Parada de producción y fluido derramado en el múltiple Fecha: 29 de diciembre de

2022
del clúster 43.
Lugar: Clúster 43 Castilla

Durante el cambio de cabezal de producción en el múltiple del clúster 41, se

¿Que realizó el cierre no planeado de dos válvulas en el mismo clúster , lo cual generó
que la línea y múltiple que conecta múltiple clúster 41 con CL 43 aumentara su
paso? presión, ocasionando parada de producción del CL 43, con un total de diferida de
292 Bls de Crudo y fuga menor de Fluido derramado 10 galones.
Factor Critico VÁLVULAS CERRADAS SIN
• No se aplicaron controles para permitir llevar el riesgo a un nivel AUTORIZACIÓN Y NO INCLUIDAS EN
ALARP, debió aplicarse un control adicional de bloqueo para SAS
evitar energías residuales.
• No se divulgó el riesgo presente de posible energía residual.
• Se decide dar la orden de cerrar las válvula sin verificar las
consecuencias.
Las Causas
CAUSAS INMEDIATAS
• Seguimiento de Procedimientos. No es aplicado correctamente por
la persona, no lo cumplen. No fue comunicado. No es aplicado
correctamente por el supervisor, no lo cumplen. Operación de
equipo sin autorización.
• Falta de enfoque, atención o conciencia. Error humano no
intencional.
CAUSAS BASICAS
• Control de Trabajo, manual control de trabajo. No se realizó una
planeación adecuada del trabajo. Evaluación del riesgo no efectiva.
• Comportamiento. Premura en la supervisión.
• Nivel de habilidad y competencia. Falta de experiencia.
• Supervisión del trabajo no es efectivo.

LECCION POR APRENDER / MENSAJES CLAVES

• Se debe tener como premisa que al ser los sistemas de la zona antiguos, las válvulas
probablemente tengan pase. No asumir riesgos innecesarios por la premura.
• Siempre se debe realizar la divulgación del AR, SAS y riesgos del área a todo el personal
por parte del emisor y ejecutor previo al inicio de las actividades.
• Seguir los procedimientos de trabajo establecidos para la actividad.
• Revisión minuciosa del AR y SAS por parte de emisor y ejecutor. Cualquier riesgo
adicional que surja en la actividad se debe informar inmediatamente al emisor.