TUMORES DE CUELLO ANATOMIA TOPOGRAFICA DEL CUELLO

El cuello est situado entre la cabeza y el trax. Limites: hacia delante y arriba, el hueso hioides; hacia delante y abajo, la horquilla esternal y las clavculas; hacia atrs y arriba, la protuberancia occipital superior; hacia atrs y hacia abajo, una lnea trazada desde la extremidad externa de la clavcula a la apfisis espinosa de la sptima cervical. La forma del cuello vara con la edad, el sexo y la gordura del sujeto. Distinguimos en el cuello: una regin anterior y media la regin infrahioidea; dos regiones laterales que son la regin esternocleidomastoidea y la regin supraclavicular; finalmente, una regin posterior, la nuca. Regin Infrahioidea Ocupa la parte media y anterior del cuello, tiene forma de triangulo con base superior y est limitada hacia arriba por el hueso hioides, hacia abajo por la horquilla esternal y lateralmente por el borde anterior de los msculos esternocleidomastoideos. Profundamente la regin se extiende hasta la columna vertebral que est recubierta por los msculos prevertebrales y la aponeurosis cervical profunda. Constitucin desde la superficie a la profundidad:

Planos superficiales o supraaponeurticos.- Bajo la piel fina y mvil se encuentra un panculo adiposo de grosor variable y la fascia superficial que envuelve el cutneo del cuello. La aponeurosis cervical superficial, se adhiere por arriba al hueso hioides, se fija hacia abajo al borde anterior de la horquilla esternal y se desdobla hacia los lados para envolver los esternocleidomastoideos. Espacio supra esternal. Msculos infrahiodeos y aponeurosis cervical media.- El primer plano comprende a cada lado, el esternocleidohiodeo hacia adentro y el omohiodeo hacia fuera, envueltos por la hoja superficial de la aponeurosis media. El segundo plano constituido por los msculos esternotiroideos y tirohiodeos, envueltos por la hoja profunda de la aponeurosis media. Conducto laringotraqueal. Conducto faringoesofgico y cuerpo tiroideo.- Ocupan todo el espacio limitado hacia delante por la aponeurosis cervical media, hacia atrs por la aponeurosis cervical profunda y la columna vertebral, lateralmente por el paquete vasculonervioso del cuello y su vaina aponeurtica.

Regin Esternocleidomastoidea o Carotdea Situada en la parte anterolateral del cuello, es de forma cuadrilateral. Corresponde al msculo esternocleidomastoideo, y sus lmites superficiales estn representados por los bordes y por las extremidades de ste msculo. Profundamente, la regin se extiende hasta la aponeurosis prevertebral y los msculos prevertebrales. Constitucin desde la superficie a la profundidad:

Planos superficiales.- Piel, capa subcutnea Primer plano aponeurtico.- Aponeurosis cervical superficial, msculo esternocleidomastoideo y vaina de este msculo. Capa celuloadiposa y ganglionar subesternocleidomastoidea.- El msculo omohioideo cruza la parte inferior de la regin oblicuamente de arriba hacia abajo y de dentro hacia fuera. Los ganglios laterales profundos del cuello situado en esta regin. Paquete vasculo-nervioso del cuello y vaina vascular.- Se compone de las cartidas por dentro, de la yugular interna por fuera y del neumogstrico por detrs.

Regin Supraclavicular

Tiene forma triangular y est situada en las partes laterales del cuello, por encima de la clavcula, por detrs de la regin esternocleidomastoidea y por delante de la regin de la nuca. Constitucin desde la superficie a la profundidad:

Planos superficiales o supraaponeurticos.- Piel, panculo adiposo y una fascia superficiales. Aponeurosis superficial. Aponeurosis media y msculo omohioideo. Capa celuloadiposa y ganglionar subaponeurtica.- Contiene numerosos ganglios linfticos, que pertenecen a las cadenas del nervio espinal y cervical transversa. Plano muscular profundo.- Compuesta por los msculos escalenos y aponeurosis cervical profunda que los reviste, el nervio frnico desciende por delante del escaleno anterior, la arteria subclavia, los troncos del plexo braquial, la arteria supraescapular, arteria escapular posterior y la vena subclavia reposa sobre la primera costilla.

