Chamorro - Ictericia en El Recien Nacido

ICTERICIA EN
EL RECIEN
NACIDO
JULIANA CHAMORRO ROJAS
AAP. Management of Hiperbilirrubinemia in the Newborn Infant 35 or more weeks of gestation. Clinical Practice
Guideline. Pediatrics 2003, 114, 297 - 316
METABOLISMO DE LA
BILIRRUBINA
Metabolismo neonatal del

pigmento biliar
 ETAPA FETAL
 Metabolismo por placenta e hígado materno
 Pérdida súbita de este mecanismo al nacimiento
METABOLISMO NEONATAL
DEL PIGMENTO BILIAR
HIPERBILIRRUBINEMIA
 Más frecuente en el RN que en cualquier otra

edad
 60% RNAT
 80% RNPT
 Mayoría por inmadurez funcional

ETIOLOGIA
 Mayor cantidad GR  Conjugación defectuosa
 GR vida ½ + corta (90 días)  Circulación enterohepática
 Metabolismo Hepático  Mayores niveles Beta glucuronidasa
 Menor [ ] albúmina y menor  Gran cantidad bilirrubina en

afinidad meconio (1g = 1mg Bb)
 Inhibición competitiva receptores

hepáticos a Bili: Ácidos grasos
ETIOLOGIA
Metabolismo hepático
NEUROTOXICIDAD
DE LA BILIRRUBINA
TOXICIDAD DE
BILIRRUBINA
Toxicidad in vivo – in vitro
No limitada a SNC
KERNICTERUS
 Coloración amarilla de los ganglios basales

producidas por la impregnación con bilirrubina.
 Incidencia aumento por las políticas sanitarias de

ALTA PREMATURA y controles postnatales
TARDIOS
AGUDA
REVERSIBLE
Apatía, somnolencia,
hipotonía, letárgia, llanto
agudo, mala succión.
Hipertonía musculatura
extensora (opistotonos), fiebre,
convulsiones.
CRONICA
IRREVERSIBLE
Atetosis
Retardo psicomotor
Extrapiramidalismo
Déficit intelectual
Sordera neurosensorial
Ríos GM. Síndrome ictérico del primer trimestre. Revista Chilena de Pediatría 2002, 73 (4); 399-401.
FACTORES DE RIESGO
CAUSAS
HEMOLISIS
Isoinmunización Rh – ABO
Sepsis/Infección intrauterina
Déficits enzimáticos eritrocitarios: G6PD
Anomalías eritrocitarias y
hemoglobinopatías
REABSORCION DE
SANGRE
Hemorragias
Cefalohematoma
POLIGLOBULIA
ENFERMEDAD HEMOLÍTICA RN
•Inmunización
•Paso de eritrocitos fetales a la madre con antígenos heredados del padre que no posee la madre
•Producción de Anticuerpos en la madre
ENFERMEDAD HEMOLÍTICA RN
• Incompatibilidad Rh
•Incompatibilidad ABO
• Kell, Duffy, Kidd y Lutheran…
LA TEORIA DE LA ABUELA
•Ictericia - Kernicterus
•Anemia
•Hydrops fetalis
•Retraso cognitivo
ENFERMEDAD
•Hepatoesplenomegalia
HEMOLÍTICA RN
•Hemorragias
•Trombocitopenia
•Daño anóxico capilar
•CID
ISOINMUNIZACIÓN ABO
 Es menos grave que la Rh
 Cursa con ictericia precoz y anemia

leves
 Puede haber esplenomegalia discreta
 Puede aparecer en el primer hijo
 La prueba de Coombs directa puede

ser negativa (50 %)
 En la madre hay aglutininas anti-A ó

anti-B
 Raramente necesita
exanguinotransfusión
INCOMPATIBILIDAD Rh
Vs AB0
PARAMETRO Rh AB0
Madre (-) 0
RN (+) AoB
Anemia Notoria Leve o Ausente
Coomb Directo (+) (+): 20 a 40%
Coombs Indirecto (+): en la madre (+): en el RN
Hiperbilirrubinemia Notoria Variable
Morf. Globular Nucleados Esferocitos
Exanguino Frecuente Esporádica
Anemia Tardía Presente Excepcional
DISMINUCION DE LA
CAPTACION/CONJUGACION
ALTERACIONES DE LA
EXCRESION BILIAR
 Alteración en el transporte intracelular de la

bilirrubina conjugada
 Síndrome de Dubin Johnson
 Incapacidad de almacenamiento biliar

