC que ofrece mejor sensibilidad y especificidad
★ Menor riesgo de embolia en los trombos laminados (40%) a
diferencia de trombos protuberantes o móviles del VI
NOTA
Aunque el riesgo es menor a comparación de los trombos
protuberantes, sigue siendo significativo por lo que es importante
anticoagular este trombo de manera similar al otro tipo.
Trombo mural persistente y organizado o calcificado:

- Evaluar riesgo/beneficio
¿Son los NOAC una alternativa razonable a la
warfarina para la prevención y tratamiento del
trombo del VI?
ANTICOAGULANTE ORAL DIRECTO COMO ALTERNATIVA A LA WARFARINA PARA EL TRATAMIENTO DEL
TROMBO DEL VI
- Monitoreo frecuente de INR

- Dificultad para mantener el INR → aumenta el riesgo de ACV en pacientes con
WARFARINA
trombo en VI
- Vigilancia respecto a la interacción entre medicamentos y alimentos
2013 ACC/AHA guía IAMcEST 2017 SEC guía IAMcEST 2021 guía de la AHA/ASA
DOAC son al menos tan bueno como los AVK en términos de eventos isquémicos y hemorrágicas
POCA ORIENTACIÓN SOBRE SOBRE LOS ACOD COMO ALTERNATIVA RAZONABLE A LA

WARFARINA PARA EL TTO DEL TROMBO EN EL VI
META ANÁLISIS COMPLETO Y ACTUALIZADO QUE COMPARÓ LA EFICACIA Y LA SEGURIDAD DE LOS
ACOD Y LOS AVK PARA TTO DE LA TROMBOSIS DEL VI
Ensayos clínicos aleatorizados Estudios prospectivos Estudios retrospectivos
3057 pacientes con trombo en el VI:

- Seguimiento promedio:
12 meses
- Distribución de pacientes :
824 → tto con ACO
2233 → tto con AVK
- Tiempo de tratamiento
222 días para ACOD y 345,5 días para AVK
Conclusiones:
- No hay diferencias en la eficacia y seguridad terapéuticas en el tto de la trombosis del VI, así como
en la mortalidad y complicaciones hemorrágicas
TAPD PARA LA PREVENCIÓN DEL TROMBO VI
Fisiopatología de la formación de trombos justifica el uso de
anticoagulantes en vez de los antiplaquetarios
En IAMcEST de la pared anterior con acinesia o discinesia apical:
- Mayor incidencia de eventos cardiacos adversos isquémicos los tratados

con warfarina + TAPD a comparación de los que solo tenía clopidogrel
- Se demostró que el ticagrelor se asocia con menor incidencia de trombos

en el VI en comparación con clopidogrel
Fibrinolisis para trombo IV
- UROQUINASA DE 2 A 8 DÍAS → Se realizó un estudio de 16 pacientes con IAM de 3-12 semanas antes +
grandes trombos → 10 se consideraron exitosos → luego fueron tratados durante 6 meses con ACO
Sin embargo como conclusión del consenso, dados los datos de seguridad muy limitados y riesgo de embolización
pequeño → NO SE SUGIERE EL TTO FIBRINOLÍTICO para el propósito principal de tratar el trombo del VI
Escisión quirúrgica de trombo VI

NO HAY DATOS SUFICIENTES PARA RECOMENDAR LA ESCISIÓN QUIRÚRGICA, SE DEBE LIMITAR A CIRCUNSTANCIAS
EXCEPCIONALES → Intolerancia a terapia anticoagulante, alto riesgo de embolización o cardioembólico
Tamaño del trombo del VI, regresión del trombo del VI y riesgo embólico
- El mayor factor de riesgo para la embolización de trombos del VI es un trombo móvil o
protuberante
- Adicionalmente, influye más la ubicación del trombo que el tamaño del mismo
¿ Qué opciones de manejo existen en pacientes
con trombo persistente en el VI a pesar de la
terapia ?
Persistencia del trombo del VI a pesar del tratamiento anticoagulante
- En un estudio de 159 pacientes → 157 fueron tratados con ACO durante 1.4 años y en el 67.9%
se prescribió TAPD concomitante
- Resolución en el 67.9%
- Recurrencia de trombo o aumento de área del trombo del VI en el 14.5 %
- Factores:
- Mala adherencia
- Condiciones protrombóticas
- Aumento de la mortalidad
Aunque se carece de tratamiento del trombo del VI persistente o recurrente → se recomienda la

