MÓDULOS INTEGRADOS PARA LA ATENCIÓN DEL TRAUMATIZADO

MIATra

2021
3ra edición
MIATra

MÓDULOS
INTEGRADOS
PARA LA
ATENCIÓN DEL
TRAUMATIZADO
SOCIEDAD BONAERENSE DE MEDICINA
CRÍTICA, TRAUMA Y DESASTRE

Manual MIATra

@curso_miatra

Copyright ©



 PREFACIO
Los problemas de Salud de la población exigen respuestas apropiadas
a su complejidad y diversidad, incorporando criterios de equidad, e cacia,
e ciencia y calidad.
Para el logro del objetivo referido es necesario el desarrollo de redes
funcionales de servicios de salud que respondan a la demanda en el
momento oportuno y en el lugar adecuado, para lo cual es importante
fomentar el desarrollo de recursos humanos promoviendo la
sistematización y acumulación de experiencia y conocimientos a través de
la capacitación permanente.
Durante las últimas décadas nuestros hospitales experimentaron un
fuerte proceso de modernización a nivel de aparatología y tecnología de
uso médico. Esto trajo aparejado el consiguiente aggiornamento de las
guardias médicas con la incorporación de lo que hoy llamamos, “salas de
cuidados críticos” para la asistencia de todo paciente que presente un
cuadro agudo.
La incorporación de tecnología requiere, de un modo inexorable, del
recurso humano capacitado y organizado para su utilización. A eso
apuntamos desde la Sociedad Bonaerense de Medicina Crítica, Trauma y
Desastre y como primer paso impulsamos la creación del Curso MIATRA
(Módulos Integrados para la Atención del Traumatizado), dirigido a
médicos y no médicos, integrados en equipo, tomando al paciente
politraumatizado como modelo de paciente agudo y crítico.
La nueva edición del Manual MIATRA tiene como objetivo la
actualización y ampliación de su contenido, integrando nuevos temas que
buscan aumentar el campo de conocimientos de la medicina de urgencia.
Todos los protocolos médicos en Emergencias se fundan en la
capacidad del recurso humano. Cuando la situación es crítica es necesario
que cada uno (médico y no médico) sepa que tiene un papel que cumplir
frente al enfermo y tiene que estar preparado para ello.

Dr. José Luis de Echave

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AUTORES
Dr. BALLESTEROS, Marcelo
Ex asesor Cientí co del Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos
Aires. Instructor A.T.L.S. Docente Asociado de Cirugía (UBA)

Dra. BALSI, Liliana

Cirujana Pediatrica del Hospital Evita de Lanús./ Vocal suplente Ira de la
S.B.M.C.T y D / Instructora MIATra.

Lic. BAIGORRIA, Natalia Vanina

Licenciada en trabajo social (UBA) Diplomada en género y políticas
públicas (FLACSO) Diplomada en gestión de salud (UNDAV). Docente de
Salud Pública de la UNAJ. Trabajadora social del programa de asistencia y
patrocinio especializado en violencia de género de la Defensoria General
de la Nación, Ministerio Público de la defensa.

Dr. CUBELLI, Guillermo

Ex Consultor Experto de la Dirección Nacional de Emergencias Sanitarias. /
Ex Jefe de Emergencias del Htal “Evita”, Lanús. / Vicepresidente 1ro de la
S.B.M.C.T y D. / Instructor MIATra.

Dr. de ECHAVE, José Luis

Ex Director de Emergencias Sanitarias y Desastres. Ex Presidente de la
S.B.M.C.T y D. Instructor A.T.L.S e Instructor MIATra. Coordinador de la
Tecnicatura de Emergencias Sanitarias y Desastres de la UNAJ. Jefe del
Centro de Simulación Clínica del Hospital de Alta Complejidad en Red “El
Cruce” de Florencio Varela.

Dr. GALLARDO, Jorge

Ex-Jefe de Servicio de Quemados del Htal de niños “Ricardo Gutiérrez”. /
Presidente del XIV Congreso Argentino de Quemados, Mar del Plata, Oct.
2011./ Director del Curso Internacional A.B.I.Q. / Instructor MIATra.

Dr. LÓPEZ, Roberto

Ex Jefe del Servicio de Emergencias del Hospital “Luisa C. de Gandulfo”.
Docente de la Tecnicatura de Emergencias de la UNAJ. Instructor Docente
del Centro de Simulación del Hospital El Cruce. Coordinador General del
SIES VI. Director General del SAME Lanús. Secretario General de la
S.B.M.C.T y D. Instructor MIATra.
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Dr. MEDINA, William Alberto

Medico Cirujano especialista en Cirugia de Tórax. Jefe de Unidad de
Trauma del Hospital de Alta complejidad del Bicentenario. Profesor
adjunto de la Tecnicatura de Emergencias Sanitarias y desastres de la
UNAJ. Docente adscripto U.B.A. Coordinador SAME de Esteban
Echeverria. Jefe Regional de Emergencias de la RSVI. Miembro fundador
de la SAMPRE. Instructor MIATra.

Dr. MURO, Marcelo

Director General del SAME de CABA entre 1996 y 2002 . Director
Nacional de Emergencias 2005- 2008.Ex Consultor en Emergencias en
OPS- OMS Chief Judge Competencia Internacional Rally Rejviz, República
Checa 1998- 2002. Piloto de Línea Aérea. Especialista en Factores
Humanos. Examinador de Personal Aeronáutico.

Dr. PADÍN, Adrián

Cirujano de planta del Htal “Iriarte” de Quilmes.
Coordinador del Servicio de Admisión de Paciente Crítico del Hospital de
Alta Complejidad en Red “El Cruce” de Florencio Varela. Vicepresidente
2do de la S.B.M.C.T y D. Instructor MIATra.

RO. TAYLOR, Gustavo Anibal.

Radio operador del Sistema Integrado de Emergencias Sanitarias de la
Provincia de Buenos Aires. Instructor Cursos SAME Provincia – Módulo de
comunicaciones Instructor Cursos para radio operadores de Centros
Coordinadores de Atención Permanente de ART’s

 Índice
CAPÍTULO 1: ATENCIÓN PREHOSPITALARIA 8
CAPÍTULO 2: MEDICINA EN DESASTRES 37
CAPÍTULO 3: CLASIFICACIÓN DE VÍCTIMAS 53
CAPÍTULO 4: ATENCIÓN INICIAL DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO 62
CAPÍTULO 5: EQUIPO DE TRAUMA 83
CAPÍTULO 6: MANEJO DE LA VÍA AÉREA 89
CAPÍTULO 7: TÓRAX AGUDO TRAUMÁTICO 113
CAPÍTULO 8: TRATAMIENTO DEL SHOCK Y LA COAGULOPATÍA 131
CAPÍTULO 9: TRAUMATISMO ENCEFALOCRANEANO 149
CAPÍTULO 10: TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR 166
CAPÍTULO 11: TRAUMA DE ABDOMEN Y DE PELVIS 184
CAPÍTULO 12: TRAUMATISMO DE EXTREMIDADES 241
CAPÍTULO 13: PACIENTE QUEMADO 250
CAPÍTULO 14: HIPOTERMIA 262
CAPÍTULO 15: TRAUMA EN EL EMBARAZO 265
CAPÍTULO 16: TRAUMA EN PEDIATRÍA 278
CAPÍTULO 17: TRAUMA EN EL ANCIANO 300
CAPÍTULO 18: SITUACIONES ESPECIALES 310
CAPITULO 19 - ASPECTOS DE LAS COMUNICACIONES EN LOS SISTEMAS DE RESPUESTA 320
PREHOSPITALARIOS DE EMERGENCIAS MÉDICAS
ANEXO 1 PROTOCOLO ABC 336
BIBLIOGRAFÍA 340

CAPÍTULO 1- ATENCIÓN
PREHOSPITALARIA

E n la actualidad, el politraumatismo o trauma múltiple

constituye la primera causa de muerte por debajo de la
cuarta década de la vida y luego de esa edad, la quinta,
solamente sobrepasada por las enfermedades
cardiovasculares, el cáncer, las infecciones y los accidentes
cerebro- vasculares.

La atención del trauma tiene tres momentos o etapas:

-- Lugar del evento traumático o escena
Traslado
- Etapa hospitalaria

Se debe comenzar por aclarar que la atención

prehospitalaria no es la misma a 5 minutos de un hospital con
los medios adecuados, que en una zona rural a 150 km. del
centro más cercano. Tampoco es igual la atención de un
automovilista que sufrió un accidente vial en la ruta, que la dé
un número importante de víctimas de una colisión múltiple, el
descarrilamiento de un tren o el derrumbe de un edi cio.
En esencia, la atención prehospitalaria es igual a la
hospitalaria. Ambas se rigen por las mismas normas porque
deben ser manifestaciones de una atención lineal sin
interrupciones. Comienza en la fase prehospitalaria, siendo el
equipo prehospitalario como una prolongación o brazo del
hospital. Aquí se destaca también el concepto que la atención
del traumatizado en la escena debe ser adecuada para
garantizar el soporte vital a lo largo de todos los eslabones
del sistema hasta llegar al cuidado de nitivo.

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 ATENCIÓN:
“NINGÚN RESCATE ES IGUAL A OTRO, PERO EN
TODOS ELLOS DEBE SEGUIRSE UNA SISTEMÁTICA,
LA SISTEMÁTICA DEL ABC.”
Esta sistemática debe ser de aplicación global hospitalaria,
porque está en consonancia con el pensamiento universal y
porque es necesario que en este tema en particular, todos
hablemos el mismo idioma.
El rescate prehospitalario comienza entonces con
entender qué tipo de política sanitaria necesita la región a
considerar. Si lo prehospitalario estará dentro de un sistema
de trauma o será independiente; si el rescate se hará en
conjunto con otras fuerzas de seguridad, bomberos, etc.; con
las características del terreno: montañoso, urbano,
subacuático; si es diurno, nocturno, aerotransportado; la
plani cación y la distribución de recursos, tipo de móviles y
equipamiento, conjuntamente con el entrenamiento y re-
entrenamiento del equipo.
Este equipo prehospitalario generalmente está formado
por un conductor sanitario que puede ser un técnico en
emergencias (TESD), un enfermero, y un médico
especializado en urgencias o TESD en caso de móviles de
pronta respuesta o de soporte vital básico, todos entrenados
y actuando uno como líder: el médico o el Técnico.
Tener información del evento es esencial para la táctica del
rescate. Ello destaca el rol del Radio-Operador en el incidente,
recabando datos del denunciante o primer respondedor:
--
Lugar y tipo de siniestro
Número de víctimas
--
Factores de riesgo asociados
Condiciones del tiempo, etc., coordinando el rescate, las
unidades involucradas y el destino de la o las víctimas.
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 Este rol es tan importante, que el Radio-Operador debe ser

integrante del Equipo de Trauma.
En el lugar del incidente, la seguridad del rescatador es
fundamental. Lo importante es no generar más víctimas, por lo
cual “mirar, escuchar y oler”, en busca de posibles peligros, es
primordial.
Llegados al lugar, contactar al jefe del grupo de
rescatadores presentes, autoridad policial o de bomberos si
los hubiere. Considerar:

I) LA SEGURIDAD DEL EQUIPO

El líder es responsable de su propia seguridad; de la de su
equipo; de la de los testigos presentes; de la de los
observadores o curiosos y de la o las víctimas. Aquí es donde
el líder del equipo debe decidir cómo administrar el riesgo y
qué pasos tomar para atenuarlo o eliminarlo. El equipo no
debe actuar si la escena no es segura. Un rescatador
traumatizado implica otro móvil en la escena y otro rescate.

II) LA ESCENA
Cinemática del trauma. Tipo de evento y número de
elementos involucrados y víctimas.

III) LA SITUACION, CONDICIÓN Y ENTORNO DE LA VÍCTIMA.

Estos elementos conjuntamente con un ABC rápido, que
no debe tomar más de 15 segundos, conforman la impresión
general del caso, llamado ABC global, el cual, aunque la
víctima se encuentre boca abajo, puede efectuarse en esa
posición. Esta fase es útil por ejemplo, para aspirar las fauces
antes de dar vuelta a la víctima, evitando así una bronco-
aspiración no anticipada y prevenible.
Todo el personal interviniente estará provisto de Equipo de
Protección Personal (EPP) como guantes y antiparras. Contar
con EPP de Nivel III en el contexto de Pandemias.
Se debe observar si hay objetos sueltos dentro del
vehículo, ya que pueden lesionan directamente al ocupante
comportándose como verdaderos proyectiles. Considerar si el

 pasajero tenía colocado el cinturón de seguridad, teniendo en

cuenta si éste se encontraba en una posición correcta. y
asegurarse acerca de la activación o no de las bolsas de aire
(air bag). Si se encuentran objetos empalados no deben ser
retirados. Sólo jarlos al cuerpo de la víctima para que no se
movilicen. Así también, ante la presencia de salida al exterior
de elementos internos como fragmentos óseos o estructuras
intrabdominales, nunca deben ser reinsertados. Se deberán
cubrir con gasas embebidas en solución siológica tibia.

ATENCIÓN: LO QUE ENTRA EN EL

PREHOSPITALARIO (EMPALAMIENTOS) SE RETIRA
EN EL HOSPITAL, LO QUE SALE EN EL
PREHOSPITALARIO (EVISCERACIONES,
FRAGMENTOS ÓSEOS) SE REINTRODUCE EN EL
HOSPITAL.

Escena de trauma vehicular. Vuelco. Medico, TESD, Conductor, Bomberos y

Policía trabajando en la escena.

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 Cuando se trata de por heridas de proyectil de arma de

fuego averiguar de ser posible el tipo de arma y calibre;
distancia aproximada del disparo; número de disparos que
impactaron en la víctima y cantidad de sangre en el lugar.
Si hay víctimas de explosiones, recordar que se producen
3 tipos de lesiones por la onda expansiva, llamada “blast”:

Primaria: Se afectan las estructuras con contenido aéreo

como oídos, pulmones o tracto gastrointestinal.
Secundaría: Objetos adyacentes son desplazados contra
la víctima produciendo todo tipo de lesiones.
Terciaria: La víctima es desplazada y sufre impactos contra
el piso u otras estructuras.

A estas consecuencias propias del impacto habrá que

agregarles, en los casos de fuego coexistente, la as xia, la
lesión por inhalación de aire a alta temperatura de la vía aérea
y la quemadura del resto del organismo, así como las injurias
provenientes del escape o la evacuación, llamadas lesiones
de huida.
En el siniestro de LAPA del 31 de agosto de 1999, fueron
rescatados con vida 34 pacientes y 68 murieron como
consecuencia del impacto, la explosión y el fuego. Once de
ellos sufrieron en forma aislada o combinada otras injurias,
lesiones traumáticas muy graves como fracturas expuestas en
miembros inferiores atribuibles a la huida.

EVALUACION INICIAL
El examen del paciente en la escena consiste en una
evaluación rápida, no mayor a 2 minutos, que sólo se va a
interrumpir ante la presencia de obstrucción de la vía aérea o
paro cardíaco. Los pasos son los siguientes:
-Evaluación de la vía aérea, evaluando la Restricción del
Movimiento Espinal (RME) y nivel de conciencia.
-Evaluación de la respiración (ventilación y oxigenación).

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 - Evaluación de la circulación con control de

hemorragias externas.
-- Mini examen neurológico.
Exposición (Habitualmente, por las di cultades que
representa el exponer al paciente en escena, sobre todo
en condiciones climáticas adversas, la exposición no se
realiza como en la etapa hospitalaria. La “E” en este caso,
está representada por la Extricación, si esta ha sido llevada
a cabo).
Si existen elementos en esta evaluación que hagan pensar
que el paciente se encuentra en estado crítico, este deberá
ser transportado en forma inmediata.

EVALUACION DE LA VÍA AÉREA, EVALUACIÓN DE NECESIDAD DE

RESTRICCIÓN DEL MOVIMIENTO ESPINAL Y EVALUACIÓN DEL
NIVEL DE CONCIENCIA
Primero se debe deben buscar movimientos torácicos para
constatar si el paciente respira. Si el paciente no respira, se
deben chequear los pulsos. De no estar presentes, se debe
considerar PCR, una de las causas de interrupción de la
evaluación inicial, para realizar su reanimación.
Mientras el operador aborda a la víctima de frente y
mantiene alineada la cabeza, estimulará verbalmente a la
víctima. Si el paciente contesta adecuadamente, presenta
ventilación adecuada. Se le dará apoyo de oxígeno
suplementario a través de máscara facial con alto ujo.
Si el paciente está inconsciente o responde en forma
incoherente, asegurará la vía aérea (Glasgow menor a 8).
Utilizaremos tanto las técnicas de apertura y
mantenimiento de la vía aérea (apertura de fauces; aspiración
y extracción de cuerpos extraños; elevación del mentón;
levantamiento mandibular; cánulas naso y orofaríngea;
máscaras; codo bolsa, etc.), como la vía aérea de nitiva
(intubación, vías aéreas quirúrgicas).
Si la di cultad respiratoria es importante, se priorizará la
asistencia ventilatoria inmovillizando potenciales lesiones
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raquimedulares, procediendo a inmovilizar manualmente la

columna cervical. A posteriori, un segundo rescatador
reemplaza al primero en la maniobra de inmovilización de la
columna cervical, accediendo desde la parte posterior.

¿Qué es lo que se debe realizar en cada paso?

Lo primero que debe hacer el rescatador es acceder a la
víctima de frente (cara a cara), para impedir movimientos de la
cabeza y así generar o empeorar potenciales lesiones
raquimedulares. Inmediatamente, el segundo rescatador
procede a realizar la inmovilización de la columna cervical si
esta esta indicada. Ahora se le debe explicar al paciente que
no se mueva, y que se encuentran para ayudarlo. Se le
pregunta ¿qué le pasó y cómo se llama? Si el paciente
responde apropiadamente, la vía aérea está permeable (sin
obstrucciones) y el nivel de conciencia es normal (paciente
vigil). Si se encuentra inconsciente, se debe acceder a la
cavidad oral de la víctima en busca de cuerpos extraños y se
realizará levantamiento de la mandíbula para impedir que la
lengua obstruya el ujo del aire.

“Recordar que si la víctima presenta obstrucción de la vía

aérea o paro cardiorrespiratorio, se interrumpirá la
Evaluación Inicial para tratarlo de inmediato”.

Nunca se debe hiperextender la columna cervical para

permeabilizar la vía aérea en un paciente traumatizado. En
caso que la deformidad evidente del cuello no permita su
corrección a posición neutra por la aparición o
empeoramiento de síntomas o signos motores o sensitivos, o
simplemente se halle una resistencia importante, deberá
inmovilizarse en esa posición de la mejor manera posible, sin
insistir en llevarlo a la ideal, ya que puede complicar lesiones
medulares existentes.
Todos los pacientes con signos de obstrucción parcial de
la vía aérea o alteración del nivel de la conciencia, son “de
cargar y llevar”, luego de realizar todo el examen inicial. A
todo paciente se le debe aportar oxígeno suplementario a alto
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 ujo (12 a 15 litros por minuto), con una FI02 lo más cercana al
100%.

EVALUACION DE LA RESPIRACIÓN
Deben evaluarse la frecuencia y profundidad. Si la
frecuencia es menor de 10 o mayor de 30, está indicada la
ventilación asistida. Siempre colocar oxígeno suplementario.
Se inspeccionará el cuello en busca de dislocaciones,
hematomas, en sema subcutáneo, si está centralizada la
tráquea (se desvía en forma contralateral ante la presencia de
neumotórax hipertensivo), y si las venas yugulares se
encuentran distendidas. Esto último indicaría la presencia de
un taponamiento cardíaco o un neumotórax hipertensivo. Una
vez realizada esta evaluación se colocará un Collar Cervical
de estar indicado.
Recordar que la columna cervical presenta seis
movimientos y que el collar sólo impide la exo-extensión, y
en forma parcial, por lo que no se debe dejar libre el cuello,
completando la jación del mismo con inmovilizadores
laterales que deben sujetarse sin obstruir la vía aérea.
Ahora se deberá examinar el tórax en busca de
deformaciones, contusiones, abrasiones, heridas penetrantes,
expansión asimétrica o limitada, respiraciones paradójicas,
quemaduras; laceraciones y hematomas. También es
importante buscar segmentos de consistencia anormal,
inestabilidad y crepitación. Se debe auscultar la presencia de
sonidos respiratorios, los que deben ser iguales en ambas
playas pulmonares. Si los sonidos se encuentran disminuidos
o ausentes en una playa pulmonar, se percute para tratar de
diferenciar semiológicamente un neumotorax de un
hemotórax. Las entidades diagnosticadas deben ser tratadas,
teniéndose en cuenta principalmente, aquéllas que
comprometen la vida en forma inminente, y que se tratan con
mayor detalle en el Capítulo “Tórax Agudo Traumático”.
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 Neumotórax Hipertensivo
Se piensa en él mismo cuando se tiene un enfermo que
presenta severa di cultad respiratoria con shock
hipovolémico, desviación traqueal, ingurgitación yugular;
ausencia de entrada de aire y timpanismo homolateral. Se
debe tratar inmediatamente colocando un trócar N° 14G en el
quinto espacio intercostal, linea axilar media (LAM), lo que lo
transformará en abierto.
El drenaje de nitivo se realizará en el hospital, a menos
que el paciente deba permanecer en escena, en cuyo caso
estará indicado el avenamiento en esta etapa.

Neumotórax Abierto
Se realizará cura oclusiva parcial con un apósito o gasa
vaselinada, dejando un borde libre de la curación, que actúa
como válvula unidireccional, para no transformar un
neumotórax abierto en uno hipertensivo. Hay en el mercado
dispositivos auto adhesivos con válvulas para sellar la
solución de continuidad de la pared torácica.

El Hemotórax Masivo y el Tórax Móvil con Contusión

Pulmonar Subyacente, no son pasibles de tratamiento
extrahospitalario, excepto en casos de permanencia
prolongada de los pacientes en el área de estabilización. En
los casos de tórax móvil, la inmovilización de la zona por
cualquier método aliviará la di cultad respiratoria causada por
el dolor y mejorará las condiciones del paciente.

EVALUACIÓN DE LA CIRCULACIÓN
Una vez evaluado el tipo y la calidad de la respiración, se
comparará el pulso carotideo con el radial, se examinará la
coloración y la temperatura de la piel, datos que sumados al
estado de la conciencia, informarán sobre la presencia de
shock. El relleno capilar no es un parámetro con able en la
escena prehospitalaria (por la probable hipotermia).
Si el paciente presenta pulsos radiales, asegura una
tensión arterial sistólica de por lo menos 80 mm. de Hg., pero
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si se constatan carotídeos y no radiales, se estará en

presencia de un cuadro inicial de shock con una tensión
sistólica de alrededor de 50 mm. de Hg. Hay otros signos
precoces de shock, como una frecuencia cardíaca mayor a
100 latidos por minuto, piel fría, pálida y confusión mental.
Todos los datos y sus cifras de normalidad son referidos a
pacientes adultos. Deberán hacerse las correcciones según
peso y edad.
Ante la presencia de signos de shock se debe cargar y
llevar a la víctima luego de nalizado el examen primario.
En el prehospitalario, el tratamiento del Taponamiento
Cardíaco en general, se limitará a la expansión y traslado
rápido al shock room. Ya que la causa más frecuente de
taponamiento es el trauma penetrante cardíaco, siendo su
solución quirúrgica, las probabilidades de sobrevida radican
en estar en quirófano dentro de los 15 a 20 minutos de
producido el evento, por lo que no debemos descomprimirlo
en escena; a lo sumo se puede aumentar la precarga con
expansión por medio de acceso venoso periférico para
favorecer la circulación.
Debe monitorizarse el corazón conjuntamente con la
oximetría de pulso. El control de la hemorragia se puede
efectuar a través de compresión directa con apósitos o Der
necesario con el uso del torniquete. Puede ser de utilidad la
colocación de férulas neumáticas.

Evaluación del Abdomen, Pelvis y Extremidades

El examen del abdomen, pelvis y extremidades en esta
etapa, va dirigido a detectar causas de shock
EXCLUSIVAMENTE, por lo que debe considerarse
incorporado al punto “C” de CIRCULACION.
Se expone y observa el abdomen en busca de distensión,
contusiones, abrasiones, heridas penetrantes. Se palpa toda
la región anterior dividiéndola en 4 cuadrantes: dos
superiores y dos inferiores para objetivar la presencia de
dolor.
Palpar la pelvis en busca de crepitación, hematomas,
inestabilidad, en la sín sis del pubis y en las crestas ilíacas.

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 Se continúa descendiendo y palpando ambos miembros

inferiores, buscando deformidades, contusiones, abrasiones,
heridas penetrantes, quemaduras, laceraciones, hematomas,
hiperestesia, inestabilidad y crepitación, no olvidando los
pulsos y el estado motor y sensitivo. Si se constata un área de
sangrado activo, debe indicársele a otro rescatador que
realice compresión digital del foco o un vendaje compresivo.
Si continúa el sangrado, se realizará un nuevo vendaje
estando contraindicada la colocación de clamps
hemostáticos. Ante la presencia de importante sangrado en el
lugar del hecho, reportarle al médico receptor al arribo al
hospital, para reponer adecuadamente el volumen.
Todo cc. de sangre ahorrada, prolongará en relación
directa la vida del paciente, aumentando sus posibilidades de
supervivencia.

ESTADO NEUROLÓGICO
Es su ciente con un “mini examen”, que comprende una
evaluación del estado de conciencia y de las pupilas.
La Escala de Glasgow que evalúa la palabra, la motilidad y
la respuesta ocular es actualmente el más adecuado, pues
nos ofrece un valor numérico a través del cual controlar la
evolución del sensorio. Su debilidad en trauma es la
relativización del valor arrojado ante inestabilidad
hemodinámica.
Con respecto al examen pupilar, lo más importante es
determinar la presencia de isocoria o anisocoria para
encasillar las alteraciones neurológicas en focales o difusas.

EXPOSICIÓN
En escena limitar la exposición debido a las condiciones
climáticas por el peligro siempre latente de la hipotermia. La
exposición debe ser selectiva y en lo posible practicada en el
móvil de traslado.
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 Manejo de las fracturas

Se deberán estabilizar las fracturas con el n de facilitar el
traslado y como efecto analgésico y hemostático. Se pueden
utilizar férulas in ables o de vacío. Estas son sumamente
útiles para rescate en lugares con nados y traslados en
unidades de espacio restringido, como en las aeronaves.
La férula de Thomas es útil para las fracturas de fémur, que
son las únicas que requieren tracción. Otras férulas de
tracción para traslados son las tipo DAVIS y sirven para
fracturas distales de fémur o proximales de tibia.
Si no se dispone de material adecuado, se pueden utilizar
vendajes o elementos de apoyo, buscando inmovilizar las
articulaciones por encima y por debajo de las fracturas.

Fracturas expuestas
Se limpiará la herida con solución siológica y se la cubrirá
con apósitos estériles. Se alineará controlando los pulsos
siempre que tal maniobra no implique reintroducir segmentos
expuestos, y se inmovilizará con férula.

Amputaciones
Se debe limpiar el muñón y efectuar hemostasia local
(vendaje hemostático) o colocación de torniquete (Combat
Application Tourniquet C.A.T  ® ) o Torniquete SOFTT (Special
OPS Forces Tactical Torniquet). Hay programas para la
educación de la población o de primer respondedor que
entrena en el manejo del sangrado como el “Stop the
bleeding” (parar el sangrado) que han demostrado disminuir
la mortalidad en estos casos así como la implementación de
las recomendaciones del Consenso de Hartford y Tactical
Emergency Casuality Care (TACC) en los servicios de
emergencias. Realizar la reposición volumétrica y analgesia
correspondientes (considerar estado hemodinámico y nivel de
conciencia). Siempre es preferible usar la inmovilización como
herramienta analgésica a la farmacológica.
El miembro amputado, de ser posible, se colocará en bolsa
estéril y se transportará al centro especializado en un
recipiente con hielo. Nunca se debe colocar hielo seco.

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Aunque parezca obvio, recordar que la víctima y el miembro

deben ir en el mismo móvil al mismo nosocomio. Nunca
asegurarle a la víctima resultados sobre sus miembros,
reimplantes, etc.; dejarlo para el especialista en el hospital.

Posible pérdida de miembro / tiempo en uso de torniquete

Signos y Aumento del Daño muscular y Efectos graves

sintomas dolor nervioso

Temporal Temporal Probablemente

Irreversible

Tiempo Primeros 120 3 4 5 6

en Hs minutos

Miembro viable Posible perdida de miembro

Adaptado de Tactical Emergency Casualty Care (TACC)

TRIAJE
Se debe utilizar tanto para categorizar varias víctimas como
para un caso único. Es fundamental transmitir al centro
receptor qué tipo de paciente se trasladará.
El consenso mundial indica utilizar la categorización por el
ABC. (En el capítulo de TRIAJE, este tema se aborda con
amplitud).

RESTRICCIÓN DEL MOVIMIENTO ESPINAL

Actualmente, el consenso mundial desaconseja la
Inmovilización Espinal indiscriminada. Para proceder a la
limitación del movimiento del raquis, se deberán evaluar una
serie de signos y síntomas, lo que se denomina Restricción
del Movimiento Espinal (RME), y que obedece a la valoración
del paciente siguiendo una serie de protocolos.
Como se expresó previamente, ya que la Exposición se
realiza generalmente durante el traslado del paciente, para
evitar comprometerlo a las inclemencias climáticas, y así

generar o incrementar una hipotermia preexistente, en el

Prehospitalario, a continuación del examen del Deterioro
Neurológico (“D”), se procederá a la Extricación (“E”) y a la
Inmovilización.
Extricar, signi ca desatrapar. Por lo tanto, se retirarán
todos los objetos que puedan estar sujetando o jando a la
víctima, lo que no es igual a retirar a la víctima de donde se
encuentra atrapada.

Restricción del Movimiento espinal (RME)

La RME procede de la adaptación (entre otros), de los
protocolos denominados “Canadian C-Spine” y “Estudio
NEXUS”, los cuales se recuerdan a continuación:

Canadian C-Spine.
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Estudio NEXUS

 Como se puede apreciar en las reglas del “Canadian C-

Spine” y en lo mencionado en el estudio “NEXUS”, los
parámetros que enumeran y se tienen en cuenta para
determinar si al paciente se le efectúan estudios radiológicos
o no, se han adaptado para determinar si se procede o no a
la RME.
Existe también un criterio de no proceder a realizar la
RME, cuando el paciente ha sufrido una Herida por Proyectil
de Arma de Fuego (HAF) o tiene un objeto empalado en
tórax, abdomen o pelvis (Traumatismo Penetrante). La
experiencia indica que existen innumerables casos de HAF
en las regiones y cavidades mencionadas, con proyectiles
alojados en el canal medular o que han producido
destrucción de alguno de los tres componentes del raquis,
generando inestabilidad, así como objetos empalados que
han sobrepasado los límites de regiones y/o cavidades,
provocando lesión o inestabilidad en la columna vertebral.
Por todo ello, en estos casos de Traumatismo Penetrante,
prestar especial atención a la existencia o no de los signos y
síntomas que indican la RME, antes de descartarla de plano.

 Es nuestra opinión que, cuando se indica la RME, se deben

utilizar el Collar Cervical y los Inmovilizadores Laterales, ya que
es la única manera de restringir la exo-extensión, la rotación y la
lateralización de la columna cervical. A estos elementos, se les
debe agregar la Tabla Espinal, no solamente para restringir los
movimientos del resto del raquis, sino porque es el elemento
donde se jan los Inmovilizadores Laterales.

INMOVILIZACION DEL TRONCO

Independientemente del dispositivo utilizado, éste no debe
permitir el desplazamiento del tronco hacia arriba, hacia
abajo, o hacia los laterales.
El dispositivo debe siempre jarse primero al tronco antes
de jarlo a la cabeza, ya que el tronco es el segmento
corporal de mayor longitud, y por lo tanto el que puede
producir más fácilmente desplazamientos que pongan en
riesgo la integridad del raquis. Las correas se colocan arriba
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por encima de los hombros (diagonales) entrecruzándose con

sus homónimas contralaterales superiores.
Una vez que el dispositivo rígido (la tabla) ha sido
inmovilizado al tronco, la cabeza debe ser asegurada al
mismo por medio de inmovilizadores laterales con sus tiras
frontal y submandibular. Esto se logra colocando almohadillas
laterales ya sean de goma espuma o improvisadas con
sábanas enrolladas. El uso de bolsas de solución intravenosa
o de bolsas de arena como elementos laterales pueden
resultar peligrosos debido a que pueden desplazarse o
moverse ocasionando una presión lateral localizada sobre la
columna cervical. La tabla espinal larga puede ser
reemplazada por el colchón de vacío.
Finalmente, se debe controlar siempre que la
inmovilización, sobre todo que el collar cervical, no impida
abrir la boca para mantener expedita la vía aérea o para
aspirar las fauces, y que permita un fácil acceso al cuello para
eventuales maniobras sobre la vía aérea o la evaluación
cervical. Recién ahora puede el operador cervical discontinuar
el control manual de la columna cervical.

INMOVILIZACIÓN DE LOS MIEMBROS

INFERIORES
Se realiza con dos correas, una proximal a las rodillas a
nivel del 1/3 medio del muslo y otra distal a las rodillas. Es
conveniente colocar una almohadilla entre ambos miembros
inferiores para que permanezcan en posición anatómica,
ambos pies en ángulo de 45° respecto del eje vertical, y
unidos por un nudo simple para impedir su movilización
accidental.

INMOVILIZACION DE LOS MIEMBROS

SUPERIORES
Se jan a los lados del tronco con las palmas hacia
adentro. No deben incluirse los brazos dentro de las correas
correspondientes a las crestas ilíacas o las asas inguinales. Se
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solidarizarán ambos miembros superiores con un nudo simple

a nivel de las muñecas, apoyándolos sobre la región pubiana.
El traslado con la tabla en sí implica por lo menos dos
operadores a los laterales portando la tabla, con las caras
palmares de sus manos hacia arriba. La víctima con los pies
hacia delante. Otro operador, usualmente el líder no
involucrado en la maniobra, a la cabecera (en la retaguardia
de la tabla), reevaluando constantemente al paciente.

CONTACTAR HOSPITAL DE DERIVACIÓN: EL TEMA DE LA COMUNICACIÓN ES

ESENCIAL EN EL TRATAMIENTO DE LAS EMERGENCIAS. DEBE TERMINARSE CON LA
COSTUMBRE QUE EL MÉDICO DE GUARDIA SE ENTERA DE LA URGENCIA CUANDO
ESCUCHA LA SIRENA DE LA AMBULANCIA ENTRANDO AL HOSPITAL.
Si se debe estabilizar al paciente en escena, se procederá
a hacer la evaluación inicial y luego de efectuadas las
maniobras de extricación, si fueran necesarias, llevar a cabo
una reanimación inicial que comprenda fundamentalmente: el
asegurar la vía aérea protegiendo a la columna cervical;
drenaje de un neumotórax hipertensivo; control de la
hemorragia (mediante compresión) y/o iniciar la reanimación
cardiopulmonar (RCP). En ruta al hospital, de ser posible,
instalar vías de reposición de uidos. Ya que la tasa de
sangrado oscila entre 60 y 200 ml/minuto, y el promedio de
tiempo utilizado en colocar exitosamente una vía periférica es
de 11 minutos (entre 3 y 18 minutos), resulta que el volumen
perdido durante el tiempo invertido para comenzar con la
reposición de uidos, es mayor que lo que nalmente se
repondrá. Por ello, existe el consenso de no detenerse en
lograr accesos venosos en la escena, sino camino al lugar de
derivación.
No siempre es mejor trasladar al enfermo al hospital más
cercano, porque puede no ser el adecuado, y por lo tanto
requerir luego nuevas derivaciones. Para que todo ello pueda
llevarse a cabo en forma e ciente, se deberá contar con una
adecuada categorización de hospitales y recursos en una
organización regionalizada.

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ATENCIÓN:
RECORDAR LOS SIGUIENTES AXIOMAS
- La velocidad de reposición de un uido, es
directamente proporcional al calibre del catéter
por donde se lo infunde.
- La velocidad de reposición, es independiente
de la vena donde el catéter esté colocado.
- La velocidad de reposición, es inversamente
proporcional a la longitud del catéter por donde
se lo infunde.
- La velocidad de reposición, es inversamente
proporcional a la viscosidad del uido.

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 Durante el TRANSPORTE, siempre y cuando el centro de

derivación no se halle a corta distancia se controlará al
paciente de la siguiente manera:
Reevaluación (A, B, C, D, E) cada 5 minutos, o toda vez
que aparezcan signos o síntomas de deterioro. Siempre
empezar nuevamente por el punto “A”.
Monitoreo de signos vitales cada 5 minutos.
Control de la vía aérea, con aspiración de secreciones.
Control de hemorragias y férulas.
Colocación de vías periféricas y otros procedimientos.
Glasgow seriado.
Examen pupilar.
Tratamiento con Manitol si el estado neurológico lo
requiere.
Detección y control de otras lesiones.
Evaluar torniquete

Al llegar al hospital, entregar el paciente al médico

responsable, con informe escrito y verbal de todo lo actuado,
en forma simple pero completa y clara.
Antes de retirarse, colaborar en el soporte vital y
maniobras de estabilización adecuadas, en la fase
hospitalaria.
La preparación del personal de emergencias es una tarea
ardua, larga y difícil, luego de la cual el bagaje de
conocimientos adquiridos debe ser empleado en minutos por
el rescatador, tras una decisión personal que dura segundos,
siendo el disparador para el éxito o el fracaso del rescate.

Por todas estas razones:

“SE DEBE ESTAR PREPARADO PARA ALGO QUE

DIFÍCILMENTE OCURRA, Y NO ESPERAR QUE
OCURRA ALGO, PARA LO CUAL DIFÍCILMENTE SE
ESTÉ PREPARADO”.

PROCEDIMIENTO DE EMERGENCIAS
PREHOSPITALARIAS
EN SITUACIONES DE VIOLENCIA DE GÉNERO
La incorporación del enfoque de género forma parte de los
ajustes necesarios ligados a las obligaciones mínimas de los
Estados en materia del pleno ejercicio del derecho a la salud.
Asimismo, la relevancia del fenómeno de la violencia basada en
género, ha puesto en agenda dicha temática dando cuenta
simultáneamente de las di cultades en su correcto abordaje. La
categoría de género debe pensarse entonces como un aporte
invalorable para establecer diagnósticos oportunos, permitiendo
ganar tiempo y oportunidades en momentos críticos.

DESCRIPCIÓN DE ESCENARIOS
Tomando en cuenta la presentación del fenómeno respecto
de la intervención prehospitalaria, se contemplarán
principalmente dos escenarios:

1. Emergencia en el domicilio por violencia de

género
2. Emergencia en vía pública por violencia de
género

Los escenarios seleccionados se ligan a la presentación del

problema que nos convoca.

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 Las estadísticas producidas durante el año 2020 por la Línea

144 dependiente del Ministerio de las Mujeres, Géneros y
Diversidad de la Nación, recurso especializado y gratuito en
materia de violencia de género1, denotan que sobre un total de
108.403 llamados, el 90% correspondieron a la modalidad de
violencia doméstica, siendo mujeres en el 98 % de los casos
quienes establecieron la comunicación telefónica y pedido de
ayuda.

Asimismo, tomando datos o ciales emanados del Registro

Nacional de Femicidios dependiente de la Corte Suprema de
Justicia de la Nación, en el Informe 20202, se puede visualizar
que, sobre un total de 251 víctimas, el 63% de los hechos
acontecieron en el domicilio, 79% en el contexto de violencia
doméstica, con un promedio de un femicidio por cada domingo,
aconteciendo en al menos un 31%, durante la madrugada.

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POSIBLES CAUSAS
En materia de violencia de género, encontramos como hemos
señalado, algunas barreras en el correcto abordaje de la misma,
denominando “ruta crítica” a los circuitos por los que circula una
víctima (en al menos un 15% de los femicidios acontecidos en el
año 2020, se registraron contacto de las víctimas con
instituciones denunciando los hechos). La criticidad está de nida
por aquellas respuestas erróneas que revictimizan, descreen del
relato de las víctimas, y obstaculizan la restitución del derecho a
la salud, basándose en la discriminación histórica hacia mujeres
y grupos de la diversidad.
Este procedimiento intenta brindar una herramienta para
remover barreras, permitiendo pensar la emergencia
prehospitalaria como una de las puertas de entrada a una
posible solución, ya que junto con los servicios de emergencias
policiales y de justicia, representan los estamentos disponibles
en los horarios habituales de presentación de los hechos.

PROTOCOLO DE PROCEDIMIENTO
Recuerde que, en caso de una emergencia en materia de
violencia de género, debe evaluarse la seguridad de la escena,
al igual que en todas las emergencias. En caso de hallarse el
agresor en el escenario, se debe convocar a personal de fuerzas
de seguridad.
Asimismo, particular relevancia cobra la correcta recepción y
escucha entrenada en los y las radio/operadores. Ante esta
circunstancia, la estrategia de abordaje debe evaluarse con otro
tipo de soporte. En algunas jurisdicciones pueden existir equipos
móviles especializados.
Contemplando diferentes escenarios posibles, tenga en
cuenta que a veces el que pide asistencia domiciliaria es el
propio agresor, ya que luego del episodio agudo, puede solicitar
atención médica domiciliaria debido al tenor de las lesiones

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 producidas. Simultáneamente, al momento del arribo, la víctima
puede negar su situación por vergüenza, temor (puede estar
amenazada ella o –en caso de existir- sus hijos/hijas) o por
naturalización de la situación de maltrato.

Respecto a las intervenciones sanitarias:

En aquellos casos donde no hay un pedido explícito, y el
equipo observa indicadores de sospecha, se recomienda el
traslado a centro asistencial de segundo nivel (hospital general).

Son indicadores sospechosos los siguientes:

Heridas o accidentes frecuentes del tipo “caídas” cuando no
se observa discapacidad motora alguna y/o di cultades en la
marcha; contusiones, arañazos múltiples; fracturas, luxaciones o
esguinces recurrentes; las discrepancias entre las características
físicas de la lesión y la descripción de un “accidente” acontecido
en el domicilio, y las quemaduras.

El traslado debe realizarse sin la presencia del agresor , y

debe preguntarse a la mujer si desea que se dé aviso a una
tercera persona de su con anza. En el traslado, puede
entablarse diálogo con la paciente, si la misma se halla en
condiciones de dialogar, e indagar directamente sobre la
ex i s t e n c i a d e s i t u a c i o n e s d e v i o l e n c i a , o f r e c i e n d o
con dencialidad.
En la totalidad de los casos, el examen físico inmediato, de
contar con la autorización de la víctima en caso de hallarse
consciente, debe intentar realizarse generando dentro del
escenario, un ámbito de con dencialidad y seguridad,
respetando la autonomía de la voluntad, explicando los
procedimientos en lenguaje claro y sencillo.
Si la víctima se halla inconsciente al momento del arribo,
deberemos constatar pulsos y demás signos vitales para actuar
según el protocolo que podría corresponderse con el de
atención inicial de pacientes traumatizados, o de soporte vital
avanzado en caso extremo de parada cardiaca.
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 Siguiendo las recomendaciones de especialistas como el Dr.

Roberto Foyo2, tenga en cuenta que las agresiones en la cabeza,
cuello y/o cráneo, tienen capacidad de generar secuelas o
efectos graves. Las mismas pueden ser fácilmente visibles al
examen. De ellas, las más frecuentes son las contusiones
(equimosis, hematomas, excoriaciones, sugilaciones,
mordeduras); las cortantes y las quemaduras (por líquidos o
sólidos). Por tratarse de planos descubiertos y fácilmente
accesibles, poseen una elevada frecuencia con gravedad
variable. Por ello ameritan control y descartar signos de
compromiso de la vía aérea, lesión neurológica u ósea.
Las contusiones a nivel mandibular pueden generar la
presencia de equimosis o hematomas, pero también fracturas o
luxaciones articulares que limitan o impiden la apertura y cierre
bucal y por lo tanto también pueden comprometer la protección
de la vía aérea.
La sujeción del cuello en la modalidad conocida como
estrangulamiento manual posee idoneidad para un compromiso
mayor a las meras lesiones o improntas (incluso para el exitus
letalis), por lo que puede ser una acción apta para producir un
femicidio 3.
Como otra forma asfíctica posible, debemos mencionar a la
sofocación, generada por obstrucción de la nariz y boca,
obstruyendo la entrada de aire por la vía aérea alta mediante el
uso de elementos tales como almohadas, toallas o incluso las
manos en cuyo caso pueden verse excoriaciones y equimosis,
propias de la acción de las uñas y los dedos comprimiendo la
zona.

RECOMENDACIONES PARA EL PERSONAL DE SALUD

En el caso que la persona a asistir se halle consciente,
brindar una escucha amable, atenta. Valorar su testimonio,
con perspectiva de género. No dar consejos / Omitir juicios
de valor.

 Tenga en cuenta que no es requisito la existencia de

denuncia para desplegar una intervención sanitaria
No mediar, no intentar facilitar ningún tipo de contacto
entre la víctima, y la persona agresora. Tenga en cuenta que,
en la normativa vigente, el artículo 9, inciso “e” de la Ley N°
264854 de Protección integral a las Mujeres, no admite la
mediación o negociación entre las partes. Por lo tanto, no
intente que las personas se reconcilien.
Si se evalúa riesgo, convocar a las fuerzas de seguridad
(policía) mediante articulación con el Servicio de Emergencia
en Seguridad (911). En el caso de la Ciudad de Buenos Aires,
Chaco (Resistencia) o Misiones (Posadas, Oberá o en El
Dorado), equipos móviles de profesionales pueden
convocarse a través de la línea 137, desplazándose hasta la
ubicación, acompañados por policía. Este recurso es
importante cuando la víctima mani esta que la concurrencia
exclusiva de personal policial podría incrementar el riesgo.
En caso de recepción de un pedido por violencia de
género, debe despacharse móvil con prioridad,
considerándolo como un código ROJO.
El tipo de móvil que se sugiere despachar es el de soporte
vital avanzado, medicalizado, y en caso de complejidad o
víctimas múltiples se puede acompañar de un móvil de
soporte vital básico con técnicos/técnicas de emergencias.
Si la persona que requiere asistencia es quien se
comunica, se intentará armar un plan de seguridad y
reformulación de un escenario de protección, hasta tanto
acuda el servicio.
Si al arribo la persona a asistir se halla consciente y debe
ser trasladada, consultarle sobre documentación y su teléfono
celular en caso que lo posea, para poder llevarlo consigo.
Brindar información a la víctima sobre sus derechos y los
servicios de asistencia (puede realizarse esta acción incluso
en caso de traslado, dentro del móvil)
En caso que la persona que contacte, de cuenta de
hallarse en una situación de crisis de violencia, siendo víctima,
se puede desdoblar el trabajo de operadores en dos, uno
sigue en línea, otro/a despacha móvil de salud convocando

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 simultáneamente al 911. No se corta la comunicación hasta

que arribe personal policial y ambulancia. También deberán
comunicarse con la Línea 137 en el caso de los distritos ya
mencionados
Si la persona que llama transmite una emergencia y luego
se desdice (cancela el pedido de ayuda), o se arrepiente de
brindar información, la o el radio/operador, si cree que la
persona está siendo obligada a anular el pedido de ayuda
debe comunicar: “...Si se encuentra obligada a no transmitir
información diga la palabra “claro”. De dar esta respuesta,
también se procede a seguir el Protocolo del párrafo anterior.
En el mismo sentido se recomienda prestar atención a
comunicaciones con pedidos que pueden resultar
inicialmente como ajenos al objeto de la emergencia (por
ejemplo, pedido de pizza u otros comentarios), que pueden
estar dando cuenta de un pedido de ayuda encubierto por el
riesgo que conlleva para la víctima dar a conocer la situación.
En estos casos enunciar lo siguiente: “Usted se ha
comunicado con un servicio de emergencia, si está
atravesando una emergencia pronuncie la palabra “claro” y a
continuación se procede como en el caso de anulación de
pedido.
Se recomienda a los servicios de emergencia municipales,
SAME, 107, contar con un dispositivo identi cador de
llamadas, en caso de que sea necesario reconectar con el/la
llamante o para dar intervención posterior a organismos
especializados del propio distrito con los que deberán
previamente tener vinculación permanente (Secretarías
Municipales de Género, etc.), para poder remover barreras de
la ruta crítica y brindar una atención intersectorial
sistematizada a través de protocolos conjuntos.
El correcto y completo registro de los datos de
identi cación de la víctima/paciente no sólo tiene relevancia
para la atención inmediata, sino por su potencial valor jurídico
en caso de abrirse procedimientos de acceso a la justicia, e
interesan además para el seguimiento del caso en otras
instancias institucionales. En este punto deberá consignarse
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 la hora completa de todas las intervenciones realizadas (en
horas y minutos).
En lo atinente a recepción de llamadas y despacho, tener
en cuenta que, desde las Fiscalías, Tribunales, Juzgados y
Defensorías, se pueden solicitar audios de llamadas de
emergencia. La información que se carga en el software del
servicio de emergencias es de carácter con dencial. Para
acceder a dicha información fuera del organismo de salud, la
misma deberá ser solicitada a través de o cios judiciales
emitidos por los organismos antes mencionados.

1 Los datos son o ciales, públicos y de libre acceso, pudiendo

acceder a los mismos a través del siguiente link: https://
www.argentina.gob.ar/generos/linea-144/datos-publicos-de-la-
linea-144-ano-2020
2 y 3 Dr. Roberto Foyo, O cina de Violencia Doméstica OVD de la
Corte Suprema de Justicia de la Nación/Profesor adjunto de la Cátedra
de Medicina Forense de la Facultad de Medicina / Universidad de
Buenos Aires;
4 Ley 26485 de Protección Integral para prevenir, sancionar y
erradicar la violencia contra las mujeres en los ámbitos en que
desarrollen sus relaciones

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CAPITULO 2 - MEDICINA EN DESASTRES

LINEAMIENTOS GENERALES

L a medicina aplicada a un desastre, es distinta a la que

nos enfrentamos habitualmente. El alto número de
víctimas, falta de personal entrenado para tal n, di cultad en
los sistemas de respuesta, ya sea en forma aislada como en
conjunto, son sólo algunas de éstas diferencias.

ADVERTENCIA: EL OBJETIVO FINAL DE TODA

OPERACIÓN EN CASOS DE DESASTRE, ES
MINIMIZAR EL NÚMERO FINAL DE VÍCTIMAS Y
SECUELAS GRAVES.
Los desastres, no solo se solucionan enviando personal
auxiliar, cascos, sangre o ambulancias. Se deberá alterar el
normal funcionamiento optimizando el recurso humano y
material para dar respuesta inmediata.
Tierney de nió al desastre, como “mucha gente tratando
de hacer rápido lo que no hace habitualmente y en un medio
decididamente no familiar”.
La Organización Mundial de la Salud (OMS), de ne a los
desastres como un “fenómeno ecológico repentino de
magnitud su ciente que requiera asistencia externa”. Como
vemos, esta de nición no engloba eventos importantes. La
Agencia Federal de Manejo de Emergencias (FEMA),
determina que un desastre es un “siniestro de severidad y
magnitud tal que normalmente determina muertes, heridos y
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daños económicos que no puede manejarse por los

procedimientos rutinarios de emergencias”. Muchos autores,
consideran que la presencia de víctimas y lesionados,
convierten las catástrofes en desastres. El comité de
desastres del Ministerio de Salud de Suecia, a rma que un
desastre implica una “situación en la cual la necesidad de
cuidados médicos excede los recursos disponibles en forma
inmediata, y esto hace necesaria la aplicación de medidas
extraordinarias”. Lo que se produce es un disbalance entre la
necesidad existente y los recursos disponibles. Otro problema
que hay que tener en cuenta es el impacto psicológico y
psicosocial que generan, no sólo en las víctimas del hecho,
sino también en el personal interviniente.
Los objetivos fundamentales de la asistencia son: prestar
atención médica en la zona afectada, estabilizar y transportar
a los heridos a la institución sanitaria correspondiente
(paciente adecuado al lugar adecuado), realizar medidas
preventivas en dicha zona para evitar nuevas posibles
víctimas y realizar contención psicológica a parientes y
personal involucrado en la misma.
Los desastres, se pueden clasi car como se muestran en la
siguiente descripción:

CLASIFICACIÓN DE DESASTRES:
1) DESASTRES NATURALES:

-- Tectónicos
Terremotos
-- Tsunamis (olas gigantes)
Erupciones Volcánicas
-- Meteorológicos
Huracanes
-- Sequías
Inundaciones
-- Topológicos
Avalanchas
- Deslizamientos

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2) DESASTRES PROVOCADOS POR LA ACTIVIDAD HUMANA:

-- Carreteras
Incendios
-- Naufragios
Derrame de sustancias peligrosas
-- Aéreos
Accidentes por radiación
-- Trenes
Violencia social (Guerras-Terrorismo)
- Explosiones

Los Naturales, representan aproximadamente el 35 % de

los noti cados. El 50 % de los mismos son inundaciones.
Estos no generan alto impacto sanitario ya que sólo el 1% de
la población afectada requiere de atención médica de
emergencia.

LOS DESASTRES NATURALES PUEDEN TENER

CONSECUENCIAS MÁS GRAVES EN PAÍSES
SUBDESARROLLADOS, YA QUE SON MÁS
SUSCEPTIBLES, DENSAMENTE POBLADOS,
PRESENTAN CONDICIONES DE VIVIENDA E
INFRAESTRUCTURA INADECUADA Y TIENEN UNA
RESPUESTA NO ORGANIZADA PARA SUPERARLA.
Un terremoto en una ciudad con construcción antisísmica y
con planes de emergencia para tal n, generará menos
víctimas, secuelas y gastos que en una ciudad no preparada.
Recordemos México de 1985 y San Francisco 1994.

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 Frey y col, clasi can a los desastres teniendo en cuenta la cantidad

de víctimas y si requieren ser trasladadas.

Tipo de Muertes / Heridos Traslados

Desastre
Menores 10 25
Moderados 100 50
Mayores 1000 250

Otra forma útil de clasi car a los desastres, según el

Student Manual for Disaster Management and Planning for
Emergency Physician’s Course, en:

Nivel I: Siniestro con víctimas en masa de resolución

médica local, ya sea en campo u hospitalaria.
Nivel II: En el siniestro, se hace necesaria la participación
regional o multisectorial (municipal o provincial).
Nivel III: Se excede la respuesta anterior, necesitando
participación nacional o Internacional.

Hay que tener en cuenta que un choque múltiple con

pocos heridos graves, pueden generar en muchos hospitales
situaciones angustiosas por la falta de recursos materiales y
humanos, sin ser ni siquiera considerados como desastres
menores.
Podemos de nir a estas situaciones como incidentes con
víctimas múltiples (IMV)
Se de ne incidente como aquel acontecimiento que
requiere el manejo de la escena y de las víctimas.
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 PROBLEMAS QUE SE PRESENTAN:.

-- Ignorancia y menosprecio de los riesgos existentes.
Exceso de con anza en la plani cación, siendo ésta no
actualizada.
--Sobreestimación de la capacidad de respuesta.
Falta de relaciones interinstitucionales, que dan como
resultado superposición y competencia en el momento de
la acción.
- Considerar que la capacitación en el tema es inútil
debido a la baja frecuencia de estos casos.
- La superposición de tareas por parte del público en gral.
y distintos sectores gubernamentales, que no trabajan en
forma coordinada y restan esfuerzos en lugar de sumarlos.

El mejor momento para comenzar a organizarse ante el

desastre es justo inmediatamente de ocurrido uno, así se
analizan los errores para no volver a cometerlos.
La calidad de la respuesta y todo su efecto se relaciona
con la rapidez y precisión con lo que se da la alarma inicial. A
partir de allí se realizará y activará el sistema de respuesta,
por lo que es de mucha importancia que los habitantes
conozcan su número de Emergencias, como en CABA es el
107, Provincia de Bs. As. el 911 o 107, España 061, EEUU 911,
Francia 15, Japón 119, Suecia 112, etc.
El personal que hace el primer contacto debe estar lo
su cientemente capacitado para evaluar el riesgo del área,
contener a los afectados, determinar que tipo de desastre ,
ubicarlo geográ camente y determinar su magnitud para
poder dar la respuesta correcta.
El lugar del hecho juega un rol fundamental en nuestra tarea,
se debe realizar una verdadera SEMIOLOGIA de la ESCENA.
El primer rescatador que llegue al lugar hará esta
semiología inicial del siniestro lo más completa posible y
deberá informarla a la central para adecuar la respuesta
necesaria.
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 No debe justi carse una conducta peligrosa, improvisada o

insegura por parte del rescatador o del personal de
emergencias.

ADVERTENCIA: SE DEBE PRIORIZAR LA

SEGURIDAD DEL RESCATADOR, DE LO CONTRARIO
SE GENERARÁN NUEVAS VÍCTIMAS. UN HÉROE
MUERTO, NO RESCATARÁ MÁS.
• Protéjase usted y a su equipo primero.
• Proteja a la población circundante.
• Proteja a los pacientes.

Una de las formas de mantener el área segura es establecer

rápidamente la zona de impacto. Esta es el área donde se
originó el desastre, varía de acuerdo a la causa del mismo, no
será igual en un incendio o en un accidente múltiple, pero la
misma debe tener un radio mayor a 30 metros, pudiendo
aumentar ésta por cuestiones climáticas como por ejemplo,
cambio en la dirección del viento. Dentro de ella sólo debe
desempeñarse personal entrenado logrando la restricción de
curiosos o personal no capacitado, que lo único que provocan es
obstaculizar la tarea y generar nuevas víctimas.
Si se necesita traslado aéreo se demarcará un área
rectangular mínima de 20 x 40 mts, la cual debe ser segura.

La mayoría de los protocolos internacionales establecen

las siguientes funciones para las fuerzas de seguridad:
• Control de accesos
• Establecimiento y mantenimiento de cordones de
seguridad
• Protección del personal interviniente

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 • Noria ó dirección de evacuación ( considerar rutas

ó calles alternativas de entrada y salida)
• Tener en cuenta el entorno natural, cambios en el
clima, en el terreno y dirección del viento
• Control y cierre de carreteras y vías de acceso de
ser necesario
• Cierre de edi cios y comercios bajo distintas
amenazas
• Suspensión de venta de alcohol, control de
suministros, etc.

Se ha observado en los diferentes eventos con víctimas

múltiples recientes, di cultades para conformar el puesto de
mando avanzado (PMA) y también para llevar a cabo un
acordonamiento efectivo que establezca un área segura y
restringida.

ERRORES QUE SE COMETEN

-- No tener en cuenta las consecuencias de lo ocurrido.
No activar el sistema de respuesta.
--No cercar el área.
Falta de preparación del personal de seguridad para estos
nes.
-Gran voluntarismo de terceros en el lugar, con el riego de
ser futuras víctimas y obstaculizar la tarea del personal
idóneo.
-Carencia de interacción y trabajo en equipo de los grupos
de respuesta.
--
Actitud inadecuada con la prensa.
Siempre hay que considerar que luego del desastre existe
la posibilidad de que ocurra otro de menor, igual o mayor
magnitud del sucedido (incendio de las instalaciones,
combustibles, gases tóxicos, etc.).
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 ANÁLISIS DEL RIESGO EN LA ESCENA

• Líneas eléctricas caídas
• Escombros
• Incendio
• Inundaciones
• Explosiones
• Roturas de conductos de gas natural
• Derrumbes
• Condiciones meteorológicas adversas
• Exposición a materiales peligrosos: Nucleares,
radioactivos, biológicos o químicos.

Si se encuentra frente a un material tóxico o radioactivo,

es allí en el sitio del accidente donde se debe tratar a la
víctima (desnudar y bañar).
Hay un importante desarrollo de carpas con duchas y
sistemas de protección para sustancias contaminantes.

Los trajes de protección son de 3 niveles:

Nivel III: Para trabajar en la zona del impacto. En
general para bomberos, rescatistas, etc.
Nivel II: Para el traslado a centros asistenciales.
Nivel I: Para la recepción hospitalaria: Camisolín,
antiparras, barbijos y guantes resistentes o dobles de
goma común.

Hoy en día comienza a notarse mayor interés en los

centros hospitalarios para establecer un área especí ca
aislada para bañar a víctimas de sustancias contaminantes
que no han sido tratadas en el prehospitalario. Es importante
recordar que el agua de las duchas debe ser recogida en
recipientes especiales para ser desechada en lugares
especí cos alejados de las personas.

Del tiempo que lleve ordenar el área de impacto, dependerá el

futuro de la operación.
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ADVERTENCIA: NUNCA TRASLADAR EL DESASTRE
AL DEPARTAMENTO DE EMERGENCIAS DEL
HOSPITAL MÁS CERCANO.
BÚSQUEDA Y RESCATE
El acceso a la zona de Impacto debe ser exclusiva para el
personal entrenado y capacitado para tal n, siendo en
nuestro medio principalmente el Cuerpo de Bomberos,
Gendarmería, Prefectura, etc. de acuerdo a la localización. El
mismo se dividirá en dos grupos:

1. Lucha contra el agente causante

2. Búsqueda y Evacuación de las víctimas

Cuando el riesgo se haya controlado se debe permitir el

acceso al resto del personal interviniente (seguridad, sanitario,
etc ).
Si el evento es de gran magnitud se pueden organizar
distintas unidades de respuesta tal como lo describen Bárbera
y Cadoux:

1. Unidad de Apoyo Logístico

2. Unidad de Comunicaciones
3. Unidad de Apoyo Técnico
4. Unidad de Búsqueda
5. Unidad Médica de Rescate

Para que se produzca todo según lo plani cado, las

unidades deben trabajar sinérgicamente, sin existir roces o
producir en lo posible competencias inútiles. Todo debe estar
coordinado por el puesto de comando o COE, estando en él
mismo el jefe del operativo. Todo el personal autorizado y
asignado al puesto de comando debe estar correctamente
identi cado.

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 Búsqueda y Rescate signi ca sustraer personas de un
medio donde corren peligro de vida.

Las víctimas, pueden tener dos tipos de

accesibilidad:
1. Total e Inmediata: Las víctimas se encuentran
diseminadas en lugares abiertos, como por ejemplo en
explosiones, inundaciones, etc.
2. Parcial o Nula: Las víctimas se hallan atrapadas por
explosiones en lugares cerrados, derrumbes, accidentes
automovilísticos o en zonas montañosas.

