HISTORIA CLINICA PSIQUIATRICA

HISTORIA CLINICA PSIQUIATRICA

• LA ENTREVISTA :
• En una entrevista adecuada, el psiquiatra
debe de transmitir empatía, respeto,
profesionalidad e interés hacia el paciente

Harold I. Kaplan, M.D., Benjamin J. Sadock, M.D

Sinopsis de Psiquiatría. Ciencias de la
conducta Psiquiatría Clínica Pag 273 .2009
 ENTREVISTA PSIQUIATRICA GENERAL

Objetivos:
• Determinar la naturaleza del problema del
paciente, síntomas y posibles desencadenantes
• Realizar el examen mental del paciente
• Desarrollar y mantener una buena
relación/alianza terapéutica.
• Llegar a un diagnóstico preciso y desarrollar un
plan terapeútico

Alfonso Chinchilla, et al. Manual de Urgencia

Psiquiátricas Pag 1 . 2 004
 ENTREVISTA PSIQUIATRICA GENERAL

• El control del tiempo: La primera consulta

dura de 30 min a una hora según las
circunstancias.
• Las entrevistas a pacientes psicóticos ó
medicamente enfermos son más breves
por la tensión excesiva que pueden
suponer para el paciente.

Harold I. Kaplan, M.D., Benjamin J. Sadock, M.D

Sinopsis de Psiquiatría. Ciencias de la
conducta Psiquiatría Clínica Pag 273 .2009
 ENTREVISTA PSIQUIATRICA GENERAL

• Cuidaremos los límites temporales de la

entrevista, no es prudente excederse de
una hora u hora y media, pero tampoco es
suficiente una entrevista de menos de
media hora ó tres cuartos de hora.

J. Vallejo Ruiloba. Introducción a la

Psicopatología y a la Psiquiatría. 77. 2 002
 ENTREVISTA PSIQUIATRICA GENERAL

• Asumir que la violencia es siempre una

posibilidad, y estar alerta para un acto de
violencia súbito, jamás entreviste a un
individuo armado.
• No se siente cerca de un sujeto paranoide
que se pueda sentir amenazado

Benjamin J. Sadock. M.D. Virginia A. Sadock. M.D.

Psiquiatria Clínica manual de bolsillo. 282. 2006
 ENTREVISTA PSIQUIATRICA GENERAL

• Deje siempre una vía por la que pueda

escapar con facilidad en caso de que el
paciente lo ataque.
• Nunca le dé la espalda al paciente

Benjamin J. Sadock. M.D. Virginia A. Sadock. M.D.

Psiquiatria Clínica manual de bolsillo. 282. 2006
 ENTREVISTA PSIQUIATRICA GENERAL

• La entrevista a los familiares:

• El Psiquiatra debe ser muy sensible a las
discusiones con la familia si el psiquiatra
no maneja la entrevista con la familia de
manera adecuada, la relación médico –
paciente puede llegar a romperse.

Harold I. Kaplan, M.D., Benjamin J. Sadock, M.D

Sinopsis de Psiquiatría. Ciencias de la
conducta Psiquiatría Clínica Pag 278 .2009
 ENTREVISTA PSIQUIATRICA GENERAL

• Uno de los aspectos más importantes que

afectan al trato con la familia del paciente
es el relacionado con la confidencialidad.
• Si se traiciona la confianza del paciente,
es probable que sea imposible seguir
tratándolo

Harold I. Kaplan, M.D., Benjamin J. Sadock, M.D

Sinopsis de Psiquiatría. Ciencias de la
conducta Psiquiatría Clínica Pag 278 .2009
 Técnicas de entrevista
• Mensajes • Interpretación
facilitadores: • Lista de preguntas
• Preguntas abiertas • Reorientación de la
• Reflexiones entrevista
• Facilitación • Transiciones
• Refuerzo positivo.
• Silencio
Robert E. Hales. Stuart C. Yudofsky
Fundamentos de Psiquiatría clínica
Pag 46-48. 2005
 Técnicas de entrevista
• Mensajes facilitadores:
• Preguntas abiertas “Hábleme acerca de...”
• Reflexiones “ Le preocupa triunfar”
• Facilitación “ajá”
• Refuerzo positivo.”Bien esto me ayuda a
entenderle”
• Silencio : Larga pausa que permite al
paciente distanciarse del material verbal

