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Nutrición Clínica 41 (2022) 468e488

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Nutrición Clínica
página de inicio de la revista: http://www.elsevier.com/locate/clnu

Guía ESPEN

Guía práctica ESPEN: Nutrición enteral domiciliaria

*
Stephan C. Bischoff , Pedro Austin b , Kurt Boeykens C, Michael Chourdakis d
,
a, Cristina h
, Cora Jonkers­Schuitema F, Marek Lichota
mi
, Ibolya Nyulasi ,
i j , Loris Pironi k, l
,
Cuerda Stephane M. SchneiderZeno Stanga
a
Universidad de Hohenheim, Instituto de Medicina Nutricional, Stuttgart, Alemania
b
Departamento de Farmacia, Oxford University Hospitals NHS Foundation Trust, Oxford, Reino Unido, Facultad de Farmacia de la University College London, Londres, Reino Unido
C
Hospital AZ Nikolaas, Equipo de apoyo nutricional, Sint­Niklaas, Bélgica
d
Facultad de Medicina, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad Aristóteles de Tesalónica, Tesalónica, Grecia
mi
Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Unidad de Nutrición, Madrid, España
F
Ubicación del Centro Médico de la Universidad de Ámsterdam AMC, Ámsterdam, Países Bajos

g Asociación de Pacientes con Insuficiencia Intestinal “Apetito por la Vida”, Cracovia, Polonia h
Departamento de Nutrición, Departamento de Rehabilitación, Nutrición y Deporte, Universidad Latrobe, Departamento de Medicina, Universidad de Monash, Australia
^
i
Gastroenterología y Nutrición, Centro Hospitalario Universitario, Université Cote d 'Azur, Niza, Francia j
División de Diabetes, Endocrinología, Medicina Nutricional y Metabolismo, Hospital Universitario de Berna y Universidad de Berna, Suiza
k
Alma Mater Studiorum ­Universidad de Bolonia, Departamento de Ciencias Médicas y Quirúrgicas, Italia
IRCCS Azienda Ospedaliero­Universitaria di Bolonia, Centro de Insuficiencia Intestinal Crónica, Unidad de Nutrición Clínica y Metabolismo, Italia
yo

información del artículo resumen

Historia del artículo: Esta guía práctica de ESPEN informará a médicos, enfermeras, dietistas, farmacéuticos, cuidadores y
Recibido el 25 de octubre de 2021
a otros proveedores de nutrición enteral domiciliaria (NNE) de manera concisa sobre las indicaciones y contraindicaciones
Aceptado el 25 de octubre de 2021
de la NNE, así como su implementación y seguimiento. Esta guía también informará a los interesados
pacientes que requieren HEN. La nutrición parenteral domiciliaria no está incluida, pero se abordará en un artículo aparte.
Palabras clave:
Guía ESPEN. La guía se basa en la guía científica ESPEN publicada anteriormente, que
Nutrición enteral domiciliaria
consta de 61 recomendaciones que han sido reproducidas y renumeradas, junto con las recomendaciones
Alimentación por sonda

Equipo de apoyo nutricional

comentarios que han sido breves en comparación con la guía científica. Grados de evidencia y
fórmula enteral Se indican los niveles de consenso. La guía fue encargada y apoyada financieramente por ESPEN y
Supervisión Los miembros del grupo directriz fueron seleccionados por ESPEN.
© 2021 Sociedad Europea de Nutrición Clínica y Metabolismo. Publicado por Elsevier Ltd. Todos los derechos
reservado.

1. Introducción existe la expectativa de un deterioro significativo de la salud del paciente.

Desde su introducción en la década de 1970, la nutrición enteral domiciliaria
(HEN) se ha establecido como un alimento nutricional confiable y eficaz.
intervención, que es particularmente relevante debido a la creciente
dependencia de la atención ambulatoria. Por lo general, la HEN se inicia durante una
estadía en el hospital y se continúa como terapia domiciliaria a largo plazo y, por lo general,
Sólo existen diferencias menores en la indicación de tratamiento hospitalario.
nutrición enteral (NE) y HEN. Sin embargo, en HEN, adicional
Es necesario considerar cuidadosamente criterios como el pronóstico, la calidad
de vida relacionada con la salud (CdV) y cualquier aspecto ético. Con el fin de
iniciar HEN, se debe seguir el principio de que sin EN
* Autor correspondiente.
Dirección de correo electrónico: bischoff.stephan@uni­hohenheim.de (SC Bischoff).
estado nutricional, que afecta el pronóstico y la calidad de vida, que es un complejo
decisión, especialmente si no existe un tratamiento eficaz para la afección médica
subyacente.
El soporte nutricional enteral es un tratamiento médico, pero las decisiones
la ruta, el contenido y la gestión del apoyo nutricional son los mejores.
realizados por equipos multidisciplinarios de apoyo nutricional.
Esta guía proporciona información basada en evidencia sobre el uso
de gallina. Existen numerosas y a menudo complejas enfermedades que conducen
a la necesidad de HEN, cuya descripción no forma parte del presente
guía, pero incluyen:
Trastornos de la deglución debido a enfermedades neurológicas,
Obstrucciones por malignidades,
Caquexia por cáncer,
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica,

https://doi.org/10.1016/j.clnu.2021.10.018
0261­5614/© 2021 Sociedad Europea de Nutrición Clínica y Metabolismo. Publicado por Elsevier Ltd. Todos los derechos reservados.
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tracto gastrointestinal, que pueden recibir terapia fuera de un entorno de cuidados

Lista de abreviaciones intensivos y que aceptan y pueden cumplir con la terapia HEN con el objetivo de
mejorar el peso corporal, el estado funcional o la calidad de vida.
BBS síndrome del parachoques
ES enterrado nutrición (R1, Grado GPP, fuerte consenso 97%)
GALLINA enteral nutrición enteral
HPN domiciliaria nutrición parenteral Comentario La
NST domiciliaria equipo de apoyo HEN está indicada en pacientes con alto riesgo nutricional o desnutridos, que no
CLAVIJA nutricional gastrostomía endoscópica percutánea pueden satisfacer las necesidades nutricionales por vía oral y que presentan un
PEJ yeyunostomía endoscópica percutánea tracto gastrointestinal funcional [3]. Por lo tanto, la HEN puede definirse como una
PLAGAR gastrostomía asistida laparoscópica percutánea gastrostomía terapia de soporte vital y debe considerarse si es probable que la ingesta nutricional
PRG radiológica percutánea calidad de vida relacionada de un paciente sea cualitativa o cuantitativamente insuficiente durante una semana
calidad de vida con la salud ensayo controlado o más.
ECA aleatorio gastrostomía insertada Se confirma un estado nutricional inadecuado si los pacientes no pueden comer
PLATAFORMA
radiológicamente durante una semana o si la ingesta energética es inferior al 60% de las necesidades
estimadas durante 1­2 semanas (normalmente menos de 10 kcal/kg/d o una falta de
600­800 kcal/d) [ 4e7 ]. Se presume un aporte nutricional deficiente cuando no se
puede satisfacer la ingesta normal de alimentos que cubran las necesidades
Enfermedad individuales a pesar del tratamiento dietético y el tratamiento médico más
cardíaca, infecciones crónicas especializados. En esta situación, el inicio de la NE debería realizarse dentro de la
y malabsorción/mala digestión debido a enfermedades del hígado, páncreas o semana. Se debe asumir un deterioro significativo del estado nutricional si el paciente
intestinos.
ha perdido >5% de su peso corporal en 1­3 meses [8]. El estado nutricional puede
deteriorarse si la absorción de alimentos es inferior al 75% de los requerimientos
Los requerimientos nutricionales específicos para estas enfermedades se diarios [9,10], o si ha habido pérdida de peso previa o procesos catabólicos
describen detalladamente en otras guías de ESPEN publicadas recientemente (ver concomitantes o si la quimioterapia es concurrente [11].
sitio web de ESPEN y revista de Nutrición Clínica). La presente guía se centra en la
metodología y la práctica clínica de la HEN, el seguimiento relacionado y las Un ensayo controlado aleatorio (ECA) multicéntrico que evaluó a pacientes
estrategias para evitar complicaciones. sometidos a esofagectomía o gastrectomía total demostró que la NED mediante
yeyunostomía como práctica habitual era factible, segura y aceptable para los
2. Metodología pacientes y sus cuidadores. Además, los autores mostraron un aumento sustancial
en los parámetros antropométricos y funcionales, así como en la rentabilidad en un
Esta guía práctica consta de 61 recomendaciones y se basa en la guía científica seguimiento de seis meses [12]. La eficacia de la HEN en los resultados clínicos se
ESPEN sobre nutrición enteral domiciliaria [1]. En este caso, la guía original se ha demostró en dos estudios que incluyeron pacientes con cáncer y enfermedad de
acortado al restringir los comentarios a la evidencia y la literatura recopiladas en las Crohn [13,14].
que se basan las recomendaciones. Las recomendaciones no se modificaron, pero
la presentación del contenido se transformó en una presentación gráfica que consta
de diagramas de flujo de toma de decisiones siempre que fue posible. La guía 2) Antes del alta hospitalaria de pacientes con riesgo de desnutrición (por ejemplo,
original fue desarrollada de acuerdo con el procedimiento operativo estándar de la pacientes con enfermedades neurológicas, lesiones en la cabeza, cáncer de
metodología ESPEN [2]. Este POE está orientado a la metodología de la Red cabeza y cuello, enfermedades gastrointestinales y otras neoplasias malignas,
Escocesa de Directrices Intercolegiales (SIGN). Se buscó literatura y se calificó de 1 enfermedades gastrointestinales no neoplásicas, incluidos síndromes de
a 4 según la evidencia, y se crearon recomendaciones y se calificaron en cuatro malabsorción), se deben administrar suplementos nutricionales orales o HEN.
clases (A/B/0/GPP). Entre paréntesis se indican los números de recomendación ser considerado.
originales (R1, R2,…) y la calificación. (R2, Grado B, fuerte consenso 96%)

El grupo de trabajo estaba formado por médicos, un farmacéutico, una enfermera y
dietistas, además de un representante de los pacientes. El proceso de elaboración
de directrices fue financiado exclusivamente por la sociedad ESPEN. La guía
abreviada y su difusión fueron financiadas en parte por la sociedad UEG y también
por la sociedad ESPEN. Para obtener más detalles sobre la metodología, consulte
la versión completa de la guía ESPEN [1] y el SOP de ESPEN [2].
3. Recomendaciones
Esta guía práctica cubre 61 recomendaciones estructuradas
en cinco capítulos principales y diversos subcapítulos (Fig. 1).
3.1. Indicación y contraindicación de HEN (Fig.2 )
3.1.1. ¿Cuáles son las indicaciones de HEN?
1) La HEN debe ofrecerse a pacientes con riesgo nutricional o desnutridos que no
pueden satisfacer sus necesidades de nutrientes mediante una ingesta dietética
normal, que tienen un sistema funcional
Comentario En
los datos epidemiológicos recopilados de 3246 pacientes italianos durante un
período de 11 años, se pudo observar un aumento anual progresivo en la terapia
con HEN [15]. La incidencia media fue de 406 ± 58 pacientes/millón de habitantes/
año para los pacientes que vivían en su domicilio y de 319 ± 44 para los pacientes
que vivían en residencias de ancianos (tasa de prevalencia media ± DE: 464 ± 129
casos/millón de habitantes en su domicilio frente a 478 ± 164 en residencias de
ancianos) [15].
Según varios estudios epidemiológicos y registros nacionales europeos, las
indicaciones más frecuentes de HEN en adultos son enfermedades neurológicas
(neurovasculares y degenerativas), cáncer de cabeza y cuello, cáncer gastrointestinal
y otros cánceres, parálisis cerebral, enfermedades gastrointestinales no neoplásicas.
(p. ej., fístulas, estenosis esofágica, enfermedad inflamatoria intestinal), traumatismo
craneoencefálico, síndromes de malabsorción (p. ej., síndrome del intestino corto),
trastornos graves de la motilidad intestinal, enfermedades metabólicas hereditarias
y fibrosis quística [3,13,15e23] .
Un estudio italiano retrospectivo encontró que la duración media de la HEN es
de aproximadamente 196 días [21]. Desglosado por patología, la duración fue de
261 días para la enfermedad neurovascular, 251,5 días para la enfermedad
neurodegenerativa, 118 días para el cáncer de cabeza y cuello, 82,5 días para el abdominal

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Fig. 1. Estructura principal de la guía práctica de la ESPEN: Nutrición enteral domiciliaria (HEN). La guía consta de cinco capítulos presentados en las Figs. 2e18. Para más detalles ver texto.