Regin de la Nuca Ocupa la parte posterior del cuello y comprende todas las partes blandas situadas por detrs de la columna cervical. Sus lmites anteriores, son el borde anterior del trapecio, los lmites superior e inferior se confunden con los del cuello

CLASIFICACION DE LOS TUMORES Y QUISTES DEL CUELLO

Edad:

Grupo peditrico (< 15 aos), Grupo adulto joven (16 40 aos) Grupo adulto (> 40 aos).

Naturaleza: (Dickson and Davidoff)

Congnito o del desarrollo Quiste tirogloso Quiste y fstulas branquiales Anomalas vasculares (hemangiomas, linfangiomas) Quiste dermoide Quiste broncognico Teratoma Inflamatorio y/o infeccioso Linfadenopata reactiva Bacteriana Viral Granulomatosa Mycobacteriana (tuberculosis) Histoplasmosis Sarcoidosis Enfermedad por araazo de gato Neoplsicas Benigna Lipoma Fibroma Neurofibroma Ndulo tiroideo Maligna Linfoma Hodgkins

Linfoma no Hodgkins Rabdomiosarcoma Neuroblastoma Carcinoma de tiroides Enfermedad metastsica

Ubicacin: Clasificacin de Lahey: Tumores lnea media

Tiroides ectpico Quiste tirogloso Quiste epidermoide y teratomas Adenoma del istmo del tiroides Linfonodo delfiano (prelaringeo)

Tumores laterales nicos:

Quistes y fstulas branquiales Tumores de la glndula partida Tumores de la glndula submaxilar Linfangioma y Schwanoma Tumores del cuerpo carotdeo (paragangliomas) Neurilemoma y Schwanoma Tumores vasoformativos Metstasis linftica solitaria con tumor primario no detectado Lipoma Teratoma lateral

Mltiples:

Adenopatas TBC Adenopatas infecciosas Adenopatas metastsicas Linfomas

DESCRIPCIN
Quiste del Conducto Tirogloso Lesin cervical congnita ms frecuente de los nios, representa el 40% de las anomalas congnitas cervicales, detectados entre la primera y segunda dcada de vida. Es el resultado de una anomala del desarrollo debido a la falla en la obliteracin del conducto tirogloso posterior al descenso de la glndula tiroides alrededor de la 6 semana de gestacin, este fenmeno origina la persistencia del conducto y la posibilidad de desarrollo de un quiste. Anatoma patolgica: revestidos de epitelio pseudoestratificado columnar o estratificado escamoso y glndulas secretoras de mucus. Presentacin clnica: lesin redondeada, lisa, blanda, indolora, de la lnea media y en relacin con el hueso hioides (sublinguales o supraesternales), se desplaza con la deglucin. Complicacin: infeccin con flora bacteriana bucal (> 50% de los casos). El diagnstico se confirma mediante ultrasonido, que permite adems evaluar la presencia de glndula tiroides (5%). En caso de no encontrarse tiroides, ser necesario realizar cintigrafa.

