Revista Internacional de Medicina Física y Rehabilitación

Efectos de la intervención de fisioterapia las 24 horas del día frente al

horario comercial en pacientes adultos de la unidad de cuidados intensivos:
una revisión sistemática
Resumen
Antecedentes: alguna evidencia sugiere que dosis más altas de movilización podrían tener
beneficios sobre el estado funcional. Sin embargo, no está claro el impacto de aumentar la
disponibilidad de fisioterapeutas en la unidad de cuidados intensivos para brindar cuidados críticos
para estas afecciones.
Objetivo: determinar el efecto de la fisioterapia 24 horas / 7 días sobre la duración de la estadía,
índice de infección del sistema respiratorio, días de ventilación mecánica, mortalidad y calidad de
vida, en pacientes adultos ingresados en una unidad de cuidados intensivos.
Métodos y diseño: Se buscaron ensayos clínicos y estudios observacionales en las bases de datos
EMBASE, MEDLINE, PUBMED y listas de referencias de revisiones anteriores, sin restricción de
idioma o fecha de publicación. Cuatro revisores examinaron de forma independiente los artículos
para determinar su elegibilidad y los estudios incluidos se evaluaron mediante la herramienta de
riesgo de sesgo ROBINS-I para los estudios no aleatorios.
Resultados: Se examinaron 4509 registros. En la revisión se incluyeron dos cohortes prospectivas.
Ambos estudios informaron mejoras significativas en la duración de la estadía en la unidad de
cuidados intensivos y los días de ventilación mecánica, mientras que el índice de infección del
sistema respiratorio y mortalidad tuvo una mejoría poco clara. Ningún estudio informó la calidad
de vida de los pacientes.
Conclusión: No hubo suficientes datos sólidos para concluir que el aumento de la disponibilidad de
fisioterapia más allá del horario comercial podría acortar la duración de la estadía en la UCI y los
días de ventilación mecánica. Se requieren más estudios para aumentar la certeza sobre la
efectividad de la intervención del fisioterapeuta las 24 horas / 7 días en la unidad de cuidados
intensivos.
Palabras clave: fisioterapia, unidades de cuidados intensivos, atención fuera del horario de
atención, rehabilitación, revisión, duración de la estancia, ventilación mecánica.
Catalina Merino-Osorio, Ana Cristina Castro-Ávila, Ruvistay GutiérrezArias, María Jesús
Arriagada, Catalina Villanueva, Jaime Leppe, Carolina Fu
Facultad de Medicina Clínica Alemana Universidad del Desarrollo, Chile
Department of Health Sciences, University of York, United Kingdom
Instituto Nacional del Tórax, Chile
Departamento de Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional, Faculdade de Medicina-
Universidade São Paulo, Brazil.
Recibido: Enero 02, 2018 | Publicado: Febrero 27, 2018
Abreviaturas: ESICM, sociedad europea de medicina de cuidados intensivos; Unidad de cuidados
intensivos; OR: razón de posibilidades; PT, fisioterapeuta.
Introducción
La unidad de cuidados intensivos (UCI) es una entidad geográfica y organizativa distinta para la
actividad clínica y el cuidado, que opera en cooperación con otros departamentos integrados en
un hospital.
Los objetivos de una UCI son el monitoreo y apoyo de funciones vitales amenazadas o en falla en
pacientes críticamente enfermos que tienen una condición con el potencial de poner en peligro la
vida.
A pesar de la evolución de la medicina intensiva, son frecuentes las secuelas físicas y psicológicas
asociadas a la estancia en UCI que permanecen al alta hospitalaria. La intervención de fisioterapia
en la UCI mejora la calidad de vida, la función física y la fuerza muscular; y disminuye los días de
ventilación mecánica, la estancia en UCI, 5-7 y la mortalidad (6) de los pacientes en estas unidades.
