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Anatomía y Fisiología aplicada a la anestesia espinal Dr.

Alejandro Corujo Núñez

Fisiología de la raquianestesia

La anestesia espinal constituye un pilar fun- tro y fuera del líquido cefalorraquídeo (LCR)5.
damental dentro de nuestra práctica habitual. Participa también en procesos de transporte
Es una técnica que requiere de una punción activo y contiene enzimas metabólicas6-7. Pro-
lumbar, habilidad fácil de adquirir al cabo de fundamente a ella, el espacio subaracnoideo
pocos procedimientos; no obstante, su segu- contiene estructuras nerviosas, estructuras
ridad como técnica anestésica depende de la vasculares, fibras de sostén y el líquido cefa-
correcta comprensión de los cambios fisioló- lorraquídeo.
gicos que se suceden, provocados por las va-
riables anatómicas del lugar de punción, los La piamadre, en cambio, es una delgada
fármacos administrados, su concentración, membrana que está en íntimo contacto con
baricidad, masa, volumen y velocidad de in- los elementos nerviosos a los cuales recubre.
yección, entre otros. En el espacio subaracnoideo se encuentra
En este artículo nos referimos inicialmente al una red trabecular desde la aracnoides a la
sitio de acción, y comentamos después los de- piamadre que en algunos sectores forma ver-
terminantes del bloqueo y los cambios fisiológi- daderos tabiques. Esta red posiciona y sostie-
cos como consecuencia del bloqueo nervioso. ne los elementos que transitan este espacio,
entre ellos, las estructuras vasculares. De esta
manera, las ondas pulsátiles que oscilan con
Sitio de acción el pulso arterial, aunque leves, se transmiten
Anestesia raquídea, en términos estrictos, es solidariamente por esta red trabecular y baten
cualquier anestesia administrada directamente el LCR8 (Figura 1). Esta realidad dinámica del
en el raquis; sin embargo, en términos aneste- LCR contribuye a la distribución y difusión de
siológicos prácticos se entiende a dicha aneste- los agentes anestésicos.
sia como la anestesia lograda por la acción de
los anestésicos locales inyectados en el espacio
subaracnoideo. Esta acción produce la interrup- Aracnoides
ción del impulso nervioso entre el SNC y la pe-
riferia, lo que compromete la transmisión sim-
pática, sensorial y motora. Consideramos a los LCR
demás fármacos usados como coadyuvantes.
Si seguimos los planos anatómicos, de Trabéculas
atrás hacia delante, ya traspasado el ligamen- Vaso
to amarillo, encontramos: el espacio peridural arterial

y su contenido, la duramadre; una transición


Piamadre
tisular de tejido muy laxo (el discutido espacio
Espacio
subdural); la membrana aracnoidea, el espa- Tejido parivascular de
cio subaracnoideo y su contenido, la piama- nervioso Virchow-Robins
médular
dre; y, por encima de L1-L2, el tejido nervioso
de la médula1-4. Figura 1

La aracnoides, formada por una capa com- Los vasos sanguíneos, cuando penetran en la
pacta de 7 u 8 células, constituye la principal médula, están rodeados de un espacio perivas-
barrera meníngea al paso de sustancias den- cular en continuidad al espacio subaracnoideo