ADVERTENCIA: CUÁNTO MÁS RÁPIDO SE GENERA

LA RESPUESTA LA MORBI -MORTALIDAD
DISMINUIRÁ.
Luego de las primeras 24 horas las posibilidades de
rescatar una víctima con vida son mínimas, por esto se las
llama las “ 24 horas de oro”.

Los elementos que se utilizan para tal n son

diversos y pueden ser clasi cados en Pesados y
Ligeros.

MEDIOS PESADOS:
Constituidos por grúas, excavadoras, palas mecánicas,
camiones, etc. Presentan la característica de ser elementos
con imprecisión en sus movimientos por lo que si tienen
contacto directo con la víctima pueden ser peligrosos, pero se
utilizan cuándo el acceso a la víctima está impedido por
importantes daños estructurales como los derrumbes,
accidentes terroristas, etc.

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 El uso de explosivos debe ser correctamente evaluado ya
que la propagación de las ondas de choque puede se muy
perjudicial. Algunos ejemplos de su empleo lo constituyen:
- Inundaciones: El desvío de una corriente de agua o la
disminución de su nivel.
-- Erupciones Volcánicas: Para alterar el curso de la lava.
Incendios: Para realizar lo que se da en llamar
cortafuegos de circunstancias que se emplea en los
incendios forestales.

MEDIOS LIGEROS:
Son elementos que nos permiten extraer víctimas
atrapadas, como por ejemplo:

- Sistemas Tradicionales: Constituidos por el hacha,

hacha fórceps en accidentes vehiculares u otros y las
sierras para maderas o hierros.
- Corte por calor: No utilizados en los cuerpos de rescate
siendo su uso meramente industrial.
- Corte por frío: Al producir la baja temperatura del
material se libera el mismo.
- Oxicorte: Calientan el material y antes de su fusión se
inyecta un chorro de oxígeno a presión. El gas que se
utiliza más comúnmente en los rescates es el propano por
su limpieza y fácil manejo.
- Arco-Plasma: Es el calentamiento de gases a
temperaturas que llegan hasta los 24.000 grados
centígrados llegando a la fusión localizada de los metales.
- Cizallas y Pinzas Separadoras: Otorgan el corte de
piezas de hasta 130 mm de espesor generando una fuerza
de corte de 30 toneladas. Pueden ser accionadas por aire
comprimido o sistemas hidráulicos.
- Equipos de Corona Diamante: Para taladros en muros
de hormigón, útil en derrumbes.
- Cojines neumáticos: Introducen aire a presión dando
como resultado un aumento en su grosor, permitiendo
separar estructuras para rescatar víctimas ejerciendo
fuerzas de hasta 40 toneladas.

 Las Fases de Liberación de una Víctima,

incluyen:
1. Acceso a la víctima
2. Manejo inicial tratando las patologías rápidamente
mortales.
3. Liberación o desincarcerar.
4. Extricación (correcta inmovilización)
5. Extracción

RESCATE EN DERRUMBES
Se debe tener en cuenta la posibilidad de personas
atrapadas. Para encontrarla se puede usar la termografía
donde lo que se busca es la “ rma” térmica del cuerpo de la
víctima, siendo muy sensible incluso para encontrar víctimas
ya fallecidas.
Otros métodos son el acústico (se colocan micrófonos con
ampli cadores), o el olfato de animales como los perros. No
se puede abandonar el rescate hasta 4 o 5 días luego de la
noxa, ya que se pueden encontrar sobrevivientes (en el
terremoto de Armenia se encontró una persona viva al cuarto
día).
Cuándo se presume la proximidad a la víctima el retiro de
escombros deberá realizarse a mano, o con piquetas, para no
traumatizar a las personas más de lo que están. Este trabajo
debe ser acompañado del aseguramiento de la estructura en
la que se trabaja, bajo directivas de ingenieros o arquitectos
que darán las condiciones de seguridad necesarias realizando
el apuntalamiento de las áreas con peligro de derrumbe.

RESCATE EN ALTURA DE EDIFICIOS

Se pueden utilizar escalas, brazos articulados y
helicópteros.
Estos últimos deben aproximarse a la terraza del edi cio y
usar cuerdas para el rescate de las víctimas. Lo que deben
realizar los rescatadores en el lugar es “limpiar” la zona de
elementos que puedan obstaculizar el salvamento, como

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antenas, cables, etc. Se deberá mantener la seguridad

colocando cuerdas cuándo no existan barandas en los
tejados, realizar el manejo inicial a las víctimas y evacuación
de acuerdo al triaje (selección de víctimas) realizado.

ATENCIÓN EN ATENTADOS TERRORISTAS

Son desastres originados por el hombre, siendo éstos
hechos comunes en la actualidad lamentablemente. Una
explosión produce distintos tipos de lesiones:
1. Lesión Primaria por onda expansiva: Se debe al efecto
directo de la onda sobre el cuerpo. Afecta
fundamentalmente a órganos con contenido de aire (oídos,
aparato respiratorio y digestivo).
2. Lesión Secundaria por onda expansiva: Son lesiones
penetrantes, originadas por proyectiles generados en la
onda expansiva.
3. Lesión Terciaria por onda expansiva: Traumatismos
directos del cuerpo de la víctima sobre estructuras
adyacentes.
4. Otras: quemaduras, derrumbes, lesiones por inhalación,
etc.
Uno de los cuadros que hay que sospechar es el síndrome
de aplastamiento. Es el resultado de la compresión
prolongada de un segmento del organismo que provoca
rabdomiólisis (isquemia muscular y necrosis) como así
también alteraciones hemodinámicas y metabólicas
secundarias, pudiendo desarrollar shock o fallo renal agudo.
Hay que tener en cuenta este síndrome para tratarlo lo
más precozmente ya que sus consecuencias son
devastadoras.

ADVERTENCIA: RECORDAR TRATAR A LOS DEMÁS

COMO NOS GUSTARÍA QUE NOS TRATEN EN LAS
MISMAS CIRCUNSTANCIAS.

 Errores que se cometen

-- No cercar correctamente la zona de impacto.
Permitir el acceso de personas no autorizadas.
-- No apuntalar el área.
Trasladar las víctimas sin extricar y sin categorizar (Triaje)

Para nalizar sólo con un trabajo muy intensivo y una

adecuada plani cación, capacitación, equipamiento y
coordinación interdisciplinaria, se pueden llegar a la respuesta
exitosa en un desastre.
La mayor parte de los servicios de emergencias médicas
prehospitalarias poseen recursos para un incidente con
víctimas múltiples convencional limitado.
Existe una importante de ciencia en planes globales de
manejo de IMV y desastres. Persiste la necesidad de integrar
las instituciones con responsabilidad en el ámbito
prehospitalario.
Es necesario un programa de formación similar para todas
las instituciones participantes, previo a la implementación y
desarrollo de programas competentes en la materia.

“En España mientras numerosos servicios de

Emergencias Sanitarias, Policía, Cuerpo de
Bomberos, etc, poseen un plan de catástrofes y en
ocasiones realizan simulacros anuales, los
hospitales a menudo ven limitada su capacidad de
respuestas, en especial al poseer una visión
alejada de la realidad sobre los posibles riesgos a
los que tendrán que enfrentarse “
Alfredo Serrano Moraza

El hospital receptor debe contar con un Plan de

Emergencias actualizado y puesto en funcionamiento en
prácticas previas.

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Dicho Plan debe seguir los siguientes lineamientos:

- Organizar la respuesta sanitaria hospitalaria para la
adecuada recepción, categorización, tratamiento y
rehabilitación de víctimas de un desastre buscando
disminuir la morbi-mortalidad post-evento.
- Detallar todos los procedimientos normativos de
operación que serán implementados tras la puesta en
acción del plan.
- Escribir en forma resumida y concreta cada
procedimiento.
- Establecer las funciones del personal hospitalario con
sus responsabilidades y acciones a desarrollar.
- El Comité de Emergencias evaluará los riesgos
eventuales según el área programática y analizará el riesgo
interno hospitalario.

Se deben poner en práctica algunas de estas tareas :

- Señalización de todo el hospital para que las víctimas
sean trasladadas a los lugares correctos.
- Se deben priorizar los pedidos de laboratorio y
radiología para los casos necesarios.
- Toda sospecha de fractura se inmovilizará sin
radiografía, hasta que disminuya el ujo de pacientes al
hospital.
- Racionalización de la planta quirúrgica para tratar
inicialmente a los pacientes que requieran cirugía en
forma inmediata.
- Si el desastre es de gran magnitud y colma la
capacidad hospitalaria, es conveniente la rotación del
personal por mitades y turnos de 12 u 8 horas según el
sector interviniente.

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 ADVERTENCIA: DE TODO LO EXPUESTO SE

DESPRENDE QUE CUANTO MÁS CAPACITADO SE
ENCUENTRE EL PERSONAL Y SE HAYA ENTRENADO
A ÉSTE EN SITUACIONES SIMULADAS
(SIMULACROS) OBTENDREMOS UNA RESPUESTA
MUCHO MÁS FAVORABLE.

CAPÍTULO 3: CLASIFICACIÓN DE
VÍCTIMAS

TRIAJE

C
uando nos enfrentamos a un siniestro con víctimas en
masa o incidente medico mayor, se produce una habitual
insu ciencia de recursos. El personal interviniente ya sean
rescatadores ó médicos deben tratar a los pacientes con
mayor probabilidad de vida, ya que si desvía la atención en
pacientes muy graves con mal pronóstico, se generarán más
víctimas.
El triaje, trillaje o cribado (del francés triare, "cribado o
clasi cación"; con la misma etimología que el español trillado,
"separación del grano de la paja") o protocolo de intervención
es un método de selección y clasi cación de pacientes . El
objetivo es bene ciar a la mayor cantidad de víctimas
atendiendo inicialmente a los críticos recuperables, buscando
asegurar su sobrevida.
Consiste en utilizar los recursos materiales y humanos lo
más e cientemente posible.

ADVERTENCIA: EL PACIENTE POLITRAUMATIZADO

DEBE LLEGAR AL LUGAR CORRECTO Y EN LA
SITUACIÓN CORRECTA
Si luego de un desastre se trasladan las víctimas en forma
directa, anárquica y masiva al hospital más cercano,
tendremos peores resultados. Está comprobado que sólo un
15 % de las víctimas requieren hospitalización. Si se
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 distribuyen racional y adecuadamente a los pacientes, se
descomprimirán los centros de atención y todos podrán
trabajar en forma ordenada y e ciente.

Errores que se cometen:

- Permitir autoevacuación de víctimas a los centros
sanitarios.
-- Utilización de vehículos no sanitarios para su traslado.
Los pacientes auto-evacuados con lesiones menores
ocupan guardias médicas, no dando la posibilidad de
atención a los que realmente lo necesitan.
- No clasi carlos en la escena, por lo que se trasladan en
forma desordenada e indiscriminada.
- Falta de conducción médica evidente en el operativo.

El sistema de evacuación de víctimas debe ser conocido

por todos los que participan en el desastre para evitar
contradicciones en el momento de la evacuación. También
debe ser simple, rápido y lo más objetivo posible.
El n común de los distintos criterios de clasi cación es
separar los pacientes en Urgentes de los No Urgentes y
dentro de los Urgentes considerar su gravedad y sobrevida
en el tiempo.
La necesidad de clasi car a las víctimas cuando estas son
numerosas es tan antigua como la existencia de víctimas en
sí misma.
No es la nalidad de esta presentación hacer un recuento
histórico de los modelos propuestos a través del tiempo,
revisión llevada a cabo y en forma brillante por otros autores
más de una vez.
Lo que si podemos decir es que muchos sistemas de
evaluación se basan en algoritmos y en pruebas aritméticas
que transforman al clasi cador en un experto matemático
debatiéndose entre logaritmos y fórmulas.
La categorización de víctimas en masa en la etapa
prehospitalaria se realiza para derivar al centro hospitalario
mientras que los índices (scores) de uso intrahospitalario
permiten comparar grupos de pacientes traumatizados y
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 seguir la evolución de cada víctima en particular, en general

no se correlacionan con el instrumento de la fase
prehospitalaria.
Muy pocas veces se categoriza un paciente en el hospital
con el código de colores internacionalmente aceptado para
clasi car víctimas en escena (rojo, amarillo, negro, verde y en
nuestro país el color blanco, pero será con esos colores que
los mismos pacientes serán recibidos en el hospital y con los
que se reclasi carán antes de ser llevados al área
correspondiente a su color.
Este código de colores se basa tradicionalmente en la
clasi cación conocida como CRAMP

CIRCULACION RESPIRACION ABDOMEN MOTOR PALABRA

Torax –Cuello -Axila e INGLE

2 2 2 2 2
Pulso 60-100 Respiración normal No Normal Normal
Llenado capilar Frec: 10-36 comprometido Obedece
normal ordenes
T.A (S)
Mayor de 100

1 1 1 1 1
Mas de 100 o Anormal (disnea, Comprometida Respuesta Confusa o
menos de 60 respiración Traumatismo motora al incoherente
Llenado capilar abdominal, cerrado o dolor
lento obstrucción vía aérea) contusión. únicamente
T.A.(S) 100-85 Frec .mayor de 36 o Herida
menor de 10 penetrante en
Tórax inestable abdomen o
Herida penetrante en ingle.
tórax, cuello o axila.
Contusión

0 0 0 0 0
No tiene pulso. Respiración ausente o Rígido No Ausencia de
No hay llenado estertor respuesta Palabra.
T.A menor de al dolor Herida
85 penetrante
En cráneo

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 CRAMP TARJETA PACIENTES PRIORIDAD Y

EVALUACIÓN
SIN TALON MUERTOS ULTIMA

0-1 NEGRA NO RECUPERABLES TERCERA

2–6 ROJA CRITICOS PRIMERA

RECUPERABLES
7 -8 AMARILLA DIFERIBLES SEGUNDA

9 – 10 VERDE DIFERIBLES CUARTA

Otro método de clasi cación de víctimas es el START

(Simple Triage and Rapid Treatment) con su tarjeta METTAG,
es un método simple y de ejecución más rápida que el
CRAMP.
Sin embargo cuando uno analiza lo que realmente ocurrió
en los últimos años en situaciones con víctimas múltiples es
poco frecuente apreciar el trabajo ordenado y la

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 categorización de acuerdo a lo establecido por las normas
referidas. Es interesante en este punto el concepto del
Magen David Adom (Sistema de atención prehospitalario de
Israel) en el manejo de víctimas múltiples:
“La conducta a tomar en los primeros minutos de un
siniestro con víctimas múltiples es decisivo para el transcurso
de todo evento. El desorden y la falta de control son las
características básicas. La misión de toda organización de
emergencia es reducir la duración de ése tiempo y la
in uencia de sus resultados en las víctimas mismas”.

El dejar la tarea de la emergencia en manos de los

coordinadores que fueron de nidos de antemano, pero que
no son los primeros en llegar al lugar de los hechos, acarrea
una prolongación en la etapa del caos, agravará sus
resultados y puede llegar a causar una pérdida general del
control de la situación. Por lo tanto es imprescindible la
capacitación y adiestramiento adecuado para todos aquellos
que se encuentran en el sistema de emergencias para que
puedan disminuir el tiempo de desorden ante un siniestro.
“La simpleza como un componente obligatorio”: la normas
para una situación con víctimas múltiples debe ser conocida
por todos los integrantes del sistema y por ello debe ser
simple, pues de lo contrario sería accesible a unos pocos”
amantes del tema”. En otras palabras, “Lo que no sea simple,
simplemente no será”.
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 Area de trabajo. 1 - Zona de Impacto 2 - Zona de descontaminación 2´-

Zona para No contaminados 3 - Zona de acopio 1er Triaje 4 - Zona de 2do
Triaje y estabilización médica 5 - Norias de evacuación 6 - Puesto de
mando 7 - Zona para periodismo y ppersonalidades 8- Morgue

Es importante entonces, partir de la concepción básica de

que los sistemas que funcionan de manera óptima en casos
de emergencia, serán los que funcionan así en situaciones
de rutina. Por lo tanto el desafío es formar y entrenar a todos
los integrantes del sistema.
La primera clasi cación ó “Triaje en el Foco” se utiliza para
conseguir un orden de prioridad para la evacuación de las
víctimas del área de impacto y luego ser trasladadas a la zona
de acopio ó área médica (2do Triage)
Este primer triaje será realizado por rescatistas, bomberos
ó personas entrenadas para trabajar en el foco.

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PRIMER PASO
Objetivo: Reunir a las víctimas ambulantes en un grupo
Acción: Gritar “Todo aquel que pueda oírme y que
necesite asistencia médica, por favor, muévase al área de
la bandera verde (colocada previamente)
Resultante: Agrupar a las víctimas con lesiones mínimas
(Verdes) y retirarlas del foco.

SEGUNDO PASO:
Objetivo: Agrupar víctimas conscientes capaces de
seguir ordenes pero imposibilitadas de movilizarse.
Acción: Gritar “Cualquiera que pueda oírme que levante
un brazo ó pierna y así podremos brindarle ayuda”.
Resultante: Identi car a las víctimas que no requieran
soporte vital (Amarillas)

TERCER PASO
Objetivo: Identi car a las víctimas restantes incapaces
de caminar ó seguir ordenes.
Acción: Identi car a las víctimas que requieran atención
de inmediato
Resultante: Prioridad de rescate. (Rojos)

En los últimos años con la aparición de las sistemáticas de

atención de pacientes traumatizados, ya sea a través de
cursos como el ATLS o a las normas de la Asociación
Argentina de Cirugía, los médicos nos fuimos familiarizando
con una categorización con fundamentos más siopatológicos
que los utilizados en el CRAMP.
Se trata de la denominada “SISTEMATICA DEL ABC”.
La misma se basa en el hecho que lo que más rápidamente
mata a un politraumatizado es el trastorno de la vía aérea (A),
en segundo término, los problemas de respiración (B) y en
tercero lo de la circulación(C). De ahí surge el orden prioritario
de atención de las distintas patologías en una misma víctima y
de mayor gravedad y urgencia de atención de un paciente
sobre otro.

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 El CRAMP nos dirá, través de una serie de signos

absolutamente objetivables, quien está peor en este
momento. Pero el ABC nos informará sobre quién es el que
requiere atención más urgente no sólo por lo que le pasa en
ese momento, sino también por lo que potencialmente pone
su vida en peligro. De allí que el CRAMP aparece como un
buen método de clasi cación a ser utilizado especialmente
por rescatadores no- médicos, simplemente entrenados en la
búsqueda de los signos requeridos. Pero el ABC es más
razonable para cuando quien categoriza es un médico o
personal de salud entrenado.
Para adecuar este criterio del código de colores, de nimos
un método de categorización.
En la zona de acopio ó área médica establecida en la
escena, se trabajara con la metodología ABC.

METODO DE CATEGORIZACION PROPUESTO

1. Todo paciente que se traslada por sus propios medios, sin
signos de lesión externa importante, es categorizado como
VERDE
2. Todo paciente muerto es categorizado como BLANCO
3. Todo paciente que presenta alguna de las entidades que
se resuelven habitualmente con el EXÄMEN PRIMARIO,
siguiendo el criterio del ABC (ejemplos: urgencia presente o
potencial de la vía aérea, neumotórax - especialmente si es
hipertensivo – hemotórax, tórax móvil, neumotórax abierto,
shock, hemopericardio, otros trastornos circulatorios), serán
los pacientes ROJOS.
4. El resto de los pacientes, los que presenten lesiones que
habitualmente no se resuelven en el examen primario
(Ejemplo. Fracturas que no producen shock, trauma
abdominal, etc.), se categorizarán como AMARILLOS.
5. Dentro de los anteriores a los que se pueda diagnosticar
como críticos no recuperables (ejemplo: T.E.C con perdida de
masa encefálica, quemaduras del 100%) se le asignará el color
NEGRO

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 De este modo se conserva el código de colores. Pero este

ya no se desprende del CRAMP, sino de la sistemática
conocida como ABC. Los médicos que se entrenan en trauma
se han ido interiorizando con ella en los últimos años.
En Argentina se utiliza el color blanco para los fallecidos y
el negro para los críticos irrecuperables, en otros países se
utiliza el negro para los fallecidos y para los irrecuperables el
color azul o el gris.
Como desafío para el futuro nos resta homogeneizar los
colores para la clasi cación de las víctimas en escenarios
complejos con los utilizados por el resto del mundo, ya que si
se realizara un trabajo conjunto entre dos países en un
determinado evento, se generaría mucha confusión en la
escena.
Del tiempo que lleve ordenar el área de impacto, dependerá
el futuro de la operación.

ADVERTENCIA: NUNCA TRASLADAR EL DESASTRE

AL DEPARTAMENTO DE EMERGENCIAS DEL
HOSPITAL MÁS CERCANO.

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CAPÍTULO 4. ATENCIÓN INICIAL DEL

PACIENTE POLITRAUMATIZADO

INTRODUCCIÓN:

P reviamente a comenzar con el tema de referencia, es

menester dejar esclarecidos dos puntos fundamentales:

1°) ¿QUÉ ES EL TRAUMA?

El Trauma ya no es considerado simplemente como un
mecanismo productor de enfermedad y/o lesiones, sino que
actualmente ha adquirido la categoría de entidad propia, de
enfermedad per se. Podemos ver esto ya como un consenso
mundial para la declaraci n del trauma como enfermedad de
las Academias Miembro de IAP for Health en 2019. El
Trauma es entonces una enfermedad que se define como el
daño físico que sufre una persona que se expone a una
cantidad de energía mayor a la que es capaz de tolerar. Este
daño puede ser intencional (homicidio, suicidio, actos de
violencia, etc.), o no intencional (caídas, incidentes de
tránsito, derrumbes, etc.). También se habla de Trauma
cuando una persona sufre la ausencia de elementos vitales
para sostener la vida: calor, oxígeno.

2°) ¿QUÉ ES UN POLITRAUMATISMO?

Ya que habitualmente se utiliza este término de manera
errónea, se presenta una síntesis en el cuadro siguiente,
acerca de cuándo debe considerarse un Politraumatismo:

ó

 POLITRAUMATISMO
AFECTACIÓN DE:
-- DOS O MÁS CAVIDADES.
UNA CAVIDAD Y DOS O MÁS HUESOS LARGOS.
- LESIÓN SIMULTÁNEA DE DIFERENTES REGIONES DEL CUERPO,
ALGUNA DE ELLAS, VITAL.
- LESIÓN DE DOS HUESOS LARGOS, UNA LESIÓN GRAVE Y AL MENOS
OTRA NO GRAVE.
- SIEMPRE TENER EN CUENTA EL RIESGO VITAL INMINENTE (A-B-C).
Habiendo aclarado los puntos previos, se proseguirá con
el tema en cuestión.
En el mundo, mueren aproximadamente 5.840.000
personas al año por Trauma (16.000 personas/día), en tanto
que, en Argentina, según datos o ciales del año 2018, mueren
20 personas por día, sólo por uno de los mecanismos de
producción del Trauma, los incidentes viales. Éstos
representan el 40% de la mortalidad por Trauma, por lo que,
extrapolando datos, la cifra total de mortalidad por Trauma,
asciende a 50 personas/día. Extrao cialmente, es sabido que
estas cifras pueden llegar a duplicarse. Por otro lado, por cada
muerte hay un promedio de 5 a 6 personas heridas, de las
cuales el 50% tendrán algún tipo de incapacidad de nitiva. Se
debe sumar a esto el impacto social, psíquico y económico
que provoca el Trauma, ya que el grupo etário mas afectado
es el comprendido entre el primer año de vida y los 45 años.
Es por ello, que desde 1.979 en Estados Unidos, el Colegio
Americano de Cirujanos dictaminó las Normas de Atención
del Politraumatizado, las cuales se han puesto en práctica y se
siguen actualizando permanentemente en Argentina desde
nes de la década de 1980.
Por todo lo antedicho, se consideró al Trauma como la
Epidemia del Siglo XX, y seguramente lo seguirá siendo
durante este Siglo también.
Hoy, la atención del traumatizado es una nueva
especialidad en los países desarrollados. En nuestro país, ha
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comenzado a transitar una nueva subespecialidad: la “Cirugía

del Trauma”.

DESARROLLO:
CLÁSICAMENTE LA ATENCIÓN INICIAL DEL POLITRAUMATIZADO CONSTA DE
SIETE ETAPAS A SABER:
1) Preparación.
2) Triaje.
3) Examen Primario (A-B-C-D-E).
4) Reanimación.
5) Examen Secundario.
6) Reevaluación y Monitoreo Continuos.
7) Atención Definitiva.

En algunos protocolos actuales se incluye como una etapa

más (entre la 4 y la 5), a las Consideraciones de Eventual
Traslado del Paciente. Esta acción se pone en práctica cuando
el equipo tratante determine que el enfermo, una vez
estabilizado, debe ser trasladado a otro centro de mayor
complejidad.
Debemos aclarar que el ordenamiento anterior se hace
con un exclusivo n didáctico, ya que, en la práctica, es
habitual que algunas etapas se realicen en forma simultánea.
Por ejemplo: Examen Primario y Reanimación.
Analicemos cada uno de estos pasos.

1) PREPARACIÓN
Consta de dos fases:
A) Fase Prehospitalaria: En esta etapa es de destacar la
coordinación que debe haber entre el grupo que se
encuentra trabajando en la escena y el equipo de trauma que
recibirá al paciente en el centro de recepción. Para ello es

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fundamental, la existencia de un sistema de comunicación

permanente entre ambos con el uso de un lenguaje común.

Las misiones del equipo extrahospitalario son:

1. Realizar el Triaje en escena.
2. Comunicación directa con el centro receptor.
3. Asegurar la vía aérea; tratar la patología torácica con
riesgo inminente de muerte; extricar y realizar RME si
correspondiese y eventual tratamiento del shock (de
acuerdo con la distancia existente entre la escena y el
centro receptor, o al tiempo que se deba permanecer in
situ).
4. Traslado precoz del paciente adecuado, al lugar
adecuado, en el tiempo adecuado. Estas condiciones son
excluyentes para iniciar el traslado.

B) Fase Hospitalaria: Se basa en la conformación y

preparación del equipo de trauma para recibir al paciente, de
acuerdo con lo comunicado por el grupo extrahospitalario.
El aprontamiento de insumos y equipamiento en la Sala de
Urgencias estará a cargo de los enfermeros del Equipo de
Trauma.

2) TRIAJE
El Diccionario de la Real Academia Española, de ne el
término triaje como acción y efecto de triar (escoger, separar,
entresacar). Dicha selección se realizará tanto en la Fase
Extrahospitalaria como en la Intrahospitalaria. Debe primar la
Sistemática A-B-C, en caso de “Víctimas Múltiples”, ya que es
la que permite priorizar quien tiene mayor necesidad de
atención y/o traslado inmediatos, y ya que no sólo aporta la
gravedad del estado actual, sino que permite discernir cuál
víctima puede considerarse como un paciente crítico
potencial. En el caso de “Víctima Única”, categorizar al
enfermo en “Rápidamente Mortal”, “Urgente” o “Estable”.

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 3) EXAMEN PRIMARIO
Comúnmente se lo denomina “A-B-C”. En esta etapa es
donde en contados minutos se deben reconocer las lesiones
y/o situaciones que amenacen en forma inmediata la vida, con
el objeto de tratarlas para restaurar las funciones vitales y
estabilizar al paciente, lo que se ha dado en llamar “Soporte
Vital”. Al contrario de otras especialidades médicas aquí se
inicia precozmente el tratamiento antes de obtener un
diagnóstico certero o preciso. Esta etapa se realiza en forma
simultánea con la siguiente (Reanimación), ya que la premisa
es:

“PATOLOGÍA DIAGNOSTICADA ES IGUAL A

PATOLOGÍA TRATADA”
La regla prioritaria de atención es:

A) Mantenimiento de la Vía Aérea con eventual

RME.
B) Respiración y Ventilación.
C) Circulación con Control de Hemorragias.
D) Evaluación del Deterioro Neurológico.
E) Exposición Completa con Control de
Temperatura Ambiental.

A) Mantenimiento de la Vía Aérea con eventual

RME:

Se procederá a la Restricción del Movimiento Espinal

(RME), cuando existan:
• Alteración del Nivel de Consciencia o Signos de
Intoxicación con Drogas

 • Dolor y/o Alteración de la Sensibilidad en la Línea

Media del Cuello y/o del Torso
• Signos y/o Síntomas Neurológicos Periféricos
• Deformidad Anatómica del Raquis
• Circunstancias o Lesiones Distractoras
• Importante Energía del Impacto (Tener en cuenta la
Cinemática del Trauma)
Debe mantenerse la cabeza del herido en posición neutra
(con una ligera extensión). La RME se consigue usando
alguno de estos dos métodos a saber:

a) Inmovilización manual:

El operador que se encargue de esta maniobra deberá

posicionarse en la cabecera del paciente. Tomará el extremo
cefálico “a manos llenas”, en una actitud activa, realizando lo
que se denomina “Tracción Axial”: posición neutra de la
cabeza, (con una leve extensión cuidadosa, como intentando
“separarla” del cuerpo) y evitando cualquier movimiento de la
misma.

b) Inmovilización con elementos:

1. Collar de Philadelphia: Es el más recomendado.
Consta de dos valvas: una posterior, cuya parte más larga se
dirige hacia el extremo caudal y una anterior que cuenta con
una escotadura en la que debe apoyar el mentón. Se ajustan
entre sí con un sistema tipo “Velcro” (de “abrojo”). Es de vital
importancia que esté bien colocado. Esto significa que la
valva posterior esté correctamente apoyada sobre los
hombros, que el mentón asiente en la escotadura citada y
que la valva anterior se posicione sobre la posterior para
incrementar la superficie de contacto del “Velcro”. Se debe
resaltar el valor que tiene utilizar el collar indicado en cuanto
al tamaño, para cada caso en particular. Debe permitir la
apertura bucal. Este collar sólo limita el movimiento de flexo-
extensión en un 75%, pero no interfiere en los movimientos
de lateralización ni de rotación de la columna cervical.

 Una alternativa es utilizar otro tipo de Collar Cervical, el

denominado de Thomas, “Philly” o más comúnmente llamado
de “Bisagra”. Si bien este tipo de elemento tiene la propiedad
de poder ser regulado en altura, la conformación que tiene
en cuanto a su material, hace que no tenga las mismas
propiedades de sujeción que el Collar de Philadelphia. Por
otra parte, al estar elaborado en una sola pieza, al intentar
observar la región anterior del cuello, y retirar la valva
anterior, esta queda siempre estorbando la visual, ya que al
poseer un efecto “memoria”, vuelve siempre a la posición
original.

2. Almohadillas o Inmovilizadores Laterales: Los

ideales son los de goma espuma compacta, forrados con tela
impermeable y con forma de paralelepípedo. Existen también
con forma anatómica y de pirámide truncada. En su defecto,
pueden usarse sábanas o toallas enrolladas. Deben apoyar
sobre los hombros y sobrepasar levemente la altura de la
cabeza.

3. Cintas fijadoras al plano posterior: Pueden ser cintas

con abrojo o tela adhesiva. Preferimos las adhesivas porque
fijan con mayor seguridad. Son dos: una pasará por la región
supraorbitaria y la otra por el sector medio de la parte rígida
(nervadura) de la valva anterior del collar.
Únicamente utilizando todos estos elementos en forma
conjunta, se logra la RME.
Obviamente se debe recalcar la utilidad del collar durante
la etapa prehospitalaria para el traslado y el tratamiento
definitivo, en los pacientes que así lo requieran. Durante el
examen inicial es más práctico retirar la valva anterior para
tener expuesto el cuello (inspección, palpación, maniobras
sobre la vía aérea, etc.), manteniendo el resto de los
elementos de inmovilización en su posición. La RME
consigue evitar lesiones más graves que las que
probablemente ya tenga la víctima en el cuello (tratar antes
de diagnosticar). Esto es evitar lo que se ha dado en llamar
“Daño Secundario”, que no resulta del propio episodio

traumático, sino de las maniobras del equipo actuante

(permitir el libre movimiento de la columna cervical).

Ahora bien, ¿cuándo se debe retirar el Collar de

Philadelphia y quién debe hacerlo? La decisión la tomará el
especialista (Traumatólogo o Neurocirujano) luego de evaluar
clínicamente al enfermo y obviamente sobre la base de los
estudios radiológicos y/o tomográficos. Esta decisión deberá
figurar en la Historia Clínica.
En cuanto al manejo puntual de la vía aérea, se remite al
lector al capítulo correspondiente de este manual. Solo resta
hacer hincapié en dos axiomas:

“TODO PACIENTE POLITRAUMATIZADO QUE PRESENTE ALTERACIÓN DEL

SENSORIO MERECE UNA VÍA AÉREA DEFINITIVA (TUBO DENTRO DE LA
TRÁQUEA, CON BALÓN INSUFLADO, CONECTADO A UNA FUENTE DE O2 Y
FIJADO)”

“A TODO POLITRAUMATIZADO SE LE DEBERÁ ADMINISTRAR O2 A UN FLUJO DE

12/15 LITROS POR MINUTO CON SISTEMA MÁSCARA Y CODO-BOLSA O
SIMILAR Y A UNA FIO2 LO MÁS PRÓXIMA AL 100%”
En esta instancia, siempre colocar el Oxímetro de Pulso.

B) Respiración y Ventilación:
Esta etapa comienza con la evaluación de la Frecuencia
Respiratoria (<10 o >30 respiraciones por minuto deben
hacer sospechar la presencia de patología respiratoria y/o
ventilatoria).
Luego se procederá a examinar el cuello, para lo cual
debe retirarse la valva anterior del collar (este es uno de los
motivos por el que se recomienda el uso del collar de
Philadelphia, ya que tiene la posibilidad de separar ambas
valvas). Se evaluarán: simetría; posición de la tráquea;
estado de las venas yugulares; presencia de lesiones

 abiertas; excoriaciones; enfisema subcutáneo; deformidades;

frémitos, etc.

El examen del tórax consta de los cuatro pasos

semiológicos clásicos:
--
Inspección
Palpación
--
Percusión
Auscultación

Deberían realizarse los cuatro pasos semiológicos a fin de

contar con un examen completo. Sin embargo, es válido el
hecho de iniciar el tratamiento inmediato ante la sospecha de
patología torácica traumática que pone en riesgo inminente
la vida del paciente. Vale decir efectuar la colocación de un
TAP (Tubo de Avenamiento Pleural), el cual resuelve un
altísimo porcentaje de pacientes con Tórax Agudo
Traumático.

“LA SOSPECHA DE UNA PATOLOGÍA TORÁCICA

TRAUMÁTICA, AMERITA LA COLOCACIÓN DE UN
TAP”
Si el oxímetro de pulso no se ha colocado en la etapa
anterior, este es el momento de hacerlo (oxigenación tisular).

DESCARTAR EN ESTA FASE LAS SIGUIENTES ENTIDADES:

-- Hemotórax Masivo
Neumotórax Hipertensivo
- Tórax Inestable (Volet costal), con Contusión Pulmonar
subyacente.
--Neumotórax Abierto
Taponamiento Cardíaco (si bien no es una patología
ventilatoria, es una patología torácica)

 La identificación de las patologías torácicas traumáticas,

así como el soporte vital y el tratamiento puntual, se dirimen
en el capítulo de “Tórax Agudo Traumático”.

C) Circulación con Control de Hemorragias:

Ya que aproximadamente el 95% de los pacientes
politraumatizados que presentan hipotensión arterial es a
causa de una Hipovolemia, este ítem debe remitir al
tratamiento del probable Shock y de la Coagulopatía que
pueden presentar estas víctimas.

Deben considerarse los siguientes tópicos:

--Nivel de Conciencia
Color y Temperatura de la Piel
--
Pulsos (Frecuencia y amplitud)
Tensión Arterial
-
Relleno Capilar

Se debe investigar cualquier signo o síntoma que implique

sospecha de shock:

DIAGNÓSTICO POR SIGNOS DE HIPOPERFUSIÓN TISULAR:

-- Trastorno del Sensorio
Frialdad Acral
-- Palidez
Sudoración
-- Taquicardia
Relleno Capilar Enlentecido
- Taquipnea

NO DEBEN ESPERARSE LA HIPOTENSIÓN ARTERIAL NI LA OLIGURIA

 En esta fase, deben cumplimentarse cinco pasos:

1. Colocación de dos vías venosas periféricas: serán

catéteres gruesos y cortos (Nº 14G o 16G) comenzando
con la administración de solución de Ringer con Lactato o
Solución Fisiológica, previamente entibiadas (39ºC), con el
objeto de no promover la hipotermia.
2. Extracción de sangre para análisis de laboratorio
de rutina: (hematocrito, coagulación, tipificación de
sangre, test de embarazo para todas las pacientes
mujeres en edad fértil). Obviamente, se aprovechará la
colocación de la venoclisis para la obtención de la muestra
de sangre. Se recomienda, además, dejar una parte de la
sangre extraída para:
I. Solicitar algún otro estudio puntual (ionograma
sérico, glucemia, etc.).
II. Pesquisar la presencia de tóxicos (alcohol, drogas
de adicción).
III. Entregar al personal policial, en caso que se solicite,
en tubo lacrado.
3. Auscultación cardíaca: Investigar presencia de
soplos, hipofonías, arritmias, tercer ruido, etc.
4. Colocación del monitor cardíaco de tres electrodos.
5. Palpación de todos los pulsos en forma bilateral:
Radial; Tibial Posterior; Pedio; Braquial; Femoral,
Carotídeo (desde los más periféricos hasta los centrales).

Las hemorragias externas solo se controlarán con

compresión digital. Está contraindicada la utilización de
cualquier método hemostático agresivo (pinzas de Kocher,
Crile, etc.), ya que se corre el riesgo de provocar mayor
superficie de lesión tisular (lesiones arteriales, venosas, de
nervios periféricos). Los torniquetes (los cuales se
reservaban para los casos de sangrado activo arterial en
amputaciones traumáticas de dedos o miembros), se pueden
utilizar en situaciones de hemorragias no controlables por
compresión, hasta instaurar el tratamiento definitivo (tiempo
no superior a dos horas), para evitar lesiones isquémicas

tisulares y nerviosas, así como trombosis venosas. También

es factible el uso racional de las férulas inflables para
controlar o disminuir hemorragias externas provenientes de
los miembros. Deben ser transparentes, para objetivar el
sangrado y eventualmente el volumen del mismo. Deben
también desinflarse periódicamente, de tal modo de no
comprometer aún más la vitalidad del miembro lesionado
(conducta similar a la de los torniquetes).

Considerar la hipovolemia como resultante de:

--Traumatismo intra abdominal o intra torácico.
Fractura de pelvis y/o fémur.
--
Injurias arteriales o venosas directas.
Hemorragias externas.

Ha de hacerse hincapié en un tópico que aún no ha sido

plenamente difundido. Si se mantiene la inestabilidad
hemodinámica del paciente, y se han descartado como
responsables de la misma el tórax y las hemorragias
externas, sólo queda por discernir si la sangre se está
acumulando en el abdomen y/o la pelvis. Ante esta
eventualidad, se deberán efectuar el examen físico y los
estudios complementarios de dichas regiones, aunque
clásicamente los mismos se evalúen durante el Examen
Secundario. Lo referido no persigue el objeto de realizar un
diagnóstico de certeza, sino que su fin es implementar las
maniobras de soporte vital, que en algunos casos requiere
de la fijación externa de la pelvis o de procedimientos
quirúrgicos, como única alternativa de detener la
exanguinación.
Ta m b i é n e n e s t a e t a p a , y s i n o e x i s t i e r a n
contraindicaciones, puede considerarse la colocación de una
Sonda Vesical (la cual habitualmente se coloca durante el
Examen Secundario) para monitorear diuresis, parámetro
fidedigno de una adecuada presión de perfusión tisular.

 “LA PRESENCIA DE HIPOTENSIÓN ARTERIAL EN

UN PACIENTE POLITRAUMATIZADO, SIEMPRE
DEBE HACER PENSAR Y DESCARTAR LA
HIPOVOLEMIA”
En este punto debemos abrir un
paréntesis, ya que hasta esta
etapa se puede brindar soporte vital.
A partir de aquí, todos
los datos que obtengamos serán
meramente informativos.

D) Evaluación del Deterioro Neurológico:

Como se hizo hincapié previamente, esta etapa es
informativa, pues los gestos destinados a brindar el soporte
vital se ejecutaron anteriormente (A-B-C).
Se deberá evaluar el estado de conciencia, el tamaño y
reacción pupilar y la presencia de signos de foco motor y/o
sensitivo.
1. El estado de conciencia se evalúa con la utilización
de la Escala o Score de Glasgow, ya que aporta
información detallada y ofrece la posibilidad, gracias a los
puntajes obtenidos en las respuestas oculares, motoras y
verbales, de poder consignar la evolución en el tiempo. La
evaluación del estado de conciencia basada en el
esquema denominado AVDI (AVPU en inglés), se debe
reservar por su simpleza y por la facilidad para ser
recordada, para la Atención Prehospitalaria.
--
A. Alerta
V. Respuesta a los estímulos Verbales
--
D. Respuesta al Dolor
I. Inconsciente (sin respuesta)

 2. La evaluación del tamaño y de la reacción pupilar

mostrarán la probabilidad que el paciente presente o no
una lesión encefálica ocupante de espacio.
3. Recordar que se deberá investigar la presencia de
foco motor o sensitivo al ingreso.
4. Es importante tener en cuenta que el estado
neurológico de un politraumatizado puede estar
severamente alterado por la presencia de: hipoxia, shock,
intoxicación con alcohol y/o drogas, etc.

E) Exposición completa con control de

temperatura ambiental:
Se procederá a retirar absolutamente toda la ropa del
paciente con el objeto de inspeccionarlo completamente. Se
lo rotará “en bloque”, a 90º, teniendo siempre en cuenta la
premisa de no descuidar la inmovilización y alineación del
raquis para evaluar la región posterior. Siempre se mantendrá
el ambiente templado, los uidos a administrar serán
previamente entibiados y nalmente se cubrirá al paciente. El
objetivo es prevenir la hipotermia (si esta se instaura en su
forma severa, todas las medidas de reanimación que se
establezcan serán en vano).

4) REANIMACIÓN
Ya se expuso que esta fase se cumple simultáneamente con
la anterior. La Reanimación está referida a la implementación
de las medidas de soporte vital. Luego de efectuar estas
medidas, es importante reevaluar al enfermo para constatar
los resultados. Esto es “monitoreo continuo”.

5) EXAMEN SECUNDARIO
Dos frases marcan esta etapa a modo de leit motiv:

“EXAMEN DETALLADO DE CABEZA A PIES”

“TUBOS Y DEDOS EN TODOS LOS ORIFICIOS”

fi

fl

 El Examen Secundario no debe comenzar hasta tanto no

hayan nalizado el examen primario y la reanimación. Es decir,
que hasta no haber compensado los parámetros vitales y
haber logrado que el paciente se estabilice, no se comenzará
con la fase que nos ocupa. Lo antedicho es primordial, ya que:

SI NO SE LOGRA ESTABILIZAR AL PACIENTE, NO SE

HA CONCLUIDO CON EL EXAMEN PRIMARIO
Cada región y segmento corporal se examinarán en forma
completa y pormenorizada.

5/1 Cabeza: Se buscarán laceraciones; heridas cortantes;

escalpes; contusiones; soluciones de continuidad;
hundimientos; fracturas; hematomas, etc.

5/2 Cara: Se pesquisará trauma maxilofacial (fracturas de

Le Fort, lesiones que produzcan la pérdida de los reparos
anatómicos, etc.); signos de fractura de base de cráneo
(otorragia; rinorragia; otorraquia; rinorraquia; hemotímpano;
hematoma bipalpebral u “ojos de mapache”; hematoma
mastoideo o “signo de Battle” -de instalación tardía-;
hemorragia subconjuntival; parálisis facial periférica), lo que
contraindica absolutamente la colocación de la SNG (Sonda
Nasogástrica), por la posibilidad de lesión de la lámina
cribosa del hueso Etmoides, lo cual posibilitaría el ingreso de
la SNG a la cavidad encefálica. De existir uno o más de los
mencionados signos, se colocará entonces una sonda por
vía orogástrica. Recordar: “Todo politraumatizado tiene el
estómago lleno”, ya que el trauma, la ingesta copiosa y/o
de alcohol y la intoxicación con drogas de uso ilegal, retardan
la evacuación gástrica. Se reitera:
fi

“TODO POLITRAUMATIZADO TIENE EL ESTÓMAGO

LLENO”
5/3 Columna Cervical-Cuello: Si correspondiese, mantener
la RME. Revisar nuevamente el cuello y recordar evaluar la
región posterior del mismo, buscando resaltos óseos, dolor,
deformidades, etc.
5/4 Tórax: Se examinará nuevamente y en esta ocasión es
útil realizar todas las maniobras semiológicas clásicas. Si se
colocó algún TAP, se impone el control del drenaje (volumen
del débito, características de este, temperatura, velocidad de
salida, etc.).
5/5 Abdomen: En esta región, es imprescindible completar
los cuatro pasos semiológicos, con el fin de descartar
patología abdominal. En caso de existir dudas en el examen
abdominal se indicará uno de los siguientes métodos de
estudio:
• Lavado Peritoneal Diagnóstico (L.P.D.): Estudio
altamente sensible (98%), pero poco específico.
Determina la necesidad de realizar o no una
laparotomía exploradora, vale decir que determina la
presencia o no de lesión intraabdominal. Este método
altera sensiblemente los estudios ulteriores. Lo ideal
es que lo realice el cirujano que está a cargo del
paciente. Existen dos técnicas para realizarlo: abierta
y cerrada -de Seldinger- (hoy muy discutida por los
riesgos de lesión visceral con la aguja ingresando al
abdomen a ciegas).

Requisitos para realizar el L.P.D.:

- Rx. de Tórax (F), de pie o sentado. La presencia

de neumoperitoneo (lesión de víscera hueca), así
como la observación de una Hernia Diafragmática
Traumática, obviamente contraindican la realización

 del procedimiento por la evidente indicación de

Laparotomía Exploratoria.
- Colocación de Sonda Vesical. Para evitar la lesión
de la vejiga al ingresar al abdomen.

Indicaciones: Examen Abdominal Dudoso / Paciente

en Coma (post traumático o farmacológico) / Paciente
bajo los Efectos de Depresores del S.N.C. (alcohol,
drogas).

Contraindicaciones: Absoluta: Necesidad de

Laparotomía Exploratoria (traumatismo abierto,
neumoperitoneo, etc). Relativas: Obesidad Mórbida /
Cirrosis Avanzada / Coagulopatía / Cirugía Abdominal
Previa / Embarazo Avanzado.

• Ecografía: Si bien es menos sensible que el L.P.D. (requiere

mayor cantidad de líquido libre en cavidad para arrojar
resultados), es más especí ca que éste (puede indicar qué
órgano está lesionado, es muy especí ca para vísceras macizas
y además evalúa el retroperitoneo). Es un método incruento. Por
todo lo expuesto de contar con la posibilidad de realizar una
ecografía, ésta se pre ere al L.P.D. Los requisitos, las
indicaciones y la contraindicación absoluta, son idénticas a las
del L.P.D.

• Eco-Fast (Ecografía realizada por no ecogra stas) que

sirve para la identi cación de líquido libre en cuatro
posiciones determinadas del transductor a nivel tóraco-
abdominal. Es realizada por cualquier médico no especialista
en imágenes, que haya adquirido la destreza mínima para
poder evaluar la presencia de uidos.
Las lesiones intraabdominales más complejas de diagnosticar
son las de diafragma, duodeno y páncreas.

5/6 Columna Dorsolumbar: Se examina cuándo se rota al

paciente 90º, para evaluar la región posterior. Se deben palpar
todas las apó sis espinosas dorsales y lumbares buscando

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fi

fl

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resaltos o puntos dolorosos. Evaluar también el aspecto motor y
sensitivo para descartar patología medular.
5/7 Pelvis y Periné: Fundamentalmente, se buscará descartar
fracturas del anillo pelviano (maniobra de compresión lateral,
ántero-posterior y del “libro abierto”), pesquisando inestabilidad
de este. Las fracturas inestables de pelvis pueden albergar más
de dos litros de sangre en cavidad. Es vital inspeccionar el
periné y los genitales externos, realizar tacto rectal y vaginal en
la mujer, indagando la presencia de sangre; laceraciones;
esquirlas o fragmentos óseos impactados; condición del tono del
esfínter anal, etc.
Este sería el momento de colocar la sonda vesical (si no se
ha colocado en la Etapa “C”), para evacuar vejiga y controlar
diuresis, excepto que exista cualesquiera de las siguientes
contraindicaciones:

-- Sangre en el meato urinario (uretrorragia).

Hematoma escrotal o vulvar.
- Urgencia miccional con imposibilidad de orinar.

De existir cualesquiera de estos signos, se deberá realizar

uretrocistografía retrógrada con el objeto de descartar lesión
uretral. Si existiese lesión, debe efectuarse punción suprapúbica
o talla vesical. Obviamente, si el estudio contrastado es negativo
se colocará la sonda vesical correspondiente.
5/8 Músculo-Esquelético: Esta es la etapa en la cual se
revisarán las extremidades buscando alteración de los ejes;
asimetrías; heridas abiertas y/o cerradas; excoriaciones;
hematomas; deformidades, etc. Palpar los huesos largos
buscando puntos dolorosos y resaltos (no olvidar costillas).
Evaluar las grandes articulaciones y la presencia de impotencia
funcional (lesión muscular).
También se examinarán el aspecto sensitivo-motor y los
pulsos periféricos. Ante una fractura obvia, la alineación es la
indicación, llevando el miembro a su posición anatómica
ejerciendo una tracción su ciente a n de evitar la irritación
perióstica por el “roce” de los fragmentos óseos.

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 Preferentemente inmovilizar con férulas in ables o valvas de

yeso hasta efectuar el tratamiento de nitivo. Si al alinear una
fractura determinada, se altera el pulso arterial del miembro
lesionado (desaparece o disminuye), el mismo se inmovilizará en
la posición que permita conservar dicho pulso.
5/9 Examen Neurológico: Incluye la semiología neurológica
completa, reiterando la valoración de la Escala de Glasgow para
comparar los resultados con los obtenidos al ingreso del
paciente.
5/10 Radiografías: Una vez nalizado el examen
pormenorizado de cabeza a pies, el “equipo” estará en
condiciones de solicitar los estudios radiográ cos pertinentes.
Tres son las placas radiográ cas básicas que se necesitan
obtener:

•Rx. Columna Cervical (P): Deben verse las 7

vértebras cervicales y la 1ª dorsal (C1 a D1). Esto se puede
conseguir descendiendo los hombros de la víctima
efectuando tracción desde los antebrazos hacia caudal, o
en “posición de nadador” (miembro superior levantado
con rayo tangencial dirigido a la axila).
•Rx. Pelvis Panorámica (F).
•Rx. Tórax de Pie o Sentado (F). Para realizar esta
radiografía es imprescindible tener la seguridad de la
indemnidad de la pelvis, por esto la placa anterior debe
realizarse primero.

Actualmente se encuentra en discusión la realización

sistemática de la Rx. de Columna Cervical. Existen un 20-25 %
de lesiones que pasan inadvertidas en la Rx. y además a los
pacientes que ingresan inconscientes o con alteraciones del
sensorio muy probablemente se les solicite T.A.C. de cerebro. En
dicho caso se solicitarán cortes bajos que servirán además para
estudiar la Columna Cervical.
Además de los estudios básicos citados, se efectuarán los
que el equipo de trauma requiera para cada caso en particular
(otras Rx, estudios contrastados, T.A.C., R.M.N., etc.).

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fl
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6) REEVALUACIÓN Y MONITOREO CONTINUOS

El paciente politraumatizado debe ser reevaluado
permanentemente, buscando patologías que hayan pasado
inadvertidas en las etapas anteriores o que sean de reciente
instalación. Además, es vital monitorear la efectividad de las
medidas hasta el momento adoptadas. “La Mesa de Trauma
acompañará al paciente en todo momento” con el objeto de
contar con los implementos necesarios, en forma inmediata,
cuando se requieran.
También se constatarán periódicamente los parámetros
vitales (tensión arterial; frecuencia cardiaca; frecuencia
respiratoria; pulsos; diuresis, oximetría). Esto es “Monitoreo”. Se
deben evitar las sorpresas

“EL POLITRAUMATIZADO ES UNA CAJA DE

PANDORA”
A modo de conseguir más información útil, relacionada
con la víctima y el evento traumático, se recomienda la
siguiente “Regla mnemotécnica”:

--A= Alergias.
M= Medicación habitual.
--
P= Patologías previas.
Li= Libaciones y alimentos ingeridos últimamente.
-
A= Ambiente y eventos relacionados al episodio
traumático.

7) ATENCIÓN DEFINITIVA
Esta fase está referida al destino final del enfermo:
internación, traslado a quirófano, o a centro de mayor
complejidad, etc.

En este último segmento del capítulo, se deben

mencionar cuatro puntos que son de suma importancia.

 1. Cuidar los Aspectos Médicos-Legales: Es imprescindible

anotar absolutamente todo lo que se le realiza al paciente
desde su ingreso, siempre y cuando no retrase la
implementación de ningún procedimiento médico. Sería
importante también, contar con el consentimiento informado
del paciente o de alguno de sus familiares.
2. Bioseguridad: Tomar todas las medidas necesarias para
cumplimentar las reglas de bioseguridad (protectores
oculares, barbijos, guantes, delantales plásticos, etc)
“Cuidarnos, es cuidar a nuestros pacientes”
3. Confeccionar Correctamente la Historia Clínica con
Todos los Registros que correspondan.
4. Proteger Debidamente las Evidencias Forenses (ropa,
armas, proyectiles, pertenencias, etc.)

RESUMEN:
-- Estar atentos a las indicaciones formales de RME.
Todo Politraumatizado que presente alteración del
sensorio merecerá una vía aérea de nitiva.
- La mayoría de los Politraumatizados que se encuentran en
shock, es a causa de hipovolemia.
--Todo Politraumatizado tiene el estómago lleno.
El 90% del diagnóstico en trauma es clínico.
--
El Politraumatizado es una “Caja de Pandora”.
La regla es “seguir siempre el A-B-C”.

fi

CAPÍTULO 5. EQUIPO DE TRAUMA

“Por designio y por talento, éramos un equipo de
especialistas, y como cualquier equipo de especialistas,
nuestro desempeño dependía tanto de la experiencia
individual como del buen trabajo conjunto. Ninguno de
nosotros tenía que esforzarse para comprender que
debíamos complementar las especialidades de los demás;
era un hecho, y todos procurábamos una combinación más
efectiva... ”
Bill Russell, jugador de los Boston Celtics.

L a llegada de uno o varios pacientes críticos, a cualquier

Servicio de Emergencias “convencional”, da como
resultado en primera instancia una situación de caos: muchas
personas haciendo muchas cosas al mismo tiempo, pero
seguramente repitiendo varios la misma tarea, mientras que
otras quedarán sin ser llevadas a cabo.
Es posible, incluso, que todos o la mayoría de los
participantes en escena tengan una sólida formación en los
principios del tratamiento de ese paciente.
En lo que respecta a la atención del politraumatizado, se
ha criticado a algún programa de capacitación por la
formación individual del profesional, debiendo éste desarrollar
secuencialmente los pasos de la sistemática en cuestión. Este
tipo de organización de la tarea, denominada “vertical”, es el
método menos e ciente de proceder. Por otra parte,
raramente le corresponderá a un solo profesional asistir a la
atención inicial de un traumatizado, por lo que usualmente se
recurrirá a un trabajo en equipo. Esta otra organización,
“horizontal”, ha demostrado contribuir a una importante
reducción de tiempos en la reanimación.
No debe olvidarse que un conjunto de elementos,
organizados y orientados hacia una meta común dará un

fi

 resultado mayor que la simple suma de sus partes. Más aún,

el físico Wemer Heisenberg, autor del principio de la
indeterminación, llegará a a rmar que el cociente intelectual
del equipo es potencialmente superior al de los individuos.
Siendo el trabajo en equipo, un diseño arraigado en la
buena práctica de la medicina moderna, la descripción de
diferentes modelos de equipo de trauma tienen antecedentes
lejanos en el mundo, e incluso en nuestro país.
Cuando se repasan esas descripciones con cantidades
variables de médicos, enfermeras catalogadas como “A”, “B”,
etc., llegándose incluso a estructuras so sticadas, con 10 y
más personas integrando un equipo, se tiene la sensación de
estar recorriendo las páginas de un libro de ciencia cción.
¿Cómo pueden compatibilizarse esos ejemplos tan
teóricos con la realidad de la mayoría de nuestras
instituciones? Evidentemente, no son sino ejemplos extraídos
de una circunstancia y un tiempo particulares, cuando no de
la imaginación andariega de un ilustre emergentólogo de
escritorio.
Pero lo cierto es que, de un modo u otro, a la llegada del
paciente un grupo de personas lo asistirán. Ese conjunto de
voluntades variará de acuerdo al lugar y a los medios. Será tal
vez único en su con guración e irrepetible en otra
circunstancia. El desafío consiste en organizar cada uno de
esos grupos, en un equipo de trauma.
El objetivo del equipo será similar al de todo grupo de
trabajo: contribuir a una mejora, en este caso, en la atención
del paciente.
Pero el trabajo en equipo conllevará también bene cios
para los componentes del mismo, como el de potenciar las
capacidades de los distintos individuos; y para la institución
en la que se desempeña, ya que inevitable consecuencia será
la necesidad de entrenamiento y capacitación de todo
personal, y el desarrollo de actitudes cooperativas.
En otras palabras, la conformación de equipos contribuye
al n que ellos persiguen, al desarrollo de las potencialidades
de sus componentes, y bene cia a la institución que los
cobija.
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 Puede decirse entonces, que el equipo de trauma, tiene un

antes de la llegada del paciente. Este es el momento de la
organización y la capacitación. De ningún modo puede
pensarse, que un equipo de trauma se conformará
circunstancialmente o se improvisará ante la llegada de un
politraumatizado. Debe preexistir para poder cumplir una
función.
De qué se compone la organización: de la distribución de
roles para la eventual actuación y del trabajo en las relaciones
grupales.
En qué consiste la capacitación: en el entrenamiento en la
Atención Inicial, independientemente de la especialidad o
incluso de la profesión de cada uno de los individuos. Los
roles no son jos, y todos deben estar en condiciones de
suplir la función que falta (“equipo”).
El durante del equipo se evidenciará en el momento de la
atención en sí. Cada uno desempeñará el rol antes asignado
o el que el líder decida en el momento. Éste será el mayor
responsable de mantener claras las prioridades en la
atención, participando o no activamente de la misma,
distribuyendo las tareas, para que se lleven a cabo en forma
simultánea, pero manteniendo la sistemática, el orden y la
organización.
El líder designará o recordará quién se encargará de la A,
quién de la B, quién de la C, etc. Pero no dispondrá, por
ejemplo, de un operador para la A, uno para la C, y después,
en todo caso, otro para la B, porque aunque se lleven a cabo
todas las maniobras, habrá roto el orden de las prioridades, y
esto signi cará menor calidad de atención para el paciente.
La atención del politraumatizado es un “proceso”, y como
tal, transforma elementos entrantes en elementos salientes
(producto). Tales elementos deberán ser analizados y esa
información constituirá la retroalimentación para la mejora
continua del equipo. Ese será el después.
Si se cumplen estas tres etapas, la existencia del equipo
de trauma traerá aparejadas, además de las ya descriptas,
otras ventajas, ya que contribuirá a mejorar la calidad en la
atención de los paciente, la calidad del lugar de trabajo, la

fi

fi

productividad, la cooperación entre los distintos Servicios y

sectores del Hospital, la conciencia por la calidad, los
procesos de la organización, los costos, reduciendo las
inutilidades y el clima laboral, entre otras cosas.

En conclusión, podemos decir que:

- Los equipos de trauma pueden darse en la
práctica en las formas más diversas, y con las
características más variadas.
- Lo esencial es que, cualquiera sea la forma en
que se de , se incorpore la experiencia y el
conocimiento de cada uno de sus integrantes.
- Todos haciendo cosas al mismo tiempo, no es lo
mismo que trabajo en equipo.
- El éxito del Equipo se manifestará no sólo en la
atención del paciente, sino también en el plano de
las relaciones, en el desarrollo institucional y en el
crecimiento individual de sus miembros

TRANSFERENCIA
La transferencia de pacientes en nuestro medio se de ne
como el proceso mediante el cual se traspasa la información
clínica relevante y la responsabilidad sobre la atención de un
paciente, de un profesional sanitario a otro, (generalmente
médico-médico, enfermero-enfermero, enfermero-médico,
técnico de emergencias-médico/enfermero).
El objetivo principal de la transferencia es garantizar la
continuidad de cuidados asistenciales con la máxima seguridad
y calidad para el paciente, por lo que se recomienda
implementar sistemas estandarizados de transferencia.
Use el método  SBAR/SAER  en la transferencia de la
información entre centros / profesionales sanitarios.
Si en algún momento se instaurase y se uni casen los
criterios para confeccionar una “Hoja de Trauma” dentro de la

fi

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Historia Clínica Hospitalaria, sería un buen reemplazo de este

método poco familiar para nosotros.

Evitar la realización de TAC en el hospital primario.

- Quizás estas normas no tengan una aplicación taxativa en
nuestro medio ya que, como sabemos, no existen Centros de
Trauma como tales, y las derivaciones a Centros de Mayor
Complejidad son, como mínimo, muy difíciles de realizar. Por
otro lado, ante un paciente que se encuentre estable
hemodinámicamente, es muy factible la necesidad de realizar
TAC para descartar lesiones pasibles de tratamiento
inmediato (Neuroquirúrgicas por ejemplo), las cuales son
motivo frecuente de solicitud de derivación. De no contar con
una imagen tomográ ca, dichas lesiones son di cultosas en
su diagnóstico o bien es un motivo de negativa en la
aceptación del paciente en el Centro de Referencia.

Transferencia de Politraumatizado crítico de prehospitalaria en unidad de

trauma.

EL MANEJO DEL TRAUMA GRAVE REQUIERE MÚLTIPLES DISCIPLINAS

TRABAJANDO COOPERATIVAMENTE Y UN ENFOQUE DE TRABAJO EN EQUIPO.

fi

fi

 La técnica SBAR, proviene de la Marina de los EE. UU. y fue desarrollada

como una técnica de comunicación en los submarinos nucleares. Su
aplicación al ámbito de la salud fue a nales de 1990.