Tratamiento: extirpacin quirrgica (Sistrunk, 1920) extirpacin del centro del hueso hioides (en cuyo interior va el conducto tirogloso) y debe llegar al foramen ciego lingual. En caso de infeccin del quiste: primero tratar con antibiticos y luego ciruga. Quiste branquial Producto de anormalidades de cierre y reabsorcin de cualquiera de los cuatro arcos y hendiduras branquiales primitivos. Los senos branquiales aparecen como aperturas cutneas en el ngulo de la mandbula (primera hendidura branquial) o a lo largo del borde anterior del ECM (segunda hendidura branquial). Los quistes branquiales aparecen en las mismas localizaciones de los senos y a veces son difciles de diferenciar de adenopatas o de otras masas cervicales, sobretodo si estn infectados. Las anomalas de la primera hendidura branquial comunican con el conducto auditivo externo y estn en ntimo contacto con el nervio facial y glndula partida, son infrecuentes. Los quistes y senos de la 2 hendidura branquial comunican con la fosa amigdalina pasando a travs de la bifurcacin de la arteria cartida, con fstula en el borde antero-inferior del ECM. Los quistes de la 3 hendidura branquial se localizan vecinos al ventrculo larngeo, con fstula en la membrana crico-tirodea Los quistes de la 4 hendidura branquial: embriolgicamente el conducto estara por debajo de la Aorta a la izquierda y bajo la subclavia a la derecha. El tratamiento de los restos branquiales es la extirpacin quirrgica no solo por motivos estticos sino tambin para evitar su infeccin. Linfangiomas Lesiones qusticas, de origen linftico que se presentan en la regin cervical lateral. Causados por una falla congnita de los brotes linfticos primordiales para establecer drenaje en el sistema venoso, el 80 a 90% son diagnosticados antes del segundo ao de vida. Tienden a desarrollarse en ntimo contacto con grandes venas y conductos linfticos. Un 75% aparecen en el cuello, 20% en la axila y el resto, en mediastino, retroperitoneo, pelvis o regin inguinal. Relacin de 2:1 en el lado izquierdo respecto al derecho del cuello. Los tipos ms frecuentes: cavernoso y higroma qustico. Son cavidades multiloculares revestidas de clulas endoteliales que continan produciendo linfa. El crecimiento es de gradual a rpido con compresin o desplazamiento de estructuras adyacentes (proporcional al crecimiento del nio; crecimiento rpido por: trauma, infeccin o hemorragia). Al examen fsico: masas qusticas blandas, mviles, no sensibles, preferentemente ubicados en el tringulo posterior del cuello, su tamao puede variar desde algunos milmetros a varios centmetros de dimetro; cuando se infectan se presentan con signos inflamatorios. El compromiso respiratorio es la complicacin ms importante por compresin extrnseca de la va area. Lesiones que comprometen la lengua o se extienden hacia el mediastino pueden presentarse con estridor, cianosis, apneas o disfagia. El diagnstico se confirma con ultrasonido, que revela la naturaleza qustica. TAC utilizada con contraste en lesiones extensas y con compromiso importante de estructuras vitales. Tratamiento: de eleccin es la extirpacin quirrgica, siempre que su reseccin no implique riesgo de morbilidad prohibitiva, situacin que es frecuente en lactantes.

Otras alternativas de tratamiento: sustancias esclerosantes como la bleomicina y en la actualidad OK-432 (picibanil) con un xito considerable respecto a la regresin de los quistes. Quiste dermoide Generalmente en pacientes peditricos y adultos jvenes. De crecimiento lento por acumulacin de contenido sebceo. Predominio en: regiones periorbitarias, lnea frontal media, cola de la ceja, nariz y lnea media cervical, de ubicacin profunda en relacin con la fascia cervical; la piel que lo cubre se moviliza libremente, a diferencia de los quistes epidrmicos. Anatomopatolgicamente: pared interna cubierta de epidermis con anexos rudimentarios o totalmente desarrollados, contenido mucoide que puede contener pelos u otros tejidos. Tratamiento: quirrgico. Quistes sebceos y epidrmicos Masas del desarrollo ms frecuentes y ocurren principalmente pacientes mayores. El diagnstico se sospecha frente a un quiste con un poro que retrae la piel y que generalmente produce elevacin y fijacin de sta. Su tratamiento es quirrgico. Teratoma Resultado del secuestro del ectodermo, del mesodermo y endodermo. Clnicamente se manifiesta como un aumento de volumen circunscrito, redondeado, de superficie lisa, habitualmente en la lnea media, sin cambios de coloracin en la piel. El tratamiento es quirrgico Linfonodo Delfiano Es un ndulo prelaringeo de la lnea media sobre el istmo del tiroides, puede presentar caractersticas patolgicas por cualquiera de las causas que afectan a los ndulos linfticos. Paraganglioma o Tumor del Cuerpo Carotdeo Se origina en el cuerpo carotdeo por clulas que derivan del neuroectodrmo y se ubican en la bifurcacin de la cartida primitiva. Pueden ser malignos o benignos. En su crecimiento engloban la cartida primitiva, cartida externa e interna. Clnicamente se presentan como un aumento de volumen, en relacin al tercio superior del msculo esternocleidomastodeo, bajo el ngulo mandibular, de consistencia slida y mvil en sentido anteroposterior y no en sentido cfalo caudal. El diagnstico se define con una arteriografa, adems la ecografa y el TAC muestran las caractersticas morfolgicas. El tratamiento es quirrgico. Hemangiomas

Tumores originados en los vasos sanguneos pueden corresponder a neoplasias benignas (hemangiomas y angiofibromas) o malignos (angiocarcinomas y angiosarcomas). Se presentan como aumento de volumen de consistencia blanda, indoloro, bien delimitado, con cambios de coloracin de la piel y las mucosas, disminuye o aumenta de volumen segn las variaciones del flujo arterial o venoso con los cambios posturales del paciente. El tratamiento quirrgico consiste en la extirpacin del tumor; una alternativa de tratamiento la constituye las embolizaciones y la esclerosis que pueden completar o reemplazar a la ciruga. Lipomas Tumores derivados del tejido adiposo pueden ser superficiales o profundos. Se manifiestan como un aumento de volumen circunscrito, de tamao variable, indoloro de crecimiento lento, de consistencia blanda. El tratamiento es quirrgico.