Las intervenciones terapéuticas en pacientes ventilados y no ventilados mecánicamente que
contribuyen a este efecto son: técnicas de eliminación de moco, aumento de los volúmenes
inspiratorios, ejercicio activo asistido o activo, sentarse en la cama, sentarse en el borde de la
cama, ponerse de pie, caminar en el pasillo, trasladarse de la cama o silla, y pararse en la mesa
inclinada. Algunas de estas técnicas utilizadas como rehabilitación temprana durante la estancia
en la UCI parecen mejorar la capacidad para caminar sin ayuda al momento del alta hospitalaria.
La nueva evidencia sugiere efectos beneficiosos de la movilización sobre resultados como la UCI y
la duración de la estancia hospitalaria, lo que confirma un papel incuestionable de la fisioterapia
en la UCI.
La Sociedad Europea de Medicina Intensiva (ESICM) recomienda la presencia de un fisioterapeuta
(PT) por cada cinco camas en una UCI de nivel III. Los fisioterapeutas deben tener formación
especializada y experiencia en pacientes críticamente enfermos y estar disponibles los 7 días de la
semana.
Estudios recientes muestran que la rehabilitación adicional fuera del horario de atención puede
aumentar la actividad física y puede mejorar las actividades de la vida diaria de los pacientes
adultos hospitalizados en un entorno subagudo o de rehabilitación.
Sin embargo, un estudio realizado en 460 UCI de 17 países de Europa, mostró que solo el 35% de
los servicios tienen PT trabajando las 24 horas del día. En Australia, menos del 10% de las UCI
tenían cobertura de fisioterapia nocturna durante los días laborables o los fines de semana.
El impacto sobre la duración de la espera y la reducción de la estancia se realizó en los servicios de
fisioterapia de los departamentos de urgencias de los hospitales australianos organizados por
turnos. Teniendo en cuenta los beneficios potenciales de la fisioterapia informados por la
literatura, se espera que el efecto de la fisioterapia en los resultados clínicos dependa de la dosis.
Sin embargo, se desconoce el efecto de la fisioterapia de 24 horas frente al horario comercial solo
de los pacientes adultos en la UCI.
El objetivo de esta revisión sistemática es determinar el efecto de la fisioterapia 24 horas / 7 días
sobre la estancia, índice de infección del sistema respiratorio, días de ventilación mecánica,
mortalidad y calidad de vida, en pacientes adultos ingresados en UCI.
Métodos / diseño
Fuentes de datos y criterios de selección
Se realizó una búsqueda sistemática en las bases de datos EMBASE (1974 al 29 de noviembre de
2016), MEDLINE (1946 al 29 de noviembre de 2016) y PUBMED, y se examinaron las listas de
referencias de las revisiones anteriores en busca de estudios relevantes, sin restricción de idioma
o fecha de publicación. La última búsqueda electrónica se realizó el 30 de noviembre de 2016,
combinando palabras libres y términos indexados sobre fisioterapia, esquemas de trabajo 24
horas y unidad de cuidados intensivos, adaptando la estrategia a cada una de las bases de datos.
Consulte el Material complementario 1 para conocer las palabras clave utilizadas para encontrar
los artículos de esta revisión y la estrategia de búsqueda completa.
Cuatro revisores examinaron títulos y resúmenes para identificar estudios relevantes en
comparación con los criterios de elegibilidad establecidos a priori. En caso de desacuerdos, los
revisores discutieron hasta llegar a un consenso; y si las diferencias persistieron, un revisor
externo medió hasta que se resolvieron los desacuerdos. Cuando fue necesario, se estableció
contacto con los autores de los artículos seleccionados para que proporcionaran datos adicionales
que permitieran su inclusión en la revisión. Los criterios para la inclusión de estudios en la revisión
se presentan en la Figura 1.

