INSTITUTO POLITECNICO NACIONAL
ESCUELA NACIONAL DE MEDICINA Y
HOMEOPATIA
HOSPITAL GENERAL DE ECATEPEC
“LAS AMÉRICAS”
FRACTURAS DE TOBIL LO
IZQUIERDO TREJO SAMANTHA
GRUPO: 7PM4
DR. RUBÉN HERNÁNDEZ TOLEDO
GENERALIDADES
Articulación
uniaxil
Diartrosis
Superficies
articulares
corresponde
De tipo troclear na
segmentos
de polea
El peroné,
Formada por tres
la tibia y el
huesos
astrágalo
10 grados de
Limites de dorsiflexión
y 20 grados
movimiento de flexión
plantar.
ANATOMÍA: TIBIA DISTAL
Consiste en el techo o superficie que
sostiene peso
• El maléolo medial,
• Las apófisis anterior y posterior
• La superficie lateral.
TECHO
• Forma de pirámide
cuadrangular
• convexa
4 caras
MALÉOLO MEDIAL
Es la apófisis medial de la
tibia distal, y está formado
por los edículos anterior y
posterior, los cuales están
separados por el surco
intercolicular.
• La apófisis anterior es el borde
anterior de la tibia distal, que forma
lateralmente el tubérculo tibial
anterior o tubérculo de Chaput
• La apófisis posterior es el borde
posterior de la tibia distal, que forma
lateralmente el tubérculo tibial
posterior, que con frecuencia se
conoce como maléolo posterior o
tubérculo de Volkmann
La superficie lateral de la tibia entre
los tubérculos anterior y posterior es
cóncava, y se articula con la
superficie convexa correspondiente
de la porción distal del peroné. Se
extiende cartílago hialino 1 mm al
interior de la articulación
tibioperoneal; el resto está cubierto
por fibrocartílago.
PERONÉ DISTAL
La superficie medial esta cubierta por cartílago
hialino.
• Se articula con la parte lateral del cuerpo
astragalino.
• El tubérculo anterior, o tubérculo de LeFort, y el
tubérculo posterior, son los puntos de inserción de
los ligamentos tibioperoneos anterior y posterior,
respectivamente.
• La superficie posterior de la porción distal del
peroné tiene un surco para los tendones peroneos
ASTRÁGALO
Está constituido por una
cabeza, un cuerpo y un
cuello.
• La cabeza se articula
con el navicular
• El cuerpo con la tibia y
el calcáneo
La tróclea del astrágalo es
cóncava cuando se
observa de frente y
convexa cuando se
observa lateralmente.
COMPLEJO LIGAMENTOSO
• Deltoideo
• Sindesmósico
• Colateral-lateral
MECANISMO DE LESIÓN
Las fracturas de tobillo han sido clasificadas de
muchas maneras, según el número de maléolos
afectados, la estabilidad o el mecanismo de
producción
Mecanismo lesional
• Traumatismos por torsión, en varo o valgo.
• Traumatismos por compresión axial
FRACTURAS MALEOLARES
CLASIFICACIÓN DE LAUGE-HANSEN
Procura asociar patrones específicos de la fractura al mecanismo de lesión.
SUPINACIÓN – ROTACIÓN EXTERNA
• El pie se va hacia fuera
• 40-75% de los casos
Lateral: Fractura oblicua atrás y arriba,
transindesmal o suprasindesmal
Medial:
• Fractura-avulsión del maléolo tibial
• Rotura ligamento deltoideo
Sindesmosis: Anterior
PRONACIÓN- ROTACIÓN EXTERNA
• 7-19%
Se produce lesión del
1. Deltoideo o del maléolo tibial (I)
2. Continúa a través de la sindesmosis
(II)
3. Termina produciendo una fractura
del peroné proximal a la
sindesmosis (III).
PRONACIÓN- ABDUCCIÓN
• 5-21%
La lesión se inicia
1. A nivel medial (I),
2. Continúa a través de la
sindesmosis (II)
3. Finaliza con una fractura
transversa del peroné a la altura
de la interlínea articular (III).
