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CIRUGÍA TRAUMA DE TÓRAX

URGENCIAS TAPONAMIENTO CARDÍACO

TAPONAMIENTO CARDÍACO

Es un síndrome debido a la compresión del corazón por el derrame pericárdico, con un continuum en cuanto a gradación de
severidad, que puede ir desde ligeros aumentos de la presión intrapericárdica sin repercusión clínica reconocible hasta un
cuadro de severo bajo gasto cardíaco y muerte.

FACTORES QUE PREDISPONEN O PRECIPITAN EL TAPONAMIENTO

Pericarditis idiopática o infecciosa

Sepsis
Neoplasia (metástasis: mama, pulmón, linfoma, melanoma)
Enfermedades del tejido conectivo
Traumatismo cerrado
Cirugía cardiaca reciente
Disección de aorta
Infarto de miocardio (postpericardiotomía, rotura cardiaca)
Tratamiento anticoagulante, trombolítico
Catéteres en cavidades derechas
Insuficiencia renal
Ciclosporina
Hipotiroidismo

En el taponamiento como consecuencia del aumento de presión intrapericárdica hay un aumento e igualación de las
presiones diastólicas, con colapso de las cavidades cardiacas y restricción de los flujos de llenado. Como mecanismos
compensadores se va a dar una hiperestimulación adrenérgica y del sistema RAAS (renina-angiotensina-aldosterona). Las
manifestaciones clínicas van a darse como consecuencia del bajo gasto cardiaco y aumento de las resistencias vasculares
periféricas (RVP).

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La causa más frecuente es una lesión penetrante. Sin embargo, las lesiones cerradas también pueden producir que el
pericardio se llene de sangre proveniente del corazón, de los grandes vasos o de los vasos pericárdicos. El saco pericárdico
humano es una estructura fija y fibrosa; una pequeña cantidad de sangre en su interior alcanza para restringir la actividad
cardiaca e interferir con el llenado cardiaco. El taponamiento cardiaco puede desarrollarse de forma lenta, permitiendo
tiempo para la evaluación o puede desarrollarse con rapidez, requiriendo de diagnóstico e intervención inmediata.

Manifestaciones clínicas

El dolor torácico de características pericardíticas puede estar ausente, sobre todo en los crónicos. La clínica viene
determinada por:

Bajo gasto cardiaco 

Disnea inicialmente de esfuerzo y progresiva hasta hacerse de reposo, con radiografía de tórax sin datos de
insuficiencia cardiaca.
Debilidad, anorexia
Obnubilación, inconsciencia, síncope

El diagnóstico se realiza mediante la triada clásica (triada de Beck): hipotensión arterial + ruidos cardiacos apagados +
ingurgitación yugular.

Otras manifestaciones:

Oliguria (insuficiencia renal por el bajo GC):

Frialdad y cianosis acra (por el aumento compensatorio de la RVP).
Taquicardia (aumento cronotropo compensatorio del bajo GC).
Fiebre, sobre todo si es de etiología infecciosa (DD con el shock séptico!).
Auscultación cardiaca: ruidos apagados, presencia de roce pericárdico (que puede estar ausente en ocasiones).

ECG

Alteraciones inespecíficas: sobre todo los crónicos, aunque puede haber alteraciones ST-T de cualquier estadío de la
pericarditis.
Casi patognomónico: alternancia eléctrica del QRS (2:1)
Bajo voltaje de QRS. Taquicardia
Disociación electromecánica en situaciones críticas

Métodos diagnósticos

Los métodos diagnósticos incluyen un ecocardiograma, la evaluación por ecografía focalizada en trauma (FAST) o la ventana
pericárdica. En pacientes hemodinámicamente inestables con trauma cerrado o penetrante, la búsqueda de líquido en el saco
pericárdico deberá realizarse como parte de la evaluación con el FAST en el Departamento de Urgencias y por un médico
bien entrenado. El FAST es un método rápido y eficaz en la evaluación del corazón y del pericárdio. En manos de un operador
experimentado puede tener la sensibilidad del 90-95% para la presencia de líquido en el pericardio. Un hemotórax asociado
puede contribuir tanto a falsos negativos como a falsos positivos en la ecografía.

El diagnóstico y la evacuación rápida de sangre del pericardio están indicados en los pacientes que no responden a las
medidas iniciales de reanimación para shock hemorrágico y en quienes se sospeche un taponamiento cardiaco. El
diagnóstico se puede hacer con el FAST la mayoría de las veces. Si un cirujano calificado está presente, se deberá realizar
cirugía para liberar el taponamiento. Si el estado del paciente lo permite, es mejor realizar este procedimiento en el quirófano.
Si no fuera posible el tratamiento quirúrgico, la pericardiocentesis puede ser tanto diagnóstica como terapéutica, pero no el
tratamiento definitivo para el taponamiento cardiaco.

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A pesar de que exista una fuerte sospecha de taponamiento cardiaco, la administración inicial de líquidos debe ir dirigida a
aumentar la presión venosa central y a mejorar el gasto cardiaco de forma transitoria mientras se prepara al paciente para la
cirugía. Si se realiza la pericardiocentesis por vía subxifoidea como tratamiento temporal, se recomienda utilizar un catéter de
plástico sobre aguja o la inserción de un catéter flexible con la técnica de Seldinger, pero la prioridad consiste en la aspiración
de sangre del saco pericárdico. Si además se cuenta con un ecógrafo, este puede facilitar la inserción exacta de la aguja en
el espacio pericárdico.

Debido a la capacidad de autosellado del miocardio, la sola aspiración de sangre puede mejorar temporalmente los
síntomas. Sin embargo, todos los pacientes con taponamiento cardiaco agudo y pericardiocentesis positiva requerirán cirugía
para evaluación y reparación de la lesión cardiaca. En caso de que se haya coagulado la sangre en el saco pericárdico, la
pericardiocentesis puede no ser diagnóstica ni terapéutica. Es necesario, por lo tanto, preparar al paciente para un traslado a
su centro hospitalario de referencia para su tratamiento definitivo. La pericardiotomía por toracotomía está indicada solo
cuando esté presente un cirujano calificado.

1. ATLS. Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma. American College of Surgeons. Novena edición. Chicago, IL. 2012

2. Brunicardi Charles. Principios de Cirugía de Schwartz. McGraw-Hill. México. 9ª edición, 2010.

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