Figura 1 Criterios de inclusión.

Evaluación de la calidad de los artículos y extracción de datos

Tres autores examinaron de forma independiente la versión de texto completo de los informes de
los estudios incluidos en la revisión para extraer datos y evaluar el riesgo de sesgo, utilizando la
herramienta de evaluación ROBINS-I para estudios no aleatorios.
El formulario de extracción de datos fue probado por tres revisores con un estudio clasificado
como elegible y modificado para facilitar la extracción. Tres revisores extrajeron de forma
independiente la información sobre los métodos y los resultados, que fue verificada por un tercer
revisor.
Para describir la información recolectada de cada artículo se registró el diseño del estudio, el
tamaño de la muestra, las características de la población en estudio (edad, sexo y diagnóstico de
ingreso), características de la intervención, desenlaces primarios y secundarios, y los resultados
obtenidos para cada desenlace.
Participantes
Los participantes en los estudios incluidos deben ser mayores de 18 años (incluido hasta el 20% de
los pacientes de 16 a 17 años) y recibir atención en una unidad de cuidados intensivos con o sin
ventilación mecánica.
Intervenciones
La intervención experimental (Grupo de Fisioterapia 24 horas / 7 días) fue una intervención de
fisioterapia (respiratoria o motora) proporcionada por un fisioterapeuta según la definición de la
Asociación Estadounidense de Terapia Física La intervención de control (Grupo de Fisioterapia en
horario comercial) debe ser una intervención equivalente a la del grupo activo, pero con menos de
168 horas a la semana.
Tipos de resultados
I. Resultado primario
La duración de la estancia en la UCI se midió en días.
II. Resultado secundario
El índice de infección del sistema respiratorio se calculó por el número de pacientes que
presentaron infección respiratoria después del ingreso en UCI, dividido por el número total de
pacientes ingresados. Los días de ventilación mecánica se midieron en días desde el momento de
la intubación traqueal hasta el momento de la extubación.
La calidad de vida se midió utilizando todos los tipos de cuestionarios incluidos en los artículos
revisados (p. Ej., Calidad de vida relacionada con la salud, CVRS, Evaluación internacional de la
calidad de vida IQOLA). La mortalidad se midió por el número de muertes ocurridas dentro del
período de hospitalización en la UCI.

Análisis de los datos

Se presenta un análisis descriptivo de los datos recopilados para cada uno de los ítems y una
síntesis estructurada. Se elaboraron tablas para las características del diseño del estudio, las
características demográficas de los participantes, la descripción de las intervenciones y la
evaluación del riesgo de sesgo. Los análisis de subgrupos por diseño de estudio, diagnóstico de
admisión (es decir, patologías neuroquirúrgicas, enfermedades cardiorrespiratorias,
traumatológicas y médicas) y el número de sesiones se planificaron inicialmente, pero debido a los
datos limitados, no se realizaron.
El protocolo para esta revisión sistemática se registró a priori en PROSPERO (CRD42016038256) y
este artículo sigue la guía de informes PRISMA para revisiones sistemáticas (Material
complementario 2).
Resultados
Flujo de ensayos a lo largo de la revisión
La estrategia de búsqueda electrónica identificó 4509 artículos, de los cuales 336 eran duplicados,
y ocho se recuperaron en texto completo y se examinaron para determinar su elegibilidad (Figura
2). Se excluyeron 4165 estudios después de la revisión de títulos y resúmenes por no cumplir con
más de un criterio de inclusión. La búsqueda identificó una revisión sistemática de fisioterapia
adicional para pacientes hospitalizados fuera del horario comercial habitual. El cribado de la lista
de referencias identificó un artículo potencialmente elegible, pero se excluyó porque la
intervención se inició fuera de la UCI. No se encontraron ensayos clínicos y dos estudios
observacionales cumplieron con los criterios de inclusión, que se incluyeron en la revisión. Uno de
ellos fue la literatura gris (es decir, disertación de maestría); por lo tanto, fue necesario solicitar a
los autores acceso al documento de texto completo.
Figura 2 Flujo de estudios a través de la revisión.
* Es posible que se hayan excluido artículos por no cumplir con más de un criterio de inclusión

