UNIVERSIDAD NACIONAL DE UCAYALI

FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA DE ENFERMERÍA

MEDIOS DE COMUNICACIÓN Y
REGISTROS DE ENFERMERÍA

Dra. ROLINDA FALCON RIVA AGÜERO

 CONOCIMIENTOS PREVIOS

¿Cuales son los medios de

comunicación?

¿Conocen los registros de enfermería?

MEDIOS DE COMUNICACIÓN –
REGISTRO DE ENFERMERÍA
 I. ASISTENCIALES:

Ronda de Enfermería
Es el procedimiento por el
medio del cual el personal de
enfermería realiza la
valoración y evolución de los
pacientes que se encuentran
en los servicios de
hospitalización y urgencias en
el turno según asignación en
cada servicio.
Dicho procedimiento es de
carácter obligatorio.
 I. ASISTENCIALES:

Reporte Verbal
Es un informe que se realiza a
través de la comunicación
verbal al finalizar el turno;
que consiste en la exposición
sobre todos los
acontecimientos sucedidos
durante el turno con el
paciente.
Su finalidad es garantizar la
continuidad del cuidado y de
mejorar la calidad de la
atención de los pacientes.
I. ADMINISTRATIVO:
CARACTERÍSTICA IMPORTANCIA REQUISITOS

- Único modelo. - Revisión de caso. - Ser sistematizado.

- Anotaciones - Revisión de Acto - Refleja
estandarizados. Médico. actualización
- Terminología. - Revisión de científica.
- Orden lógico. estándares de - Observar
- Utilidad. atención. concordancia y
- Revisión de trabajo en equipo.
problemas en el - Principal
manejo del instrumento de
paciente. comunicación.
- Control de calidad.
- Instrumento
Médico Legal.
HOJA GRAFICA
 HOSPITAL REGIONAL DE PUCALLPA
A.PATERNO
A.MATERNO NOMBRES N° H CLINICA
DOMICILIO CIUDAD DEPARTAMENTO TIEMPO DE RESIDENCIA TELEFONO
SEXO (M) (F) ESTADO CIVIL NACIONALIDAD N° DE DNI N° ESSALUD
FECHA DE NACIMIENTO EDAD LUGAR DE NACIMIENTO PROCEDENCIA

NOTIFICAR EN CASO DE EMERGENCIA DOMICILIO PARENTESCO TELEFONO

NOMBRE DEL PADRE (VIVO) (MUERTO) NOMBRE DE LA MADRE (VIVA) (MUERTA)
 NOTIFICAR EN CASO DE EMERGENCIA DOMICILIO PARENTESCO TELEFONO
FECHA ADMISION HORA SERVICIO FECHA EGRESO HORA SERVICIO CODIGO
 DIAGNOSTICO PROVICIONAL
DIAGNOSTICO DEFINITIVO
 OTROS DIAGNOSTICOS (OPERACIONES)
RESULTADOS (CURA) (MEJORA) (FUGA) (FALLECIDO) (AUTOPSIA) (SI) (NO)
DOMICILIO
OCUPACION
 NOTIFICAR EN CASO DE EMERGENCIA
FECHA DE ADMISION HORA SERVICIO FECHA DE EGRESO HORA SERVICIO CODIGO

DIAGNOSTICO PROVISIONAL
DIAGNOSTICO DEFINITIVO
OTROS DIAGNOSTICOS U OPERACIONES
RESULTADOS (CURADO) (MEJORADO) (FUGA) (FALLECIDO) (AUTOPSIA) (SI) (NO)
DOMICILIO
OCUPACION
NOTIFICAR EN CASO DE EMERGENCIA

 
 

IDENTIFICACION
 HOSPITAL REGIONAL DE PUCALLPA
A.PATERNO A.MATERNO NOMBRE
ORDEN
1. GENERAL

2. PIEL

3. OJOS

4. NARIZ

 5. BOCA

6. GARGANTA

 7. OIDO

8.CUELLO

 9. TORAX

10. CORAZON

 11. ABDOMEN

12. GENITALES

 13. LINFATICOS

14. VASOS
15.LOCOMOTOR
16. EXTREMIDADES
17. NEOROLOGIA

18. RECTAL
19. VAGINAL
20. DIAGNOSTICO

21. FIRMA

 
SERVICIO: N° CAMA:  
 HOSPITAL REGIONAL DE PUCALLPA
SINTOMAS PRINCIPALES
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD 
ANTECEDENTES DE PERSONAS

