Manejo del EPOC en paciente frágil, longevo y

centenario
Cando Orozco Alexis Smith, Chasi García Edgar David, Sandoval Bermeo Luis Miguel

Resumen puede ocurrir como consecuencia de una amplia

Introducción: La enfermedad pulmonar
obstructiva crónica (EPOC) es una afección
respiratoria común caracterizada por la limitación
del flujo de aire. Aproximadamente el 10 por
ciento de las personas de 40 años o más tienen
EPOC, aunque la prevalencia varía entre países y
aumenta con la edad. En el Ecuador, los pacientes
que son atendidos por EPOC, según los datos de
egresos hospitalarios por enfermedad pulmonar
obstructiva, fueron 4023, de los cuales el 80 %
son mayores de edad.
Metodología: Esta revisión bibliográfica fue
realizada durante el mes de marzo de 2023 por
estudiantes de octavo semestre de Medicina de la
Facultad de Ciencias Médicas, Cátedra de
Geriatría de la Universidad Central del Ecuador.
La población fuente de estudio correspondió al
adulto mayor frágil, longevo y centenario con
diagnóstico de EPOC. Para la recolección de la
información, los investigadores se valieron del
uso de herramientas virtuales en línea como son
revistas médicas indexadas entre las que destacan
PubMed, Scielo, Latindex, Elsevier, además de
UpToDate. Para continuar con el siguiente paso
de recopilación de la información se utilizaron las
siguientes palabras clave: EPOC, ADULTO
MAYOR, LONGEVO, FRAGIL Y
CENTENARIO. En esta ardua búsqueda se
aceptó diferentes fuentes de información
provenientes de Ensayos clínicos, Revisiones
sistemáticas y Metaanálisis.
Entre los criterios de inclusión de la información,
se usó artículos con una antigüedad no mayor a
los 5 años al año vigente, información en base a
la población geriátrica con el diagnósticos de
EPOC. Se excluyeron aquellas investigaciones
médicas en la que se incluía un número limitado
de población geriátrica y presentaban otro tipo de
enfermedad respiratoria crónica.
Resultados: La fragilidad es un estado clínico en
el que hay un aumento en la vulnerabilidad del
adulto mayor hacia resultados negativos, esta
variedad de condiciones físicas, mentales y
sociales, y su evolución hacia la discapacidad
puede retrasarse o evitarse si se diagnostica y se
trata de manera adecuada a través del
reconocimiento temprano. En América Latina, la
prevalencia de fragilidad varía entre el 9,4 y el
24%, con una gran variabilidad entre los estudios,
ya que existen varias definiciones que se pueden
utilizar para conceptualizar y medir la fragilidad.
La fragilidad y la EPOC han demostrado tener un
efecto sinérgico como marcador para eventos
negativos en el adulto mayor. Dada la mejora en
la calidad de vida y el riesgo de hospitalización,
se debe promover el abandono del hábito
tabáquico u exposición a biomasa. El aumento de
la actividad física se asocia con la reducción de
los síntomas respiratorios. Pruebas como la
"Batería de rendimiento físico corto" pueden ser
útiles en personas mayores más frágiles con
EPOC, mientras que las pruebas de marcha,
como la prueba de marcha de 6 minutos, se
utilizan como evaluación antes de la
rehabilitación pulmonar, así también la
evaluación de criterios del fenotipo de L.P. Fried
o cuestionario de FRAIL son de importancia. El
aumento de la actividad física debe combinarse
con el manejo nutricional. La rehabilitación
pulmonar es eficaz en adultos mayores frágiles
con EPOC como en pacientes más jóvenes. La
evaluación de las capacidades físicas debe tener
en cuenta las dificultades motoras o cognitivas
asociadas y hacer uso de pruebas específicas.
Evaluación del control postural y el riesgo de
caídas son esenciales antes de la implementación
de un programa de rehabilitación y puede
conducir a la implementación de actividades de
prevención de caídas. En adultos mayores con
EPOC se pueden obtener buenos resultados en la
mejora de la actividad física diaria mediante el
ejercicio físico débiles pero variadas y diarias que
afectan tanto a los miembros superiores como a
los inferiores. El programa debe ser a largo plazo
y el cumplimiento de un programa de actividad
física se mejora con el seguimiento personalizado
y la participación en actividades grupales, la
lucha contra la dependencia iatrogénica, es decir,
la dependencia inducida por la organización del
cuidado durante la hospitalización, debe ser una
prioridad, especialmente cuando se trata de
sujetos frágiles. En este grupo, el reposo
prolongado en cama, la medicación iatrogénica y
la ingesta reducida de alimentos precipitan el
deterioro funcional. La educación y el refuerzo
positivo deben combinarse con el
reentrenamiento del ejercicio. En la EPOC grave,
las decisiones terapéuticas son a veces difíciles y
se deben preparar cuidados paliativos tempranos,
en particular para abordar el problema, asegurar
la calidad de vida óptima posible y evitar el
aislamiento de los pacientes.