METODOS DE ESTUDIO
Medios auxiliares de diagnstico Los estudios histolgicos son dos fundamentalmente: examen histopatolgico (biopsia) y examen citolgico del material obtenido por aspiracin con aguja fina.

La biopsia es un mtodo actualmente muy seguro y bien reglamentado que puede ser realizado frente a toda tumoracin cervical ganglionar o no, con excepcin de las seudotumoraciones de origen vascular o qustico. Puede ser de dos tipos: la incisional, en la cual se toma un fragmento o cua del tumor y la excisional que permite extraer el ganglio sospechoso en bloque La biopsia por aspiracin de aguja fina: elemento muy til y ha pasado a ser la principal herramienta diagnstica para un el estudio de la masa cervical. Permite diferenciar rpidamente lesiones slidas de qusticas. Debe realizarse con precaucin y conocimiento. No debe realizarse en masas pulstiles o con soplos donde se sospecha un origen vascular. En general, la puncin va acompaada de la obtencin de una muestra para citologa, biopsia y/o cultivo. Es un proceder que aunque conocido desde hace mucho tiempo ha tenido seguidores y detractores, estos ltimos debido al riesgo de la siembra tumoral en el trayecto de la aguja; situacin excepcional.

Medios imagenolgicos

Los ms extendidos en la actualidad son los exmenes ultrasonogrficos, las ecografas nos permiten, con slo conocer si el tumor es ecognico o ecolcido, verificar si se trata de una tumoracin qustica o slida y si hay elementos densos (calcificaciones) en el interior de una tumoracin, y cuando poseemos tcnicas de alta resolucin, podemos definir ntidamente sus contornos, sobre todo las irregularidades tan importantes como ndice de malignidad o de infiltracin a los tejidos adyacentes. En el mismo sentido es muy til la Tomografia Helicoidal Computarizada de alta resolucin, por lo que ambos medios se han convertido en un precioso auxiliar del cirujano a la hora de decidir la operabilidad de una tumoracin sobre todo las malignas. Con fines ms especficos se realizan gammagrafas y captacin de Yodo 131 en los tumores y metstasis de la glndula tiroides. Con indicaciones mucho ms especficas estn en los casos de tumoraciones de origen vascular las arteriografas por sustraccin digital, muy tiles en el momento de definir aneurismas, angiomas y fstulas arteriovenosas cervicales. Resonancia nuclear magntica, es un examen no invasivo, utilizado con menos frecuencia que la tomografa axial computada, bsicamente por su mayor costo. Es utilizada en tumores de la base del crneo o cuando nos interesa diferenciar tejido tumoral de fibrosis postquirrgica o postradiacin. Es til en la bsqueda de lesiones mucosas precoces en el estudio de adenopatas metastsicas de un primario desconocido. La radiografa de trax, puede evidenciar un patrn radiolgico indicativo de tuberculosis o neumona o puede encontrar un ndulo pulmonar o un ensanchamiento mediastnico indicativo de malignidad.

MANEJO DE LINFONOS CERVICALES

Distribucin Anatmica de los Linfonodos Cervicales El cuello contiene un tercio de todos los ganglios linfticos del cuello. Independientemente de aquellos linfticos con sus ganglios que acompaan a los diversos rganos llamados yuxtaviscerales, en el cuello se definen claramente varias cadenas ganglionares:

Ganglios occipitales Ganglios preauriculares Ganglios parotdeos Ganglios submandibulares Ganglios sublinguales Ganglios retrofarngeos Ganglios cervicales anteriores (cadena yugular anterior y cadena yuxtavisceral) Ganglios cervicales laterales superficial (yugular externa) y profundo (cadena accesoria espinal, cervical transversa y yugular interna).

Los linfonodos cervicales se clasifican en 7 grupos ganglionares (AJCC). Esta clasificacin es utilizada por cirujanos y onclogos. Este esquema es una clasificacin clnica til para los diversos tipos de disecciones de los ganglios linfticos.