Fig. 2. Indicación y contraindicación de la nutrición enteral domiciliaria. Abreviaturas: HEN, nutrición enteral domiciliaria; CV, calidad de vida.

cáncer, 788 días para traumatismos craneoencefálicos y 387 días para patologías Comentario
congénitas. Sólo el 7,9% de los pacientes retomaron la nutrición oral y la tasa de Esta recomendación se basa en la buena práctica clínica y no
supervivencia media fue de 9,1 meses [21]. específico de HEN. Se aplica de manera similar a EN en general.

5) Si el paciente y/o sus cuidadores legales no están de acuerdo con un programa

HEN o es poco probable que lo cumplan y/o si existen problemas organizativos/
3.1.2. ¿Cuándo no se recomienda la HEN? (Contraindicación)
logísticos que no se pueden superar, no se debe ofrecer HEN.

3) Si se estima que la esperanza de vida es inferior a un mes, normalmente no se

(R5, Grado GPP, fuerte consenso 97%)
iniciará la HEN.
(R3, Grado GPP, consenso 78%)
Comentario Esta
recomendación ha sido adoptada de la directriz alemana "Nutrición artificial en el
Comentario Esta
área ambulatoria" [24] y se ajusta a la "directriz ética ESPEN" [26].
recomendación se basa en una recomendación anterior de la Sociedad Alemana
de Nutrición Clínica [24]. Se debe hacer un esfuerzo para estimar la esperanza de vida
para garantizar una atención óptima [25]. Para mayores recomendaciones sobre HEN,
3.2. Dispositivos de acceso para HEN (Fig.3 )
se debe considerar la guía ESPEN sobre aspectos éticos de la nutrición e hidratación
artificial [26] y la guía ESPEN sobre Nutrición Clínica en Neurología [27] .
3.2.1. Dispositivos de acceso (Fig.4 )

3.2.1.1. HEN de corta duración (<6 semanas)

4) La HEN no se realizará en pacientes con contraindicaciones tales como alteraciones 6) La HEN se puede administrar a través de una sonda de alimentación nasal en
funcionales graves del intestino, obstrucción gastrointestinal, hemorragia del tracto pacientes que necesitan HEN sólo por un período corto de tiempo (hasta 4 a 6
gastrointestinal, malabsorción grave o desequilibrios metabólicos graves. semanas).

(R4, Grado GPP, consenso 84%) (R6, Grado 0, consenso 90%)

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SC Bischoff, P. Austin, K. Boeykens et al. Nutrición Clínica 41 (2022) 468e488

Fig. 3. Dispositivos de acceso para nutrición enteral domiciliaria (HEN) y descripción general.

Figura 4. Dispositivos de acceso para nutrición enteral domiciliaria de corta y larga duración. Abreviaturas: HEN, nutrición enteral domiciliaria; PEG: gastrostomía radiológica percutánea; PEJ: yeyunostomía endoscópica percutánea;
PLAG: gastrostomía percutánea asistida por laparoscopia; PRG: gastrostomía radiológica percutánea; RIG: gastrostomía insertada radiológicamente.

Comentario La 3.2.1.2. HEN de larga duración (>6 semanas)

vía más adecuada de soporte nutricional ambulatorio depende del funcionamiento,
accesibilidad y capacidad digestiva y/o de absorción del tracto gastrointestinal. Se debe
tener una cuidadosa consideración (incorporando contraindicaciones) al momento de
seleccionar la vía de administración. Si se necesita HEN por un tiempo limitado
(generalmente hasta seis semanas), se puede utilizar la alimentación por sonda
nasogástrica. Son posibles períodos incluso más largos, ciertamente con sondas de
alimentación nasogástricas de calibre fino, cuando las opciones de gastrostomía
endoscópica percutánea (PEG) a largo plazo o gastrostomía insertada radiológicamente
(RIG) no son adecuadas [21,28] . Si ya existe un dispositivo in situ que podría usarse
para el suministro de EN, se debe considerar el uso de ese dispositivo.
7) Una PEG o, si está indicada, una yeyunostomía endoscópica percutánea (PEJ, por
sus siglas en inglés) es el dispositivo de acceso preferido y debe colocarse cuando
se requiere HEN a largo plazo.
(R7, Grado B, fuerte consenso 93%)
Comentario
La recomendación de utilizar una PEG o una PEJ para la HEN a largo plazo se
basa en un ECA [29] citado en la guía ESPEN Cáncer [4], en el que se compararon
PEG y sondas nasogástricas en pacientes con cáncer de cabeza y cuello, tres revisiones
sistemáticas sobre el mismo tema