Robert E. Hales. Stuart C. Yudofsky

Fundamentos de Psiquiatría clínica
Pag 47. 2005
 Técnicas de entrevista
• Mensajes facilitadores:
• Interpretación “Cuando no puede comportarse
del modo que considera adecuado, intenta
hacer algo para agradar”
• Lista de preguntas “Cuando se siente usted
nervioso, ¿Le sudan las manos? ¿tiene
palpitaciones? ¿Se nota la respiración rápida?
¿nota retortijones en el estómago?

Robert E. Hales. Stuart C. Yudofsky

Fundamentos de Psiquiatría clínica
Pag 47. 2005
 Técnicas de entrevista
• Reorientación de la entrevista
• ” Deberíamos a explorar otras áreas
además de su depresión. Hábleme de su
familia”
• Transiciones” Ahora que ya me ha
hablado de su trabajo, explíqueme cómo
es un día cualquiera”
Robert E. Hales. Stuart C. Yudofsky
Fundamentos de Psiquiatría clínica
Pag 47. 2005
 Técnicas de entrevista
• Mensajes Obstructivos:
• Preguntas excesivamente directas
• Preguntas consecutivas
• Recursos tópicos anticipados
• Consejo prematuro

Robert E. Hales. Stuart C. Yudofsky

Fundamentos de Psiquiatría clínica
Pag 48. 2005
 Técnicas de entrevista
• Mensajes Obstructivos:
• Falsas afirmaciones
• Actuar sin dar explicaciones
• Preguntas despectivas

Robert E. Hales. Stuart C. Yudofsky

Fundamentos de Psiquiatría clínica
Pag 49. 2005
 Técnicas de entrevista
• Mensajes Obstructivos:
• Afirmaciones del tipo “ Usted está mal”
• Atrapar al paciente es sus propias
palabras
• Mensajes no verbales de resentimiento

Robert E. Hales. Stuart C. Yudofsky

Fundamentos de Psiquiatría clínica
Pag 49,50. 2005
 FILIACION
• Datos de filiación.-
• Nombre
• Edad
• Sexo
• Lugar de nacimiento
• Domicilio
• Estado civil
• Profesión
• Situación laboral

J. Vallejo Ruiloba. Introducción a la

Psicopatología y a la Psiquiatría. 82. 2 002
 MOTIVO DE CONSULTA

• Lo que ha ocasionado que el paciente

haya acudido a nuestro servicio, si se
rellena con las propias palabras del
paciente sabremos como ha percibido los
acontecimientos

Benjamin J. Sadock. M.D. Virginia A. Sadock. M.D.

Psiquiatria Clínica manual de bolsillo. 282. 2006
 Enfermedad actual
Prestaremos atención al momento de aparición
de los primeros síntomas y a su evolución
• A las exacerbaciones ó remisiones si las hubo, y
las circunstancias que les rodearon.
• También registraremos los tratamientos
recibidos y cuales fueron los más eficaces.
• En pacientes graves es necesario adquirir datos
de la familia.

J. Vallejo Ruiloba. Introducción a la

Psicopatología y a la Psiquiatría. 83. 2 002
 Enfermedad actual
• En la enfermedad actual estos dan datos
desde el momento en que aparecieron los
primeros síntomas actuales
• ¿Qué le pasa?, precisar
• ¿Desde cuando está usted enfermo?
• ¿ Estaba usted bien , completamente
bien, antes de esta fecha?
• ¿Recuerda usted cuando sintió el primer
síntoma?
Carlos Alberto Seguín. Introducción a la
Medicina Psicosomática . 148.1947
 Enfermedad actual
• ¿Dónde estaba usted cuando lo sintió ?
• ¿ Qué estaba haciendo?
• ¿Qué había hecho ese día ó el día
anterior?
• ¿Qué hizo entonces
• ¿Cómo siguió?
• ¿Qué es lo que usted siente ahora?
Carlos Alberto Seguín. Introducción a la
Medicina Psicosomática . 148.1947