Nivel I Nivel II Nivel III Nivel IV Nivel V Nivel VI Nivel VII

Submentonianos y submandibulares Yugulares internos altos Yugulares internos medios Yugulares internos bajos Espinal accesorio y cervicales transversos Cervicales anteriores paratraqueales Mediastinicos altos

Patologa Benigna de los Linfonodos Resulta difcil definir cul es la adenopata patolgica, ya que existen situaciones normales en las que los ganglios pueden estar aumentados de tamao, como las pequeas adenopatas submandibulares en nios. No obstante, si

se evidencian ganglios cervicales mayores de 1 cm de dimetro, de reciente aparicin y que no obedecen a una causa fcilmente identificable, es preciso iniciar una investigacin. Las adenopatas benignas obedecen a un origen inflamatorio, siendo agudas o crnicas, y especficas e inespecficas. Las linfoadenopatas agudas habitualmente son el resultado de un proceso como un aumento de volumen inflamatorio asentado en los tegumento de la cabeza y el cuello o del tracto aerodigestivo superior. Clnicamente se presentan como un aumento de volumen de uno o ms ndulos linfticos del territorio correspondiente, con todas las caractersticas de un proceso inflamatorio agudo ms los sntomas y signos del proceso sptico bacteriano original. El tratamiento consiste en la terapia apropiada para el proceso bacteriano correspondiente. El adenoflegmn, es la abscedacin de una adenitis aguda. Es siempre bacteriana, se produce por el paso de bacterias virulentas al interior del ganglio, las cuales llegan a l por la red de vasos linfticos aferentes, procedentes de un foco sptico agudo regional (ej: origen dentario). Es de aparicin muy aguda, un ganglio cervical se hace muy doloroso y comienza aumentar de tamao considerablemente en poco tiempo, aparecen manifestaciones generales como fiebre. Al examen fsico se palpa una tumoracin dolorosa de bordes mal definidos, evolutivamente y en su parte ms prominente aparece una zona de fluctuacin. El tratamiento est dirigido a eliminar el foco sptico primario si se encuentra y el tratamiento general es el uso de antibiticos por va sistmica. Las linfoadenopatas crnicas, tienen un origen similar al de los procesos spticos agudos y su evolucin crnica est determinada por la repeticin del proceso original. La manifestacin clnica es la presencia de uno o ms ndulos linfticos aumentados de tamao. El tratamiento consiste en la eliminacin del foco original. Dentro linfoadenopatas crnicas especficas hay que destacar una serie de entidades:

Tuberculosis cervical: normalmente se trata de una adenopata nica o mltiple de crecimiento lento, pero despus de algunos meses presenta un crecimiento acelerado con dolor y enrojecimiento de la piel y evidencias de fluctuacin (caseificacin) sin compromiso sistmico de un proceso sptico; finalmente puede fistulizar dejando una cicatriz caracterstica pardusca llamada escrfula. Su diagnstico es por cultivo de la muestra obtenida o por estudio del ganglio extirpado. En inicio un sndrome compuesto de adenopatas, fiebre y artralgias que posteriormente pasa a tener adenopatas palpables y no dolorosas en dos o ms regiones ganglionares. Toxoplasmosis: en la forma adquirida se presentan fases de sntomas similares a los de una gripe con temperaturas subfebriles y adenopatas inflamatorias occipitales y/o submandibulares. Sarcoidosis: Adenopatas, sobre todo, mediastnicas y supraclaviculares asociado a alteraciones oculares, de las glndulas lagrimales y salivales y dems sntomas. Enfermedad por araazo de gato: Proceso inflamatorio crnico de los ganglios linfticos, resultado de una infeccin por Bartonella henselae inoculados por los rasguos de los gatos. Otras: sfilis, brucelosis, mononucleosis infecciosa, etc.

Patologa Maligna de los Linfonodos Las linfoadenopatas neoplsicas pueden ser primarias (leucemia, linfoma) o secundarias (metstasis). En el linfoma de Hodgkin lo ms frecuente es que las adenopatas sean localizadas a nivel mediastnico o supraclavicular. Se debe realizar una biopsia por escisin y derivar a oncologa mdica. En el Linfoma no Hodgkin y Leucemia linfoide crnica, lo ms frecuente es que sean simtricas. Ante unas adenopatas cervicales, los signos de alarma principales, para pensar en un proceso oncolgico son:

Presencia de linfadenopatas supraclaviculares o escalnicas. Sntomas sistmicos inexplicados (prdida de peso, fiebre persistente). Adenopatas de ms de 2 cm. de dimetro.