El objetivo para el tratamiento de la EPOC es
prevenir las exacerbaciones, frenar la perdida de
la función pulmonar, mejorar el estado de salud y
la capacidad de esfuerzo y en último término
disminuir la mortalidad. Se menciona un
tratamiento farmacológico que se basan
fundamentalmente en fármacos inhalados de tres
familias diferentes: betamiméticos,
anticolinérgicos y corticoides inhalados. Por otra
parte, se menciona un tratamiento no
farmacológico como lo es la oxigenoterapia
crónica domiciliaria (>15 horas diarias).
Indicaciones absolutas: PaO2 55% y repercusión
del intelecto. Así como también la rehabilitación
respiratoria: educación del paciente, fisioterapia
respiratoria, soporte psicosocial y entrenamiento
muscular. también se recomienda el abandono del
habito tabáquico: de gran importancia en
cualquier fase de la enfermedad, demostrándose
un menor descenso en el FEV1 y menos síntomas
respiratorios al cabo de 5 años del cese del hábito
tabáquico. En casos de exacerbación de la EPOC
estas representan una importante carga asistencial
para la atención médica en los ámbitos de
atención primaria y hospitalaria, especialmente
durante el periodo invernal.
Un estudio realizado en el Hospital de la Santa
Creu i Sant Pau, Barcelona, España, en el cual
analiza la presencia de enfermedad respiratoria en
pacientes ≥90años, encontró que la infección
respiratoria de vías respiratorias bajas fue la
causa más frecuente de ingreso hospitalario, la
comorbilidad fue baja y la enfermedad
respiratoria crónica estaba presente en el 12%.
Más de la mitad de los pacientes con enfermedad
respiratoria crónica tenían diagnóstico de EPOC.
En un estudio realizado en 204 países informo
que, en el año del 2019, la prevalencia puntual
global de la EPOC alcanzó su punto máximo, así
mismo como la tasa global de mortalidad en el
grupo de mayor edad (≥95 años). La enfermedad
pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una
enfermedad crónica progresiva en la que las
decisiones de tratamiento deben basarse en la
gravedad de la enfermedad y también deben
distribuirse por igual según la edad, el sexo y la
situación social. El programa de educación del
paciente se distribuye por igual entre las
características sociodemográficas donde la
consulta con un nutricionista se relaciona con un-
IMC bajo y la consulta de fisioterapia es más
frecuente con deterioro de la capacidad de
ejercicio y aumento de la disnea. A los pacientes
de mayor edad (> 70 años) se les prescribió, en
mayor medida, anticolinérgicos de acción
prolongada y una combinación de esteroides y
agonistas de los receptores adrenérgicos β de
acción prolongada.
Conclusión: La EPOC en el adulto mayor
constituye un problema de salud que necesita
vital atención, para ello existen pautas
farmacológicas y no farmacológicas que nos
ayudaran a manejar de manera adecuada el
transcurso de esta enfermedad, ya que cuando se
encuentra avanzada estas exacerbaciones
requieren, a menudo, ingreso hospitalario, sobre
todo en el grupo de pacientes de edad avanzada,
en los que además es más frecuente la presencia
de enfermedades asociadas. El manejo
muldisciplinario es muy esencial para brindar una
adecuada atención medica al adulto mayor.

Introducción
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica
(EPOC) es una afección respiratoria común
caracterizada por la limitación del flujo de
aire. Aproximadamente el 10 por ciento de las
personas de 40 años o más tienen EPOC, aunque
la prevalencia varía entre países y aumenta con la
edad. La EPOC se clasifica constantemente entre
las principales causas de muerte en los Estados
Unidos y mata a más de 120 000 personas cada
año; antes de la pandemia de COVID-19
(enfermedad por coronavirus 2019), era la tercera
causa principal en todo el mundo. Como
consecuencia de su alta prevalencia y cronicidad,
la EPOC provoca una alta utilización de recursos
con visitas frecuentes al consultorio médico,
hospitalizaciones frecuentes debido a Metodología
exacerbaciones agudas y la necesidad de terapia
crónica (oxigenoterapia suplementaria,
medicación). Es importante establecer un
diagnóstico correcto de la EPOC porque el
manejo adecuado puede disminuir los síntomas
(especialmente la disnea), reducir la frecuencia y
la gravedad de las exacerbaciones. (2)
La EPOC es el problema respiratorio de mayor
prevalencia e impacto socioeconómico en el
mundo, a pesar de ser una enfermedad
potencialmente prevenible. Por su elevada
frecuencia, su curso clínico progresivo y sus
requerimientos asistenciales constituye un
problema médico de primer orden, siendo una de
las principales causas de mortalidad a nivel
mundial y consumiendo elevados recursos
sanitarios. La EPOC, una enfermedad progresiva
que dificulta la respiración, se presenta con
mayor frecuencia en los fumadores mayores de
45 años. Sin embargo, según el Instituto Nacional
de Salud (NIH), una de cada seis personas con
EPOC nunca ha fumado. Según la Organización
Mundial de la Salud, en el año 2002 la EPOC era
la quinta causa de muerte en el mundo y en la
actualidad se proyecta que los decesos
aumentarán en 30 % en los próximos 10 años,
convirtiéndose esta enfermedad en la tercera
causa de muerte a nivel global hacia el año 2020.
