4to – 7mo día: sepsis,

Hemolisis
obstrucción intestina, lactancia
TORCH
Fototerapia
> 1 mes, galactosemia,
Primeras 24 h de vida hipotiroidismo, lactancia
2do – 3er día: materna, Gilbert, Crigler Hiperbilirrubinemia
Fisiología, anemia Najjar directa
hemolítica
Tratamiento
Hipotonía, hipocinesia, succión Hiperbilirrubinemia
pobre, letargia, irritabilidad Indirecta
HIPERBILIRRUBINEMIA 4- 7 días
de vida Vitaminas
Primeros 7 días de liposolubles
vida Encefalopatía por Lactancia
Coloración amarillenta en la piel y
kernicterus materna Suplementos, Ca, P
mucosas
Prematuros
Bilirrubina directa
Bilirrubina > 5mg/dl >2mg

Colestassis neonatal Coluria, acolia,

Incompatibilidad del ABO Hemolítica Fisiología hipocolia,
hepatoesplenomegalia
Inmun No Pico a las 48 h Bilirrubina
e inmune de vida Indirecta
Sx.
Alteraciones Alagille
Grupo RH Concentración máxima intrahepaticas
esferositosis 12mg/dl
PLAN DE CUIDADOS ENFERMEROS
Mas grave
MIP Martha
Galactosemia
Zancatl
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Diagnóstico NANDA: Ictericia neonatal 00194. Coloración amarillo anaranjada de la piel y membranas del neonato que aparece a las 24h de vida como
resultado de la presencia de bilirrubina no conjugada en sangre.
 Ictericia neonatal r/c edad del neonato de 1 a 7 días, patrón de alimentación mal establecido y pérdida de peso anormal m/p coloración de la
piel amarillo anaranjado y esclerótica amarilla.
NOC: Adaptación del recién nacido (0118).
Indicadores:
 Concentración de bilirrubina.
 Coloración cutánea.
NIC: Fototerapia del neonato. 6924.
Actividades:
 Observar signos de ictericia.
 Explicar a los padres los procedimientos y cuidados de la fototerapia.
 Aplicar gafas para cubrir los ojos, evitando ejercer demasiada presión.
 Vigilar signos vitales.
 Colocar las luces encima del bebé a la altura adecuada.
 Cambiar la posición del bebé cada tres horas o según protocolo.

Diagnóstico NANDA Riesgo de conducta desorganizada del lactante(00115).

 Riesgo de conducta desorganizada del lactante r/c sobreestimulación ambiental y procesos dolorosos
NOC: Adaptación del recién nacido 0118.
Indicadores:
 Respuesta a estímulos.
NOC: Termorregulación del lactante 0801.
Indicadores
 Uso de postura conservadora de calor.
NIC. Manejo ambiental; confort 6482.
Actividades:
 Evitar interrupciones innecesarias y permitir periodos de reposo.
 Crear un ambiente tranquilo y de apoyo.
NIC: Cuidados del recién nacido 6880.
Actividades:
 Mantener contacto con él bebé y hablar mientras se le administran cuidados.
63
  Responder a la necesidad de cuidados del recién nacido para desarrollar su confianza.
 Comprobar el buen estado del bebé.

Diagnóstico NANDA Lactancia materna ineficaz (00104). La madre o el lactante experimentan insatisfacción o dificultad con el proceso de
amamantamiento.
 Lactancia materna ineficaz r/c anomalías del lactante y reflejo de succión débil del lactante m/p signos de aporte inadecuado al lactante.
NOC: Mantenimiento de la lactancia materna (1002).
Indicadores:
 Técnicas para prevenir la hipersensibilidad mamaria.
 Reconocimiento de signos de disminución del aporte de leche.
NOC: Establecimiento de la lactancia materna; madre.
Indicadores:
 Satisfacción en el proceso de lactancia.
 Reconoce rápidamente los signos de hambre.
NIC: Ayuda en la lactancia materna (1054).
Actividades:
 Controlar la integridad de la piel de los pezones.
 Proporcionar fórmulas suplementarias solo en caso necesario.
 Vigilar la capacidad del bebé para mamar.
 Animar a la madre a usar los dos pechos en cada toma.
 Facilitar la comodidad y la intimidad al dar el pecho.