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a la anestesia espinal

y bañado por el LCR (espacios perivasculares


de Virchow Robins, Figura 1). Los agentes anes-
tésicos encuentran por esta vía una facilitación
para la penetración intramedular.
En el LCR se diluye el agente anestésico in- Numerosas membranas rodean las raíces
yectado antes de llegar al sitio efector. Es sen- espinales en el espacio subaracnoideo, las
cillo deducir que la variación del volumen de que podrían favorecer la concentración del
LCR, especialmente a nivel lumbosacro, afec- anestésico en determinadas zonas e incluso
tará de alguna manera la concentración y la limitar su distribución8.
masa efectiva del agente anestésico en el sitio Las fibras nerviosas que forman las raíces
de acción7-8. sensitivas ingresan en el asta posterior. Un
El volumen de LCR espinal calculado a tra- grupo asciende por el tracto de Lissauer, antes
vés de imágenes por RNM (resonancia nuclear de penetrar la sustancia gris del asta poste-
magnética) mostró gran variabilidad: entre 28 rior, y otras hacen sinapsis con interneuronas
y 81 ml, no pudiendo aún relacionarse este excitatorias e inhibitorias en las distintas lámi-
volumen con alguna característica externa fí- nas de Rexed, o alcanzan a través de interneu-
sica del paciente, más allá del peso7-9. ronas el tracto espinotalámico contralateral.
Contrariamente, las particularidades fisi- Esta vía ascendente llega hasta el tálamo y
coquímicas del LCR a 37 ºC son casi constan- posteriormente a la corteza cerebral.
tes para todos los pacientes: pH entre 7.31- En el asta posterior de la médula la infor-
7.32, densidad 1.00059 ± SD 0.00020 g/ml y mación nociceptiva es modulada, conducida
gravedad específica entre 1.005 y 1.00711-12. a los centros superiores o inhibida por los sis-
En mujeres embarazadas puede observarse temas descendentes. Con una población neu-
una pequeña variación hacia la hipodensidad ronal heterogénea de neuronas excitatorias
(1.00033 ± 0.00010 g/ml)13. e inhibitorias, encontramos en el asta poste-
rior medular dos grandes tipos de neuronas
Existe también gran variabilidad interindi- de proyección: NS y WDR. El tipo NS (noci-
vidual en el tamaño de las raíces espinales. ceptive specific) especialmente en la zona I
La raíz motora de cada segmento medular se de Rexed, con áreas de recepción pequeñas,
forma con 4 a 6 raicillas que emergen del asta se organiza somatotópicamente y responde a
anterior, y la raíz sensitiva de cada segmento una forma específica de estímulo doloroso15.
antes de ingresar en el asta posterior se se- El tipo WDR (wide dynamic range) nocicepti-
para en 8 a 10 raicillas. Esta división aumenta vas no específicas (dolor, temperatura, tacto);
la superficie expuesta de la raíz, presentándo- con áreas receptivas amplias, predomina en
se mayor cantidad de fibras nerviosas en una el asta posterior en todas las láminas y, en es-
ubicación anatómica superficial (Figura 2). pecial, en la zona V.
La neuroquímica del asta posterior tam-
bién es compleja, con receptores específicos
Fig 2. Disección anatómica para la mayoría de los neuromoduladores.
donde se observa la Estas sustancias neuroactivas son los neuro-
separación de las raíces transmisores clásicos y los neuropéptidos16.
posteriores en varias
raicillas antes de penetrar Los neurotransmisores clásicos tienen, en
en la médula espinal y general, una acción rápida y de corta dura-
cómo estas raíces reciben ción, mientras que los neuropéptidos tienen
o envían anastomosis con
las raíces que penetran en un inicio de acción más lento y sus efectos
los segmentos medulares son más prolongados.
vecinos. En el asta posterior, las terminaciones cen-
Cátedra de anatomía de la
Facultad de Medicina del trales de las fibras A y C liberan transmisores
Uruguay. Prof. Dr. Víctor Soria excitatorios (Sustancia P, glutamato y péptidos)