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SC Bischoff, P. Austin, K. Boeykens et al.
[30­32], y una revisión sistemática que compara la PEG con sondas nasogástricas en
pacientes disfágicos [33]. El peso corporal se puede mantener de manera similar
mediante PEG y alimentación nasogástrica [32] , mientras que el riesgo de que la
sonda se desplace es menor [32,33] y la calidad de vida es posiblemente mejor [29],
aunque las sondas nasogástricas se asociaron con menos disfagia [32] y más
tempranamente . destete después de completar la radioterapia [30,32].
Estas últimas ventajas limitan la recomendación clara para la PEG sugerida por
estudios anteriores y conducen a un grado de recomendación "B" en lugar de "A". Una
revisión sistemática que incluyó once ECA informó menos fracasos de la intervención
y una mejor mejora en el estado nutricional en el grupo de PEG en comparación con
el grupo de sonda nasogástrica [33]. Además, la calidad de vida (p. ej., molestias,
malestar, alteración de la imagen corporal y actividades sociales) estuvo a favor de la
PEG. No hubo diferencias significativas en las tasas de mortalidad y neumonía por
aspiración entre los dos grupos. Otra revisión sistemática no pudo sacar conclusiones
firmes sobre si la alimentación con PEG fue beneficiosa o no sobre la alimentación por
sonda nasogástrica en pacientes mayores con disfagia sin accidente cerebrovascular
[34]. En personas de edad avanzada hospitalizadas, el uso de PEG se asoció con una
mejor supervivencia, fue mejor tolerado y se asoció con una menor incidencia de
aspiración [35] en comparación con la alimentación nasogástrica. El uso de un tubo
PEJ o PEG/J (PEG con extensión yeyunal) para HEN puede ser un enfoque adecuado
en caso de trastornos de la motilidad gastroduodenal, estenosis de la salida gástrica
o alto riesgo de aspiración [36,37] .
8) Si una PEG no es adecuada para la HEN a largo plazo, una gastrostomía
percutánea asistida por laparoscopia (PLAG) puede ser una alternativa segura.
(R9, Grado 0, fuerte consenso 93%)
Comentario Existe
una amplia aceptación de la PEG como técnica de inserción de elección sobre
una gastrostomía quirúrgica convencional debido a su menor costo, simplicidad,
tiempo operatorio y menores complicaciones [38­40].
Sin embargo, hay pacientes que no son candidatos adecuados para la PEG o en los
que hay intentos fallidos de colocación de PEG [41]. Una revisión sistemática y un
metanálisis solo pudieron demostrar menos complicaciones con la PEG en comparación
con la gastrostomía quirúrgica en los estudios aleatorizados incluidos en el análisis
[38]. Un gran estudio observacional que comparó PLAG, PEG, gastrostomía
radiológica percutánea (PRG) y gastrostomía quirúrgica convencional demostró la
tasa de complicaciones más baja en el grupo PLAG [42].
En una revisión sistemática de Yuan et al. [43] tanto PEG como PRG fueron
efectivos para el soporte NE a largo plazo en individuos seleccionados, aunque otra
revisión indicó que PEG se asocia con una menor probabilidad de mortalidad a 30
días en comparación con RIG, lo que sugiere que PEG debe considerarse como la
primera opción para EN a largo plazo [44]. Finalmente, una revisión retrospectiva
reveló que las tasas de desprendimiento del tubo fueron significativamente mayores
en el grupo de RIG en comparación con el grupo de PEG [45].
9) La gastrostomía radiológicamente insertada (RIG) o la gastrostomía radiológica
percutánea (PRG) se pueden utilizar como técnicas alternativas para la colocación
de una sonda de alimentación en el estómago, si no se puede realizar una
colocación de la sonda guiada endoscópicamente.
(R10, Grado 0, consenso fuerte 97%)
Comentario El
riesgo de peritonitis y mortalidad se reduce si la gastrostomía se realiza mediante
una técnica endoscópica en lugar de radiológica [45­47]. Las técnicas radiológicas
deben reservarse para aquellos pacientes en los que no es posible una técnica
endoscópica. Sin embargo, tanto PEG como PRG son eficaces para el soporte NE a
largo plazo en individuos seleccionados [43].
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Nutrición Clínica 41 (2022) 468e488
10) En caso de desplazamiento o extracción involuntaria del PEG más de cuatro
semanas después de la colocación inicial, se puede intentar el reemplazo
directo de manera segura antes de que la vía se cierre por completo.
(R11, Grado GPP, fuerte consenso 93%)
Comentario Un
tracto fibroso maduro es un requisito previo para el reemplazo de un PEG después
de una extracción, desprendimiento, oclusión o rotura involuntaria.
Los pacientes que corren riesgo de que se les retire accidentalmente (p. ej., demencia,
delirio) requieren medidas preventivas para proteger el tubo. La adherencia del
estómago a la pared abdominal normalmente se produce entre 7 y 14 días, pero
puede retrasarse en pacientes con problemas de cicatrización de heridas [48]. La
extracción inadvertida de una sonda de gastrostomía percutánea colocada
recientemente (<cuatro semanas) es una emergencia.
En las primeras dos semanas, el reemplazo se realiza mayoritariamente por vía
endoscópica o radiológica a través del mismo sitio. Entre dos y durante semanas
después de la colocación inicial, además del reemplazo endoscópico, se puede
intentar la reposición a ciegas (por decisión médica) si luego se verifica la posición del
tubo mediante un estudio de contraste hidrosoluble [49] . El reemplazo debe realizarse
rápidamente para mantener la permeabilidad y evitar el cierre del tracto [36]. Los
tubos de repuesto tipo globo se utilizan principalmente para el reemplazo a ciegas.
Si se puede planificar un primer cambio de tubo, se recomienda realizarlo en un
hospital, y luego una enfermera puede completar el reemplazo en un entorno de
atención domiciliaria o en un asilo de ancianos, si los pacientes no pueden realizarlo
[50] .
Si no se dispone de un tubo de gastrostomía comercial con un diámetro similar
para el reemplazo inmediato, se puede utilizar temporalmente un catéter de Foley con
punta de balón del mismo tamaño para mantener el tracto abierto y, si es necesario,
administrar NE, líquidos o medicamentos, aunque esto es Actualmente es más difícil
con conectores de seguridad universales (p. ej., “ENFit®”) [50]. Si existe alguna duda
sobre una mala posición después del reemplazo ciego, se debe realizar una
confirmación endoscópica o radiológica de la posición correcta utilizando un contraste
soluble en agua antes de usar el tubo. Técnicas alternativas para comprobar la
posición adecuada son la confirmación del pH del contenido gástrico (pH 5 o menos),
la irrigación de la sonda con 3 a 50 ml de agua estéril sin resistencia ni fugas alrededor
del estoma, la evaluación de la longitud externa de la sonda y la manipulación del tubo
mediante rotación y movimiento de salida (59, 60).
11) Se debe preferir una PEG a una gastrostomía quirúrgica para la HEN a largo
plazo, principalmente debido a una menor tasa de complicaciones, rentabilidad
y tiempo operatorio.
(R8, Grado B, consenso fuerte 100%)
Comentario Ver
comentario a la Recomendación 8.
3.2.2. Manipulación de tubos, sitios de salida y consumibles.
3.2.2.1. Aspectos de enfermería (Fig.5 )
12) Hasta que se forme el tracto del estoma y la incisión cicatrice, el sitio de salida
de la PEG debe monitorearse diariamente y mantenerse limpio y seco
mediante un cuidado aséptico de la herida (generalmente hasta 5 a 7 días
después del procedimiento).
(R12, Grado B, consenso fuerte 100%)
Comentario
Durante la primera semana después de la inserción de la PEG, uno de los
objetivos es prevenir la infección del tracto del estoma. No es necesario aplicar
tracción al sistema de sonda PEG recién insertado durante las 24 h iniciales para
lograr una mejor adaptación del estómago a la pared abdominal [51] .
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SC Bischoff, P. Austin, K. Boeykens et al.
Fig. 5. Manejo de sondas, sitios de salida y consumibles y aspectos de enfermería. Abreviaturas: ver Fig. 4.
El sitio de salida debe monitorearse diariamente (para detectar signos de
sangrado, dolor, eritema, induración, fuga e inflamación) y limpiarse (para
eliminar cualquier residuo) con cloruro de sodio al 0,9 % p/v, agua esterilizada o
recién hervida y agua enfriada. Generalmente se utiliza un apósito en Y estéril
para comprimir (que no desprende fibras), colocado debajo de la placa externa
del disco, seguido de un apósito respirable que no daña la piel y que no contiene
solventes. Cuando el vendaje se coloca debajo del parachoques exterior, se
debe evitar la tensión [50,52]. Deben evitarse los apósitos oclusivos porque
promueven un ambiente húmedo en la herida y pueden provocar maceración de
la piel [51,52].
Según directrices anteriores (61, 62), la calificación de la recomendación 12
se ha elevado a “B”, aunque la evidencia bibliográfica primaria subyacente se
ajusta más bien a un “0”. Dentro de estas directrices, falta una comparación
directa entre “ninguna atención” y “atención aséptica”, y en su lugar sólo se
examinó “limpieza” versus “desinfección” por razones obvias (éticas).
13) Una vez que el tracto de gastrostomía haya cicatrizado (después de
aproximadamente una semana), el tubo se debe rotar diariamente y se
debe mover hacia adentro al menos una vez a la semana (al menos 2
cm, hasta 10 cm).
(R17, Grado GPP, consenso 87%)
Comentario El
síndrome del parachoques enterrado (SBB) es una complicación grave en la
que el dispositivo de fijación interna migra a lo largo del tracto del estoma hacia
el exterior del estómago. El dispositivo puede terminar en cualquier lugar entre
la mucosa del estómago y la superficie de la piel [53]. El BBS es una complicación
grave, infrecuente y de larga duración, pero que se puede prevenir con cuidados
posteriores de enfermería adecuados. Las señales de alarma son cualquier
dificultad para movilizar la sonda, fugas alrededor del sitio de inserción al intentar
lavar la sonda, alarmas frecuentes de la bomba de alimentación (que pueden
indicar obstrucción), dolor abdominal, infecciones crónicas en el sitio o
resistencia a la administración de NE o líquidos [ 37 ]. El factor de riesgo más
importante que conduce al BBS es la compresión excesiva del tejido entre el
dispositivo de fijación interno y externo (con mayor frecuencia con dispositivos
internos rígidos o semirrígidos) [54]. La distancia entre los dos refuerzos no debe
ser demasiado floja ni demasiado restrictiva.
La sonda debe avanzarse hasta el estómago por un mínimo de unos 2­3 cm,
pero con pequeños movimientos existe el riesgo de mover simplemente la pared
abdominal, por lo que lo ideal es que llegue hasta
473
Nutrición Clínica 41 (2022) 468e488
5e10 cm [55]. Esto puede comenzar después de aproximadamente una semana
porque antes puede causar dolor local y dañar la formación del tracto. También
se puede incrustar un PEG en la mucosa gástrica incluso si todavía es posible
rotar el PEG. Esto puede ocurrir cuando una "bolsa" de mucosa gástrica ha
crecido sobre y alrededor del parachoques [55]. Cuando hay puntos/suturas
porque el estómago está fijado a la pared abdominal (gastropexia), la movilización
de la sonda se puede retrasar hasta que se hayan retirado las suturas
(generalmente después de dos semanas). Tenga en cuenta que el dispositivo no
debe girarse (sino sólo moverse hacia adentro y hacia afuera) si hay una
extensión yeyunal dentro del tubo o si el tubo es una gastroyeyunostomía
[52,56].
14) Después de la movilización, el tubo puede regresarse a su posición inicial
con cierta distancia libre (0,5­1 cm) entre la piel y el refuerzo externo.
(R18, Grado 0, fuerte consenso 93%)
Comentario Ver
comentario a la Recomendación 13.
15) Si el dispositivo es una gastroyeyunostomía o una gastrostomía con
extensión yeyunal, no se debe rotar (sólo se debe empujar hacia adentro
y hacia afuera semanalmente).
(R19, Grado GPP, fuerte consenso 92%)
Comentario Ver
comentario a la Recomendación 13.
16) Se debe utilizar un apósito de hidrogel o glucogel de glicerina como
alternativa al cuidado aséptico clásico de la herida durante las primeras
semanas.
(R13, Grado B, fuerte consenso 97%)
Comentario Dos
ECA en adultos investigaron apósitos para heridas alternativos en
comparación con apósitos para heridas estándar. El estudio más reciente
demostró una reducción estadísticamente significativa de las puntuaciones
medias de infección al final de la primera y segunda semana utilizando un apósito
para heridas de hidrogel de glicerina (aplicado el día después de su colocación
y cambiado cada semana durante cuatro semanas) [51,57] . Sin embargo, el otro
estudio no mostró ninguna ventaja de un apósito para heridas con glicogel.
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SC Bischoff, P. Austin, K. Boeykens et al.
con respecto a la infección peristomal después de una semana de uso [58].
Ambos estudios concluyeron que al omitir los cambios diarios de los apósitos
habituales para heridas, estas técnicas o barreras complementarias pueden
ser una buena alternativa rentable. Los hallazgos se confirmaron en un ECA
muy reciente que utilizó un hidrogel en niños [59].
Según directrices anteriores (61, 62), la calificación de la recomendación
16 se ha elevado a “B”, aunque la evidencia bibliográfica primaria subyacente
se ajusta más bien a un “0”.
17) Después de la cicatrización del estoma, los vendajes se pueden reducir
a una o dos veces por semana y el sitio de entrada se puede limpiar
con agua y jabón de calidad potable.
(R14, Grado 0, consenso fuerte 90%)
Comentario
Después de aproximadamente una semana (o si ha sanado adecuadamente),
el sitio del estoma se puede limpiar dos veces por semana con un paño limpio
usando agua corriente y jabón y luego la piel se puede secar suave y
completamente. Con una zona de salida bien curada, es posible ducharse,
bañarse y nadar (se recomienda cubrir la zona con un vendaje impermeable
al nadar en piscinas públicas) al cabo de unas semanas.
Para algunos pacientes puede ser aconsejable utilizar una fijación o sujeción
adicional para minimizar la tracción en el sitio del estoma [52]. Una vez que el
paciente es dado de alta, es importante garantizar una atención más competente
y de alta calidad mediante una comunicación verbal clara y unívoca y materiales