• Describa la situación inicial

• Mecanismo lesional.
• Diagnóstico principal
SITUATION • Indique su preocupación principal acerca de
SITUACIÓN este paciente (transfusión, cirugía vascular,
toracotomía, quemados, etc)
• ¿Qué se ha hecho para estabilizar al
paciente?. Manejo y tratamiento.
• Proporcione información clínica de fondo
• Datos liatorios
• Pruebas realizadas.
BACKGROUND • Valoración general del paciente: otros
ANTECEDENTES diagnósticos o problemas secundarios.
• Historial clínico relevante al caso.
Antecedentes personales. (tratamientos y
posibles alergias)

• Signos vitales recientes. Evolución y

cambios con respecto al ingreso.
• ¿Qué queda pendiente?: su recomendación
ASSESSMENT
acerca de lo siguiente que hay que hacer con
EVALUACION
este paciente.
• Problemas esperados y no constatados.
• Soporte familiar
• Haga una recomendación/ solicite una
RECOMMENDATION instrucción
RECOMENDACIONES • Con rmar la transferencia cumplimentando el
informe de asistencia.
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CAPÍTULO 6. MANEJO DE LA VÍA AÉREA

E l manejo de la vía aérea es un procedimiento crucial en la

atención de la emergencia. Toda complicación en la
misma podrá dar lugar a trastornos ventilatorios y de la
oxigenación.
La indicación de una vía aérea de nitiva (intubación
traqueal por cualquiera de sus vías), es una de las situaciones
críticas que los médicos deben conocer, teniendo en cuenta
el manejo de las diferentes técnicas. En el paciente
politraumatizado, los algoritmos de resolución de vía aérea en
la emergencia nos facilitarán el procedimiento de toma de
decisiones.
Se debe tener un amplio conocimiento de todos los
métodos básicos para permeabilizar la vía aérea y
posicionarse correctamente para realizar una ventilación y
oxigenación con sistema codo-bolsa y máscara o similar
(sistema AMBU® ), como así también el manejo adecuado de
la farmacología, indicaciones y contraindicaciones de las
drogas hipnóticas y de relajación muscular. Las técnicas
quirúrgicas de urgencia, que generalmente son de rescate, se
incluyen en el algoritmo de fracaso de la vía aérea. Siempre
se debe sospechar lesión de columna cervical, por lo cual
todos los métodos de manejo de la vía aérea, se realizarán
con estabilización manual axial alineada de la columna
cervical (MIAS).

MANEJO BÁSICO DE LA VÍA AÉREA

Se ha demostrado que con un operador con experiencia y
buen entrenamiento en el manejo básico de la vía aérea, se
reducen notablemente la urgencia y el tiempo en las

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maniobras de intubación, como así también decrece la

ansiedad frente a una situación de “no puedo intubar”.
Una adecuada ventilación y oxigenación con máscara y
codo-bolsa es la técnica que ofrece un lapso seguro, mientras
se plani can y preparan estrategias frente a situaciones
adversas en el manejo de la vía aérea. Pero se debe ser
consciente de que realizar una ventilación y oxigenación con
máscara y codo-bolsa, requiere el mismo esfuerzo y horas de
entrenamiento que para lograr una intubación oro-traqueal o
utilizar métodos especiales de rescate.
Es una maniobra básica, pero no por lo sencilla, sino
porque es indispensable para mantener la vía aérea
permeable y al paciente con vida. Por lo tanto, su correcto
conocimiento es imprescindible para poder aplicar la
intubación de secuencia rápida. ¿Qué es lo que comúnmente
se conoce como “Manejo básico de la vía aérea”? Es el
entrenamiento que se requiere para colocar y adaptar
correctamente la máscara a la cara del paciente, junto con el
adecuado posicionamiento de la cabeza (si lo permite el
cuadro clínico), utilizando las técnicas de permeabilización de
la vía aérea (manual, bimanual y/o instrumental), ventilando a
presión positiva con sistema máscara y codo- bolsa o similar
(ambú), y representa una de las habilidades y destrezas más
difíciles de lograr en el manejo de la vía aérea en la
emergencia.

PERMEABILIZACIÓN DE LA VÍA AÉREA

1- ASPIRACIÓN Y LIMPIEZA
La evaluación de la vía aérea siempre comienza con la
inspección de la cavidad oral, para reconocer que esté libre
de secreciones, sangre, restos alimentarios, piezas dentarias
y, de ser necesario, proceder a la aspiración de la cavidad
orofaríngea. Se utilizará para ello una cánula rígida,
transparente y de grueso calibre, que permitirá una mejor
limpieza y aspiración a nivel de los carrillos.
En el caso de hallar cuerpos extraños o prótesis dentarias,
se utilizará la limpieza con pinza de Magill.
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 2- ELEVACIÓN DEL MENTÓN. SUBLUXACIÓN MANDIBULAR:

De continuar la obstrucción, se utilizarán las técnicas
manuales de liberación de la vía aérea como la elevación del
mentón y la subluxación de la mandíbula. En varias ocasiones,
generalmente en pacientes con deterioro del sensorio, la
elevación del mentón por sí sola, permite mantener una vía
aérea permeable, ya que al traccionar los músculos del piso
de la boca, se eleva la base de la lengua, separándola de la
hipofaringe, y permitiendo optimizar el libre ujo de aire.
Se realiza colocando los dedos de una mano debajo de la
mandíbula, la cual se tracciona suavemente hacia arriba a n
de desplazar el mentón hacia delante.
La maniobra de subluxación mandibular se efectúa
tomando los ángulos mandibulares con una mano a cada
lado, y empujando la mandíbula arriba y adelante.
Generalmente se aplica en pacientes inconscientes y
relajados, debido a que es un procedimiento doloroso, y
podría generar mayor obstrucción si el paciente mantiene los
re ejos activos.

3- CÁNULA ORO-FARÍNGEA. CÁNULA NASO-FARÍNGEA.

Si en el paso anterior no se logra una óptima
permeabilización de la vía aérea, se podrá recurrir a métodos
instrumentales, como son la cánula oro-faríngea (tubo de
Guedel o de Mayo) y la naso-faríngea. Ambas tienen la
función de separar la lengua de la pared posterior de la
faringe, evitando la obstrucción de la vía aérea por la misma.
Para la colocación de la cánula oro-faríngea, siempre y
cuando se trate de pacientes adultos, se recomienda
introducir la misma en forma invertida (convexidad hacia la
lengua). A mitad del recorrido, se rota 180° y se prosigue la
introducción hasta su posición funcional (convexidad hacia el
paladar). En pacientes pediátricos, ya que el paladar óseo es
muy lábil a las maniobras, y puede lesionarse con facilidad, se
descenderá la lengua con un “baj alenguas”, y se colocará la
cánula en su posición funcional (convexidad hacia el paladar).
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 Esta maniobra puede provocar náuseas; vómitos; tos;

laringoespasmo e incluso broncoespasmo, por lo cual se
recomienda su uso en pacientes con re ejos faríngeos
disminuidos o en estado de inconciencia. La medida de la
cánula se puede calcular colocando la misma en la parte
extema de la cara, haciendo que cubra el trayecto desde la
comisura bucal hasta el ángulo mandibular (gonion). Las
dimensiones de aquéllas para adultos son de 80, 90 y 100
mm. (N° 3, 4 y 5, respectivamente). Para pacientes pediátricos
los tamaños son 50, 60 y 70 mm. (N° 0, 1 y 2,
respectivamente).
Las cánulas naso-faríngeas presentan menor respuesta
re exógena que las anteriores, y son bien toleradas en
pacientes conscientes, pero poseen contraindicaciones
(coagulopatías, fractura de base de cráneo, infecciones,
fracturas o deformidades nasales). Previa lubricación y/o
instilación de solución anestésica en la fosa nasal, se inserta
la cánula con su extremo en forma perpendicular a la cara (no
en forma ascendente). La longitud de la cánula a utilizar debe
equivaler a la distancia desde el extremo de la ventana nasal
(narina), hasta el ángulo mandibular (gonion).
Si la situación empeora y no se logra mejorar la ventilación
y oxigenación, la utilización de ambas puede ser necesaria
para hacer posible la ventilación con máscara y bolsa.

Ventilación con sistema máscara y codo-bolsa

Máscara facial:
Cuando se coloque la máscara, ésta deberá incluir
completamente la pirámide nasal, bajar por la eminencia
malar y la cresta alveolar cubriendo en forma completa la
nariz y la boca. Comprobar que el tamaño de la máscara sea
el correcto.
Con los dedos pulgar e índice en “C”, se ja la máscara a la
cara. El collar in able de la misma, debe estar insu ado en la
medida adecuada, para que la adaptación sea la requerida.
Con los otros 3 dedos se eleva el mentón completando el
sellamiento facial.
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 Se recomienda la utilización de máscaras transparentes

para facilitar la observación inmediata de la regurgitación o
aumento de secreciones.
En algunas situaciones, cuando el paciente presenta barba
abundante; alteraciones anatómicas traumáticas o congénitas;
obesidad marcada; ausencia de piezas dentarias, etc., puede
ser necesario que el operador requiera utilizar la técnica
bimanual en “C” para facilitar el correcto sellamiento, y
combinar la elevación de la mandíbula con los dedos
restantes de las 2 manos. Obviamente, se requiere de la
presencia de un colaborador que será el ejecutor de la
ventilación con bolsa, y otro a n de realizar la maniobra de
Sellick.

Sistema codo-bolsa:
El operador que maneja el sistema codo-bolsa, debe
evaluar la efectividad de la ventilación realizada. Por lo tanto
es de vital importancia el entrenamiento, para veri car la
resistencia de la bolsa; la expansión torácica; evitar la
insu ación gástrica (presión cricoidea); monitoreo de la
saturación de oxígeno (oxímetro de pulso) y la capnogra a
con métodos sencillos como el colorimétrico (colibrí).

Maniobra de Sellick (Presión cricoidea)

La maniobra de Sellick se aplica con el dedo pulgar y el
índice adosados por la cara palmar de las falanges distales,
comprimiendo sobre el cartílago cricoides, para que selle el
esófago al apoyarse sobre el cuerpo de C6 y, de esta manera,
prevenir la insu ación gástrica secundaria a la ventilación a
presión positiva y la aspiración del contenido gástrico que se
produce por regurgitación.
Esta maniobra debe mantenerse durante todo el
procedimiento de laringoscopía e intubación hasta que el
manguito del TOT se encuentre in ado. La misma no sólo se
utiliza durante la intubación de secuencia rápida (ISR), sino
también en aquellos pacientes con sospecha de estómago
ocupado y alteraciones en los re ejos faríngeos protectores
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(tusígeno y deglutorio), vale decir, con alteración del nivel de
conciencia, a los que se necesite realizar ventilación con
máscara-bolsa a presión positiva en los diferentes pasos de
todos los algoritmos que se desarrollan en este manual.
Desde el año 2005 se han sucedido estudios que
indicarían que la Maniobra de Sellick no sólo sería innecesaria
por no evitar la regurgitación del contenido gástrico, sino que
incluso la contraindicarían por provocar desviación de la vía
aérea o una compresión de la misma que evitaría el adecuado
pasaje del TOT.
No obstante lo expresado, no existen evidencias rmes ni
taxativas de ello y, por otro lado, existen trabajos cientí cos
realizados bajo laringoscopía directa que se contraponen a
los anteriores, evidenciando que la maniobra ocluye la vía
digestiva de manera adecuada y es por lo tanto efectiva. Si
existiese desviación o compresión de la vía aérea, la misma
podrá ser corregida durante la maniobra de IOT a solicitud del
operador.
Es por ello que se sugiere seguir realizando la compresión
cricoidea para la IOT.

MANEJO AVANZADO DE LA VÍA AÉREA

La decisión de intubar es el primer paso con el que se
desarrollan los algoritmos de manejo en emergencia de la vía
aérea y recordando que es la “A” del ABC del soporte vital.
Con excepción de la des brilación inmediata del algoritmo
de la reanimación cardiopulmonar, todos los protocolos de
reanimación comienzan estableciendo una vía aérea
permeable y protegida, para lograr una ventilación adecuada
y una oxigenación satisfactoria.
¿A qué se llama “Vía Aérea De nitiva”? Se de ne como la
inserción de una cánula (por ejemplo tubo oro-traqueal -TOT-),
en la tráquea, con su balón insu ado, jado y conectado a una
fuente de oxígeno. Dicha cánula puede ingresar por la boca
(intubación oro-traqueal clásica u otras); por la nariz
(intubación naso-traqueal); o por el cuello (cricotiroidetomía
quirúrgica).

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 Generalmente se plantea la decisión de intubación

traqueal evaluando clínicamente lo siguiente:

A- INCAPACIDAD DE MANTENER UNA VÍA AÉREA PERMEABLE Y PROTEGIDA

Evaluación del estado de conciencia: El paciente alerta
está en condiciones de utilizar los músculos que despejan la
vía aérea (vía aérea permeable y mantenida). Además, cuenta
por supuesto con la presencia de re ejos faríngeos que
protegen de la aspiración de contenido gástrico, cuerpos
extraños o secreciones (vía aérea protegida).
Los pacientes comprometidos críticamente pueden
presentar pérdida parcial o total de estos re ejos.
El estado de inconsciencia o confusión requiere la
utilización de cánulas oro-faríngea o naso-faríngea, y apoyo
con máscara y bolsa (alteraciones del mantenimiento).
Estas medidas siempre son temporarias, ya que la
ausencia de re ejos deglutorios que siempre acompaña a
estos cuadros clínicos, aumenta el riesgo de aspiración (vía
aérea no protegida)
Por lo tanto, frente a un trastorno de mantenimiento o
protección, la indicación es la intubación oro-traqueal (vía
aérea de nitiva). Debemos considerar que el paciente tiene el
estómago ocupado ante cualquier situación de emergencia,
politraumatismo e/o información confusa.
Un error común se presenta cuando el enfermo esta
inconsciente pero tiene una buena mecánica respiratoria. A
menudo se supone que puede ser mantenido de esta forma
hasta recuperar la conciencia, pero se debe recordar que
carece de re ejos deglutorios y presenta alto riesgo de
aspiración. Además, independientemente del mantenimiento
y protección, cuando el estado clínico hace prever que por la
evolución el paciente puede necesitar intubación, la decisión
precoz es prudente.
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 B- IMPOSIBILIDAD DE MANTENER UNA VENTILACIÓN Y OXIGENACIÓN

ADECUADAS
La función principal del sistema respiratorio es lograr la
oxigenación de órganos vitales. Una ventilación adecuada
signi ca lograr un buen intercambio de gases.
Si al aumentar la Fi02, la oxigenación es inadecuada
(saturación inferior al 90%) o no se puede ventilar
adecuadamente, la intubación está indicada.
Recordar que la evaluación de la ventilación se basa
habitualmente en el juicio clínico del operador en la
emergencia.
Signos de ventilación inadecuada: cianosis; asimetría de
los movimientos respiratorios; disminución o ausencia de
sonidos respiratorios en uno o en ambos campos pulmonares;
cambios hemodinámicos asociados a la hipercapnia
(hipertensión arterial, taquicardia, arritmias, etc.).
A veces se requiere mejorar la ventilación y oxigenación
en pacientes que tienen buen mantenimiento y protección
(estado de mal asmático, edema agudo de pulmón, contusión
pulmonar).

C- COMPROMISO INMINENTE O POTENCIAL DE LA VÍA AÉREA

Existe un grupo de pacientes que, sin existir ninguna de las
causas precedentes, puede requerir una vía aérea de nitiva.
En este caso es conveniente evaluar si su anatomía o
siología podrían deteriorarse, o su mecánica respiratoria
podría alterarse en situaciones de lesiones múltiples. Entre los
ejemplos más comunes se pueden citar:
-Hematoma en región anterior del cuello. Puede producir
una obstrucción extrínseca brusca de la vía aérea y llevar a
la as xia.
-Quemaduras y aspiración de aire a alta temperatura en
vía aérea superior. Signos positivos para ello son: las
quemaduras en cara, párpados, labios, cabello, vello nasal
(vibrisas) y pestañas. Esputo carbonáceo (hollín), y signos y
síntomas respiratorios como estridor, cambios en la voz,
roncus, estertores, hipoxia, cianosis.
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 - Modalidad lesional y la suma de injurias, como ocurre

en el politraumatismo, que pueden terminar
comprometiendo al paciente por las numerosas lesiones.
- Requerimiento potencial de procedimientos quirúrgicos,
diagnósticos, etc.
- El estado denominado ’’paciente combativo”. Sea por
trastornos primarios, consecuencia de la injuria en sí, TEC,
o como resultado de la asociación de consumo de alcohol
y estimulantes, que hacen imposible el manejo de aquél.
- Derivación interhospitalaria terrestre o aérea. La
intubación previa suele ser recomendable antes de
trasladar un paciente con vía aérea inestable, pudiendo
llegar a ser incontrolable durante el traslado.
- Pacientes que presentan alteraciones respiratorias,
estridor, tiraje, etc. Si la condición del mismo impresiona
que puede deteriorarse con el tiempo, la indicación es la
vía aérea de nitiva temprana.
- Fractura medio-facial con aspiración de sangre.

La decisión de intubar debe preceder al deterioro del

paciente. Es un error dejar al paciente en conducta
expectante (muerte por delante).
Es recomendable intubar, manejar la ventilación por un
periodo, y cuando se esté seguro que el paciente haya
superado los riesgos, proceder a extubarlo (anestesia de
sostén).

ALGORITMO VÍA AÉREA DE EMERGENCIA

Una vez de nida la indicación de intubación, continuamos
evaluando al paciente en base a nuestro algoritmo general de
vía aérea de emergencia. Se comienza la oxigenación con
máscara y codo-bolsa. En caso de ser necesaria la ventilación
con presión positiva, o ante riesgo de broncoaspiración, se
realizará la maniobra de Sellick (presión cricoidea), estando
indicada la estabilización alineada de la columna cervical
(MIAS) si hubo de realizarse la RME.

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 El desarrollo de este algoritmo nos permite comenzar a

de nir el camino por el cual va a transitar el paciente, según
su situación clínica; pensando en la gravedad de sus lesiones,
el compromiso hemodinámico existente y su deterioro
potencial.
La vía aérea de emergencia tiene como pilar a la
intubación de secuencia rápida (ISR) o como se denomina
actualmente intubación asistida con drogas (IAD). Se
evaluará la respiración del paciente.

Si el paciente presenta:

Apnea o respiración agónica: Debemos declarar que

estamos frente a una Urgencia de vía aérea y pasamos al
algoritmo correspondiente.
Si por otro lado nuestro paciente tiene:

Respiración espontánea: Podemos evaluar o predecir vía

aérea di cultosa.
Éste es un paso clave donde la experiencia y el
entrenamiento del médico de emergencias podrán predecir el
grado de di cultad.
Si la evaluación de la vía aérea no arroja di cultad prevista,
se pasará a la intubación de secuencia rápida (ISR) o IAD. Este
paso es una opción que debe tomar dentro de la sala de
emergencias un operador bien entrenado.
La ISR o IAD es la mejor oportunidad de lograr éxito al
intentar la intubación traqueal, pero también se puede
convertir en el mayor desastre si no se está preparado ni se
cuenta con métodos de rescate de la vía aérea si falla la
intubación.
Si se continúa analizando el algoritmo, se hallará luego la
referencia al primer intento de intubación, que puede o no
formar parte de la IAD.
Será clave entonces de nir el “intento de intubación”: es la
actividad ocurrida durante una maniobra de laringoscopía.
Esto signi ca que se puede entrar y salir con el tubo,
aspirar secreciones, observar varias veces las estructuras
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 laríngeas durante una sola laringoscopía, siempre y cuando la

saturación no descienda del 90%. Todo ello debe ser
interpretado como un intento de intubación.
La importancia radica en que a los 3 intentos fallidos, se
declara Fracaso de Vía Aérea. Pero hay otro ítem a evaluar en
este intento, y es que vale como tal, si fue realizado por un
operador con el entrenamiento y la experiencia adecuados.

Intubación asistida con drogas (IAD)

Es un método para lograr el control de nitivo de la vía
aérea, utilizado en pacientes que presentan riesgo especial
de aspiración de contenido gástrico. Se lleva a cabo luego de
comprobar con certeza razonable que la intubación será
exitosa, o contar con los métodos de rescate en el caso de
considerar su utilización en el algoritmo de vía aérea
di cultosa.

Pacientes con riesgo de aspiración de contenido gástrico

--Estómago lleno (Menos de 8 hs. de ayuno)
Traumatismos
--
Embarazo
Obesidad
--
Ingesta incierta de alimentos
Patología intraabdominal
--
Etilismo agudo
Enfermedad esofágica

Para llevar a cabo la ISR, se realiza una combinación de

agentes hipnóticos de inducción, seguido en forma inmediata
de una dosis de agentes relajantes musculares, para inducir
inconsciencia y parálisis muscular y lograr la intubación
traqueal.
La administración de estas drogas es precedida por una
fase de pre-oxigenación, que permite un periodo de apnea,
manteniendo una saturación de oxígeno por encima del 90%
para efectuar las maniobras de intubación traqueal sin
interponer ningún tipo de ventilación asistida durante todo el
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 proceso, a los nes de no causar distensión gástrica y

disminuir el riesgo de aspiración.

Ventajas de la IAD
El paso más rápido para lograr una vía aérea de nitiva.
Facilidad para realizar laringoscopía e intubación traqueal
Adecuado manejo de la PIC en el paciente con TEC.
Control del paciente combativo
Facilita procedimientos terapéuticos o diagnósticos
especí cos Contraindicaciones
Es importante recalcar que no existen contraindicaciones
absolutas. La presencia de una vía aérea di cultosa por sí
misma es una contraindicación relativa para realizar la
intubación asistida por drogas. La experiencia y el
entrenamiento en el manejo de la vía aérea por parte del
equipo actuante, y la disponibilidad de medios del lugar de
trabajo permitirán, si no es posible intubar, utilizar métodos
alternativos de rescate de la vía aérea para lograr el
mantenimiento de la oxigenación y la ventilación.
Es primordial la evaluación del efecto cardiovascular de las
drogas utilizadas en la IAD, especialmente en pacientes
hemodinámicamente comprometidos.

Descripción de la técnica Preparación:

El paciente debe ser evaluado cuidadosamente para
objetivar el grado de di cultad que presentará el
procedimiento a realizar. De ser posible, el paciente debe
encontrarse en un área del departamento de emergencias
con todo el equipamiento e instrumental adecuados y con
personal entrenado para la situación.
El monitoreo cardíaco, el control de la tensión arterial y la
oximetría de pulso son los parámetros vitales que deben
siempre registrarse.
Luego se debe asegurar, por lo menos, una línea venosa
con un catéter corto y lo más grueso posible y corroborar su
buen funcionamiento.
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 Por supuesto que se realizará la estabilización manual axial

en línea (MIAS) en caso de un paciente traumatizado con
sospecha de lesión cervical.

Evaluación de “Vía Aérea Di cultosa”

Para evaluar si existen di cultades que puedan hacer
fracasar las maniobras de laringoscopía e intubación, existen
varios parámetros, a saber:

Valoración de la anatomía cérvico-facial:

Cuello corto, grueso o musculoso.
Retracción mandibular.
Paladar arqueado, largo u ojival.
Cicatrices faciales o cervicales.
Estado dental.
Tamaño de la lengua

Distancia tiro-mentoniana o de Patil

Es la distancia entre el mentón y el borde inferior del
cartílago tiroides. Se mide con el cuello del paciente en
máxima extensión y la boca cerrada. Si es menor de 6,5 cm.,
se considera vía aérea di cultosa.

Distancia esterno-mentoniana
Es la distancia entre el mentón y el manubrio esternal. Si es
menor de 12,5 cm., se la relaciona a vía aérea di cultosa.

Apertura bucal
Se toma como la distancia entre incisivos superiores e
inferiores, la cual debe ser de 4 cm. Es un test muy
importante, porque si esta apertura es pequeña puede hacer
imposible la introducción de dispositivos como Fastrach,
Máscara Laríngea, etc.

Test de Mallampati, Samsoon y Young

Se basa en la visión de las estructuras faríngeas con la
boca abierta al máximo, en posición sentada y sin fonación.

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 Preoxigenación
Se realiza con máscara y bolsa con reservorio, a una Fi02
del 100% para lograr la máxima oxigenación tisular y para que
durante el tiempo de apnea post-inducción, la saturación de
oxígeno de la hemoglobina no descienda por debajo del 90%.
La administración de oxígeno al 100% durante 5 minutos
tiene la nalidad de intercambiar el nitrógeno del aire alveolar
por oxígeno, aumentando considerablemente el tenor del
mismo a ese nivel. Ello permite incrementar la saturación de la
hemoglobina y que se re eje en la saturación tisular.
La combinación de estos factores permite obtener un
período signi cativo de apnea sin una caída en la saturación.
El tiempo transcurrido de apnea hasta el comienzo de la caída
de la saturación varía signi cativamente de acuerdo a cada
paciente y a la patología agregada.

Inducción y relajación muscular

Se administra un agente de inducción rápida que pueden
ser Tiopental Sódico (3 mg/kg), o Propofol (2 mg/kg), dosis
necesaria para producir la pérdida de la conciencia. Estos
agentes quedan reservados por lo general, para pacientes
con estabilidad hemodinámica. En el caso de que el paciente
se encuentre sin estabilidad hemodinámica, pueden utilizarse
el Midazolam (0,15 mg/kg), el Etomidato (0,3 mg/kg), o la
Ketamina (1 a 2 mg/kg). Esta última posee la cualidad de poder
administrarse por vía I.M.
Seguidamente una dosis de relajantes musculares es
aplicada con el objeto de lograr una rápida parálisis muscular.
Habitualmente se utiliza un relajante despolarizante de acción
rápida como la Succinilcolina (1,5 mg/kg). Otros relajantes
musculares (no despolarizantes) que se utilizan habitualmente
son: el Vecuronio (0,10 mg/kg), el Pancuronio y Rocuronio
(0,05 a 0,10 mg/kg), y el Atracurio (0,5 mg/kg). Se debe tener
en cuenta que los relajantes no despolarizantes son usados
generalmente para mantener el efecto de la Succinilcolina, ya
que ésta es la de menor latencia en el inicio de la acción, pero
la de menor duración.
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 Una mención aparte, merece el Fentanilo. Este analgésico

opiode, combinado con oxígeno y un relajante muscular, se
puede utilizar para producir anestesia, especialmente en
aquellos pacientes que se encuentran con demanda excesiva
de oxígeno. Si bien no se encuentra dentro de las drogas
utilizadas clásicamente en la IAD, es habitualmente utilizado
antes de la administración de los hipnóticos, dando mayor
estabilidad hemodinámica a la IOT. Se recomienda como
Dosis  de Inducción: 1 a 3 mcg/kg. y como Dosis Máxima: 5
mcg/kg. El Tiempo de Latencia para su completo comienzo de
acción es de 2’ a 3’. La duración del efecto es de alrededor de
30 a 60’.
La adecuada velocidad de inyección y la titulación de las
dosis minimizan los efectos adversos de las drogas, sobre
todo en aquellos pacientes con compromiso hemodinámico.
Para resumir, en este paso el paciente presenta pérdida
rápida de la conciencia y parálisis muscular.

Protección
A partir del momento en que el paciente pierde la
conciencia debemos realizar la maniobra de Sellick.
Esta maniobra debe mantenerse durante todo el
procedimiento de ventilación a presión positiva, como así
también durante la laringoscopia e intubación hasta que el
manguito del TOT se encuentre in ado.

Post-intubación
Debemos inmediatamente con rmar si el procedimiento se
ha llevado a cabo con éxito, para lo cual podemos utilizar
diferentes métodos:
Auscultación de ambos hemitórax, con rmando la correcta
entrada de aire y ventilación pulmonar.
Auscultación del epigastrio, para descartar la entrada de
aire al tubo digestivo en una intubación fallida.
Conservación, elevación o mantenimiento de la saturación
de oxígeno por encima del 90%.
Monitoreo de CO2.

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 Cuantitativo: capnografía (CO2 espirado).

Se aconseja la utilización de la Capnografía, como método
más dedigno de la adecuada ventilación y el apropiado
metabolismo aeróbico de los tejidos.

Colorimétrico: sistema colibrí. Es un pequeño dispositivo

que el operador puede tener en el bolsillo y colocarlo cuando
realiza la intubación para observar la variación del color ante
la presencia del CO2 espirado. Este sistema también se utiliza
para el transporte intemo y extemo de los pacientes
intubados. Dicho dispositivo sólo nos permite descartar la
intubación esofágica y/o extubación inadvertida, pero no
realiza diagnóstico de ubicación del tubo endotraqueal
(intubación bronquial).

Fijación
La jación del tubo endotraqueal parecería ser un tema
menor, pero recordemos que una extubación accidental
puede traer un grave problema. Tanto en el área de
emergencias como en el trasladado del paciente, debe
priorizarse la correcta jación del tubo, preferentemente con
vendas y nudos.

URGENCIA DE VÍA AÉREA

En esta circunstancia estamos frente a un paciente con
respiración agónica o en apnea, por lo cual la situación
planteada es crítica y se debe actuar con decisión y rapidez.
Se comienza la oxigenación ventilando con máscara y
bolsa con presión cricoidea, tratando de lograr una saturación
de O2 por encima del 90%. Se procede a realizar la
laringoscopía e intubación orotraqueal sin la utilización de
fármacos (hipnóticos y/o sedantes).
En caso de no poder intubar al paciente, se continuará con
el soporte con máscara y bolsa. Es el momento de evaluar la
relajación mandibular.
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 En muchos pacientes la falta de relajación mandibular nos

impide lograr una correcta apertura bucal, di cultando la
visualización de la glotis y comprometiendo la intubación
traqueal.
De comprobarse que la relajación mandibular es
insu ciente, se procede a administrar 1,5 mg/kg de
succinilcolina y se decide realizar de nuevo la intubación
orotraqueal (tres intentos). En caso de tener éxito, se pasa al
manejo post-intubación.
De no lograr mantener la saturación por encima del 90% o
no tener éxito en la intubación, se declara fracaso de vía
aérea.

FRACASO DE VÍA AÉREA

Cuándo se considera fracaso de vía aérea:
Existen dos situaciones bien de nidas que marcarán las
opciones válidas a elegir, pero en ambas siempre se debe
considerar que se necesita la ayuda de otro profesional,
generalmente algún integrante del área de urgencias con
entrenamiento en manejo de la vía aérea.
La primera de ellas es el fallo en la intubación traqueal (no
puedo intubar), aunque se pueden continuar la oxigenación y
ventilación pulmonar dentro de parámetros aceptados (Sat O2
>90%).
La segunda, suma al fallo en la intubación traqueal, la
imposibilidad de mantener adecuadas oxigenación y
ventilación pulmonar, (no puedo intubar, no puedo ventilar).

No puedo intubar
Independientemente del algoritmo elegido para mantener
la vía aérea de nitiva en el paciente, existe la imposibilidad de
la intubación traqueal (tres intentos fallidos realizados por
personal entrenado). Aquí se deja establecido el fracaso
transitorio de vía aérea. Por lo tanto, el primer paso será:

INTUBACIÓN TRAQUEAL A TRAVÉS DE MÉTODOS ESPECIALES

DISPOSITIVOS SUPRAGLÓTICOS:
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 Fastrach
Además de poder ser usado como método de
mantenimiento, permite lograr con éxito la colocación de un
tubo especial, exible, espiralado, (tubo de Brain).

Dispositivos Transglóticos:
Métodos con bra óptica
La utilización de los métodos con bra óptica en la
emergencia siempre ha requerido de un entrenamiento
especial, además de contar con los elementos apropiados.
Pero su uso es un hecho ya que han permitido lograr el
acceso traqueal en varios pacientes con vía aérea di cultosa.

Fibrolaringoscopio
Esta técnica consiste en el uso de un sistema de bra
óptica iluminada que a través de reguladores extermos
permiten al aparato adoptar diferentes movimientos que a su
vez facilitan la visualización directa de las cuerdas vocales y la
vía respiratoria sin necesidad de movilizar la cabeza del
paciente.

Laringoscopios de Bullard y Upsherscope

Estos dos laringoscopios de bra óptica funcionan según el
mismo principio y se diferencian por pequeños detalles
estructurales como es el soporte del tubo traqueal.

Otros métodos
Laringoscopio angulado de Belscope o Bellhouse
El laringoscopio de Belscope es una pala de Macintosh
que en su mitad tiene una curvatura de 45°. Este
laringoscopio combina las ventajas de las hojas curva y recta.
Su punta se coloca detrás de la epiglotis para elevación
directa y el ángulo se incorpora en un intento de aminorar su
impacto o choque en los incisivos superiores.

Laringoscopio de palanca de Mc Coy

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 Es una técnica que permite la intubación con visión glótica.

Se trata de una modi cación a la hoja estándar del
laringoscopio de Macintosh para facilitar la intubación
traqueal en casos de difícil visualización de la laringe. Dicha
modi cación consiste en que la punta de la pala del
laringoscopio puede levantarse hacia arriba gracias a una
bisagra controlada por una palanca en el mango del
laringoscopio, lo que permite la elevación de la epiglotis sin
ejercer una tracción importante sobre el mango,
disminuyendo así el riesgo de traumatismo dentario.

Intubación oral por laringoscopía mediante una guía

exible y maleable
Las guías maleables son muy útiles en los casos en que el
ori cio glótico no se visualiza, o bien se aprecia muy poco.

Intubación con intercambiador de tubos

El intercambiador de tubos o catéter para ventilación
endotraqueal es un tubo semirígido de poliuretano, hueco,
delgado, de longitud doble a la de un tubo endotraqueal
convencional, con un ori cio distal y perforaciones laterales.
Un conector proximal permite la unión a una fuente de gas de
alta presión para ventilación jet.

Intubación con estilete luminoso

Existen guías luminosas que permiten facilitar la intubación
traqueal a ciegas (con y sin ayuda del laringoscopio). Se trata
de un estilete semirrígido con un foco de luz en su extremo. El
principio es introducir el tubo endotraqueal por dentro de la
guía e intentar pasar el ori cio glótico. El paso del ori cio
glótico se acompaña de una transiluminación de la tráquea.
Luego se introduce más la guía y se desliza sobre ella el TOT.
Algunas veces es necesario cortar la extremidad proximal
del TOT debido a que las guías luminosas quedan un poco
cortas.
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 Videolaringoscopios
El videolaringoscopio es un dispositivo que proporciona
una visión mejorada y aumentada de la glotis como un
brobroncoscopio, pero es mucho más sencillo de utilizar, al
tener el mismo diseño que un laringoscopio tradicional.

Dispositivos Transcutáneos:
Intubación retrógrada
Se preparan un alambre guía cubierta por un catéter
epidural, un trocar N° 16 con bisel de ángulo agudo y un tubo
endotraqueal N° 7.0. Se oxigena previamente al paciente y se
medica con hipnóticos y relajantes musculares. Luego se
punza la membrana cricotiroidea con el trocar en ángulo de
45 grados en relación a la piel, y a través de él se pasa el
alambre guía en sentido cefálico, mientras se realiza la
laringoscopía. Por la boca se saca la guía con ayuda de la
pinza de Magill y se pasa a través del cabo proximal el tubo
endotraqueal, mientras se mantiene la tensión de ambos
extremos de la guía. Manteniéndose (espacio) tensos los dos
cabos, se avanza suavemente el tubo endotraqueal a través
de la guía y se consigue la introducción del tubo en la
tráquea.
Si se han recurrido a estos métodos especiales de
intubación y todavía no se logra una vía aérea de nitiva, se
continuará la ventilación y oxigenación pensando que el único
camino válido será la vía aérea quirúrgica de nitiva en
quirófano.

No puedo intubar, no puedo ventilar

Se ha declarado la imposibilidad de intubación traqueal
(tres intentos fallidos en manos experimentadas) y las
posibilidades de oxigenación y ventilación cada vez son más
limitadas. No se logra mantener la saturación de 02 >90%, las
maniobras básicas reevaluadas resultan insatisfactorias para
mantener una vía aérea permeable y adecuadas oxigenación
y ventilación pulmonar. Por lo tanto, el siguiente paso será:
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 La utilización de métodos especiales de

ventilación

Dispositivos Supraglóticos:
Máscara laríngea (LMA)
Independientemente de las clasi caciones de Malampatti y
Comarck y Lehane, la máscara laríngea es uno de los
métodos más útiles para manejar la vía aérea en situaciones
críticas. Se debe tener presente que para su mejor colocación
es necesaria una adecuada sedación, acompañada de
analgesia tópica de la orofaringe.

Combitube
Es un tubo de doble luz que permite ser posicionado tanto
en la luz esofágica como en la traqueal, cuya característica
más saliente es la prescindibilidad de la laringoscopia en su
uso.

Cánula orofaringea (COPA)

Presenta la ventaja de su rápida colocación como una
cánula de Guedel. Su manguito de alto volumen de llenado y
baja presión, distribuye uniformemente las presiones y evita
las pérdidas de ujo, permitiendo un e caz sellado de la
cavidad orofaringea, logrando una ventilación a presión
positiva con mayor e cacia.

Tubo laríngeo
Presenta la ventaja de su colocación a ciegas. El manguito
esofágico bloquea la entrada al esófago y reduce la
insu ación gástrica en la ventilación. El manguito faríngeo
estabiliza el tubo y bloquea la nasofaringe y la orofaringe.

Másca laríngea Proseal (MLP)

Este nuevo diseño intenta mejorar la protección de la vía
aérea frente a la aspiración y la malposición que
frecuentemente ocurría con la LMA.
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 MÉTODOS DE RESCATE: VÍAS QUIRÚRGICAS

Si no cabe ninguna duda de estar ante un fracaso de vía
aérea, ya no hay tiempo de repetir algoritmos nuevos, sólo de
actuar para lograr restaurar la oxigenación necesaria para el
soporte vital.

Cricotiroideotomía por punción

La punción de la membrana cricotiroidea y la ventilación jet
transtraqueal, nos permiten mantener una oxigenación
compatible con la vida, pero el tiempo real no supera los 30 a
40 minutos. La retención de CO2 es la causa principal y la
hipercapnia su consecuencia. Es una vía alternativa de
ventilación rápida de lograr. Las lesiones especí cas de la
región anterior del cuello, normalmente di cultan su
realización. La punción cricotiroidea es un procedimiento
relativamente sencillo, pero la falta de entrenamiento puede
complicar su acceso en la urgencia.
Actualmente se cuenta con sets para punción cricotiroidea
que permiten su mejor jación, y sistemas de ventilación jet
con manómetros especí cos para lograr presiones de oxígeno
su cientes para ventilar de acuerdo al peso aproximado de
cada paciente, y evitar una de las complicaciones de estos
métodos que es el barotrauma, sobre todo en pacientes
pediátricos.

Sistemas a utilizar para la ventilación jet

transtraqueal (VJTT)
Algunos pueden ser fáciles de armar y con elementos
disponibles en quirófano o en el shock-room de la guardia.
Otros, son sistemas sumamente efectivos pero más costosos.
Los describiremos en orden de e cacia para la oxigenación.
Uno de ellos consiste en un inyector de ventilación jet
(pistola inyectora o Manujet), con un regulador de presión (el
cual debe ser de 50 psi). La gran ventaja de este sistema es
minimizar la complicación más temida: el barotrauma. La
presencia del regulador de presión en el sistema, consiste en
tener una conexión diferente entre la fuente de oxígeno
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 proveniente de la pared y las mangueras de aire hacia el

inyector jet.
El sistema más económico utilizado en la sala de
emergencias o en situación de campo, consiste en una guía
de suero (perfus), donde el extremo distal se inserta en la
cánula o catéter de punción cricotiroidea, y el extremo
restante se acopla a una manguera de PVC conectada a la
fuente de oxígeno (tubo de O2 con ujómetro a 12/15 l/min). La
ventilación se efectúa en ritmo de 1-4 (1 segundo inspiratorio,
4 segundos espiratorios), ocluyendo en el ori cio lateral (sitio
de administración de soluciones IV) sin el acople de látex.

Cricotiroideotomía Quirúrgica
Es una técnica de urgencia en la cual en lugar de punzar la
membrana entre los cartílagos cricoides y tiroides, se accede
a la luz laríngea incidiendo piel, TCS y la MCT. Permite lograr
introducir un tubo de ID 6.0 o 6.5 con manguito insu able, a
nes de poder ventilar y no retener C02, mejorando la calidad
de la ventilación pulmonar. Existen introductores especiales
de varias medidas y ajustables para determinar una vía
de nitiva, y además se adaptan muy bien a todos los sistemas
de ARM, con lo cual la ventilación se mejora
signi cativamente. De gran utilidad en pacientes con lesiones
máxilo-faciales y sangrado activo en cavidad oral, como así
también cuando existe lesión directa de estructuras laríngeas.
Está contraindicada en pacientes menores de 12 años, ya
que la mayor labilidad en éstos de la arquitectura laríngea,
puede acarrear secuelas estenóticas a largo plazo.

Traqueostomía percutánea
Bien es sabido que la técnica quirúrgica más habitual a n
de acceder a la vía aérea, es la traqueostomía convencional.
Pero aún en manos avezadas, la traqueostomía requiere de
un tiempo esencial, del cual no dispone el paciente al que se
le ha declarado fracaso de vía aérea. Es por ello que ésta
técnica está contraindicada en estos casos. Actualmente, se
disponen de sets (Blue Rhino®, etc.), que permiten en pocos
minutos realizar una traqueostomía en forma percutánea. No
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 obstante, a la fecha actual, no se ha declarado su utilidad

de nitiva en la Vía Aérea de Emergencia (ni sus fabricantes lo
han recomendado aún para estos procesos).
La utilización de los métodos especiales de rescate
permite mantener oxigenado y con vida al paciente por cortos
períodos que, sin duda, tienen como primera nalidad poder
alcanzar una vía aérea quirúrgica de nitiva en quirófano. En
otros casos, el mismo procedimiento otorga la vía aérea
de nitiva.
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CAPÍTULO 7. TÓRAX AGUDO
TRAUMATICO

E l tórax agudo traumático es responsable de un gran

porcentaje de todas las muertes por trauma. Su
frecuencia, en franco aumento en los hospitales urbanos, ha
sido históricamente de 12 por millón de habitantes, 4 de ellos
con requerimiento de internación y su mortalidad, cercana al
10%.
Dentro de esta entidad, la variedad trauma contuso, tiene
su causa principal en los accidentes automovilísticos por
debajo de los 60 años de edad, y en las caídas en la
población mayor.
En cambio, el trauma penetrante -de nible como el que
crea una solución de continuidad en la pared de la cavidad
pleural-, se origina generalmente en las heridas por arma
blanca, todas de baja velocidad, y por arma de fuego, que
pueden ser tanto por proyectiles de alta como de baja
velocidad. Hasta hace unos años, las heridas civiles por arma
de fuego eran en su mayoría causadas por proyectiles de baja
velocidad. Actualmente las proporciones se han invertido, y
las heridas por proyectiles de baja velocidad son escasas.
A las de alta velocidad, se les agrega el factor de contusión
que se acompaña de distinto grado de destrucción tisular y
cavitación, y son los casos en los que con más premura debe
considerarse la indicación de toracotomía.
La mortalidad, del 60% en la I Guerra Mundial, y del 30% en
la II Guerra Mundial, se redujo notablemente a partir de la
experiencia recogida de la Guerra de Vietnam, con icto en el
que llegó a una cifra del 8%. La principal razón fue la
implementación de normas de atención inicial. En pocas

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 Neumotorax Hipertensivo.
Desplazamiento del mediastino

patologías se hace tan patente la incidencia que la primera

atención tendrá en la posterior evolución del cuadro.

ATENCIÓN: EL ABORDAJE INICIAL, EN TÓRAX

TRAUMÁTICO AGUDO, DETERMINARÁ LA
MORBIMORTALIDAD DEL PACIENTE.
Si se tiene en cuenta que sólo el 10% de los casos de
trauma contuso y 15 al 30% de los penetrantes llegará a
necesitar una toracotomía, pese a ser esta entidad una de las
mayores responsables de la mortalidad en trauma, es claro

que la gran mayoría de las situaciones se resolverá con

medidas simples (punción torácica, avenamiento pleural), y
que por lo tanto, éstas deben ser parte del arsenal de todo
profesional que se desempeñe en un área de urgencias
ejerza o no una especialidad quirúrgica. Datos publicados
recientemente parecen indicar un refuerzo de este concepto.
En la revisión de Kulshrestha, de Spring eld, sobre un total de
1359 pacientes, sólo 18.32% requirió avenamiento pleural y
2.6% toracotomía.

Siguiendo la sistemática de atención del Colegio

Americano de Cirujanos, adoptada por la Asociación
Argentina de Cirugía, debe tenerse en cuenta que las
primeras maniobras sobre el paciente estarán dirigidas a
asegurar la vía aérea (resolución de la A en la sistemática del
ABC); y, luego, a diagnosticar y resolver o descartar, dentro de
la Evaluación Primaria de la Atención Inicial, las principales
causas de muerte relacionadas con el trauma torácico en lo
que respecta a la B y la C: neumotórax hipertensivo,
neumotórax abierto, tórax móvil severo, hemotórax masivo y
taponamiento cardíaco.

NEUMOTÓRAX
Se calcula que podrá encontrarse en uno de cada cinco
víctimas de trauma mayor, y su principal causa se halla en los
accidentes de tránsito, siendo la patología pleural más
frecuente como consecuencia de un trauma contuso. En un
porcentaje de pacientes politraumatizados, la tomografía de
abdomen diagnosticará, en los cortes superiores, un
neumotórax oculto (54.8% sobre 126 casos en 7 años en el
informe de Ne – York Hospital, Pensilvania, 2000). Por lo
tanto, es recomendable que, en todo paciente
politraumatizado que se someta a Tomografía Computada, se
indiquen cortes de tórax.

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 El neumotórax hipertensivo, cuya principal causa
es la asistencia respiratoria mecánica, puede producirse
también en traumatismos contusos y como consecuencia de
la instalación de vías centrales. Se diagnosticará por la
ausencia de ruido respiratorio, timpanismo, desviación
contralateral de la tráquea e ingurgitación yugular, pudiendo
este último signo estar ausente en caso de hipovolemia
importante. Cuando la vida está urgentemente comprometida,
la punción en el segundo espacio intercostal, línea
hemiclavicular (con catéter tipo sobre aguja- “Abbocath” -)
puede resolver la hipertensión transformando el cuadro en un
neumotórax abierto que deberá de inmediato ser avenado.
Dentro de las ultimas recomendaciones ATLS la
descompresión con aguja debe realizarse en el 5º espacio
intercostal, línea media axilar. Este tema es para tener en
cuenta, ya que se menciona que los trócares han sido
insertados demasiado medialmente por los paramédicos. Por
otro lado, se hace referencia al espesor de la pared como una
complicación para alcanzar efectivamente el espacio pleural a
través del 2° EI (por la presencia de ambos pectorales), lo cual
sería menos di cultoso a través del 5° espacio intercostal ,
entre la Linea Axilar Anterior (LAA) y la Linea Axilar Media
(LAM), donde habitualmente se coloca el TAP. Deben primar
el examen físico y las características físicas del paciente. De
acuerdo al espesor del tórax que se perciba, obrar en
consecuencia.
Al ponerse en contacto las presiones pleural y atmosférica
se previene o trata la sofocación causada por el acodamiento
de los grandes vasos, que alteran la precarga y conforman
una de las principales causas de shock cardiogénico en
trauma.

El neumotórax abierto, causado por una brecha en la

pared torácica, se reconoce en general por la traumatopnea.
Debe tenerse en cuenta que cuando esa brecha tiene un
diámetro similar a 2/3 del de la tráquea, el aire entrará y saldrá
con mayor facilidad por aquélla que por la vía aérea. La

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 solución de continuidad de la pared torácica debe ser
taponada con un parche que permita la salida de aire desde
la cavidad pero no la entrada (cerrando, por ejemplo, tres de
los cuatro lados de un apósito envaselinado), impidiendo que
el cuadro se transforme en hipertensivo. El avenamiento
pleural se colocará lo antes posible como paso previo al
tratamiento quirúrgico de nitivo. Existen parche Torácicos
comerciales para el tratamiento de heridas abiertas de tórax
con canales o válvulas de ventilación unidireccional que
permiten el drenaje durante la exhalación como los sellos
torácicos de Asherman.

Los neumotórax que no son abiertos ni hipertensivos, y

que generalmente se diagnostican en la Evaluación
Secundaria, se avenarán. De diagnosticarse en la Evaluación
Primaria deben ser tratados de inmediato, sin postergar su
resolución por el hecho de no ser hipertensivos ni abiertos.

SI EL ECÓGRAFO ESTÁ DISPONIBLE, DEBE USARSE

PARA IDENTIFICAR EL NEUMOTÓRAX.
HEMOTÓRAX
El hemotórax masivo, que diagnosticaremos por el drenaje,
a través de un avenamiento pleural, de 1500cc. de sangre, es
más frecuente en el trauma penetrante.
La designación de masivo, o Grado III, proviene de la
clasi cación radiológica, en que se lo considera tal, cuando el
derrame líquido ocupa todo el hemitórax, o, más exactamente,
se halla por encima del arco anterior de la segunda costilla.
Cuando se ubica a nivel de los hilios pulmonares, o, más
exactamente entre los arcos anteriores de segunda y cuarta
costillas se denomina moderado o de Grado II, y mínimo o de
Grado I cuando borra el seno (por debajo del arco anterior de
la cuarta costilla).
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 Como la norma de atención del trauma lleva a que el

diagnóstico sea clínico, se considera masivo al hemotórax que
drena 1.500cc. de sangre al avenarse. La importancia de tal
categorización estriba en que la designación de masivo
conlleva indicación de cirugía, mientras que los de grado I y II
se tratan por avenamiento pleural y serán quirúrgicos sólo
ante la eventualidad de sangrado persistente.
Hasta hace unos años, el hemotórax Grado II ostentaba
también la indicación de cirugía mayor. Durante la Guerra de
Vietnam la cantidad de hemotórax moderados sobrepasó la
capacidad de resolución quirúrgica de los mismos. Las
víctimas esperaban su turno de toracotomía a veces durante
varios días, luego de la colocación de un avenamiento. Al
recopilarse la experiencia surgida del enfrentamiento, se
observó que el 95% de los pacientes habían curado con el
simple avenamiento pleural.
La explicación de lo que había ocurrido está relacionada
con los circuitos circulatorios involucrados con las estructuras
torácicas. El circuito de alta presión, dependiente de la aorta,
está representado por las arterias bronquiales, mamarias,
diafragmáticas e intercostales. Cuando el traumatismo lesiona
este circuito, se produce por lo general un hemotórax masivo
o un sangrado persistente. La gran masa del parénquima
pulmonar, en cambio, recibe su irrigación del circuito de baja
presión, dependiente de la arteria pulmonar. Cuando el
hemotórax es causado por la lesión de este circuito, el
hemotórax suele ser mínimo o moderado. La colocación de un
avenamiento pleural facilita la reexpansión pulmonar, lo que
en general se convierte en su ciente mecanismo de
hemostasia.

De ahí que, en casos de hemotórax Grados I y II, la primera

atención será la colocación del avenamiento pleural y el
control del débito horario. Ante la presencia de sangrado
persistente se indicará el tratamiento quirúrgico mayor.

Un hemotórax moderado, que no se avena en forma

adecuada e cuanto a tiempo y forma, puede llevar a la

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instalación de un hemotórax coagulado, o coaguloma

intrapleural, como lo designara en nuestro medio el Dr.
Vaccarezza. Este hecho es de frecuente observación en
pacientes con fracturas costales sin patología asociada en un
primer momento y que desarrollan hemotórax inadvertidos
horas o días más tarde.

ATENCIÓN: TODO PACIENTE CON TRAUMATISMO

TORÁCICO SEVERO DEBE SER CONSIDERADO
GRAVE DE ENTRADA, PUES PUEDE PRESENTAR
COMPLICACIONES CON EL CORRER DE LAS
HORAS O DÍAS. ESTOS PACIENTES, COMO
AQUELLOS QUE PRESENTEN MÁS DE UNA
FRACTURA COSTAL, AUNQUE EXHIBAN
RADIOLOGÍA DE TÓRAX NORMAL AL INGRESO,
DEBEN QUEDAR INTERNADOS EN OBSERVACIÓN
CON MONITOREO RADIOLÓGICO.
TÓRAX MÓVIL
El tórax móvil, tórax bamboleante, respiración paradójica,
volet costal, etc., que se produce por la fractura de por lo
menos tres costillas en más de un punto, cobra importancia a
esta altura en su variedad de severo, o sea, cuando
descompensa gasométricamente al paciente, generalmente
con PO2 < 65 mmHg. y saturación < 90%. Su tratamiento ha
pasado distintas etapas del conocimiento, desde que se
pensaba que el aire pasaba de un bronquio fuente al otro, o
que la hipoxia e hipercapnia se debían a la mala mecánica

 parietal, asentándose la terapéutica en la tríada vía aérea

permeable, jación de la pared y analgesia. Hoy sabemos que
la causa de la insu ciencia respiratoria es la contusión
pulmonar que subyace. Por lo tanto, la primera medida
terapéutica será la asistencia respiratoria mecánica, habiendo
pasado a un segundo plano, las técnicas de jación de la
pared bamboleante.

La contusión pulmonar, si bien comparte las bases

siopatológicas del distress, es una patología con per l propio
y, a diferencia de este último, tiene la característica de
autolimitarse en 5 a 7 días. Al generar un shunt pulmonar, son
paciente que generalmente se manejan con ventilación
mecánica reclutando alveolos, FIO2 alta y PEEP.

TAPONAMIENTO CARDÍACO
Finalmente, el taponamiento cardíaco, también puede poner
en peligro la vida en forma inminente, ya sea a través de la
formación de un hemopericardio, como por neumopericardio
a tensión o hematoma de mediastino anterior. Éste puede
originarse por el sangrado de los vasos retroesternales en los
casos de fractura de este hueso, y comprimir el ventrículo
derecho. De no ocurrir esta última eventualidad, el hematoma
se resolverá en forma espontánea en 2 a 9 semanas.

El hemopericardio debe tratarse en primera instancia por

pericardiocentesis, con la precaución de no drenarlo por
completo, ya que constituye el primer tapón hemostático de la
lesión hemorrágica. La extracción de 50-60 cc. de sangre
mejora las condiciones anestésicas del paciente, que debe
ser intervenido de inmediato. Se deja colocado el catéter con
el que se realizara la punción conectado a una llave de tres
vías. De este modo puede ser utilizado para efectuar nuevos
drenajes del pericardio hasta la resolución quirúrgica
de nitiva.
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 AVENAMIENTO PLEURAL
En pacientes con patología traumática, el tubo de
drenaje pleural se ubica en la base del hemitórax
correspondiente, lo que signi ca 4to. ó 5to. espacio
intercostal un poco por delante de la línea axilar media. No
está indicada la utilización de catéteres percutáneos, por su
alto índice de complicaciones (25%), lo que agregaría daño
secundario al paciente, pero en manos experimentadas
pueden utilizarse los catéteres con trocar tipo Argyle®. El
avenamiento debe cumplir ciertas características básicas: ser
transparente, semirígido y multifenestrado. Se recomienda un
tamaño de tubo torácico de 28-32 Fr, en lugar de 36-40 Fr
que habitualmente se usaban. Un tubo K 225 (Ø interno de
6,5 mm), ofrece las mismas características de drenaje. La
incomodidad y el dolor post-colocación para el paciente son
menores.
Debe tenerse especial cuidado de no lesionar
estructuras abdominales que pudieran haber migrado al tórax
a causa de una hernia diafragmática durante la colocación del
tubo. Por eso es necesario, una vez abierta la pleura parietal,
explorar digitalmente la cavidad.
El drenaje se conecta a un sistema bajo agua, con la
precaución de que el tubo sumergido del frasco bitubulado
tenga el mismo diámetro que el avenamiento pleural, porque
si, como es de frecuente observación en la práctica, el mismo
se inserta a través de una serie de adaptaciones en otro de
menor calibre, la cavidad pleural ya no estará avenada por el
diámetro del tubo pleural.

La toracostomía abierta
En caso de fracasar la colocación del trócar para drenar un
Neumotórax Hipertensivo, se realiza la Toracotomía Mínima,
colocación del dedo para permitir la salida del aire a tensión y
posterior colocación del TAP.

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ATENCIÓN: EL DIÁMETRO DEL DISPOSITIVO BAJO
AGUA DEBE SER SIMILAR AL DEL AVENAMIENTO
PLEURAL.
Quedan, nalmente, por enumerar aquellas otras lesiones
que en general no se diagnostican en el primer examen.
Pasaremos revista en forma resumida a las principales
entidades.

Lesiones traqueobronquiales. 2 - 3 % de las muertes

en trauma contuso. La mayoría se produce a 2 ó 3 cm. de la
carina. Alta mortalidad. La sospecha de lesión de la vía aérea
hará necesaria la realización de una broncoscopía de
urgencia.

Ruptura traumática de la aorta. En los pacientes

que sufren caída de altura, es la causa más frecuente de
muerte súbita. En los sobrevivientes, en lugar de producirse
una disrupción completa del vaso, ésta es parcial o con
conservación de la adventicia y formación de un hematoma
contenido, responsable de los signos radiológicos que
caracterizan al cuadro, y que están presentes en radiografías
leídas como “normales” en el primer informe. Si bien se ha
establecido a la angiografía como el método diagnóstico de
elección, los trabajos de Dyer en la Universidad de Colorado
(2000), parecen demostrar que la TAC helicoidal puede
ofrecer 100% de sensibilidad y de especi cidad. De no ser
posible la realización de alguno de estos métodos
diagnósticos, puede ser útil el ecocardiograma
transesofágico.

La disección aórtica se trata con betabloqueantes ya

que el control de la Frecuencia Cardiaca y la Tensión Arterial
pueden disminuir el riesgo de rotura.

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 - Comenzar con analgesia: Clorhidrato de Mor na, 3 mg.
EV cada 5 a 10 minutos.
- Si no existen contraindicaciones, se realizará el control de
la frecuencia cardíaca con β Bloqueantes de acción corta para
alcanzar un ritmo cardíaco objetivo de menos de 80 lpm y un
control de la presión TAM de 60 a 70 mm. Hg. La hipotensión
previa y sostenida es una contraindicación evidente para
estos medicamentos.
Se recurre a fármacos de acción directa para disminuir el
stress parietal:

Fármacos más utilizados:

- Propranolol: Dosis de carga: 0,5-1 mg en 5 min.
Mantenimiento: 0,05-0,15 mg/kg (1-4 mg) cada 4-6 h (vida
media larga).
- Esmolol: Dosis de carga: 0,5 mg/kg en 2-5 min.
Mantenimiento: 0,10-0,20 mg/kg/min (dosis máxima 0,3 mg/
kg/min, ver sobrecarga de volumen, a dosis altas β2).
- Atenolol: Dosis de carga: 2,5 mg. Mantenimiento: 0,15
mg/kg/día (vida media larga).
- Labetalol: Dosis: creciente de 0,5-4 mg/min (vida media
larga).
-- Si el bloqueo β es insu ciente o está contraindicado:
-- Nitroglicerina: Dosis: 2-10 mg/h (en frasco de cristal,
proteger de la luz).
- Nimodipina: Dosis de carga: 15 mg/kg/h en 2 h.
Mantenimiento: 30 mg/kg/h (proteger de la luz).
--Nifedipina: Dosis: 0,63-1,25 mg/h.
Nitroprusiato de Na: Dosis: 1-2 mg/kg/min (en frasco de
cristal, proteger de la luz).

Lesiones cardíacas cerradas. Comprenden tanto a la

contusión miocárdica, como a la ruptura de cavidad o valvular.
La primera es bastante frecuente y debe ser sospechada en
todo mecanismo de desaceleración anteroposterior, en que el

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mediastino será deformado entre dos super cies óseas

(columna vertebral y esternón). La fractura de este último hace
suponer la presencia de contusión prácticamente en el 100%
de los casos. Se mani esta en general por extrasistolia, pero
pueden agregarse hipotensión, actividad eléctrica sin pulso,
taquicardia sinusal, bloqueo de rama, brilación auricular y
cambios en el ECG. Con frecuencia es difícil el diagnóstico
diferencial con el infarto agudo de miocardio asociado al
trauma. La única comprobación diagnóstica es
anatomopatológica, por lo que en general se cuenta con una
sospecha de la entidad basada en el mecanismo del trauma y
la clínica del paciente. La conducta es el monitoreo
cardiológico permanente las primeras veinticuatro horas, ya
que raramente aparecerán arritmias más allá de este lapso.

Lesiones traumáticas del diafragma. El trauma

contuso lleva a la producción de grandes desgarros radiales
(diferentes de las pequeñas perforaciones del penetrante),
por lo que la migración de vísceras al tórax es más frecuente
en esta modalidad. La radiografía de tórax mostrará niveles
hidroaéreos en tórax, desplazamiento contralateral del
mediastino y ausencia de cámara gástrica en abdomen. Si se
diagnostica en forma temprana, se recomienda el abordaje
por laparotomía, que permitirá la resolución de lesiones
asociadas y disminuirá las posibilidades de contaminación de
la cavidad pleural. De encararse una resolución tardía del
cuadro, ésta se llevará acabo por toracotomía, a n de poder
liberar con seguridad las adherencias que hayan formado las
vísceras abdominales con pericardio, pulmón y otras
estructuras intratorácicas.

Fracturas costales. No tienen mayor signi cado en sí

mismas, sino por las lesiones que pueden asociarse: en
fracturas de costillas 1 – 3, escápula, esternón, lesiones de
grandes vasos, cabeza, cuello, médula espinal y pulmón;
costillas basales (10-12), lesiones hepatoesplénicas. La
fractura de 1ª. Costilla sola, se asocia a laceración de la arteria
subclavia en el 3% de los casos.
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 Ruptura esofágica. El mecanismo habitual es el

desgarro lineal del esófago inferior por expulsión forzada del
contenido gástrico secundaria a golpe severo en abdomen
superior. Debe ser sospechado en casos de hemo o
neumotórax izquierdo sin fracturas costales, trauma sobre
epigastrio con dolor desproporcionado, o salida de contenido
gastroduodenal por avenamiento pleural. También, cuando se
descubra aire prevertebral en la radiografía de per l o
recti cación de la columna cervical (signo indirecto de
irritación de los músculos prevertebrales).