En el Ecuador, los pacientes que son atendidos
por EPOC, según los datos de egresos
hospitalarios por enfermedad pulmonar
obstructiva, fueron 4023, de los cuales el 80 %
son mayores de edad. Existe una serie de factores
de riesgo asociados al desarrollo de la EPOC,
donde el consumo del tabaco por un tiempo
mayor a treinta años se ha llegado a considerar
como el principal factor de riesgo causante de la
EPOC, por lo cual la población de personas
mayores no fumadoras con EPOC era
significativamente inferior en número a la
población de fumadores con EPOC, aunque
parece estar aumentando en número en los
últimos años. Por otra parte, el desarrollo de la
EPOC fue más común en los hombres en un 61
% en comparación con las mujeres con un 39 %;
en otras palabras, una mujer desarrolla EPOC por
cada dos hombres. (2)
Esta revisión bibliográfica fue realizada durante
el mes de marzo de 2023 por estudiantes de
octavo semestre de Medicina de la Facultad de
Ciencias Médicas, Cátedra de Geriatría de la
Universidad Central del Ecuador. La población
fuente de estudio correspondió al adulto mayor
frágil, longevo y centenario con diagnóstico de
EPOC. Para la recolección de la información, los
investigadores se valieron del uso de
herramientas virtuales en línea como son revistas
médicas indexadas entre las que destacan
PubMed, Scielo, Latindex, Elsevier, además de
UpToDate. Para continuar con el siguiente paso
de recopilación de la información se utilizaron las
siguientes palabras clave: EPOC, ADULTO
MAYOR, LONGEVO, FRAGIL Y
CENTENARIO. En esta ardua búsqueda se
aceptó diferentes fuentes de información
provenientes de Ensayos clínicos, Revisiones
sistemáticas y Metaanálisis.
Entre los criterios de inclusión de la información,
se usó artículos con una antigüedad no mayor a
los 5 años al año vigente, información en base a
la población geriátrica con el diagnósticos de
EPOC. Se excluyeron aquellas investigaciones
médicas en la que se incluía un número limitado
de población geriátrica y presentaban otro tipo de
enfermedad respiratoria crónica.
 Resultados
MANEJO DE LA EPOC EN PACIENTE
FRÁGIL
La fragilidad es un estado caracterizado por un
declinar progresivo que se caracteriza por un
declinar progresivo de los sistemas fisiológicos
relacionado al envejecimiento que resulta en una
disminución de la capacidad intrínseca hasta la
dependencia absoluta para realizar las actividades
de la vida diaria. Además, existe un aumento de
la vulnerabilidad del individuo hacia resultados
negativos, esta puede ocurrir como consecuencia
de una amplia variedad de condiciones físicas,
mentales y sociales, y su evolución hacia la
discapacidad puede retrasarse o evitarse si se
diagnostica y se trata de manera adecuada a
través del reconocimiento temprano. En América
Latina, la prevalencia de fragilidad varía entre el
9,4 y el 24%. De acuerdo con la revista española
de Geriatría y Gerontología donde se asocia la
mortalidad con EPOC menciona que la
mortalidad es del 60,5% en pacientes adultos
mayores frágiles. (3)
La fragilidad y la EPOC han demostrado tener un
efecto sinérgico como marcador para eventos
negativos en el adulto mayor. Se dispone de
diferentes escalas para detectar dependencia o
fragilidad en personas mayores. En cuanto a la
valoración de la dependencia, se encuentra la
escala de autonomía de Katz o AVD (Actividades
de la Vida Diaria) para las actividades básicas de
la vida diaria (comer, beber, ir al baño, lavarse,
bañarse, vestirse, desvestirse, acostarse, sentarse)
y la escala AIVD (Actividades Instrumentales de
la Vida Diaria) que evalúa las actividades
instrumentales como ir de compras, preparar una
comida, limpiar, tomar medicamentos, salir del
alojamiento, utilizar un medio de transporte. Para
la evaluación de la fragilidad, la sociedad
francesa de geriatría y gerontología y el colegio
nacional profesional de geriatría recomiendan