Diagnóstico NANDA Déficit de volumen de líquidos (00027). Disminución del líquido intravascular, intersticial o intracelular. Se refiere a la
deshidratación o pérdida sólo de agua, sin cambio en el nivel de sodio.
 Déficit de volumen de líquidos r/c déficit de entradas.
NOC: Equilibrio hídrico (0601).
Indicadores:
 Entradas y salidas diarias equilibradas.
 Peso corporal estable.
NIC: Manejo de líquidos(4120).
Actividades:
 Distribuir la ingesta de líquidos en 24 horas, si procede.
64
  Pesar a diario y controlar la evolución.
 Contar o pesar pañales, si procede.
 Realizar un registro preciso de la ingesta y eliminación.
NIC: Monitorización de líquidos.
 Observar color, cantidad y gravedad específica de la orina.
 Vigilar la presión sanguínea, frecuencia cardíaca y estado respiratorio.
 Vigilar ingresos y egresos: llevar registro exhaustivo.
Durante el ingreso la ingesta del recién nacido fue correcta tanto con la lactancia materna y la suplementación de las tomas con leche de fórmula,se
incrementó el peso del recién nacido desde el primer día de ingreso, se controló el tiempo que se sacaba de la luz de la fototerapia para que el
tratamiento fuera efectivo. El control de la diuresis y de las deposiciones fue el esperado, con todo ello, el análisis de la bilirrubina capilar plasmática
bajo a niveles normales y el neonato fue dado de alta a los dos días tras suSEPSIS NEONATAL
ingreso

Causas
Definición Diagnostico medico

Estas son
Es
A través de
Colonización de estreptococos del Parto prematuro
grupo B durante el embarazo
Síndrome clínico ocasionado por la invasión y
proliferación de bacterias, hongos o virus en el Exámenes de laboratorio
torrente sanguíneo y en los diversos órganos que se Infección de tejidos de la placenta y líquidos
Rompimiento de fuente
manifiestan amniótico (corioamnionitis)
Como
Se manifiesta Síntomas de sepsis

Urocultivo Punción
En los primeros 28 días de vida y El RN presenta LCR
es demostrado por hemocultivo
positivo
Cambio de T° Problemas respiratorios Glucemia baja
corporal Proteína C
Fisiopatología reactiva
Diarrea Convulsiones FC baja

Se manifiesta

65
En un inicio temprano se La mayoría de caos se
debe a microorganismos debe
adquiridos intraparto
PLAN DE ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA
Ante un recién nacido con sospecha de sepsis neonatal nuestros objetivos serian:
 Evitar la transmisión de la infección en la sala de recién nacidos.
 Proporcionar las medidas para conservar la temperatura del lactante dentro de límites normales.
 Satisfacer las necesidades nutricionales del lactante para cubrir sus necesidades calóricas
Los diagnósticos de Enfermería relacionados:
 (00004) Riesgo de infección relacionada con prematuridad, procedimientos invasivos, rotura de membranas amnióticas.
 (00006) Hipotermia relacionada con la inestabilidad de los mecanismos de control de
temperatura y el estrés de la infección.
 (00002) Riesgo de desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades relacionado con proceso infeccioso.
Las actividades de Enfermería para el cuidado y prevención de sepsis neonatal son:
 Llevar a cabo una técnica cuidadosa para lavarse las manos.
 Buscar atención médica para la infección (hay que hacer cultivos).
 Usar una mascarilla cuando sea necesario entrar a la sala de recién nacidos.
 Enseñar a los padres y otras personas que entran a la sala de recién nacidos la técnica adecuada para lavarse las manos y ponerse la bata.
 Conservar una técnica estéril cuando se practiquen procedimientos que lo exijan.
 Promover el aseo general del medio de la sala de recién nacidos.
 Tomar la temperatura cada hora.
 Ajustar la temperatura de la incubadora para conservar la temperatura del lactante
 entre 36 y 37 grados centígrados.
 Cuando el lactante se coloca en una cuna abierta, conservar la temperatura y cubrirlo adecuadamente.
 Informar al médico si hay hipotermia o hipertermia.
 Vigilar la administración de líquidos intravenosos.
66
 El lactante puede alimentarse por sonda si está indicado.
 Iniciar la alimentación bucal con fórmula tan pronto como mejore el estado del niño.
 Cargar al niño para alimentarlo, tan pronto lo justifique su estado.

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68
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA(NANDA):
Termorregulación ineficaz r/c capacidad limitada para producir calor, capacidad limitada para tiritar y metabolismo basal aumentado
secundario a inmadurez.
DOMINIO ALTERADO: VALORACION DATOS ESCALA DE
INDICADORES: PUNTUACIÓN DIANA
Código OBJETIVOS Y SUBJETIVOS MÉDICIÓN
Nanda:00008
Dominio:11 INICIO META
SEGURIDAD/ - Prematuridad
- Piel fría o caliente 1. Grave
PROTECCIÓN
- Taquicardia 080116 2. Sustancial
- Cianosis de lechos Inestabilidad de la 3.- Moderado
Clase:6 1 4
ungulares temperatura 4.- Leve
- Palidez moderada 5.- Ninguno
TERMORREGULACIÓN

RESULTADOS (NOC):
Termorregulación: recién nacido
INTERVENCIONES (NIC):
Regulación de la temperatura
ACTIVIDADES:
Vigilancia de la temperatura hasta estabilizar
Monitorización de signos vitales
Colocar gorro de malla para evitar perdida de calor
Mantener a recién nacido en incubadora con humedad del 50% para evitar la pérdida de calor por evaporación
Vigilar temperatura cada 2 horas