La videotoracoscopia en trauma
El trauma torácico se bene cia cada vez más con la
utilización de la videotoracoscopía. En un principio estuvo
indicada especialmente en aquellos casos que no
presentaban indicación de toracotomía inmediata,
permitiendo arribar precozmente a precisiones diagnósticas e,
incluso, a maniobras terapéuticas. Así, demostró su utilidad en
los casos de hemotórax Grado II y en la resolución de
hemotórax coagulados.
Hoy sus indicaciones diagnósticas y posibilidades
terapéuticas se han extendido y el método forma parte del
arsenal del cirujano tanto en el abordaje inmediato de la
patología traumática como en la cirugía diferida.
Desde ya, su aplicación tiene lugar en pacientes con
normalidad hemodinámica. Hay su cientes evidencias de su
e cacia en la exploración de probables heridas cardíacas y
constituye la principal competidora en la controversia con los
grupos que propician la utilización de la ventana subxifoidea.
También se ha utilizado con éxito en la reparación de
lesiones diafragmáticas y el rescate de proyectiles y cuerpos
extraños, resolución de fístulas y sangrados persistentes.

LESIONES PENETRANTES EN EL MEDIASTINO

Las tratamos en un apartado especial por su importancia.
Durante años se consideró clara indicación de toracotomía de

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 urgencia a las heridas penetrantes en el área crítica torácica,

también denominada “área de la muerte” o área de Bracco, y
que es la comprendida entre ambas líneas hemiclaviculares, ya
que la misma contiene las proyecciones del corazón, grandes
vasos, hilios pulmonares. Más tarde se dio igual relevancia a las
penetrantes entre ambas escápulas, ya que podrían lesionar las
mismas estructuras en sentido posteroanterior.
En los últimos años han surgido protocolos de
investigación basados en conducta expectante y estricto control
de estos pacientes luego de someterlos a exhaustivos métodos
diagnósticos.
Es cierto que muchas de las heridas penetrantes en el
área crítica resultan en exploraciones no terapéuticas, y que
heridas que penetran por otras regiones torácicas o
extratorácicas pueden lesionar estructuras mediastinales.
Es por eso que consideramos apropiado mantener la
conducta de toracotomía inmediata en todo paciente con
anormalidad hemodinámica y herida que, por su sitio de
penetración, haga sospechar la lesión mediastinal. En el resto de
los pacientes, lo más importante es constatar o descartar la
lesión de estructuras mediastinales a través de un protocolo a
aplicarse en casos de normalidad hemodinámica, y que deberá
incluir estudios angiográ cos, evaluación de la vía aérea y el
esófago, cobrando gran importancia la utilización de tomografía
helicoidal con contraste.

ATENCIÓN: EL MEDIASTINO ES UN “PRISMA” QUE

PUEDE SER ATRAVESADO EN DIFERENTES
SENTIDOS. LO QUE EL CIRUJANO DEBE DILUCIDAR
ES SI EL MISMO HA SIDO LESIONADO,
INDEPENDIENTEMENTE DE LA TOPOGRAFÍA DE LA
HERIDA.

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 CONTROL DEL DAÑO

La toracotomía en el área de urgencias es una
maniobra a implementarse durante el examen inicial de
pacientes con traumatismo torácico o politraumatizados con
sangrado de la cavidad que no respondan a las medidas de
estabilización hemodinámica, aunque sus resultados son
pobres en los casos de trauma contuso.
Además de los habituales “empaquetamientos”, tiene
lugar en tórax, el clampeo de la aorta descendente, tratando
de preservar la circulación de encéfalo y coronarias, el del
hilio y la torsión del pedículo pulmonar luego de liberar el
ligamento triangular.

ABORDAJE DE LA CAVIDAD TORÁCICA EN LA EMERGENCIA

Los pacientes víctimas de trauma torácico en los que
solamente está involucrado un hemitórax, pueden ser
abordados con éxito por cualquier tipo de toracotomía. En
nuestra experiencia preferimos la axilar vertical.
En casos de lesiones que pueden comprometer
mediastino o ambos hemitórax, creemos útil la utilización de
las toracotomías anterolaterales, con el paciente en decúbito
dorsal con cierta elevación del hemitórax a explorar en primer
término. De sospecharse lesión cardiopericárdica se pre ere
comenzar con el abordaje del lado izquierdo.
Esta posición posibilita la apertura horizontal del
esternón y la realización de la toracotomía contralateral en
caso de necesidad. De requerirse abordar cuello o abdomen
en casos de trauma asociado, no se necesita cambiar la
posición del paciente.
No aconsejamos, en urgencias, la utilización de
esternotomía media, ya que, en manos poco habituadas, las
complicaciones postoperatorias son frecuentes y poco
deseables.
Con respecto a la toracotomía “de reanimación”, la
única indicación reconocida actualmente es: paciente
víctima de trauma penetrante que, en el área de urgencias

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presenta ausencia de pulso con actividad eléctrica del
corazón. La reanimación a cielo abierto de estos casos sólo
será realizada por un cirujano cali cado en el procedimiento.

CONCLUSIONES:
✴ Todo trauma torácico debe ser considerado grave hasta
que se demuestre lo contrario, ya sea por la historia del
evento y/o por la evolución del paciente. El cuadro puede
complicarse con el correr de las horas o días.
✴ La mayoría de los casos se resuelve con
procedimientos menores (punción, avenamiento).
✴ La atención inicial incidirá profundamente en la
morbimortalidad del cuadro.
✴ Las lesiones que comprometen la vida, deben ser
tratadas en forma inmediata.

INDICACIONES:

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 TORACOTOMÍA INMEDIATA
--Hemotórax Grado III
Hemopericardio
--
Heridas penetrantes en el “prisma mediastinal”
Heridas penetrantes en área crítica o interescapular y
anormalidad hemodinámica
--
Paro cardíaco reciente en herida penetrante
Lesión vascular en el opérculo
--
Pérdida de sustancia de pared torácica
Evidencia de lesión bronquial, esofágica o de grandes
vasos
--
Empalamiento
Embolia de proyectil a corazón o arteria pulmonar

TORACOTOMÍA DIFERIDA
--
Hemotórax Grado II con sangrado persistente
Tórax móvil severo
--
Hemotórax coagulado
Hematoma pulmonar complicado
--
Hernia diafragmática
Rotura de aorta con pseudoaneurisma

CAPÍTULO 8- TRATAMIENTO DEL SHOCK

Y LA COAGULOPATÍA

E n la evaluación del paciente politraumatizado debemos

inferir que si el paciente se encuentra en estado de
shock, éste será del tipo hipovolémico hasta que se
demuestre lo contrario.

EL SHOCK HIPOVOLÉMICO ES EL MAYOR CONTRIBUYENTE A

LA MORTALIDAD TEMPRANA POR TRAUMA.
Entendemos por shock a la falta de adecuación entre la
capacidad del Aparato Cardio-Circulatorio para entregar
oxígeno a los tejidos, y las necesidades metabólicas de éstos
para mantener las funciones y la estructura celular. De
acuerdo a la disponibilidad de oxígeno se lo clasi ca en:

CON DISPONIBILIDAD DE OXÍGENO DISMINUIDA:

Hipovolémico: Producido por hemorragias internas y/o
externas.
Cardiogénico: Producido por afectación del miocardio
(I.A.M. - I.C.D.).
Obstructivo: Generalmente provocado por T.E.P.

CON DISPONIBILIDAD DE OXÍGENO NORMAL O AUMENTADA:

Séptico: Provocado por varios gérmenes patógenos.

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 Ana láctico: Originado en la respuesta atópica a

determinadas sustancias.

OTROS: (COMPARTEN CARACTERÍSTICAS DE LOS PRECEDENTES)

Neurogénico: Generalmente provocado por Sección
Medular. Al interrumpirse la inervación simpática, se
produce una vasoplejía que determina piel
normocoloreada y caliente, hipotensión arterial sin
alteración de la frecuencia cardíaca o aún bradicardia.

El cuadro clínico del shock hipovolémico, se caracteriza

por presentar depleción del volumen sanguíneo intravascular
que lleva a insu ciente perfusión de los tejidos (menor
disponibilidad de oxígeno y sustratos a las células) y a la
disfunción progresiva de los órganos vitales. Si éste no
revierte origina lesión celular, la cual puede ser irreversible y
producir la muerte.
Ante esta situación, clásicamente la indicación es la
reposición de volumen precoz y agresiva cuando se sospecha
o aparecen signos y síntomas de pérdida de sangre (trastorno
del sensorio, palidez, piel fría, oliguria) y no cuando la tensión
arterial disminuyó signi cativamente o no es detectable.
La terapéutica de reposición de volumen estará
in uenciada por tres nuevas áreas de investigación: la
respuesta inmunológica del organismo al shock y a la
reanimación con soluciones parenterales, el bene cio de los
nuevos transportadores de oxígeno y la reposición con
soluciones hipertónicas en cuadro clínicos especí cos como
el traumatismo encéfalo-craneano.

FISIOPATOLOGÍA
La causa más importante de shock en trauma es la
hemorragia, y ésta se mani esta por sangrado externo
(visible), o sangrado interno (oculto). Este último se produce
por disrupción de grandes vasos, traumatismos graves de
extremidades (sangrado en foco peri-fractura), traumatismos
de órganos sólidos (ej.: hígado, bazo) y blandos (pulmón),
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excesiva pérdida de sangre durante el acto quirúrgico, como

complicación de problemas gineco-obstétricos, etc.
La tasa de sangrado oscila entre 60 a 200 mi por minuto.
Una fractura de pelvis puede alojar entre 1.500 a 2.000 mi. de
sangre; una fractura de fémur entre 800 a 1.200 mi.; la fractura
de tibia y peroné de 300 a 500 mi.; cada fractura de costilla
de 100 a 150 mi. El abdomen, si su diámetro aumenta 2 cm.,
aloja un volumen de 2.000 mi. de sangre, y si el diámetro
aumenta 4 cm., el doble. En un hemotórax, la cavidad pleural
puede contener hasta 3.000 mi. de sangre.
El retroperitoneo es un lugar que debemos considerar
como foco de hemorragia oculta.

Como consecuencia del trauma tisular se liberan diversas

sustancias vasoactivas e in amatorias que juegan un rol muy
importante en la generación del Síndrome de Disfunción
Orgánica Múltiple. El dolor, el stress y el miedo del paciente
potencian la reacción simpática adrenérgica.

LOS TRASTORNOS DEL MEDIO INTERNO QUE SE PRODUCEN SON:

La alcalosis respiratoria como consecuencia de la
taquipnea y la acidosis metabólica provocada por el
metabolismo anaerobio basado en la disminución de la
perfusión tisular.

¿Cuál es la respuesta del organismo a la pérdida de

sangre?
A través de sus trabajos clínicos, en el año 1965 Moore
estableció la existencia de tres fases:
Fase 1 : En la primera hora después de ocurrido el
sangrado, el líquido intersticial rico en sodio se moviliza de
éste compartimiento al intravascular. Este proceso dura
entre 36 a 48 horas, pudiendo alcanzar el volumen de un
litro. La translación, deja un dé cit de sodio en el espacio
intersticial.
Fase 2: La pérdida de sangre activa el sistema renina-
angiotensina-aldosterona, que tiene por n último la

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 reabsorción de sodio por los riñones que tiende a

compensar el dé cit de sodio del intersticio.
Fase 3: A las pocas horas que se inició la pérdida
hemática, la médula ósea comienza a sintetizar eritrocitos,
pero este es un proceso lento. Se produce un volumen
celular de 15 a 50 mL por día, y la reposición completa de
las células puede tardar hasta dos meses.

De esta manera podemos inferir que en una hemorragia

leve, la reposición de volumen consistirá en reponer el
compartimiento intersticial y no el intravascular. Esta es la
razón para la utilización de soluciones cristaloides (solución
siológica, Ringer-lactato), ya que se distribuyen de manera
uniforme en el espacio extravascular, y el sodio se distribuye
en un 80 % dentro del compartimiento intersticial.
Cuando el objetivo es mantener el espacio intravascular,
las sustancias de elección (en una segunda etapa), serán la
albúmina y la sangre (glóbulos rojos sedimentados,
crioprecipitados, concentrados planetarios y plasma fresco
congelado).
Presentación clínica
Los signos y síntomas pueden variar dependiendo de la
agudeza de la instalación y del volumen de sangre perdido.
También dependen de la capacidad de respuesta
compensatoria del organismo del paciente.

Clásicamente se establecen cuatro categorías de

hemorragia sobre la base del porcentaje de sangre perdido y
los hallazgos clínicos esperados.

Hemorragia de clase I: Se produce una pérdida cercana

al 15 % del volumen sanguíneo, menor a 750 ml.
(calculando una volemia de 5 L para un paciente de 70Kg.,
o sea, el 7% de su peso magro). Los signos son mínimos.
En algunos casos se observa taquicardia discreta. No hay
alteraciones medibles de la tensión arterial, presión del
pulso, frecuencia respiratoria o llenado capilar. Con el bolo
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 de reanimación se recuperarán los signos vitales y se

estabilizará el paciente.
Hemorragia de clase II: Representa la pérdida del 15 al
30 % de la volemia. El volumen estimado es de 800 a 1.500
ml de sangre. Los signos presentes son: taquicardia,
taquipnea y disminución de la presión de pulso. Se eleva la
T.A.D. (Tensión Arterial Diastólica) por aumento de la
liberación de catecolaminas y aumento de la resistencia
periférica. La T.A.S. (Tensión Arterial Sistólica) sufre escasos
cambios. En este período sufre mayores cambios la presión
de pulso.
Se presentan algunos trastornos neurológicos, como
temor u hostilidad. La función renal se afecta levemente (la
diuresis suele ser de 20 a 30 ml/hora).
Hemorragia de clase III: El porcentaje de la pérdida de
volemia es del 30 al 40 % (aproximadamente unos 2.000
ml.). Cuadro grave: se presentan signos de hipoperfusión,
taquicardia y taquipnea severas, oliguria, alteración
ostensible del sensorio y caída de la T.A.S.
Hemorragia de clase IV: Pérdida de más de un 40 % del
volumen sanguíneo, volumen mayor a 2.000 ml La
hemorragia de esta gravedad tiene riesgo de muerte
inminente. Los signos son: taquicardia severa y presión del
pulso muy estrecha (o bien una T.A.D. no medible). La
diuresis se ha reducido al mínimo, el estado mental está
gravemente deprimido (inconciencia - coma).

VALORACIÓN DEL TIPO DE HEMORRAGIA, EN RELACIÓN A LA

RESPUESTA CLÍNICA
Si bien los signos descriptos precedentemente aluden
particularmente al tipo de hemorragia que puede presentar el
paciente, creemos que en la práctica es más factible
determinar la gravedad de la misma basados en la respuesta
hemodinámica a la reposición de volumen. De esta manera,
se pueden enumerar:

 Hemorragia Leve: Pacientes con escasa signo-

sintomatología. Cuando se administra el bolo de reanimación
inicial, se estabilizan sus parámetros vitales, y aunque a
posteriori se disminuya la velocidad de la infusión, aquéllos
permanecerán estables. Es comparable a una donación
sanguínea.
Hemorragia Moderada: La inestabilidad hemodinámica es
fácilmente vislumbrada. Cuando se administra el Bolo de
Reanimación Inicial, estos pacientes se estabilizan, pero al
disminuir la velocidad de infusión, volverán a desestabilizarse.
Generalmente indica la presencia de una hemorragia activa,
pasible de resolución quirúrgica.
Hemorragia Grave: Pacientes con francos signos de shock
hipovolémico. Al administrarse el bolo de reanimación inicial
compensan poco o nada sus parámetros hemodinámicos.
Provocada por varios focos hemorrágicos simultáneos, o
l e s i ó n d e g r a n d e s v a s o s . S e d e b e r á ex p a n d i r
pertinentemente, y realizar exploración quirúrgica precoz, a
n de realizar la hemostasia correspondiente. (Riesgo de
muerte inminente).

Se tendrá presente que en las hemorragias moderadas y

graves, se debe agregar la utilización de glóbulos rojos
desplasmatizados (transporte de oxígeno), plasma fresco
congelado (aporte de factores de la coagulación). Los
coloides, especialmente los almidones (HES), también han
sido evaluados en la reanimación del trauma. Dado su mayor
poder oncótico, se requiere aportar menos volumen. A pesar
de esto, no se ha encontrado que su uso se asocie a
resultados clínicos positivos en trauma ni en otros pacientes
críticos, en comparación con cristaloides. 

Soluciones cristaloides isotónicas

Los líquidos cristaloides son mezclas de cloruro de sodio y
otros solutos siológicamente activos. Una vez administrado,
el sodio presente en estas soluciones se distribuye
rápidamente del espacio intravascular al intersticial (recordar
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 que el 80 % del sodio total se encuentra en el compartimiento

intersticial), solo el 20% del sodio infundido permanece en el
espacio intravascular. Los cristaloides son sustancias de bajo
peso molecular, que expanden rápidamente por el espacio
intravascular, pero por su pequeño tamaño difunden (también
rápidamente), a través de las células endoteliales vasculares,
hacia el espacio intersticial. Su volumen de expansión,
respecto de la sangre entera, es de 3:1.
Solución salina isotónica: La solución siológica es la
solución cristaloide estándar y contiene 9 gramos de cloruro
de sodio por litro (solución al 0,9 %). Características: es una
solución levemente hipertónica con respecto al plasma y tiene
pH ácido. Riesgos: puede producir acidosis metabólica
hiperclorémica. Si bien este cuadro no es frecuente, se puede
presentar en pacientes con insu ciencia renal.

Solución de Ringer Lactato: Es una solución electrolítica

balanceada que reemplaza parte de la solución salina
isotónica por potasio y calcio. El lactato se agrega como
bu er. Es la solución más recomendada para la reposición
dentro de los cristaloides. Características: Es isotónico con
respecto al plasma. El lactato es metabolizado por el hígado
en bicarbonato y actuaría como bu er. Riesgos: El potasio
agregado puede ser peijudicial en pacientes con insu ciencia
renal o suprarrenal.
El calcio podría ser riesgoso en pacientes hipovolémicos,
por la capacidad de provocar el fenómeno de falta de
recuperación de ujo. El uso de algunas drogas (anfotericina,
alcohol etílico) es incompatible con el Ringer lactato debido a
la jación del calcio.

Solución de dextrosa: Como solución al 5% (5 gramos por

100 ml) diluido en agua. Estas soluciones no se utilizan debido
a que pueden producir ácido láctico en órganos isquémicos,
en particular en el sistema nervioso central. Durante la
isquemia cerebral el aporte de glucosa estimula la glucólisis
anaeróbica con la formación de ácido láctico, que se acumula
en forma local disminuyendo el ujo sanguíneo. Además
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 permanece poco tiempo en el compartimiento extravascular,
localizándose en el compartimiento intracelular (La glucosa se
metaboliza, y el solvente queda como agua libre que penetra
en la célula).

Las ventajas de las soluciones cristaloides son:

-- No requieren tipi cación.
No transmiten enfermedades.
- No afectan la coagulación (excepto la hemodilución que
producen).
- Son de bajo costo.
Las desventajas son que se requiere grandes volúmenes
de reposición comparado con algunos coloides (2 a 4 veces
lo infundido con los mismos), y la escasa expansión del
compartimiento intravascular (duración de efecto de 2 horas
aproximadamente).

Soluciones coloides
Son sustancias de alto peso molecular, por lo que no
atraviesan fácilmente las paredes capilares. Las partículas
retenidas en el espacio intravascular ejercen una presión
osmótica que mantiene a los líquidos en el mismo. Aumentan
por lo tanto la presión oncótica del plasma.

Albúmina sérica humana

Es un coloide efectivo, ejerce aproximadamente el 80 % de
la presión oncótica coloide del plasma. También sirve como
proteína de transporte para drogas (ATB), y para iones (Ca,
Mg). La albúmina que se utiliza comercialmente se obtiene
calentando el suero humano para desnaturalizar toda proteína
viral. La presentación de este preparado puede ser en
solución al 5% (5 g. por 100 ml. de solución) o al 25% (25 g. en
100 ml.), ambas en solución salina isotónica. A la solución al
25% se la denomina como albúmina con bajo contenido de
sal, porque se administra en volúmenes reducidos (50 o 100
ml.).

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 Diferencias entre coloides y cristaloides

Hasta el momento no se ha demostrado ventaja en el uso
de coloides, y la norma del Colegio Americano de Cirujanos
sostiene aún que la reposición de volumen debe llevarse a
cabo solamente con la utilización de cristaloides, sangre y
hemoderivados.

HEMODERIVADOS DE USO EN TRAUMA

Solución de glóbulos rojos sedimentados: consiste en una
suspensión de eritrocitos de donante único en un volumen de
300 ml. (200 ml. de hematíes y leucocitos y 100 ml. de
plasma), con un hematocrito entre un 65 a un 90 % y
hemoglobina entre 23 a 27 gr.%.

Plasma fresco congelado: Cuando se separan los glóbulos

rojos sedimentados de la sangre entera, se almacena la
fracción plasmática restante a -18° C, que se denomina plasma
fresco congelado. No debe ser utilizado para expansión de
volumen. La cantidad a transfundir oscila entre 10 a 15 ml/kg.

Soluciones de hemoglobina (sangre arti cial): Los

intentos destinados a desarrollar un sustituto de los glóbulos
rojos basado en la hemoglobina datan de varias décadas,
pero hasta el presente no se logró ningún producto útil.

REPOSICIÓN DE VOLUMEN
La infusión de cristaloides y hemoderivados se realiza
durante el Examen Primario, en la etapa “C” (circulación con
control de la hemorragia). Recordar que en esta etapa se
realiza el control de las hemorragias visibles mediante
compresión directa (no se utilizan clamps, ni pinzas
hemostáticas debido a que se puede producir daño vascular y
nervioso). Se procederá a la colocación de dos catéteres
cortos y gruesos, de preferencia en ambos miembros

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 superiores, para infundir soluciones cristaloides tibias; se

tomará muestra de sangre para Grupo y Factor Rh.,
hematocrito, coagulograma y test de embarazo si la víctima es
una mujer en edad fértil, más el resto de la rutina de
laboratorio, reservando una parte para la realización de
pruebas periciales posteriores. Se continuará con la
auscultación cardíaca; monitoreo cardíaco y control de pulsos.
Si bien está indicada su colocación en el Examen Secundario,
la sonda vesical puede instalarse durante la presente etapa, si
no existieran contraindicaciones, para medición de diuresis,
como el parámetro de la reposición de volumen adecuada.
El número de vías será como mínimo de 2, pero se deben
colocar las que se crean necesarias para restaurar el volumen
perdido en pocos minutos. Se pre ere que sean periféricas,
no es necesario colocar vías centrales al principio. Si el área
está afectada por quemaduras se pueden colocar en primera
instancia, luego se las cambiará. Si existe foco fracturario, las
vías se colocan por encima de éste. Si el acceso en miembros
superiores es infructuoso, se intentará el acceso en la Vena
Safena Interna (pre-maleolar interna). En caso que no se
pueda acceder por punción percutánea se puede realizar
veno-disección de la safena distal en el tobillo, y se colocará
el catéter por punción “a cielo abierto”. Tiene como
complicaciones riesgo de trombo ebititis y hematoma. Cabe
mencionar que se puede realizar la administración intraarterial
de líquidos si accidentalmente se punzó una arteria. Se
utilizan sistemas de ujo de alta presión que se deben extraer
cuando se logra estabilidad hemodinámica Luego, se realizará
compresión sostenida.
La vía intraósea es aceptable para la reanimación en
lactantes y niños pequeños en los que el abordaje venoso es
di cultoso. A través de la médula ósea se pueden infundir
cristaloides y sangre, los que rápidamente alcanzan el
espacio intravascular. El área preferida de inserción es la pre-
tibial, 2 traveses de dedo por debajo y por dentro de la
tuberosidad anterior de la tibia. Las agujas más apropiadas
son la medular de Jamshidi y la ósea de Cook® . Al realizar la
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 punción es necesario aspirar médula ósea para con rmar la

localización correcta.
Las complicaciones que se pueden presentar son:
perforación incompleta de la cortical del hueso con inyección
de líquidos en el tejido subcutáneo o subperióstico; lesiones
del cartílago de crecimiento; osteomielitis o abscesos
subcutáneos.
Esta vía es útil hasta niños menores de cinco años, porque
después de esta edad la médula roja se reemplaza por tejido
adiposo. De todos modos, su utilización en adultos está cada
vez más difundida y es hoy un arma de gran utilidad en el
arsenal del médico de urgencias. Otros sitios de punción, son:
el ala del ilíaco; el maléolo, el humero y el esternón.
Las características de los catéteres es que deben ser
cortos y de grueso calibre. Esto se debe a que de acuerdo a
la ley de Poiselle, la velocidad del ujo es inversamente
proporcional al largo del catéter y directamente proporcional
al calibre del mismo. Los catéteres utilizados son los de 14G.
Si se presuriza la infusión a 300 mm. de Hg., la velocidad del
ujo a través de este catéter es de 200 ml/min.. Con los de
16G con la misma presurización, la velocidad es de alrededor
de 150 ml/min. Con un catéter de 8,5 Fr. (2.7 mm. de diámetro
interno, colocado con introductores con técnica de Seldinger),
con una presurización de 300 mm. de Hg., la velocidad de
infusión será de 1000 ml/min. Estos catéteres introductorios
tienen una vía lateral que sirve como línea extra de infusión,
pero la tubuladura de esa línea es estrecha y limita los índices
de infusión máximos, por lo que debe evitarse esa vía lateral
cuando se desea una infusión rápida.
La viscosidad del líquido a infundir es una de las
características que debemos tener en cuenta, ya que la
velocidad de infusión es inversamente proporcional a la
viscosidad del líquido (Poiselle).
Los líquidos que se administran deben estar calientes
(temperatura de alrededor de 39°C, que es la temperatura
normal de la sangre), porque los líquidos fríos causan
hipotermia, lo que aumenta la viscosidad especialmente en la
sangre, y es causa de acidosis y coagulopatía. Al disminuir la
fl

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temperatura corporal, la frecuencia cardíaca, la presión
arterial, el volumen minuto y el ujo sanguíneo coronario
disminuyen, mientras que la resistencia vascular sistémica se
eleva. La liberación del oxígeno por la hemoglobina disminuye
al descender la temperatura, en consecuencia el aporte de
éste hacia los tejidos, disminuye.
La administración del bolo de reanimación inicial se
administra lo más rápido posible. La cantidad es de 1000 ml
en el adulto o de 20 ml/kg en el niño. Obviamente que el
mencionado bolo de reanimación, se administrará únicamente
a aquellos pacientes que así lo requieran por presentar
inestabilidad hemodinámica. A los pacientes que ingresen y
permanezcan estables desde el punto de vista
hemodinámico, se les infundirán soluciones al ritmo habitual.
Se encuentra establecido que la concentración ideal de
hemoglobina debe ser de 10 gr%, basándose teóricamente en
que el contenido de oxígeno debe ser mayor que la
extracción del mismo del tejido con la tasa más alta, el cual
para los nes clínicos es el del miocardio, cuyo índice está en
el orden de los 12 ml/dl. Por consiguiente, con cifras menores
de Hb., está indicada la transfusión.

Maniobras de autotransfusión
Están destinadas a favorecer la movilización de la volemia
desde las piernas para aumentar el retomo venoso y mejorar
el volumen minuto. Estas técnicas no son muy efectivas y
pueden ser perjudiciales. Una de las maniobras por gravedad
es la elevación de las piernas. Como las venas son un sistema
de capacitancia, absorben la presión más que transmitirla. Así,
este efecto di culta la creación de un gradiente de presión a
lo largo del sistema venoso. Sería efectivo si las paredes de
las venas fueran un tubo rígido como las arterias. La otra
maniobra por gravedad es la posición de Trendellenburg. Ésta
fue utilizada por primera vez hacia nes del siglo XIX para
facilitar la cistotomía supra-púbica, y adoptada durante la
primera guerra mundial como posición antishock. En
pacientes con traumatismo encéfalo craneano, aumenta la
presión intracraneana y también aumenta la presión de los
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 senos venosos intracraneanos. Si aumenta la presión venosa

más que la arterial, el ujo carotideo disminuirá.
Los dispositivos neumáticos, o pantalón antishock, o
prendas MAST, están diseñadas para revestir las
extremidades inferiores y aplicar una contrapresión que
comprime parcialmente las pequeñas venas de los miembros
inferiores sin que aparentemente afecten las arterias,
promoviendo el retomo venoso. Se utilizan principalmente en
el lugar de atención del paciente traumatizado y se aplican
durante el transporte. Su bene cio radicaría en estabilizar la
parte inferior del cuerpo cuando existen fracturas, y en
comprimir los sitios de hemorragia. Pero como la presión
ejercida es variable, puede comprimir el sistema arterial
disminuyendo la perfusión de los miembros inferiores. Por
otra parte si hay lesión diafragmática, las visceras pueden
migrar al tórax comprometiendo la mecánica respiratoria.
Muchos autores desaconsejan su uso.
En centros de gran complejidad se puede absorber la
sangre del paciente, generalmente de los campos quirúrgicos,
ltrarla y transfundirla nuevamente. También se puede
obtener la sangre de un hemotórax o de un hemoperitoneo,
pero en este último caso, si existe perforación de viscera
hueca, se desecha esa posibilidad.

METAS DE REANIMACIÓN VOLUMÉTRICA EN EL PACIENTE

TRAUMATIZADO
Los parámetros que indican estabilización hemodinámica
son los siguientes:
- Tensión arterial: Alcanzar una sistólica mayor a 120 mm
de Hg.
-- Frecuencia cardíaca: Menor a 100 latidos/min.
Diuresis: 50 ml/hora o mayor a 0,5 ml/kg/min.
- Presión venosa central: 8 a 15 cm. de H2O.

Si luego se realiza cateterismo de Swan-Ganz: Presión

capilar pulmonar: 10 a 14 mm. de Hg.; Volumen minuto: mayor
a 5 l/min.; Consumo de oxígeno: mayor a 100 ml/min/m2.
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 El hematocrito no se altera durante la pérdida aguda de

sangre, debido a que lo que se pierde es sangre entera y la
proporción de eritrocitos en el volumen plasmático no se
modi ca. Por ello, el valor del hematocrito es un re ejo de la
terapia de reposición y no de la pérdida de sangre

Reposición volumétrica con soluciones salinas

hipertónicas (SSH)

Ha sido estudiado extensamente en trauma. Se ha

postulado que su uso podría tener efectos antiin amatorios
inmunomoduladores, lo que podría asociarse a menos
disfunciones orgánicas y menor mortalidad. Además, su
administración implica una reanimación con menor volumen,
lo que también podría ser positivo al evitar las complicaciones
asociadas al aporte de grandes volúmenes. El SSH arrastra
agua desde el intersticio al intravascular, por lo que su aporte
se asocia a un aumento en la volemia de 9 a 10 veces el
volumen infundido.

Reanimación tardía
La hipotensión permisiva o resucitación hipotensora
consiste en limitar la presión arterial (PA) restringiendo el
aporte de uidos, principalmente de cristaloides, mientras no
se controle el sangrado. Un aporte generoso de uidos
durante la reanimación puede inducir mayor sangrado y más
coagulopatía debido a hemodilución. Además, el aumento de
la PA producto del aporte de uidos podría generar el
desprendimiento de un trombo en formación, con el
consiguiente mayor sangrado. Algunos autores recomiendan
metas tan bajas como una TAS de 60 a 70 mm Hg en trauma
penetrante. Tampoco está claro si esta estrategia es aplicable
al trauma contuso. Lo que sí está claro, es que el aporte de
uidos puede ser deletéreo durante la reanimación inicial del
trauma.
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POR LO TANTO, ACTUALMENTE SE SUGIERE PROCEDER CON LA
REPOSICIÓN DE VOLUMEN, DE LA SIGUUIENTE MANERA
Proporcione sólo 1.000 ml. de cristaloides en la
reanimación inicial para comprobar la respuesta del paciente.
En casos de pacientes pediátricos, se administrarán 20 ml/kg.
Si no hay respuesta, administre productos sanguíneos lo
más rápidamente que pueda. La transfusión masiva (TM) debe
utilizarse si fuera necesario.
Hasta hace algunos años los pacientes con trauma grave
eran reanimados con gran cantidad de cristaloides isotónicos
y transfusión de glóbulos rojos (GR), con escaso aporte de
plasma, lo que generaba hemodilución y mayor coagulopatía,
pudiendo presentarse posteriormente hipertensión
intraabdominal, síndrome compartimental abdominal y
deterioro respiratorio. Durante los últimos años se ha
desarrollado la reanimación con control de daños (RCD),
cuyos objetivos son minimizar el sangrado, restablecer la
perfusión, prevenir la coagulopatía y evitar las disfunciones
orgánicas. De esta forma, se busca disminuir la mortalidad del
trauma, especialmente la muerte por sangrado no controlado.
El eje central de la RCD es el control precoz del sangrado
mediante procedimientos quirúrgicos (cirugía de control de
daños). Esta estrategia, además, considera la restauración de
la volemia y del transporte de oxígeno, junto con la corrección
de la coagulopatía. Esto se consigue mediante el aporte
precoz de todos los hemoderivados, la hipotensión permisiva,
el aporte controlado de cristaloides y la corrección de la
hipotermia y la acidosis.
El uso precoz de todos los hemoderivados con una
relación entre ellos cercana a 1:1, podría mejorar la sobrevida
en los pacientes con sangrado masivo y requerimientos de
TM. Parece adecuado aportar en forma precoz y conjunta
Glóbulos Rojos Desplasmatizados (GRD), Plasma Freso y
Congelado (PFC), Plaquetas y Crioprecipitados en relación
cercana 1:1, a los pacientes con riesgo de Coagulopatía Aguda
en Trauma, y por lo tanto, de sangrado masivo y TM.

 SE DEFINE TRANSFUSIÓN MASIVA A LA NECESIDAD DE > 10

UNIDADES DE CONCENTRADOS DE HEMATÍES EN LAS
PRIMERAS 24 HORAS O 4 UNIDADES EN 1 HORA.
Se recomienda el uso de TXA (ácido tranexámico)

-EL USO DE UN ANTIFIBRINOLÍTICO, EL ÁCIDO TRANEXÁMICO

(TRANEXAL 1000®), HA DEMOSTRADO EFECTIVIDAD EN LA
CORRECCIÓN DE LA COAGULOPATÍA CON LA CONSECUENTE
DISMINUCIÓN DEL SANGRADO. EL FÁRMACO SE ADMINISTRÓ
PRECOZMENTE (PRIMERAS 8 HS. TRAS EL TRAUMATISMO) EN
DOSIS DE 2 G INTRAVENOSO, 1 G EN BOLO INICIALMENTE Y 1 G
EN PERFUSIÓN DURANTE 8 HS.
Clasi cación de las hemorragias según Signos y Síntomas
Parametro Clase I (Leve) Clase II (Moderada) Clase III (Grave) Clase VI (Masiva)

Perdida de sangre 750 mL 750 a 1500 mL 1500 a 2000 mL > a 2000 mL

Perdida de Volemia 15 % 15 a 30 % 30 a 40 % > 40%

FC < a 100 lpm 100 a 120 lpm 120 a 140 lpm > 140 lpm

TA Normal Descenso Ligero Descenso marcado Descenso profundo

Presión del pulso Normal Normal/ Leve Descendida Muy descendida

descenso

FR 14 a 20 rpm 20 a 30 rpm 30 a 40 rpm > 40 rpm

Diuresis > a 30 ml/h 20 a 30 ml/h 5 a 30 ml/h < 5 ml/h

Conciencia Normal Ansioso/agitado Confuso/letargico Coma

De cit de Base 0 a -2 mEq/L -2 a -6 mEq/l -6 a -10 mEq/L < a -10 mEq/L

Hemoderivados Monitorear Posiblemente Si Si /Tranfusion

Masiva?

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 Coagulopatia inducida por trauma

La coagulopatía inducida por traumatismos (CIT) es un
trastorno del proceso de coagulación de la sangre que se
puede presentar poco después de un traumatismo importante
y puede dar lugar a hemorragias que lleven a la muerte a la
persona. Un diagnóstico de CIT en el momento del ingreso en
el hospital se asocia con un aumento la mortalidad, las
transfusiónes y complicaciones
La comprobación actual de la CIT normalmente incluye
pruebas de coagulación en la sangre del paciente diferentes
de las que se utilizan habitualmente. Es más, éstas pueden
dar resultados normales, ya que la CIT se basa en una
debilidad de la brina destinada a formar la red de los
coágulos, por lo que los mismos poseen menor adherencia y
se desprenden más fácilmente del sitio de lesión.
La tromboelastografía (TEG) y la tromboelastometría
rotacional (ROTEM) son pruebas que incluyen un grupo de
evaluaciones que se pueden utilizar para diagnosticar la CIT.

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 Tromboelastometria Rotacional
La tromboelastometría (TEM) y tromboelastografía (TEG)
son técnicas que describen la interacción entre distintos
componentes del sistema hemostático, como son factores de
coagulación, brinógeno, plaquetas y sistema brinolítico, ya
que se trabaja con sangre entera y se evalúan en tiempo real
las características cinéticas y viscoelásticas del coágulo.
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CAPÍTULO 9 - TRAUMATISMOS
ENCEFALOCRANEANO

E l traumatismo de cráneo (TEC) constituye uno de los

mayores problemas de salud pública en la sociedad
moderna relacionado con el avance de la industrialización,
que no sólo produce un alto costo en vidas humanas, sino
también económico y social. Constituye la mayor causa de
mortalidad en el politraumatizado, alrededor del 50%, y en los
accidentes de tránsito, llegando al 60 %.
La pronta determinación del estado neurològico después
del trauma y el tratamiento oportuno de la injuria cerebral, son
las medidas más importantes para minimizar la lesión
secundaria potencial.
La incidencia máxima se produce entre los 15 y 39 años de
edad, y es más común en el sexo masculino en una relación
de 3:1 con respecto al femenino.

Causas más comunes de traumatismo de cráneo

--Colisiones
Hechos relacionados con la violencia (Armas de fuego,
golpes)
--
Lesiones relacionadas con el trabajo
Deportes

Cerca del 50% de estas lesiones se acompañan de trauma

en otras partes del cuerpo, de las cuales los sitios más
frecuentes son:

-- Fracturas de extremidades
Lesiones abdominales

 -- Trauma torácico
Trauma vertebral

Aunque una parte considerable de las lesiones se

producen en forma inmediata al impacto (lesión primaria),
muchas de ellas aparecen en un período variable de tiempo
después del traumatismo (lesión secundaria). Éstas se
producen tanto por procesos cerebrales como sistémicos,
que provocan isquemia cerebral con las terribles
consecuencias que ello acarrea.

Mecanismos productores de isquemia cerebral:

SISTÉMICOS CEREBRALES

Hipotensión arterial Hematoma Cerebral

Hipoxemia Edema Cerebral
Hipercapnia Aumento de la presión
Hipertermia intracraneana (PIC)
Hipotermia Hiperemia cerebral
Anemia Convulsiones
Acidosis Vaso espasmo
Hipo-hiperglucemia Disección carotidea

La hipotensión arterial se observa en el 35% de los

pacientes, y duplican la mortalidad con respecto a aquellos
que no la presentaron.
Cabe recordar que los pacientes con trauma craneano
presentan alteraciones de la autorregulación, necesitando
una presión de perfusión cerebral mayor para mantener un
ujo sanguíneo cerebral adecuado.
La disminución de la presión de perfusión cerebral, se
considera en la actualidad el mecanismo de lesión más nocivo
y determinante del pronóstico.
El objetivo, entonces, del manejo del paciente con
traumatismo de cráneo, es prevenir la lesión secundaria
porque a través de ella se juega gran parte de su futuro.
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VALORACIÓN DEL TRAUMATISMO DE CRÁNEO

Debe efectuarse luego de haber asegurado la vía aérea,
contar con adecuada ventilación pulmonar, perfusión tisular
normal y estabilidad desde el punto de vista hemodinámico
(ABC). Este concepto es crucial, ya que los pacientes
traumatizados pueden presentar deterioro neurològico, no
solamente por el TEC, sino también por hipoxia y/o shock,
entre otras causas.
La evaluación neurològica inicial debe ser completa,
rápida, sencilla y e caz. Esta se realiza a través del llamado
Miniexamen Neurològico, y la posterior realización de algunos
estudios complementarios fundamentales.
En el Mini-examen Neurològico se evalúa:
Estado de conciencia
Pupilas
Foco motor

El estado de conciencia se valora a través de la utilización

de la Escala de Coma de Glasgow. Esta, permite asignar un
puntaje de acuerdo a la respuesta ocular, motora y verbal del
paciente y seguir la evolución en el tiempo. Puede ser
realizada por distintos operadores y aventurar un pronóstico
inicial de gravedad.
Es conveniente hacer algunas referencias a la utilización
de la Escala en el paciente intubado: al apartado de la
respuesta verbal, se le adjudica 1 punto, careciendo de
exactitud. Para obviar este problema, se recomienda que
junto al puntaje total, se anote siempre y de forma
independiente, el puntaje correspondiente a la respuesta
motora (toda respuesta motora menor de 5, expresa
gravedad). Por otro lado, su valor se relativiza frente a la
inestabilidad hemodinámica.
En las pupilas se determina tamaño, simetría y la respuesta
al re ejo luminoso. La anisocoria (diferencia de tamaño entre
ambas pupilas), se convierte en un signo clínico de alerta y
orienta hacia la posibilidad del desarrollo de una masa
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 ocupante de espacio, que produce una hemiación uncal.

También tiene valor además de la dilatación pupilar, la
respuesta a la luz que puede estar retardada o ausente.
Foco Motor, es la presencia clínica de una debilidad o
parálisis de un segmento corporal de origen cerebral, y este
hecho determina la presencia de una lesión con efecto de
masa.

El Mini examen Neurològico permite:

-- Sospechar si el paciente tiene un TEC.
Determinar la gravedad del mismo.
- Descartar la presencia de una masa ocupante del
espacio cerebral, que pueda necesitar una intervención
neuroquirúrgica de urgencia.

Escala de Coma de Glasgow

APERTURA RESPUESTA RESPUESTA

OCULAR VERBAL MOTORA

Orientado/
Espontánea 4 conversa 5 Obedece órdenes 6
A la voz 3 Confuso/ 4 Localiza al dolor 5
Frases
Al dolor 2 Palabras 3 Flexión normal 4
(retira)
Ninguna 1 Sonidos 2 Flexión 3
anormal(decortica)
Ninguna 1 Extensión 2
(descerebración)
Ninguna (flaccidez) 1

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
Radiografía de Cráneo. (Rx)
Tomografía Axial Computada de Cráneo y Cerebro (TAC).
Electroencefalograma (EEG).
Resonancia Magnética Nuclear Cerebral. (RMN).

 Potenciales Evocados (PE).

Radiografía de cráneo

El rendimiento actual en la identi cación de anormalidades

intracerebrales, es muy bajo. La presencia de una fractura
visible en la Rx., incrementa de manera considerable el riesgo
de experimentar una lesión intracerebral (18 veces). La
aparición de la fractura obliga a la realización indiscutible de
una TAC, por lo que carece de bene cio en el diagnóstico o
pronóstico en el TEC.
Es obvia la inutilidad de la realización de una Rx. de
cráneo, en aquellos pacientes que tienen indicación inicial de
realizar una TAC de cerebro.

Tomografía axial computada

Ha revolucionado el diagnóstico de los pacientes con TEC,
es el procedimiento de elección. A pesar de no ser perfecto,
es capaz de mostrar la localización y tamaño exacto de la
mayoría de las lesiones craneales. No es necesario realizar
estudios contrastados, pues la sangre actúa como un
excelente agente de contraste.
Indicación de TAC:
--Todo paciente con Glasgow <15
Todo paciente con Glasgow de 15 y:
-o Fractura de cráneo visible en la Rx o Signos clínicos
de fractura de base de cráneo o Pérdida de conocimiento
o Anisocoria o Foco motor o Convulsión postraumática
-o Factores de riesgo: = o > de 60 años, en tratamiento
con anticoagulantes, alcoholismo, drogadicción,
enfermedades que producen trastornos de la coagulación,
cefalea intensa y progresiva.

Por los datos obtenidos con TAC, se elaboró en 1991 la

Escala del Traumatic Coma Data Bank (TCDB), la cual tiene
una gran utilidad en la valoración del TEC, especialmente para
el moderado y el grave. Permite identi car pacientes con
riesgo de aumento de la PIC y efectúa predicciones más
precoces de mala evolución.

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 El dilema se presenta con la indicación de TAC en el TEC

leve. Para esto se propuso la guía Canadiense para indicación
de TAC en dichos pacientes.

Guias Canadiense para solicitar TAM de cerebro en

pacientes con trauma leve de craneo
Riesgo elevado (para intervención neuroquirúrgica)
GCS <15 2h posteriores al traumatismo o Sospecha de fractura
expuesta o deprimida de cráneo
Cualquier signo de fractura de base de cráneo (hemotímpano,
ojos de mapache, otorraquia/rinorraquia, otorragia/rinorragia,
signo de Battle, parálisis facial periférica.
Vomitos 2 o mas

> 65 años

Riesgo Moderado (para injuria neurológica en la TAC)

Amnesia posterior al impacto >30 min.

Mecanismo de trauma grave (peatón embestido por motocicleta,

ocupante despedido de automóvil, caída de 5 escalones o lm de
altura)
Son indicaciones de TAC en TEC leve

Pacientes con características de ALTO RIESGO

Paciente con una o dos características de MODERADO RIESGO:
TAC si el centro posee tomògrafo u OBSERVACION si no lo posee
GCS <15 + intoxicación por alcohol luego de 2h de observación si
mejora en el Glasgow

En la TAC se evalúa:
Estado de las cisternas peritroncales
Grado de desviación de la línea media
Presencia o no de lesión mayor de 25 cc.

Resonancia Magnética Nuclear (RMN)

No tiene indicación en la valoración inicial de TEC, sin
embargo es de gran utilidad en los pacientes que presentan

lesión axonal difusa. Esto se debe a que la TAC no permite

demostrar lesiones difusas de la sustancia blanca.

EEG
Contribuye a:
- Diferenciar entre un síndrome de enclaustramiento y el
estado vegetativo persistente.
- Identi car un estado convulsivo en el paciente sedado y
relajado.
-- Adecuar los niveles plasmáticos de barbitúricos.
El diagnóstico de muerte cerebral.
- Detectar algunos patrones especí cos que hablan de
mal pronóstico, como el Patrón Salva-Supresión (anoxia
cerebral).

Potenciales Evocados
Los que se utilizan con más frecuencia, son los PESS
(Somatosensitivos) y PEAT (Potenciales Evocados Auditivos de
Tronco). Su realización mejora los elementos predictivos en el
TEC grave, ya que las alteraciones funcionales no se pueden
evaluar por medio de imágenes o monitoreo de PIC.

Como ya se mencionó anteriormente, a través de la TAC se

pueden describir la mayoría de las patologías observadas en
el TEC:
--
Fracturas de cráneo.
Lesiones difusas.
-
Lesiones focales.

TEC SEGÚN MECANISMO DE TRAUMA

El TEC se puede clasi car en penetrante o cerrado
dependiendo del compromiso o no de la duramadre.

TEC SEGÚN MORFOLOGÍA

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 Fracturas de Craneo
Son lesiones muy frecuentes, sin embargo por sí mismas,
no son causa de injuria intracerebral, pudiendo ocurrir muchas
lesiones cerebrales graves o potencialmente graves, sin
fractura de cráneo.
También puede haber fractura de cráneo, sin lesión
cerebral subyacente.
Las Fractura de bóveda craneana se pueden clasi car en:
--
Lineales.
Conminutas.
-
Deprimidas.
A su vez pueden ser cerradas o expuestas. Una fractura se
considera expuesta, cuando hay una solución de continuidad
en el cuero cabelludo super-adyacente.

Fractura de base de cráneo:

En general estas fracturas son muy difíciles de evidenciar a
través de una Rx. de cráneo, por lo tanto la TAC es de gran
utilidad, siempre que se realice con ventana ósea.
Los signos clínicos que deben hacer sospechar la
posibilidad de una fractura de base de cráneo son:
- Rinorraquia que revela fractura de la fosa anterior. El
drenaje se produce a través de los senos etmoidales o
esfenoidales.
--Otorraquia, fractura a nivel de la fosa craneana media.
Otorragia, rinorragia, hemotímpano.
-“Ojo de Mapache ” o hematoma periorbitario, fractura de
la lámina cribiforme.
--
Hematoma retroauricular (signo de Battle).
Hemorragia subconjuntival.
-
Parálisis facial periférica.
El diagnóstico de una fractura de base de cráneo, tiene
importancia porque el desgarro de la duramadre adyacente
puede dar paso al desarrollo de una fístula de LCR (Líquido
cefalorraquídeo) con comunicación del Sistema Nervioso
Central (SNC) con los senos adyacentes, y la posibilidad de
una meningitis post-traumática.

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 El desarrollo de una fístula de LCR, se produce entre el 5 al

10% de todas las fracturas de base de cráneo. En algunas
circunstancias, el diagnóstico es difícil y la presencia de una
concentración de glucosa de 30 mg. o más, indicaría la
presencia de LCR. En las secreciones nasales o lagrimales, no
es superior a 5 mg./dl.

También las fracturas de base de cráneo pueden asociarse

a parálisis de VII par craneal. Esta puede presentarse
inmediatamente o días después del traumatismo. En general
el pronóstico es mejor cuando la aparición es tardía.
Las fracturas no complicadas, se tratan de manera
conservadora, no se recomienda el uso de antibióticos
pro lácticos, debiendo realizarse vigilancia infectológica del
LCR según la evolución clínica. Además, la presencia de una
fractura de base de cráneo debe advertir sobre la
contraindicación para colocar una sonda nasogàstrica. Se
utilizará entonces sonda orogàstrica.
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LESIONES INTRACRANEANAS
Lesiones cerebrales difusas:
En general, este tipo de lesiones se producen como
consecuencia de los movimientos de aceleración y
desaceleración durante el trauma. Esta injuria, produce
interrupción de la función cerebral. Si la lesión es severa, se
desarrollan no sólo lesiones funcionales, sino también
estructurales, que pueden provocar problemas cerebrales
permanentes de variada gravedad.

Dentro de estas lesiones se engloban:

--Conmoción Cerebral
Lesión Axoniana Difusa
-Tumefacción Cerebral

La Conmoción Cerebral se caracteriza por la pérdida

pasajera de la función neurològica.
Se produce pérdida temprana de la conciencia que suele
durar poco tiempo. Aunque puede persistir cierto grado de
confusión mental, cefaleas, mareos y nauseas, no provocan
signos de foco neurològico.
Es conveniente hospitalizar a estos pacientes y realizar una
TAC de cerebro.
Cuando el fenómeno es muy grave con presencia de
lesión estructural, se produce una Lesión Axoniana Difusa
(LAD), causando esta entidad una mortalidad de alrededor
del 35% en los TEC graves.
LAD es el término que se emplea, para describir el coma
traumático prolongado en ausencia de lesiones visibles en la
TAC de cerebro. Se debe fundamentalmente a lesiones
microscópicas del encéfalo que evolucionan en el tiempo.
La Tumefacción Cerebral (Brain Swelling) se
caracteriza por aumento del tamaño de todos los
compartimentos cerebrales, tanto por aumento del volumen

sanguíneo cerebral (tumefacción congestiva), como por

aumento del contenido del agua cerebral (edema cerebral).
Este tipo de lesión es una causa muy frecuente de
aumento de la presión intracraneana.

Lesiones cerebrales focales:

Son aquellas donde el daño macroscópico ocurre en un
área relativamente localizada. En esta categoría, se incluyen:
• Contusión cerebral
• Hematomas
• Hemorragias

Contusión Cerebral
Es la lesión parenquimatosa cerebral que se produce
inmediatamente por el impacto. Es un área del cerebro con
diversos grados de edema, isquemia, necrosis y hemorragias
que en la evolución a través del tiempo pueden aumentar de
volumen hasta determinar un hematoma intracerebral.
Las lesiones pueden ser únicas o múltiples, en áreas
alejadas (lesión por contragolpe), por desplazamiento del
cerebro sobre áreas rugosas del cráneo (región frontal,
temporal, base de cráneo).
Las contusiones extensas provocan efecto de masa, que
puede causar hemiaciones cerebrales, áreas de bajo ujo
sanguíneo a su alrededor, que aumentan la PIC.
Actualmente muchos investigadores señalan que estas
áreas contusas, estimulan la producción de radicales libres
agregando mayor lesión al tejido adyacente.
La mortalidad global es del 53%, relacionándose con la
edad avanzada, Glasgow < de 8, desplazamiento de la línea
media y obliteración de las cisternas peritroncales.

Hematoma Extradural (HE)

Constituye el 5% de todas las lesiones provocadas por TEC
y el 10% de los TEC graves.
Se produce por cúmulo de sangre entre el cráneo y la
duramadre. Las causas del sangrado, en el 80% de los casos

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son : laceración de la arteria meníngea media o algunas de

sus ramas, vasos venosos meníngeos y desgarro de los senos
venosos de la duramadre. El 85%, se asocia a fracturas de
cráneo, generalmente lineales. El lugar más frecuentemente
afectado es la región temporo-parietal, luego la región frontal
y la fosa posterior. Las causas más frecuentes son accidentes
vehiculares y caídas.
Estos hematomas, son biconvexos debido a adherencias
de la duramadre en determinados puntos, que impiden su
extensión laminar.
La sintomatología es variada: pérdida de la conciencia
seguida por intervalo lúcido; pérdida de la conciencia sin
intervalo lúcido; desarrollo de foco motor.
La presencia de una pupila dilatada hiporeactiva, puede
indicar el lado en que se está desarrollando el hematoma. El
paciente re ere cefalea intensa y creciente, somnolencia,
nauseas y vómitos.
El diagnóstico se realiza mediante una TAC, donde se
observará una formación hiperdensa biconvexa y con límites
bien de nidos del parénquima cerebral.
La necesidad de cirugía es difícil de determinar, y debe ser
indicada por un neurocirujano.

Hematoma Subdural (HS)

Es una colección de sangre entre la duramadre y el
cerebro. Se clasi ca en 3 categorías: Agudo, Subagudo y
Crónico.
El HS Agudo se desarrolla dentro las primeras 48 horas
posteriores al trauma. Puede ser simple o compuesto. El
simple, no presenta lesión cerebral subyacente y es causado
por la disrupción de las venas de amarre entre el cerebro y
los senos venosos de la duramadre. El complejo se acompaña
de laceración o contusión cerebral. El 60 al 80%, se asocia a
lesión cerebral severa, muchas veces subyacente. Se
diagnostica mediante la TAC (formación hiperdensa en forma
de media luna). El 15% puede ser bilateral. En general, el
hematoma < de 3 mm. puede ser observado, y debe ser
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monitoreado mediante PIC y TAC. La evacuación quirúrgica,

se recomienda para los que poseen un grosor mayor de 4
mm.

Hematoma Intraparenquimatoso
Puede ocurrir en cualquier localización, generalmente es
múltiple y se asocia fundamentalmente con otras lesiones
encefálicas. Se localiza con mayor frecuencia en el polo
frontal y temporal. Esta lesión tiene una elevada
morbimortalidad y el pronóstico se estima según su tamaño:
< de 30 mi.: Mortalidad del 5%.
30 a 50 mi.: Mortalidad del 35%.
> de 50 mi.: Mortalidad del 85%.
Los hematomas cerebelosos y con volcado ventricular
tienen elevada mortalidad. Hemorragia Subaracnoidea (HSA)
Es la presencia de sangre en el espacio subaracnoideo,
siendo la lesión más común en el TEC.
Se diagnostica mediante TAC en el 95% de los casos (alta
sensibilidad). Comunmente acompaña a otras lesiones
intracerebrales y no requiere tratamiento quirúrgico.

TEC SEGÚN GRAVEDAD

Traumatismo de cráneo leve
Se consideran dentro de este grupo a los pacientes con un
Glasgow de 13-15.
Se estima que el 10 % de los TEC graves, inicialmente
fueron rotulados como TEC leves.
Se consideran TEC leves a los pacientes con Glasgow de
13 -15 / 15. Se excluyen de esta denominación a los que
presentan foco neurològico, signos clínicos de fractura de
base de cráneo, fractura hundida o expuesta o pérdida de
masa encefálica o LCR

TRATAMIENTO MEDICO DEL TEC

Los pacientes serán monitoreados:
• Clínicamente, por medio de la Escala de Glasgow.

 • Tomográ camente, según la escala de Marshall (Tabla2).

• Hemodinamicamente, con Tensión Arterial Media (TAM).
• Medición de presión intracraneana (PIC).
• Saturación en el golfo de la yugular.
• Doppler transcraneano.

TAM = (TAS - TAD) /3 + TAD

TAM: Tensión Arterial Media TAS: Tensión Arterial Sistòlica TAD: Tensión Arterial
Diastólica

Pacientes que requieren monitoreo de PIC:

1. Glasgow < 9.
2. Postoperatorio inmediato de Lesión Ocupante de
Espacio (LOE), en paciente por TEC.
3. Profúndización del Glasgow en más de dos puntos.
4. TEC que por otras circunstancias deba permanecer
sedado y relajado.
5. TEC moderado con escala de Marshall III-IV.
6. Lesión Ocupante de Espacio no evacuada.

Todos los pacientes con indicación de monitoreo de

PIC requerirán:

A) Determinación de la saturación de la Hb en el golfo de

la yugular (SYO2)
B) Doppler Trans Craneal (DTC)

Objetivos del Tratamiento general

1. PO2 > 70 mmHg, y PaC02 < 40 mmHg.

2. Tensión Arterial Media > de 100 mmHg. Si es

inferior a este valor, la indicación es corregir con expansión
hasta conseguir una Presión Venosa Central de entre 12 y

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 14 cm. de H20 o Presión Capilar Pulmonar de entre 12 y 14

mmHg.
Los Fluidos a utilizar son:
• Solución Fisiológica al 0,9 %.
• Solución de Ringer Lactato.
• Solución de Cloruro de Sodio al 3 % (Cuando el sodio
plasmático es < de 140 mEq/1).
• Albúmina y Hetalmidón en Solución Fisiológica.
Si con la expansión se logra una buena Presión Venosa
Central, pero no una Tensión Arterial Media adecuada, recurrir
a drogas inotrópicas.
Si el paciente se encuentra hipotenso debido a
hemorragia, restablecer la volemia tan pronto como sea
posible utilizando los productos sanguíneos, o líquidos
isotónicos, según sea necesario. El examen neurológico de
los pacientes con hipotensión no es able. Los pacientes
hipotensos que no responden a ningún tipo de estímulo,
pueden recuperar y mejorar sustancialmente poco después
que la presión arterial normal se restaure. Es crucial buscar y
tratar la fuente primaria de la hipotensión inmediatamente.
Mantener la TAS ≥ 100 mm Hg para los pacientes de 50 a
69 años o ≥ 110 mm Hg o mayor para los pacientes de 15 a 49
años de edad o mayores de 70 años; esto puede reducir la
mortalidad y mejorar los resultados.
3- Analgesia e caz.
4- Corrección de factores agravantes asociados
al TEC y/o al politraumatismo. Ej: Estabilización de
fracturas de huesos largos.
4- Elevación de la cabeza a 30°, excepto en
postoperatorio inmediato de Hematoma Subdural.
5- Temperatura corporal dentro de valores normales.
6- Hemoglobina > de lOgr/dl. Hto. Óptimo: 33 %.
7- Glucemia < 200 mg/dl.
8- Pro laxis de convulsiones (Difenilhidantoína: dosis
de carga 10-15 mg/kg; dosis de mantenimiento: 5 mg/ kg)
9- Sodio Plasmático > de 135 mEq /1.

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 10- Vacuna y Suero Antitetánico ante heridas

penetrantes tanto craneales como extracraneales.
11- Alimentación enteral precoz (dentro de las 48 Hs.
de internación).
12- Protección gástrica: Sucralfato de 5 -10 mi cada
6h. por sonda naso u oro-gástrica, o Ranitidina: 150 mg. / día.

No se recomienda la utilización de corticoides para el

tratamiento de la hipertensión endocraneana de origen
traumático, ya que carece de utilidad, y además agrega
elementos perjudiciales al tratamiento.

Convulsiones post-traumatica
Se registran en aproximadamente el 5% de los pacientes
ingresados en el hospital con lesiones cefálicas cerradas y el
15% de los individuos con TEC grave. Los tres principales
factores vinculados a una alta incidencia son las convulsiones
que ocurren dentro de la primera semana, un hematoma
intracraneal, y una fractura de cráneo deprimida.
Las convulsiones agudas pueden controlarse con
anticonvulsivos, pero el uso de los mismos en forma temprana
no cambia el resultado de las convulsiones traumáticas a
largo plazo.
Los anticonvulsivos pueden inhibir la recuperación
cerebral, por lo que deben usarse sólo cuando sea
absolutamente necesario.
Actualmente, la Fenitoína se utiliza generalmente en la
fase aguda. Para los adultos, la dosis habitual de carga es de
1 g. EV, a razón de 50 mg/min como máximo. La dosis usual
de mantenimiento es de 100 mg c/8 hs, con la dosis ajustada
para alcanzar los niveles terapéuticos en suero. El Diazepam y
el Lorazepam se utilizan con frecuencia además de la
Fenitoína hasta que se detenga la convulsión. El control de las
convulsiones subintrantes o continuas puede requerir
anestesia general. Es imperativo controlar las convulsiones

agudas tan pronto como sea posible, porque las convulsiones

prolongadas (de 30 a 60 minutos) pueden causar lesión
cerebral secundaria.
El uso pro láctico de la Fenitoína o Valproato de Na no se
recomienda para la prevención de convulsiones
postraumáticas tardías. Se recomienda la Fenitoína para
disminuir la incidencia de las mismas (dentro de los 7 días de
la lesión) en las dosis mencionadas anteriormente.

CLASIFICACIÓN TOPOGRÁFICA DE MARSHALL

Lesión o injuria difusa I: no injuria visible
Lesión o injuria difusa II: cisternas abiertas; desviación de la
línea media <5mm y/o
lesiones traumáticas presentes; no lesiones mixtas o de alta
densidad >25ml
Lesión o injuria difusa III: cisternas comprimidas o ausentes;
desviación de la línea media 0-5mm; no lesiones mixtas o de
alta densidad >25ml
Lesión o injuria difusa IV: desviación de la línea media >5mm;
no lesiones mixtas o de alta densidad >25ml
Lesiones tipo masas extraídas V: cualquier lesión
quirúrgicamente extraída
Lesiones tipo masas no extraídas VI: lesión mixta o de alta
densidad >25ml no extraída.