utilizar el cuestionario elaborado por el
Gerontopole de Toulouse. Para la investigación,
la fragilidad suele evaluarse mediante los
criterios del fenotipo de L.P. Fried o cuestionario
FRAIL. La ventaja de identificar la fragilidad
radica en su carácter reversible. El apoyo
adecuado puede retrasar o incluso prevenir la
aparición de la dependencia, el reconocimiento de
la fragilidad en un anciano permite definir una
población de alto riesgo de caídas, deterioro
funcional, internamiento y muerte. (4)
La sarcopenia relacionada con la pérdida de masa
y fuerza musculares observada durante el
envejecimiento suele ser el componente central
de la fragilidad. Está fuertemente asociado con la
disminución funcional además que, modula por
diversos factores fisiológicos, en, factores
inflamatorios asociados con patologías crónicas
como la EPOC, por tal motivo prevenir el
deterioro funcional en los pacientes frágiles con
EPOC se lo puede realizar mediante el
mantenimiento de la masa y la fuerza muscular
con la actividad física, en especial de resistencia
y una ingesta adecuada de alimentos,
especialmente proteínas. Dejar de fumar y la
exposición a biomasa, constituye la medida de
mayor impacto. Así también se recalca que la
reducción de la actividad física constituye un
factor probado de exceso de mortalidad en la
población geriatría. (5)
Pruebas que se deben proponer para la
evaluación de la aptitud física de los adultos
mayores frágiles
Debido a discapacidades motoras o cognitivas
deficientes es preferible utilizar pruebas como la
caminata de 6 minutos siendo la más destacada,
resulta una prueba fácil de realizar y económica
se considera un buen reflejo de las habilidades de
afrontamiento del ejercicio de un sujeto con
EPOC en la vida diaria. La incapacidad de
caminar 400 metros a menudo refleja la
incapacidad de vivir en casa sin ayuda externa.
Especialistas geriatras han desarrollado diferentes
estrategias para evaluar el rendimiento funcional
de personas mayores, dentro de las más utilizadas
se destaca la Batería de Rendimiento Físico Corto
(SPPB), comprende tres áreas de evaluación
como el equilibrio estático, velocidad habitual de
la marcha de 4 metros y la fuerza de miembros
inferiores evaluada a lo largo del tiempo
necesaria para levantarse mediante la prueba del
levantamiento de la silla. Cada componente se
puntúa de 0 a 4, puntuación máxima igual a 12,
una puntuación menor o igual a 9 se considera
un buen indicador de una disminución
significativa en el rendimiento funcional,
exponiendo al paciente a un alto riesgo de
dependencia motora. El SPPB en sujetos ancianos
frágiles con EPOC se reduce significativamente
en comparación con sujetos control de la misma
edad. Estas pruebas también son buenos
marcadores de la fragilidad de una persona
mayor. Una velocidad de marcha inferior a 1
metro por segundo (4 segundos para recorrer 4
metros) refleja un alto riesgo de ingreso a una
institución, hospitalización y muerte. La
evolución del rendimiento en estas dos pruebas
también está bien correlacionada con la respuesta
a la rehabilitación respiratoria. (6)
Riesgo de caídas en adultos mayores frágiles
con EPOC
Se conoce que el riesgo de caídas incrementa con
la edad y con ella el riesgo de caídas graves, se
afirma que los pacientes frágiles con EPOC
presentan con mayor frecuencia trastornos del
equilibrio que los sujetos sanos de la misma edad.
La evaluación del miedo a caer fue
significativamente mayor en sujetos con EPOC,
en los factores asociados se evidencio su relación
con la debilidad muscular, sobre todo fuerza
reducida del cuádriceps, reducción de la actividad
física, necesidad de oxigenoterapia. También hay
que tener en cuenta el aumento de la prevalencia
de osteoporosis en pacientes con EPOC, lo que
incrementa el riesgo de fracturas en pacientes con
riesgo de caída.