 Síndrome de Rotor
AUMENTO EN LA
REABSORCION INTESTINAL
 Falta de aporte oral
 Retraso en la evacuación del meconio
 Obstrucción intestinal
 Actividad aumentada de la b-glucoronidasa

intestinal
ICTERICIA
HABITUAL
ICTERICIA HABITUAL
ICTERICIA HABITUAL
ACENTUADA
 Factores
 Hipoxia
 Hipoglicemia
 Hematoma DEFICIENCIA O INACTIVIDAD
 Policitemia DE LA
GLUCURONILTRANFERASA
 Infección
 Herencia
 Pinzamiento del Cordón
 Retraso de Administración de la
Vía Oral
 Oxitocina??
ICTERICIA NO HABITUAL
 Aparece en la primeras 24 horas de vida
 Supera el valor máximo de 15 mg/dl
 Bilirrubina directa > 2 mg/dl
 Bilirrubina directa > 20%
 Persistencia más de 2 semanas
 Incremento en la bilirrubinemia > 5mg/dl día

ICTERICIA
ASOCIADA A
LACTANCIA
MATERNA
ICTERICIA LACTANCIA
MATERNA
 Maiselsy Gifford: 9% LM vs2.2% FL
 Se diagnostica luego de descartar otras causas
 Riesgo de kernicterus es extremadamente bajo
 Generalmente valores menores de 20mg dl
 RN con LM comparados con FL tienen menor

volumen fecal (contribuye a incrementar
reabsorción de Blb)
 Al parecer no relacionada con calostro
ICTERICIA ASOCIADA
LACTANCIA MATERNA
 1 de cada 200 RN
 PRECOZ
 Aparece en los primeros 3-4 días de vida
 Baja ingesta que provoca el incremento en la

circulación enterohepática
 Retraso en eliminación de meconio
 TARDIA
 A partir de los 4 días, sigue aumentando y llega a un

máximo a las 2 semanas.
 Factores presentes en la leche que alteran el

metabolismo de la bilirrubina (CUESTIONADA)
AAP aconseja no interrumpir LM en RNT sanos; aumentar
frecuencia entrega (10 a 12 veces / 24h)
PREVENCION PRIMARIA
ICTERICIA COLESTASICA
 Representa una URGENCIA
 Pronóstico depende de tratamiento precoz

ICTERICIA COLESTASICA
ENF VIA BILIAR ENF VIA BILIAR ENF

EXTRAHEPATIC INTRAHEPATICA HEPATOCELULA
A R
•Atresia Biliar 40% •Sd Alagille •Hepatitis neonatal

40% STORCH
•Quiste Colédoco •Déficit de alfa 1
10% antitripsina 5%
•Nutrición parenteral
DIAGNOSTICO
INTERROGATORIO
 ANTECEDENTES
 Ictericia y anemia crónica familiar
 Drogas durante gestación
 Infecciones gestacionales
 Trauma obstétrico
 Asfixia perinatal
EXAMEN CLINICO - REGLA
DE KRAMER
 Progresión ictericia cefalo- caudal a

medida que los niveles aumentan.
Luz natural
 Zona 1 (cara): < 5mg/dL
 Zona 2 (tórax):5 -8mg/dL
 Zona 3 (muslos):9 -12mg/dL
 Zona 4 (piernas):12 -17mg/dL
 Zona 5 (pies y manos):> 17mg/dL

EXAMEN CLINICO
 Palidez de piel y mucosas
 Hepatoesplenomegalia
 Edema generalizado
 Cefalohematomas
 Petequias - púrpura
LABORATORIOS
 Grupo sanguineo
 Bilirrubinas
 Coombs directo e indirecto
 Hemograma
 Reticulositos
COOMBS INDIRECTO COOMBS DIRECTO
TRATAMIENTO
FOTOTERAPIA
 Longitud de onda 425 y 475 nm
 fotones de energía es absorbido por la

Bilirrubina
 Isomerización estructural
 Fotoisomeros hidrosolubles
 Luminirrubina
 Fotobilirrubina
FOTOTERAPIA
 Distancia del RN: lámpara a 30 cm sobre RN
 Esperar descenso mínimo de 0.5 -1mg/dL/h.
 COMPLICACIONES FOTOTERAPIA
 Pérdida aumentada de deposiciones verdosas
 Alergias piel
 Sobrecalentamiento o enfriamiento
 Aumento pérdidas insensibles: aporte extra de líquidos
 Síndrome RN bronceado
 Daño potencial ocular
Stokowski, Laura; Short, Mary. “Phototherapy fundamentals in neonatal jaundice”. Advances in Neonatal Care.
2007
EXANGUINOTRANSFUSION
 Estabilización RN
 Eliminación GR sensibilizados
 Corregir anemia hemolítica secundaria
 Evitar niveles tóxicos Bilirrubinas
 Se realiza con sangre total fresca
 Volumen recambio equivalente 2 veces volemia.
 Procedimiento complejo (UCIP)
 Monitorización constante equilibrio ácido-base,