CONCLUSIONES
En el manejo del paciente con TEC se debe considerar su
gravedad, a base de la escala de Glasgow y el mecanismo de
trauma. El manejo inicial es el mismo que para cualquier
paciente traumatizado y la reanimación debe ser precoz y
agresiva. No se debe olvidar que las lesiones secundarias
pueden ser prevenidas, ya que una vez instaladas aumentan
la morbimortalidad. La TAC de cerebro sin contraste y con
ventana ósea es el principal estudio para realizar el
diagnóstico.
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 CAPÍTULO 10 - TRAUMATISMO
RAOUIMEDULAR (TRM)

INTRODUCCIÓN/EPIDEMIOLOGÍA

E l Traumatismo Raquimedular (TRM), es una patología que

afecta a los jóvenes principalmente. La edad promedio
está entre los 15 y 35 años y es 1 a 4 veces más frecuente en
los varones.
Se describirán los factores y causas epidemiológicas, el
manejo inicial y tratamiento del paciente, el conjunto de
lesiones que se presentan como consecuencia del
traumatismo raquimedular y los estudios de diagnóstico que
se deben solicitar.
ANATOMÍA FUNCIONAL
La columna vertebral sirve como estructura central de
sostén de la cabeza y el tronco , proporcionando la protección
ósea a la médula espinal. Consta de 33 vértebras: 7
cervicales, 12 dorsales, 5 lumbares, 5 sacras y 4 coccígeas.

FISIOPATOLOGÍA
Se describen dos tipos de lesión:
• Lesión primaria, ocasionada por el evento en si. Los
mecanismos que participan en la lesión primaria son:
compresión, impactación, distracción, laceración y desgarro.
De acuerdo a la cinemática del trauma se pueden
presentar uno u otro mecanismo (o en algunas
oportunidades, más de uno).
• Lesión secundaria, en la que se producen cambios
siopatológicos que aumentan la destrucción neuronal.
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 Mecanismo de producción lesional

• Flexión: produce fractura de la porción anterior del
cuerpo vertebral, puede haber desplazamiento posterior
del resto del cuerpo.
• Extensión: Se produce rotura del ligamento longitudinal
anterior, con dislocación posterior de los cuerpos
vertebrales.
• Rotación: Produce básicamente lesión ligamentaria con
indemnidad de los cuerpos vertebrales, son lesiones
inestables.
• Hiper-flexión Lateral: Puede producir lesión del plexo
braquial, avulsión de raíces, desgarro medular.
• Compresión Axial: se debe a la carga axial directa sobre
la cabeza. La lesión característica es la fractura de la
primera vértebra cervical (Fractura de Je erson).

Factores etiológicos
1. Accidentes de tránsito: 57%.
2. Caídas laborales o domésticas: 20%.
3. Deportes (buceo, equitación): 17%.
4. Violencia (arma de fuego, golpe directo): 6%.

Localizaciones más frecuentes del TRM son:

• 55% en región cervical,
• 15% en región torácica,
• 15% en la unión toracolumbar,
• 15% restante, en región lumbo-sacra.
El 20% de los pacientes con una lesión mayor de la
columna vertebral, presenta una
segunda lesión menos grave.
Aproximadamente el 5% de los traumatizados con
Traumatismo Encéfalo Craneano (TEC), tienen una lesión de
columna cervical asociada.
Es una patología de difícil diagnóstico, y el retardo en
descubrir la lesión, a veces es muy importante.

Causas de retardo en el diagnóstico:

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 1. Traumatismo múltiple
2. Traumatismo de cráneo
3. Ebriedad
4. Consumo de drogas.
5. Error en la interpretación de las radiografías.

Síntomas que se asocian a LM:

1. Dolor lumbar (40%),
2. Lesiones craneales (35%) y
3. Alteraciones del nivel de conciencia (30%),
4. Dolor cervical (15%),
5. Dé cit neurológico (sólo el 15%),
6. Dolor torácico (10%),
7. Raquis sensible al dolor (5%)

Si hay dolor en un punto sugestivo de LM es necesario

tener especial cuidado porque la LM puede localizarse en
otro segmento de la médula espinal
Factores de mal pronóstico:
Claramente, son la hipoperfusión y la hipoxia los 2 factores
de mal pronóstico más importantes a corregir en la evaluación
inicial.

MANEJO , DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

A. ETAPA PREHOSPITALARIA
En la evaluación inicial debe ponerse énfasis en evitar
movimientos innecesarios de la columna.
Las Prioridades deben incluir:
1. Manejo de la vía aérea y la ventilación con el n de evitar
la hipoxia.
2. Inmovilización adecuada (así se impide que un
traumatismo de la columna no genere compromiso
neurològico, o que el compromiso ya existente no
empeore)
3. Soporte circulatorio del paciente con el n de evitar la
hipotensión.
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 4. Transporte al centro más adecuado.

1. Control de la Vía Aérea y Respiratoria

En general se observa que las lesiones
medulares por debajo de C4, muy pocas veces producen
di cultad respiratoria aguda, siempre y cuando no se
agreguen complicaciones como bronco-aspiración o edema
pulmonar neurogénico. Esto se debe a la persistencia de
cierta función del diafragma y de los músculos
estemocleidomastoideos, escalenos y trapecio. Pero debe
tenerse muy en cuenta que el deterioro de la función
respiratoria puede instalarse en forma gradual en los días
subsiguientes. No reconocer esta secuencia puede generar
grandes inconvenientes y contribuir en forma importante al
aumento de la mortalidad. El compromiso por encima de C4
que involucra a los núcleos del nervio frénico puede causar
parálisis dia agmática bilateral, llevando al paciente a la
insu ciencia respiratoria aguda en forma rápida.
Los pacientes con lesión medular pueden presentar
además éstasis gástrica, con peligro de bronco aspiración.

2. Inmovilización
La extricación de un paciente en un vehículo o lugar del
incidente, debe guiarse por el principio de mantener
inmovilizada la columna.

3. Soporte Hemodinámico
Siempre, en el politraumaüzado la presencia de shock,
debe hacer pensar en hipovolemia (shock hipovolemico), pues
esta es la causa, mas frecuente.
Una de las claves para el diagnóstico clínico diferencial
con un shock neurogénico, es la frecuencia cardíaca y la
temperatura. Ambos tipos de shock cursan con hipotensión,
pero el hipovolémico se acompaña de taquicardia y “frialdad”
de extremidades, mientras que en el shock neurogénico
predomina la bradicardia y extremidades están “calientes”.
Este tipo de shock se caracteriza por pérdida del tono
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 vasomotor y de la inervación simpática del corazón. Se

observa fundamentalmente por lesión medular, por encima de
D5.
Debemos diferenciar este término del shock medular, que
se re ere a una parálisis fláccida con abolición sensitiva por
debajo del nivel lesionai. Esta alteración generalmente es
funcional y se puede extender hasta 6 semanas, la
recuperación esta marcada por la aparición del re ejo bulbo-
cavernoso. Su cuadro clínico es indistinguible de la lesión
medular completa por sección anatómica, la cual debe
descartarse con los estudios complementarios necesarios.
El tratamiento inicial del shock neurogénico en la etapa
prehospitalaria, consiste en colocar al paciente en posición de
Trendelemburg (30 - 40 grados), lo que reduce el secuestro
de sangre en las extremidades inferiores mejorando el retomo
venoso. Expansión con cristaloides: El aporte de líquidos ante
un shock neurogénico debe ser cauteloso, ya que un
marcado aumento del volumen intravascular con una función
miocàrdica deprimida puede llevar al paciente a la
insu ciencia cardíaca.
La bradicardia se puede mejorar con la utilización de
atropina 0,5 a 2 mg. IV para bloquear la acción vagal. Sólo si
el tratamiento con expansión fracasa, pueden utilizarse
agentes presores (dopamina, dobutamina).
4. Transporte
La reducción de los tiempos de transporte tiene una incidencia
favorable. Se han comunicado diferencias sustanciales en el grado
de mortalidad, siempre y cuando el traslado se realice en menos de
60 minutos.
Para disminuir las posibilidades de broncoaspiración o shock, se
recomienda el transporte en decúbito supino y posición de
Trendelenburg. Si es posible, colocar sonda nasogástrica para
prevenir las consecuencias del vómito; cabe señalar que la
incidencia de emesis en quienes son transportados en ambulancia es
significativa, aún mas acentuada cuando se emplean helicópteros o
avionetas.

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B. ETAPA HOSPITALARIA
Una vez en el hospital y realizada la atención primaria y con el
paciente estabilizado, se realizará un examen neurológico completo
y los estudios complementarios necesarios para:

1. CONFIRMAR LA EXISTENCIA DE TRAUMA RAQUIMEDULAR.

Examen Clínico Neurológico

Evaluación vertebral: Se debe practicar la palpación

completa de toda la columna, buscar dolor, sensibilidad
anormal o presencia de una depresión palpable.
Descartar la presencia de edema, equimosis, espasmo
muscular.
Observar el cuello en busca de desviación de la tráquea y
la posición de la cabeza buscando espasmos musculares.
Evaluación neurològica: se debe
Realizar un examen sensorial y motor, buscando niveles.

• “Nivel”: signi ca el segmento más caudal de la

médula con función sensorial y motora”. Frecuentemente
existe una discrepancia entre el nivel óseo de lesión y el
nivel neurológico, debido a que los nervios espinales
emergen del canal medular por ori cios que
generalmente están por debajo de su salida de la médula.
• “Dermatoma” es el área de piel inervada por axones
sensoriales que provienen de la médula, el conocimiento
de algunos de ellos es de gran utilidad, para determinar el
nivel de lesión.

Los dermatomas cervicales superiores de Cl a C4, son algo

variables en su distribución cutánea. En general los nervios
supraclaviculares C2 a C4 dan innervación sensorial a la
región, sobre el músculo pectoral.

Los pilares básicos de una correcta exploración

neurològica son:

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 • Fuerza muscular: La lesión del tracto corticoespinal

produce dé cit ipsilateral
• Re ejos: Los re ejos desaparecen en el shock
medular y tras la reversión de este se produce una fase de
recuperación con hiperre exia
• El re ejo bulbocavernoso o contracción
brusca del esfínter anal como consecuencia del
estímulo generado sobre el pene o la vulva, está siempre
presente aunque exista una lesión medular completa;
únicamente desaparece durante el período de shock
medular. La reaparición del re ejo indica que este ha
nalizado y el grado de lesión es prácticamente de nitivo,
lo que suele ocurrir en las primeras 48 horas.
• Sensibilidad: el haz espinotalámico
lateral transmite la sensibilidad super cial (táctil na, dolor
y temperatura). Los cordones posteriores transmiten
ipsilateralmente la sensibilidad profunda (táctil profunda,
propioceptiva y vibratoria), que examinaremos con estímulos
dolorosos groseros.
• Funciones autonómicas: valorando la disfunción
vegetativa

2. DETERMINAR SI LA LESIÓN DE LA COLUMNA ES ESTABLE O INESTABLE.

AREAS SENSORIALES CLAVES

C5: Area sobre el Deltoides.

C6: Pulgar.
C7: Dedo medio.
C8: Borde cubital de la mano.
D4: Pezón.
D8: Apéndice Xifoides.
D10: Ombligo.
D12: Sin sis pubiana.
L4: Super cie medial de la pierna.
L5: Espacio entre lrey2do dedo del pie.
S1: Borde lateral del pie.
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 ¿COLUMNA ESTABLE O INESTABLE?

Un factor importante en la evaluación de la columna
vertebral, es de nir su ESTABILIDAD.

Columna inestable
Se considera Inestable, cuando existe la posibilidad de
desplazamiento de fragmentos óseos capaces de producir
una eventual lesión neurològica. El desgarro del sistema
ligamentario, sin lesión vertebral, puede permitir el
desplazamiento de un segmento sobre otro, esto también es
causa frecuente de inestabilidad.
La inestabilidad puede causar dolor raquídeo localizado,
dé cit neurològico progresivo, radiculopatía de citaria y
deformación de la columna.
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 Se describen tres “pilares”:
1. PILAR ANTERIOR:
--
Ligamento longitudinal anterior
Parte anterior del disco intervertebral.
-
Parte anterior del cuerpo vertebral.
2. PILAR MEDIO:
--
Ligamento longitudinal posterior.
Parte posterior del disco intervertebral.
-
Parte posterior del cuerpo vertebral.
3. PILAR POSTERIOR
-
Complejo óseo posterior (pedículo, facetas laterales,
láminas, ligamento amarrillo).

Se considera columna inestable, cuando la lesión afecta

dos de los tres pilares; aunque la lesión única del pilar medio
debe considerarse como una lesión inestable. También es
importante evaluar el grado de compresión del cuerpo medular.

White y Panjabi: criterios clínicos y radiológicos de

inestabilidad de la columna cervical:

1. Elementos Anteriores no útiles o destruidos

2. Elementos Posteriores no útiles o destruidos.
3. Traslación sagital >3,5 mlm
4. Rotación sagital >11 grados
5. Evidencia de Daño Medular
6. Test de Esjuerzo Positivo
7. Lesión Radicular
8. Pinzamiento del Espacio Discal
9. Presunción de Carga peligrosa

Los ítem 1 a 6 se valoran con 2 puntos.

Los ítem 7 a 9 se valoran con 1 punto.
La suma igual o mayor a 5, es considerada INESTABILIDAD.

Una compresión mayor al 50% casi siempre se considera

inestable.

3. Si presenta lesión medular, diferenciar si es completa o

incompleta.

¿LESIÓN MEDULAR COMPLETA O INCOMPLETA?

Lesión Completa: se define como tal, cuando no hay evidencia de
función alguna por debajo de un nivel.
Lesión medular incompleta, es aquella en que existe alguna
modalidad de función motora o sensitiva por debajo del nivel. Son
signos propios de una lesión incompleta, la sensación o movimiento
voluntario de miembros inferiores, sensibilidad perianal
conservada, contracción voluntaria del esfínter anal y flexión
voluntaria del dedo del pie. La discriminación entre el dolor
superficial y el profundo, indica lesión incompleta. No puede
calificarse como lesión incompleta la sola preservación de algunos
reflejos sacros como contracción anal o presencia de reflejo bulbo
cavernoso.

ALGUNAS FRACTURAS ESPECÍFICAS

COLUMNA CERVICAL
Fractura de C1 ( Je erson):
Esta lesión se produce por sobrecarga axial, ocasionando
el estallido del anillo, el mismo se fractura en dos o mas áreas,
el diámetro del canal se agranda, por lo cual en general no se
asocia a lesión medular. Siíse debe considerar, como una
lesión inestable. El 35 % se asocia a fracturas de C2.

Subluxación rotatoria de C1:

Se diagnostica por la falta de equidistancia entre la apó sis
odontoides y las masas laterales de Cl. Se puede observar
con la Rx. “boca abierta”. Los síntomas son contractura
muscular y tortícolis.

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 Fractura de odontoides
Clase I: se produce por arriba de la base. Estable.
Clase II: la lesión se ubica en la base de la odontoides.
Inestable.
Clase III: la lesión se extiende al cuerpo vertebral.
Inestable.
Todas estas lesiones se deben inmovilizar, utilización de
“chaleco-halo Luxación de odontoides:
Se puede desplazar la odontoides posteriormente en el
canal. Se produce por lesión del ligamento transverso que ja
la odontoides al arco de C1. El espacio entre el arco de Cl y la
odontoides, debe ser mayor de 3 mm. Puede ocurrir sin lesión
medular.

Fractura de elementos posteriores de C2

( fractura del ahorcado)
Involucra los elementos posteriores de C2, el mecanismo
es la extensión, lesión inestable.

Clasi cación de Frankel para lesiones incompletas

A- Completa
Amencia de toda función motora y sensitiva por debajo de la
zona de preservación parcial.
B- Incompleta
Sensibilidad preservada. Función motora voluntaria ausente.
C- Incompleta
Preservación de función motora voluntaria, la cual es mínima y
no es útil funcionalmente. La mayoría de los músculos, clave están
en menos de 3 grados.
D- Incompleta
Actividad motora funcional preservada por debajo de la lesión,
la función motora voluntaria es útil. Los músculos están por lo
menos en grado 3.
E- Completo
Retorno de toda la función motora y sensitiva, aunque pueden
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 Fracturas de C3 a C7:
Se pueden encontrar varias combinaciones (fracturas,
fracturas- luxaciones). Tienen mucha utilidad la Rx. de
Columna Cervical Lateral, para poder observar con certeza
desplazamientos o angulaciones.
Más frecuentes (aprox. del 75 al 80%). Producidas por
impacto del cráneo o por un mecanismo de desaceleración o
aceleración brusco (latigazo)

Columna Dorsal

A este nivel el mecanismo generalmente es la hiper exión,

la mayoría de las fracturas a este nivel son estables, además
aquí el canal medular es estrecho, produciéndose con
frecuencia lesión medular completa. En el 30 % de las
fracturas de la columna dorsal superior, se presentan lesiones
intratorácicas asociadas.

Región Toracolumbar
Esta es una zona de gran movilidad, las lesiones resultan
de la combinación de hiper exión, rotación aguda y
consecuentemente son inestables. Son más comunes de
observar en aquellos pacientes que presentan una caída de
altura, y en conductores sujetos con cinturón de seguridad.

Columna Lumbar
El mecanismo más común es la hiper exión, en general
son inestables, pueden producir síndrome de cola de caballo.

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 Síndrome Causa Síntomas Pronóstico

Compresión directa del Parálisis completa por debajo de

Síndrome cordón anterior Flexión la lesión Pérdida de la
Cordonal Columna Cervical sensibilidad al termo-algesia. Sombrío
Anterior Trombosis A.Espinal Conserva funciones de
Anterior propiocepción y vibración

Síndrome Lesiones por hiper- Cuadriparesia: mayor en las

Medular extensión Interrupción de extremidades superiores que en
Central la irrigación del cordón las inferiores.
Bueno
(Síndrome central Pérdida de sensibilidad termo-
de Estenosis de la columna algesia, mayor en extremidades
Schneider) cervical superiores.

Paresia espástica ipsolateral,

Hemi-sección transversal
Síndrome pérdida propiocepción y
de la médula espinal
Brown- sensación a la vibración Pérdida Bueno
Compresión unilateral del
Séquard contralateral de la sensibilidad
cordón
termo-algesia
Pérdida motora y sensorial
variable en las extremidades
Cauda Lesión de Nervios
inferiores, ciática, disfunción Bueno
Esquina Periféricos
intestinal y vesical Anestesia en
silla de montar

Arreflexia Lesiones
Pérdida de sensibilidad completas:
(analgesia) sombrío
Choque Lesión parcial o completa
Parálisis flácida por debajo de Lesiones
Espinal a nivel de T6 o por arriba
nivel de lesión Vejiga flácida Incompletas:
Pérdida de tono rectal cierta
Bradicardia e Hipotensión recuperación

ESTUDIOS POR IMAGENES DEL TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR

Valorar:
-- Estructura ósea: Alineación
Estructura ligamentosa: Estabilidad
-- Partes blandas adyacentes
Tejido nervioso (médula ,raíces): Compresión

NO EXISTE DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES IDEAL

PARA LAS 4 PARTES.
Radiografías (Rx):
Si bien es útil en la valoración de las estructuras óseas, un
10% de lesiones pueden pasar desapercibidas.

EVALUACIÓN DE LA COLUMNA CERVICAL:

El mayor porcentaje de las lesiones cervicales se produce
en los segmentos subaxiales de C3 a C7, de ahí la importancia
de visualizar en forma completa la misma, lo que signi ca las
siete vértebras cervicales y la articulación C7 - DI.
Para lograr una buena visualización se deben traccionar los
hombros hacia abajo, en caso que de esta forma no pudiera
obtenerse una adecuada visualización de C7, deberá
recurrirse a la ‘‘Posición del Nadador”, en la cual el haz del
rayo, ingresa por el hueco axilar y se dirige a la oreja
contralateral.

RECOMENDACIONES PARA LA EVALUACIÓN DE LA COLUMNA CERVICAL CON

ESTUDIOS RADIOGRÁFICOS:
Pacientes despiertos, sin ninguna alteración del estado
mental, sin ningún dé cit neurològico, no intoxicados, y sin
dolor en el cuello espontáneo, ni a la palpación, en general
tienen una columna estable, se puede retirar el collar y
realizar pruebas de

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 ANORMALIDADES RADIOLÓGICAS EN COLUMNA

CERVICAL

Alineamiento
1. Mal alineamiento vertebral > 2,7 mm..
2. Conducto raquídeo <13 mm..
3. Anulación del espacio intervertebral >11 grados

Alteraciones oseas
1. Altura de la parte anterior del cuerpo vertebral <de 3 mm.
con respecto a la parte posterior.
2. Translucidez oblicua.
3. Pérdida del paralelismo en facetas de masas laterales.
4. Translucidez de punta de apó sis espinosa.
5. Distancia entre la cara posterior de C1 y cara anterior de
odontoides > 3 mm.
6. Translucidez de odontoides o cuerpo de C2.

Alteración de partes blandas

1. Ensanchamiento del espacio prevertebral > de 5 mm. a
nivel de C2.
2. Obliteración de la grasa prevertebral.

exión y extensión activas, si estas maniobras no

despiertan dolor ni sintomatologia neurològica, no es
obligatorio realizar estudios radiográ cos, a menos que estos
sean mandatarios por el mecanismo traumático.

Pacientes despiertos, alertas, neurològicamente normales,

pero que tienen dolor cervical, se debe mantener la
inmovilización y realizar las tres radiografías (Rx) cervicales
necesarias para descartar lesión. Rx. Lateral, Rx. Antero-
posterior, Rx. con boca abierta para evaluación de odontoides.
Si las radiografías son normales, se retira el collar y se
realizan Rx. dinámicas en exión y extensión (siempre en
presencia de un neurocirujano), si estos estudios son
normales, se puede retirar la inmovilización. Si alguno de los
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estudios genera alguna duda, se recoloca el collar y se realiza

una TAC de la zona en cuestión. Las contraindicaciones para
realizar proyecciones dinámicas son: alteración del estado de
conciencia, cualquier dé cit neurològico, alteraciones
observadas en la radiografías de per l o en la anteroposterior.

Pacientes en coma con alteración del estado de

conciencia, se debe realizar Rx lateral, anteroposterior y si es
posible Rx. con boca abierta. Esta es difícil de realizar en los
pacientes intubados, en los cuales es conveniente realizar TC
del complejo C1-C2. Si estos estudios son normales y el
neurocirujano lo avala, se puede retirar el collar.
Cuando existe duda, se debe dejar la inmovilización
colocada hasta que se descarten posibles lesiones con
estudios de mayor complejidad (TAC, RNM).
Recordar que el 10 % de los pacientes con fractura de
columna cervical, tiene asociada una segunda lesión en otro
segmento, esto obliga a un rastreo radiológico completo.

TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTADA (TAC):

Es adecuada para el sector óseo y partes blandas pero no
para la estructura ligamentosa, pero la TAC sin reconstrucción
de imágenes nos puede dar una falsa tranquilidad porque las
lesiones en el plano horizontal se pueden no ver. Se debe
hacer “surview” (topograma). En consecuencia, la asociación
de TAC y Topograma disminuye la posibilidad de no ver
lesiones a < del 1 %. El sector más difícil de ver
radiológicamente, que es C7 - DI, se aprecia bien con el
topograma y las imágenes reconstruidas. (3D)
RECORDAR QUE LA TAC TIENE VALOR LIMITADO
PARA LA EVALUACIÓN DE LESIONES
LIGAMENTARIAS, DISCALES O INTRAMEDULARES.
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RESONANCIA MAGNÉTICA NUCLEAR.

Es la técnica más adecuada para valorar los daños de los
tejidos blandos (ligamentos, discos, médula). Tiene indicación
absoluta en pacientes con trauma raquimedular con síntomas
neurológicos y reemplaza a las radiografías dinámicas para
diagnosticar lesiones ligamentarias en pacientes
inconscientes.

ALGUNAS MEDIDAS TERAPÉUTICAS

CORTICOIDES:
La metilprednisolona ejercería mejor efecto neuroprotector
al inhibir la peroxidación lipidica , con altas dosis retardaría la
degeneración neuronal.

Algoritmo para Heridas de Columna por Arma de Fuego (adaptado de Judith E. Tintinalli y col.
Emergency Medicine : a comprehensive study guide, 6th ed. 256 Spinal Cord Injuries; pág 1579.
Copyright © 2004 The McGraw-Hill Companies, Inc.)

Algoritmo para Traumatismos Contusos de Columna (adaptado de Judith E. Tintinalli y col.

Emergency Medicine : a comprehensive study guide, 6th ed. 256 Spinal Cord Injuries; pág 1580.
Copyright © 2004 The McGraw-Hill Companies, Inc.)

CAPÍTULO 11- TRAUMA DE ABDOMEN Y

PELVIS.

INTRODUCCIÓN

E l Abdomen y la Pelvis se comportan como una unidad

funcional, por lo que la patología de uno in uirá o se
repetirá en la otra, sobre todo en el contexto del Trauma, motivo
por el cual el examen debe realizarse siempre como si se tratara
de una cavidad única. No obstante, por motivos didácticos, se
desglosa esta cavidad única en cada uno de sus componentes.

TRAUMA ABDOMINAL
Los traumatismos abdominales representan entre el 3 y el 8%
de las consultas por trauma, radicando la mayor importancia en
que el 90% de ellos requieren internación, y aproximadamente la
mitad son intervenidos quirúrgicamente. Por otra parte, las
lesiones abdominales no reconocidas oportunamente, son la
causa más frecuente de muerte prevenible.

De acuerdo al mecanismo de producción se los

divide en:
Abiertos: Cuando se produce solución de continuidad en
los planos; puede existir o no penetración en la cavidad:
heridas por arma de fuego (HAF); por arma blanca (HAB);
empalamientos. Dentro de ellos, cuando se compromete el
peritoneo se puede hablar de trauma penetrante.

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 Cerrados: Son traumatismos contusos, sin penetración de

los planos: caídas de altura, aplastamientos, accidentes de
tránsito, explosiones, etc.

Mixtos: Producidos por la asociación de traumatismos

cerrados con penetrantes; por ejemplo: un accidente
automovilístico, en el que se producen traumatismos contusos
con empalamiento de un objeto del auto.

La importancia de esta división reside en la siopatología

de la modalidad traumática. En los traumatismos cerrados, el
rol más importante lo juegan la aceleración y la
desaceleración, como así también los bruscos aumentos de la
presión. Es así como las visceras más afectadas son las
sólidas (hígado, bazo, riñón). Las lesiones de visceras huecas
suelen producirse por mecanismos de asa cerrada con
incremento de la presión intraluminal, o por golpe directo de
aquéllas contra estructuras óseas.
En cambio, en los traumatismos abiertos, la importancia
radica en la energía del elemento penetrante (mayor en los
proyectiles de arma de fuego), y en el volumen que ocupan
las visceras. Las más vulnerables son: el intestino delgado, el
hígado, el estómago, el colon y la vejiga.
Las lesiones óseas vecinas, como por ejemplo las de las
costillas inferiores, fracturas vertebrales o apo siarias; del
anillo pelviano, obligan a descartar compromiso visceral
asociado por la gran energía producida, sobre todo en
pacientes pediátricos en los cuales, por la elasticidad que
poseen sus estructuras óseas, estas pueden presentarse
indemnes aún subyaciendo grave daño en los órganos
intemos.

DESARROLLO
ETAPA PREHOSPITALARIA:
Luego de haber efectuado el ABCDE, debe realizarse una
evaluación e inspección rápida (ya que puede evidenciar

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 lesiones de piel y partes blandas como las provocadas por el
cinturón de seguridad o el apoyabrazos). Se debe prestar
especial atención a la ubicación de la víctima en el habitáculo,
y revisar daños en el tablero, torpedo, o volante (parte
inferior), que nos hagan sospechar lesiones de estructuras
intraabdominales.
La palpación profunda busca detectar la presencia de
defensa muscular y/o dolor, los cuales junto a una importante
distensión, son signos que alertan sobre la existencia de
posibles lesiones abdominales traumáticas. La auscultación
no tiene mayor valor, ya que en la escena es de di cultosa
realización, y la detección de la presencia o ausencia de RHA,
no cambia la conducta a seguir.
Si se hallan las visceras exteriorizadas, se deben cubrir con
gasas o campos estériles embebidos con soluciones
cristaloides tibias de ser posible; y en caso de observarse
objetos empalados no deben extraerse. Por el contrario, serán
jados para evitar su desplazamiento.

Recordar que en el paciente politraumatizado

“TODO LO QUE SALE EN EL PREHOSPITALARIO

ENTRA EN EL HOSPITAL, Y LO QUE ENTRA EN EL
PREHOSPITALARIO, SALE EN EL HOSPITAL”.
Eco FAST:
Se debe hacer mención de este método diagnóstico que
busca la presencia de líquido en la cavidad abdominal
(particularmente sangre), y que ha tenido un gran desarrollo en
los últimos años en la Etapa Prehospitalaria, gracias a la
introducción de equipos ecográficos portátiles, de fácil
transporte.
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 La tecnología no debe de ser despreciada, aunque como

siempre, debe primar el criterio, y es por ello que se debe tener
en cuenta:
• La tecnología es importante, pero se debe contar con
personal entrenado para hacer uso de ella sin dilaciones que
comprometan el estado del paciente.
• La adquisición de tecnología no debe de hacer que la
misma reemplace el criterio ni a los elementos de uso
habitual, imprescindibles para un correcto diagnóstico y
tratamiento.
• En el caso de víctima única, la sospecha de lesión
abdominal como responsable de un shock hipovolémico,
debería de ser decisiva a la hora del rápido traslado a un
centro asistencial, sin requerirse de ningún otro gesto para
con rmarlo.
• En el contexto de un Incidente con Víctimas Múltiples, si
las mismas deben de permanecer un tiempo considerable
hasta que se les brinde soporte vital y se realice el pertinente
traslado; o si dicho traslado deberá insumir un tiempo
importante por la complejidad de la escena, o por la distancia
requerida hasta el arribo al hospital, si se cuenta con el
personal entrenado y la tecnología necesaria, se podría
realizar el Eco FAST a n de con rmar la lesión abdominal
como responsable de un shock hipovolémico, con el objeto
de clasi car adecuadamente al paciente para establecer la
prioridad de evacuación y tratamiento.

ETAPA HOSPITALARIA
El manejo inicial del paciente con traumatismo abdominal
debe seguir las mismas prioridades descriptas para cualquier
politraumatizado. Esto signi ca que debe completarse todo el
examen primario. Recordar que la evaluación del abdomen se
lleva a cabo durante el denominado examen secundario, a
menos que se trate de un paciente con inestabilidad
hemodinámica sin hemorragias externas o que las mismas se
hayan controlado, en el que se busca sangrado oculto,
habiéndose descartado como causa el sangrado torácico. En
tal situación, el abdomen se evaluará en la letra “C” del
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 Examen Primario, realizándose en él las acciones enumeradas

en el Capítulo de “Tratamiento del Shock y la Coagulopatía”.

SEMIOLOGÍA
La anamnesis está destinada a recabar la mayor cantidad de
datos referidos a las circunstancias y al entorno del accidente,
con el n de poder inferir la posibilidad de daños y la magnitud
de los mismos.
Si el paciente se encuentra consciente, es la persona más
adecuada para poder contestar las preguntas. De no estarlo, el
personal que actuó en el lugar (personal sanitario
prehospitalario, policías, bomberos, o testigos), podrá brindar
una valiosa información.
En los casos de incidentes vehiculares, es importante saber si
hubo muertos, si el paciente utilizaba el cinturón de seguridad, si
fue despedido del vehículo. De ser así, se deberá sospechar un
traumatismo grave. La ubicación de la víctima dentro del
vehículo es importante, ya que los impactos laterales tienen
mayor mortalidad, provocada por la presencia de traumatismo
tóraco-abdominal y pelviano, asociado a mayor frecuencia de
TEC grave (marco lateral y deformación de la puerta). Por ello, se
ha propuesto que el habitáculo debiera tener refuerzos laterales
indeformables. La adición de bolsas in ables (airbag) laterales y
de cortina, aumentaría aún más la protección, pero es
indispensable su uso junto al cinturón de seguridad.
En las heridas penetrantes es importante identi car el tipo de
arma (blanca o de fuego), y de ser posible el calibre y la
velocidad del proyectil, como así también la distancia del
disparo. La energía transmitida, es igual a la masa del proyectil
multiplicada por el cuadrado de la velocidad, por lo que, al
aumentar la velocidad del proyectil, se produce un incremento
mani esto de la energía y en consecuencia, de la capacidad de
lesión.
El paciente debe ser desvestido completamente (con
prevención de la hipotermia), identi cándose y anotándose todo
tipo de excoriaciones, contusiones, laceraciones u ori cios
penetrantes. Tomando las precauciones necesarias con la
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columna vertebral, se lo lateralizará para inspeccionar el dorso.

La región perineal no debe ser olvidada. La tóraco-abdominal
merece una atención especial, por la posibilidad de compromiso
de ambas cavidades.
Hay que tener en cuenta que el abdomen es una cavidad
dinámica, y que es in uenciada por los movimientos
respiratorios. Por ejemplo, en una herida de arma blanca en el
cuarto espacio intercostal sufrida durante la espiración, muy
factiblemente se van a lesionar estructuras intraabdominales.
Pero en caso de haberse producido durante la inspiración, las
lesiones seguramente serán torácicas.
En pacientes con exanguinación por lesiones penetrantes, es
indispensable efectuar la cirugía lo más precozmente posible,
para poder efectuar el control del daño y salvar la vida, mientras
se llevan a cabo simultáneamente el tratamiento del shock y de
la coagulopatía.
Hay signos inequívocos de compromiso abdominal grave,
como lo son el shock hipovolémico con un claro trauma en la
región, signos de irritación peritoneal o hipovolemia aguda sin
hemorragias externas, y con ausencia de hemotórax, fracturas
de pelvis o de huesos largos. Todo ello hace indicar sin demora,
la realización de una cirugía de urgencia, mucho mejor si se
constata mediante LPD o EcoFast.
El dolor y los signos de hipovolemia constituyen la forma más
frecuente de presentación de los pacientes con lesión
abdominal. El primero puede ser debido a lesiones propiamente
abdominales, como excoriaciones, contusiones, hematomas
viscerales o parietales. Pero se debe tener en cuenta que puede
ser debido a fracturas costales bajas, lesiones del anillo pelviano
o de las vértebras lumbares. Será de tipo peritonítico en los
casos de lesión de vísceras huecas o hemorragias con algún
tiempo de evolución. La irritación peritoneal provocada por la
presencia de sangre es generalmente lenta y progresiva, en
tanto que el derrame de contenido gástrico, entérico o fecal
provoca un peritonismo más temprano y de mayor cuantía.
Las manifestaciones de hipovolemia varían desde una ligera
taquicardia o sensación de sed, hasta el shock con
inconsciencia, ausencia de pulsos y tensión arterial.

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 En muchos otros casos, no existen signos ni síntomas

especí cos, ya que el paciente se encuentra inconsciente por un
TEC; o con alteración de la conciencia por sobredosis de alcohol
y/o drogas ilícitas; o bien debido a una falta de sensibilidad por
una lesión medular alta que enmascara el cuadro. En estas
circunstancias, el actuar dentro de una sistemática ordenada,
con un alto índice de sospecha, junto a una reevaluación
constante del paciente, permite detectar lesiones severas
intraabdominales que no se manifestarían hasta un peligroso
período avanzado de complicaciones.
La presencia de dolor y defensa a la palpación, es un dato de
difícil interpretación en el traumatismo del abdomen. En general
el dolor visceral es temprano y mal localizado. La contractura
muscular frecuentemente es voluntaria o puede responder a
lesiones de vecindad, tales como fracturas costales bajas o
pélvicas.
La percusión es útil como signo de sutil reacción peritoneal,
cuando se obtiene una respuesta dolorosa al realizarla. Por lo
demás, zonas de matidez localizadas pueden corresponder a
hematomas o alternar con zonas de sonoridad. La presencia de
timpanismo hepático por aire libre intraperitoneal
(neumoperitoneo), suele ser un signo tardío y de infrecuente
aparición (Signo de Jobert).
En el abdomen, la auscultación determina la presencia o
ausencia de RHA. La sangre en la cavidad, o una peritonitis por
perforación de una víscera hueca, producen ausencia de los
ruidos por íleo. Este puede ser también el resultado de lesiones
extraabdominales, como hematomas retroperitoneales o
fracturas importantes (íleo re ejo), por lo que su rol no es
preponderante.
La realización del tacto rectal es de fundamental importancia,
ya que brinda datos indispensables para la evaluación del
traumatizado. La ausencia del tono rectal puede ser un signo
indirecto de lesión medular. Su hallazgo modi ca toda la
valoración del examen semiológico. También puede detectar
sangre o una disrupción de las paredes rectales por fragmentos
óseos, proyectiles o cuerpos extraños.
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 En el tacto vaginal pueden palparse fragmentos óseos o
lesiones de las paredes vaginales. La presencia de sangre,
indica lesión de órganos del tracto genital.

CATÉTERES
Sonda Nasogástrica:
Su colocación tiene como objetivo descomprimir el
estómago con el n de posibilitar y facilitar el examen físico y
de evitar la aspiración del vómito o la regurgitación (sobre
todo en pacientes que serán anestesiados o en los que se
encuentran inconscientes), y de evitar la hipotensión arterial
que se puede producir en pacientes con distensión gástrica
(predominantemente pediátricos). Además, es útil para
investigar en el contenido gástrico la presencia de alcohol,
sustancias ingeridas o sangre. Si bien en la mayoría de los
casos, la sangre hallada ha sido deglutida a causa de un
traumatismo oro-facial concomitante, en alguna oportunidad
puede ser la única manifestación temprana de una lesión del
tracto digestivo superior, sobre todo si se extrae luego de
evacuar el estómago y su aspecto es rojo rutilante, lo que
indica una pérdida reciente.
La contraindicación formal para la colocación de la SNG es
la sospecha de fractura de base de cráneo (por posible
compromiso de la lámina cribosa del etmoides), que
posibilitaría la introducción accidental del catéter dentro de la
cavidad endocraneana. Igual criterio siguen las Fracturas
Medio Faciales (Le Fort). Ante la sospecha de estos tipos de
fractura, se debe introducir la sonda por vía oro-gástrica, si es
posible bajo visualización directa y guiándola en forma
instrumental o manual, para asegurarse que toma la
inclinación correcta hacia la faringe inferior.

Sonda Vesical:
La colocación del catéter urinario tiene como objetivos
evacuar la vejiga y evaluar las características de la orina. La
presencia de hematuria, es un indicador de lesión del árbol

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 urinario (aunque su ausencia no la descarta). También permite

evaluar la diuresis horaria, siendo este parámetro de
fundamental importancia, ya que en esta etapa del manejo inicial
es el único dato objetivo que permite inferir el estado de la
perfusión orgánica a través del ltrado glomerular. De esta
manera, podemos estimar si es adecuada la reanimación que se
está efectuando en pacientes con compromiso hemodinámico.
La contraindicación formal para colocar una sonda vesical es
la sospecha de lesión uretral. Se debe tener presente que la
lesión de uretra acompaña al 10% de las fracturas de pelvis. Es
obligatorio descartarla cuando el examen físico muestra sangre
en el meato urinario (uretrorragia), hematomas escrotales o
perineales, deseo e imposibilidad de orinar, así como la
palpación de fragmentos óseos a través de las paredes del recto
en el tacto rectal. Ante cualquiera de los signos mencionados, o
ante la visualización de una fractura ósea o diastasis pubiana en
la radiografía de pelvis, se debe realizar una cistouretrografía
retrógrada previamente a todo intento de cateterismo
Para efectuar la uretrocistografía debe colocarse una sonda
Foley con el balón en la fosa navicular del meato urinario, e
in arlo con 1 ml. de aire, para sellar el compartimiento uretral.
Posteriormente, se instilan 15 a 20 ml. de material de contraste
hidrosoluble al 30%, y se realizan placas radiográ cas. Si no
hubiera extravasación, se instilan otros 15 a 20 ml. para visualizar
la uretra posterior. Se coloca al paciente en posición oblicua a
25 a 30º, si no hay contraindicaciones, para evaluar
correctamente la posición uretral. Si la uretra está intacta, se
instilan 50 ml. de sustancia de contraste para descartar ruptura
de vejiga. Si no hay extravasación, se agrega un adicional de
250 a 300 ml. de dicha sustancia, para distender totalmente la
vejiga. Debe obtenerse una placa radiográ ca post-evacuación
de la misma (puede revelar pequeñas cantidades fuera de la
vejiga, como se observa en los desgarros posteriores). De
con rmarse la lesión uretral, deberá efectuarse una talla vesical,
ya sea por punción suprapúbica, con sets de Catéter Peel-Away®
o por vía quirúrgica. De lo contrario, se progresará la sonda para
dejarla en posición.
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 CLASIFICACIÓN DE LAS LAPAROTOMÍAS

Las laparotomías, en trauma, puede dividirse en:
Laparotomías terapéuticas (necesarias):
Son aquellas en la que se constatan lesiones que
requieren maniobras o gestos quirúrgicos reparadores, como
por ejemplo resecciones, suturas, etc.
Laparotomías no terapéuticas (Innecesarias):
Se subdividen en:
- -Inadecuadas: Hay ausencia de penetración peritoneal o
lesiones retroperitoneales.
- -Negativas: Las lesiones halladas, no requieren
tratamiento quirúrgico.

EVALUACIÓN
Varía de acuerdo a si la modalidad traumática es abierta o
cerrada.
Traumatismos abiertos o penetrantes:
Las lesiones por arma blanca, en general, son las que menos
di cultades ofrecen para la toma de decisiones. La acción del
cirujano estará dirigida a certi car o descartar la presencia de
penetración peritoneal para decidir una laparotomía.
Este objetivo se logra explorando la herida bajo todas las
normas de asepsia, exploración que debe ser realizada bajo
anestesia local, pudiéndose ampliar la lesión cutánea y muscular,
a n de ver directamente si están afectadas las capas profundas
de las paredes del abdomen. No se aconseja reemplazar la
exploración quirúrgica descripta por la introducción de estiletes,
sondas, o líquidos de contraste (cual stulografía). Estas
maniobras pueden provocar lesiones viscerales y contaminación
innecesaria, o crear dudas que confunden y complican aún más
la decisión terapéutica.
Las heridas por proyectil de arma de fuego requieren la
realización del par radiográ co de abdomen, a n de localizar en
el plano frontal y sagital el o los proyectiles y determinar sus
trayectos, relacionándolos con sus ori cios de entrada y salida
(si lo hubiese). En las heridas sin proyectil retenido la línea
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imaginaria que une ambos ori cios, entrada y salida, es la que

marcará la posibilidad de compromiso peritoneal del trayecto.
Dada la alta incidencia de lesiones viscerales en estos
traumatismos y la gravedad de las mismas, debe indicarse la
laparotomía exploradora inmediata, con excepción de aquellos
casos en los que se tiene la certeza de la no penetración del
proyectil a las cavidades peritoneal o retroperitoneal.
Actualmente, sobre todo para lesiones por arma blanca, la
Videolaparoscopía diagnóstica abre un nuevo capítulo en cuanto
a la posibilidad de descartar compromiso visceral en pacientes
con trayecto peritoneal comprobado. De esta manera, puede
disminuirse el número de laparotomías no terapéuticas.
Ante cualquier herida penetrante en tórax inferior se debe
recordar que, según el momento respiratorio del impacto
pueden estar comprometidas las vísceras abdominales. En estos
casos, y tratándose de pacientes hemodinámicamente estables,
se debe recurrir a métodos de diagnóstico complementarios que
permitan descartar o con rmar el compromiso diafragmático y
abdominal.

Traumatismos cerrados o contusos

Sin duda, son los que ofrecen mayores di cultades.
Inicialmente, se trata de hacer diagnóstico de la presencia de
líquido libre en los recesos abdominales, o de la lesión de
alguna viscera, y determinar de esta manera la necesidad de
realizar una laparotomía. En general, el líquido libre
corresponde a sangre intraperitoneal, pero también puede ser
bilis u orina. La lesión visceral también se diagnostica
determinando la presencia de aire libre peritoneal o
retroperitoneal. (Neumoperitoneo o retroneumoperitoneo).
La regla en los traumatismos cerrados, es que la ausencia
de signos iniciales no descartan un hemoperitoneo. Sólo el
20% de los casos tiene manifestaciones semiológicas en el
primer examen físico. Por esto queda claro el valor de la
reevaluación permanente del abdomen.
En estos traumatismos, casi siempre se debe recurrir a
métodos complementarios para la toma de decisiones. La
utilización de uno u otro, dependerá de múltiples factores,

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tales como la indicación, disponibilidad, urgencia, experiencia

y costos.
Lavado peritoneal diagnóstico (LPD):
Es un método que tiene un 98% de sensibilidad para
detectar hemoperitoneo. Consiste en la introducción de un
catéter percutáneo, con técnica de Seldinger, la cual hoy se
encuentra en revisión por arrojar hasta un 20% de Falsos
Positivos. También se realiza a través de una pequeña incisión
mediana infraumbilical (Técnica Abierta) con anestésico local,
incidiendo piel, TCS, aponeurosis y peritoneo. En ambos
casos, el catéter introducido a la cavidad peritoneal debe
dirigirse al sitio más declive de la misma, el FSD. En caso de
fracturas, hematomas pélvicos, o embarazo, el lugar de
introducción del catéter debe ser supraumbilical. Se realiza la
aspiración del contenido, si lo hubiere (sangre, bilis, etc.). De
lo contrario, se instilan 10 ml/Kg. de peso del paciente, hasta
un máximo de 1000 ml. de solución siológica o Ringer con
lactato tibios, se lo deja por unos minutos, y se procede a la
recolección del líquido por efecto sifón, mediante el descenso
del mismo frasco por debajo del nivel del abdomen.
-Indicaciones del LPD:
1. Examen Abdominal Dudoso: Por la presencia de
lesiones de vecindad, como fracturas costales bajas,
pélvicas, o de las vértebras lumbares, que pueden producir
dolor y contracturas de di cultosa interpretación.
2. Examen Físico No Con able: En pacientes inconscientes
por un TEC; intoxicados por drogas o alcohol; en coma
inducido o con lesiones medulares altas, que enmascaran
todo signo abdominal.
3. Examen Semiológico Impracticable: Por ejemplo, en
pacientes que habiendo sido insu cientemente evaluados
están siendo intervenidos bajo anestesia por lesiones en
otras localizaciones, o que siendo sometidos a otros
estudios de diagnóstico (arteriografías, etc.), presentan
hipotensión o signos de hipovolemia no explicables por las
patologías diagnosticadas hasta ese momento.

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 -Contraindicaciones: La única Contraindicación Absoluta

es que ya exista una indicación de laparotomía inmediata
(Objetos empalados; Evisceración; Hernia Diafragmática
Traumática, Retroneumoperitoneo o Neumoperitoneo en Rx.).
Son Contraindicaciones Relativas: la existencia de
laparotomías previas que por adherencias intracavitarias
di culten la difusión del líquido; las coagulopatías (peligro de
sangrado); la obesidad mórbida; la cirrosis descompensada
(presencia de ascitis) y el embarazo avanzado.

-Criterios de positividad:
1. La aspiración de sangre u otro líquido, como orina, bilis,
o contenido entérico.
2. Salida del líquido por un tubo previamente colocado,
como ser una sonda vesical, (que signi caría un estallido
intraperitoneal de la vejiga), o un avenamiento pleural (que
implicaría una ruptura diafragmática).
3. En caso de dudas sobre la positividad del estudio, se
envía una muestra del líquido recogido al laboratorio.
Tienen valor positivo el hallazgo de más de 100.000
glóbulos rojos o 500 glóbulos blancos por ml.; la presencia
de bras vegetales, pigmentos biliares, bacterias, o cifras
de amilasa superiores a 175 UI.
El LPD tiene 2% de falsos negativos, que corresponden en
general a traumatismos aislados de páncreas, duodeno,
diafragma, intestino delgado o vejiga. La explicación sería que
no presentan hemorragia intraperitoneal como en los dos
primeros casos, o esta es mínima y no llega a ser detectada
por el recuento globular, como puede suceder en los tres
últimos. La mayor parte de los falsos positivos se origina por
defectos de técnica (contaminación con sangre de la cavidad
peritoneal por la incisión o la punción), o por grandes
hematomas retroperitoneales que sangran hacia la cavidad
intraperitoneal. Se debe tener cuidado al indicar una
laparotomía en un paciente con fractura pélvica que presente
como único criterio un recuento aumentado de glóbulos rojos
por laboratorio.
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 El LPD es un método fácil de realizar, pero requiere un

mínimo entrenamiento, ya que como cualquier acto quirúrgico
no carece de complicaciones. Tiene la gran ventaja de no
necesitar infraestructura, se puede implementar en el lugar
del manejo inicial, no requiere estabilidad hemodinámica del
paciente, y es de bajo costo.
Recordar que este método incide sobre los estudios
posteriores que se puedan realizar (Ecografía, TAC), por el
hecho de introducir líquido en la cavidad peritoneal, alterando
los resultados de los mismos.

Ecografía:
Toda área de emergencias debería disponer de ecógrafo.
Actualmente es una herramienta más en el diagnóstico que,
tanto cirujanos (principalmente) como demás médicos de
guardia deberían utilizar aunque más no sea para la detección
de líquidos en la cavidad abdominal.
Tiene una alta sensibilidad para detectar colecciones
abdominales. Es de rápida ejecución; no invasivo, de bajo
costo y fácil repetición para el seguimiento del paciente. No
requiere traslado. Los pequeños equipos portátiles, permiten
su utilización aún durante la etapa de resucitación, e inclusive
en forma simultánea con otras maniobras. Es operador
dependiente.
Si bien puede realizarse diagnóstico de lesión en algunos
traumatismos de visceras sólidas durante el manejo inicial del
paciente, su nalidad es demostrar la presencia
intraperitoneal de líquido.
Eco FAST (Focused Assessment Sonography for
Trauma)
Los espacios a investigar son: el espacio de Morrison
(hepático-renal derecho); el fondo de saco de Douglas (recto-
vesical o recto-vaginal); los espacios subfrénicos, el lecho
esplénico, ambos parietocólicos y los espacios interasas.
Estos son los puntos declives en la posición de decúbito
dorsal, donde se suele acumular la sangre libre en cavidad. Si
el operador posee experiencia también podrá informar acerca
de las características del parénquima hepático, esplénico,

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 renal, el uréter y la vejiga, ocupación del retroperitoneo o la

pelvis por hematomas, hemopericardio, hemotórax, etc. La
sensibilidad reportada actualmente para la detención de
hemoperitoneo ronda el 95%, y la especi cidad, el 100%.

Tomografía Axial Computarizada (TAC)

Es un excelente método diagnóstico, con una sensibilidad
cercana al 92% para detectar sangrado intraperitoneal y con
una alta especi cidad de lesión. La gran ventaja es que
permite la evaluación simultánea de varias visceras, y puede
identi car el sitio de lesión, sobre todo en órganos sólidos.
Además, es el método de elección para visualizar páncreas y
retroperitoneo, y si se realiza con contraste endovenoso,
brinda datos sobre funcionalidad renal y sobre el estado del
árbol vascular. Es de gran utilidad para realizar tratamientos
conservadores no operatorios de lesiones de visceras sólidas
sin compromiso hemodinámico.
El inconveniente que presenta es que requiere trasladar al
paciente a otro lugar fuera del área de reanimación, y el
tiempo promedio de ejecución es de 15 a 30 minutos, por lo
que sólo puede implementarse en pacientes
hemodinámicamente estables, y bajo un continuo control. La
utilización de contraste IV, al reforzar los órganos con gran
irrigación (hígado y bazo), incrementa su densidad y permite
diferenciar el parénquima, de la sangre adyacente (que no
aumenta). El contraste oral, al teñir el liquido intraluminal lo
diferencia también de la sangre extraluminal.
Se ha descripto la utilidad del contraste oral, ya que la
opaci cación del intestino es importante para la evaluación
óptima del paciente traumatizado, pero advierte sobre la
necesidad de controlar la vía aérea. En pacientes alertas y
cooperativos puede administrarse sin inconvenientes. En
aquellos con alteración del sensorio o que no cooperan debe
administrarse por SNG con control de la vía aérea. El
contraste oral permite reconocer la perforación visceral,
cuando la sustancia se encuentra extraluminal o,
indirectamente, cuando existe engrasamiento mural. Permite
además, efectuar el diagnóstico diferencial del edema
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peripancreático. Deben utilizarse soluciones diluidas para

evitar complicaciones pulmonares por la eventual aspiración.
En caso de necesidad, pacientes agitados o en coma, debe
asegurarse el control de la vía aérea, mediante la intubación
endotraqueal.

Radiografía simple de abdomen:

Como la evaluación del traumatismo abdominal forma
parte del examen secundario, se debe suponer que el
paciente cuenta con la triada radiológica habitual (columna
cervical de per l, panorámica de pelvis -F-, y tórax frente). Por
esta razón, es que la radiografía simple del abdomen se indica
recién en esta etapa.
Los signos que se pueden encontrar, están referidos con
mayor frecuencia a lesiones de partes óseas que hacen
sospechar compromiso visceral concomitante. Las fracturas
de las últimas costillas, deben hacer pensar en probables
traumatismos hepáticos o esplénicos, según sean derechas o
izquierdas, respectivamente. Las fracturas de las apó sis
transversas de las vértebras lumbares pueden acompañarse
de traumatismos renales; las fracturas y diastasis pélvicas, de
lesiones uretrales, vesicales o vasculares. La presencia de
aire libre en cavidad (neumoperitoneo), sugiere la lesión de
una víscera hueca, aunque tal signo es más ostensible en la
radiografía de tórax con paciente de pie o sentado (F). La
observación de aire retroperitoneal demarcando el borde del
músculo psoas, o una burbuja suspendida a nivel lumbar,
pueden ser las únicas manifestaciones de una ruptura del
duodeno o de las porciones jas del colon
(retroneumoperitoneo).

Punción abdominal:
Es el más antiguo de todos los métodos usados. Tiene sólo
un 60% de sensibilidad para el diagnóstico de
hemoperitoneo, lo que lo hace inaceptable para descartar una
lesión intraabdominal. Actualmente, no se la considera dentro
de los protocolos de manejo. En ciertas oportunidades, se
puede usar en forma combinada con ecografía o TAC para

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 certi car o descartar una imagen dudosa por otros métodos, o
para con rmar la naturaleza del líquido intraabdominal.

Urograma excretor:
Resulta de utilidad cuando se sospecha una lesión reno-
urinaria, ya sea por la presencia de hematuria, por
visualización de fracturas lumbares, lesiones extemas o
contusiones, o simplemente por la modalidad traumática.
Puede realizarse en forma simultánea con la radiografía del
abdomen. Gran parte de la información brindada por este
método puede hoy ser reemplazada por la ecografía y la TAC
dinámica con contraste.

Uretrocistografía retrógada:
Por lo general se utiliza en la etapa previa para descartar
una lesión uretral antes de la colocación de un catéter vesical,
cuando existe algún signo de sospecha como los nombrados
oportunamente.

Arteriografía:
Actualmente, su uso está limitado a detectar lesiones del
árbol vascular cuando se piensa que pueda existir la
posibilidad de embolización. Su indicación principal es en
aquellos pacientes con fracturas pélvicas y gran
descompensación hemodinámica, en quienes se descartó un
hemoperitoneo.
Endoscopías:
Se utilizan en el diagnóstico de lesiones gastroduodenales
sin indicación de laparotomía, en la evaluación del recto
extraperitoneal, ante lesiones penetrantes o grandes fracturas
pélvicas con fragmentos óseos.
Estudios Contrastados Gastrointestinales:
De muy rara aplicación en el manejo inicial del traumatismo
abdominal. Tienen utilidad en el diagnóstico de lesiones
duodenales aisladas. Conjuntamente con las endoscopías, su
uso se ve limitado por la falta de preparación previa del tubo
grastrointestinal.
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 Videolaparascopía Diagnóstica:
Permite la exploración y visión directa de la cavidad
peritoneal. Presenta buena sensibilidad para el diagnóstico de
lesiones hepáticas, gástricas, colónicas y diafragmáticas, así
como para certi car el compromiso peritoneal en las heridas
penetrantes. No es tan útil para las del intestino delgado y
esplénicas, y tiende a subestimar el volumen del
hemoperitoneo. Permite movilizar el colon derecho e
izquierdo, y visualizar la super cie retroperitoneal y el uréter.
Disminuye el tiempo de hospitalización al reemplazar a la
exploración laparotómica, con la consecuente disminución de
costos. Tiene la ventaja adicional de con rmar el
hemoperitoneo en traumatismos penetrantes tangenciales de
la región tóracoabdominal en pacientes estables,
demostrando lesión diafragmática o de vísceras sólidas, y
detectar las lesiones diafragmáticas que habitualmente se
acompañan de bajo recuento de eritrocitos en el LPD. De esta
manera, se evitan las laparotomías no terapéuticas. También,
podría ser de utilidad para la evaluación y el tratamiento
conservador de las lesiones hepáticas.
La sensibilidad global referida es de alrededor del 85%, y
para la detección de lesiones de víscera hueca, de sólo 18%.
Tampoco parece tener buen rédito en las lesiones del colon
retroperitoneal.
Otros inconvenientes son que debe hacerse en quirófano,
efectuarse neumoperitoneo y utilizarse anestesia general. El
neumoperitoneo estándar, utilizado cuando se efectúa la
insu ación con gas (CO2), produce un aumento de la presión
intraperitoneal de 10-15 mm. de Hg. Dado que 30-50% de los
pacientes con trauma múltiple tienen TEC, este incremento de
la presión intraabdominal puede contribuir a aumentos de la
PIC. El perfeccionamiento de los equipos, y la
implementación de técnicas sin neumoperitoneo ni anestesia
general, sin duda abrirán un nuevo e interesante capítulo
dentro del diagnóstico y tratamiento abdominal. En ocasiones
precisas, puede ser terapéutica.
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 Lesiones de dorso y anco
Los pacientes portadores de lesiones de dorso y de anco,
en especial penetrantes, presentan a menudo un desafío
diagnóstico al equipo tratante, ya que por las características
anatómicas (músculos paravertebrales, cuerpos vertebrales),
pueden enmascarar la signosintomatología cuando hay
lesiones de órganos subyacentes (órganos y vasos, en
especial retroperitoneales).

Tratamiento No Operatorio (TNO)

En el caso de estar frente a una Traumatismo Cerrado de
Abdomen, en pacientes compensados hemodinámicamente
sin requerimiento de inotrópicos sin necesidad de transfusión
de más de 2 unidades de glóbulos rojos y sin requerimiento
de volumen, se puede instaurar este protocolo, que consiste
en la observación del paciente optando por no realizar gestos
quirúrgicos, con la táctica de “expectación armada”. El centro
debe contar con la complejidad adecuada: disponibilidad de
equipo quirúrgico las 24 hs., para seguimiento y tratamiento, y
diagnóstico por imágenes (Ecografía - TAC), las 24 hs.
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 Control del Daño

Se denomina así, a aquellas cirugías en las que se
efectúan maniobras simples y rápidas, que tienen como
objeto controlar la hemorragia y las lesiones viscerales,
seguido del cierre inmediato de la laparotomía.
Como se hizo referencia en el Capítulo de “Tratamiento del
Shock y la Coagulopatía”, la Reanimación con Control de
Daños (RCD), echa mano al recurso de la reanimación
conjuntamente con la Cirugía de Control de Daños, cuando
existe la necesidad imperiosa de minimizar el sangrado,
restablecer la perfusión, prevenir la coagulopatía y evitar las
disfunciones orgánicas. De esta forma, se busca disminuir la
mortalidad del trauma, especialmente la muerte por sangrado
no controlado. Esta estrategia, además, considera la
restauración de la volemia y del transporte de oxígeno, junto
con la corrección de la coagulopatía.

 INDICACIONES DE EXPLORACIÓN QUIRÚRGICA (LAPARATOMÍA - LAPAROSCOPÍA):

TRAUMATISMOS DE PELVIS
.
INTRODUCCIÓN:
Los Traumatismos Pelvianos deben considerarse una
patología compleja, la cual debe de ser abordada siempre por
un equipo multidisciplinario. En conjunto, representan entre el
17 y el 30% de todos los traumatismos. Los traumatismos
severos de pelvis se observan predominantemente cuando ha
existido una transferencia de alta energía, como puede ocurrir
en las colisiones vehiculares (sobre todo en motociclistas), en
los arrollamientos de peatones, en las caídas de altura, o en
las grandes contusiones por explosiones. Se debe tener en
cuenta que ante impactos de baja energía (como ser una
simple caída de la propia altura, contusiones leves, etc.),
también se pueden producir lesiones pélvicas (generalmente
leves o moderadas), particularmente en los ancianos, y en
aquellas personas con enfermedades óseas degenerativas o
que están recibiendo radioterapia.
La distribución por edad de los traumatismos de pelvis,
representa una curva bimodal, existiendo una mayor
ocurrencia de los mismos entre los 15 y 30 años, y por arriba

 de los 60. Con respecto al sexo, más del 75% ocurren en los
hombres.

De acuerdo al mecanismo de producción, se los

clasi ca en:
Penetrantes o Abiertos:
Se producen cuando existe lesión tegumentaria y
vulneración de todos los planos hasta el peritoneo parietal o
el espacio pelvi-subperitoneal. Representan
aproximadamente el 15% de los Traumatismos Pelvianos. El
mecanismo de producción depende de la energía del
elemento penetrante, siendo los responsables más frecuentes
las Heridas por Proyectil de Arma de Fuego (HAF), las Heridas
por Arma Blanca (HAB) y los Empalamientos.

Contusos o Cerrados:
Dentro de los traumatismos pelvianos, son los que tienen
mayor incidencia (85%). El mecanismo de producción es
debido a un fuerte incremento de presión sobre la pelvis, y la
aceleración y/o desaceleración bruscas. Los responsables
más frecuentes son los traumatismos romos directos, las
caídas desde altura o las caídas “a horcajadas”. Deben ser
siempre considerados como abdómino-pelvianos, debido a
que inicialmente es muy difícil (y peligroso) excluir a
potenciales lesiones de las estructuras del abdomen. Por lo
tanto, a la sistemática del estudio pélvico, se le debe sumar la
del abdomen. Demetríades, en una serie de 16.630 casos de
traumatismos pelvianos, observó lesiones de estructuras
abdominales en el 16,5%. Pero en los casos con un AIS ≥4
(Lesión Severa con Compromiso Vital - Supervivencia
Probable), el compromiso abdominal se observó en el 30,7%
de las víctimas.
Las fracturas pélvicas producidas por trauma penetrante
son muy poco frecuentes. Las Fracturas Expuestas de Pelvis
son raras, representando sólo el 2,7 - 4% de todas las
fracturas pélvicas. Se producen cuando existe exteriorización
ósea a través de los tegumentos, la vagina o el recto. La
fi

mortalidad de esta entidad es realmente muy alta (> 50%

dentro de las primeras 48 horas).