escritos o visuales para los cuidadores y/o pacientes. También cabe señalar
qué departamento o servicio puede utilizarse como punto de asesoramiento
(de emergencia) [60].
18) Como alternativa a la recomendación 14, se pueden omitir los vendajes
y dejar el sitio abierto.
(R15, Grado GPP, fuerte consenso 92%)
Comentario Ver
comentario a la Recomendación 17.
19) Inmediatamente después de la colocación del PEG, la placa de fijación
externa debe someterse a muy baja tracción, sin tensión.
(R16, Grado GPP, fuerte consenso 93%)
Comentario Ver
comentario a la Recomendación 13.
Fig. 6. Manejo de tubos, sitios de salida, consumibles y complicaciones. Abreviaturas: ver Fig. 4.
474
Nutrición Clínica 41 (2022) 468e488
3.2.2.2. Complicaciones (Fig.6 )
3.2.2.2.1. Fuga
20) En caso de fuga periestomal de contenido gástrico en el sitio del estoma,
la piel circundante se puede proteger adecuadamente utilizando
protectores cutáneos a base de óxido de zinc.
(R20, Grado 0, fuerte consenso 93%)
Comentario
Puede producirse un pequeño drenaje líquido periestomal en la semana
posterior a la colocación, pero la fuga de contenido gástrico (muy a menudo en
combinación con signos de infección periestomal o agrandamiento del tracto
de gastrostomía) puede provocar problemas graves e incluso la pérdida de la
sonda. Los factores de riesgo para la fuga peristomal incluyen infección de la
piel, aumento de la secreción de ácido gástrico, gastroparesia, aumento de la
presión abdominal, estreñimiento, torsión lateral de la trompa, aumento de la
tensión entre el refuerzo interno y externo, BBS y la presencia de tejido de
granuloma en el tracto . 50,61,62]. Además, los factores relacionados con el
paciente pueden dificultar la cicatrización de heridas, como la diabetes, la
inmunosupresión y la desnutrición.
En cualquier caso, para minimizar la degradación de la piel debido a fugas,
se puede aplicar un producto cutáneo tópico como un agente absorbente en
polvo o una película, pasta o crema de barrera (que contenga óxido de zinc) [63] .
Además, se pueden utilizar apósitos de espuma en lugar de gasa para reducir
la irritación local de la piel (la espuma levanta el drenaje de la piel, mientras
que la gasa puede contribuir a una mayor maceración de la piel). Las infecciones
cutáneas por hongos locales también pueden estar asociadas con fugas y
pueden tratarse con agentes antimicóticos tópicos. Es importante verificar la
tensión adecuada entre los dos cabezales evitando movimientos innecesarios
del tubo o presión excesiva. La torsión lateral que produce un tracto del estoma
demasiado grande se puede corregir estabilizando el tubo usando un dispositivo
de sujeción o cambiando a un dispositivo de perfil bajo [48]. Si hay un dispositivo
de retención del balón, el contenido de volumen del balón debe corresponder
a las recomendaciones del fabricante y comprobarse periódicamente (por
ejemplo, una vez a la semana). En el caso de una gastrostomía con botón, es
necesario asegurarse de que se utilice el tamaño de balón y la longitud del
tubo correctos [52]. En algunos casos refractarios se puede intentar retirar el
tubo durante 24­48 h, lo que permite un ligero cierre espontáneo del tracto
con el objetivo de que el tubo de reemplazo encaje mejor [64]. Si todas las
medidas mencionadas anteriormente fallan, se deberá colocar una nueva
gastrostomía en una nueva ubicación.
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21) Los inhibidores de la bomba de protones se pueden usar para disminuir las
fugas al minimizar la secreción de ácido gástrico y, si se usan, deben
revisarse periódicamente.
(R21, Grado 0, fuerte consenso 96%)
Comentario La
descompresión gástrica y el inicio de inhibidores y/o procinéticos de la bomba
de protones pueden ser útiles y al mismo tiempo optimizar el estado nutricional (p.
ej., al iniciar la NP) y médico [65].
3.2.2.2.2. Granulación
22) El tejido de granulación excesivo es un problema común de PEG y debe
evitarse o tratarse utilizando métodos adecuados.
(R22, Grado GPP, fuerte consenso 93%)
Comentario El
desarrollo de tejido de sobregranulación que se forma alrededor de la sonda
de gastrostomía es una complicación común en pacientes con una sonda GEP. El
tejido de granulación es vascular, por lo que sangra con facilidad y, en ocasiones,
es doloroso. Las causas comunes de granulación excesiva incluyen exceso de
humedad, exceso de fricción o movimiento de un tubo mal asegurado y
colonización, fuga o infección crítica (recomendaciones 22 y 24). Se puede
administrar una película o crema de barrera para proteger la piel circundante y si
el tejido de sobregranulación exuda. La piel afectada debe limpiarse como mínimo
una vez al día con un limpiador antimicrobiano. Además, es posible una amplia
variedad de opciones de tratamiento, como la aplicación de un agente
antimicrobiano tópico debajo del dispositivo de fijación o un apósito de espuma o
plata sobre el área afectada que debe cambiarse solo si hay evidencia de exudado
significativo ( pero al menos semanalmente). Otra opción es aplicar cauterización
con nitrato de plata directamente sobre el tejido de sobregranulación.
Alternativamente, se puede administrar una crema o ungüento con corticosteroides
tópicos durante 7 a 10 días en combinación con un apósito de espuma para
proporcionar compresión en el sitio de tratamiento.
Finalmente, en la literatura se ha descrito la extirpación quirúrgica y la coagulación
con plasma de argón. Si los pasos anteriores resultan ineficaces, se puede probar
una marca o tipo alternativo de sonda de gastrostomía [37,52,66].
3.2.2.2.3. defecto del tubo
23) El reemplazo del tubo debe realizarse en caso de rotura, oclusión,
desprendimiento o degradación del tubo.
(R23, Grado GPP, fuerte consenso 93%)
Comentario La
mayoría de los tubos tipo parachoques colocados transoralmente pueden
mantenerse durante muchos años. La durabilidad de un sistema de tubos PEG
está relacionada principalmente con su manejo cuidadoso. No es necesario
cambiar un sistema de tubos a intervalos regulares [51]. Eventualmente será
necesario reemplazarlo debido a rotura, oclusión, desprendimiento o degradación
[37]. Un dispositivo de acceso enteral percutáneo que muestre signos de
colonización fúngica con deterioro del material y integridad estructural comprometida
debe reemplazarse de manera no urgente pero sí oportuna [36]. Para un tubo
tipo parachoques, la recuperación se realiza cortando el tubo al nivel de la piel
abdominal y empujando el parachoques interno hacia la luz intestinal (técnica de
"cortar y empujar") [67] . La migración suele transcurrir sin incidentes incluso con
tubos de gran calibre [68]. Sin embargo, se recomienda la recuperación
endoscópica del parachoques en casos de cirugía intestinal previa y en pacientes
con riesgo de estenosis o íleo, que podrían dificultar la migración espontánea y la
eliminación del parachoques seccionado.
475
Nutrición Clínica 41 (2022) 468e488
[37]. El reemplazo se puede realizar de muchas maneras: endoscópicamente,
radiológicamente, quirúrgicamente o al lado de la cama (dependiendo del tipo de
tubo de gastrostomía que se reemplace) [52]. Los tubos de reemplazo tipo balón
se utilizan principalmente para el reemplazo ciego a través del mismo tracto
madurado. El balón se infla con agua estéril (sin solución salina) (normalmente de
5 a 10 ml) y se puede comprobar el volumen de agua cada semana para evitar el
desinflado espontáneo del balón debido a una fuga de agua. Sin embargo, debido
a la degradación del balón, este tipo de tubo puede requerir reemplazo cada tres
o cuatro meses [37,69].
3.2.2.2.4. Infección
24) Cuando se sospecha o se diagnostica una infección en el sitio, se puede
aplicar tópicamente un agente antimicrobiano en el sitio de entrada del
tubo y el tejido circundante, y si la infección en el sitio no puede resolverse
con este tratamiento combinado con tratamiento sistémico de amplio
espectro. antibióticos.
(R24, Grado 0, fuerte consenso 93%)
Comentario Una
infección del sitio es una complicación común después de la colocación de
una gastrostomía transoral [70]. Los pacientes con diabetes, obesidad, mal estado
nutricional y aquellos que reciben terapia crónica con corticosteroides u otra terapia
inmunosupresora tienen un mayor riesgo de infección [71]. Además, la piel
hiperhidratada o inflamada, debido a fugas, puede promover el crecimiento de
microorganismos (ver Recomendaciones 20 y 21). La prevención consiste en el
cuidado aséptico de primera línea de la herida después de su colocación y la
detección temprana de signos y síntomas de infección como pérdida de integridad
de la piel, eritema, exudado purulento y/o maloliente, fiebre y dolor [72] . Es
necesario asegurarse de que el refuerzo externo no esté demasiado apretado, lo
que provocaría demasiada presión entre el refuerzo interno y externo. El área se
puede limpiar para detectar infecciones bacterianas y fúngicas. Se puede utilizar
una pomada antimicrobiana o un apósito con un agente antimicrobiano que
proporcione una liberación sostenida en el sitio de la gastrostomía: estos apósitos
generalmente obtienen su actividad antimicrobiana de la plata, el yodo o la
polihexametilen biguanida y están disponibles en diferentes formas, por ejemplo,
espumas, hidrocoloides o alginatos. . Tenga en cuenta las alergias a cualquiera
de los componentes del producto y no se pueden usar apósitos de plata durante
los procedimientos de resonancia magnética.
Se pueden utilizar antibióticos sistémicos personalizados o agentes antifúngicos
(si están probados) en combinación con la terapia local. No se deben utilizar
antibióticos tópicos.
25) Si la infección no puede resolverse mediante el procedimiento descrito en la
Recomendación 24, se debe retirar la sonda.
(R25, Grado GPP, consenso 86%)
Comentario En
caso de alteración del tracto del estoma, infección peristomal que persiste a
pesar del tratamiento antimicrobiano adecuado, excoriación de la piel o infección
por hongos (particularmente si hay un tubo de silicona in situ), es aconsejable
retirar y/o reemplazar el tubo de gastrostomía [52 , 72].
3.2.3. Inicio de HEN (Fig.7 )
26) La HEN puede iniciarse cuando el paciente esté médicamente estable y (i)
se verifique la colocación correcta de la posición del tubo; (ii) se demuestra
tolerancia a la prescripción enteral (volumen y fórmula); y (iii) el paciente y/
o proveedor tienen conocimientos y habilidades adecuados para manejar
HEN.
(R26, Grado GPP, fuerte consenso 100%)
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Fig. 7. Requisitos previos para el inicio y momento de la nutrición enteral domiciliaria. Abreviaturas: EN, nutrición enteral; otros ven la Fig. 4.
Comentario Los
pacientes hospitalizados que comienzan con HEN deben seguir un régimen de
alimentación estable antes del alta hospitalaria. Se debe confirmar la capacidad del
paciente para tolerar el volumen y tipo de alimento que se le administrará en casa.
Si el paciente ha sido admitido para un procedimiento ambulatorio con el fin de
colocar (re)colocar un tubo, es necesario determinar la función gastrointestinal antes
del alta para garantizar la seguridad. El inicio de la alimentación de las gallinas
depende del tipo y posición de la sonda. Para todos los tipos de tubos se debe
verificar la posición correcta y, si se ha realizado un procedimiento intervencionista,
por ejemplo, inserción de gastrostomía o yeyunostomía, se requiere un período de
observación para garantizar que no se requiera ninguna complicación quirúrgica.
Los pacientes con HEN y sus cuidadores necesitan capacitación en el manejo de
sus regímenes de NE por parte de un equipo multidisciplinario [73]. Antes del alta,
deben poder demostrar competencia en la administración de alimentos, el manejo
del equipo y algunos problemas básicos en caso de falla del tubo o del equipo [74].
27) El paciente con sonda nasogástrica puede iniciar HEN inmediatamente
según el plan de cuidados nutricionales previamente establecido una vez
confirmada la colocación adecuada de la sonda.
(R27, Grado GPP, fuerte consenso 96%)
Comentario Una
vez confirmada la posición de la sonda nasogástrica, la alimentación de la HEN
puede comenzar o continuar según el plan de cuidados nutricionales previamente
establecido. No hay evidencia de que los alimentos deban diluirse al inicio de la HEN
solo con fines de dilución, a menos que se necesite líquido adicional en forma de
agua [75]. Cualquiera que sea el acceso al tubo que se utilice; Se debe tener
precaución si se sospecha un síndrome de realimentación. En tales casos, se deben
seguir pautas adecuadas para prevenir complicaciones metabólicas.
476
Nutrición Clínica 41 (2022) 468e488
28) Los adultos con colocación de sonda de gastrostomía sin complicaciones
pueden comenzar la NE dentro de las 2 a 4 h posteriores al procedimiento.
(R28, Grado A, consenso fuerte 100%)
Comentario
Tradicionalmente, después de la inserción de la gastrostomía, la NE comenzaba
lentamente con un aumento gradual de agua o solución salina seguida de fórmula
enteral. Un metanálisis reciente de ECA no mostró diferencias en las complicaciones
cuando la alimentación se inició <4 h en comparación con la alimentación tardía o al
día siguiente [37]. No hay evidencia que respalde la práctica de pruebas con agua
antes de comenzar la NE a través del tubo o dispositivo de gastrostomía [51,76,77].
29) Se debe seguir un programa gradual de inicio de la alimentación de HEN
yeyunales.
(R29, Grado B, fuerte consenso 93%)
Comentario Los
estudios recomiendan una infusión inicial de 10 ml/h de cloruro de sodio al 0,9
% p/v en las primeras 24 h después de la inserción del tubo, seguida de comenzar
la NE a 10 ml/h durante 24 h y luego aumentar la velocidad en 20 ml/h. hasta que
se alcanzó el objetivo de nutrientes, generalmente hacia el día 6 [78]. Un ensayo
prospectivo aleatorizado realizado por Han­Geurts en 2007 utilizó un régimen inicial
de 1,0 kcal/ml administrado continuamente mediante bomba, comenzando con 30
ml/h el primer día postoperatorio y aumentando a 84 ml/h el tercer día según la
tolerancia [79 ] . El noventa por ciento de los pacientes toleró este régimen de
alimentación y alcanzó objetivos nutricionales completos.
Una revisión sistemática de las rutas de alimentación temprana después de la