Crecimiento rpido de la adenopata en ausencia de inflamacin. Falta de movilidad de la adenopata a la exploracin. Edad mayor de 45 aos.

Una vez considerada la enfermedad neoplsica como la primera posibilidad de una tumoracin cervical, es preciso tener presente que el 80% de las afectaciones ganglionares cervicales de etiologa maligna son de origen metastsico; de todas ellas, un 85% proceder de un tumor del rea de cabeza y cuello. Slo el 15% restante se debe a neoplasias cervicales primarias, como carcinomas de tiroides o glndula salival, sarcomas o linfomas. La accin quirrgica en estas adenopatas consistir en colaborar en la obtencin de un diagnstico adecuado. En los casos dudosos en general se recurre previamente a la PAAF, pero por desgracia, a pesar de realizarse de forma adecuada y en manos expertas, no siempre es concluyente y en muchos casos hay que proceder a la biopsia de las adenopatas o incluso a la exresis de una o varias para realizar adecuados estudios anatomopatolgicos, extensin, cultivos etc. Metstasis Cervical de Primario Desconocido Las Neoplasias de origen desconocido son enfermedades neoplsicas malignas diseminadas, que se ponen de manifiesto por el estudio anatomopatolgico de una de sus metstasis, sin que se consiga identificar el origen del tumor primario, a pesar de su estudio ptimo. Representan 2-3% de todos los cnceres que se diagnostican. La mayora de los pacientes con metstasis cervical de primario desconocido, tienen ms de 60 aos y consultan por sntomas inespecficos o relacionados a la localizacin de las metstasis. Constituyen una entidad heterognea que incluye tumores poco sensibles a los tratamientos actuales (obteniendo beneficio con tratamiento paliativo). Siendo la minora de los casos tratables con teraputica especifica, con mejor pronstico en dichos casos, en los cuales se justifica la bsqueda exhaustiva del tumor primario. El tumor primario no tiene patrn de crecimiento y extensin habitual. Las metstasis suelen alcanzar un tamao mucho mayor que el tumor primario, y localizarse en sitios no clsicos. La neoplasia primitiva puede regresar y las metstasis seguir su curso evolutivo. Se debe buscar el primario mediante una historia exhaustiva y un examen fsico local y general minucioso. Si no es ubicado, se debe realizar una puncin aspirativa con aguja fina de la metstasis o ir a una biopsia in o excisional segn tamao y localizacin. Se pueden clasificar en varios grupos teniendo en cuenta sus caractersticas anatomopatolgicas:

Adenocarcinoma bien o moderadamente diferenciado. Es de mal pronstico, habitualmente son paciente mayores, con metstasis en mltiples rganos. Buscar el tumor primario en un sitio extracervical (tubo digestivo, pncreas, pulmn, mama, rin, prstata). Carcinoma escamoso o epidermoide. Ms frecuente en pacientes con hbitos tabquicos y alcohlicos. Los estudios diagnsticos debern incluir una exploracin otorrinolaringolgica, fibroscopa (faringe, laringe, traquea, esfago superior), con biopsia de zonas sospechosas o a ciegas en reas de mayor rentabilidad diagnstica, empleo de mtodos de estudio imgenolgicos como TAC, RM. Neoplasia pobremente diferenciada. Son casos en que no se puede determinar con certeza su estirpe mediante estudio anatomopatolgico, en general carcinomas, melanomas, linfomas y sarcomas y se debe recurrir a estudios de inmuno-histoquimica. Carcinoma indiferenciado. Se presentan habitualmente en pacientes jvenes, con rpida progresin de los sntomas y crecimiento tumoral rpido. Incluyen tumores germinales, linfomas, timomas.

Si se encuentra el tumor primario con cualquiera de estas maniobras, se toma una biopsia de l para estudio histolgico y ulterior tratamiento segn histologa y estadio. Si el estudio del primario resulta infructuoso, se somete al paciente a radiacin externa del cuello metastsico y de las reas de ubicacin ms probables del primario eventualmente asociada a quimioterapia segn histologa, seguida de ciruga unas 5 semanas ms tarde.