La evaluación del control postural parece ser un
elemento esencial porque la reanudación de la
actividad física debe tener en cuenta el riesgo de
caída. Dentro de las pruebas que permiten evaluar
el control postural dinámico se puede usar el
Berg Balance Scale (BBS), prueba que evalúa los
cambios posturales durante 14 ejercicios que
incluyen estar de pie sin apoyo, la capacidad de
ponerse de pie y los desequilibrios intrínsecos. La
valoración se realiza para cada ítem de 0 (no se
puede) a 4 (seguro) con una puntuación máxima
de 56. Una puntuación mayor o igual a 45 indica
una alta probabilidad de no caer. También se
utilizan frecuentemente otras pruebas, como la
prueba de Tinetti, Timed Up and Go y la prueba
de motor mínimo (TMM). Una forma muy
sencilla de evaluar el riesgo de caída en consulta
es evaluar el equilibrio mediante la prueba de la
estación unipodal. Si el paciente es incapaz de
equilibrarse durante 5 segundos sobre una pierna,
su riesgo de sufrir una caída grave en el próximo
año es de 4 a 5 veces mayor que el de un paciente
con una estación unipodal normal. (7)
Eficacia de la rehabilitación pulmonar
Un programa clásico de rehabilitación aplicado a
pacientes ancianos con EPOC resulta factible y
mejora el rendimiento motor como la fuerza
muscular, la velocidad al caminar, subir
escaleras, incluso en pacientes frágiles mayores
de 80 años. La capacidad de ejercicio, la
puntuación de disnea, la calidad de vida y la
prueba de marcha de 6 minutos mejoraron tanto
en pacientes de 65 a 74 años como en mayores de
75 años después se llevar una rehabilitación
respiratoria. Un programa de rehabilitación
respiratoria que combine educación, fisioterapia,
readaptación física y terapia ocupacional,
aplicado a pacientes adultos mayores que salen de
un episodio de agudización, reduce
significativamente la tasa de reingreso por
agudización. La presencia de una disminución de
la masa muscular, observada en los adultos
mayores frágiles con EPOC, en ocasiones se
relaciona a una mala respuesta a la rehabilitación.
(8)
Métodos de entrenamiento físico en adultos
mayores frágiles con EPOC
Ejercicios clásicos de rehabilitación respiratoria,
normalmente orientados principalmente en los
miembros inferiores, parece importante para
mejorar las actividades de la vida diaria, objetivo
fundamental en las personas mayores frágiles. Un
programa domiciliario de ejercicios físicos
variados diarios de baja intensidad como trabajo
de los músculos respiratorios y de los miembros
inferiores y superiores, caminar en terreno llano
durante 15 minutos, estiramientos, se asociaron
con un programa educativo que incluía consejos
nutricionales, manejo del estrés y técnicas de
relajación y presentaciones que destacaban los
aspectos positivos de la rehabilitación. Además,
según la valoración inicial, parece fundamental
favorecer actividades específicas para recuperar
el control postural en sujetos con riesgo de caída.
Así, un programa de 6 semanas de ejercicios
posturales desplegado además de un programa
clásico de rehabilitación en pacientes con EPOC
mejora significativamente el equilibrio en
pacientes ancianos considerados frágiles. (9)
Soporte nutricional
La desnutrición es un factor de riesgo de mal
pronóstico y reduce la supervivencia a largo
plazo en pacientes frágiles con EPOC, se debe
tener en cuenta el estado nutricional en los
programas de rehabilitación. Se considera que del
25% al 40% de los pacientes con EPOC tienen un
índice de masa corporal (IMC) bajo, con un 25%
de pacientes con pérdida de peso moderada a
severa y un 35% de pacientes con baja masa
magra. Los pacientes adultos mayores con EPOC
tienen un gasto energético en reposo muy elevado
lo que está en el origen de un riesgo de
desnutrición, especialmente en instituciones e
incluso en sujetos obesos. (4)
Pacientes dependientes o con EPOC grave
En adultos mayores frágiles con EPOC resulta
complejo tomar la decisión de limitar los
cuidados o de emprender cuidados aún más
cuando son de carácter familiar, por tal motivo en
diversos centros de salud existen comités de ética
para discutir el carácter ético de ciertos
tratamientos o la ausencia de los mismos, en
pacientes ancianos con EPOC grave o muy grave,
es necesario establecer cuidados paliativos de
manera precoz dado el cuadro clínico del paciente
sea este de disnea, fatiga, depresión y ansiedad.