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que inducen la despolarización de las neuronas el ramo comunicante blanco llegan al nervio
de segundo orden, transmitiéndose la informa- raquídeo, y por este al cuerpo de la neurona,
ción hacia los centros superiores. Esta transfe- situada en el ganglio raquídeo. El impulso sim-
rencia de estímulos excitatorios recibe la mo- pático aferente se sigue conduciendo desde
dulación de los sistemas inhibitorios capaces estas neuronas, por las raíces posteriores, has-
de disminuir la excitabilidad neuronal. Los sis- ta las neuronas intercalares del asta posterior.
temas inhibitorios más conocidos son los opioi- Las neuronas intercalares conectan estas
des, el alfa adrenérgico, el colinérgico y el ga- aferencias con los núcleos vegetativos medu-
baérgico17-19. lares situados en las astas laterales.
La clonidina, por ejemplo, es un agonista De estos núcleos lateromedulares parten
alfa 2 adrenérgico que actúa de forma sinérgica fibras simpáticas que comparten camino con
con los anestésicos locales atenuando las afe- las raíces anteriores y el nervio raquídeo.
rencias de las fibras A gamma y C. Tiene efec- De los ganglios simpáticos, las fibras sim-
tos analgésicos dosis dependiente y también páticas posganglionares se dirigen hacia sus
produce hipotensión, bradicardia y sedación20. distintos destinos y llegan a las vísceras a tra-
La transmisión de la sensibilidad a nivel vés de los nervios esplácnicos.
del asta posterior es el resultado de una múl- Los nervios esplácnicos aportan inervación
tiple y compleja interacción entre los sistemas a vísceras situadas por debajo de su origen.
excitatorios e inhibitorios. La transmisión do- Por ejemplo, los que forman el plexo celíaco y
lorosa es entonces un proceso activo suscep- que darán la inervación visceral del abdomen
tible de cambios e interacciones excitatorias parten de niveles torácicos (T6-T12). Las fibras
e inhibitorias, de modificaciones neuronales y simpáticas que darán inervación al corazón
de aspectos cronobiológicos21-22. provienen de los núcleos de T1 a T4.
Recordemos también que en la sustancia Las fibras simpáticas son afectadas por el
blanca medular, las vías ascendentes sensiti- bloqueo de conducción en las raíces anterio-
vas se sitúan en localizaciones más superfi- res, posteriores, en el ganglio de la raíz poste-
ciales que las descendentes motoras (Figura rior y quizás (no hay evidencia ) en el núcleo
3) y son más facilmente alcanzadas por la pe- intermedio lateral medular.
netración intramedular de los agentes anes- Hay evidencia de que el primer y principal
tésicos. sitio de acción durante la anestesia espinal es
sobre las raíces nerviosas y no el resultado
del bloqueo completo de la transmisión neu-
ral medular. En los casos de bloqueo intenso,
se puede llegar a disminuir la intensidad en la
conducción de los potenciales evocados, aun-
que no se logra su total supresión7,23-25.
Puede ocurrir el bloqueo marginal en las
rutas ascendentes intramedulares. Las sen-
saciones conducidas más superficialmente
por la médula son la temperatura, el tacto y la
Vías descendentes
discriminación entre dos puntos. Sin embar-
Vías ascendentes
go, otras sensaciones, como dolor, presión
Figura 3 y propiocepción, conducidas por fibras más
profundas en su disposición medular pueden
Un socio obligado del bloqueo neuroaxial no ser bloqueadas por este mecanismo.
es el bloqueo de las fibras simpáticas. La penetración intramedular del anestési-
Las fibras simpáticas provenientes de las co local es más profunda en la sustancia gris
vísceras atraviesan (sin hacer sinapsis) la cade- que en la sustancia blanca. Los trayectos in-
na ganglionar simpática; posteriormente, por tramedulares periféricos se afectan tardía-