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DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA(NANDA):
Patrón respiratorio ineficaz r/c disfunción neuromuscular (centro respiratorio inmaduro),energía reducida, cansancio y/o obstrucción
de las vías aéreas
DOMINIO ALTERADO: VALORACION DATOS
ESCALA DE
OBJETIVOS Y INDICADORES: PUNTUACIÓN DIANA
MÉDICIÓN
SUBJETIVOS
Código 1. Desviación grave del INICIO META
Nanda:00022 rango normal
041501
Dominio:4 2. Desviación
- Desaturación Frecuencia
ACTIVIDAD/REPOSO - Ruidos respiratorios sustancial del rango
respiratoria
reducidos normal
Clase:4 - Cianosis 3.- Desviación
moderada del rango 1 3
- Taquipnea
RESPUESTAS - Uso de músculos normal
CARDIOVASCULARES/ accesorios para respirar 4.- Desviación leve del
PULMONARES rango normal
5.- Sin desviación del
rango normal
RESULTADOS (NOC):
Estado respiratorio
INTERVENCIONES (NIC):
Oxigenoterapia
ACTIVIDADES:
Monitorización cardiaca
Mantener permeabilidad de las vías aéreas
Administrar oxigeno calificado y humidificado según orden médica
Vigilar el flujo de oxigeno administrados (saturometria)
Cambio de posición que facilite la ventilación

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DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA (NANDA):
Patrón de alimentación ineficaz r/c incapacidad de ingerir nutrientes, debido a inmadurez o enfermedad.

DOMINIO
VALORACION DATOS PUNTUACIÓN
ALTERADO: INDICADORES: ESCALA DE MÉDICIÓN
OBJETIVOS Y SUBJETIVOS DIANA
Código
100802
Nanda:00107 INICIO META
Ingestión alimentaria
Dominio:2 Incapacidad para iniciar una 1.Inadecuado
por sonda
NUTRICIÓN succión eficaz 2.-Ligeramente inadecuado
Prematuridad 3.- Moderado adecuado
100805
Clase:1 4.- Sustancialmente adecuado 1 4
Administración de
INGESTIÓN 5.- Completamente adecuado
líquidos con nutrición
parenteral total
RESULTADOS (NOC):
Estado nutricional: ingestión alimentaria y de líquidos
INTERVENCIONES (NIC):
Manejo de la nutrición
ACTIVIDADES:
Lavado de manos antes y después del procedimiento
Determinar el número de calorías y el tipo de nutrientes necesarios para satisfacer las necesidades nutricionales
Proporcionar un ambiente óptimo para el consumo de alimentos, limpio, ventilado, relajado.
Monitorizar calorías y la ingesta alimentaria
Monitorizar las tendencias de pérdida y aumento de peso.

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DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA(NANDA):
Riesgo de infección r/c defensas inmunológicas deficientes
DOMINIO VALORACION DATOS
ALTERADO: OBJETIVOS Y INDICADORES: ESCALA DE MÉDICIÓN PUNTUACIÓN DIANA
Código SUBJETIVOS
Nanda:00004
Dominio:0011 INICIO META
184203
SEGURIDAD/PROT
Prácticas que 1.-Ningun conocimiento
ECCIÓN
reducen la 2. Conocimiento escaso
transmisión 3.- Conocimiento moderado
Clase:001 2 5
184207 4.- Conocimiento sustancial
Importancia de la 5.- Conocimiento extenso
INFECCIÓN
higiene de manos
RESULTADOS (NOC):
Conocimiento: control de la infección
INTERVENCIONES (NIC):
Protección contra infecciones
ACTIVIDADES:
Observar vulnerabilidad del paciente a las infecciones
Mantener la asepsia para el paciente de riesgo
Fomentar la ingesta nutricional suficiente
Fomentar la ingesta adecuada de líquidos
Fomentar el descanso
Observar si hay cambio en el nivel de vitalidad o malestar

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DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA(NANDA):
Riesgo de déficit de volumen de líquidos r/c características fisiológicas de lactante prematuro, inmadurez, enfermedad.
DOMINIO VALORACION
ESCALA DE
ALTERADO: DATOS OBJETIVOS INDICADORES: PUNTUACIÓN DIANA
MÉDICIÓN
Y SUBJETIVOS

Código 1.Gravemente INICIO META

Nanda:00028 comprometido
Dominio:0002 2.Sustancialmente
Nutrición comprometido
06027 Aumento de la temperatura
3.-
corporal
Clase:0001 Moderadamente 1
0011 Diuresis 4
comprometido
060215 Ingesta de líquidos
INGESTIÓN 4.- Levemente
comprometido
5.- No
comprometido
RESULTADOS (NOC):
Hidratación
INTERVENCIONES (NIC):
Monitorización de líquidos
ACTIVIDADES:
Monitorización cardiaca
Monitorizar peso
Monitorizar entrada y salida
Llevar un registro preciso de entradas y salidas (p. ej, ingesta oral y enteral, infusión, i.v, antibióticos, líquidos administrados con la
medicación, sondas nasogástricas, drenajes, vómitos, drenajes de colostomía y orina)

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