Los pacientes con EPOC son derivados
tardíamente a los centros o equipos de cuidados
paliativos y la falta de manejo de los síntomas
mencionados conduce a un deterioro de la calidad
de vida y refuerza la sensación de aislamiento de
los pacientes. (5)
MANEJO DE A EPOC EN EL PACIENTE
LONGEVO
El punto clave del manejo en la EPOC es frenar
la pérdida de función pulmonar, prevenir las
exacerbaciones, mejorar el estado de salud y la
capacidad de esfuerzo y en último término
disminuir la mortalidad. Aunque existen diversas
revisiones sobre el tratamiento de la EPOC en el
anciano se trata más bien de adaptaciones de las
guías generales dado que no existen unas pautas
de tratamiento exclusivas dirigidas a la EPOC en
el anciano. Esto es debido a que en la mayor
parte de los ensayos clínicos los pacientes
ancianos no han sido incluidos. Incluso en estos
pacientes, el abandono del tabaquismo disminuye
la pérdida de función pulmonar y la mortalidad,
por lo que el primer escalón del tratamiento es
conseguir la abstención tabáquica. (10)
Respecto al tratamiento farmacológico de la
enfermedad, se basa fundamentalmente en
fármacos inhalados de tres familias diferentes:
betamiméticos, anticolinérgicos y corticoides
inhalados. Los betamiméticos de corta duración
(salbutamol, terbutalina, etc.) (10)
Por otro lado, en cuanto al tratamiento no
farmacológico del EPOC leve - moderado se
menciona la oxigenoterapia crónica domiciliaria
(>15 horas diarias). Indicaciones absolutas: PaO2
55% y repercusión del intelecto. Así como
también la rehabilitación respiratoria: educación
del paciente, fisioterapia respiratoria, soporte
psicosocial y entrenamiento muscular. (11)
Así como también se recomienda el abandono del
habito tabáquico: de gran importancia en
cualquier fase de la enfermedad, demostrándose
un menor descenso en el FEV1 y menos síntomas
respiratorios al cabo de 5 años del cese del hábito
tabáquico. (11)
Durante la evolución de la enfermedad, aparecen
episodios de empeoramiento agudo, conocidos
como exacerbaciones. Cuando la enfermedad esta
avanzada, estas exacerbaciones requieren, a
menudo, ingreso hospitalario, sobre todo en el
grupo de pacientes de edad avanzada, en los que
además es más frecuente la presencia de
enfermedades asociadas. Los datos obtenidos en
Reino Unido sobre el número total de
hospitalizaciones por EPOC durante la pasada
década demuestran que permanecieron estables
en pacientes menores de 65 años, mientras que en
los mayores de esta edad aumentaron un 50% en
el mismo periodo. (12) No hay que olvidar que
existen otras fuentes de exposición que pueden
dar lugar al desarrollo de EPOC: combustión de
biomasa, contaminación atmosférica, tabaquismo
pasivo o exposición laboral, todas ellas difíciles
de cuantificar. (14)
Se agrega como parte del tratamiento
farmacológico a los broncodilatadores que son el
primer paso para el manejo de esta enfermedad.
Los broncodilatadores de acción corta
(anticolinérgicos - SAMA por sus siglas en ingles
short - acting muscarinic antagonist - como el
bromuro de ipratropio y B2 agonistas de acción
corta - SABA por su nombre en inglés, short -
acting agonist - como el salbutamol o la
terbutalina) son fármacos eficaces en el control
rápido de los síntomas. (13)
En casos de exacerbación de la EPOC estas
representan una importante carga asistencial para
la atención médica en los ámbitos de atención
primaria y hospitalaria, especialmente durante el
periodo invernal. Un elevado porcentaje de casos
de exacerbación son de origen vírico, incluida la
gripe y el virus respiratorio sincitial (VRS). El
aspecto más importante estriba en el diagnóstico
y tratamiento de las posibles infecciones
bacterianas, para las que se requiere una
indicación adecuada del tratamiento antibiótico.
Esta decisión implica realizar una prescripción
exclusiva del mismo en los casos necesarios,
eficaz para evitar el fracaso terapéutico y con la
duración adecuada para no incrementar las
resistencias bacterianas ni los efectos adversos en
el huésped. (15)
MANEJO DE LA EPOC EN EL PACIENTE
CENTENARIO
Muchos de los pacientes con EPOC avanzada
presentan sarcopenia y pérdida de fuerza
muscular por el desuso. El objetivo principal del
tratamiento de pacientes de edad avanzada con
EPOC es prevenir un mayor deterioro pulmonar,
las complicaciones asociadas con la enfermedad y
mejorar los síntomas de los pacientes. La
rehabilitación pulmonar y los medicamentos
inhalados tienen un papel especial en el
tratamiento individualizado de los pacientes de
edad avanzada con EPOC. (16)
Un estudio realizado en el Hospital de la Santa
Creu i Sant Pau, Barcelona, España, en el cual se
llevó a cabo un Subanálisis de un estudio de
casos y controles de pacientes centenarios.