esofagectomía informó que la NE comenzó el día 1 del postoperatorio y se
incrementó gradualmente para satisfacer las necesidades nutricionales en el día 3,
fue bien tolerada [80]. Aunque en algunos centros la progresión de los regímenes
alimentarios significó que sólo la mitad de los pacientes alcanzaron la tasa objetivo al
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día 8. Los regímenes para el inicio de la alimentación yeyunal cuando no se ha realizado
ningún procedimiento quirúrgico están mal definidos en la literatura; sin embargo, siempre
que no haya resección del tracto gastrointestinal y posiblemente haya menos posibilidades
de íleo, los regímenes iniciales tienden a ser más liberales.
3.2.4. Administración (Fig.8 )
3.2.4.1. Equipo de apoyo nutricional
30) El método de administración de HEN debe ser una decisión del NST multidisciplinario
involucrado en la atención del paciente, considerando la enfermedad del paciente,
el tipo de sonda de alimentación en posición, la tolerancia a la alimentación y la
preferencia del paciente.
(R30, Grado GPP, fuerte consenso 100%)
Comentario Al
elegir los métodos de administración se deben tener en cuenta el nivel de actividad del
paciente, el entorno social y las capacidades individuales [81]. En algunos entornos, es
necesario considerar los costos financieros atribuibles al tratamiento de HEN, ya que podrían
influir en la elección de los métodos de administración.
3.2.4.2. Necesidad de una bomba
31) Se podrá utilizar bolo o infusión continua intermitente o continua a través de una
bomba dependiendo de la necesidad clínica, la seguridad y el nivel de precisión
requerido.
(R31, Grado GPP, fuerte consenso 92%)
Comentario El
procedimiento de infusión en bolo requiere dividir el volumen total de alimentación en
cuatro a seis tomas a lo largo del día. El volumen de infusión suele oscilar entre 200 y 400 ml
de alimento administrado durante un período de 15 a 60 minutos, dependiendo de las
necesidades nutricionales y la tolerancia del paciente. Las infusiones en bolo se utilizan
cuando un paciente tiene una sonda nasogástrica in situ o una sonda de gastrostomía. La
alimentación se administra con una jeringa de 50 ml con o sin émbolo. La alimentación en
bolo hacia el estómago se considera más fisiológica [82].
La infusión continua de fórmula enteral suele realizarse a través de una bomba.
Las bombas de alimentación enteral pueden infundir soluciones con precisión [83]. El uso de
una bomba de alimentación enteral permite de forma segura la infusión de pequeños volúmenes.
Fig. 8. Administración de nutrición enteral domiciliaria. Abreviaturas: NST, equipo de apoyo nutricional; otros ven la Fig. 4.
477
Nutrición Clínica 41 (2022) 468e488
de soluciones para períodos de tiempo variables [84]. Esto se considera una ventaja en la
alimentación yeyunal, ya que el yeyuno depende de la administración controlada de sustratos
isotónicos. Los alimentos ricos en calorías deben administrarse preferentemente mediante
una bomba de alimentación.
La alimentación nocturna asistida por bomba permite a los pacientes estar activos
durante el día para realizar trabajos/estudios y otras actividades sociales.
La alimentación asistida por bomba permite a los pacientes dormir ininterrumpidamente sin
necesidad de ajustar el flujo durante la noche. Las bombas de alimentación pueden ser
estáticas o móviles colocando el dispositivo en una mochila especialmente diseñada. Estos
pueden colocarse en la espalda del paciente o fijarse, por ejemplo, a una silla de ruedas. Las
bombas de alimentación han evolucionado para ser más ligeras e intuitivas en su
funcionamiento, lo que permite una mayor facilidad de administración de HEN por parte de
pacientes y cuidadores [83].
3.2.4.3. lavado de agua
32) El enjuague rutinario con agua antes y después de la alimentación puede prevenir la
obstrucción de la sonda y debe ser parte de la educación del paciente/cuidador.
(R32, Grado GPP, fuerte consenso 100%)
Comentario
Independientemente de la vía de administración (gastral o yeyunal), las sondas de
alimentación son propensas a obstruirse, principalmente debido a la química de las
soluciones ricas en proteínas, la viscosidad del líquido y el pequeño diámetro de la luz de la
sonda. Este problema se agrava aún más cuanto más larga sea la sonda de alimentación y
si se administran medicamentos a través de la misma. Las sondas deben enjuagarse con al
menos 30 ml de agua potable antes de comenzar y después de completar la alimentación en
caso de administración en bolo o cada 4 horas si se trata de alimentación continua [85] .
3.2.5. Administración de medicamentos (Fig.9 )
33) Un tubo enteral que se utiliza para NE también se puede utilizar para la administración
de fármacos si se puede confirmar la eficacia de la administración del fármaco.
(R33, Grado GPP, fuerte consenso 92%)
Comentario
La administración de medicamentos a través de sondas de alimentación enteral es una
práctica generalizada, pero una encuesta reciente realizada en el Reino Unido [86] encontró
que más del 30% de los cuidadores de pacientes que requieren medicamentos
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la administración a través de sondas de alimentación enteral no recibió información.
Además, esa encuesta se llevó a cabo a través de un grupo nacional de apoyo a
pacientes, por lo que podría ser que en una población más amplia incluso menos
cuidadores puedan recibir información. Cuando se utiliza una sonda de alimentación
enteral para la administración de medicamentos, es importante que la sonda no se
bloquee y que quienes prescriben, suministran y administran los medicamentos
sean conscientes de su responsabilidad por cualquier evento adverso que resulte
del uso de medicamentos no autorizados. medicamentos o el uso no autorizado
de medicamentos autorizados.
Se debe consultar el Resumen de características del producto correspondiente
para ayudar a comprender la situación legal con respecto a las prescripciones
individuales y las formas de dosificación. El uso de un producto fuera de los
términos del Resumen de Características del Producto conlleva una responsabilidad
adicional que debe aceptarse previamente a la prescripción, suministro o
administración del medicamento. Siempre que sea posible, se debe evitar triturar
los medicamentos debido a los riesgos potenciales de exposición al medicamento
y a las imprecisiones en la dosificación del medicamento. La elección de la forma
de dosificación para la administración a través de una sonda de alimentación enteral
también presenta consideraciones prácticas. Por ejemplo, si bien es posible que
haya una incidencia generalmente mayor de oclusiones de sonda cuando se
utilizan formas farmacéuticas sólidas a través de sondas nasogástricas y de
silicona, aún se debe tener cuidado con los medicamentos líquidos, ya que pueden
contener sorbitol, que se informa que contribuyen a la diarrea (48% de los casos de
diarrea osmótica, n = 14) [87], o tienen una osmolalidad >500­600 mOsm/kg que es
suficientemente alta como para causar alteraciones intestinales [72].
34) Si se utiliza un tubo enteral para la administración de medicamentos, se debe
ofrecer información adecuada a los pacientes y cuidadores con la
participación de un farmacéutico.
(R34, Grado GPP, fuerte consenso 100%)
Comentario Un
farmacéutico está en una posición ideal para asesorar sobre la administración
de medicamentos a través de sondas de alimentación enteral y, de hecho, las
directrices nacionales han recomendado la participación de los farmacéuticos [72].
El farmacéutico puede sugerir medicamentos alternativos u opciones alternativas
de manejo del paciente cuando se le pide asesoramiento sobre la administración
de un medicamento en particular a través de una sonda de alimentación enteral.
Fig. 9. Administración de fármacos mediante sonda de alimentación. Abreviaturas: EN, nutrición enteral; otros ven la Fig. 4.
478
Nutrición Clínica 41 (2022) 468e488
35) Se deberán utilizar accesorios apropiados, incluidas jeringas, para la
administración de medicamentos a través de tubos enterales utilizando
conectores de un estándar reconocido para evitar errores de conexión.
(R35, Grado A, consenso fuerte 100%)
Comentario
Véase el comentario a la Recomendación 36.
36) Se deben tomar medidas para garantizar la dosificación correcta de los
medicamentos cuando los medicamentos se administran a través de tubos
enterales, por ejemplo cuando se utilizan jeringas ENFit con punta de dosis
baja. No se debe agitar una jeringa con punta ENFit de dosis baja para
eliminar un foso de medicamento.
(R36, Grado GPP, fuerte consenso 100%)
Comentario La
norma reconocida ISO 80369­3 para tubos enterales (“ENFit”) se introdujo
después de errores de conexión incorrecta, incluidos errores fatales. Esta norma
requiere que los tubos y accesorios, incluidas las jeringas, tengan un diseño
específico que no pueda conectarse con tubos y accesorios destinados a la
administración a través de una ruta diferente.
Debido a las preocupaciones sobre la precisión de la administración de
medicamentos utilizando jeringas ENFit, y particularmente con jeringas ENFit de
dosis baja, el diseño de las jeringas de 1 ml y 3 ml se actualizó para incorporar una
punta de jeringa de dosis baja. Si bien la punta de dosis baja podría mejorar la
precisión de la dosis, también podría generar una acumulación de fármaco que
podría alterar inadvertidamente la cantidad de fármaco administrada. Por lo tanto,
se deben tomar medidas para evitar una dosificación inexacta cuando se utilizan
jeringas con punta ENFit de dosis baja al administrar medicamentos a través de
sondas enterales. Agitar una jeringa para eliminar un foso de droga expone al
medio ambiente y a las personas a la droga y podría afectar la dosis administrada
y, por lo tanto, en ausencia de evidencia, no es una práctica recomendada.
37) Se debe confirmar la necesidad y adecuación de que un medicamento se
administre a través de una sonda enteral, teniendo en cuenta factores que
incluyen cualquier efecto del lugar de administración del fármaco y las
posibles interacciones farmacológicas con la fórmula enteral y las sondas
de alimentación enteral.
(R37, Grado GPP, fuerte consenso 100%)
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Comentario El
sitio de la punta del tubo enteral y, por lo tanto, el sitio de administración del
fármaco es un factor importante a la hora de establecer la probable eficacia del
fármaco. Por ejemplo, un estudio de trovafloxacino administrado en el estómago
arrojó una eficacia similar con o sin fórmula enteral simultánea, pero la
administración a través de un tubo directamente al duodeno en lugar de a través
de un tubo al estómago condujo a una reducción de la disponibilidad del fármaco
[88] . Desafortunadamente, no hubo ninguna nota sobre el tipo o material de la
sonda nasogástrica utilizada en esta publicación.
Cuando se utiliza una sonda de alimentación enteral para la administración de
medicamentos, no se ha informado ningún efecto de la NE en bolo en comparación
con la NE continua sobre el bloqueo de la sonda (p = 0,33) [87]. Sin embargo, la
elección entre alimentación en bolo y continua podría afectar la administración
práctica de determinados medicamentos, como los que se unen a la fórmula
enteral y, por lo tanto, es posible que algunos medicamentos administrados a
través de una sonda de alimentación enteral deban administrarse aparte de la
fórmula enteral. Se han informado interacciones farmacológicas específicas con
fórmula enteral que reducen la eficacia del fármaco, al igual que interacciones
farmacológicas directas entre medicamentos y sondas de alimentación enteral.
Por ejemplo, se ha informado que la fenitoína se une directamente a la fórmula
enteral, así como por separado a las sondas de alimentación enteral de poliuretano
lubricadas con polivinilpirrolidona (siendo el pH un factor importante) [89]. También
se ha sugerido que los PEG de poliuretano son preferibles a los PEG de silicona
cuando se considera la administración de medicamentos a través de una sonda
de alimentación enteral debido a una mayor retención de la permeabilidad y la
posterior capacidad de continuar usando la sonda [87] .
38) Los medicamentos se pueden administrar individualmente a través de una
sonda de alimentación enteral y lavar la sonda antes, entre y después de
cada medicamento, utilizando 30 ml de agua.
(R38, Grado 0, consenso fuerte 100%)
Comentario Está
casi universalmente aceptado que los medicamentos no deben mezclarse
antes de su administración a través de una sonda de alimentación enteral debido
a riesgos que incluyen interacciones entre medicamentos, y que es necesario un
lavado adecuado de la sonda entre alimentación y/o medicamentos. El uso de al
menos 30 ml de agua para irrigación al administrar medicamentos o al lavar
sondas nasogástricas de diámetro pequeño puede reducir la cantidad de sondas.
Fig. 10. Productos recomendados para nutrición enteral domiciliaria (HEN).
479
Nutrición Clínica 41 (2022) 468e488
oclusiones [87]. Una encuesta realizada a 105 farmacéuticos comunitarios belgas
encontró que tenían conocimientos limitados sobre la administración de
medicamentos a través de sondas de alimentación enteral. Por ejemplo, menos
de la mitad sabía si los medicamentos debían mezclarse o no antes de su
administración [90]. Otra encuesta similar [91] realizada por el mismo grupo, pero
esta vez en centros residenciales belgas para personas con discapacidad
intelectual, encontró que menos del 40% del personal sabía si los medicamentos
se pueden mezclar o no antes de su administración. Además, se encontró que en
el mismo tipo de establecimiento no se seguían las recomendaciones para la
administración de medicamentos a través de sondas de alimentación enteral [92].
La práctica incluía que más de dos tercios de los medicamentos preparados se
mezclaran antes de su administración y, en algunos casos, hasta ocho
medicamentos a la vez, a pesar de que casi la mitad de los registros totales de
medicamentos contenían al menos una interacción entre medicamentos [93] . Se
atribuyó la administración inadecuada de medicamentos a factores como el tiempo
limitado y el conocimiento limitado [94].
3.3. Productos recomendados para gallinas (Fig. 10)
3.3.1. Situación estándar