Fractura expuesta de pelvis

En lo que respecta a las lesiones asociadas de otras

regiones, se debe tener presente que cuando el traumatismo
pelviano ha sido severo como para producir fractura del anillo
óseo pélvico, la incidencia de lesión cefálica asociada ha sido
comunicada en alrededor del 30 al 50%, y la torácica del 25 al
40%.

En el traumatismo de pelvis se pueden producir lesiones

de distintas estructuras:
--
Urinarias: Uréter, Uretra y Vejiga.
Digestivas: Recto, Sigmoides y Ciego.
--
Vasculares: Arterias y Venas Ilíacas y sus ramas.
Genitales: Útero, Ovarios, Trompas de Falopio,
Testículos, etc.
-
Ósteo-artículo-musculares: Anillo pélvico, Psoas,
Cuadrado Lumbar, Glúteos, etc.
-
Partes Blandas: Piel, Escroto, Tejido Graso Subcutáneo
y de Fosas Pélvicas, Vulva y Ano.

 DESARROLLO:
ETAPA PREHOSPITALARIA:
Para el Manejo Prehospitalario de los pacientes con
posible o certero traumatismo de pelvis, se debe seguir el
protocolo del Manejo Inicial (general) en el prehospitalario del
paciente traumatizado. La causa más frecuente de dolor en el
paciente que ha sufrido un traumatismo pelviano, es la
fractura del anillo óseo. Generalmente dicho dolor cede con la
inmovilización pelviana y la jación a la tabla espinal. En caso
que se observase una fractura pelviana expuesta con
sangrado activo, se deberá realizar un taponaje hemostático
con compresas en el sitio del sangrado. Si se observa un
objeto empalado (arma blanca, palo, etc.), se lo jará
rmemente con tela adhesiva, evitando que se mueva o se
retire accidentalmente, lo que podría desencadenar una
hemorragia cataclísmica.

Inmovilización Pelviana:
Se debe efectuar en todo paciente que haya sufrido
politraumatismo o traumatismo posible o certero de pelvis. En
estos casos, la realización de la maniobra de “log rolling”
(rolido) debe de ser postergada hasta tener la pelvis
“ferulizada”, ya que puede exacerbar una injuria pélvica
existente. Actualmente existen varios dispositivos y/o
procedimientos de inmovilización pélvica. Una efectiva
inmovilización del anillo pélvico debe ser efectuada lo antes
posible antes de movilizar al paciente, pudiéndose lograr la
misma utilizando una tabla apropiada o algún método de
ferulización circunferencial, teniendo cuidado de no producir
una compresión excesiva del anillo. La ferulización
circunferencial brinda a la vez una jación pélvica provisoria,
para lo cual también pueden utilizarse sábanas cruzadas o
cinturones que rodeen y compriman a la pelvis.

El uso del Pantalón Neumático Antishock (MAST), es muy

controvertido en la actualidad, ya que se han reportado
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incidentes isquémicos de los miembros inferiores; síndrome
de reperfusión; TVP; coagulopatía por consumo y episodios
trombo-embólicos.
Una alternativa para “ferulizar” la pelvis, es la utilización del
chaleco de extricación, rodeando el anillo pelviano y sujeto
por sus tiras de jación.

Más recientemente, se ha introducido un dispositivo

creado especí camente para la inmovilización pelviana
(Pelvic Sling®), el cual muy probablemente ofrezca una simple
colocación sumada a una aceptable inmovilización y jación
externa de la pelvis.

Pelvic Sling®

Traslado:
Todo paciente que haya sufrido politraumatismo o
traumatismo posible o certero de pelvis debe ser trasladado a
un centro Hospitalario. Se debe tener en cuenta que toda
víctima que presente hipotensión arterial y probable injuria de
pelvis, debe ser considerado un paciente crítico que debe ser
trasladado sin dilación para ser tratado rápida y e cazmente.

ETAPA HOSPITALARIA:
El traumatismo pélvico con posible lesiones viscerales,
vasculares y/u óseas, debe ser considerado de acuerdo al
mecanismo de producción que lo ha provocado: sea este

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contuso, penetrante, o mixto (como en el caso de las

explosiones).
Inspección:
En la inspección pueden llegar a observarse:

-- Excoriaciones, Heridas, Edemas.

Deformidades de la Pelvis: Por fracturas / luxaciones.
- Acortamiento de uno de los Miembros Inferiores: Por
fracturas / luxaciones. Puede existir discrepancia en la
longitud de los miembros o deformidad con rotación (más
frecuentemente externa) sin existir fractura de la
extremidad, debiéndose dicha discrepancia a la existencia
de una inestabilidad pélvica mecánica.
- Shock: Se puede deber a hipovolemia secundaria a una
fractura ósea, lesión vascular y menos frecuentemente a
injuria visceral orgánica.
-- Hematuria: Debida a lesión vesical o de uréteres.
Anuria: Debida a injuria uretral o vesical. También puede
ser secundaria a una causa pre-renal por hipovolemia.
- Proctorragia: Secundaria a lesiones anales, rectales o
colónicas.
-- Ginecorragia: Debida a lesión vaginal o uterina.
Hemorragia Externa: Por lesión vascular, ya sea de
ramas vasculares menores de los tejidos blandos o por
hemorragia ósea en fracturas expuestas, siendo muy raras
las hemorragias externas por lesión de ramas arteriales
pélvicas.
- Hematoma Perineal: Se puede deber al compromiso de
los tejidos blandos perineales, vagina, vulva, testículos o
muy frecuentemente a lesiones de uretra o vejiga extra
peritoneal.
- Hematoma Escrotal: Ante su presencia se debe pensar
en la efracción testicular, aunque pueden existir
hematomas escrotales sin lesión testicular. Si el hematoma
escrotal se extiende al periné, puede ser secundario a
injuria de uretra o vejiga extra peritoneal.
- Scalp Perineal: Puede ser producto de la acción de un
elemento cortante, por desgarro por contusión, o por

 sección debida a un fragmento óseo de una fractura

(expuesta).

Auscultación:
No suele ser de mucha utilidad. Resulta provechosa para
identi car la ausencia de ruidos hidroaéreos, como sospecha
de la existencia de un íleo secundario a la presencia de
líquido intestinal libre en la cavidad peritoneal, hemoperitoneo
importante o hematoma retroperitoneal. Se debe tener en
cuenta que las fracturas costales y de columna pueden
también producir íleo.

Percusión:
Puede llegar a resultar de utilidad para detectar una
peritonitis al efectuar un ligero
movimiento del peritoneo (dolor a la percusión por
irritación peritoneal). Además en
algunos casos puede determinar timpanismo por dilatación
visceral o matidez difusa
ante la existencia de hemoperitoneo masivo.

Palpación:
Puede despertar dolor por la existencia de fractura ósea,
hematomas musculares e irritación peritoneal producida por la
acumulación de sangre o de líquido intestinal.
Se hallará defensa muscular por acción voluntaria o
espontánea por peritonismo, más frecuentemente causado
por ruptura de víscera hueca. Con la palpación se puede
determinar la existencia de un útero grávido, así como estimar
el tiempo probable de gestación.
También se deberán palpar ambos pulsos femorales, los
cuales pueden estar ausentes por injuria vascular o
hipovolemia extrema.

Maniobras de Palpación Pelviana:

Ante la existencia de inestabilidad pelviana, puede ser que
el anillo pélvico haya rotado externamente (más
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frecuentemente) o internamente, por lo cual se podrá percibir

la movilidad de la pelvis al empujar las crestas ilíacas a nivel
de las espinas ilíacas ántero-superiores hacia adentro
(Maniobra de Compresión Lateral), luego comprimiendo sobre
el pubis en
dirección al sacro (Maniobra de Compresión Ántero-
Posterior), y por último, traccionar desde ambas espinas
ilíacas ántero-superiores hacia afuera (Maniobra de
Distracción o del “Libro Abierto”). Estas maniobras están
desaconsejadas en niños. Si existe disrupción del
componente posterior, la hemipelvis involucrada podrá ser
traccionada caudalmente y empujada cefálicamente
(maniobras de traslación). Es importante tener presente que
las maniobras manuales sobre la pelvis se deberán realizar
una sola vez durante la evaluación física, ya que la repetición
de las mismas, pueden provocar la remoción de los coágulos
que se hayan formado, pudiéndose desencadenar una nueva
hemorragia. La Maniobra de Distracción o del “Libro Abierto”,
se deberá realizar únicamente si las de Compresión Lateral y
Ántero-Posterior han sido negativas, ya que si alguna de ellas
hubiese sido positiva determinando inestabilidad pelviana, la
mencionada Maniobra del Libro Abierto provocaría un
aumento de dicha inestabilidad e incremento del sangrado
intrapélvico

MANEJO - MÉTODOS DE ESTUDIO:

Contusiones:
Para estudiar a los pacientes que han sufrido un
traumatismo cerrado de pelvis existe una batería de métodos
que se pueden utilizar para arribar a un correcto diagnóstico
de las lesiones que puedan existir; ellos son:

- Rx de Pelvis: Sirve fundamentalmente para detectar la

existencia de fracturas del anillo pélvico y los
desplazamientos de sus segmentos. Si en la placa se
observa una diastasis de la sín sis pubiana mayor de 2,5
cm (pelvis en libro abierto), debe considerarse que se han

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 afectado los ligamentos sacro-ciático y sacro-tuberoso,

determinando la existencia de lesión del componente
posterior (sacro-ilíaco). Si se detecta una fractura, se
pueden efectuar placas adicionales (generalmente
solicitadas por el especialista), con perspectiva desde
adentro (pelvic inlet) y desde afuera (pelvic outlet), las
cuales son útiles para determinar un desplazamiento
posterior y/o vertical del anillo pélvico, respectivamente. La
evidencia radiográ ca de inestabilidad posterior o vertical
de signi cación, está dada por un desplazamiento superior
a un centímetro en la pelvis posterior. En ocasiones se
puede observar retro-neumoperitoneo secundario a lesión
rectocolónica.

Si bien la indicación de realizar una Rx de pelvis

panorámica de frente en forma sistemática en todos los
pacientes que han sufrido un politraumatismo es mantenida
en la actualidad, en los algoritmos de distintas sociedades
cientí cas existen algunos autores que consideran que la
misma no sería necesaria en los individuos que se encuentren
lucidos, sin evidencia de estar drogados o alcoholizados,
asintomáticos con respecto a la región pélvica, en los que no
se observen hematomas ni escoriaciones, ni otros signos en
dicha región, y que no presenten dolor ante la palpación
pélvica.

- Tacto Rectal: Sirve para detectar la presencia de

sangre en la ampolla rectal (lo cual determina lesión recto-
colónica); identi car una falta de continuidad en la pared
rectal; palpar fragmentos óseos endoluminales (fractura
pélvica expuesta) y veri car el tonismo es nteriano (re eja
el estado medular). También se pueden detectar con él
hematomas que comprimen el recto y crepitación peri
rectal. La palpación de un urohematoma en la cara anterior
rectal junto a la ausencia de palpación de la próstata, lo
que se hubo tenido en cuenta como uno de los signos
indirectos presentes ante una injuria uretral, ha dejado de
ser de utilidad en la actualidad ya que en muchas
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ocasiones dicho examen no es factible de realizar de
manera con able.
- Tacto Vaginal: Es útil para detectar ginecorragia;
efracciones de las paredes de la vagina; fragmentos óseos
endovaginales y colecciones en fondos de saco.
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 - Anoscopía: Permite identi car y reparar las lesiones

ano-es nterianas y algunas rectales bajas.
-
- Recto Sigmoideoscopía: En algunas ocasiones es
útil para identi car lesiones de recto y sigma, y detectar la
presencia de sangre endoluminal; muy frecuentemente su
uso está limitado por la presencia de materia fecal en la
ampolla rectal o en sigmoides, que impide el pasaje del
endoscopio.

- Especuloscopía: Útil para detectar y reparar

efracciones de la pared vaginal, así como para diagnosticar
metrorragia. Debido a que las lesiones vaginales suelen
presentar profuso sangrado, este método es muy
di cultoso, por ello como primera medida se debe realizar
un taponaje con apósitos, y recién luego de unos minutos
se debe intentar efectuar el estudio.

- Uretrocistografía: Está indicada ante sospecha de

injuria de uretra y/o vejiga (deseo miccional con
imposibilidad de orinar; sangre en el meato uretral; edema
o hematoma a nivel de los genitales y periné -labios
mayores/escroto-; existencia de fractura de pelvis,
hematuria). Ante la presencia de hematuria con
uretrocistogra a normal, se debe efectuar urograma
excretor o TAC con contraste EV para descartar la lesión
reno-ureteral.

- Ecografía: Puede detectar la existencia de

colecciones pélvicas y su relación con las distintas
estructuras. Es útil para la detección de lesiones uterinas,
anexiales, testiculares y musculares. En los casos de
hematomas en los que se ha tomado una conducta
expectante o TNO, es un estudio útil para el seguimiento.
Junto al estudio ecográ co pélvico se debe efectuar el
abdominal, para descartar hemoperitoneo y otras lesiones
asociadas.
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 - T.A.C: Es un estudio de mucha importancia en los

traumatismos de pelvis cuando se sospecha hematoma
retroperitoneal, debido a que no sólo lo detecta, sino que
además brinda datos sobre su tamaño y su relación con las
distintas estructuras que le han podido dar origen. Es útil
para identi car retroneumoperitoneo debido a lesiones
colónicas, mostrar deformaciones uterinas y líquido libre en
la cavidad pélvica. Cerva y cols. comunicaron una
sensibilidad del 84% y una especi cidad del 85% para la
detección de sangrado activo retroperitoneal. Stephen y
cols., en un estudio realizado acerca de la e cacia de la
TAC contrastada como predictor de la necesidad de
realizar una angiografía con embolización, comunicaron
una e cacia del 96,4%. El uso de contraste EV permite
detectar lesiones vasculares y fugas urinarias y viscerales.
Utilizando la ventana ósea es un estudio de precisión para
identi car la presencia y el tipo de fracturas del anillo,
presentando una mayor sensibilidad que la Rx para
detectar fracturas. Se deben efectuar cortes abdominales
complementarios para descartar lesiones asociadas y
hemoperitoneo. La realización de la TAC con cuádruple
contraste: oral, por enema, vascular y urinario (uretro-
vesical), es muy útil para la evaluación de las diferentes
estructuras pélvicas, pero presenta el inconveniente de
requerir que el paciente se mantenga estable
hemodinámicamente para su realización, sumado a la falta
de preparación del tubo digestivo.

- Laparoscopía: Con ella se pueden detectar

fundamentalmente lesiones del útero, intestino, anexos y
vejiga intraperitoneal; presencia de hemoperitoneo;
hematoma retroperitoneal (en ocasiones) y lesiones
abdominales asociadas. Es muy útil para evaluar un
eventual compromiso visceral en los pacientes que
sufrieron heridas penetrantes por arma blanca con
penetración peritoneal, y por herida de arma de fuego en
los que se sospecha que el proyectil pudo haber hecho un
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 “sedal” por la pared abdómino-pélvica anterior sin
penetración en la cavidad pélvica peritoneal. En algunos
casos las reparaciones correspondientes se pueden
efectuar por este método.

- Arteriografía: Si bien su uso ha sido reemplazado en

los traumatismos abdóminopélvicos por la T.A.C. con
contraste EV, en algunos casos de fractura de pelvis con
compromiso hemodinámico, es útil para el diagnóstico de
las ramas afectadas y su eventual embolización.

- Resonancia Magnética Nuclear: Se la indica

principalmente en determinadoscasos de lesiones óseas
complejas en los que la T.A.C. ofrezca dudas.

Traumatismos Penetrantes:
En las heridas por arma de fuego, los estudios básicos son
las placas radiográ cas de pelvis, abdomen y tórax, las cuales
se realizan para ubicar la posición de los proyectiles,
determinando así la trayectoria recorrida por los mismos y
estableciendo si penetraron o no en las distintas cavidades.
Es importante efectuar los distintos per les radiográ cos ya
que en más de una ocasión se puede visualizar el proyectil en
la pared abdómino-pélvica super cial y vecino al ori cio de
entrada, evitando de esta manera una laparotomía no
terapéutica. Por lo general, con estas placas, es su ciente
para determinar si el o los proyectiles han ingresado a la
pelvis, y en caso de así haber ocurrido, está indicada la
necesidad de efectuar una laparotomía exploradora, no
siendo necesario efectuar otros estudios.
En las heridas por arma blanca puede se pueden constatar
shock, evisceración, hematuria, proctorragia, ginecorragia o
ausencia de pulsos femorales, debiéndose en estos casos
tomar una conducta quirúrgica. En caso de no observarse los
signos mencionados, se debe efectuar la exploración local de
la herida, y en caso de comprobarse la penetración en el
peritoneo o en los planos profundos, se deberá efectuar una
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 laparotomía exploradora, gesto que se deberá tomar para
todas las heridas de bala transpélvicas y las heridas
penetrantes. En caso de optar por algún protocolo de
observación, se pueden realizar los estudios
correspondientes para descartar o con rmar el compromiso
de las estructuras víscero-vásculo-urinarias de la pelvis
mencionados para las contusiones, antes de decidir si se
explora quirúrgicamente o no al paciente. La laparoscopía se
puede realizar, como se mencionó, en aquellos casos en las
que se supone una posible ausencia de penetración
peritoneal o de lesión visceral abdominal. No obstante, ya que
según distintas series, entre el 75 y el 85% de las
laparotomías efectuadas a los pacientes que habían sufrido
una herida de bala con penetración pélvica (o transpélvica),
resultaron positivas al observarse algún tipo de lesión,
sumado a los posibles falsos negativos de los estudios,
resulta aconsejable explorar quirúrgicamente a este tipo de
pacientes, por lo peligroso que resultaría adherirse a
protocolos de observación.
Se debe tener en cuenta que las heridas por proyectil de
arma de fuego que hayan recorrido un trayecto por debajo de
la plica peritoneal, pueden provocar una importante
hemorragia con compromiso vital inminente, siendo las
causas más comunes de dicha hemorragia, las lesiones del
importante plexo venoso presacro y las de las ramas ilíacas.
Siempre será el Cirujano quien decidirá la realización de
losdiferentes estudios especí cos, junto a la conducta a
seguir.
A continuación se describe una modalidad de algoritmos
para el manejo de los pacientes adultos que han sufrido un
traumatismo de pelvis. En el caso que el paciente sea un niño,
se deberá coordinar la realización del manejo con los
especialistas en pediatría.

ALGORITMOS DE MANEJO DE LOS TRAUMATISMOS DE PELVIS:

Los estudios complementarios se efectuarán de acuerdo a
las

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 distintas situaciones clínicas y a la disponibilidad de

recursos tecnológicos con que se cuenten.

TRAUMATISMOS CERRADOS:

 Pacientes con Dolor Pélvico Espontáneo o

Provocado, con o sin Shock:

TRAUMATISMOS PENETRANTES:

Herida de Arma Blanca - Herida por Proyectil de

Arma de Fuego en Pelvis:

Fractura Expuesta de Pelvis:

Como se mencionó previamente, se considera una
Fractura de Pelvis Expuesta cuando existe una comunicación
directa entre el sitio de fractura con una herida cutánea, o con
la luz del recto o la vagina.
Los principios del manejo incluyen el control de la
hemorragia; la diversión fecal y urinaria para disminuir la
contaminación e intentar reducir la posibilidad de infección; la
estabilización de la fractura y el cuidado apropiado de la
herida. La diversión urinaria se realiza por medio de la
colocación de una sonda vesical o por la confección de una
talla vesical (quirúrgica o con set percutáneo tipo Peel Away®),
en casos de lesión asociada de uretra. La diversión fecal se
logra con la confección de una colostomía, debiéndose lavar
el cabo distal del colon distal al abocamiento y del recto (con
cobertura de la zona de la lesión) en el mismo acto quirúrgico.
La diversión urinaria y fecal se debe considerar en las
fracturas pelvianas expuestas con lesión vaginal rectal o
injuria en la zona central del periné.

Pacientes con Distintos Signos y Síntomas - Conductas:

 Inestabilidad Pélvica:
Los traumatismos pélvicos severos se pueden acompañar
de dos tipos de inestabilidades: la inestabilidad por
anormalidad hemodinámica y la inestabilidad mecánica. La
primera es provocada por la hemorragia pélvica, y representa
una amenaza para la vida, por lo tanto debe ser tratada en
forma adecuada desde los primeros momentos posteriores al
traumatismo, con el n de evitar la exsanguinación del
paciente. Para que se produzca inestabilidad pélvica, se
deben haber producido disrupciones estructurales que llevan
al anillo pélvico a un desplazamiento de sus componentes,
rotando externamente, internamente, o desplazándose en
forma cefálica o caudal.
La inestabilidad mecánica no pone en riesgo a la vida del
paciente, y su tratamiento puede ser diferido.
Las fracturas pélvicas inestables ocurren en alrededor del
20% de todas las fracturas del anillo. Por otra parte se estima
que a pesar que haya ocurrido un daño signi cativo del anillo
pélvico, el 22% de las fracturas van a permanecer estables. El
restante 58% de las fracturas suelen ser menos complicadas,
ya que presentan estabilidad hemodinámica y mecánica.
La hemorragia pélvica generalmente se traduce en la
producción de un hematoma retroperitoneal, el cual puede
ser de manejo clínico o quirúrgico. Los hematomas que se
ubican en el retroperitoneo pélvico son secundarios al
sangrado de una fractura ósea; a una lesión vascular
provocada por fragmentos óseos desplazados sobre el plexo
venoso presacro; por acción directa de un elemento contuso
o cortante sobre los vasos ilíacos; por injuria vesical; ureteral;
uretral o recto-colónica. Además, en todo paciente con shock
y traumatismo pélvico, se debe descartar una posible fuente
de sangrado extrapélvica.
Las fracturas pélvicas se producen debido a la acción de
alguno de los siguientes tipos de fuerzas: lateral, antero-
posterior o vertical. La pelvis es más resistente a las fuerzas
compresivas laterales. Por lo tanto, en este tipo de
mecanismo se observa una menor incidencia de lesiones
vasculares, y además se conserva un mayor efecto de
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 taponaje del retroperitoneo. Lo contrario sucede en las

fracturas por compresión ántero - posterior, las cuales se
acompañan de una mayor incidencia de compromiso vascular
(arterial y venoso), y por lo tanto de una mayor mortalidad,
observándose lo dicho más frecuentemente en las
disrupciones del anillo posterior. Dentro de las lesiones
vasculares asociadas a lesión del componente ósteo-articular
pélvico, la venosa es la más común (85%-90%), siendo la
arterial más rara (15%).

Pero cuando ésta es la responsable, se acompaña de una

mayor mortalidad. La hemorragia es la causa del 40% de
todas las muertes que ocurren en las personas que han
sufrido un traumatismo de pelvis. La mortalidad en los
pacientes hemodinámicamente inestables ronda el 20-30%,
existiendo reportes de hasta el 50% en los casos de las
fracturas expuestas con inestabilidad hemodinámica. Si esta
es desencadenada por la fractura pélvica, se debe tener en
cuenta que si el sangrado óseo es de poca cuantía, luego de
obtenida la estabilización hemodinámica (con la transfusión
de cristaloides, sangre y/o hemoderivados), generalmente
cesa espontáneamente sólo con el reposo del paciente. En
caso de no lograrse estabilizar al paciente con estas medidas,
se le debe solicitar al traumatólogo que realice una jación
ósea del anillo pélvico, debido a que al afectarse el mismo se
altera el “continente” de la cavidad pélvica, y por lo tanto
aumenta la capacidad volumétrica de su “contenido”,
disminuyendo así el efecto
siológico de “taponaje” del retroperitoneo, aumentando
de esta forma la posibilidad de mayor hemorragia. La jación
ósea puede ser efectuada en forma externa (tutorización
percutánea) o interna (por cirugía). En caso de contar con la
posibilidad de realización de arteriografía con embolización,
se podrá optar por este método en primer lugar.

Fundamentación de la Fijación Ósea - Relación

“Contenido/Continente”:
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 El compromiso óseo y/o ligamentario de la pelvis puede
provocar tal inestabilidad que el anillo pelviano tienda a
abrirse (“libro abierto”), generando el incremento del volumen
sanguíneo que pueda albergarse en la cavidad pelviana. Esto
se basa en que la pelvis se comporta como un cono truncado
invertido. Sin caer en artilugios matemáticos, se recuerda que
la fórmula para calcular el volumen del cono truncado es la
siguiente:

V= π . h . (R2 + R . r2 + r

Donde π es 3,16; h es la altura; R es el radio mayor y r es el

radio menor.
3

 De tal manera, al producirse la apertura del anillo pelviano,

se pueden incrementar el radio mayor y/o el radio menor, y ya
que estos se elevan al cuadrado, se multiplican y se suman,
un pequeño aumento en su longitud, provocará una elevación
magni cada del volumen que pueda contener la pelvis.

La jación externa es la más utilizada para tratar la

inestabilidad por anormalidad hemodinámica. La jación ósea
externa actúa como mecanismo hemostático al devolverle a la
pelvis el continente jo y estable habitual, permitiendo el
retorno del efecto siológico de taponaje retroperitoneal,
reduciendo la hemorragia por aposición de los fragmentos
óseos y promoviendo la hemostasia al evitar la disrupción del
coágulo, la cual se produce con los movimientos de los
huesos. Con la jación externa se logra en un 90% la
detención del sangrado. La jación interna (por laparotomía)
presenta mayor morbilidad, además del riesgo de
desencadenar una hemorragia cataclísmica al eliminar el
efecto hemostático del retroperitoneo, por lo tanto no se la
utiliza habitualmente en agudo, realizándosela en los días
posteriores al traumatismo con nes mecánicos. Efectuada la
jación ósea, si el paciente se mantiene estable, se opta por
la “observación”, pero si continúa inestable, está indicado (en
caso de contar con la posibilidad de su realización) efectuar
una arteriografía con el n de detectar el lugar del sangrado y
la eventual embolización de la rama arterial afectada. Las
arterias más frecuentemente lesionadas son las Ilio-lumbares,
la Glútea superior y la Pudenda interna. En caso que continúe
la inestabilidad hemodinámica luego de efectuar la jación
externa / embolización arteriográ ca, se debe efectuar una
laparotomía para control directo del sangrado pélvico. Una
vez explorado el hematoma pélvico, como primera medida se
debe efectuar un taponaje (packing) del sitio del sangrado
óseo con compresas o campos por 15 minutos. Si al retirar el
packing la hemorragia cesó, se puede efectuar consulta con
el traumatólogo para la realización de una jación interna en
caso de corresponder (de acuerdo al estado del paciente y a
las lesiones del anillo). Si no se ha podido detener el
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sangrado, se puede realizar la ligadura de la arteria

Hipogástrica (Ilíaca Interna), e incluso proceder a la ligadura
de la arteria Hipogástrica contralateral si la medida anterior
resultase insu ciente. Pero si el sangrado continúa, se debe
realizar un nuevo packing y cerrar la pared abdóminopélvica.

En caso que el paciente presente hipotermia, acidosis,

coagulopatía o se le hayan transfundido más de diez
unidades de GRD, se debe efectuar como única medida el
packing pélvico seguido del cierre de la laparotomía,
constituyendo la

técnica del “Control del Daño”. En la actualidad, se puede

optar en primera instancia de un packing pre-peritoneal con el
objeto de intentar detener el sangrado sin explorar el
hematoma pelviano. El packing pre-peritoneal es un método
alternativo para controlar la hemorragia pélvica cuando la
angio-embolización se retrasa o no se encuentra disponible.
Esta alternativa debe de utilizarse cuando se ha descartado la
presencia de sangre intraperitoneal (por Eco FAST, LPD o
TAC). Caso contrario, la laparotomía es mandatoria. A
posteriori, se realizará la jación externa con tutor, si es que
no se hubo realizado con anterioridad.
El seguimiento de los distintos pasos descriptos está
supeditado a contar con los materiales (tutores externos), la
tecnología necesaria (arteriografía, etc.), y el personal
entrenado para su realización. De lo contrario, se debe actuar
por estado de necesidad salteando el paso que no se pueda
cumplir y efectuar el siguiente para tratar de salvarle la vida al
paciente.

Por ejemplo, si no se cuenta con material para la jación

externa y la arteriografía con embolización es impracticable,
se debe efectuar Control del Daño por necesidad.

Ante un paciente con traumatismo abdómino-pélvico con

diagnóstico de lesión abdominal sangrante de indicación
quirúrgica, y diagnóstico de hematoma retroperitoneal

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 pélvico, se establece la controversia sobre la primera

conducta a realizar entre:

1. Laparotomía y control de la hemorragia abdominal en

primera instancia con jación externa/arteriografía a
continuación, y

2. Fijación externa/arteriografía previa a la laparotomía.

La discusión surge del hecho que la laparotomía produce
una potencial pérdida de la tensión a nivel pélvico
provocándose la disminución del efecto hemostático del
retroperitoneo, pudiéndose desencadenar una mayor
hemorragia pélvica en el momento de la exploración
abdominal. Se considera que si bien la laparotomía puede
provocar mayor sangrado pélvico, el efecto hemostático
del retroperitoneo continúa en alguno o en todos sus
grados, mientras que la hemorragia intraabdominal es libre,
por lo tanto se la debe controlar en primer término.
Excepciones a esta regla son los importantes Hematomas
Retroperitoneales pélvicos con sangrados abdominales
menores (lesiones hepáticas y esplénicas de bajo grado,
hemoperitoneo menor, etc.), en los cuales se debe realizar
la jación ósea/arteriografía en primer término, y a
continuación evaluar de acuerdo al caso y al estado
hemodinámico resultante, la posibilidad de realizar TNO de
la lesión abdominal o continuar con una laparotomía.

Lesiones de los Vasos Ilíacos:

Los traumatismos pelvianos pueden producir lesiones de
los Vasos Ilíacos, siendo este tipo de injuria mucho más
frecuente en los traumatismos penetrantes que en los
cerrados. Los signos más frecuentes que se presentan en
dichas lesiones son la taquicardia e hipotensión arterial (shock
hipovolémico), los cuales se pueden acompañar de la
ausencia de pulsos femorales ante el compromiso de las
arterias Ilíacas Externas. Se debe sospechar la lesión vascular
en todo traumatismo de pelvis, sobre todo en las lesiones por
proyectil de arma de fuego transpélvicas o con trayecto sobre

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el plano anatómico en el que se sitúan los vasos. En la

mayoría de los casos, el diagnóstico es clínico. En los
pacientes que presentan estabilidad hemodinámica luego de
brindar soporte vital, se puede realizar una arteriografía que
con rmará la fuga o el stop del contraste, o una TAC con
contraste EV en la que se podrá observar el hematoma
perivascular y la fuga arterial y/o venosa. Una vez que el
diagnóstico presuntivo o certero de lesión de los vasos ilíacos
fuese formalizado, se impone el tratamiento quirúrgico
pertinente.

Lesiones del Recto:

Las causas de lesión rectal pueden ser:

A. Intraluminales: Por ingestión de espinas, huesos,

mondadientes u objetos metálicos. También por
introducción por el ano de objetos, como en los
empalamientos, perversiones sexuales, masturbación,
estudios endoscópicos o polipectomías. En estos casos, la
pared ano-rectal se perfora de adentro hacia afuera.

B. Extraluminales: Por heridas de arma blanca o proyectil

de arma de fuego, o por penetración de fragmentos óseos
producto de una fractura de pelvis desplazada, la cual al
perforar el recto se transforma en expuesta. La lesión, en
estos casos se produce desde afuera hacia adentro. La
atricción pelviana es el mecanismo de producción más
frecuente de lesión rectal por contusión, aunque en
realidad la lesión rectal se produce en la mayoría de los
casos, por la penetración de fragmentos óseos, siendo raro
el desgarro rectal sin fractura de pelvis asociada.

C. Intrínsecas: En el trabajo de parto se puede producir el

desgarro ano-rectal como consecuencia de una
desproporción feto-pelviana. La proctorragia es el signo
más importante de la lesión rectal. La misma se puede
objetivar por sangrado espontáneo por ano o detectarse
mediante el tacto rectal. En las heridas por proyectil de
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 arma de fuego, se debe sospechar la posibilidad de lesión

rectal de acuerdo al trayecto que haya recorrido dicho
proyectil. El desgarro rectal por atricción se mani esta por
dolor pelviano espontáneo, que se incrementa con la
palpación, agregándose defensa muscular, reacción
peritoneal y ausencia de RHA. El shock puede estar
presente, empeorando el pronóstico.

En las lesiones endoluminales por estudios endoscópicos,

el dolor abdominal brusco e importante junto a la visualización
de la perforación con el endoscopio, son determinantes.
La lesión ano-rectal por introducción de objetos por el ano
(empalamiento), se puede sospechar por proctorragia y dolor
abdominal o anal ( sura).

El tacto rectal es muy útil en el paciente politraumatizado,

ya que se puede objetivar la presencia de sangre; palpar una
perforación rectal, fragmentos óseos o cuerpos extraños
endoluminales; evaluar el tono muscular es nteriano (lesión
medular), y detectar hematomas que comprimen el recto y
crepitación perirrectal.

El diagnóstico se realiza generalmente por la clínica y el

tacto rectal. La RSC puede llegar a ser de utilidad para el
diagnóstico de perforaciones y desgarros rectales, y para
detectar la presencia de fragmentos óseos y cuerpos extraños
endoluminales, pero presenta la di cultad que en muchas
ocasiones la visualización se encuentra limitada por la
presencia de materia fecal en la ampolla rectal, impidiendo el
pasaje del aparato.

La Rx simple de abdomen y pelvis puede a veces mostrar

neumoperitoneo y/o retroneumoperitoneo.

La TAC puede orientar hacia el diagnóstico de lesión rectal

si muestra una colección perirrectal o burbujas en el
retroperitoneo pelviano. El tratamiento de las lesiones
rectales, es quirúrgico.
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 Lesiones Anales:
Las lesiones generalmente se producen por introducción
d e e l e m e n t o s ( m a s t u r b a c i ó n , p r á c t i c a s s ex u a l e s ,
empalamientos); penetración de fragmentos óseos por
fracturas desplazadas de pelvis (expuestas), o por desgarro
por atricción.
Se mani estan por proctorragia y dolor. El diagnóstico se
efectúa mediante la anuscopía y el tacto rectal. El tratamiento
es quirúrgico.

Lesiones Perineales:
Las lesiones del periné pueden ser menores, como
desgarros cutáneos y/o musculares, o mayores, como
importantes laceraciones con pérdida de sustancia tisular, las
que, más allá del compromiso de piel y músculo, incluyen
lesión del ano; el recto; las fosas isquio-rectales; la vejiga; los
huesos pélvicos y/o los genitales.

Pueden ser producto de heridas de arma blanca o por

proyectil de arma de fuego; empalamientos violentos;
contusiones con desgarro por atricción o desaceleración con
tracción; o fracturas de huesos pélvicos cuyos fragmentos
dislocaron las estructuras. Durante el parto también se
pueden producir desgarros perineales de consideración. El
tratamiento de las lesiones perineales debe ser realizado por
el cirujano, y en caso de coexistir con una fractura pelviana
(expuesta), deberá intervenir conjuntamente el traumatólogo.
En las víctimas con extensas laceraciones perineales, se debe
considerar la diversión fecal y urinaria, para evitar la
contaminación de las heridas y disminuir la posibilidad de
sepsis.

Empalamientos:
El término Empalamiento se re ere habitualmente a las
heridas producidas incidentalmente, en las que algún objeto
penetra y queda retenido en cualquier

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 segmento o cavidad corporal de una persona (miembros,

abdomen, tórax, cuello, cráneo, etc.).

Empalamiento anal
En el caso particular del empalamiento anal, se denomina
de esta manera al acto de introducir por el ano un cuerpo
extraño. En la mayoría de los casos se debe a una
autointroducción con nes masturbatorios. Existe una
cantidad menor de situaciones, las cuales son debidas a una
agresión o a un incidente traumático.
En los “autoempalamientos”, la más de las veces no se
producen lesiones anorectales por ser objetos romos que son
introducidos suavemente en anos complacientes. Es muy
importante en estos pacientes, prestar mucha atención al
examen clínico abdominal y a la presencia de proctorragia. El
tratamiento habitual consiste en efectuar anestesia regional e
intentar la extracción manual del objeto por vía anal. En caso
de no ser factible, o de existir lesión recto-colónica, se pasará
a realizar anestesia general, laparotomía y completar el
tratamiento (extracción del cuerpo extraño y reparación de las
lesiones, si las hubiese).

En los pacientes que han sufrido un empalamiento por

agresión o por incidente traumático, casi siempre existe algún
grado de lesión anal y/o rectal, asociándose en ocasiones a
injuria perineal. En esto casos, se deberá efectuar el
tratamiento quirúrgico correspondiente.

Lesiones de Vejiga:
Las lesiones de vejiga pueden clasi carse en:

- Intraperitoneales: Se producen generalmente por un

traumatismo en hipogastrio y rara vez se acompañan de
fractura pelviana.
- Extraperitoneales: Más comúnmente provocadas por
impacto anterior o ánterolateral, con fractura de pelvis
concomitante, lo que produce fragmentos óseos que
pueden impactar o perforar la vejiga. Si la vejiga está llena

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 en el momento del traumatismo, su efracción es más

factible.

Por el contrario, cuando está vacía, se retrae y queda

escondida en el fondo de la pelvis, lo que la hace más difícil
de alcanzar por el impacto. Las manifestaciones clínicas de las
lesiones intraperitoneales son la hematuria (aunque puede
estar ausente hasta en el 10% de los casos); el tenesmo
vesical y el dolor abdominal a predominio del hipogastrio, sin
defensa muscular importante si la lesión es única. En las
lesiones extraperitoneales, se agregan el dolor y hematoma
perineo-escrotal. El método diagnóstico por excelencia es la
cistografía retrógrada, la que siempre se asocia con
uretrografía (uretro cistografía retrógrada), por la frecuente
concomitancia de las lesiones uretrales y vesicales. En todo
paciente con fractura de pelvis (sobre todo cuando hay
compromiso del pubis o una rama isquiopubiana), que
presente anuria o hematuria, se impone realizar la
uretrocistografía retrógrada, ya que la frecuencia con la que
coexisten dichas lesiones, oscila desde el 3,5% al 25%, según
distintos autores.

La cistografía puede mostrar la extravasación difusa del

contraste hacia la cavidad abdominal o al espacio perivesical,
o verse una imagen en “reloj de arena” por compresión lateral
de un uro-hematoma. Esta imagen también puede aparecer
en otras rupturas incompletas de uretra. Es importante
inyectar como mínimo dos ampollas de contraste diluido en
250 ml de Solución Fisiológica, ya que un volumen menor
puede no demostrar extravasación, haciendo que la lesión
pueda pasar inadvertida. A posteriori de las radiografías de
frente y oblicua (a 30°), se aconseja una Rx post-evacuación
de la sustancia de contraste, ya que en ocasiones se
constatan pequeñas fugas retro vesicales que no fueron
advertidas con la vejiga llena, las que corresponden a
lesiones de la cara posterior.

 La ecografía puede mostrar una colección perivesical. La

TAC con contraste EV, también puede hacerlo, agregando a
ello la visualización de la fuga vesical. El tratamiento de estas
lesiones, es quirúrgico.

Traumatismos de Uretra:
Las lesiones de la uretra, son más frecuentes en el hombre
y excepcionales en la mujer, debido a la corta longitud de la
misma en el sexo femenino. A la uretra masculina se la divide
en anterior (uretra peneana y uretra bulbar) y posterior (uretra
prostática y uretra membranosa). La lesión de la uretra
anterior es generalmente debida a la acción directa de algún
elemento, por ejemplo el impacto del manubrio por caída en
bicicleta o motocicleta; proyectil de arma de fuego; lesión
penetrante al saltar una verja, etc. Por lo general, las fracturas
de pelvis no se asocian con este tipo de lesión.
La lesión de la uretra posterior, es generalmente
provocada por un traumatismo violento que desgarra los
tejidos blandos y produce fractura pelviana. Este tipo de
lesiones uretrales, se asocian a la fractura de pelvis entre un
3,5% y un 7% de los casos, motivo por el cual siempre deben
sospecharse en los pacientes que han sufrido fractura pélvica.
La uretra posterior es la más frecuentemente afectada (95%
de los casos).
La injuria uretral debe sospecharse cuando exista deseo
miccional con imposibilidad de orinar; sangre en el meato
uretral (uretrorragia); edema y/o hematoma a nivel de los
genitales y el periné, y fractura de pelvis. Ante la sospecha de
lesión uretral, nunca debe de intentarse el cateterismo vesical,
ya que ante la posibilidad de una lesión parcial de la uretra, se
la puede convertir en una lesión completa.
En el caso de existir una lesión completa de la uretra, se
ocasionará una “falsa vía”, con incremento de la hemorragia,
la infección del hematoma perivesical y el incremento del
riesgo de futura impotencia, incontinencia y estrechez uretral.
Para con rmar o descartar el diagnóstico presuntivo, se
realizará una uretrografía retrógrada, asociada a una
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cistografía (uretro-cistografía retrógrada), por la frecuente

asociación de lesión uretral con lesión vesical.

Cistografía: Signo de ruptura vesical extraperitoneal. Se observa la

extravasación del contraste hacia los tejidos blandos extraperitoneales y
especialmente hacia el espacio prevesical de Retzius ( echas verdes). Obsérvese
la fractura de rama ilio pubiana derecha ( echa azul) y la diastasis de la articulación
sacro-ilíaca izquierda ( echa amarilla). (Tomado de Eugenio L. Navarro Sanchis)

El tratamiento en agudo más aceptado actualmente, es la

realización de una cistostomía (quirúrgica o por punción)
como único gesto. La uretroplastía se realizará en un segundo
tiempo. El drenaje del uro-hematoma peri uretral, sólo es
aconsejable en aquellos casos en los que exista una lesión
rectal asociada, con la consecuente contaminación perineal.

Lesiones de Vagina:
Las lesiones vaginales tienen como causales más
frecuentes a las fracturas pelvianas severas; las violaciones;
los empalamientos y las contusiones pelviperineales de gran
magnitud.

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 Se acompañan en la mayoría de los casos de ginecorragia

signi cativa, y en menor medida de dolor. Se deberá efectuar,
además del tacto vaginal, la especuloscopía correspondiente
para determinar el lugar de la injuria. En los casos de lesiones
del introito o masivas, está indicado el intento de realizar la
uretrografía retrógrada para descartar el compromiso uretral.
Ante lesiones con sangrado importante, como medida inicial
se habrá de realizar un taponaje vaginal para intentar lograr la
hemostasia. A posteriori, los apósitos serán retirados por un
ginecólogo o un cirujano, para proceder a la reparación
quirúrgica pertinente.
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CAPÍTULO 12 - TRAUMATISMO DE
EXTREMIDADES

L as heridas graves de los miembros, son aquéllas que por

su localización o extensión determinan un daño hístico
tal, que de ser tratadas incorrectamente pueden ocasionar
sepsis, gangrena gaseosa, mutilaciones y/o muerte del
politraumatizado. Pueden acompañarse de fracturas, o no. Por
ejemplo, un severo aplastamiento de mano por una prensa, es
mucho más grave que la fractura de varios metacarpianos.
Los traumatismos de extremidades, son relativamente
frecuentes en los pacientes que han sufrido politraumatismos,
y pocas veces comprometen la vida del enfermo. Son más
comunes que las lesiones de columna, cráneo, abdomen,
tórax y pelvis.

EL PELIGRO DADO EN ESTE TIPO DE LESIONES,

ESTÁ MARCADO POR LA LESIÓN VASCULAR CON O
SIN HEMORRAGIA VISIBLE.
Otro aspecto a destacar en cuanto al riesgo vital, es el que
corresponde a fracturas expuestas, síndrome compartimental
o atricción tisular extensa. Los traumatismos de las
extremidades, pueden ser únicos o múltiples.
Los que son únicos, generalmente no comprometen la
vida, salvo cuando hay pérdidas masivas de sangre en dicho
miembro. En cambio los traumatismos múltiples,
frecuentemente se complican con embolismo graso, síndrome
de distress respiratorio y C.I.D.

 Es importante resaltar el hecho que varias fracturas

simples, por la suma de las mismas, pueden determinar un
factor de riesgo elevado (por ejemplo: una fractura de fémur
puede provocar la pérdida de hasta 1.500 mi. de sangre, una
de húmero 300 mi. y una de tibia 500 mi., la sumatoria resulta
en un muy signi cativo dé cit de uidos circulantes). Del
correcto manejo extrahospitalario, depende en gran medida el
futuro del miembro lesionado.
La importancia de hablar de heridas graves de los
miembros y no de fracturas expuestas, consiste en que la
última denominación, conduce a una apreciación errónea y a
subestimar el valor y la gravedad de las lesiones si no hay
fracturas, cuando lo que condiciona dicha gravedad, no es el
daño óseo sino la lesión y destrucción de partes blandas.
Como en todos los casos, la evaluación inicial, es lo
primero que se debe cumplimentar (A-B-C-D-E).
Destaquemos que en esta fase, los miembros solo se
examinan en caso de hemorragia externa masiva, al veri car
pulsos periféricos y al observar la perfusión.
Remarcamos la importancia de conocer la cinemática del
trauma. La realización de los estudios radiológicos, no debe
determinar pérdidas de tiempo durante la fase de
reanimación o del examen pormenorizado de cabeza a pies
(Examen Secundario).

EVALUACIÓN Y MANEJO DEL TRAUMATISMO DE LAS

EXTREMIDADES
Durante la Evaluación Secundaria es que se a nan las
técnicas de examen detallado de los miembros.
Para evaluar el trauma de las extremidades, siempre se
debe comenzar con la Inspección: observar actitudes de las
mismas, si hay heridas, si las mismas presentan o no sangrado
activo, si el paciente realiza movilidad activa, si hay desejes
clínicos, etc. A continuación, mediante la palpación, se deberá
buscar la presencia de crepitación, dolor, de manera grosera
alteraciones de la sensibilidad, la presencia o alteración de los

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pulsos periféricos, evaluar el relleno capilar y la temperatura
de los mismos.
Ante la presencia de heridas con sangrado activo, realizar
la compresión de las mismas con compresas estériles, para
tratar de cohibir la hemorragia. En caso de lesiones graves
esta recomendado en uso del torniquete que se retirara en
quirófano.
Cuando existan desejes clínicos sin heridas (sospecha de
fracturas cerradas y/o luxaciones) siempre tratar de alinear las
extremidades e inmovilizarlas, teniendo especial cuidado en
evaluar los pulsos periféricos antes y después de la
alineación. Es importante, cuando se intenta alinear la
extremidad, ejercer una tracción manual hacia distal; si la
alineación no puede realizarse, sospechar luxación de
grandes articulaciones (hombro, codo, cadera, rodilla).
En caso de desejes clínicos acompañados de fracturas
expuestas, se deberá inmovilizar en la posición en que se
encuentra, y cubrir con apósitos estériles embebidos en
soluciones antisépticas hasta su tratamiento quirúrgico (con o
sin pulsos distales). En la etapa prehospitalaria, si no hubiera
pulsos distales, está indicada la alineación para intentar
restablecer el ujo sanguíneo. Los métodos elegidos de
inmovilización para esta etapa, pueden ser: valvas de yeso,
férulas in ables, férulas de tracción tipo “Thomas”, o cualquier
otro método que consiga mantener en eje e inmovilizado, al
miembro lesionado.

SITUACIONES ESPECIALES
Lesiones Vasculares:
La hemorragia, pone en riesgo la vida del enfermo; la
isquemia, la viabilidad del miembro afectado. Es importante
destacar que la sección total de una arteria, determina una
hemorragia menor que en caso de una sección parcial; esto
es por la retracción del vaso lesionado.
Recordar el examen pormenorizado de todos los pulsos. La
presencia de estos, no excluye lesión vascular. Una arteria
puede no estar directamente afectada, pero una compresión
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externa, como en el caso del “Síndrome Compartimental”,

comprometerá el ujo.
La instalación de vendajes circulares, yesos o férulas será
permanentemente monitoreada a n de realizar las
correcciones necesarias en caso de corresponder. Marcamos
la importancia de estudios como el doppler y la arteriografía,
siempre y cuando la realización de los mismos no retrase el
tratamiento del traumatizado.
El restablecimiento del ujo sanguíneo, debe ser
indefectiblemente realizado antes de cumplidas las seis
horas, para salvar la extremidad de la isquemia.

Amputación traumática
Pueden representar una severa amenaza para la vida del
enfermo. El uso del torniquete esta indicado. Si existe la
posibilidad de reimplante, se debe tener en cuenta, pero por
esto no se debe retardar la evaluación inicial y el soporte vital.
Si es imprescindible completar o realizar la amputación,
sugerimos efectuar el consentimiento informado, si es factible.
Hasta llegar al tratamiento de nitivo, se recomienda cubrir
con gasas estériles embebidas en solución antiséptica la zona
afectada.
En caso de que se pueda reimplantar, introducir el
miembro amputado en una bolsa de nylon bien sellada, e
introducir la misma en un recipiente térmico con agua a baja
temperatura. De esta forma se cuentan con 18-20 horas para
efectuar el reimplante. Si el miembro se mantiene a
temperatura ambiente, el tiempo con el que se cuenta, es tan
solo de 6 horas.

Síndrome Compartimental
Se de ne como síndrome compartimental a aquella
situación en la cual existe un aumento de presión dentro de
un compartimiento inextensible (Ejemplo: compartimientos
aponeuróticos).
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 Como consecuencia de esto, se altera la perfusión capilar

provocando cambios irreversibles en los músculos y nervios.
La fasciotomía de urgencia, es la indicación.
Los síntomas tempranos incluyen edema a tensión,
parestesias, alteración de los pulsos distales, siendo los más
signi cativos el dolor espontáneo y a la movilidad pasiva de
los dedos. La mera sospecha clínica de la presencia de este
cuadro, amerita la realización del procedimiento quirúrgico
antes citado.
Los sitios más frecuentes de instalación de este síndrome
son pierna, antebrazo y mano.

Crush Syndrome:
Es un cuadro clínico que se caracteriza por la generación
de rabdomiolisis como consecuencia de la lesión músculo-
esquelética; también se asocia al ejercicio intenso,
quemaduras eléctricas, golpe de calor, hipertermia e
hipotermia.
Fisiopatologia: la mioglobina del músculo esquelético es
captada por la alfa2globulina y degradada luego por el
sistema retículo endotelial. Pero si, la mioglobina se encuentra
en altas concentraciones en la circulación, se acumula en los
túbulos proximales renales produciendo la obstrucción de los
mismos con riesgo de generar insu ciencia renal aguda.
La clínica no es clara, pero se debe sospechar del cuadro.
Existe aumento del diámetro del miembro por el edema
muscular, dicho edema se produce por el escape de líquido
del compartimento vascular. En un cuadro moderado la orina
es clara, en un estado grave la misma es de color caoba. La
CPK puede aumentar hasta diez veces su valor basal, también
se encuentran aumentadas los valores de creatinina y urea (a
predominio de la primera), el ácido úrico, fosfatos y el potasio;
disminución del calcio. Acidosis metabólica también se
presenta.
Tratamiento: Expansión con cristaloides, tratando que la
diuresis no sea menor de 300 ml/hora; manitol gr/kg por
dosis, si existe disminución de la diuresis; bicarbonato de
sodio, 25 mEq/1 por hora en infusión de 500 ml de solución
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 siológica, monitorear el pH urinario y mantenerlo por encima

de 6.5. Eventualmente considerar hemodiálisis.
Como consecuencia de la expansión del volumen vascular,
se debe considerar la probabilidad de generación del
síndrome de reperfusión, durante el período isquémico se
acumulan sustancias como los radicales libres que con la
expansión con líquidos se distribuyen por todo el organismo
interactuando con los lípidos de membrana de la célula
endotelial originando peroxidación de la misma con daño
celular consiguiente.

Embolia Grasa:
Es una entidad frecuente (90%), pero no de gran magnitud.
Asociada a la fractura de huesos largos y de vértebras. Se
produce porque la lesión tisular libera radicales de oxígeno
que producen peroxidación de lípidos.
Clínica: Insu ciencia respiratoria; primero se produce el
impacto del émbolo graso, luego se comporta como un
cuadro de distress respiratorio. Coagulopatía por disminución
de las plaquetas y petequias que son mas frecuentes en el
tronco. Encefalopatía que evoluciona desde trastornos del
sensorio al coma, convulsiones, edema cerebral, ácidos
grasos libres a nivel de sistema nervioso central. Se puede
dosar lipasa sérica, plaquetas (<150.000).
Tratamiento: Metilprednisolona en altas dosis (en revisión),
sostén respiratorio, estabilización de las fracturas.

Lesiones Neurológicas:
Los nervios periféricos también pueden ser dañados en las
lesiones graves de las extremidades. Pueden ser desde
contundidos hasta seccionados. La mayoría de las veces,
estas lesiones son diagnosticadas en el momento de la
cirugía o inclusive posteriormente a ella.
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 PROTOCOLO SEGÚN EL “MESS”

(MANGLED EXTREMITY SEVERITY SCORE)
AMPUTACION vs. RESCATE DEL MIEMBRO

Si bien, el protocolo que se incluye en este tópico y que se

da a conocer a continuación, parecería solo interesarle al
especialista que vaya a realizar el tratamiento de nitivo, es
importante tenerlo en cuenta, a n de saber si durante el
Examen Inicial o el Secundario, el Equipo de Trauma deberá
implementar terapias salvadoras del miembro afectado o no.
Es primordial resaltar que él mismo, tiene un valor predictivo
con respecto a una eventual amputación, y que debería ser
tomado como una mera guía, sumándosele el criterio y la
experiencia del médico actuante.

Grupo Esquelético/Partes Blandas

BAJA ENERGIA: Heridas por arma blanca, fracturas

cerradas simples, heridas por arma de fuego de pequeño
calibre
(1 punto).
MEDIANA ENERGIA: Fracturas expuestas o en múltiples
niveles, Luxaciones, Lesiones por aplastamiento moderadas
(2 puntos).
ALTA ENERGIA: Herida arma de fuego de alta velocidad o
por escopetazo o a quemarropa
(3 puntos).
APLASTAMIENTO MASIVO: Accidentes de ferrocarril o por
maquinaria pesada
(4 puntos).

Grupo Shock

HEMODINAMICA NORMOTENSIVA: T.A: estable en

terreno y en quirófano
(0 puntos).

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 HIPOTENSIVO TRANSITORIO: T.A: Inestable en terreno
pero que responde a reposición de líquidos intravenosos
(1 punto).
HIPOTENSION PROLONGADA: Presión Sistólica < 90 mm
Hg. en terreno y que responde a reposición de líquidos
intravenosos solo en quirófano
(2 puntos).

Grupo Isquemia

AUSENTE: Miembros con pulsos, sin signos de isquemia

(0 puntos).
LEVE: Pulsos disminuidos, sin signos de isquemia
(1 punto*).
MODERADA: Ausencia de pulsos por doppler, relleno
capilar enlentecido, parestesias, disminución de actividad
motora
(2 puntos*).
AVANZADA: Sin pulso, frío, paralizado e hipoestésico sin
relleno capilar
(3puntos*).
(*) Se le sumarán 2 puntos, si el periodo de isquemia
supera las seis horas.

Grupo Etário

MENOR DE 30 AÑOS (0 puntos).

DE 30 A 50 AÑOS (1 punto).
MAS DE 50 AÑOS (2 puntos).

PUNTAJE: MAS DE 7 PUNTOS, INDICA NECESIDAD DE AMPUTACION.

CONCLUSIONES :
Si bien se sabe claramente que el Trauma Grave de
Miembros puede comprometer severamente la vida del
enfermo, se entiende que la evaluación del mismo no debe,
bajo ningún punto de vista, retrasar el soporte vital. El examen
de las extremidades debe realizarse en forma completa,
durante la etapa secundaria, y eventualmente aplicar alguna
medida de sostén hasta llegar al tratamiento de nitivo.

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CAPÍTULO 13 - PACIENTE QUEMADO

E ste capítulo intenta exponer las generalidades de la

atención inicial del paciente quemado, desde la llegada
al lugar del accidente hasta su primera atención en un centro
asistencial. Ambas etapas, prehospitalaria y hospitalaria inicial,
son fundamentales en la atención adecuada de estos
pacientes.
Es preciso destacar en primer lugar la necesidad del
enfoque multidisciplinario del paciente quemado. Radio
operadores, paramédicos, bomberos, rescatistas, personal de
seguridad, enfermeros, y médicos de diferentes
especialidades, están involucrados en la asistencia del
quemado; cada uno en su tarea especí ca y paralelamente
funcionando como un equipo. Es fundamental entender este
concepto.
Al inicio se menciona la importancia de la adecuada
atención inicial del quemado, y esto tiene un fundamento.
Como en otros pacientes traumatizados, pero con más énfasis
en el quemado, las primeras horas son fundamentales en la
evolución; las primeras 24 horas y sobre todo las primeras 8
horas de nen aspectos tan importantes como su ciencia
respiratoria, estabilidad hemodinámica, riesgo de infección,
profundización de las lesiones, su ciencia hepatorrenal, etc. A
medida que van pasando las horas la agresión de las lesiones
conforma un cuadro que va deteriorando progresivamente las
defensas y el organismo del paciente.
La conducta inicial determinará el futuro evolutivo de estos
pacientes. Este es el compromiso que debe entender el
equipo tratante en el lugar del accidente, y en el lugar donde
se dé la primera atención, y que encierra el gran desafío que
plantea la asistencia del paciente quemado.
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EL PEDIDO DE AUXILIO
Como en otras situaciones de emergencia, es muy
importante la exactitud de los datos que recoja el operador;
esta información es crucial para la coordinación de la atención
en el lugar del accidente. Son datos fundamentales: la
cantidad de víctimas, edad de las mismas, la presencia o no
de muertos en el lugar, circunstancias del accidente, etiología
de la noxa en cada caso, etcétera.
Por tratarse de una patología especial y de riesgo para el
personal encargado de actuar en el lugar, es de suma
importancia conocer de manera precisa todas estas variables,
así como el grado de equipamiento de los equipos actuantes
en la emergencia.
La calidad y precisión de esta información va a determinar
los riesgos a los que deberá enfrentarse el equipo de rescate
y para los cuales debe estar protegido. De esta manera se
podrá coordinar adecuadamente una parte importante la
etapa prehospitalaria.

ATENCIÓN EN EL LUGAR DEL ACCIDENTE

Es aquí, obviamente, muy importante conocer las pautas
correctas, pero también es fundamental saber qué es lo que
NO hay que hacer y lo que NO hay que omitir; ya que la
comisión y/u omisión de determinadas conductas complican
el tratamiento y la evolución futura de estos pacientes,
situaciones que suelen deberse a desconocimiento, o falta de
experiencia en la patología.
Es de primordial importancia la protección y entrenamiento
del equipo de rescate, así como el conocimiento de
conductas y precauciones ante el agente causal, aún antes de
arribar al tratamiento del propio afectado.
Es necesario que cada integrante del equipo conozca su
función y esté correctamente entrenado para cumplirla. No
sólo es básico tener los elementos adecuados, si no que
también es indispensable saber usarlos. Aquí es relevante la

capacitación en métodos de extricación, estabilización inicial y

traslado de traumatizados.
Siempre antes de acceder al paciente se deben considerar
los riesgos derivados por el o los agentes causales. En base a
este análisis inicial se tomarán las adecuadas medidas de
protección, para luego poder atender a el o los afectados.
Este aspecto siempre deberá ser considerado ANTES de
llegar a la víctima; y en caso de riesgo inherente a las
condiciones del lugar o a las circunstancias del siniestro,
deberán tratar de solucionarse las causas ANTES de exponer
al personal encargado del rescate. Es así que corresponde en
primera instancia tener el aval de la seguridad de la escena
antes de actuar, función que debe ser cumplida por entes de
seguridad (Bomberos, Defensa Civil, Policía, Gendarmería,
etc), eliminar de la escena el agente causal (apagar el fuego
de las ropas, desconectar al paciente de la fuente eléctrica en
caso de quemaduras eléctricas, decontaminar al paciente en
casos de noxas químicas o radiantes, etcétera)
Las conductas ante el agente causal dependerán de éste y
de las circunstancias del accidente. A continuación se
explican cada uno de ellas.

QUEMADURAS POR FUEGO

- Apagar el fuego de las ropas si se encuentran en llamas
(cubrir con mantas, mojarlo, que no corra para que el aire
no avive el fuego)
- En ambientes cerrados, con humo, también cubrir al
paciente con mantas
- En casos de explosiones, no descartar que puedan
producirse otras y no desestimar la posibilidad de la
presencia de trauma asociado a las quemaduras.
--Quemaduras eléctricas
Separar al paciente de la fuente de energía con las
medidas de protección adecuadas.
-Practicar maniobras de reanimación en caso de fallo
cardiorrespiratorio.
-Quemaduras químicas

 -
Lavar las zonas afectadas con abundante agua, nunca
tratar de neutralizar el agente.
Además de estas medidas, especí cas para cada agente
causal en particular, hay pautas y conductas comunes, que se
detallan a continuación:
-
Solicitar la presencia de un adulto responsable en el
caso de tener que trasladar a un menor.
-
Comunicación y traslado al centro hospitalario más
cercano.

TRASLADO AL CENTRO MÁS CERCANO

Una vez que se decidió el traslado del paciente para ser
asistido, también deben ser tenidas en cuenta algunas
premisas fundamentales.
--
El móvil debe estar en lo posible calefaccionado
Se deberá evitar en lo posible toda maniobra invasiva si
el tiempo es relativamente corto
-
En el caso de grandes quemados, si el traslado va a ser
prolongado (más de 20 o 30 minutos), hay que iniciar la
reposición de volumen por medio de la colocación de vías
periféricas (evitar las vías centrales) si se puede con
soluciones tibias.
-
Analgesia, sólo si es necesario y únicamente por vía
endovenosa.
--
Cabecera de la camilla a 30°
Soporte respiratorio con oxigenoterapia o respirador de
transporte, según los requerimientos del paciente.
-
NO colocar tópicos ni cubrir al paciente con vendajes,
sólo mantenerlo entre sábanas limpias y secas, y abrigado.
Una opción válida y de bajo costo para el traslado es
colocar al paciente entre dos planchas de espuma de
poliuretano de 3 a 5 cm de espesor y de 2 mts por 1 m de
super cie. Son un buen aislante térmico, se pueden cerrar
entre sí con una abrochadora y son simples de retirar
rápidamente en caso de ser necesario para acceder al
paciente.
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 -
Asegurar la vía aérea y su permeabilidad futura ante la
sospecha de lesión, previo control de columna cervical en
caso de pacientes traumatizados.
-
Retirar las ropas en forma inmediata (sólo las libres, no
las adheridas). Si se puede, y ante la presencia de testigos
o policial, retirar anillos, pulseras, relojes (pueden
comprimir y a medida que pasa el tiempo se di culta su
remoción) y entregar a algún familiar o a la autoridad
policial. A ojar cualquier prenda ajustada.
--
Hacer una primera evaluación de las lesiones.
Abrigar al paciente para minimizar la pérdida de calor.