SUPINACIÓN-ADUCCIÓN
• 10-20%
• El pie en supinación se va hacia dentro
1. Tracción del peroné, que sufre una fractura
infrasindesmal (I)
2. El maléolo interno empuja, produciéndose una
fractura vertical de éste (II).
Éste es el mecanismo típico de lesión de los
esguinces del complejo ligamentario lateral
CLASIFICACIÓN DE DANIS-WEBER
Weber, en 1965, rescata la clasificación de Danis (1949) y la
actualiza con un criterio anatómico-radiológico, dependiendo de la
altura de la fractura del peroné.
Se basa fundamentalmente en las características de la fractura del
maléolo peronéo:
1. Nivel
2. Grado de desplazamiento
3. Orientación de la superficie de la fractura.
INFRASINDESMAL (A)
• Estable
• La fractura del peroné se encuentra a nivelo por
debajo de la sindesmosis
• puede ir acompañada de fractura del maléolo
interno
• No hay lesión ligamentosa importante
Puede tratarse generalmente de forma conservadora
TRANSINDESMALES (B)
Estable en un 50%
• Corresponde a una fractura espiroidea del
peroné, a nivel de la sindesmosis
• Puede ir acompañada de fractura por
arrancamiento del maléolo tibial o ruptura
del ligamento deltoideo
• En función de la alteración ligamentosa son
las más frecuentes
SUPRASINDESMAL (C)
Inestable
• Fractura del peroné por encima de la
sindesmosis
• Puede encontrarse en el 1/3 inferior
• 1/3 medio de la diáfisis o aun a nivel del
cuello del peroné (fractura de
Maisonneuve).
Tx quirúrgico
CLASIFICACIÓN DE LA AO
Se subdividen en base a la presencia de
lesión medial o posterior
Tipo A:
El mecanismo de lesión es por inversión
forzada del tobillo, lo que condiciona una
fractura transversal del peroné por
avulsión localizada a nivel de la
articulación del tobillo o por debajo de ella
o ruptura del complejo ligamentoso lateral.
• Tipo B.
El mecanismo de lesión es
por rotación externa y
eversión, cuando se
acompaña de canto posterior
se agrega posición equina.
Las lesiones del tipo B se
clasifican a su vez en tres
tipos.
• Tipo C.
Existe una fractura diafisaria del
peroné entre la sindesmosis y la
cabeza del mismo.
Se subdivide en 3 tipos
VALORACIÓN CLÍNICO RADIOLÓGICA
• El paciente tiene dolor maleolar y puede tener deformidad, porque hay desplazamiento. Cuando han pasado
entre 4 y 6 horas.
• tobillo está muy hinchado
• con edema
• flictenas precoces.
Hay que hacer:
1. Evaluación neurovascular
2. Evaluación radiográfica:
AP, Lateral y posición en mortaja
TRATAMIENTO
1. Alineamiento inmediato
2. Inmovilización
3. Tratamiento definitivo puede ser
conservador o quirúrgico
Por lo general estas fracturas se operan, o
rápido, en las primeras 6 – 8 horas antes
de que se hinche
• Evita desplazamientos secundarios
(inestables)
• Permite una reposición exacta
• Permite movilización precoz
FRACTURAS DIRECTAS DE TOBILLO
• Suelen ser causadas por desplazamiento del astrágalo al
interior de la tibia distal, causando un pilón o fractura por
estallamiento
• Producidas por impacto directo
• Estas lesiones con frecuencia son abiertas y se relacionan
con lesiones del pie, tibia proximal, y peroné.
La clasificación más utilizada es la de Rüedi-Allgöwer:
a) Tipo I: no desplazamiento de la superficie articular.
b) Tipo II: desplazamiento sin conminución.
c) Tipo III: desplazamiento de la superficie articular +
conminución.
DIAGNOSTICO
• Antecedente de una caída y dolor intenso localizado en el
tobillo
• Examen neurovascular cuidadoso, poniendo atención
particular a los pulsos tibial anterior y posterior y al llenado
capilar.
