MANTENIMIENTO DETECTIVO

ANALISIS INCENDIO POR FUGA DE

SOLVENTE EN PLANTA DEMEX DE
ECOPETROL

Alexander Zúñiga – Carlos Campillo - Fredy

Maldonado
MAESTRIA EN GERENCIA DE MANTENIMIENTO
UIS
2018
Video
HECHOS
ACCIDENTE DE TRABAJO

Colombia, Santander complejo industrial de Barrancabermeja, planta Demex encargada de

procesar fondos de vacío provenientes de las unidades de crudos.

18 de diciembre del 2005

Incendio de la planta tuvo un saldo de dos muertos y siete heridos.

Hechos:

16 de diciembre 2005(3:40 PM): el coordinador de puesta en marcha de la planta fue informado

de una gota de agua pegada al tapón de un intercambiador que enfría la mezcla de propano-
butano requerida para el proceso de extracción.
El coordinador solicita ayuda a un trabajador de mantenimiento el cual respondió “No se podía
hacer nada porque la rosca del tapón estaba toda en el casco del intercambiador y el tapón
estaba ligeramente inclinado”.
18 de diciembre del 2005(8:30 am): el interventor de los trabajos realizados al intercambiador
detecto el goteo constante del tapón y llamó al coordinador de la parada para definir que hacer
alrededor del escape, los dos decidieron aplicar un sellante y el interventor asumió la tarea
poniéndose de acuerdo con la firma ejecutora para realizar el trabajo. El supervisor decide
corregir el goteo apretando el tapón, se gestiona el permiso de trabajo, operaciones tramita el
permiso y no visita el área de trabajo.

El supervisor solicita al ejecutor que lo acompañe y este decide golpear el tapón produciéndose
un goteo mayor, deciden para el trabajo y dirigirse a tomar los alimentos permitiendo que la
fuga se maximice.
Entre la 1:00 pm y 2:00 pm del mismo día otra empresa inició trabajos de radiación,
acordonando el área a 45 m a la redonda e impiden que se ejecuten trabajos incluyendo el del
intercambiador.
A las 2:00 pm envían otro contratista de mayor experiencia, al llegar al área el tapón es
expulsado generando escape de solvente, el área es evacuada.
Paralelo a estas actividades se desarrollaban otras tareas entre ellas la instalación de
aislamiento térmico de tuberías en una torre de absorción.
A 12 metros de altura habían tres trabajadores usando un equipo de elevación eléctrico (Man
Lift), la nube de solvente envolvió a estas personas.
El operador del Man Lift recibe la orden de evacuar, prime el interruptor de mando remoto a los
trabajadores que están en la canasta generando una chispa que produce la explosión.
CAUSAS INMEDIATAS:

 Omisión violación de procedimientos

•Permisos de trabajo: Operador no visito el sitio de trabajo para la emisión del
respectivo permiso al ejecutor.

Mantenimiento inadecuado e incorrecto.

•Trabajo de mantenimiento deficiente e incompleto: Ejecutor golpea el tapón ,
debiéndose ser retirado para su inspección de roscas en macho y hembra

Uso inadecuado de los equipos.

•Operación con equipos defectuosos. A pesar de que se detecta la falla se sigue con el
procedimiento de puesta en servicio.

Inoperancia/inadecuada barrera de protección.

•Ineficiente/inadecuado sistema de protección de equipos: Activación del interruptor
de mando del Man lift para dar control a los ejecutores en canasta, lo cual genero la
chispa.
CAUSAS BASICAS:

 Inadecuada administración y control de trabajo.

•Falta de identificación del riesgo. Análisis de consecuencias: No se realizo una
evaluación holística del proceso que permitiera identificar consecuencias de la
ejecución este trabajo aun con interferencias de otros.

Falta de competencias.
•Falta de entrenamiento básico: No se tenia el conocimiento por parte del ejecutor
para realizar la actividad de corrección de fuga, lo cual se evidencio en la forma de
realizar en primera instancia golpeando el tapón con el martillo.

Mantenimiento insuficiente.
•Deficiente/ausente mantenimiento: durante la intervención de mantenimiento no
existe evidencias en el protocolo de entrega de la inspección inicial de las roscas y el
tapón que presento la fuga.
ARBOL DE FALLAS