HISTORIA FAMILIAR
   
 
 
 
 
  
 

  FIRMA

 
A. PATERNO: A. MATERNO: NOMBRE:  
SERVICIO: N° CAMA:  

ANAMNESIS
 HOSPITAL REGIONAL DE PUCALLPA
  FIRMA DEL
MEDICO
 FECHA  HORA   TRATANTE
       

       
       
       
       
       
       
       
       
       
A. PATERNO: A. MATERNO: NOMBRE:  
SERVICIO: N° CAMA:  

NOTA DE EVOLUCION
 HOSPITAL REGIONAL DE PUCALLPA
  FIRMA DEL
MEDICO
 FECHA  HORA   TRATANTE
       

       
       
       
       
       
       
       
       
       
A. PATERNO: A. MATERNO: NOMBRE:  
SERVICIO: N° CAMA:  

TRATAMIENTO Y ORDEN MEDICA

 EPICRISIS

ESPECIALIDAD CARDIOLOGIA       N° H.C. 282835

FILIACION

APELLIDOS Y NOMBRES   EDAD SEXO OCUPACION PROCEDENCIA

PEZO GARCIA ANDRE   1 Mes F M   PUCALLPA

ENFERMEDAD ACTUAL SINTOMAS: DISNEA, CIANOSIS      

TE 2 Días                

FI BRUSCO                

CURSO Estacionario                

ANTECEDENTES CIANOSIS CENTRAL Y PERIFERICA DE 15 DIAS DE NACIDO  

                   

EXAMEN FISICO CUELLO: No Patológico, PULMON: Resp. Soplante 1/3 superior de HTD, MV. Pasa

ACP, C.V: RCR, Taquicárdicos, ABDOMEN: Hígado aumentado de tamaño, RHA: (+), EXTREMIDADES: No Patológicos.

                   

ANALISIS:                

1) EKG: No se puede tomar por estado del paciente        

2) RX : CARDIOMEGALIA III            

3) SANGRE: LEUCOCITOS            

4) SATURACION: SS - 70%            

IMP. DIAGNOSTICO CARDIOPATIA CONGENITA            

      CIANOTICA            

      D/C TGV, D/C NEUMOPATIA        

TRATAMIENTO MEDICO HIDRATACIÓN 150cc/Kg, PROPANOLOL 1 mg /Kg dia, CEFTRIAXONA +

      AMIKACINA, OXIGENO AL 100%      

MOTIVO DE TRANSFERENCIA DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO ESPECIALIZADO            

                   

FECHA DE INGRESOS     OBSERVACION      

 NOTAS DE ENFERMERIA
INGRESO – FECHA………………………………….HORA…………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………….
T/MAÑANA T/TARDE

SIGNOS VITALES:PA: P: R: T: SIGNOS VITALES:PA: P: R: T:

VALORACION VALORACION
GLASGOW: RO: RV: RM: T: GLASGOW: RO: RV: RM: T:
PUPILAR OTROS PUPILAR OTROS
SISTEMA RESPIRATORIO: SISTEMA RESPIRATORIO:
SISTEMA CIRCULATORIO:PULSO: HTA: SISTEMA CIRCULATORIO:PULSO: HTA:
SISTEMA DIGESTIVO: SISTEMA DIGESTIVO:
SISTEMA URINARIO: SISTEMA URINARIO:
EXTREMIDADES: EXTREMIDADES:
NEUROLOGICO: NEUROLOGICO:
CONDUCT.PSIC: CONDUCT.PSIC:
ACTIVIDAD – LIMITACIONES: ACTIVIDAD – LIMITACIONES:
SAT. O2: FLUJO O2: SAT. O2: FLUJO O2:
NEBULIZACIONES: NEBULIZACIONES:
AUXILIAR RESP.: AUXILIAR RESP.:
PROCED. INVASIVOS:SNG: PROCED. INVASIVOS:SNG:
S. VESICAL: S. VESICAL:
VIA EV: VIA EV:
PROCED. ESPECIAL: PROCED. ESPECIAL:
FIRMA Y SELLO ENF: FIRMA Y SELLO ENF.
 