Características de los estudios incluidos

Dos cohortes prospectivas investigaron a un total de 412 participantes de UCI médicas y
quirúrgicas de São Paulo, Brasil. Doscientos veinticinco (54,6%) pertenecían a los grupos de
intervención y 187 (45,4%) al grupo de control. Ciento cincuenta (36,4%) eran mujeres y la
puntuación APACHE II no mostró diferencias estadísticamente significativas entre los grupos de
intervención y control en cada estudio. La descripción del diseño, la población, el contexto clínico,
los detalles sobre el grupo de intervención y control y los resultados medidos de los estudios
incluidos se muestran en la Tabla 1, y las características demográficas de los pacientes incluidos
están disponibles en la Tabla 2.
En cuanto a las características de la intervención, Castro et al. informaron una media de 52,8 horas
de tiempo total de fisioterapia torácica en el grupo de fisioterapia de 24 horas / 7 días, en
comparación con el número total de 25 de fisioterapia torácica informada por Da Silva et al.17
(Tabla 3). La información disponible en los artículos no es suficiente para identificar el tiempo de
intervención por paciente.
Evaluación de la calidad del estudio
Se consideró que los estudios incluidos en la revisión tenían un riesgo general grave de sesgo,
principalmente por el sesgo debido a la confusión y la selección de los participantes. Los detalles
sobre la evaluación de la calidad metodológica basada en la herramienta de evaluación ROBINS-I
se pueden encontrar en la Tabla 4.

Tabla 1 Descripción del diseño, población, contexto clínico, detalles sobre el grupo de intervención y control y
medidas de resultado de los estudios incluidos en la revisión sistemática.
Resultados principales
I. Efecto de la fisioterapia las 24 horas / 7 días sobre la duración de la estancia en la UCI Ambos
estudios incluidos en esta revisión encontraron una reducción significativa en la duración de la
estancia en la UCI (valor de p = 0,003 y 0,015 para Castro et al. Y Da Silva et al. Respectivamente),
con al menos cinco días menos en el grupo de intervención (Tabla 3).
ii. Efecto de la fisioterapia 24 horas / 7 días sobre el índice de infección del sistema respiratorio,
los días de ventilación mecánica y la mortalidad.

Tabla 2 Características demográficas de los pacientes incluidos estudios en la revisión sistemática

Valores informados en n (%), media ± desviación estándar o P50 (P25-P75)
Puntaje APACHE II: puntajes II de evaluación de salud aguda fisiológica y crónica. Mide la gravedad
de la enfermedad. Se evalúa dentro de las 24 horas posteriores al ingreso en cuidados intensivos.
Las puntuaciones oscilan entre 0 y 71 y están asociadas con la mortalidad prevista. 25-29 puntos
han predicho una mortalidad del 55% para el ingreso no operatorio y del 35% después de la
cirugía; > 35 puntos tienen 85% y 88% de mortalidad predicha para el ingreso no quirúrgico y
posquirúrgico, respectivamente (28). No hubo diferencias estadísticamente significativas entre los
grupos de intervención y control en cada estudio.
* En esta tabla solo se informan los diagnósticos de admisión más prevalentes para cada estudio.

Tabla 3 Descripción duración de la terapia, duración de la estancia en la UCI, índice de infección respiratoria,
días de ventilación mecánica, calidad de vida y mortalidad del grupo de intervención y control de los estudios
incluidos en la revisión sistemática.
Valores expresados en n (%), media ± desviación estándar o P50 (P25-P75).
UCI, unidad de cuidados intensivos, N / R, no informado.
§Tiempo total informado de fisioterapia torácica en horas; p = 0,001
* número total informado de fisioterapia torácica; p = 0,014
◊ número total informado de fisioterapia, p = 0,284
Ø diferencia estadísticamente significativa; p <0,05
† mortalidad informada el día 28 de la entrada al estudio

El grupo de intervención de Castro et al. El estudio tuvo un índice más bajo de infección del
sistema respiratorio (valor de p = 0,0043) y mortalidad (OR 1,3, IC del 95% 1,08-2-33, p = 0,04 para
el grupo de control). Da Silva17 no encontró una diferencia significativa en estos resultados (valor
de p = 0,704 yp = 1,00 respectivamente).
Castro et al. informaron una mayor probabilidad de estadía en la ventilación mecánica para el
grupo de control (OR 3.8, 95% IC 1.65-9.12, p = 0.0001), mientras que Da Silva (17) encontró que el
grupo de fisioterapia de 24 horas / 7 días tenía una mediana más baja de días pasados en
ventilación mecánica (4 frente a 6 días, valor de p = 0,002) (Tabla 3).
iii. Efecto de la fisioterapia 24 horas / 7 días sobre la calidad de vida
Ningún estudio informó resultados sobre la calidad de vida.