39) Se pueden utilizar alimentos enterales con fórmula comercial estándar, a
menos que exista una justificación específica para una alimentación por
sonda mezclada.
(R39, Grado 0, fuerte consenso 92%)
Comentario No
existen diferencias fundamentales con respecto a los productos nutricionales
preferidos que se utilizarán para administrar HEN a pacientes que pueden tener
una enfermedad benigna o maligna. Con frecuencia se han utilizado alimentación
por sonda mezclada en lugar de alimentación por sonda comercial. Se ha
considerado que la alimentación por sonda mezclada requiere mucho tiempo y,
por lo tanto, es costosa de preparar; un estudio encontró que el tiempo y los
costos no nutricionales podrían representar >50% del costo total de la alimentación
[95] . El mismo estudio también encontró que existe una estandarización deficiente
de las alimentaciones por sonda mezcladas y riesgos de contaminación microbiana
e inestabilidad del producto. Es de destacar que cuatro de los cinco autores de
este estudio en particular estaban afiliados a empresas comerciales de EN.
Sin embargo, otros también han expresado preocupación por una mayor
contaminación microbiana de la alimentación por sonda mezclada en comparación
con la alimentación por sonda comercial [96,97]. Además, cuando 203 pacientes polacos
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fueron cambiados de alimentación por sonda mezclada administrada en dosis de 50 a 100 ml
bolos entre cinco y seis veces al día hasta alimentación por sonda comercial
administrada en forma de bolos o infusión continua bajo la dirección de un
especialista, los resultados incluyeron menos ingresos hospitalarios y de cuidados
intensivos, y neumonía, infección del tracto urinario y anemia menos frecuentes que
requirieron hospitalización . 98]. En este estudio, se proporcionó a los pacientes un
paquete de atención además de la alimentación por sonda comercial, lo que complica
la interpretación de los resultados informados [98]. En otro estudio, se encontró que
la alimentación por sonda comercial era relativamente más beneficiosa durante un
período de 8 meses para pacientes con cáncer de cabeza y cuello en comparación
con la alimentación por sonda combinada o la dieta combinada utilizada como
alimentación por sonda [99] . Los alimentos compuestos, aunque sin beneficios
claros en comparación con los alimentos comerciales, todavía se utilizan
ocasionalmente en pacientes crónicos en el hogar, pero no en los hospitales. Si se
usa, se debe administrar a través de un tubo grande (charriere de 14 de diámetro) o
un PEG para evitar obstrucciones.
40) Para pacientes sin diarrea, estreñimiento o diabetes, se debe utilizar
alimentación por sonda comercial estándar según las indicaciones de un
especialista.
(R43, Grado GPP, fuerte consenso 96%)
Comentario Hay
informes más limitados para otras situaciones especiales, que incluyen un papel
potencial de la alimentación por sonda con bajo contenido de yodo preparada en el
hogar para la preparación para la exploración y el tratamiento del carcinoma
diferenciado de tiroides [100]. En un estudio de NE en pacientes con enfermedad de
Crohn (que se complica porque a todos los participantes del estudio se les
administraron 200 ml de lípidos de soja al 10% p/v por vía intravenosa al día durante
un tiempo desconocido), la fórmula elemental proporcionó beneficios para la remisión
de la enfermedad así como para el mantenimiento de remisión en comparación con
la fórmula elemental más tratamiento farmacológico (prednisolona o sulfasalazina),
tratamiento farmacológico solo (y una dieta baja en residuos) o ninguna intervención
[101]. Se ha informado una nota general sobre cómo garantizar la claridad por parte
del prescriptor de los objetivos nutricionales si se utilizan suplementos proteicos
modulares debido a que diferentes productos no son clínicamente equivalentes entre
sí para la misma cantidad de aminoácidos [102] . Otros informes parecen ser
actualmente menos relevantes clínicamente. Los ejemplos incluyen: se encontró que
la alimentación por sonda enteral estándar era beneficiosa en 14 pacientes VIH
positivos con emaciación, sin ningún grupo de comparación [103]; la suplementación
de la alimentación enteral con enzimas digestivas no tuvo efectos significativos
sobre los niveles totales de proteína y albúmina en 16 ancianos residentes de un
centro de cuidados de enfermería [104]; y la disponibilidad de información limitada
sobre los intentos de modificar la microflora intestinal mediante la adición de
fructooligosacáridos a la alimentación por sonda [105].
3.3.2. Situaciones especiales
3.3.2.1. Diarrea/estreñimiento
41) Normalmente se utilizarán piensos que contengan fibra para pacientes con
diarrea.
(R40, Grado A, fuerte consenso 92%)
Comentario En
un estudio cruzado que investigó el efecto de la fibra en la NE de diez residentes
médicamente estables de un centro de atención crónica, se encontró que la fibra
casi duplicaba la frecuencia de apertura de intestinos y el peso húmedo de las heces
(ambos p < 0,05), sin diarrea [ 106]. Se encontró una reducción en la glucosa medida
y un aumento en la albúmina y la hemoglobina cuando los residentes israelíes en
centros de atención a largo plazo recibieron una alimentación por sonda que contenía
fibra en lugar de nada durante un período de 8 semanas.
480
Nutrición Clínica 41 (2022) 468e488
aunque las dos alimentaciones por sonda diferían más allá de la fibra, por ejemplo,
en la densidad de aminoácidos y micronutrientes [107].
Además, los residentes no fueron asignados al azar a una u otra alimentación por
sonda. Más recientemente, en una revisión sistemática y un metanálisis sobre los
efectos de las fórmulas enterales que contienen fibra relevantes para entornos
agudos y crónicos, se informaron beneficios significativos de las fórmulas enterales
que contienen fibra (especialmente mezclas de fibras) para pacientes con diarrea,
así como un Tendencia del beneficio de la fórmula enteral que contiene fibra para
pacientes con estreñimiento [108].
42) Se deben utilizar alimentos que contengan fibra en pacientes con estreñimiento.
(R41, Grado B, consenso fuerte 96%)
Comentario Ver
comentario a la Recomendación 41.
3.3.2.2. Diabetes
43) En pacientes con diabetes se puede utilizar una fórmula enteral modificada
con menor contenido de azúcar, que contenga carbohidratos de digestión
lenta y un contenido de grasa enriquecido en ácidos grasos insaturados,
especialmente ácidos grasos monoinsaturados.
(R42, Grado 0, acuerdo mayoritario 60%)
Comentario Se
pueden utilizar alimentos por sonda específicos con un menor contenido de
azúcar para pacientes con diabetes, que se toleran de manera comparable a los
alimentos por sonda estándar [109]. Por ejemplo, se encontró un mejor control
glucémico en residentes con diabetes tipo 2 en un centro de atención a largo plazo
que recibieron alimentación por sonda enteral con un tercio menos de energía
proveniente de azúcares [110]. Una limitación de este estudio [110] que se ha
planteado anteriormente [109] es que no se informó la proporción de alimentación
por sonda recibida por cada grupo de estudio. En otro estudio de NE específica para
diabetes hubo una reducción tanto en el requerimiento de insulina como en la HbA1c
después de 84 días en pacientes con diabetes tipo 2 con disfagia neurológica [111].
Uno de los pacientes del grupo de alimentación por sonda con bajo contenido de
azúcar tuvo diarrea debido a la alimentación, y uno de los pacientes del grupo de
alimentación por sonda con azúcar estándar tuvo hiperglucemia grave "posiblemente
relacionada con el tratamiento". Una revisión sistemática de la fórmula enteral
específica para la diabetes (definida como suplementos orales o alimentación por
sonda que contiene una alta proporción (>60%) de grasa, fructosa y fibra) encontró
un mejor control glucémico en comparación con la fórmula enteral estándar [112] .
Para un contenido fijo de azúcar, aumentar el contenido de grasas y proteínas
de la fórmula enteral específica para la diabetes puede afectar el control glucémico.
Por ejemplo, en una revisión sistemática de los efectos de diferentes macronutrientes
sobre la glucemia posprandial, se encontró que se necesitaba más insulina después
de comidas ricas en grasas y proteínas [113].
3.4. Monitoreo y terminación de HEN (Fig.11)
3.4.1. ¿Cuándo y cómo se debe controlar a los pacientes que reciben HEN?
(Figura 12)
44) Los pacientes con HEN deben ser monitoreados para determinar la eficacia y
las complicaciones de la HEN, lo que requiere una buena planificación
anticipada y comunicación entre las personas que actúan (médicos,
enfermeras, cuidadores, etc.).
(R44, Grado GPP, consenso fuerte 96% de acuerdo)
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Comentario El
seguimiento debe depender de muchos factores, relacionados con el paciente
(enfermedad subyacente, estado nutricional al alta, tratamiento activo o cuidados
paliativos) y relacionados con la estructura (presencia o ausencia de un equipo
multidisciplinario a cargo del seguimiento, país de atención domiciliaria). legislación
que exige la renovación de la prescripción a intervalos determinados).
Puede implicar al equipo multidisciplinar prescriptor (médico, dietista, enfermero,
farmacéutico), al médico de atención primaria y al enfermero, a los cuidadores
domiciliarios, así como al propio paciente, destacando la importancia de formar a
los pacientes y/o cuidadores en cuidado del tubo, cuestiones de higiene y seguridad
y resolución de problemas básicos.
45) El seguimiento de la eficacia debe basarse principalmente en el peso corporal,
la composición corporal y el estado de hidratación, pero también puede
incluir mediciones de laboratorio, como la albúmina sérica o la transtiretina
(¼prealbúmina). El seguimiento de las complicaciones debe incluir las
asociadas con la sonda y la NE.
(R45, Grado GPP, consenso 83% de acuerdo)
Comentario
El seguimiento se realizará en el hogar o en el
estructura donde se originó la prescripción. Puede incluir:
Para determinar la eficacia: peso corporal, composición corporal (masa libre de
grasa o masa muscular), hidratación, fuerza y rendimiento muscular, ingesta de
alimentos, transtiretina sérica (debido a una vida media mucho más corta que la
albúmina)
Para la tolerancia: complicaciones relacionadas con la sonda (fugas, obstrucción,
desplazamiento, complicaciones del estoma local) y tolerancia respiratoria y
digestiva.
El seguimiento sistemático prospectivo de una cohorte española de 365
pacientes en tratamiento con HEN por diversos motivos mostró, tras una media de
148 ± 104 (media ± DE) días, una mejoría de todos los parámetros antropométricos
(peso, circunferencia del brazo) y bioquímicos (albúmina, transtiretina, transferrina,
linfocitos) parámetros [17]. En un estudio prospectivo de 150 pacientes de 70 ± 8
años (media ± DE) a quienes se les colocó una sonda GEP por varias enfermedades,
entre los 72 que sobrevivieron al menos 60 días no hubo cambios significativos en
el peso o la albúmina sérica después de cuatro meses . 114]. Entre 80 pacientes
que fueron aleatorizados para recibir HEN suplementaria, HPN o nada después de
una cirugía abdominal mayor y que fueron evaluados hasta un año después del alta,
hubo una disminución global en el peso corporal (sin embargo, manteniendo una
masa corporal magra) y un aumento en albúmina sérica con el tiempo, sin diferencias
entre grupos [115]. A
Fig. 11. Monitorización y finalización de la nutrición enteral domiciliaria y descripción general. Abreviaturas: HEN, nutrición enteral domiciliaria; CV, calidad de vida.
481
Nutrición Clínica 41 (2022) 468e488
el seguimiento remoto puede resultar útil: un estudio prospectivo de 188 pacientes
de HEN mayores de 65 años demostró que agregar una videoconsulta con el equipo
del hospital a una visita domiciliaria mensual pudo reducir las complicaciones
metabólicas [116] .
3.4.2. Terminación (Fig.13)
46) La HEN debe suspenderse cuando se haya alcanzado el peso deseado y la
ingesta oral del paciente coincida con sus necesidades de mantenimiento.
(R46, Grado GPP, fuerte consenso 92%)
Comentario
Además de los cuidados al final de la vida, existen varias situaciones en las que
HEN será rescindido:
Restauración de la alimentación oral.
Complicación grave (diarrea intratable, neumonía por aspiración), que conduce
a una contraindicación prolongada de HEN
Transferencia a un centro de atención a largo plazo
Terminación de HEN indicada por indicaciones tróficas (síndrome del intestino
corto)
La primera situación es la más frecuente. Los pacientes pueden evolucionar
desde una EN total a una EN complementaria hasta alcanzar una autonomía oral
completa. Se siguió una cohorte de 417 pacientes en tratamiento con HEN durante
24 a 103 meses. La HEN se había suspendido por muerte en el 75,2%, destete en
el 32,6% y otros motivos en el 6,7%; sólo el 5,5% seguía dependiendo de la HEN
[22]. Una cohorte española encontró en 365 pacientes con HEN seguidos durante
148 ± 104 días (media ± DE) que tantos pacientes habían recuperado la autonomía
oral (47,2%) como aquellos que aún necesitaban apoyo de NE (47,8%) [17] . Dos
estudios de cohortes regionales informan un retorno mucho más frecuente a la
autonomía bucal en pacientes con enfermedades digestivas en comparación con
pacientes con cáncer o enfermedades neurológicas [3,22].
La situación de los cuidados al final de la vida ha sido cubierta por la reciente
guía ESPEN sobre aspectos éticos de la nutrición e hidratación artificial [26], en la
que se dice que “en caso de que la viabilidad o eficacia de la nutrición artificial sea
incierta, es aconsejable administrar la terapia a modo de prueba. En caso de
complicaciones o si no se logra el éxito deseado, se debe suspender el intento”.
3.4.3. Manejo de complicaciones (Fig.14)
47) Para reducir las complicaciones mecánicas de la HEN (bloqueo,
desprendimiento), se deben utilizar tubos percutáneos en lugar de tubos
nasales para necesidades a largo plazo (al menos 4 a 6 semanas).
(R47, Grado B, consenso fuerte 98%)
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Fig. 12. Monitoreo y finalización de la nutrición enteral domiciliaria ¿cuándo y cómo? Abreviaturas: EN, nutrición enteral; HEN, nutrición enteral domiciliaria.