T/NOCHE
SIGNOS VITALES: PA: P: R: T:
VALORACION
GLASGOW: RO: RV: RM: T:
PUPILAR OTROS
SISTEMA RESPIRATORIO:
SISTEMA CIRCULATORIO:PULSO: HTA:
SISTEMA DIGESTIVO:
SISTEMA URINARIO:
EXTREMIDADES:
NEUROLOGICO:
CONDUCT.PSIC:
ACTIVIDAD – LIMITACIONES:
SAT. O2: FLUJO O2: NEBULIZACIONES:
AUXILIAR RESP.:
PROCED. INVASIVOS:SNG: S. VESICAL VIA EV:
PROCED. ESPECIAL:
PERIMETRO ABDOMINAL:
FIRMA Y SELLO ENF:
 HOSPITAL REGIONAL DE PUCALLPA
EXAMENES COMPLEMENTARIOS

   
 
 
  Y ASI SUCESIVAMENTE
   PEGAR EL SEGUNDO RESULTADO EN LA PARTE SUPERIOR DE ESTA LINEA
  PEGAR EL PRIMER RESULTADO EN LA PARTE SUPERIOR DE ESTA LINEA
 
  

SERVICIO: N° CAMA:  

A. PATERNO: A. MATERNO: NOMBRE:

 REGISTROS DE ENFERMERIA

CAPÍTULO II
DE LA RESPONSABILIDAD Y FUNCIONES DE LA
ENFERMERA(O)
Artículo 9.- DE LAS FUNCIONES DE LA ENFERMERA(O)
Corresponde a la enfermera(o) el ejercicio de las
siguientes funciones:
a) Brindar el cuidado integral de enfermería basado en el
Proceso de Atención de Enfermería (PAE) que incluye la
valoración, el diagnóstico, la planificación, la ejecución y la
evaluación del mismo, el cual será registrado
obligatoriamente en la historia clínica del paciente y/o en
la ficha familiar.
REGISTROS DE ENFERMERIA
 ASPECTO TEORICO DE REGISTRO DE
ENFERMERÍA.
Son instrumentos que utiliza la enfermera para
comunicarse con el equipo de salud.
Son reconocidos administrativa y legalmente por la
institución y forman parte de la historia clínica.
Cada enfermero es responsable de registrar a través
del proceso de atención de enfermería (PAE) y el
SOAPIE con objetividad y precisión.
Es un indicador de calidad de Enfermería
reconocido por el MINSA dentro de los indicadores
hospitalarios.
 REGISTROS DE ENFERMERIA

 Es el soporte
documental donde
queda recogida toda
la información sobre
la actividad de
enfermería referente
a un paciente en
concreto,
específicamente
valoración,
tratamiento recibido
y evolución.
 Diagnóstico de
Enfermería

Valoración
Plan de
cuidados

Evaluación de
la eficacia de
las acciones
REGISTROS DE ENFERMERIA
REGISTROS DE ENFERMERIA
CARACTERISTICAS DE LOS REGISTROS
POR QUE REGISTRAR
PARA QUE REGISTRAR
COMO REGISTRAR
CUANTO REGISTRAR
 REGISTROS ELECTRONICOS

 Son Dinámicos

 Permiten dedicar
Mayor Tiempo al
Paciente

 Son Flexibles

 Garantizan un orden
en los Datos

 Son Rápidos De Fácil

Consulta.
 ELECTRONICO
 VENTAJAS  DESVENTAJAS

 Requieren poco  Despersonalizan la

espacio de atención de Enfermería al
almacenamiento Paciente.

 Ahorran dinero a largo
plazo
 Sencillos de Leer y
revisar
 Presentación visual
didáctica
 Pueden generar
informes gráficos
 Generan Estadísticas
 Requieren entrenamiento y
Tiempo
 Limitan el Examen Físico
 La Instalación y puesta en
Marcha implican una alta
inversión
 Distraen al Profesional
 Puede tratarse a la máquina
y no al Enfermo
 Deben ser Utilizados
racionalmente
HOJA GRAFICA
 1.- SALDO ANTERIOR ..............................................................

2.- INGRESOS ..............................................................

3.- TOTAL (1 - 2) ...............................................................

4.- EGRESOS ..............................................................

5.- SALDO SIGUIENTE ..............................................................

SERVICIO ........................................... 6.- CAMAS DESOCUPADAS ...............................................................

FECHA DE REALIZAC .........../.........../................... 7.- CAMAS DISPONIBLES ...............................................................

FECHA DE LA ENFERM ..........................................