Tabla 4 Evaluación de la calidad basada en la herramienta Riesgo de sesgo de la Colaboración Cochrane de

los estudios incluidos en la revisión sistemática.
RoB, riesgo de sesgo

Discusión
Esta revisión encontró evidencia de baja calidad que sugiere que la fisioterapia las 24 horas / 7
días reduce la duración de la estadía en la UCI, los días de ventilación mecánica y evidencia
inconsistente de que mejora el índice de infección del sistema respiratorio y mortalidad.6,17 No se
realizaron estudios encontraron reportando el efecto sobre la calidad de vida en pacientes adultos
en UCI para esta comparación. La evidencia indica que no se han realizado ensayos clínicos que
comparen el efecto de la fisioterapia las 24 horas / 7 días con el horario laboral en pacientes de la
UCI. Teniendo en cuenta que la calidad de la evidencia incluida en esta revisión proviene de dos
estudios observacionales con alto riesgo de sesgo, los resultados deben tomarse con precaución.
La evidencia sugiere que la fisioterapia para pacientes adultos en UCI mejora la función pulmonar
y hemodinámica, reduciendo las complicaciones pulmonares y la necesidad de ventilación
mecánica. Además, una descripción general de las revisiones sistemáticas que sintetizaron la
evidencia de la rehabilitación física durante la enfermedad crítica sugiere que actualmente no es
necesario realizar más revisiones sistemáticas sobre las intervenciones físicas realizadas en la UCI,
20 pero la evidencia del efecto de las actividades de fisioterapia está disponible 24- horas / 7 días
en comparación con el horario comercial en la UCI sigue siendo limitado.
La Sociedad Europea de Medicina Intensiva y algunas sociedades nacionales de cuidados
intensivos (por ejemplo, la Sociedad Chilena, el Colegio Americano de Medicina de Cuidados
Intensivos y la Sociedad de Medicina de Cuidados Intensivos) recomiendan que un fisioterapeuta o
terapeuta respiratorio esté disponible las 24 horas del día en las UCI de nivel III. - Duncan y col.
demostraron que un aumento de la fisioterapia de fin de semana en la UCI genera un impacto
significativo en el número de pacientes tratados y el número de sesiones de fisioterapia realizadas.
Además, los fisioterapeutas perciben tener más posibilidades de realizar tratamientos específicos,
mientras que las complicaciones del paciente se reducen. Sin embargo, una revisión integradora
de la literatura informó que los pacientes críticamente enfermos no siempre reciben
intervenciones de fisioterapia como estándar de atención, y la disponibilidad de fisioterapeutas y
terapeutas ocupacionales representó una barrera significativa para la administración de la terapia.
Esto puede limitar la existencia de estudios que intenten determinar el efecto de las
intervenciones de PT de acuerdo con la disponibilidad de tiempo de PT.
La falta de estudios que comparen el efecto del PT de 24 horas versus el horario comercial en la
calidad de vida de los pacientes adultos en UCI puede explicarse porque pocos estudios han
explorado el efecto de la fisioterapia en la calidad de vida de los pacientes adultos en UCI, y los
que existen. no han comparado grupos con diferente disponibilidad de fisioterapia. Tipping et al.
demostraron que dosis altas de rehabilitación en pacientes de UCI -definida como rehabilitación
activa diaria que completa más de 30 minutos- en comparación con aquellos que reciben menos
de 30 minutos diarios, podría conducir a una mejor calidad de vida a los seis meses en el dominio
del rol físico y emocional. Los pocos estudios incluidos en esta revisión también reducen la
probabilidad de que algunos de ellos informen el efecto de la calidad de vida.
A pesar de la estrategia de búsqueda integral utilizada, no fue posible identificar ensayos clínicos
en curso o completados que comparen las intervenciones de esta revisión. Esto es similar a los
hallazgos de otras dos revisiones recientes que han confirmado la falta de estudios que comparen
el efecto de la intervención de PT según las horas en que los PT están disponibles en la UCI.
También se informó que debido a la falta de ensayos controlados aleatorios de buena calidad y la
medición de resultados inconsistente, no hay pruebas suficientes para apoyar los efectos
beneficiosos de la intervención de TP administrada después del alta de la UCI. Probablemente, la
falta de estandarización de las intervenciones, así como la dosis en términos de intensidad,
duración y frecuencia son los principales factores para no detectar un efecto sobre estos
resultados, y se necesitan más estudios para evaluar particularmente la dosis y el momento
adecuados de la terapia.
Las revisiones sistemáticas recientes muestran que los protocolos de movilización activa temprana
pueden iniciarse en el entorno de la UCI y son una intervención eficaz que puede tener un impacto
significativo en los resultados funcionales. Es por eso que son necesarios más estudios para
estandarizar la intervención en pacientes adultos en UCI y comparar el efecto de las actividades de
fisioterapia disponibles las 24 horas / 7 días en los resultados clínicos y funcionales. Además,
determinar el efecto de la fisioterapia las 24 horas / 7 días frente al horario comercial solo en
pacientes de la UCI no solo proporcionaría información clínica, sino que contribuiría con
información sobre la proporción de personal de fisioterapia más eficiente en la UCI.