Estudio prospectivo de 2006 a 2016 de pacientes
≥100años que ingresaban en el hospital. Por cada
paciente centenario se incluyeron tres controles
>90años. Se introdujeron variables
sociodemográficas, comorbilidad, gravedad al
ingreso y diagnóstico principal. Se evaluaron los
pacientes con antecedente de enfermedad
respiratoria crónica. Se evaluaron los perfiles de
morbilidad respecto al antecedente de EPOC,
definiéndose «survivors» los diagnosticados de
EPOC antes de 80años, «delayers» entre 80-
100años y «escapers» los mayores de 100. Se
registraron un total de 602 pacientes, 73 de ellos
(12,1%) presentaban el antecedente de
enfermedad respiratoria crónica. Las
enfermedades respiratorias más importantes
fueron: EPOC 44 pacientes (60,2%),
asma/hiperreactividad bronquial 13 (17%),
secuelas de TBC 2 (0,02%), broncoaspiraciones
de repetición 2 (0,02%), bronquiectasias 2
(0,02%), fibrosis pulmonar 1 (0,01%), síndrome
de obesidad-hipoventilación 1 (0,01%). Con
respecto a los 44 pacientes con EPOC, la edad
media fue 93,97±3,24 y el 65% eran varones. El
índice de Charlson (predice las complicaciones de
la suma de ciertas enfermedades) fue 2,4±1,16,
con un-APACHE (predecir la mortalidad de
pacientes ingresados en unidades de cuidado
crítico) 11,41±4,16. Según el perfil de morbilidad
eran 28 (63%) delayers, 16 (36,36%) survivors y
ningún escaper. En conclusión, en dicho estudio
la presencia de enfermedad respiratoria en
pacientes ≥90años, encontró que la infección
respiratoria de vías respiratorias bajas fue la
causa más frecuente de ingreso hospitalario, la
comorbilidad fue baja y la enfermedad
respiratoria crónica estaba presente en el 12%.
Más de la mitad de los pacientes con enfermedad
respiratoria crónica tenían diagnóstico de EPOC.
(17) Un estudio realizado en 204 países informo
que, en el año del 2019, la prevalencia puntual
global de la EPOC alcanzó su punto máximo, así
mismo como la tasa global de mortalidad en el
grupo de mayor edad (≥95 años). (20)
El tratamiento de la EPOC está dirigido a la
prevención de la enfermedad (cese tabáquico,
vacunación y rehabilitación pulmonar), reducción
de los síntomas, mejora de la capacidad de
ejercicio y la calidad de vida, y disminuyendo la
frecuencia e intensidad de las agudizaciones. En
pacientes con enfermedad grave y/o múltiples
comorbilidades, es importante una discusión de
los objetivos de la atención y una consulta de
cuidados paliativos (CP).
El abandono del hábito tabáquico es una
intervención fundamental porque puede influir en
la evolución natural de la enfermedad y mejorar
la supervivencia. Se estima que casi 1 de cada 5
muertes está asociada con el consumo de
cigarrillos, y es probable que las intervenciones
para dejar de fumar reduzcan otras
comorbilidades relacionadas con el consumo de
cigarrillos. La vacunación contra la influenza
puede reducir las complicaciones asociadas con
las infecciones de las vías respiratorias inferiores
y la mortalidad. El uso de la vacuna contra la
influenza redujo la incidencia de enfermedad
respiratoria aguda relacionada con la influenza en
un grupo vacunado de pacientes con EPOC
independientemente de la gravedad de la
enfermedad en comparación con el grupo de
placebo, pero no previene otras infecciones
respiratorias no relacionadas con la influenza.
También hay evidencia de una reducción de la
mortalidad en pacientes que reciben la vacuna
contra la influenza. En lo que respecta a la terapia
broncodilatadora las pautas GOLD habían
sugerido el tratamiento de pacientes con EPOC
en función del nivel de gravedad de la
enfermedad (FEV1), síntomas, y el número de
exacerbaciones. Las pautas GOLD de 2017
utilizan solo el historial de exacerbaciones y la
evaluación de síntomas para dividir a los
pacientes en 4 categorías de evaluación (A–D). El
tratamiento se otorga de acuerdo con estas
categorías. Sin embargo, se brindan muy pocos
consejos para la terapia individualizada según el
grupo de edad. Probablemente, la falta de
sugerencias relacionadas con la edad se deba a
que la mayoría de los pacientes con EPOC son
ancianos y no se han ofrecido estudios
específicos dirigidos a personas mayores. Los
medicamentos inhalados son la principal terapia
farmacológica utilizada en pacientes con EPOC.