CENSO DIARIO

H.
C
LI
NI
EDA CAM HOR C
H.CLINICA N° D A A APELLIDOS Y NOMBRES A EDAD CAMA HORA APELLIDOS Y NOMBRES

                   

                   

                   

                   

                   

                   

                   

INGRESO POR TRANSFERENCIA SERVICIO EGRESO POR TTRANSFERENCIA SERVICIO

                   

                   

                   

                   

                   

                   

          DEFUNCIONES

                 

                 

                   
 HOJA DE BALANCE HIDRICO

NOMBRES Y APELLIDOS : ........................................................................................................................................... PESO : ................................................ FECHA : .....................................................

N° H.C. : ......................................................................................

INGRESOS EGRESOS

VIA PARENTERAL DRENAJES

AGU PERDIDA SOND SON

A TOTAL S A DA TOTAL
TURNO VENOCLISI INYECTABLE VIA TRANSFUSIONE END INGRE DIURESI INSENSI VOMIT SN TABU KEH HECE OTRO EGRE
S S S ORAL S OG SOS S BLES O G LAR R S S SOS

M                              

T                              

N                              

  BH=  

INGRESOS VIA ORAL OBSERVACIONES

T/M T/T T/N

 
 ADMINISTRACION DE TRATAMIENTO DE ENFERMERIA
FECHA        
TURNO M T N M T N M T N M T N
                         
                         
                         
                         
                         
                         
                         
                         
                         
                         
                         
                         
                         
                         
ACTIVIDADES Y/O PROCEDIMIENTO S DE EN FER ME RIA            

                         
                         
                         
                         
                         
                         
                         
                         
                         
                         
                         
                         
                         
                         
                         
                         
                         
                         
                         
                         
DIETA                        

NOMBRE Y APELLIDOS : …………………………………………………………………………………………………………………

EDAD…………….PESO…………………TALLA …………….. N° DE CAMA…………..
DIAGNOSTICO MEDICO INGRESO……………………………………………………DX. DEFINITIVO………………………..
 NOTAS DE ENFERMERIA
INGRESO – FECHA………………………………….HORA…………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………….
T/MAÑANA T/TARDE

SIGNOS VITALES:PA: P: R: T: SIGNOS VITALES:PA: P: R: T:

VALORACION VALORACION
GLASGOW: RO: RV: RM: T: GLASGOW: RO: RV: RM: T:
PUPILAR OTROS PUPILAR OTROS
SISTEMA RESPIRATORIO: SISTEMA RESPIRATORIO:
SISTEMA CIRCULATORIO:PULSO: HTA: SISTEMA CIRCULATORIO:PULSO: HTA:
SISTEMA DIGESTIVO: SISTEMA DIGESTIVO:
SISTEMA URINARIO: SISTEMA URINARIO:
EXTREMIDADES: EXTREMIDADES:
NEUROLOGICO: NEUROLOGICO:
CONDUCT.PSIC: CONDUCT.PSIC:
ACTIVIDAD – LIMITACIONES: ACTIVIDAD – LIMITACIONES:
SAT. O2: FLUJO O2: SAT. O2: FLUJO O2:
NEBULIZACIONES: NEBULIZACIONES:
AUXILIAR RESP.: AUXILIAR RESP.:
PROCED. INVASIVOS:SNG: PROCED. INVASIVOS:SNG:
S. VESICAL: S. VESICAL:
VIA EV: VIA EV:
PROCED. ESPECIAL: PROCED. ESPECIAL:
FIRMA Y SELLO ENF: FIRMA Y SELLO ENF.
 
T/NOCHE
SIGNOS VITALES: PA: P: R: T:
VALORACION
GLASGOW: RO: RV: RM: T:
PUPILAR OTROS
SISTEMA RESPIRATORIO:
SISTEMA CIRCULATORIO:PULSO: HTA:
SISTEMA DIGESTIVO:
SISTEMA URINARIO:
EXTREMIDADES:
NEUROLOGICO:
CONDUCT.PSIC:
ACTIVIDAD – LIMITACIONES:
SAT. O2: FLUJO O2: NEBULIZACIONES:
AUXILIAR RESP.:
PROCED. INVASIVOS:SNG: S. VESICAL VIA EV:
PROCED. ESPECIAL:
PERIMETRO ABDOMINAL:
FIRMA Y SELLO ENF:
CONSIDERACIONES BÁSICAS DE LAS
ANOTACIONES DE ENFERMERÍA
 “ P O C O”

P preciso

objetivo
O

C completo

O oportuno
 TRABAJO PRACTICO

Ordenar una historia clínica

Realizar el llenado de los registros de enfermería