• La piel se examina buscando laceraciones o ampollas
Examen radiográfico
1. AP
2. Lateral
3. Del espacio articular
Tx inicial: Alineación del tobillo por tracción
TRATAMIENTO DEFINITIVO
El tratamiento inicial cerrado confusión
temprana se usa cuando el techo tibial o la
cúpula del astrágalo están irrevocablemente
lesionados. Inicialmente la fractura se trata con
inmovilización externa, con frecuencia con un
periodo en tracción calcánea.
• Se aplica un enyesado o fijador externo con
clavos en el calcáneo y el astrágalo
• Reducción abierta y fijación interna
La localización exacta y extensión de las
incisiones se basa en el patrón de la
fractura
Una vez que se han identificado los
fragmentos, el peroné, si está fracturado,
se repara con placa, alineando de esa
forma el tubérculo anterior de la tibia,
alrededor del cual se reducen otros
fragmentos y se mantienen en su lugar con
tornillos y placas.
LESIONES DEL COMPLEJO
LIGAMENTOSO COLATERAL LATERAL
Hay varios hechos que se refieren a los esguinces del tobillo:
1) La rotura del ligamento escafoperoneo anterior suele ser una lesión aislada
2) La rotura simultánea de los tres ligamentos colaterales es muy rara, y el
ligamento astragaloperoneo posterior es el menos vulnerable
3) La rotura del ligamento escafoperoneo anterior suele ser una lesión completa,
o de grado III. Este no es caso con la lesión del ligamento calcaneoperoneo,
que es de manera habitual de grado II
4) Con frecuencia hay lesiones relacionadas del ligamento tibioperoneo anterior.
CLASIFICACIÓN
Primer grado Segundo grado Tercer grado
• Rotura completa del • Rotura completa de los • Los tres ligamentos
ligamento ligamentos colaterales laterales
astragaloperoneo astragaloperoneo y del tobillo están rotos
anterior únicamente calcaneoperoneo, pero
un ligamento
astragaloperoneo
posterior intacto
DIAGNOSTICO
• Hipersensibilidad directamente sobre el complejo
ligamentoso tibioperoneo anterior, o sobre
cualesquiera de los tres ligamentos colaterales
laterales.
• Se evalúa la estabilidad del astrágalo en el plano
coronal (aducción) y plano sagital (gaveta
anterior).
• Las radiografías simples suelen ser de poco valor
y sólo indican la hinchazón de tejidos blandos.
Tratamiento inicial No hay luxación ni deformidad
para reducir; por lo tanto, la aplicación de hielo y
elevación son adecuadas.
TRATAMIENTO DEFINITIVO
• Enyesado de pierna corta para ambular,
con el tobillo en posición neutral.
• Se mantiene durante cuatro semanas.
• Se usa una férula de tobillo removible por
dos semanas adicionales.
Si se indica la reparación primaria de los
ligamentos, la exposición operatoria se
realiza a través de una incisión que es
paralela a los tendones peroneos
COMPLICACIONES
• Las complicaciones propias de esta lesión son
la laxitud del complejo de ligamento colateral
lateral, que " da de sí" cuando se aplica una
fuerza varo al pie (p. ej., cuando el paciente
camina en piso irregular). El tratamiento es
conservador, con una cuña lateral en el zapato y
ejercicios de refuerzo peroneo, u operación.
BIBLIOGRAFÍA
• Perry Elstrom. MANUAL DE FRACTURAS. Mcgraw-hill Interamericana editores.
• Martín Ferrero MA. Fracturas del tobillo. En: Sánchez Martín MM (coord.). Traumatología y
ortopedia. Valladolid: Universidad de Valladolid, Secretariado de Publicaciones e Intercambio
Editorial; 2002. p. 1399-1413.
• Coello Nogués A. Fracturas-luxaciones del tobillo. En: NúñezSamper M. Llanos Alcázar LF
(coords.). Biomecánica, medicina y cirugía del pie. Barcelona: Masson; 1997. p. 400-406.
• Miguel Gasic. Manual de Ortopedia y Traumatología. Editorial Mediterráneo.