Se han estudiado estrategias para reducir la aspiración. Éstas incluyen

elevación de la cabecera de la cama, alimentación pospilórica (por nasoje­junal,
gastroyeyunostomía percutánea o PEJ) y administración
de agentes de motilidad para promover el vaciamiento gástrico [37,121]. Las
complicaciones gastrointestinales incluyen estreñimiento, diarrea, vómitos y
dolor abdominal. Estas complicaciones pueden ser causadas por la enfermedad
subyacente, el tratamiento farmacológico, la fórmula enteral y la
método de administración [37,121]. Las complicaciones metabólicas incluyen
hiperglucemia, alteraciones electrolíticas, deficiencia de micronutrientes,
y síndrome de realimentación [37,121]. Las complicaciones del estoma son frecuentes
en pacientes con gastrostomía e incluyen granulación excesiva
tejido, fuga, infección peristomal y BBS [37,51].

48) Como los aditivos licuados caseros son menos efectivos

que la fórmula EN o los 'alimentos integrales' producidos comercialmente
soluciones, no deben utilizarse en pacientes que reciben HEN.
Fig. 13. Interrupción de la nutrición enteral domiciliaria (HEN).
(R48, Grado GPP, acuerdo mayoritario 63%)

Comentario
Comentario
Las complicaciones generales de EN son aplicables a pacientes en HEN, y
Ver comentario a la Recomendación 49.
Se pueden clasificar en complicaciones mecánicas, aspirativas, gastrointestinales,
metabólicas y estomáticas. La frecuencia de estas complicaciones ha sido estudiada
49) Como los aditivos licuados caseros son menos seguros que
en varios estudios retrospectivos y prospectivos.
EN o soluciones de "alimentos integrales" producidas comercialmente, no
Estudios que incluyen diferentes tipos de pacientes y accesos enterales.
deben utilizarse en pacientes que toman HEN.
[117e120]. En una revisión sistemática Cochrane, la alimentación con PEG demostró
(R49, Grado GPP, consenso 76%)
una menor probabilidad de fracaso de la intervención (definida como
interrupción de la alimentación, bloqueo o fuga de la sonda, falta de adherencia
Comentario
al tratamiento), lo que sugiere que el procedimiento endoscópico es más efectivo y
Las dietas en tubo licuadas o caseras siguen siendo populares en muchos
seguro que la alimentación por sonda nasogástrica [120].
países debido a su bajo costo en comparación con la fórmula enteral.
Las complicaciones mecánicas como el desprendimiento y la obstrucción de las
Sin embargo, las fórmulas licuadas no están estandarizadas con respecto a
trompas son más frecuentes en las trompas nasales, especialmente
composición de macro y micronutrientes y puede suponer un mayor riesgo
nasoyeyunales que en las sondas PEG [117]. En casos de persistente
de contaminación, así como una manipulación y manipulación más engorrosas.
obstrucción, algunos expertos, pero no todos, recomiendan la infusión con
administración [95]. En un estudio observacional, el uso de fórmula EN y NST en
Las bebidas carbonatadas que contienen cola o las enzimas pancreáticas pueden
comparación con aditivos licuados mejoró
destapar el tubo [121]. Sin embargo, esta maniobra no es recomendable por varias
peso y disminución de las complicaciones infecciosas, los ingresos hospitalarios y los
razones, una de ellas es el contenido de azúcar de los refrescos.
costos, pero no tuvo ningún efecto sobre otras complicaciones
aumentando el riesgo de contaminación del tubo con bacterias. Otros
[122].
Recomendamos el uso de una solución de bicarbonato de sodio al 8,4% p/v para
Véase también la Recomendación 39.
desbloquear el tubo; sin embargo, esto tampoco es una medicina basada en evidencia.
Si es necesario, se puede utilizar un alambre guía o un tubo disponible comercialmente.
50) Un equipo de HEN debe cuidar adecuadamente las vías nasogástricas y
Un experto puede utilizar el declogger en el caso de tubos PEG [37].
sondas enterales, así como dar seguimiento a los pacientes para disminuir
La aspiración puede ocurrir en pacientes que no pueden proteger sus
complicaciones y rehospitalizaciones.
vías respiratorias, especialmente en pacientes con problemas neurológicos. Se ha
(R50, Grado B, consenso fuerte 100%)
informado que la incidencia de aspiración alcanza el 20%. Varios