Esta terapia incluye el uso de agonistas beta 2
adrenérgicos de acción corta y prolongada
(SABA y LABA), agentes muscarínicos de
acción corta y prolongada (SAMA y LAMA) y
corticosteroides inhalados (ICS). Se administran
utilizando diferentes dispositivos, incluidos
inhaladores de dosis medida presurizados (MDI),
inhaladores de polvo seco (DPI), inhaladores de
vapor suave y nebulizadores. Los regímenes de
medicamentos pueden ser complicados y el uso
de inhaladores portátiles puede ser
particularmente difícil de usar apropiadamente
por pacientes de edad avanzada. (18)
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica
(EPOC) es una enfermedad crónica progresiva en
la que las decisiones de tratamiento deben basarse
en la gravedad de la enfermedad y también deben
distribuirse por igual según la edad, el sexo y la
situación social. El programa de educación del
paciente se distribuye por igual entre las
características sociodemográficas donde la
consulta con un nutricionista se relaciona con un
IMC bajo y la consulta de fisioterapia es más
frecuente con deterioro de la capacidad de
ejercicio y aumento de la disnea. A los pacientes
de mayor edad (> 70 años) se les prescribió, en
mayor medida, anticolinérgicos de acción
prolongada y una combinación de esteroides y
agonistas de los receptores adrenérgicos β de
acción prolongada. En este presente estudio
muestra que los pacientes con EPOC no son un
grupo homogéneo y que existen diferencias tanto
en la expresión de la enfermedad como en los
tratamientos relacionados con las características
demográficas. Estas diferencias podrían tener
varias explicaciones, como diferentes
características de la enfermedad o diferencias en
las prescripciones de tratamiento según la edad,
el género y la situación social. Los tratamientos
no farmacológicos solo fueron utilizados por una
minoría de los pacientes y, si se prescriben y
utilizan en mayor medida, podrían aumentar la
eficacia del tratamiento de la EPOC. (19)
La ventilación mecánica domiciliaria (VMD)
consiste en el uso intermitente o continuo de un
sistema de ventilación administrado a través de
una interfase, nasal, facial o pieza bucal en la
ventilación no invasiva, o de traqueostomía para
la invasiva. El objetivo de este tratamiento en la
insuficiencia respiratoria crónica (IRC) es
disminuir el trabajo de los músculos respiratorios
y corregir la hipoxemia y/o hipercapnia, a través
del aumento de la ventilación alveolar,
mejorando así el intercambio gaseoso. La VMD
constituye un tratamiento bien establecido de la
IRC de pacientes con fallo ventilatorio. La VMD
mejora la supervivencia de pacientes con
enfermedades neuromusculares y de la caja
torácica y las anomalías en el intercambio
gaseoso y la calidad de vida en pacientes con
síndrome de hipoventilación-obesidad (SHO). Su
papel en la enfermedad pulmonar obstructiva
crónica (EPOC) es controvertido y metaanálisis
recientes no parece mostrar mejoría de la
supervivencia. Sus efectos sobre otros
componentes distintos, como los ejercidos sobre
la mecánica pulmonar, la disnea o la calidad de
vida están en constante investigación, siendo una
de las áreas de mayor desarrollo de la neumología
en los últimos años.
Uno de los aspectos que ha detectado la
prevalencia de la VMD es el envejecimiento de la
población y el aumento de las enfermedades
crónicas, como la EPOC o la. En este sentido, la
edad no es un criterio para indicar o contraindicar
la VMD. Algunos autores considerando que no es
razonable el uso a largo plazo en ancianos,
debido a la menor esperanza de vida de este
grupo de edad. Sin embargo, varios procedentes
de grupos españoles han demostrado que la VMD
es eficaz en este grupo de pacientes, señalando
mejoría estudios en la gasometría arterial y la
desaturación nocturna, disminución de los
ingresos hospitalarios y duración de la estancia
hospitalaria. (20)
Conclusiones
La EPOC en el adulto mayor constituye un
problema de salud que necesita vital atención,
para ello existen pautas farmacológicas y no
farmacológicas que nos ayudaran a manejar de
manera adecuada el transcurso de esta
enfermedad, ya que cuando se encuentra
avanzada estas exacerbaciones requieren, a
menudo, ingreso hospitalario, sobre todo en el
grupo de pacientes de edad avanzada, en los que
además es más frecuente la presencia de
enfermedades asociadas.
 Dedicatoria
La presente revisión bibliográfica queda dedicada
a todo el personal de Ciencia de la Salud, en
especial al personal de Geriatría del Hospital de
Especialidades Eugenio Espejo que dia a dia
velan por la salud de nuestros adultos mayores
ecuatorianos. Asimismo, este trabajo está
dedicado a cada una y cada uno de nuestros
compañeros estudiantes de octavo semestre que
nos han acompañado a lo largo de este arduo
camino.
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