anticoagulación prolongada y evaluación repetida por imágenes, se debe continuar la
anticoagulación hasta la resolución.
CONCLUSIONES
SE DEBE INDIVIDUALIZAR CADA CASO
Se necesitan ensayos clínicos contemporáneos para informar la incertidumbre pendiente de si el
beneficio de la anticoagulación profiláctica para reducir la incidencia de formación de trombos en el VI
supera los riesgos en algunos entornos
Se debe investigar a futuro…
1. La evolución natural del trombo mural (laminado) del VI y si la duración de la

anticoagulación debe adaptarse a la morfología del trombo del VI
2. Los beneficios de los ACO además de la terapia antiplaquetaria en pacientes
con IAMCEST que se han sometido a ICP primaria
3. Si se amerita anticoagulación indefinida en pacientes con MCD o con infarto de
miocardio previo (no agudo o reciente) que desarrollan trombo en el VI
4. Los anticoagulantes óptimos (p. ej., VKA, DOAC, heparina de bajo peso
molecular) en entornos clínicos específicos
GRACIAS

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Manejo de pacientes en riesgo de y con

trombo ventricular izquierdo:

Incidencia de trombo en el VI después de un IAMcEST 4%-

Incidencia en miocardiopatía dilatada ( no isquémica 2%-36%

Riesgo de embolización 22%

Riesgo de eventos cardiovasculares adversos mayores 37%

Infarto agudo del miocardio de pared anterior

Factor de riesgo significativo para la

Según la gravedad y la extensión de la lesión cardíaca aumentan el riesgo de

TC no se usa frecuentemente, pero puede ayudar a un hallazgo incidental del

RMC con realce de gadolinio

Técnica para detectar trombos por medio de la verificación por patología

Es evidente que la RMC con realce de gadolinio vence por mucho la

Reperfusión rápida con trombolisis e ICP → Reduce el riesgo pero NO LO ELIMINA

¿ Anticoagulantes orales directos para tratamiento profiláctico ?

- NO REDUCE EL RIESGO DE EMBOLIA SISTÉMICA y de hecho puede aumentar el sangrado mayor

Riesgo de hacer los trombos

Requerimiento del paciente

Ensayo aleatorizado abierto, de un solo centro: 279 pacientes

No hay ensayos concluyentes respecto al uso de ACO junto con la TAPD

INDIVIDUALIZAR AL PACIENTE → RIESGO/BENEFICIO

En pacientes con MCD o IC con FEVI reducida que forman trombos en

NO muestran diferencias significativas entre los grupos de

➔ Revisión sistemática Cochrane

Recomiendan NO usar terapia antiplaquetaria o warfarina

Guía 2021 para la prevención del accidente cerebrovascular en pacientes con

Ataque isquémico transitorio (AIT) en el contexto de la no compactación del VI

Anticoagulación → en pacientes con miocardiopatía periparto y

Anticoagulación a base de heparina en la miocardiopatía

Según un análisis retrospectivo se trataron con ACO ya sean AVK o NOAC

➢ Aumento del trombo → pacientes con mala adherencia y en

1. Tto anticoagulante al menos 3- 6 meses → con interrupción si

★ Los trombos intramurales no se detectan por ecografía sin la

Trombo mural persistente y organizado o calcificado:

- Monitoreo frecuente de INR

POCA ORIENTACIÓN SOBRE SOBRE LOS ACOD COMO ALTERNATIVA RAZONABLE A LA

Ensayos clínicos aleatorizados Estudios prospectivos Estudios retrospectivos

3057 pacientes con trombo en el VI:

En IAMcEST de la pared anterior con acinesia o discinesia apical:

- Mayor incidencia de eventos cardiacos adversos isquémicos los tratados

- Se demostró que el ticagrelor se asocia con menor incidencia de trombos

Escisión quirúrgica de trombo VI

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