482
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Fig. 14. Monitoreo y finalización de la nutrición enteral domiciliaria y Manejo de complicaciones. Abreviaturas: EN, nutrición enteral; HEN, nutrición enteral domiciliaria.
Comentario La
formación adecuada del paciente/cuidador y la continuidad de la atención tras el
alta hospitalaria son factores clave para el éxito de la HEN [123]. La mayoría de las
posibles complicaciones a largo plazo dependen exclusivamente de la calidad del
cuidado posterior dado al sistema de tubos y pueden evitarse eficazmente si se
toman las medidas adecuadas. En un estudio prospectivo que incluyó a 108 pacientes
ancianos en Italia, seguidos durante doce meses, los autores encontraron una baja
tasa de complicaciones, la mayoría de ellas leves. La mortalidad después del primer
mes y al año fue del 7,4% y 23,1%, respectivamente, con una supervivencia media
de 674 días, casi tres veces más que en la literatura. Los autores atribuyen sus
mejores resultados respecto a otras series de pacientes a la continuidad de la
atención por parte del mismo equipo de nutrición [124]. En una investigación
cuasiexperimental en Taiwán con evaluaciones previas y posteriores a la prueba en
233 pacientes alimentados por sonda nasogástrica, la intervención sistemática de
enfermería, incluidos folletos educativos integrales y educación en video en
comparación con la educación rutinaria, mejoró significativamente el conocimiento y
las habilidades de los niños de primaria. cuidadores y disminuyó la incidencia de
complicaciones a los 3 meses [125]. En ausencia de cuidados posteriores adecuados
a la gastrostomía, las tasas de reingreso hospitalario a los 6 meses llegan al 23%.
En un estudio prospectivo con 313 pacientes con gastrostomía seguidos por un
equipo de HEN, se encontraron 371 complicaciones y la mayoría de ellas se
resolvieron sin hospitalización. Los reingresos hospitalarios relacionados con
gastrostomía se redujeron significativamente del 23 al 2% (p <0,0001) [126].
3.4.4. Evaluación de la calidad de vida
51) Durante el tratamiento con HEN, la calidad de vida debe medirse periódicamente.
(R51, grado GPP, fuerte consenso 92%)
Comentario La
calidad de vida es uno de los resultados relacionados con el paciente necesarios
para evaluar el efecto de los tratamientos. La HEN tiene un efecto físico, social y
psicológico considerable en la vida de los pacientes y sus cuidadores. El apoyo en
el momento de la colocación del tubo y el apoyo continuo y regular pueden ayudar a
minimizar el impacto en ambos, permitiéndoles
483
Nutrición Clínica 41 (2022) 468e488
aprovechar al máximo su vida diaria, dormir mejor y disfrutar de una calidad de vida
general más alta [127].
La calidad de vida debe medirse al inicio de la HEN y periódicamente durante el
tratamiento para evaluar el impacto de esta intervención. En estos pacientes la
calidad de vida se ha investigado utilizando principalmente cuestionarios genéricos,
como SF­36, SF­12, WHO QoL­BREF y EQ­5D, mostrando un valor inferior que en
la población general. Entre los principales factores que pueden influir en la calidad
de vida del paciente con HEN se encuentran la enfermedad subyacente, la edad, el
sexo y la presencia de un cuidador. Además, la evaluación del cuidador puede ser
útil para tener una aproximación a la percepción del paciente cuando éste no tiene la
capacidad de comunicarse [128].
52) Para evaluar la calidad de vida en pacientes con HEN, se han validado
Se deben utilizar cuestionarios.
(R52, Grado GPP, consenso 88%)
Comentario Las
medidas de resultados informadas por el paciente deben desarrollarse mediante
un proceso estandarizado [129]. El proceso de validación de estas herramientas
implica la medición de las siguientes propiedades psicométricas (viabilidad,
confiabilidad o reproducibilidad, capacidad de respuesta, determinación de la
diferencia mínima clínicamente significativa y validez). Para medir la calidad de vida
en pacientes con HEN podemos utilizar cuestionarios genéricos o específicos. Las
herramientas genéricas carecen de sensibilidad para reflejar los problemas de los
pacientes y las diferencias en la CV entre subgrupos según enfermedades o durante
el seguimiento. Se desarrollan cuestionarios específicos a partir de los síntomas,
limitaciones y problemas de los pacientes en su vida diaria y son más sensibles a los
cambios. Para estudiar la calidad de vida en HEN, algunos autores han utilizado
cuestionarios específicos para diferentes patologías como el IBDQ, el cáncer de
cabeza y cuello QOL­EF y el EORTC QLQ­C30 [130,131 ]. Existen otros cuestionarios
específicos para PEG pero con algunas limitaciones metodológicas. Un cuestionario
específico para evaluar la calidad de vida en pacientes en HEN independientemente
de la enfermedad de base y la vía de administración ha sido validado en población
española en un estudio multicéntrico que incluyó a 355 sujetos. Este cuestionario,
NutriQoL®, consta de 17 ítems y evalúa la calidad de vida en dos dimensiones
(rendimiento físico, actividades de la vida diaria y aspectos sociales). Se informa que
este cuestionario es válido, confiable e incluso si tiene poca sensibilidad al cambio,
parece útil para medir la calidad de vida en esta población [132,133].
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Fig. 15. Monitoreo y finalización de la nutrición enteral domiciliaria y Evaluación de la calidad de vida.
Abreviaturas: HEN, nutrición enteral domiciliaria; CV, calidad de vida.
3.5. Requisitos estructurales para realizar HEN (Fig. 16)
3.5.1. Educación y NST (Fig.17)
53) Todos los profesionales de la salud que estén directamente involucrados
en la atención al paciente deben recibir educación y capacitación,
relevante para sus funciones, sobre los diferentes aspectos relacionados
con la provisión segura de NEE y la importancia de proporcionar una
nutrición adecuada.
(R55, Grado B, consenso fuerte 100%)
Comentario El
número de pacientes que reciben HEN ha aumentado considerablemente en
los últimos años [74]. Actualmente se estima que más del doble de pacientes
reciben NE en la comunidad en comparación con los hospitalizados [134]. La HEN
es una terapia compleja y debe ser monitoreada de cerca [134]; de lo contrario,
pueden ocurrir complicaciones graves, como neumonía por aspiración, dislocación
de trompas, complicaciones gastrointestinales, etc. El tratamiento generalmente
se inicia en atención secundaria, pero los médicos generales también pueden
derivar a los pacientes para HEN electiva con colocación de sonda de alimentación
ambulatoria. Las sondas PEG son las sondas de alimentación más fáciles de
administrar en la comunidad. Todos los hospitales que dan de alta a pacientes
con HEN deben emplear al menos una enfermera especializada en apoyo
nutricional y un dietista [135]. Estos hospitales deberían tener un comité directivo
de nutrición que proporcione protocolos para una HEN segura. La composición de
este equipo puede diferir según el entorno y las disposiciones locales, pero debe
estar compuesto al menos por un médico, un dietista, una enfermera de apoyo
nutricional y, si es posible, un farmacéutico y un fisioterapeuta. Es importante una
estrecha colaboración con el médico de cabecera para el seguimiento y en caso
de complicaciones.
Fig. 16. Requisitos estructurales para realizar nutrición enteral domiciliaria y una visión general. Abreviaturas: HEN, nutrición enteral domiciliaria; NST, equipo de apoyo nutricional.
484
Nutrición Clínica 41 (2022) 468e488
Se recomienda una intervención educativa (por ejemplo, tres cursos modulares de
una semana durante seis meses) [123] para todos los profesionales sanitarios, en
particular el personal médico, dietético y de enfermería, incluidos aquellos que
trabajan con personas con demencia. El efecto sobre la atención del paciente,
como el estado nutricional, la duración de la estancia hospitalaria, la frecuencia
de las visitas al médico de cabecera, las complicaciones y la calidad de vida, debe
compararse con la falta de educación formal [127 ]. La mayoría de los países
cuentan con empresas de servicios (“proveedores de atención domiciliaria”) que
proporcionan a los pacientes en casa fórmulas enterales, bombas y utensilios de cuidado [136]
El reembolso de productos enterales, utensilios y alquiler de bombas debe
discutirse con las compañías de seguros o el gobierno para poder proporcionar
HEN en el hogar a todos los pacientes [136,137].
54) Toda la información relacionada con HEN debe proporcionarse no sólo
verbalmente sino también por escrito o con imágenes.
(R54, Grado B, consenso fuerte 100%)
Hay un número cada vez mayor de pacientes adultos que requieren apoyo
continuo de NE después del alta hospitalaria en entornos comunitarios [74,134].
HEN se refiere a la nutrición proporcionada a través de una sonda de alimentación
directamente en el tracto gastrointestinal cuando un individuo no puede ingerir,
masticar o tragar alimentos, pero puede digerir y absorber nutrientes en el hogar
del paciente. Permite al paciente regresar a un entorno familiar donde el propio
paciente, su familia, sus amigos o sus cuidadores profesionales pueden brindarle
apoyo [83,84]. La instrucción debe darse en el hospital o en casa. Se debe
proporcionar información escrita, incluida información de contacto en caso de
complicaciones y/o aclaraciones adicionales necesarias [127,135­138].
55) Todos los hospitales que dan de alta a pacientes con HEN deben emplear
al menos una enfermera o dietista especializado en apoyo nutricional.
Idealmente, estos hospitales deberían tener un NST que funcione dentro
del marco de gobernanza clínica.
(R57, Grado B, consenso fuerte 96%)
Comentario
Véase el comentario a la Recomendación 53.
56) Los profesionales de la salud deben garantizar que todas las personas que
necesitan apoyo nutricional reciban atención coordinada por parte de un
NST multidisciplinario.
(R56, Grado B, consenso fuerte 100%)
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Fig. 17. Requerimientos estructurales e Equipo de apoyo a educación y nutrición. Abreviaturas: HEN, nutrición enteral domiciliaria; NST, equipo de apoyo nutricional.
Comentario
Ver comentario a la Recomendación 53.
57) Para un manejo óptimo de HEN, un enfoque NST puede
comprenden, además de un médico, un dietista/nutricionista y una enfermera,
y otros profesionales sanitarios aliados.
(por ejemplo, terapeutas del habla y del lenguaje, fisioterapeutas y terapeutas
ocupacionales, y farmacéuticos
según sea necesario).
(R61, Grado GPP, fuerte consenso 97%)
Comentario
El equipo de HEN brinda apoyo a los pacientes que están siendo alimentados
vía sonda de alimentación enteral en la comunidad. Sin embargo, la organización de
servicios para apoyar al creciente número de personas
recibir HEN varía según las regiones. Esquema de las directrices NICE del Reino Unido
que las personas que reciben HEN en la comunidad deben “recibir apoyo
por un equipo multidisciplinario coordinado” [134]. Parece que un
modelo estandarizado de coordinación de la atención que involucra un enfoque multidisciplinario
equipo podría mejorar los resultados y reducir los relacionados con la atención médica.
Fig. 18. Requerimientos estructurales e Infraestructura. Abreviaturas: EN, nutrición enteral; HEN, nutrición enteral domiciliaria).
485
Nutrición Clínica 41 (2022) 468e488
costos. Sin embargo, no se dispone de datos suficientes para determinar
específicamente el grado de efectividad de dicha intervención o
composición del equipo. Los beneficios de introducir NST comunitarios
proviene principalmente de trabajos de observación que han sugerido beneficios
(por ejemplo, auditorías tras la introducción de la revisión de expertos para HEN) en
términos de reducción de costos y mejora de resultados. En diferentes países, las
enfermeras y los dietistas fueron los miembros más destacados del equipo de un
equipo multidisciplinario, mientras que los médicos de atención primaria y
También se incluyeron médicos especialistas en la mayoría de los diferentes enfoques
para un equipo multidisciplinario. En algunos casos, el lenguaje
o especialistas del habla, y otros trabajadores de la salud también fueron
incluido [139].
58) La HEN debe ser estandarizada y coordinada por un NST multidisciplinario
(médico, enfermero, dietista, farmacéutico)
ya que esto aumenta la calidad de las medidas, reduce la
tasas de complicaciones y, por lo tanto, contribuye significativamente a mejorar
la calidad de vida de los pacientes y a la rentabilidad de las medidas.
(R53, Grado B, consenso fuerte 96%)
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Comentario
Véase el comentario a la Recomendación 54.
3.5.2. Infraestructura (Fig.18)
59) El entorno para los pacientes que reciben HEN debe ser seguro para
poder administrar la EN sin riesgo de
complicaciones.
(R58, Grado B, consenso fuerte 100%)
Comentario
Véase el comentario a la Recomendación 53.
60) Se deben establecer normas de higiene para prevenir la contaminación
del producto enteral doméstico y prevenir infecciones relacionadas
con NEE.
(R59, Grado GPP, fuerte consenso 100%)
Comentario
Véase el comentario a la Recomendación 53.
61) Todo paciente que reciba HEN debe tener acceso a un profesional
para evaluación del procedimiento y, especialmente en caso de
complicaciones o emergencias, para una adecuada intervención.
(R60, Grado GPP, fuerte consenso 100%)
Comentario
Véase el comentario a la Recomendación 53.
Declaración de financiación
Esta directriz fue financiada únicamente por ESPEN, la Sociedad Europea
Sociedad de Nutrición Clínica y Metabolismo.
Conflicto de intereses
Los miembros expertos del grupo de trabajo fueron acreditados por el
Grupo de Directrices de ESPEN, el Comité de Educación y Práctica Clínica de
ESPEN y el ejecutivo de ESPEN. Todos los miembros expertos han declarado
sus conflictos de intereses individuales de acuerdo con las reglas del Comité
Internacional de Editores de Revistas Médicas (ICMJE). Si se indicaban
potenciales conflictos, eran revisados por los directivos de la ESPEN y, en
caso de dudas, por el ejecutivo de la ESPEN. Ninguno de los miembros del
panel de expertos tuvo que ser excluido del grupo de trabajo o de la coautoría
debido a conflictos graves. Los formularios de conflicto de intereses se
almacenan en la oficina de directrices de ESPEN y pueden ser revisados con
interés legítimo previa solicitud al ejecutivo de ESPEN.
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