Limitaciones del estudio

Esta revisión tiene algunas limitaciones. Primero, la variabilidad en el protocolo de intervenciones
en los estudios comparados es un factor de confusión que debe considerarse antes de generalizar
los hallazgos de esta revisión a otros pacientes adultos en estado crítico. Las revisiones futuras
deberían ser más rigurosas en cuanto a la comparabilidad de las intervenciones con respecto a la
dosis y las actividades realizadas durante las sesiones de fisioterapia. En segundo lugar, debido a la
selección de los participantes en los dos estudios incluidos en esta revisión, el grupo de control
tuvo una mayor proporción de diagnósticos asociados con una mayor gravedad y un peor
pronóstico, como las enfermedades neuroquirúrgicas. Aunque el efecto beneficioso de la
fisioterapia en el grupo de intervención podría explicarse por el nivel de gravedad al ingreso, la
puntuación APACHE II no difirió significativamente entre los dos grupos.
En tercer lugar, el acceso a un artículo estaba limitado por la disponibilidad del documento de
texto completo, que actualmente no está disponible en las bases de datos científicas. Para la
inclusión en esta revisión, los autores proporcionaron directamente la información sin procesar,
sin una revisión por pares. Finalmente, los artículos incluidos en esta revisión fueron solo cohortes
observacionales -sin aleatorización- que producen una sobreestimación del efecto del
tratamiento; por lo tanto, el efecto general informado debe interpretarse con cuidado.
Aunque realizamos una revisión sistemática metodológicamente rigurosa, la solidez de nuestras
conclusiones se ha visto limitada por el número y la calidad de los estudios disponibles.

Conclusión
En conclusión, no hubo suficientes datos sólidos para concluir que el aumento de la disponibilidad
de fisioterapia más allá del horario laboral podría acortar la duración de la estadía en la UCI y los
días de ventilación mecánica. No hubo información concluyente con respecto al efecto sobre la
mejora del índice de infección del sistema respiratorio y mortalidad, y ningún estudio informó el
efecto sobre la calidad de vida. No se han realizado ensayos clínicos que comparen el efecto de la
fisioterapia las 24 horas / 7 días frente al horario comercial solo en pacientes de la UCI. Se
requieren más estudios para aumentar la certeza sobre el efecto de la intervención de TP las 24
horas / 7 días en la UCI.
Agradecimientos
Ninguno.
Conflicto de intereses
Los autores informan que no existen conflictos de intereses económicos o éticos potenciales con
respecto al contenido del envío. En este estudio no participaron fuentes de financiación.