CENTRO DE ATENCIÓN INICIAL. HOSPITAL NO ESPECIALIZADO

Una vez que el paciente llega al lugar donde será atendido
inicialmente, se vuelve a realizar la evaluación del mismo,
pero con más detenimiento y se asegura la estabilización de
sus funciones vitales.
Esta segunda evaluación consiste en hacer el diagnóstico
de la extensión y la profundidad de las quemaduras, además
de las demás condiciones clínicas del paciente (presencia de
trauma asociado, patologías preexistentes), lo cual llevará a la
categorización exacta de cada paciente de acuerdo a su
gravedad.
En cuanto a la profundidad, la escuela argentina utiliza la
clasi cación de Benaim . Esta clasi cación hace diagnóstico
de dos tipos de quemaduras, la “A” y la “B”; con el tipo “AB”
incluye el concepto de DUDA DIAGNÓSTICA. Es decir, es una
lesión que no encaja en ninguna de los otros dos tipos, por lo
cual “no se sabe qué es”. Lo que va a de nir su diagnóstico y
su pronóstico es su evolución (podrá evolucionar hacia la
super cialización como una “A” o hacia la profundización,
como una “B”). Esa evolución dependerá fundamentalmente
del agente causal, de las conductas y tratamientos y del
momento adecuado de su instauración.

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TIPO A
Eritematosa: compromete sólo la epidermis, no hay solución de

continuidad en la superficie de la piel. Eritema, hiperalgesia por

irritación de las terminales nerviosas. Curación sin secuelas en 7

días Flictenular: presencia de flictena (lesión superficial, no

tabicada, de paredes finas, de fácil ruptura). Dolor intenso a

moderado; compromete dermis y epidermis. Edema. Hay

solución de continuidad en la superficie de la piel. Curación sin

secuelas o con secuelas mínimas en 14 días.

TIPO B
Lecho blanco nacarado, pardo oscuro, marrón o negro. Anestesia

por destrucción de receptores. Ausencia de relleno capilar.

Destrucción de plexos dérmicos vasculares superficiales y

profundos. Aparición de escara. Lesión de todas las estructuras

dérmicas profundas (anexos) Nunca cura sola; requiere siempre

injerto de piel. Muy alto riesgo de secuelas funcionales y

estéticas, aún tratada correctamente

TIPO
AB Presencia de ampolla (lesión más profunda que la flictena,

tabicada, de paredes gruesas y que no se rompe con facilidad).

Lecho rosado, pálido o moteado. Hipoalgesia por destrucción

del plexo dérmico superficial. Comienzan a alterarse los tiempos

de relleno capilar a nivel de la lesión. Lesión dérmica profunda.

Presencia de escara blanda superficial. Tiempo de curación más

prolongado, 21 días o más, dependiendo de la evolución. Puede

necesitar injertos. Riesgo de secuelas.

Quemadura Tipo B.

DIAGNÓSTICO DE EXTENSIÓN
Se efectúa en el adulto según la “Regla de los 9”, de Pulaski
y Tensión. Se divide al cuerpo en regiones, y a cada una de ellas
se le asigna un valor relativo, múltiplo o submúltiplo de 9. Cada
región se analiza a su vez en sus caras anterior y posterior, como
la mitad del porcentaje correspondiente al total para la región.
Regla de la Palma de la Mano: en quemaduras menos extensas o
con super cies muy diseminadas, se evalúa la super cie
comparando mentalmente la super cie de la cara palmar de la
mano del paciente (incluidos los dedos) y trasladándola
imaginariamente sobre las super cies afectadas. Esa super cie
corresponde al 1% de super cie corporal, para ese paciente. Esta
regla se adapta a todas las edades; la Regla de los 9 debe
modi carse para aplicarla a menores de 9 años.
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CRITERIO DIAGNÓSTICO ANTE UN PACIENTE QUEMADO
Ante todo, hay que aclarar que salvo raras excepciones, un
paciente quemado nunca es una emergencia quirúrgica; se
trata de una emergencia clínica, donde lo importante es evitar
que el accidentado se descompense entrando en shock.
El quemado es un paciente predecible. Es decir uno puede
anticiparse a los acontecimientos que podrían descompensar
el cuadro, si se conocen los mecanismos siopatológicos. Y
en esta estrategia se basa el tratamiento de las primeras
24/48 horas. Un ejemplo es el manejo de la vía aérea; cuando
hay lesión de la vía aérea por la quemadura (o sospecha
clínica de la misma) debe procederse a la intubación de ese
paciente, ya que más tarde el edema obstruirá la entrada de
aire y se producirá la muerte por as xia.
Una vez que estamos en el centro asistencial, la primera
medida es, como se mencionó anteriormente, compensar
clínicamente al paciente. Nunca debe ingresarse un quemado
a cirugía sin estabilizarlo antes (salvo raras excepciones, como
cuando la extensión de las quemaduras es tal que lo hace
incompatible con la vida, o cuando se requiere una
escarotomía de urgencia en caso de Síndrome
Compartimental).

La atención inicial comprende los mismos

tiempos que cualquier traumatizado, con algunas
salvedades:
• MANEJO DE VIA AEREA : primordial en pacientes
quemados, sobre todo en aquellos casos que tengan
signos clínicos de sospecha de lesión por inhalación:
quemaduras faciales, esputo carbonáceo, tos, ronquera,
rales, sibilancias a la auscultación, taquipnea, cianosis,
agitación o deterioro del sensorio, pestañas y/o vibrisas
nasales quemadas, accidente en ambiente cerrado, etc.
Siempre es fundamental recordar que en casos de
pacientes que tengan además trauma asociado, el manejo

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 de la vía aérea debe hacerse con control estricto de la

columna cervical.

• VÍAS PERIFÉRICAS: deben ser dos en lo posible, por

punción y preferiblemente en zonas no quemadas. Evitar
canalizaciones y vías centrales; en estos pacientes la
prioridad es el control del daño y del riesgo de
contaminación. NUNCA debe usarse la vía subcutánea ni la
intramuscular, por los fenómenos de hipoperfusión de
estos casos.

Quemadura facial por explosión. Cejas, pestañas y vibrisas nasales

quemadas

FÓRMULA DE REPOSICIÓN DE LÍQUIDOS:

2 a 4 mi de Ringer Lactato X Kg de peso X % SCTQ
Primeras 24 horas: 50% en las primeras 8 horas
50% en las siguientes 16 horas
Segundas 24 horas: Volumen calculado para el primer
día ajustado Diuresis, TA, FC, PVC, sensorio, ausencia de
acidosis metabólica.

En ambos casos deberán agregarse las necesidades

básales (alrededor de 2000 ml/día con suero glucosado al
5%)

 Todos estos cálculos son modi cables de acuerdo a la

evolución del paciente durante esas primeras 48 horas, por lo
cual en la mayoría de los casos se deberá reajustar el plan a
la respuesta clínica.

Esta reposición deberá iniciarse, como regla general, en

adultos con más del 20% de SCTQ; en chicos con más del
10% de SCTQ y en todas las quemaduras eléctricas,
cualquiera sea su extensión.

SONDA NASOGÁTRICA: en pacientes inconcientes y

traumatizados, sospechar siempre estómago lleno y colocarla.
SONDA VESICAL: fundamental para evaluar el ritmo
diurético, el parámetro más con able para evaluar la
reposición de líquidos.

SIGNOS DE REANIMACIÓN ADECUADA:

--Sensorio claro
Frecuencia cardíaca >120 latidos por minuto
--
DIURESIS: 30 a 50 ml/hora (adultos); 1 ml/Kg/hora (niños)
pH normal
--
TA sistólica >100 mmHg
Hematocrito en descenso (en ausencia de signos de
hemorragia)
-
ELECCIÓN DEL TÓPICO
Cuando un paciente se va a derivar a un centro
especializado, deberá cubrirse con tópicos inocuos, como
gasas vaselinadas estériles y vendas secas y limpias, que le
van a dar confort y comodidad al paciente hasta que arribe al
centro de derivación.

CRITERIOS PARA DERIVAR A UN PACIENTE A UN CENTRO ESPECIALIZADO.

-- Quemaduras AB > al 10%
Quemaduras de cualquier tipo en áreas especiales
(manos, pies, rostro, cuello, genitales)

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 -- Quemaduras B de cualquier extensión

Quemaduras eléctricas
-- Quemaduras químicas
Presencia de lesión por inhalación
-- Quemados con trauma concomitante
Niños quemados en hospitales sin Servicio de Pediatría
-- Pacientes psiquiátricos
Pacientes en edades extremas o con patologías previas

PREPARACIÓN PARA EL TRASLADO

-- Comunicación y aceptación con centro especializado
Estabilización respiratoria, hemodinámica y
gastrointestinal
--Estabilización de las quemaduras y el dolor
Inmunización antitetánica
-Copia de historia clínica y copia de la denuncia policial
realizada en la jurisdicción correspondiente
--
Paciente identi cado con Médico durante el traslado
En menores, familiar mayor de edad acompañante.
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CAPITULO 14- HIPOTERMIA EN TRAUMA

(ACCIDENTAL NO TERAPEUTICA)
DEFINICIÓN

L a hipotermia no terapéutica, accidental o no intencional

es la disminución de la temperatura corporal por debajo
de 35° C. cuando ocurre de forma espontánea, no
intencionada y que generalmente se produce en ambientes
fríos, asociado a un problema agudo (Ej : politraumatismo).

Hipotermia intencional o terapéutica:

Es un estado inducido, por lo general dirigida a la
neuroprotección, después de una situación de riesgo
(generalmente un paro cardíaco). La hipotermia es también una
condición presente en traumatizados. Un estudio efectuado
sobre 228 pacientes traumatizados a quienes se midió
temperatura en la etapa prehospitalaria mediante catéter
timpánico determinó la presencia de hipotermia en el 49.6 % de
los casos. Actualmente se considera que la intoxicación con
alcohol es el factor más común para el desarrollo de hipotermia
accidental en personas jóvenes y sanas.

TODO PACIENTE POLITRAUMATIZADO CON

TEMPERATURA MENOR A 32° C SE ASOCIA A UNA
MORTALIDAD DEL 100%.

CLASIFICACIÓN:
LEVE (temperatura entre 32 - 35° C)
MODERADA (28 - 32° C)
SEVERA (menos de 28° C).

SIGNOS Y SÍNTOMAS:
SNC:
Confusión, disártria, trastorno del juicio y la memoria.
Perdida de la conciencia, midriasis, coma.

“NO DECLARAR UN PACIENTE CON MUERTE

CEREBRAL HASTA QUE NO SE HAYA EFECTUADO UN
ADECUADO RECALENTAMIENTO”
CARDIOVASCULAR Y RENAL:
Vasoconstricción, taquicardia, hipertensión e incremento
del gasto cardíaco. El descenso progresivo en la temperatura
produce bradicardia y disminución del gasto cardíaco, con
descenso en la tensión arterial.
Disminución del ltrado glomerular, la diuresis se mantiene
por reabsorción de Na tubular (diuresis fría).

PULMONAR:
Taquipnea, bradipnea, atelectasia, edema pulmonar.

HEM ATOLÓGICAS:
Alteración plaquetaria, hemoconcentración (el hematocrito
aumenta 2% por cada grado que baja la temperatura). Durante
el recalentamiento puede observarse coagulación
intravascular diseminada.

APARATO DIGESTIVO:
Ileo, pancreatitis y úlcera pos stress.

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 DIAGNOSTICO:
Sospechar en todo paciente traumatizado con exposición
prolongada al frío o inmersión corporal.
LABORATORIO:
Acidois metabólica, hipoxemia, hiperkalemia, hipokalemia,
hiperglucemia. Puede haber tambien hiperamilasemia.

ECG:
Prolongación del PR, QRS Y QT. Arritmias y FV. La onda J
de Osbom se expresa como una de exión positiva a nivel de
la unión del QRS con el ST en el 25 al 30 % de los pacientes.

CONTROL DE LA TEMPERATURA:
No es conveniente tomar la temperatura axilar. Deberá
hacerse con un termómetro que mida temperaturas de hasta
25° C, en varios sitios a la vez: sublingual, esofágica, rectal,
vesical, timpánica o mediante un catéter en la arteria
pulmonar (este último es riesgoso por la posibilidad de
provocar arritmias)..

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CAPÍTULO 15 - TRAUMA EN EL
EMBARAZO

L os traumatismos constituyen la principal causa de muerte

no obstétrica durante el embarazo. En la actualidad, por
el desarrollo de la tecnología, existe una tendencia a la
disminución de los factores obstétricos y un aumento
signi cativo de las causas traumáticas a expensas sobre todo
de accidentes de tránsito, más notoria en los países de mayor
desarrollo. El 5 al 10% de las mujeres gestantes sufren algún
tipo de trauma, siendo esta frecuencia mucho mayor en el
tercer trimestre.
La mujer gestante puede sufrir las mismas lesiones que la
no gestante, pero además existen otras que son propias del
período gravídico, por ello es sumamente importante que el
médico que deba prestar atención a estas pacientes conozca
bien los cambios anatómicos y siológicos que ocurren en
ellas durante esta etapa, ya que pueden in uir en la
evaluación correcta de la madre y modi car la respuesta
orgánica al traumatismo. Además, debe tener presente en
todo momento que está tratando dos vidas y no una, y que el
feto corre mucho más riesgo de muerte o lesiones severas
que la madre, sin embargo no debe olvidar nunca que el
mejor tratamiento para el feto es el tratamiento adecuado de
la madre. Si bien la atención primaria es similar a la de
cualquier otro paciente, en las gestantes debe procurarse la
intervención temprana de un especialista en obstetricia.

ALTERACIONES ANATOMICAS Y FISIOLÓGICAS DE LA MUJER

GESTANTE
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 Describiremos solamente los principales cambios que

pueden conducir a errores en la evaluación y el tratamiento
de estas pacientes:

1- ALTERACIONES ANATOMICAS:
Aumento de volumen uterino:
El útero sobresale de la pelvis a partir de la 12° semana,
llega al ombligo a las 20 semanas, alcanza el reborde costal
alrededor de la 36° y desciende un poco al n del embarazo
cuando la cabeza fetal se encaja en la pelvis. En cuanto al
contenido del útero, se hace más vulnerable a medida que
crece su continente, presentando hasta el segundo trimestre
una protección fetoplacentaria relativa por la cantidad de
líquido amniótico que amortigua los traumas directos, pero en
el último trimestre el líquido protector es mínimo, las paredes
uterinas se hacen extremadamente delgadas y tanto el feto
como la placenta (que se halla altamente vascularizada en ese
momento), se hacen más susceptibles a cualquier agresión.
Desplazamiento de órganos:
Los órganos intraperitoneales son desplazados hacia el
abdomen superior y de este modo hallan mayor protección de
los traumatismos.
Pelvis:
La sín sis se abre 4 a 8 mm. y aumenta el espacio en la
articulación sacroilíaca. La cabeza del feto encajada en la
pelvis hace que una fractura pelviana pueda acompañarse de
fractura de cráneo fetal.

2 - CAMBIOS EN EL VOLUMEN Y LA COMPOSICIÓN DE LA SANGRE:

Aumento de volemia y anemia siológica
El volumen plasmático aumenta hasta un 40 a 50 % en el
tercer trimestre, mientras los glóbulos rojos aumentan 20 a 30
%, dando origen a una anemia relativa, con un hematocrito de
entre 31 y 35 %. Esto hace que la madre pueda sufrir pérdidas
de 30 a 35 % de volumen sanguíneo y hasta 20% en forma
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brusca sin presentar síntomas, pudiendo el feto estar en

shock aunque la madre no lo esté. Cuando se hace efectivo el
estado de shock materno, la mortalidad fetal asciende a un 80
%. Por este motivo, se indica siempre una reposición de
líquidos precoz como para mantener una buena circulación y
oxigenación matemo-fetal.

Cambios en la composición sanguínea:

Aumento de glóbulos blancos hasta 25000 en el momento
del parto, aumento de brinógeno y factores de coagulación,
se acorta el tiempo de protrombina y disminuye la albúmina.

3- CAMBIOS HEMODINÁMICOS:
Frecuencia cardíaca y tensión arterial:
La frecuencia cardíaca aumenta hasta 15 a 20 latidos por
minuto en el tercer trimestre, con un descenso de presión
arterial de 10 a 15 mm de Hg. a partir del segundo trimestre,
que retoma a valores similares a los básales a nes del
embarazo,

Gasto cardíaco:
Aumenta 1 a 1,5 1 por minuto luego de la semana 10°,
debido al aumento de volumen plasmático y a la disminución
de resistencia periférica en útero y placenta. El útero de
término recibe el 20% del gasto cardíaco,

Síndrome de hipotensión supina:

El útero gravídico puede comprimir la vena cava inferior en
posición supina, con la consiguiente disminución del retomo
venoso en forma brusca, seguido de un cuadro de
hipotensión severa. También por este motivo puede aumentar
el sangrado en lesiones hemorrágicas situadas por debajo de
la compresión. Todo ello hace que la posición para examinar a
estas pacientes di era de la normal, debiendo elevar 15° la
cadera derecha y desplazar manualmente el útero hacia la
izquierda (o elevar 15° todo el lado derecho de la tabla) en el

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 primer examen si existe sospecha de lesión de columna

vertebral o directamente en decúbito lateral izquierdo si no se
sospecha lesión de columna o luego de descartada la misma.

ECG:
Puede haber desviación del eje a la izquierda 15 °, ondas T
aplanadas o invertidas en derivaciones inferiores y
precordiales y aumenta la frecuencia de las contracciones
ectópicas.

CAMBIOS RESPIRATORIOS:

PCO2 y consumo de oxígeno:

Disminuye la pCO2 hasta 30 mmHg. por acción de la
progesterona sobre el centro respiratorio, que produce
hiperventilación. Hay también aumento del consumo de
oxígeno en la madre. Cuando la pCO2 materna se halla
cercana a los 40 mmHg., puede indicar existencia de mala
ventilación, con consiguiente riesgo de sufrimiento fetal. La
oxigenoterapia materna es de gran importancia para evitarlo.

Elevación del diafragma:

El diafragma se eleva en forma paulatina por el aumento
de presión intraabdominal, lo que sumado a la
hiperventilación citada, aumenta el riesgo de que, de sufrir la
paciente un traumatismo torácico con producción de
neumotorax, éste pueda convertirse en hipertensivo en forma
precoz. La capacidad vital se mantiene aún con el aumento
del volumen corriente a expensas de la disminución de los
volúmenes de reserva inspiratoria y espiratoria.

CAMBIOS GASTROINTESTINALES:
Disminuyen la motilidad y el vaciado gástrico, lo que
aumenta signi cativamente los riesgos de aspiración,
haciendo necesario extremar las medidas de precaución con
el mantenimiento de la vía aérea en pacientes inconscientes.

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 SISTEMA URINARIO:
Hay un aumento del ujo sanguíneo renal con aumento del
ltrado glomerular. A nes del embarazo, las pelvis renales y
los uréteres se dilatan y la vejiga es desplazada fuera de la
protección de la pelvis, haciéndose estos órganos mucho más
vulnerables.
La creatinina y el nitrógeno urinarios disminuyen a la mitad.
Es frecuente la glucosuria.

SISTEMA ENDÓCRINO:
La hipó sis aumenta 30 a 50 % de su peso, la presencia de
shock materno puede desencadenar un cuadro de necrosis
de hipó sis anterior con insu ciencia.

CAMBIOS NEUROLÓGICOS:
La eclampsia puede simular un trauma craneoencefálico,
se la debe sospechar ante la presencia de convulsiones, HTA,
edemas e hiperre exia. Puede ser necesaria la presencia de
un neurólogo para el correcto diagnóstico diferencial.

MECANISMOS LESIONALES
Se mencionarán sólo los relacionados con el abdomen, el
resto de los traumatismos no di ere de los de la no
embarazada.
Son más importantes cuanto más avanzada se halla la
gestación. Raros durante el primer trimestre debido a la
protección fetal por el útero y el líquido amniótico. Se
clasi can en traumas cerrados y penetrantes.

1. TRAUMATISMOS CERRADOS
a- Trauma directo: los más frecuentes son producidos por
accidentes de tránsito y violencia doméstica.
b- Trauma indirecto: por desaceleración y contragolpe.
Son los que más daños fetales producen, sobre todo rotura
uterina y desprendimiento placentario. El cinturón de
seguridad asegura menos lesiones y mortalidad materna,
pero si se halla ubicado sobre el abdomen puede provocar
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grave trauma fetal. Se debe preguntar siempre si se estaba

colocado.

2. LESIONES PENETRANTES
En el 3o trimestre hay mayor protección de visceras
abdominales, con aumento de lesiones uterinas.
En heridas de arma de fuego el útero, líquido y feto
disminuyen velocidad e impacto, con alta frecuencia de
trauma uterino y fetal y baja frecuencia de lesiones asociadas,
lo que resulta en buen pronóstico materno pero mal
pronóstico fetal.

EVALUACIÓN Y MANEJO DE LAS PACIENTES

Evaluación inicial: seguiremos como siempre las
reglas del ABC.
A-Vía aérea y control de columna cervical:
La posición de la paciente debe ser la correcta para evitar
la compresión de la vena cava: en decúbito lateral izquierdo o
con elevación de 15° del lado derecho de la paciente (de la
pelvis o de la tabla) y desplazamiento manual del útero hacia
la izquierda, según se sospeche o no lesión de columna
vertebral.
Siempre se le debe suministrar oxígeno, y evaluar las
posibilidades de intubación orotraqueal respetando las
indicaciones habituales. Las drogas necesarias para la
secuencia de intubación rápida habituales no presentan
contraindicaciones en el embarazo.

B-Ventilación:
Recordar la hipocapnia siológica de nes del embarazo y
el mayor riesgo de producción de neumotorax hipertensivo.
De tener que colocar un tubo de drenaje pleural, colocarlo
uno o dos espacios por encima de lo habitual por la elevación
del diafragma.

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 C-Circulación y control de hemorragias:

Realizar una reposición importante de volumen aunque no
haya síntomas de hipovolemia. La causa más común de
muerte fetal es el shock hipovolémico materno, ascendiendo
ésta a un 80% de los fetos sometidos a este cuadro. Está
indicada la transfusión de sangre en forma temprana del
grupo y factor especí co y si la paciente es Rh negativa,
también se utiliza en forma preventiva inmunoglobulina anti-
Rh ante la mínima sospecha de trauma abdominal, por la
posible sensibilización durante una hemorragia matemo-fetal
aún de poco volumen.
Está contraindicado el uso de aminas presoras porque
podrían provocar vasoconstricción en la circulación
placentaria con el consiguiente agravamiento de las
condiciones de hipoperfusión e hipóxia fetal.

D-Examen neurológico:
La eclampsia como complicación de nes de embarazo
puede confundirse con un traumatismo cráneo encefálico.

E- Exposición:
Siguiendo las mismas normas que en otros pacientes.

Evaluación secundaria
Examen completo de cabeza a pies como en cualquier otro
paciente, teniendo especial interés:
Abdomen: presencia de hematomas u otros signos
externos de trauma, altura de fondo uterino para estimar
tiempo de embarazo, presencia o no de contracciones ,
palpación de partes y movimientos fetales y auscultación de
latidos del mismo.
Pelvis: habitualmente más elástica en estadio terminal de
gestación, por aumento de laxitud ligamentaria y aumento de
espacios en sín sis pubiana y articulaciones sacroilíacas.
Periné y examen ginecológico: presencia de hematomas,
sangrado o líquido amniótico en vagina, dilatación cervical.
En forma ideal, estos últimos exámenes deberían ser
realizados por un obstetra y cirujano especializado, que serán

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quienes van a decidir el tratamiento de nitivo de la paciente.

Es imperativo internar a toda paciente embarazada con
traumatismo abdominal de mediano a severo, sobre todo si se
observa presencia de sangrado vaginal, contracciones
uterinas, dolor abdominal, auscultación de latidos fetales
alterados, u otros síntomas dudosos.

Estudios complementarios:
Luego de estabilizar a la paciente, se deberán realizar los
siguientes estudios:
-Radiografías: no se hallan contraindicadas en la paciente
gestante, sólo deben reducirse a lo mínimo indispensable y
puede utilizarse protección abdominal para las que sea
posible.
-Ecografía: de elección para la detección de lesiones
intraabdominales maternas y la comprobación de la
indemnidad uterina, viabilidad fetal (presencia de latidos
cardíacos fetales), edad fetal aproximada, lesiones
placentarias importantes.
-Lavado peritoneal diagnóstico: de no contarse con
ecógrafo, es de gran utilidad ante dudas de presencia de
sangre o líquido amniótico libres en abdomen materno.
Recordar que la laxitud y distensión abdominal pueden
enmascarar los signos de irritación peritoneal. El lavado debe
realizarse por el método abierto, con una incisión
supraumbilical y con visualización directa del fondo uterino.
-Monitoreo fetal con doppler: indicado por encima de las
20 semanas de gestación, debe mantenerse un mínimo de 4
horas. Permite estudiar la dinámica uterina, evaluar la
posibilidad de sufrimiento fetal o de lesiones placentarias. Si
durante el monitoreo se hallan contracciones uterinas cada 15
minutos o más, dolor a la palpación uterina, anormalidades de
la actividad cardíaca fetal, hemorragia vaginal, rotura de
membranas o lesiones traumáticas maternas severas, el
seguimiento debe realizarse hasta cumplirse 24 h. de
producido el trauma.

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 -Determinación del pH vaginal: un pH menor de 7 suele

indicar presencia de líquido amniótico en vagina,
consecuencia de una rotura prematura de membranas.
-Test de Kleihauer-Betke: detecta la presencia de
hemorragia feto-matema, con la posible sensibilización de la
misma. Se realiza en madres Rh negativas y de ser positivo se
debe administrar una dosis suplementaria de inmunoglobulina
anti-Rh.
-Amniocentesis: en algunos casos se puede efectuar para
determinar el grado de madurez fetal y para el diagnóstico de
hemorragias de origen materno o fetal.

CESÁREA DE URGENCIA:
Si en algún momento durante las instancias anteriores la
madre sufre un paro cardiorespiratorio, no hay duda de que la
conducta es la de realizar maniobras de resucitación
habituales. Lo que sí se halla en permanente discusión es en
qué momento debe realizarse una cesárea de urgencia para
salvar al feto aún en el caso de la muerte materna. La mayoría
de los autores coinciden en que el principal factor a tener en
cuenta es la viabilidad fetal, que en centros de mediana
complejidad es a partir de las 25 ó 26 semanas de gestación,
o con un peso superior a los 750 g. Como método de
evaluación aproximada, se puede decir que el feto es viable
cuando el fondo uterino se halla por encima de la altura del
ombligo.
Con respecto al mejor momento de la realización de la
cesárea de urgencia, los últimos trabajos indican que ésta
debería ser precoz, cuando la madre lleva sólo 4 minutos en
paro, se debería tardar unos 2 ó 3 minutos hasta la extracción
del feto, y luego seguir en forma paralela con la resucitación
de la madre y el niño. Esto aumentaría las posibilidades de
sobrevida de este último, que según la literatura llegan a ser
nulas si se sobrepasa el término de 20 minutos de paro
cardíaco materno.

LESIONES ESPECIFICAS EN LA EMBARAZADA POLITRAUMATIZADA

La mujer embarazada puede sufrir todas las lesiones de
una no embarazada, pero existen particularidades que son
propias de su estado y que describiremos a continuación:

1. CONTRACCIONES UTERINAS:
Es el problema obstétrico más frecuente luego de un
traumatismo. Su intensidad y frecuencia está relacionada con
la gravedad de la lesión uterina y con la edad gestacional.
Debe realizarse su seguimiento por tocografía externa
durante 4 horas o durante 24 hs. si la frecuencia de las
contracciones supera las 15 por minuto. No se indican agentes
útero inhibidores porque las contracciones que no ceden en
forma espontánea suelen ser consecuencia de un daño
obstétrico severo.

2. TRAUMATISMO UTERINO:
Más frecuente a partir del tercer mes de gestación, cuando
el útero comienza a sobresalir de la pelvis, aumenta su
frecuencia hacia nes del embarazo por el tamaño
desarrollado y por la debilidad de sus paredes.
El trauma uterino puede ser parcial, produciendo
hemorragias maternas de variada magnitud, o puede
producirse la rotura uterina, ya sea intra o extraperitoneal o
intravaginal.
Los síntomas y signos presentes son: de irritación
peritoneal, reconocimiento de partes fetales al examen del
abdomen materno, metrorragia y shock hemorrágico. En una
radiografía pueden observarse extremidades fetales
extendidas, feto en posición anormal o aire libre
intraperitoneal. El útero y la placenta son ricos en factores
activadores del plasminógeno, por lo que una lesión puede
dar origen a una coagulación intravascular diseminada,
agravando el estado clínico materno.
Cuando existe rotura uterina con rmada, el único
tratamiento posible es la laparotomía exploradora precoz,
para evitar la muerte materna por shock hemorrágico.

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 Este también es el tratamiento de elección en lesiones

abdominales penetrantes.

3. ABRUPTIO PLACENTAE (DESPRENDIMIENTO PLACENTARIO):

Es la causa más frecuente de mortalidad fetal luego de un
traumatismo, exceptuando la muerte materna. Se presenta en
el 2 a 4% de los traumas leves y hasta en un 38% en los
severos. La gravedad de la lesión depende del porcentaje de
placenta desprendida, que cuando es mayor del 40%
representa un elevado riesgo de muerte fetal.
Los síntomas que pueden presentarse son:
Metrorragia (en 70% de las pacientes), pérdidas vaginales
de líquido amniótico, contracciones uterinas, irritabilidad
uterina (útero que se contrae a la palpación abdominal), dolor
abdominal, signos de hipovolemia materna
desproporcionados con el grado de hemorragia vaginal
visible, tamaño uterino mayor al que corresponde con su edad
gestacional, signos de sufrimiento.
Cuando el embarazo está avanzado, el desprendimiento
puede ocurrir ante traumas menores.
Para el diagnóstico es de cierta utilidad la ecografía
convencional (permite en algunos casos visualizar el
hematoma retroplacentario), pero mejor aún es el monitoreo
fetal, que demuestra la existencia de sufrimiento fetal.
El tratamiento estará determinado por el grado de
desprendimiento, la presencia de sufrimiento fetal, la madurez
fetal y las repercusiones maternas.

4. HEMORRAGIA FETO-MATERNA:
Ya hemos señalado la posibilidad de hemorragias de
mayor o menor cuantía en los traumatismos, con la posibilidad
de la sensibilización materna Rh en madres Rh- con fetos Rh+,
también puede dar origen a arritmias, anemia y muerte fetal
por exanguinación.

5. ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS:

Implica la rotura de las mismas antes del
desencadenamiento del parto. La trascendencia dependerá

de: volumen de líquido amniótico perdido, riesgo de infección

del mismo y sobre todo, de la madurez fetal.
El diagnóstico se realiza por la determinación del pH
vaginal y por ecografía.

LESIONES FETALES:
El feto se halla protegido por el líquido amniótico, útero y
abdomen materno, por lo que resulta difícil que sufra lesiones
directas, sin embargo es muy sensible a las alteraciones
maternas que pueden provocarle graves consecuencias en
forma indirecta.

LESIONES FETALES DIRECTAS:

Los daños fetales directos en los traumatismos cerrados
son raros. Las lesiones más frecuentes son la fractura de
cráneo y las hemorragias intracraneales luego de los traumas
pelvianos matemos.
Los traumatismos penetrantes producen con más
frecuencia lesiones uterinas y fetales que lesiones maternas,
porque el útero aumentado desplaza las visceras maternas
protegiéndolas y se halla muy expuesto.
El diagnóstico se realiza con ecografía, monitoreo fetal y
posible lavado peritoneal en los traumas cerrados y el
tratamiento depende de los hallazgos. En los traumatismos
penetrantes el tratamiento es quirúrgico.

LESIONES INDIRECTAS: SUFRIMIENTO FETAL.

Las principales consecuencias del traumatismo materno
sobre el feto son las que surgen de la alteración de la
oxigenación y perfusión placentaria. Las causas más
frecuentes de mortalidad fetal son: muerte de la madre,
abruptio placentae y shock materno.
El diagnóstico de sufrimiento fetal se realiza por monitoreo
con tocografía extema, siendo los signos los siguientes:
menor variabilidad de la frecuencia cardíaca, taquicardia de

más de 160 latidos por minuto, bradicardia de menos de 110

lat./ minuto o desaceleraciones fetales luego de las
contracciones uterinas. El tratamiento depende de la
gravedad de los síntomas y de la madurez fetal.

CONCLUSIONES
Sería de suma importancia contar con un obstetra en el
equipo de atención inicial de una paciente politraumatizada
embarazada, pero es más importante aún que todos los
médicos del sector de emergencias conozcan los cambios
gestacionales para realizar una correcta evaluación, atención
inicial, oportuna consulta con el obstetra y saber cuándo,
cómo, dónde y por qué requiere derivación una paciente de
este tipo.
La mujer embarazada debe tratarse siguiendo todos los
pasos habituales (ABC) y enfatizando en estos casos la
importancia de la oxigenoterapia materna y la reposición de
líquidos en forma precoz y abundante. Recién luego de la
estabilización materna, tener presente que dentro de la
paciente existe una segunda víctima que debe ser
correctamente evaluada y atendida. Recordar siempre que

“EL MEJOR TRATAMIENTO PARA EL FETO ES EL

TRATAMIENTO DE LA MADRE”

 CAPÍTULO 16 - EL POLITRAUMATIZADO
PEDIÁTRICO

“UN ADULTO PUEDE SER TRATADO COMO UN NIÑO,

PERO LO INVERSO PUEDE CAUSAR UNA
CATÁSTROFE”
Sir Lancelot Barrington Ward - 1930.

N o intentaremos en este apartado tratar la extensa gama

de patologías que puede ocasionar un politraumatismo
en un niño, sino que continuaremos con los lineamientos
generales del presente manual y sólo resaltaremos las
principales diferencias que hay que tener en cuenta al
atender a un niño para no causar un daño mayor al intentar
ofrecer ayuda.
Creemos que estos conceptos son de gran importancia
para el médico generalista o emergentólogo, porque son los
que habitualmente prestan la atención primaria a todos los
pacientes que ingresan al área de guardia, no estando
siempre disponible en el primer momento el pediatra.

EPIDEMIOLOGIA:
Las principales causas de trauma pediátrico en nuestro
país, según estadísticas del Ministerio de Salud, son las
siguientes:

-- Accidentes de tránsito
Caída de altura
-- As xia por inmersión
Quemados y electrocución
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 -- Agresiones -Suicidios
Envenenamiento
- Otros

1-ACCIDENTES DE TRÁNSITO:
A su vez se pueden dividir en tres categorías:
1- Los ocurridos con los niños que viajan dentro de un
vehículo automotor,
2- Los peatones embestidos u arrollados
3- Los accidentes con bicicletas.

Existen medidas de prevención para evitar o disminuir

severidad de lesiones en niños que viajan en automotores,
todos deben viajar en el asiento posterior y con el cinturón de
seguridad (preferentemente de tres puntos) correctamente
colocado. Los niños de menos de 18 kg deben utilizar las sillas
especiales . En vehículos con airbag estas precauciones
deben extremarse, pues ya se hallan descritas en la
bibliografía las lesiones especí cas causadas en menores por
este “elemento de seguridad”, entre las que podemos
describir: abrasiones y quemaduras en cara, cuello, tórax y
miembros superiores, as xia, síndrome de S.C.I.W.O.R.A.
(lesión de la médula espinal sin anomalías radiológicas en la
columna cervical). A las lesiones producidas en forma directa
debemos agregar también las de desaceleración, que son
directamente proporcionales a la velocidad del vehículo, y
que afectan principalmente al cerebro, hígado y bazo, que se
lesionan contra estructuras óseas.
Los peatones adultos al ser embestidos suelen presentar
lesiones en miembros inferiores principalmente, los niños
sufren diferentes lesiones primarias según su altura con
respecto a paragolpes y frente de los vehículos, los más
pequeños tienen mayor frecuencia de lesiones de cráneo,
mientras los de segunda infancia sufren trauma de tronco y
pelvis. Es importante destacar las lesiones asociadas ante un
niño embestido en forma lateral: fractura de fémur, hemitórax
homolateral y trauma de cráneo generalmente contralateral
(Tríada de Waddell).

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 Entre las lesiones por bicicleta, podemos destacar como

de gravedad mayor las producidas por manubrio o frenos, con
lesiones super ciales en abdomen, ingle o miembros
inferiores hasta gravísimas lesiones de paquete vascular
femoral. Otra lesión frecuente es el llamado pie de bicicleta,
que es la lesión del mismo con los rayos de la rueda o con la
cadena.

2- CAÍDA DE ALTURA:
Las lesiones que ocurren más frecuentemente ante esta
eventualidad son: traumatismos de cráneo (más frecuentes
cuánto menor sea la edad del niño dado a la desproporción
de tamaño y peso de la cabeza con el cuerpo que existe en
éstos), fractura de huesos largos y lesiones de tronco.

3- ASFIXIA POR INMERSIÓN:

Son más frecuentes en verano, pero pueden ocurrir en
cualquier época del año. Se presentan dos picos de
incidencia, uno en niños pequeños, que por descuido caen a
algún lugar aún con poco agua y no son capaces de
levantarse por sí mismos, y otro en adolescentes que
aprenden a nadar y se aventuran en aguas profundas de las
que luego no pueden escapar.
4- QUEMADURAS Y ELECTROCUCIÓN:
En niños menores de 3 años son más comunes las
quemaduras por líquidos calientes (escaldaduras), mientras
que en mayores de esa edad predominan las lesiones por
fuego directo.
Los niños presentan mayor super cie corporal por kilo de
peso que los adultos, tienen la piel más na y mala regulación
térmica. Todo esto hace que puedan sufrir lesiones de mayor
gravedad que un adulto a una misma temperatura del agente
agresor y con el mismo tiempo de exposición y que tengamos
que ser mucho más enérgicos en el momento de la reposición
hídrica. La evaluación y resto del tratamiento no di ere del de
los adultos, por lo que se tratará más extensamente en el
capítulo de quemados. Sólo destacaremos que todo niño con
10% o más de super cie corporal quemada, cualquiera sea su

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profundidad, requiere internación para hidratación

endovenosa y control; y que el cuidado para la prevención de
la hipotermia en niños es de vital importancia.
En cuanto a las quemaduras por electricidad, éstas son
comunes en niños de menos de 6 años, y aparecen como
quemaduras de bajo voltaje a raíz de accidentes hogareños.
Los niños pequeños suelen tocar cables o llevárselos a la
boca o introducir objetos metálicos en tomacorrientes,
generalmente produciendo pequeñas lesiones cutáneas que
suelen ser profundas. Debemos tener en cuenta la posibilidad
del pasaje de corriente a través de su cuerpo, por lo que se
hacen necesarias ciertas medidas: realizar ECG por la
posibilidad de arritmias y comenzar precozmente una
importante reposición de líquidos, controlando la diuresis
horaria y pesquisando la posible aparición de mioglobinuria,
que indica una gran posibilidad de lesión de los túbulos
renales por la mioglobina liberada en los tejidos afectados, y
que de no ser prevenida y controlada en esta etapa, puede
conducir a la insu ciencia renal.

5- AGRESIONES Y SUICIDIOS:
Su incidencia está en aumento sobre todo en las grandes
ciudades, a expensas sobre todo de las heridas por arma de
fuego y blanca. No debemos olvidar dentro de las agresiones
el cuadro de abuso o maltrato infantil, que debemos
sospechar toda vez que vemos un niño con:

- Falta de relación entre la historia y el grado de lesión

física o contradicciones entre las historias contadas por los
padres.
- Intervalo de tiempo prolongado entre la lesión y la
búsqueda de atención médica.
- Historia de traumas a repetición tratados en diferentes
centros de salud.
- Hematomas en diferentes regiones del cuerpo, sobre
todo si se hallan en diferentes momentos de la evolución.

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 - Más de un hueso largo fracturado, en forma simultánea

o sucesiva, o una sola fractura en niños menores de 3
años.
-- Lesiones perfórales o en genitales
Visceras internas rotas sin antecedente de trauma
cerrado mayor.
- Cicatrices raras o no bien explicadas, como de
quemaduras de cigarrillo
- Quemaduras en ambos miembros inferiores con límite
superior neto.

6- ENVENENAMIENTO:
Por ingesta accidental (cáusticos, venenos, medicamentos)
o suministrados por los padres generalmente por ignorancia.
7- OTROS:
Lesiones involuntarias por objetos punzantes o cortantes.
Lesiones deportivas: más frecuentes en niños de mayor
edad, generalmente fracturas de huesos largos y TEC.
Pie de ascensor: lesiones ocurridas por las famosas
puertas “tijera” de los ascensores antiguos, ya no permitidas
en la mayor parte de las ciudades, y que producían lesiones
como fracturas de huesos del pie o avulsiones
musculocutáneas de diferentes grados. Las características
especiales principales de los pacientes pediátricos son las
siguientes:

- Mayor concentración de órganos por unidad de

super cie, los que se hallan menos protegidos, por lo que
un traumatismo relativamente pequeño lesiona mayor
cantidad de órganos.
- El esqueleto de los niños es más exible por la
calci cación incompleta y los múltiples centros de
crecimiento, por lo que es frecuente la aparición de
patología visceral importante sin fracturas óseas
suprayacentes (Ej: contusión pulmonar sin fractura costal).
- Mayor proporción cabeza cuerpo, lo que provoca mayor
número de lesiones del SNC (66% de los traumatizados),
tanto por la mayor super cie relativa expuesta como por
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 marcar un centro de gravedad más alto y por poseer un

cráneo delgado.
- Mayor super cie corporal relativa, con menor cantidad
de tejido adiposo y piel na, que provocan una pérdida de
calor mayor, capaz de provocar hipotermia, con
agravamiento de los cuadros de shock y acidosis.
- La musculatura del cuello es más débil, lo que favorece
las lesiones de columna cervical.(tener en cuenta que en el
40% de los niños menores de 8 años existe una
subluxación siológica de 1 a 3 mm entre C2-C3).

CATEGORIZACIÓN
La evaluación y atención inicial se realiza con el método
del ABC, y la categorización en el lugar del accidente puede
realizarse de acuerdo a varias escalas, entre las que hemos
elegido el ITP (Indice de Traumatismo Pediátrico), por
considerarlo el más simple y completo, y que re eja en forma
bastante aproximada la gravedad del paciente para decidir el
centro de derivación y la prioridad del traslado en caso de
víctimas múltiples.
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 Indice de Trauma Pediátrico (ITP):

Variable +2 +1 -1

Peso >20 Kg .10-20 Kg .<10 Kg

Vía aérea Normal Sostenible Insostenible

Tensión 90-50 <50

>90mm.Hg.
arterial mm.Hg. Pulso mm.Hg. Pulsos
Pulso radial +
Sistòlica radial + Pulso ausentes
femoral -
Sistema
Despierto Obnubilado Comatoso
nervioso
central
Mayor o
Herida No Menor
penetrante
Expuesta o
Fractura No Cerrada
múltiple

Con un índice ITP igual o menor de 8, el paciente es

considerado como de gravedad, y debe ser derivado a un
centro de alta complejidad pediátrica.
Un ITP menor o igual a 8 se correlaciona con una
mortalidad del 10%, cuando éste valor es de 9 o más, la
mortalidad es cercana a 0.

EXAMEN PRIMARIO
A- VIA AEREA Y CONTROL DE COLUMNA CERVICAL
Comenzamos siempre con la inmovilización la columna
cervical.
Para el control de la vía aérea encontramos algunas
diferencias signi cativas con los adultos:
Además, en comparación con el adulto, la laringe se halla
situada anterior y superior en el cuello, y las cuerdas vocales

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 tienen un mayor ángulo anterocaudal y la epiglotis es más

prominente, lo que di culta la visualización de la glotis.
Todas estas diferencias hacen que en general las
maniobras básicas de mantenimiento de la vía aérea resulten
más e caces que en los adultos, y que en la mayoría de los
casos sean su cientes para lograr una vía aérea permeable
estable, ya que el tamaño de la lengua y su hipotonía son el
principal factor de obstrucción.
En los niños mayores de 2 años, la primera evaluación de
la permeabilidad de la vía aérea es similar a la de los adultos
(preguntar nombre, etc.), pero se debe tener en cuenta que
un niño asustado no siempre es muy colaborador, por lo que
se debe hablarle muy suavemente y en forma tranquilizadora.
En los lactantes se valora a través del llanto. Un niño que
habla, grita o llora nos está indicando no sólo que su vía aérea
se halla permeable, sino también que posee una ventilación
su ciente y una perfusión adecuada, es decir que en primera
instancia podría suponerse, con recaudos, que no se
encuentra en shock hipovolémico, o sea que tiene A, B y C
estables, y nos permite continuar con el resto del examen.
Igualmente se le suministrará oxígeno con máscara.

Lactante Niño Adulto

Longitud 5-6cm 7 cm 12cm

Tráquea
Diámetro <4mm 4mm 8mm ó >

Omega-
Epiglotis Omega Arciforme
flexible
Cartílago Cartílago Cuerdas
Menor diámetro
cricoides cricoides vocales
Relación lengua/
Mayor Mayor Proporcional
boca
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fi
fi

 Si el paciente presenta obstrucción total o parcial de la

vía aérea, procedemos a realizar las maniobras de
mantenimiento:

- Desplazamiento anterior del maxilar inferior,

sosteniendo el mentón.
- Aspiración de cavidad oral con cánula gruesa, rígida y
transparente, con extracción de cuerpos extraños si fuera
necesario.
- Estabilización, colocando una cánula orofaríngea tipo
Mayo, que se mide de la misma forma que en los adultos,
pero que debe introducirse con un bajalenguas de ser
posible, observando que la lengua sea sostenida por la
misma, y nunca se debe utilizar la técnica de colocarla
invertida por la mayor posibilidad de lesión de paladar y
mucosa frágiles o de rotura de piezas dentarias que
podrían agravar la obstrucción en caso de aspiración.
- Colocar la máscara de oxígeno.

Todas estas maniobras deben realizarse manteniendo la

estabilidad de la columna cervical, y en los niños pequeños
con un pequeño resalto bajo los hombros por presentar éstos
una protuberancia occipital más marcada que los adultos.
Si las maniobras elementales no logran la desobstrucción
completa, o si existieran otras causas para la intubación
primaria, debemos continuar con las maniobras avanzadas:
Las indicaciones de intubación primaria son las mismas
que para el paciente adulto.
La intubación orotraqueal no es una maniobra sencilla por
el tamaño de la lengua y las dimensiones de la laringe,
tráquea y otras estructuras, pero de todos modos es de
preferencia a la intubación nasotraqueal, que en los niños
puede provocar importantes daños a cometes y mucosa
respiratoria (no realizarla en menores de 9 años). El tamaño
del tubo se aproxima con las maniobras del dedo meñique,
del diámetro de las narinas o por la siguiente fórmula:
(edad+16):4. En los niños menores de 18 meses es
conveniente utilizar el laringoscopio de rama recta para poder

 desplazar mejor la epiglotis y ver las cuerdas vocales. Debe

utilizarse la técnica de intubación asistido por drogas ya
descrita en el capítulo de vía aérea, respetando las mismas
drogas. A menudo se utiliza la premedicación con atropina
(0.1-0.5 mg.), sobre todo si se utilizará succinilcolina, para
asegurar que la frecuencia cardíaca se mantenga alta,
contrarrestando el efecto vagotónico de esta droga. Si el niño
se encuentra con hipotensión severa utilizamos midazolam en
reemplazo del tiopental para la sedación, a una dosis de 0.1
mg/kg (máx. 5 mg). Como relajante de preferencia se utiliza
succinilcolina, a 2 mg/kg, en niños con peso menor a 10 kg, y
a 1 mg/kg. en mayores.
Siempre debemos recordar que antes de proceder a la
intubación se debe realizar la maniobra de Sellick para evitar
aspiración de contenido gástrico y oxigenar al paciente con
O2 al 100% durante unos minutos. Una vez colocado el tubo
en posición, en niños menores de 8 años éste es sostenido
en su lugar por el diámetro del cartílago cricoides, por lo que
pueden utilizarse tubos sin manguito, realizando solo una
jación externa con venda o tela adhesiva.
El tubo se introduce solo 1 a 3 cm distal a las cuerdas
vocales por la menor logitud de la tráquea. Debe aportarse un
ujo de O2 mínimo de 10 a 15 L por minuto.
Los intentos de intubación no deben ser prolongados ni
traumáticos (cada intento no debe superar los 30 segundos),
no olvidar ventilar al paciente entre un intento y otro, y el
tercer y último intento debería ser realizado por la persona
más experimentada disponible, (tener en cuenta el concepto
de “intento de intubación” según se discute en el capítulo de
vía aérea). De no lograr la intubación, podemos utilizar las
siguientes maniobras:
-Punción cricotiroidea con ventilación “jet” (sólo por 30-45
minutos)
-Cricotirotomía: prácticamente en desuso en pediatría por
las posibles complicaciones y secuelas laríngeas graves,
como desinserción traqueal, falsa vía, estenosis subglótica,
etc. Indicada recién a partir de los 12 años.
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B- VENTILACIÓN
Las alteraciones en la ventilación no son tan frecuentes
como en los adultos por la elasticidad de la caja torácica, pero
debemos recordar que pequeños traumas externos (con
pocos signos) pueden generar grandes lesiones en órganos
intratorácicos, como contusiones pulmonares severas sin
fracturas costales. También debemos resaltar que esta misma
elasticidad de tejidos hace que el mediastino sea mucho más
móvil, pudiendo ocasionar graves alteraciones
hemodinámicas con descompensación ante hemo o
neumotórax de mediana magnitud.
En cuanto al diagnóstico, éste se realiza en forma similar a
los adultos, sólo destacaremos que en los niños es más difícil
valorar la excitación y confusión por hipoxia y que son más
visibles algunos signos físicos como la retracción de los
músculos respiratorios (tiraje) que es un importante indicador
de patología intratorácica una vez descartada la obstrucción
de la vía aérea. La cianosis y la bradicardia son signos tardíos
de hipoxia grave, por lo que no son de mucha utilidad en los
pacientes pediátricos.
En el tratamiento se seguirán las mismas pautas que se
describieron para los adultos. De ser necesario el
avenamiento pleural, el diámetro del tubo debe adecuarse a
la edad del paciente.

C- SHOCK Y CONTROL DE HEMORRAGIA

Al igual que en los adultos, la presencia de un shock debe
ser considerado hipovolémico hasta que se demuestre lo
contrario.
Los niños presentan un mayor porcentaje de volumen de
líquidos totales en el compartimiento intravascular (lactantes
con 9% IV, adultos sólo el 5-6%), esto hace que ante un daño
vascular las pérdidas de volumen inicial sean mayores.
Aún así, los niños son más resistentes a las pérdidas, y la
descompensación hemodinámica recién se presenta luego de
la pérdida del 30% de la volemia. El primer signo en
manifestarse es el aumento de frecuencia cardíaca, mientras
la TA sistólica, la excitación y cianosis son tardíos. El relleno

capilar es muy variable según la temperatura corporal y del

medio, por lo que tampoco es de ayuda en el paciente
pediátrico. Se debe tener en cuenta que por la friabilidad del
tejido conectivo, en el lactante pueden producirse hematomas
de gran tamaño que pueden llevar por sí solos a un shock
hipovolémico. En caso de hallar hematomas que aumentan de
tamaño, el tratamiento es el mismo que en una hemorragia
externa: la compresión del mismo. Si con esta maniobra el
paciente no estabiliza sus parámetros, debemos buscar otro
foco hemorrágico.
La evaluación de los pulsos periféricos puede ser de
utilidad para la estimación de la TA, teniendo en cuenta que
en niños menores de un año la evaluación del pulso carotideo
es muy di cultosa por la anatomía del cuello, por lo que son
de mayor utilidad los pulsos femoral o braquial.

Los valores de los signos vitales varían con respecto de los

de los adultos. En la práctica, el valor de TAS se calcula con la
fórmula: 70+(edad x2) y la diastólica como 2/3 de la sistólica.
Los valores normales según edad y peso se describen en la
siguiente tabla:

VoL
Edad Peso (kg) FC TA FR urinario
(ml/kg/h)
0-1 0-10 <160 >60 <60 2.0
1-3 10-14 <150 >70 <40 1.5
3-5 14-18 <140 >75 <35 1.0
6-12 18-36 <120 >80 <30 1.0
>12 36-70 <100 >90 <30 0.5

FC: Frecuencia Cardiaca en Latidos por minuto

TA: Tensión Arterial en mmHg
FR: Frecuencia Respiratoria
fi

 De acuerdo al volumen perdido, los signos

semiológicos presentes son los siguientes:
Áreas <30% 30-45% 45% ó >

Aumento FC Taquicardia,
hipotensión o luego
Circulatori Aumento FC disminución de bradicardia
o leve la presión de hipotensión
pulso pulsos severa pulsos
periféricos - débiles o
centrales
Cianòtica ausentes
Pálida,fría
Piel Tibia, sudorosa extremidades
livideces
frías relleno
capilar
Excitación, Letargia,
SNC Comatoso
confusión alt.sensorio
respuesta
Vol.urinario Oliguria,
Diuresis Anuria
levemente densidad
disminuido urinaria elevada

El tratamiento consiste en cohibir la hemorragia y reponer

volúmenes, para combatir o prevenir el shock, siempre
teniendo en cuenta que poseemos una vía aérea estable y
ventilación apropiada, con lo que la llegada de oxígeno a los
tejidos es la adecuada.
Los pasos a seguir son:
Colocación de dos accesos venosos periféricos de calibre
adecuado para la edad (catéteres 22 para lactantes, 20-22
para niños, 14-18 para adolescentes). Fijarlos bien, recordar
que los niños al reaccionar presentan excitación con
frecuencia. Realizar 2 ó 3 intentos, en caso de fracaso, según
la edad del paciente, tomaremos la siguiente conducta:
Menores de 5-6 años: realización de vía intraósea por
punción con catéter de te ón 16 ó 18 o aguja especial, en cara
ántero-intema de la tibia, 2-3 cm.por debajo de la tuberosidad

fl

tibial. De disponer de set especial para su introducción, se

puede colocar en pacientes de cualquier edad (incluso
adultos).
Mayores de 6 años: venodisección de safena interna
premaleolar. Punción femoral solo en manos muy expertas y
con material adecuado.
Primer bolo de reanimación: se inicia la reposición con un
volumen de 20 ml/kg de soluciones cristaloides, siendo el
Ringer Lactato la primera elección y la solución siológica la
segunda, o si se utilizan coloides (sangre o glóbulos rojos) un
volumen de 10 ml/kg. Para glóbulos desplasmatizados o 20
ml/kg para sangre entera.

YA SE HA COMENTADO LA IMPORTANCIA DE LA
HIPOTERMIA EN LOS NIÑOS, POR LO QUE ES
INDISPENSABLE CALENTAR LOS FLUIDOS A 39°C.
Si el paciente no recupera sus signos vitales, se puede
repetir hasta dos veces más el primer volumen, completando
una reposición de 60 ml/kg de cristaloides. Asegurarse
siempre de que el paciente no se halle en hipotermia, ya que
este factor puede contribuir a hacer al shock refractario al
tratamiento.
Si no responde, administrar en cuanto sea posible
transfusión de glóbulos rojos o sangre, o de ser necesario por
existir alguna demora en conseguirlos, comenzar con
gelatinas sustitutas tipo Haemaccel, interpretando que existe
una pérdida sanguínea importante en algún sector del
organismo, (para una pérdida del 25% de la volemia, solo son
necesarios 1 ó 2 bolos de cristaloides para la compensación).
Si aún continúa la inestabilidad hemodinámica debemos
evaluar la posibilidad de una cirugía de urgencia, con o sin
estudios complementarios de acuerdo en general a la
complejidad del medio en que se trabaja.

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EN RESUMEN:

Hasta 3 bolos de reanimación

SHOCK
Durante la evaluación inicial (D del método ABC) sólo se
determina el estado de conciencia, utilizando los parámetros
del componente neurológico del ITP, o sea, constatando si el
paciente se halla consciente, obnubilado o en coma. Si se
desea utilizar la escala de Glasgow en pacientes menores de
4 años, debe utilizarse su versión corregida:

 Escala de Glasgow Modificación para lactantes

Actividad Mejor Actividad Mejor

respuest
a respuest
a
Apertura ocular Apertura ocular
Espontánea 4 Espontánea 4
Al hablarle 3 Al hablarle 3
Con dolor 2 Con dolor 2
Ausencia 1 Ausencia 1
Verbal Verbal
Orientado 5 Balbuceo 5
Confuso 4 Irritable 4
Palabras inadecuadas 3 Llanto con 3
Sonidos inespecíficos 2 dolor(consolable) 2
Ausencia 1 Quejido
dolor con 1
Ausencia
Motor Motor

Obedece órdenes 6 Movimientos 6

espontáneos
Localiza dolor 5 Retirada al tocar 5
Flexión al dolor 4 Flexión al dolor 4
Retira al dolor 3 Retira al dolor 3
Flexión anormal 2 Flexión anormal 2
Ausencia 1 Ausencia 1
E-EXPOSICIÓN
Se realiza igual que en los pacientes adultos, recordando
siempre la mayor sensibilidad a la hipotermia de los pacientes
pediátricos, que se debe a los siguientes factores:

-- Mayor relación entre super cie corporal y peso

Tasa metabólica mayor
- Falta de maduración del centro termorregulador.

REEVALUACIÓN
Luego de terminado el examen primario se debe reevaluar
lo hecho durante el examen primario, asegurándose que el
paciente se encuentre estable. En caso contrario se
continuará con la reanimación el tiempo que sea necesario.

EXAMEN SECUNDARIO:
No debe comenzar hasta tener los parámetros vitales
estables. Sigue los mismos lineamientos que en el adulto, sólo
resaltaremos algunas características especiales de las
lesiones en niños.

-CABEZA:
La lesión encefálica es la primera causa de muerte en
pacientes pediátricos. La mejor forma de prevenirla y de
disminuir las secuelas es la correcta valoración y
estabilización de los parámetros vitales durante el examen
primario, la combinación de hipovolemia e hipoxia aumentan
la posibilidad de daño cerebral secundario. Las causas de la
mayor incidencia de TEC en niños son: el mayor tamaño
relativo de la cabeza, la mielinización incompleta, el espacio
subaracnoideo más pequeño y el mayor contenido de agua,
que hacen que ante un trauma el cerebro tenga menor

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 posibilidad de uctuación y mayor daño contra estructuras

óseas.
En niños mayores de 3 años la evolución ante un TEC
severo es mejor que en los adultos, no así en menores de
esta edad. Mientras las suturas no se hallan selladas y hay
fontanelas, los signos de hipertensión endocraneana son más
tardíos, por lo que siempre se debe revisar la tensión en
aquéllas y de todos modos tratar siempre como si la lesión
fuera mayor de lo que aparenta.
Es menos frecuente la presencia de lesiones focales,
predominando las axonales difusas

-CUELLO:
Las lesiones de médula espinal son menos frecuentes. Hay
mucho más lesiones vertebrales que medulares: sólo 33% de
los niños con lesiones óseas cervicales tendrá dé cit
neurológico y sólo la mitad de ellos presentará alteraciones
radiográ cas (S.C.I.W.O.R.A.).
Los ligamentos cervicales y las articulaciones son más
exibles y las carillas articulares son más planas.
En cuanto a los estudios radiográ cos debe recordarse la
subluxación siológica anterior de C2 sobre C3 (no > de 3
mm) en menores de 7 años, que a veces se repite entre C3 y
C4 y que el núcleo de osi cación del apó sis odontoides se
fusiona entre los 3 y 6 años de edad.
La Rx de columna cervical de per l se pide en todos los
casos, pero su sensibilidad es menor que en los adultos y
aumenta si se le agregan placas de frente y de odontoides
transoral. El Síndrome de SCIWORA (daño medular sin
alteraciones radiológicas) se sospecha por la clínica, que
generalmente consiste en parestesias, dé cit motor o
sensitivo que desaparecen con rapidez, seguidos de síntomas
neurológicos de mayor gravedad hasta 4 h. luego del
traumatismo. En niños inconscientes o en los que la
evaluación clínica neurológica no es posible, no se puede
descartar la lesión medular sólo con Rx, debiendo
mantenerlos con la columna protegida hasta que esta
evaluación pueda realzarse. Un niño alerta sin trastornos ni
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 hipersensibilidad en la línea media cervical puede ser dado
de alta sin estudios radiográ cos. Ante la duda se solicita la
tríada mencionada y se los inmoviliza al menos por 72 h. De
aparecer lesiones vertebrales o medulares el tratamiento es
similar al que se realiza en los adultos.

-TORAX:
El 8% de todos los politraumatismos involucran el tórax.
Más del 70% de los niños con trauma torácico presentan
lesiones asociadas de otros órganos. Las fracturas costales
sirven para medir la severidad del trauma, pues la elasticidad
de éstas hace que la fuerza traumática tenga que ser muy
grande para producir fracturas, y si estas existen, se debe
presumir que exista una contusión pulmonar importante
subyacente. Por el contrario, la ausencia de lesiones costales
no descarta la patología pulmonar.
La mayor movilidad mediastinal aumenta la sensibilidad a
la descompensación por neumotórax hipertensivo y tórax
móvil. Es infrecuente hallar en niños ruptura o laceraciones de
diafragma, aorta y traqueobronquiales, como así también
contusión cardíaca. El manejo de las lesiones halladas es igual
que en el adulto, siendo las más importantes tratadas
generalmente durante el examen primario, la mayoría de las
veces solucionadas con la simple colocación de un tubo de
avenamiento pleural adecuado al tamaño del niño.