Electrolitos , Ca+ y glicemia
ALGORITMOS DE MANEJO
Horas de Vida Bilirrubinas Totales (mg/dL)
Considerar Fototerapia Considerar Exanguino

Fototerapia Exanguino
< 24
25 a 48 12 15 20 25
49 a 72 15 18 25 30
>72 17 20 25 30
GAMMA GLOBULINA
 Unión a fracción constante de Ac maternos

fijados en eritrocitos sensibilizados del RN
impidiendo su destrucción
 Dosis 0.5 g-kg
Stokowski, Laura; Short, Mary. “Phototherapy fundamentals in neonatal jaundice”. Advances in Neonatal Care.
2007
PROTOPORFIRINAS
 Análogos grupo Hem que inhiben Ez Hem

oigenasa limitando conversión de Hem a Blb
OTROS TRATAMIENTOS
 Hidratación …
 Solterapia…
GRACIAS!

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ICTERICIA EN

Metabolismo neonatal del

 Más frecuente en el RN que en cualquier otra

 Mayoría por inmadurez funcional

 Mayor cantidad GR  Conjugación defectuosa

 GR vida ½ + corta (90 días)  Circulación enterohepática

 Metabolismo Hepático  Mayores niveles Beta glucuronidasa

 Menor [ ] albúmina y menor  Gran cantidad bilirrubina en

 Inhibición competitiva receptores

 Coloración amarilla de los ganglios basales

 Incidencia aumento por las políticas sanitarias de

 Es menos grave que la Rh

 Cursa con ictericia precoz y anemia

 Puede haber esplenomegalia discreta

 Puede aparecer en el primer hijo

 La prueba de Coombs directa puede

 En la madre hay aglutininas anti-A ó

 Alteración en el transporte intracelular de la

 Incapacidad de almacenamiento biliar

 Falta de aporte oral

 Retraso en la evacuación del meconio

 Actividad aumentada de la b-glucoronidasa

 Aparece en la primeras 24 horas de vida

 Supera el valor máximo de 15 mg/dl

 Bilirrubina directa > 2 mg/dl

 Bilirrubina directa > 20%

 Persistencia más de 2 semanas

 Incremento en la bilirrubinemia > 5mg/dl día

 Maiselsy Gifford: 9% LM vs2.2% FL

 Se diagnostica luego de descartar otras causas

 Riesgo de kernicterus es extremadamente bajo

 Generalmente valores menores de 20mg dl

 RN con LM comparados con FL tienen menor

 Al parecer no relacionada con calostro

 Aparece en los primeros 3-4 días de vida

 Baja ingesta que provoca el incremento en la

 Retraso en eliminación de meconio

 A partir de los 4 días, sigue aumentando y llega a un

 Factores presentes en la leche que alteran el

 Representa una URGENCIA

 Pronóstico depende de tratamiento precoz

ENF VIA BILIAR ENF VIA BILIAR ENF

•Atresia Biliar 40% •Sd Alagille •Hepatitis neonatal

 Ictericia y anemia crónica familiar

 Drogas durante gestación

 Progresión ictericia cefalo- caudal a

 Zona 1 (cara): < 5mg/dL

 Zona 2 (tórax):5 -8mg/dL

 Zona 3 (muslos):9 -12mg/dL

 Zona 4 (piernas):12 -17mg/dL

 Zona 5 (pies y manos):> 17mg/dL

 Palidez de piel y mucosas

 Coombs directo e indirecto

 Longitud de onda 425 y 475 nm

 fotones de energía es absorbido por la

 Distancia del RN: lámpara a 30 cm sobre RN

 Esperar descenso mínimo de 0.5 -1mg/dL/h.

 Corregir anemia hemolítica secundaria

 Evitar niveles tóxicos Bilirrubinas

 Se realiza con sangre total fresca

 Volumen recambio equivalente 2 veces volemia.

 Procedimiento complejo (UCIP)

 Monitorización constante equilibrio ácido-base,