-ABDOMEN:
El examen abdominal suele ser di cultoso en los niños. Se
debe intentar tranquilizarlos y comenzar con una palpación
suave. Una de las causas principales de aumento de tensión
abdominal en niños pequeños traumatizados es la distensión
gástrica por aerofagia, lo que se soluciona fácilmente con la
colocación de una sonda nasogástrica (preferentemente
orogástrica en lactantes) si no se encuentran
contraindicaciones para su introducción. La sonda vesical
luego del examen perineal y anal también ayuda a la
descompresión.

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 Ante un niño inconsciente o que deja dudas en cuanto al

examen físico, se plantean diversas opciones de métodos
diagnósticos. De contar con un equipo de ecografía en la sala
de urgencias, éste sería el método de primera elección,
utilizándose el FAST (Focused Assessment by Sonography in
Trauma), muy útil para detectar la presencia de líquido libre en
cavidad peritoneal, que en cantidad moderada no es
indicación de laparotomía, decisión a ser tomada sólo por el
cirujano. Si el paciente se encuentra estable y se cuenta con
un equipo de tomografía computada en el lugar de atención,
este estudio aporta más datos que el anterior.
En cuanto al lavado peritoneal diagnóstico, debe ser
utilizado para detectar sangrado intraabdominal en niños
hipotensos cuando no se cuenta con la ultrasonografía. En
estos casos, y cuando el resultado es positivo franco, se
de ne la indicación quirúrgica. En casos de pacientes
compensados hemodinámicamente la presencia de sangre no
implica la cirugía de urgencia, pero sí el hallazgo microscópico
de materia fecal, bras vegetales o contenido intestinal,
urinario o biliar.
En el caso de los traumatismos abiertos, son de indicación
quirúrgica de urgencia si el paciente se halla hipotenso
(previa compensación del paciente en el shock room) así
como también deben ser exploradas todas las heridas de
arma de fuego y de arma blanca que se supone penetran el
peritoneo. En algunos casos puntuales (heridas en el anco,
lesiones diafragmáticas o para evaluar la penetración
peritoneal) en pacientes compensados, puede también
realizarse una laparoscopia.

-MIEMBROS:
El examen de las extremidades no di ere demasiado del
que se realiza en los adultos, pero debe prestarse especial
atención a la lesión de los cartílagos de crecimiento, que
ocasionan secuelas en la mayoría de los casos. Las fracturas
de los huesos largos suelen ser las llamadas en “tallo verde”,
en las que, debido a la inmadurez de los tejidos, sólo un
sector de la cortical del hueso se presenta discontinua. Es
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 raro en los niños hallar fracturas con gran desplazamiento,
salvo la supracondílea de codo. También se debe estar
atento, ante la presencia de fracturas múltiples con diferentes
tiempos de evolución, a la posibilidad de maltrato infantil.
La pérdida de sangre asociada a las fracturas pélvicas y de
huesos largos es comparativamente mayor que en adultos,
una fractura de fémur puede provocar una inestabilidad
hemodinámica, sobre todo si se asocia a hemorragias en
otros sectores del organismo.

EQUIPO ESPECIAL
Es importante contar con el equipo de tamaño adecuado
para niños y disponible en forma rápida ante la llegada de un
traumatizado. Para facilitar la tarea tanto de médicos como de
paramédicos existen sistemas como la cinta de Broselow, que
permite un cálculo rápido del peso y del tamaño adecuado
del equipo a utilizar según la estatura del paciente. Una
versión mejorada de esta cinta es el sistema de Broselow-
Luten, que consiste en ocho zonas codi cadas por colores,
que incluye pacientes desde 6 hasta 40kg. Cada zona incluye
tamaño de equipos adecuados, dosis de drogas necesarias
para reanimación, con sus respectivas diluciones y
preparación, volumen de líquidos a pasar, parámetros de
ajuste del respirador, etc

CONCLUSIONES
En nuestro país es de utilización más comente la cinta
conocida como Matrap (Sist. Métrico para el traumatizado) con
características similares a la de Broselow.
- La atención al niño traumatizado debe realizarse en
forma precoz y segura para aumentar la sobrevida y
disminuir la frecuencia de lesiones discapacitantes
secundarias al trauma.
- Se debería instruir y capacitar a la población general en
la prevención del trauma pediátrico, sobre todo teniendo
en cuenta que gran cantidad de los accidentes se debe a
imprudencias en el ámbito familiar.

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- Debemos tener siempre presente la posibilidad de

violencia, maltrato y abuso para detectar estos casos
oportunamente y saber asesorar a la familia en cómo
proceder ante violencia doméstica.
- Recordar siempre que los niños y sus familias pueden
requerir de apoyo psicológico ante casos de trauma, sobre
todo si hay lesiones discapacitantes.
- Tener siempre en cuenta las diferencias con los adultos:

“UN NIÑO NO ES LO MISMO QUE UN ADULTO

PEQUEÑO”.



 CAPÍTULO 17. TRAUMA EN EL PACIENTE

DE EDAD AVANZADA

INTRODUCCIÓN
L a humanidad está experimentando un cambio importante
en su expectativa demográ ca y, como consecuencia, el
número de personas mayores de 65 años se multiplicó en los
últimos años hasta alcanzar cifras importantes, sobre todo en
países desarrollados, en los que la esperanza de vida ha
aumentado casi 20 años durante las cinco últimas décadas.
Nuestro país no escapa a este hecho, y actualmente se ha
observado una transición de una población relativamente
joven a otra que alcanza mayor edad.
Este hecho ha condicionado que se presente una nueva
planeación para la atención de este grupo de pacientes y,
dentro de ella, el trauma representa un capítulo de suma
importancia, dado que el paciente geriátrico tiene
características propias que lo convierten en un área especi ca
de atención. Los cambios tanto anatómicos como funcionales
que sufre el paciente de edad avanzada nos obliga a
conocerlos en profundidad con el objeto de ofrecerle la mejor
atención ante un evento traumático.
Es fundamental reconocer las modi caciones anatómicas y
funcionales que sufre el organismo con el correr de los años y
su in uencia en la respuesta al trauma que tiene un paciente
al llegar a esta época de su vida.

CONCEPTOS GENERALES
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 Aproximadamente una tercera parte de los ingresos
hospitalarios por trauma corresponde a pacientes geriátricos.
Por otra parte, el trauma constituye la 7ª causa de muerte en
pacientes mayores de 65 años. La mortalidad relacionada a
trauma en pacientes geriátricos es mayor que en cualquier
otro grupo de edad y se sabe que pacientes de más de 85
años tienen aproximadamente 4 veces más probabilidades de
muerte que los comprendidos entre 70-75 años.
El conocimiento de los factores que in uyen en la
respuesta al trauma de este grupo de pacientes ha permitido
una mejoría en la calidad de su atención debido a importantes
cambios en las conductas de quienes participan en su
manejo, desde la instalación de medidas preventivas hasta el
establecimiento de prioridades en su manejo inicial, traslado
inmediato a centros experimentados y el reconocimiento
temprano de necesidad de cirugía, entre otros.

MODIFICACIONES ANATÓMICAS Y FISIOLÓGICAS

Es importante establecer que el paciente geriátrico tiene
de ciencias constitucionales y funcionales que lo hacen
diferente al resto de la población, además de que, por lo
general, son portadores de enfermedades crónicas, tales
como padecimientos metabólicos (diabetes mellitus),
cardiacos (trastornos del ritmo, hipertensión, etcétera),
respiratorios (enfermedades obstructivas y restrictivas),
isquemia cerebral.

1-Cambios Cardiovasculares

Hay esclerosis generalizada de arterias con aumento de 1%

de resistencia vascular periférica por año.
Disminución de la fuerza de las bras del músculo
cardíaco, con disminución del índice cardiaco de 1% por año.
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 Disminución de la capacidad para aumentar la FC en

respuesta a las catecolaminas y de la capacidad
vasoconstrictora.
La falta de reserva cardiovascular limita la adaptación a los
cambios de volumen.

2- Cambios Respiratorios
La pérdida en la cantidad de cilios en el árbol respiratorio
disminuye la efectividad del re ejo de la tos, con aumento de
la probabilidad de retención de
secreciones.
Disminución en la elasticidad de la pared torácica con
mayor dependencia de la respiración diafragmática.
En mayores de 65 años, los cambios en la super cie
alveolar pueden disminuir la capacidad ventilatoria hasta en
un 50% . con gran pérdida de la reserva pulmonar.

3- Cambios Renales
Los cambios vasculares determinan una disminución del
ujo sanguíneo renal.
El número total de las nefronas disminuye con la edad, la
masa renal es de un 20% alrededor de los 70 años.
Todo esto condiciona una disminución del ltrado
glomerular y la depuración de creatinina sufre una
disminución del 15% por cada década de vida.
La capacidad de absorción a nivel de túbulo distal se
encuentra afectada.

4- Cambios a nivel Cerebral

Disminución del ujo cerebral, disminución de cantidad y
capacidad de los neurotransmisores que condiciona pérdida
en la velocidad de impulsos.
Disminución de peso del cerebro por contracción y atro a
cerebral.
El aumento de espacio alrededor del cerebro causa
estiramiento de los puentes venosos para sagitales,
susceptibles a rupturas por impactos.
El ujo de sangre cerebral se reduce hasta el 20%.
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 Hay disminución de la conducción periférica debido a la
desmielinización con cambios en el status mental.

5- Cambios Musculoesqueléticos
Retracción generalizada que condiciona pérdida de la
masa muscular.
Cambios osteoporóticos generalizados.
Adelgazamiento de discos intervertebrales, desarrollo de
cifosis.
Esto hace a los pacientes más proclives a fracturas
costales y modi ca la
respuesta al trauma al existir menor masa muscular para
absorber la energía
producida por el evento traumático.
La pérdida de agua y proteína afecta la forma y
compresibilidad del disco
con aumento del riesgo de lesiones vertebrales.
La osteoartritis causa estenosis difusa del canal medular,
inmovilidad segmentaria y deformidad cifósica.

BIOMECÁNICA DE LAS LESIONES

Las principales causas de trauma en este grupo de
pacientes son: caídas, incidentes de tránsito y quemaduras

1- Caídas
Son la causa más común de lesión y de muerte en este
grupo de pacientes. Constituyen el 40% de las muertes de los
mismos.
La incidencia, gravedad y complicaciones de las caídas
aumentan con la edad.
Las principales causas son: cambios en el sistema nervioso
y musculoesquelético, que los hace más rígidos e inestables,
menos coordinados y con mareos y vértigo; la pérdida de
memoria, visión y audición que no les permite detectar
peligros a tiempo, y las drogas que ingieren, incluyendo el

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 alcohol, sumado todo lo anterior a procesos patológicos

típicos de la edad.

2- Incidentes de tránsito
Una gran cantidad de adultos mayores mueren anualmente
en choques de automóviles, ya sea como conductores o
pasajeros.
Otra cifra signi cativa es la de peatones que mueren por
atropello
Los procesos descriptos del envejecimiento tienen gran
in uencia en la incidencia de las lesiones y muertes, sobre
todo en conductores y peatones.
Cambios en el cerebro senil alteran el juicio, y el deterioro
en las condiciones médicas, como en sema, enfermedades
cardíacas, disminución de la masa muscular, etc., aumentan la
incidencia de traumas.

3- Quemaduras
Constituyen la tercera causa de muerte en ancianos.
Un tercio de estos pacientes presentan lesiones mientras
fuman en la cama, o bajo la in uencia del alcohol o quedan
atrapados en un incendio por la incapacidad física de escapar
hasta después de que se ha producido una lesión extensa, y
presentan además mayor sensibilidad al CO2. El resto se debe
a lesiones y muertes por incendios hogareños menores o
manipulación de sustancias calientes.

4- Otros: abuso
Debe considerarse siempre esta posibilidad, que se da con
tanta frecuencia como en los niños.
El castigo puede ser físico o psíquico, generalmente
derivado de la persona encargada del cuidado del anciano. Es
una situación muy frecuente incluso en hogares teóricamente
“especializados” en adultos mayores, donde el abuso puede
pasar por falta de higiene, alimentos insu cientes, falta de
movilización, etc.
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 Cabe destacar que prácticamente no existen denuncias al

respecto, por lo que debería mejorarse la inspección sanitaria
en los establecimientos geriátricos.

EVALUACIÓN INICIAL
A- Vía aérea
El primer objetivo es mantener permeable la vía aérea para
la adecuada oxigenación de los tejidos, siguiendo las normas
habituales para todos los pacientes, pero teniendo en cuenta
las siguientes particularidades:
• Debe administrarse oxígeno suplementario lo antes
posible, independientemente de las posibles
patologías pulmonares crónicas.
• Considerar la intubación temprana en pacientes
con: shock, lesiones de la pared torácica y alteración
del estado de conciencia
• Tener precaución con: dentición, fragilidad
nasofaríngea, macroglosia, microglosia y artritis
cervical, que suelen complicar la intubación.

B- Respiración y ventilación
Por la pérdida de las reservas respiratorias por
envejecimiento o enfermedades crónicas (bronquitis crónica,
en sema), es imperativo administrar oxígeno
suplementario precozmente con O2 a alto ujo con
mascarilla con reservorio., siempre monitoreando la
posibilidad de retención aumentada de CO2 en enfermedades
crónicas, con aparición de somnolencia. Si esto sucede,
proceder a la intubación precoz.
Las lesiones en el tórax producen alta mortalidad,
aumentan la frecuencia de fracturas costales y contusión
pulmonar, que no son muy bien toleradas, como así también
el neumotorax y el hemotórax. Suele demorarse el
diagnóstico de falla respiratoria.
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 Las complicaciones pulmonares más frecuentes son:
atelectasia, neumonía y edema pulmonar.
La reserva cardiopulmonar marginal sumada a la infusión
de cristaloides aumenta el potencial de edema pulmonar o
empeora las contusiones pulmonares existentes.
Se recomienda internación ante traumas de magnitud
menor.

C- Circulación
Hay una pérdida progresiva de la función cardíaca: 65% de
las personas de 65 años presentan cuadros como: estenosis
coronarias, disminución de la FC con disminución de la
respuesta de taquicardia ante estímulos. Las causas de estas
alteraciones son: disminución del volumen sanguíneo,
aumento de rigidez miocárdica con disminución de masa
celular y disminución de la respuesta endógena de la
secreción de catecolaminas.
A nivel renal existe disminución del FG ( ltrado glomerular)
y del ujo sanguíneo renal, disminuye su capacidad de
excretar potasio e hidrógeno y de reabsorber sodio.
El riñón envejecido es susceptible a lesiones por
hipovolemia, medicamentos y
otras nefrotoxínas.
Tener en cuenta que una TA y FC normal no indican
normovolemia. La pérdida signi cativa de sangre puede estar
enmascarada por la ausencia de taquicardia
temprana. También colaboran los medicamentos como los
beta - bloqueantes, de uso frecuente a esta edad. La
mortalidad de estos pacientes con shock detectable
clínicamente es cercana al 100%.
La TA aumenta con la edad, se recomienda mantener PAS
> 12 mmHg.
Proceder a la reanimación inicial con soluciones isotónicas
con electrolitos (Ringer Lactato) 1L mientras se observa la
respuesta del paciente.
La reanimación hemodinámica puede requerir el uso de
inotrópicos.

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 Por la limitada reserva cardíaca debe hacerse una

detección precoz de sitios de sangrado, el método más
aceptado para ello es la ecografía FAST. Se halla en revisión
la utilidad o no de una intervención quirúrgica precoz vs. el
tratamiento conservador en trauma abdominal cerrado.
Hay aumento de frecuencia de hematomas
retroperitoneales exanguinantes con fracturas de pelvis o
cadera menores.
Se debe identi car pacientes que podrían bene ciarse con
monitorización invasiva como paso temprano en el manejo del
geronte con trauma, en ocasiones hasta la cateterización de
la arteria pulmonar en pacientes con hipotensión y lesiones
signi cativas (Trauma Score<15), para restablecimiento
correcto de uidos.

D- Examen neurológico
Es difícil la evaluación de la conciencia en pacientes de
edad avanzada debido a alteraciones habituales como atro a
cerebral, esclerosis de vasos cervicales y cerebrales,
alteraciones de oído y vista y enfermedades predisponentes
que pueden llevar a estados confusionales habituales,
aumentados por el stress del trauma.
Presentan mayor incidencia de hematomas subdurales, por
fragilidad vascular y medicamentos anticoagulantes, por lo
que se recomienda ante un TEC moderado la realización de
una TAC temprana una vez estabilizado el paciente.

E- Exposición
Existe mayor sensibilidad a la hipotermia por
adelgazamiento cutáneo.

Otros sistemas:
Sistema musculoesquelético:
Las fracturas son la principal causa de consulta por trauma
en pacientes añosos, y constituyen la mayor causa de
restricción e invalidez de los mismos.

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 Las principales causas de lesiones las constituyen la
osteoporosis, la pérdida de masa muscular y la debilidad en
tendones, ligamentos y cápsulas.
Las fracturas más comunes son las de huesos largos.
Durante la reanimación debe cuidarse la revascularización de
los miembros previo a la inmovilización de las fracturas. Se
debe realizar el procedimiento menos invasivo y más
de nitivo que permita la pronta movilización del paciente.

El resto de la evaluación y tratamiento y los exámenes

complementarios no di eren de los de pacientes de cualquier
edad.
Se tendrán en cuenta los medicamentos de uso habitual
del paciente por sus interacciones durante la atención y
tratamiento del politrauma.
Debe realizarse un agresivo manejo del dolor: la mor na
en pequeñas dosis suele ser segura y efectiva. En trauma de
tórax grave puede ser útil la analgesia epidural, que mejora la
ventilación mecánica y manejo de secreciones, con menor
ocurrencia de distress respiratorio , neumonías y disminuye
los niveles de citoquinas in amatorias.

CONCLUSIONES
Los pacientes mayores de 65 años están creciendo en
número y no hay duda que en unos cuantos años van a
constituir un grupo relevante en la distribución etárea. La
frecuencia de trauma es signi cativamente mayor en este
grupo de pacientes comparada con grupos de menor edad, y
la morbilidad y mortalidad superan ampliamente a los más
jóvenes.
Hay su ciente evidencia de que las condiciones de
comorbilidad afectan la evolución de un paciente anciano
traumatizado, pero las respuestas no son concluyentes.
Todavía se requiere mucho trabajo de investigación para
responder todas las inquietudes que surgen con respecto a
estos pacientes. Lo importante es conocer el estado anátomo-
siológico de este grupo etário y las patologías concomitantes
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más frecuentes que presentan para poder enfocar su manejo

y tratar de compensar estos cambios e instalar el adecuado
tratamiento de cada una de sus lesiones.

CAPÍTULO 18 SITUACIONES
ESPECIALES

ASFIXIA

E n el amplio campo de eventos que abarca la enfermedad

trauma, existen situaciones especiales que merecen una
consideración aparte. Si bien las mismas no se presentan con
frecuencia, poseen particularidades que deben ser
consideradas.
Dentro de estos eventos se encuentra la as xia, tercera
causa de muerte violenta en la población en general, después
de incidentes de tránsito y otros traumatismos y la primera de
muerte violenta en el primer año de vida.
Esta palabra deriva del griego y literalmente signi ca "falta de
pulso". En la actualidad se entiende como una condición que
resulta cuando el intercambio respiratorio entre el aire de los
alvéolos pulmonares y la sangre se interrumpe o se di culta en
grado máximo como consecuencia de la privación parcial o
completa, rápida o gradual del oxigeno produciéndose
anoxemia.

SÍNTOMAS GENERALES DE LA ASFIXIA

En la asfixia se describen 4 periodos:
1.- PERÍODO CEREBRAL. El individuo manifiesta
desvanecimientos, vértigos, zumbidos de oídos, terrible angustia,
pulso acelerado, respiración lenta y pérdida de conocimiento.
2.- PERÍODO DE EXCITACIÓN CORTICAL. Se inicia con
convulsiones generalizadas, hay micción y defecación, sudoración,
sialorrea, cara cianótica, hipertensión arterial, semi-erección y
eyaculación con perdida de sensibilidad y de los reflejos.

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 3.- PERÍODO DE APNEA. Se paraliza la respiración, con

aumento de la cianosis.
4.- PERÍODO DE PARO CARDÍACO. El corazón se acelera
rápidamente y por ultimo sobreviene el paro cardíaco.

TIPOS DE ASFIXIAS
A. POR AUSENCIA DE OXIGENO EN EL AMBIENTE;
1.- Confinamiento.
2.- Ahogamiento.
3.-Casi ahogamiento.
4.- Asfixia química.

B. POR PRESENCIA DE OXIGENO EN EL AMBIENTE:

1.- Sofocación externa e interna.
2.- Estrangulación.
3.-Causas Patológicas: Alteraciones cardiacas,
respiratorias, cerebrales, renales, sanguíneas.

A. POR AUSENCIA DE OXIGENO EN EL AMBIENTE

1. Con namiento:
También llamada as xia por carencia de aire. Es mecánica, y
se produce en casos en que el sujeto no tiene el oxígeno
disponible por encontrarse en un ambiente cerrado o muy
profundo si se halla abierto. Es infrecuente. Ocurre en caídas a
pozos o encierro intencional.

2. Ahogamiento:
Es la muerte inmediata o en las 24 horas siguientes tras la
inmersión en medio líquido, por lo general el agua. Es la tercera
causa de muerte accidental. Los grupos con mayor riesgo son
fi

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 los niños de menos de cuatro años, los adultos jóvenes de 15 a

25 años y los ancianos.
La secuencia de acontecimientos del ahogamiento comienza
con una inmersión inesperada, seguida por una rápida retención
de la respiración, apnea voluntaria y pánico. A continuación
aparece una necesidad de aire que obliga a la víctima a respirar,
con lo que se producen aspiración y laringoespasmo con
posterior hipoxia, pérdida de la conciencia, aspiración activa de
líquido, convulsiones y muerte (“ahogamiento húmedo”).
En un pequeño número de víctimas, el laringoespasmo
intenso provoca hipoxia,
convulsiones y muerte en ausencia de aspiración activa
(“ahogamiento seco”).

3. Casi-ahogamiento:
Paciente que sufre una inmersión y sobrevive al menos, 24
horas, que puede padecer un ahogamiento secundario (se
re ere a la muerte derivada de la complicación de la inmersión).
La supervivencia depende de varios factores
interrelacionados, que incluyen la temperatura del agua, la
duración y el grado de hipotermia, el re ejo de inmersión, la
edad de la víctima, la contaminación del agua, la duración del
paro cardiaco, la precocidad y e cacia del tratamiento inicial y la
reanimación cerebral. El re ejo de inmersión desempeña un
papel protector en los niños y los neonatos sumergidos. La
activación de este re ejo por el miedo o por la inmersión de la
cara en agua fría, provoca una inhibición del centro respiratorio,
bradicardia y derivación de la sangre de los tejidos periféricos
hacia el corazón y el cerebro. También la inmersión en agua fría
produce hipotermia que disminuye las demandas metabólicas
del organismo, retrasando o evitando la hipoxia cerebral grave.
La lesión pulmonar y la hipoxia son los factores más
importantes en las víctimas del casi ahogamiento.
La lesión pulmonar por aspiración o as xia da lugar a hipoxia.
En la exploración física puede aparecer un compromiso
respiratorio leve a grave, con estertores, roncus o sibilancias. La
lesión del SNC en estos casos también es un acontecimiento
hipóxico-isquémico, con un espectro clínico que va desde la
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fi
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obnubilación hasta el coma. En los accidentes de buceo también

pueden asociarse lesiones traumáticas, sobre todo lesiones de
la médula cervical. Además, la acidosis suele ser un rasgo
importante, que se produce por hipoventilación, hipoxia y
perfusión insu ciente.
La lesión pulmonar se debe a varios mecanismos. Tanto el
agua salada como el agua dulce lesionan el surfactante
pulmonar, lo que determina disminución de la elasticidad
pulmonar, colapso alveolar, desajuste de la ventilación-perfusión,
derivación intrapulmonar de la sangre, hipoxia, lesión pulmonar
aguda y síndrome de distres respiratorio agudo.
Además, la presencia de partículas contaminantes, como
barro, arena, aguas residuales y bacterias, puede obstruir los
bronquios y bronquiolos pequeños, aumentando de forma
signi cativa el riesgo de infección.
La acidosis por causa metabólica y respiratoria se observa en
muchos pacientes. La hipoxemia y la mala perfusión tisular
causan acidosis láctica.
La lesión del SNC es el resultado de la hipoxia y de la
isquemia.
Las arritmias cardíacas se producen en casos complicados de
casi-ahogamiento con fallo multisistémico. Aunque pueden
deberse a acidosis, hipotermia y alteraciones electrolíticas, la
causa más frecuente es la hipoxemia.
La insu ciencia renal no suele producirse en los casi-
ahogamientos. Cuando aparece, se debe a necrosis tubular
aguda por hipoxemia, mioglobinuria por hemólisis (sobre todo en
casos de ahogamiento en agua dulce), insu ciencia renal,
traumatismo o acidosis láctica . Se han observado casos de
coagulopatías , principalmente coagulación intravascular
diseminada y hemólisis. No suelen observarse diferencias
electrolíticas entre los pacientes que aspiran agua dulce o salda.
En ambas situaciones el accidentado está hipovolémico.

TRATAMIENTO PREHOSPITALARIO:
No asumir que el ahogado está muerto, a no ser que sea
obvio que ha transcurrido mucho tiempo.
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 Los datos importantes de la anamnesis son el tiempo de

inmersión, el líquido en que ésta se ha producido y las
circunstancias del accidente.
La exploración inicial de la víctima en el lugar de los hechos
tiene las siguientes prioridades:
1) A. B. C.
2) El tratamiento de la hipoxia

El rescate debe realizarse moviendo al paciente lo menos

posible y cuanto antes. Las maniobras de resucitación se deben
realizar en cuanto se acceda al paciente (masaje cardíaco fuera
del agua). Inmovilizar la columna cervical. Si es posible, con el
accidentado en decúbito lateral, para prevenir la hipotensión y
colapso vascular que puede sufrir por el cambio relativo en la
presión que rodea el cuerpo al sacarlo del agua.
Las técnicas de drenaje de líquido no están indicadas porque
no son e caces, pueden resultar peligrosas, ya que aumentan el
riesgo de aspirado y vómito y retrasan la aplicación de la
ventilación y masaje cardíaco. Si hay partículas de material
extraño que obstruyen la vía respiratoria, se realizará maniobra
de Heimlich.
En los pacientes con disminución del nivel de conciencia, la
vía aérea debe ser protegida de cuerpos extraños y vómitos con
la intubación precoz.
Si el paciente está consciente administrarle oxígeno con
mascarilla al 100%. Realizar monitorización con oximetría de
pulso. Si el paciente permanece disneico o tiene una saturación
baja aplicar, si es posible, ventilación a presión positiva. Si no
mejora, realizar intubación temprana.
Prevenir mayor pérdida de calor quitando las ropas húmedas
antes de envolver al paciente con sábanas.

TRATAMIENTO HOSPITALARIO:
El tratamiento inicial del casi-ahogado debe priorizar la
reanimación inmediata y el tratamiento del fracaso respiratorio.
El manejo de la vía aérea se di culta por la posible lesión de la
columna cervical, pero debe administrarse oxígeno a todas las
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víctimas durante la exploración monitoreando su oximetría de

pulso y actividad cardíaca.

Vía aérea y ventilación:

Se manejan los mismos criterios que en toda víctima de
trauma. En pacientes conscientes y colaboradores probar antes
de la intubación presión positiva a dos niveles (BiPAP/CPAP).
Pacientes intubados víctimas de una inmersión pueden precisar
presión positiva al nal de la expiración (PEEP) para mantener la
adecuada oxigenación.

Sonda naso u oro- gástrica y de Foley .

Calentamiento: Tratamiento de la hipotermia.
Iniciar tratamiento adecuado de hipoglucemia y otras
alteraciones electrolíticas; convulsiones; broncoespasmo;
broncorrea, arritmias e hipotensión si precisa.
La estabilización hemodinámica es prioritaria, en ocasiones
es necesario colocar un catéter de Swan-Ganz para un mejor
manejo.
Medidas de soporte para protección cerebral frente a la
hipoxia.
La infección pulmonar es muy frecuente en los casi-
ahogados. El embolismo de material infectado de los pulmones
puede causar otros focos infecciosos derivando a una sepsis.
No está indicada la administración pro láctica de
corticoides.

CRITERIOS DE INTERNACIÓN
La decisión dependerá de la historia de la inmersión,
presencia de síntomas asociados y grado del daño por
inmersión . Los enfermos pueden clasi carse en cuatro grupos :

1) No tiene síntomas, ha sufrido una inmersión dudosa o

corta y no tiene factores de riesgo: OBSERVACIÓN 6-12
horas y alta.

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fi

 2) No tiene síntomas o síntomas leves con historia o

factores de riesgo: OBSERVACIÓN prolongada y según
evolución clínica, gasométrica y radiológica: ALTA O
INGRESO.
3) Hipoxemia leve o moderada que se corrige con
oxigenoterapia: OBSERVACIÓN prolongada y según
evolución: ALTA O INGRESO.
4) Insu ciencia respiratoria que no se corrige con
oxigenoterapia: intubación e internación en Unidad de
Cuidados Intensivos.

Advertir a todos los pacientes que se dan de alta que deben

volver al Servicio de Urgencias si tienen disnea, tos o ebre .

Realizar radiografía de tórax a los 15 días de la inmersión

independientemente de la situación inicial para descartar
infección pulmonar.

4. Química:
Fundamentalmente las ocasionadas por monóxido de
carbono, helio, neón, argón, radón, zenón, gases de combate,
combinaciones de gases tóxicos como cloro y azufre.
Producen alteraciones desde la incorporación de oxígeno a la
hemoglobina hasta la utilización del mismo por los tejidos.
El aporte de oxígeno con una FiO2 cercana al 100% debe
realizarse con premura, pero el pronóstico y el tratamiento
especí co dependerá del dosaje o de la detección del gas que
produjo la hipoxia.

B. POR PRESENCIA DE OXIGENO EN EL AMBIENTE:

1) Sofocación :
Es una as xia mecánica producida por la obstrucción de
las vías aéreas externas o internas con el consiguiente
impedimento para que el aire útil entre a los pulmones.
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fi

fi

fi

 La sofocación accidental es posible, aunque rara en los

niños durante las primeras semanas después del nacimiento.
No debe olvidarse que las almohadas, los pesados cobertores
o el amontonamiento de sábanas causan realmente
obstrucción de las vías aéreas. En adultos se ven muertes
accidentales durante la práctica de actividades sexuales
perversas, o en alcohólicos, drogados o epilépticos. El
infanticidio puede cometerse fácilmente por sofocación al
obstruir boca y nariz con algún objeto suave, como una
almohada. Un adulto con la mente semi obnubilada por
enfermedad, alcohol o drogas, puede sofocarse de forma
similar.

Hay diferentes modalidades:

• Por oclusión de las vías aéreas superiores
boca y nariz. En niños (pequeños) puede darse
la sofocación accidental por oclusión de las vías
respiratorias debido a las membranas, al pecho
o a las ropas de cama.
• Adulto epiléptico: También puede darse la
sofocación accidental si la crisis hace que, al
caer, la cara quede en contacto con un medio
irrespirable, como las cenizas por ejemplo.
• Por introducción de cuerpos extraños a las
vías aéreas. Un caso ilustrativo es el
atragantamiento, en el que el bolo alimenticio o
prótesis dentaria se introducen rmemente en la
laringe; la muerte puede ser por parálisis
cardiaca, causada por la irritación de los nervios
laríngeos. En los niños, el accidente puede
darse con el biberón, pastillas, monedas y
juguetes.
• Por contracción de las partes toraco-
abdominales. Esta forma de as xia se puede
observar en los niños pequeños que la sufren
accidentalmente al ser oprimidos por el brazo u
otra parte del cuerpo de la madre. En los
adultos, se observaran durante hundimiento,

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fi

 derrumbes y sismos telúricos; también en los

atropellamientos de una multitud
• Por enterramiento en cuerpo vivo. Es
frecuente en el recién nacido o, en adultos que
perecen en desplomes o hundimientos como
los que se dan en las minas.

2) Extrangulación (Ahorcado y casi ahorcado)

El ahorcamiento es un acto violento mediante el cual un
cuerpo, tomado por el cuello sufre una tracción lo bastante
fuerte como para producir la pérdida del conocimiento y
nalmente la muerte por la compresión de los vasos y nervios
cervicales. Puede realizarse con un lazo y con las manos. Una
tracción de 3 a 4 Kg. comprime la laringe o impide la entrada
de aire. En este caso, la muerte se debe a:
Anoxia cerebral: causada por la oclusión de las venas del
cuello, que provocaría congestión brusca del sistema venoso
cerebral, estancamiento de sangre, anoxia y muerte.
Inhibición vagal: al comprimirse el paquete
vasculonervioso del cuello.
Obstrucción de las vías respiratorias: causadas por la
proyección hacia atrás de la base de la lengua y de la glotis,
que ocluyen la faringe.

EL CASI AHORCADO ES AQUEL PACIENTE QUE

FUERA SOMETIDO VOLUNTARIAMENTE O NO AL
ACTO VIOLENTO, PERO A QUIEN EL MISMO NO LE
PRODUJERA LA MUERTE INSTANTÁNEA,
DEVINIENDO MÚLTIPLES LESIONES.
El paciente casi ahorcado debe ser considerado como
grave tanto en el ámbito prehospitalario como en la atención
inicial, ya que pueden haber múltiples lesiones que
fi

 comprometan la vida del mismo a costa de un manejo

erróneo de las mismas.
Existen múltiples lesiones a sospechar en presencia de un
paciente casi ahorcado. Se requiere especial atención en el
manejo de la letra A.
Se debe mantener una correcta RME y considerar
rápidamente asegurar la vía aérea, que puede desarrollar
rápidamente obstrucción grave por edema o lesión traqueal.
La muerte se produce por anoxia cerebral por compresión
de los vasos del cuello, por lo que el aporte de oxígeno con
una FiO2 cercana al 100% debe ser inmediato.

CAPÍTULO 19 - ASPECTOS DE LAS

COMUNICACIONES EN LOS SISTEMAS
DE RESPUESTA PREHOSPITALARIOS DE
EMERGENCIAS MÉDICAS

T anto en la resolución de eventos individuales, en

situaciones cotidianas de trabajo, a través de las redes
permanentes establecidas, con los procedimientos e
interlocutores habituales, como en circunstancias especiales en
las que la organización y los contactos son eventuales y la
capacidad de respuesta se encuentra sobre exigida y puesta a
prueba; la calidad y precisión de nuestras comunicaciones
resultan decisivas para la gestión.
Asimismo, el grado de previsión sobre los recursos
tecnológicos, la estabilidad del diseño de nuestras redes
ordinarias, la capacidad de adaptación y despliegue de sistemas
alternativos de contingencia que se hayan desarrollado y
establecido tendrán consecuencia directa, concreta y efectiva en
el servicio brindado.
Si bien en la estructura de los sistemas de emergencias existe
un sector destinado a las comunicaciones, en manos de
personal especializado, la cabina operativa o simplemente “La
Central”, durante el proceso de atención todos los miembros del
equipo (médicos reguladores de cabina, médicos a cargo de los
móviles, enfermeros, conductores de vehículos de emergencia,
operadores, directivos, administrativos, etc.) serán desde su
posición y función alternativamente emisores y receptores de
valiosa información.

 Por estas razones, deseamos establecer y describir las

prácticas y estructuras básicas que debemos contemplar en
nuestras comunicaciones, de modo que se constituyan en un
soporte valioso para nuestro trabajo y no, por el contrario, en la
más frecuente causa de errores, contratiempos y malos
entendidos.

OBJETIVOS GENERALES DE LA COMUNICACIÓN EN LA

EMERGENCIA:

Para el manejo interno del equipo de salud, el principal

objetivo de las comunicaciones es la obtención de la
INFORMACIÓN necesaria sobre el evento en desarrollo,
para disponer y organizar la atención del o de los pacientes,
optimizando el empleo de recursos (el tiempo, el más
valioso entre ellos) y facilitar la toma de decisiones.
Mientras que las comunicaciones con interlocutores
externos al servicio tendrán como objetivo generar una
INTERACCIÓN dinámica con otros equipos e instituciones
para coordinar tareas, solicitar refuerzos, apoyo y logística
de manera tal que la atención pueda ser efectivamente
brindada.

Esta necesidad de cooperación con otros sistemas es

frecuente dado que la resolución de las situaciones, en muchos
casos, supera la respuesta exclusivamente sanitaria, esto
acontece tanto para solucionar demandas por pacientes
individuales o de víctimas múltiples.
La necesidad de interacción puede darse, por ejemplo, para
controlar o mitigar una escena insegura o simplemente para
permitir que la atención pueda ser efectuada; en este caso
puede precisarse la acción de Bomberos, Policía, Defensa Civil,
Control de Tránsito dependiendo de que factor de riesgo haya
que limitar y de la situación de o de los pacientes. Asimismo,
ante situaciones de desborde, por ser la necesidad de atención

superior a los recursos disponibles, podemos requerir la ayuda

de otros sistemas de respuesta públicos (otros municipios, nivel
provincial, nacional o internacional) o efectores del sector
privado. La obtención de distintos suministros como agua,
energía, sistemas de comunicación, insumos médicos o
necesidad de trasporte de personal precisarán también del
contacto con los distintos proveedores disponibles y de un
adecuado nivel de relación y conocimiento previos.

LA COMUNICACIÓN EN LAS ETAPAS DE ATENCIÓN DE

EMERGENCIAS:
Debe contemplarse que el proceso de atención de
emergencias es una cadena y posee una evolución dinámica
que se inicia con el llamado de solicitud de asistencia y
comprende distintas acciones en el lugar del evento, durante el
traslado y en el centro de atención de nitivo durante las cuales
“el nivel de complejidad, del tratamiento, de la INFORMACIÓN y
del diagnóstico dependen de la cantidad de medios utilizados”
(“Semiología médica de la solicitud inicial, M. Martinez Almoyna).

Etapas de la atención del trauma

Lugar del Evento - Traslado Etapa hospitalaria
Escena

Triaje telefonico Determinación de la Comunicacion con el

necesidad de traslado equipo PHP
Pre-arribo

Despacho Comunicación con el Preparación

hospital
Salida

Desplazamiento

Atención en la escena Preparación Atención inicial del

trauma
Estabilización
inmovilización

RME

fi

 En consecuencia, la calidad de la comunicación y su

contenido debería seguir exactamente esta línea de
incremento en la precisión y calidad de datos sobre el
incidente a medida que se avanza en el proceso de la
atención. Nunca debería interrumpirse o deteriorarse.

1) PRIMER MOMENTO:
Misión principal de los centros de recepción de
llamados de los SEM, recepción y despacho:

El punto en el que la información resulta muy poco exacta

e insu ciente es el próximo inmediato a la ocurrencia del
hecho que originó el pedido de asistencia al sistema de salud.
Esto es, cuando alguien se sobrepone al primer momento de
confusión que la emergencia ocasiona, toma un teléfono y se
comunica para pedir nuestra ayuda.
Atender de manera rápida y e ciente la totalidad de la
demanda de asistencia que tenga el SEM en sus líneas de
contacto es el paso inicial para una respuesta segura y de
calidad. Esta premisa pareciera ser muy simple, pero en
realidad encierra el complejo problema del diseño de una
estructura humana, arquitectónica y tecnológica altamente
especializada. Esto es básicamente, que la cantidad recursos,
disponibilidad de líneas y de personal sean su cientes para
responder con prontitud y que, además, el equipo de
operadores y médicos reguladores posea la capacitación
necesaria para efectuar correctamente una clasi cación del
llamado técnica (triaje telefónico). Asimismo, que se efectúen
controles, capacitaciones y auditorías metódicas sobre estos
procesos de regulación, de modo que se eviten tanto la
sobre-codi cación como la sub-codi cación (sobre triaje
telefónico o sub triaje telefónico).
Este último punto es especialmente delicado (requiere un
entrenamiento particular que excede los objetivos de este
manual) dado que termina afectando la solidez de todo el
fi
fi

fi

fi
fi

fi

sistema pues, por un lado, el sobre triaje conducirá a un uso

inadecuado de recursos y a un recalentamiento del sistema y,
por otro, el sub triaje a peligrosas omisiones. No hay sistema
que pueda responder a todo en “rojo” y, en contra partida,
muchas veces la falta de dotaciones termina afectando la
capacidad de decisión de los despachadores tendiendo a una
peligrosa “radio operación defensiva”.

En resumen:
MEJORAR LA ACCESIBILIDAD Y LA PRECISIÓN EN
LA ATENCIÓN TELEFÓNICA DE LAS EMERGENCIAS
INFLUIRÁ POSITIVAMENTE EN LA RESPUESTA DEL
SISTEMA.
Es, como decíamos, el punto más pobre de la secuencia de
atención con respecto a la cantidad y especi cidad de la
información disponible y a la vez es el momento en que el
sistema, a través de la intervención del operador, debe
comenzar a contener el problema y organizar la respuesta. El
interlocutor puede naturalmente estar afectado en sus
emociones y percepciones por las circunstancias que está
viviendo y, muy probablemente, desconoce la sistemática de
trabajo de los centros de emergencia y cómo actuar en caso
de un accidente, por lo que en forma paralela a la contención
debe completarse mediante preguntas precisas la información
que brinda para identi car claramente el problema y otorgar
la ayuda adecuada.
Debe anotarse rápidamente el número telefónico de la
persona que nos contacta, la ubicación geográ ca exacta de
o de las personas accidentadas, la índole del suceso que
generó el pedido de asistencia y detectar en seguida si hay
amenazas para la vida que exigen una respuesta en ese

fi

fi
fi
mismo instante, tal como el despacho de una ambulancia en
código rojo.
Una vez despachado el móvil, o descartada esa necesidad,
se prosigue con el interrogatorio dirigido y se completa toda la
información.
Los tipos de interlocutores que llaman a un SEM para solicitar
una ambulancia suelen clasi carse de la siguiente forma de
acuerdo a su grado de percepción, exactitud y distancia con el
hecho:

1) De primera mano: el propio accidentado. Es quien mejor

nos puede contar lo que le sucede.
2) De segundo tipo, alguien en contacto visual, próximo al
accidente con el que quizá podamos recon rmar datos sobre
lo sucedido, el estado actual del o de los pacientes e
interactuar para recomendar acciones de pre-arribo que
puedan ayudar a contener la situación mientras llega la
ambulancia.
3) Del tercer tipo: el testigo, el transeúnte que ya no está
viendo lo que sucede. Es el tipo de interlocutor que mas
frecuentemente alerta sobre situaciones relacionadas con
accidentes en la vía pública, cumple su deber solidario al
llamar al SEM pero no suele involucrarse más profundamente
en la solución del episodio.

El alcance de la comunicación en esta primera fase no es

llegar a un diagnóstico médico, sino intentar cumplir con los
siguientes objetivos:

RECEPCIÓN DEL PEDIDO:

¡Tranquilizar al alertante! y obtener en 1
minuto:

-- Contacto de quién nos llama y localización del incidente.

Determinar la cantidad de víctimas.
- ¿Cuál es la queja principal o modalidad traumática?

fi

fi

 -
Chequear: ¿Alteraciones del estado de conciencia?,
¿Respiración?, ¿Circulación? y ¿Edad o grupo etário de las
víctimas?
-
Efectuar un interrogatorio dirigido en base a la
información
-
Determinar si hay riesgos de la escena o situaciones que
requieren la convocatoria de otros servicios de ayuda.
-
Efectuar indicaciones de pre-arribo / Post – despacho
para mejorar la condición del paciente, de la escena o
facilitar la accesibilidad del móvil al lugar.

Se obtiene de esta manera la información necesaria para

conocer si estamos ante un evento leve, moderado o grave y
para determinar el grado de respuesta oportuno de activación
del sistema, consecuentemente, códigos: verde, amarillo o rojo.

El despacho puede efectuarse a través de varios recursos

tecnológicos siendo el más habitual la radio modulación en
frecuencias VHF o UHF. Pero, cualquiera sea el medio
empleado, la información proporcionada a la dotación a la que
se le asigna la atención debe ser lacónica y contener los
siguientes elementos:

DESPACHO DEL MÓVIL: IDENTIFICAR EL MÓVIL E INFORMAR AL EQUIPO

● Despacho primario: Color y localización del evento al
que se les pide concurrir. (rojo en x lugar)
● Categorización del suceso. Número de víctimas
● Factores de riesgo asociado detectados y si se pidió
ayuda.
● Datos del acceso o factores que puedan colaborar a la
ubicación del incidente, tales como: contactos en el lugar,
puntos de encuentro, caminos alternativos en caso de
colapso de tránsito, puntos notables del sitio, etc.
● Si se está indicando alguna acción de pre-arribo.
● Aquellos datos relevantes que no pudieron ser
averiguados a través del interrogatorio.

 Es preciso hacer una salvedad en relación a la modulación

de datos personales sobre las víctimas accidentadas puesto
que somos custodios de esa información sensible debe tenerse
la precaución de conocer si la frecuencia por la que se irradian
dispone de algún sistema de encriptación que impida la
recepción y decodificación indeseada de las transmisiones por
parte de personas ajenas al sistema. Se recomienda acatar los
protocolos del servicio acerca de la información privada,
consultar a los coordinadores responsables y, en caso de
dudas, evitar la propagación de diagnósticos médicos a través
de la radio asociados a nombres propios.

Ejemplos de despacho:

Accidente vía pública:

-- Móvil 3 a cabina.
Adelante cabina.
- Se solicita código rojo en Avenida San Martín 1415
esquina Lucena. Masculino adulto joven. Accidente de
moto vs auto. Confuso, respira agitado, herida en pierna
con abundante sangrado. Se indicó compresión directa.
Móvil de tránsito en el lugar.
- Comprendido, nos dirigimos.

Riña en la vía pública:

-- Móvil 2 a cabina.
Adelante cabina.
- Solicito acuda en rojo a calle Alvear y la vía, masculino
tirado en la vereda. Hubo disparos, alerta un vecino, no
puede determinarse estado de conciencia y respiración. Se
solicitó móvil policial.
- Comprendido, dirigimos a la zona y aguardamos
intervención policial.

Cómo puede observarse, son frases cortas y claras con

datos sucintos, evitan la sobre modulación, verbosidad y los

adverbios innecesarios, por ejemplo: Urgente, código rojo,

diríjase rápidamente a x lugar.

Resumiendo, el objetivo en la etapa de despacho desde el

punto de vista de las comunicaciones, es proveer al equipo de
campo la información necesaria y su ciente. Ambas partes
(central y unidad móvil) deben identi carse y modular con
claridad y dar el recibido-con rmación para que no quede duda
de que el mensaje llegó y fue comprendido por quien era
destinatario del mismo.
Deben evitarse los adverbios, adjetivos, la sobre modulación,
las críticas, discusiones y concentrarse en el mensaje y la
resolución del operativo en curso.
Si es necesario hay que solicitar repetir y aclarar los datos
dudosos para evitar pasar por alto cuestiones importantes.
El canal de comunicación debe estar siempre abierto, libre de
transmisiones innecesarias y ambos equipos (despacho y móvil)
deben quedar en alerta y disponibles para nuevas interacciones.

2) SEGUNDO MOMENTO:
ATENCIÓN EN LA ESCENA.
Con la llegada del móvil al lugar del hecho la calidad de la
información debe necesariamente aumentar y enriquecerse,
algo funciona mal en nuestras comunicaciones si esto no es así,
puesto que la fuente que la genera es ya una parte de nuestro
propio sistema de emergencias, a diferencia de lo que sucedía
en la etapa precedente en que lo que sabíamos acerca del
accidente era el resultado de lo que habíamos conseguido
inferir, a través del interrogatorio secuencial, en base a lo que un
interlocutor lego alcanzaba a manifestarnos.

ARRIBO DE LA UNIDAD:
En este punto distinguiremos dos tipos de comunicaciones
posibles en atención a si el auxilio corresponde a la atención de

fi

fi
fi

una víctima individual o incidente menor o se trata de un

episodio de víctimas múltiples.

Incidente menor:

En el caso de un incidente menor la comunicación obligada

en este punto es simplemente el aviso del arribo por parte de la
unidad al lugar a donde fueron despachados, para que la cabina
operativa esté al tanto y registre el momento nalizando la etapa
de desplazamiento y aguardando la información resultante de la
evaluación del paciente por parte del equipo móvil (diagnóstico
de terreno).

En esta situación la modulación se reducirá a que la dotación

se identi que e informe el arribo y el personal de
comunicaciones otorgue el comprendido.

Por ejemplo:
- Central, móvil 3
- Adelante 3
- Con arribo
- Recibido

Muchas veces durante el período de asistencia en el lugar,

entre el arribo y el diagnóstico de terreno, no hay necesidad
de establecer otro tipo de comunicaciones entre el despacho
y el móvil. Otras, el personal en terreno puede requerir la
ayuda del personal de cabina por distintos motivos, por lo que
la central de operaciones debe estar siempre alerta y a
disposición para facilitar algunas cuestiones posibles:

Se precisa efectuar un contacto telefónico con los

solicitantes del auxilio dado que, si bien se llegó a las
coordenadas que indicaron, no hay nadie en el lugar que
pueda facilitar el contacto con la víctima o conozca lo
sucedido.

fi

fi

 Es necesario recurrir a otros sistemas de ayuda para

concretar la atención por encontrarse la víctima atrapada
o por demandar la presencia de mas personal o equipo
especial dadas las características del hecho.
Al detectarse riesgos persistentes en la escena que
impiden el trabajo del equipo de salud.

INCIDENTE CON VÍCTIMAS MÚLTIPLES:

En el caso del arribo a una escena en un incidente
con víctimas múltiples es diferente; el rol que el primer
móvil en el lugar tiene es preponderante pues está al
mando del control de la situación hasta tanto sea
relevado por el comando de incidentes definitivo, por lo
tanto, la necesidad de información desde este puesto a
la central de operaciones es de suma relevancia dado
que permitirá organizar y ajustar la respuesta, convocar
personal extra y comunicar a los directores y
coordinadores del SEM (procedimiento de alerta en
cascada), la comunicación debe cuidar los siguientes
aspectos:

- Informe del arribo a la escena, con rmación del lugar

exacto y nombre del incidente, por ejemplo, “Vuelco en
rotonda de acceso”. Este “bautismo” será la identi cación del
suceso para todo el SEM.
- Nombre completo de quién está a cargo de esa dotación,
ubicación del móvil, indicaciones para el acceso y elementos
de visibilidad y reconocimiento del puesto.
-- Identi cación radial y de otras vías de comunicación.
Rápida semiología con una primera impresión de la
escena, que incluya:

Descripción breve de la naturaleza del incidente y su

mecanismo de producción.
fi

fi

fi

 Cantidad estimada de víctimas

Riesgos: vehículos o estructuras inestables. Combustibles
derramados, humo, tendido eléctrico, presencia de materiales
peligrosos.
Área de seguridad y vías de acceso.
Posibilidad de expansión del evento.
Presencia o necesidad de convocatoria de personal y
recursos de apoyo.

En caso de ser necesario y de contar con los medios puede

efectuarse un croquis básico del estado de situación y la
ubicación del móvil, dibujado a mano alzada y enviarlo por foto
a la cabina de despacho.
La situación de alerta debe ser claramente comunicada a
todas las unidades del sistema, ya sea que intervengan o no en
el operativo. De haber preparación previa inter institucional para
la cobertura de este tipo de eventos mayores y en caso de
disponer de frecuencias radiales de uso específico común, es
necesario también indicar su uso para todo el personal del SEM
involucrado.

3) TERCER MOMENTO:
Informe del diagnóstico de terreno, indicación de
la derivación y aviso al centro hospitalario.

Una vez efectuado el tratamiento y la evaluación del o de los

pacientes en el lugar, aún con las limitaciones que supone la
atención fuera del hospital, desde el punto de vista de la
información objetiva, la evaluación telefónica que generó la
central al momento de despachar la unidad dejó de ser un
“síndrome operativo de regulación o código de salida” y pasó a
tener la entidad de un diagnóstico médico. Se denomina a esta
evaluación “diagnóstico de terreno”, representa un avance muy
importante en la atención y debe ser informado al despacho del
SEM.

 Si la víctima, por la causa que sea, queda en el lugar y no va

a ser trasladado u otro servicio se hace cargo del caso, el
diagnóstico de terreno debe ser comunicado en forma clara y
suficiente a la central, para su registro, como cierre del evento,
en forma previa a la puesta en disponibilidad de la unidad para
atender un nuevo despacho

En el caso en que se determine la necesidad de traslado del

o de los pacientes a un centro sanitario de atención, resulta de
suma importancia que, en forma previa a la derivación del
paciente, se informe el diagnóstico de terreno con toda claridad
para que el equipo de guardia del centro médico sea avisado y
se aliste para recibirlo y no se enteren de la necesidad al
escuchar la sirena de la ambulancia aproximándose al hospital.
La comunicación en esta etapa influye en forma directa en la
fase de PREPARACIÓN y resulta un eslabón de la cadena muy
importante, que lamentablemente en la práctica es muy
frecuentemente omitido por diversas razones, dependiendo de
las características locales y del tipo de sistema de atención,
algunas de ellas son, por caso:

Problemas de jurisdiccionales (Hospital Provincial y

servicio prehospitalario municipal)
Servicio de emergencias prehospitalario privado y
hospital público o viceversa.
Desborde y saturación de las guardias de atención.
Falta de personal.
Experiencias previas negativas al dar aviso (rechazo
telefónico cuando no existen otras variantes de derivación).
Automatización del circuito, la ambulancia hace base en
el hospital y es obvio que derivará ahí.
Problemas de respuesta del centro de sanitario al
momento de querer comunicarse. Falta de atención radial
o telefónica.

Estos problemas son reales y concretos, pueden tener

mayor o menor incidencia en el proceso de derivación y

 consecuencias para él/la o los/las pacientes, pero sin lugar a

dudas deben ser entendidos precisamente como una
di cultad extra que debe ser resuelta. Evidentemente la falta
de información y comunicación entre la escena y el centro
médico receptor obstaculiza la fase de PREPARACIÓN y el
objetivo es que los protocolos probados y seguros traccionan
las prácticas cotidianas hacia una mejora en la calidad de la
atención y no al revés.

Aún más, en muchos sistemas el destino de la derivación es

otorgado por la central operativa luego de gestionar telefónica o
radialmente la admisión del caso en la guardia de un centro
sanitario, dentro de algunas opciones disponibles, en este caso
la importancia de una excelente comunicación del diagnóstico
de terreno resulta de la esencia, dado que el móvil deberá
aguardar en el lugar la indicación de la cabina antes de trasladar.
Datos completos ahorrarán tiempo valioso para el paciente.

Los objetivos de la comunicación en esta etapa son,

entonces, informar de manera sucinta el diagnóstico de terreno,
que debe contener los siguientes elementos:

Impresión general del paciente. Edad, sexo, Mecanismo de

lesión. Hallazgos en el ABC. Maniobras de soporte vital
efectuadas. Si está en camino o inicia el traslado. Tiempo
estimado de arribo al centro sanitario.

Algunos ejemplos:

Móvil 1 a Despacho: “Paciente femenina, 23 años, herida

de arma blanca en tórax derecho. Consciente, se selló una
herida succionante. Pulso débil. En camino al Hospital. Con
arribo en 12 min aproximadamente”.

Móvil 1 a Hospital: “Paciente masculino, 30 años, caído de

un andamio, 3 metros de altura TEC con pérdida de
conocimiento, Glasgow: 14/15, deformidad y crepitación en
fi

pierna derecha. TA 130/90 FC90 FR 24 Sat. 02 98%,

solicitamos derivación a centro con tomografía y traumatología
de guardia y posibilidad de evaluación por neurocirugía”

De esta manera, con una breve comunicación puede

avanzarse con mayor seguridad y precisión a la siguiente
etapa; el ingreso del paciente en la unidad de guardia del centro
médico de derivación.

CONCLUSIONES
Podemos decir que la comunicación se hace presente
durante todas las etapas de la atención prehospitalaria
comprometiendo la actuación de interlocutores bien distintos.
Cuando los hábitos de comunicación del sistema son
descuidados se vuelven un factor más de confusión y malestar
que potencia el caos propio con que las urgencias interrumpen
el normal desarrollo de la vida. Mientras que, toda vez que ésta
sea tomada en cuenta, estructurada y puesta en práctica con la
debida importancia y cuidado, se convierte en una herramienta
que facilita la tarea, mantiene unido al equipo de emergencias,
genera una plena conciencia de pertenencia a un sistema para
cada integrante y favorece el uso eficiente de los recursos (que
suelen estar siempre por debajo de las necesidades).
Para finalizar, estos son algunos consejos a tener en cuenta
a la hora de establecer nuestras comunicaciones.

 Comunicación en PHP
Qué hacer Qué no hacer
Organizarse antes de hablar No haga un discurso
Si está escuchando preste No usar códigos o claves no
atención y no hable compartidas
Hable en un tono normal Hablar encima de lo que su
interlocutor quiere decirle
Sea breve y consiso No alterarse
Solo puntos relevantes No asumir nada
Indicar rapidamente el No hacer comentarios
problema principal indebidos
Pedir aclaraciones No dar nombres propios de los
pacientes
Solicitar ayuda No discutir
 ATENCIÓN INICIAL PACIENTE
POLITRAUMATIZADO
PROTOCOLO “A-B-C”:
-A- CONTROL DE VÍA AÉREA Y EVALUAR RME
► Evaluar necesidad de RME. Inmovilizar si es
necesario Columna Cervical con Collar Cervical +
Inmovilizadores Laterales.
► Explorar Cavidad Oral.
► Aspirar secreciones.
► Administrar O2 a 12-15 L/minuto y FiO2 ≈ 100%.
► Conectar Oxímetro de Pulso.
► Evaluar Estado de Conciencia. GCS ≤ 9 → Vía Aérea
De nitiva.
► Vía Aérea De nitiva → Hipnosedación+Relajación
Muscular → IOT.

-B- EVALUACIÓN DE LA RESPIRACIÓN Y VENTILACIÓN

► Evaluar Frecuencia Respiratoria
► Evaluar el Cuello
► Semiología Torácica.
► Descartar Patología con Riesgo Vital Inminente
• NTX Hipertensivo → Toracocentésis en 5° EIC-
LAM+TAP.
• NTX Abierto → Gasa Vaselinada Sellada en 3
Bordes+TAP.
• HTX Masivo → TAP+Reanimación con Volumen.
• Tórax Móvil c/Contusión Pulmonar → ARM+PEEP.(*)
• (Taponamiento Cardíaco) → Pericardiocentésis.(**)
fi

fi

 ► Toda Patología Torácica Traumática es indicación de

TAP, excepto (*) y (**). A posteriori se procederá al
tratamiento de nitivo.

(*) No colocar en ARM+PEEP hasta no haber

descartado otra Patología Torácica Traumática
concomitante que requiera un TAP.

-C- EVALUACIÓN DE LA CIRCULACIÓN Y CONTROL DE

HEMORRAGIAS
► Control de Todos los Pulsos.
► Auscultación Cardíaca.
► Colocar 2 Catéteres Cortos y Gruesos en Venas
Periféricas.
► Extracción de Sangre para Laboratorio de Urgencia.
► Conectar Monitor.
► Control de Hemorragias con Compresión Digital
Directa.
► Evaluar torniquete
► Evaluar Cavidades con EcoFast.
► En caso de requerirse, infundir 1.000 ml. de
Soluciones Cristaloides Tibias. En Paciente Pediátrico,
infundir a razón de 20 ml/Kg, sin sobrepasar los 1.000
ml.
► De ser necesario, infundir
GRD+PFC+Plaquetas+Crioprecipitados en una relación
1:1. (En Paciente Pediátrico, a razón de 20 ml/Kg).
► Ácido Tranexámico (TXA), infundirlo durante las 3
primeras horas para obtener el mayor efecto
Anti brinolítico, en dosis de 1 g. EV en Bolo Inicial + 1 g.
en Perfusión durante 8 hs.
► Considerar Hipotensión Permisiva (TAS 60-70 mm.
Hg.), restringiendo el aporte de uidos para evitar la
Coagulopatía por Hemodilución (equilibrio entre aporte
de uidos y TAS = 60/70 mm/Hg.).

fl
fi

fi

fl

 ► De no contar rápidamente con Sangre Tipi cada, y

requerirse inmediatamente, infundir GRD Grupo O (Rh-
para Mujeres en Edad Fértil), y Plasma Grupo AB.

-D- EVALUACIÓN DEL DETERIORO NEUROLÓGICO

► Evaluar Estado de Conciencia (GCS).
► Evaluar Tamaño y Reacción Pupilar.
► Evaluar Signos de Foco Neurológico.
► Recordar que para Realizar TAC, el paciente debe
estar hemodinámicamente estable.

-E- EXPOSICIÓN
► Cuidar la Temperatura Ambiente (Prevención de la
Hipotermia).
► Exponer a la Víctima retirando toda la ropa.
► Rotarla en Bloque (Rolido), para examinar el dorso.

RECORDAR:
❖ NO COLOCAR SNG SI EXISTEN SIGNOS DE
FRACTURA DE BASE DE CRÁNEO (COLOCAR VÍA
ORO-GÁSTRICA).
❖ NO COLOCAR SONDA VESICAL SI EXISTEN SIGNOS
DE LESIÓN URETRAL (REALIZAR URETRO-
CISTOGRAFÍA RETRÓGRADA. DE EXISTIR LESIÓN
→ PUNCIÓN SUPRA-PÚBICA O TALLA VESICAL).
❖ RX. DE INICIO: COLUMNA CERVICAL (P); PELVIS
PANORÁMICA (F); TÓRAX DE PIE O SENTADO (F).

fi

Siglas
▪ GCS: Escala de Coma de Glasgow.
▪ IOT: Intubación Oro Traqueal.
▪ NTX: Neumotórax.
▪ EIC: Espacio Intercostal.
▪ LMC: Línea Medio Clavicular.
▪ LAM: Linea Axilar Media
▪ TAP: Tubo de Avenamiento Pleural.
▪ HTX: Hemotórax.
▪ ARM: Asistencia Respiratoria Mecánica.
▪ PEEP: Presión de Fin de Espiración Positiva.
▪ TAS: Tensión Arterial Sistólica.
▪ GRD: Glóbulos Rojos Desplasmatizados.
▪ PFC: Plasma Fresco Congelado.

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MIATra

MÓDULOS
INTEGRADOS
PARA LA
ATENCIÓN DEL
TRAUMATIZADO
SOCIEDAD BONAERENSE DE MEDICINA
CRÍTICA, TRAUMA Y DESASTRE