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mente, aunque no se ha determinado cuál es cen el dolor visceral. Las fibras del grupo C, de
la concentración de anestésico local necesa- velocidad de conducción lenta, son fibras afe-
ria dentro del parénquima para establecerse rentes del dolor y fibras preganglionares auto-
el bloqueo. nómicas. Las fibras más sensibles en el bloqueo
Se especula también que gran parte de la subaracnoideo son las poco mielinizadas pre y
información recibida de los nervios periféri- posganglionares autonómicas. (Grupo B).
cos es trasmitida, codificada de alguna mane-
ra, en potenciales bioeléctricos oscilantes. La
disrupción o alteración de estos códigos de Concentración crítica
transmisión de los estímulos podría ser el pri- La bioquímica del bloqueo nervioso es igual
mer mecanismo de acción de bloqueo de los para todas las fibras nerviosas. Las diferen-
nervios espinales7. cias estructurales y de disposición anatómica
son las responsables de las diferencias en su
susceptibilidad.
Variables que determinan el bloqueo Para que el bloqueo se produzca, es ne-
Visto el sitio de acción, comentaremos las va- cesaria una concentración mínima crítica de
riables que determinan el bloqueo. anestésico local que bañe la fibra nerviosa en
Hay al menos dos grandes variables que una extensión suficiente. Esta condición es di-
determinan el bloqueo nervioso, una es la ferente para las distintas fibras nerviosas.
susceptibilidad específica de la fibra nervio- Los impulsos nerviosos se conducen en
sa y la otra, las características en términos de las fibras mielinizadas a través de los nodos
masa y concentración de anestésico local que de Ranvier. Esta conducción puede mante-
toma contacto con ella. nerse aun con uno o dos nodos bloqueados,
La susceptibilidad depende de las caracte- por lo que, para interrumpir efectivamente la
rísticas funcionales, de las características es- conducción nerviosa, es necesario bloquear
tructurales y de la ubicación anatómica de la efectivamente una extensión mínima de tres
fibra nerviosa. nodos de Ranvier. Como la distancia entre los
Dentro de las características estructurales, nodos es mayor cuanto más gruesa es la fibra
hay que considerar el tamaño de la fibra y su nerviosa, la concentración efectiva de anesté-
grado de mielinización. En 1944, los profesores sico local debe abarcar una mayor longitud de
Erlanger y Gasser recibieron el Premio Nobel contacto cuando se trata de una fibra gruesa
de Fisiología y Medicina. Su principal logro fue motora que cuando tratamos de bloquear una
identificar distintas estructuras de fibra nervio- fibra fina sensitiva.
sa y relacionar esta diferencia estructural con Cuando administramos anestésico local
diferentes funciones. Identificaron tres tipos subaracnoideo, la masa y concentración del
de fibras nerviosas que clasificaron como: Gru- anestésico es mayor en el sitio de inyección, ca-
po A, gruesas, de entre 3-29 μ, mielinizadas; racterísticas que se atenúan a medida que nos
Grupo B, más finas, de entre 1-3 μ, con poca alejamos del sitio anatómico de la punción. La
mielina; y Grupo C, muy delgadas, de menos consecuencia de este hecho es que habrá dife-
de 1 μ, sin mielina. rencias en los niveles metaméricos de bloqueo
Las fibras del grupo A, mielinizadas, de autonómico, sensitivo y motor. El bloqueo sim-
alta velocidad de conducción, de umbral bajo pático excede en metámeras el bloqueo sensi-
y período refractario corto fueron subclasifi- tivo, el cual, a su vez, excede el bloqueo motor.
cadas en A alpha, aferentes sensitivas muscu- Así como existen diferencias en los niveles
lares y eferentes motoras; A beta, A gamma y de bloqueo, cuando administramos una masa
A delta: aferentes cutáneas del tacto, dolor y y concentración suficiente para obtener una
temperatura. densidad de bloqueo de todos los tipos de fi-
Las fibras del grupo B pertenecen a fibras bra nerviosa, habrá también una diferencia en
pre y posganglionares autonómicas y condu- la secuencia del bloqueo que dependerá de las

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diferentes susceptibilidades de las fibras involu- Termorregulación


cradas. El primero en bloquearse y establecerse La anestesia raquídea produce alteración del
es el bloqueo vasomotor simpático, y el último control de la temperatura.
la pérdida de la propiocepción (Figura 4). En la piel el tono propio arteriolar es depen-
diente de la inervación simpática. En presen-
cia de bloqueo, la vasodilatación cutánea es
Secuencia del bloqueo máxima y ocasiona una pérdida del calor en
del primero al último en establecerse la superficie cutánea del área bloqueada28-29.
• Bloqueo vasomotor
También se altera el umbral termorregulador
• Bloqueo a la conducción del frío que censa más tardíamente el descenso de
· Sensación de calor (pies calientes) temperatura, y en tercer lugar, se pierden me-
• Pérdida de discriminación de temperatura canismos compensadores o generadores de
• Dolor calor, como escalofríos y vasoconstricción, en
• Pérdida de sensación táctil
los segmentos bloqueados.
• Parálisis motora
• Abolición de la sensación de presión La pérdida de calor se hace evidente en los
• Pérdida de la propiosepción primeros 30 minutos de comenzado el blo-
queo; es más acentuada cuanto mayor es su
Figura 4
extensión y en pacientes de mayor edad7,30.
El bloqueo simpático es el primero en es- Sin embargo, esta misma vasodilatación cu-
tablecerse y el último en revertirse, la anes- tánea del bloqueo simpático residual, ayuda
tesia se recupera desde lo cefálico y desde lo a recalentar el paciente cuando se instrumen-
caudal, y el nivel correspondiente al punto de tan medidas activas para ello7,31.
inyección es el último en recuperarse.
Este concepto es de importancia práctica Ventilación
en el contexto de la administración racional Respecto a la ventilación, una anestesia espi-
eficaz de la raquianestesia, pues establece una nal baja tiene pocos efectos sobre la función
diferencia en la elección del nivel de punción pulmonar en pacientes sanos32.
según la región anatómica que se necesita blo- Una anestesia espinal alta que afecte la
quear. Así, para bloquear el pie es conveniente musculatura abdominal e intercostal puede li-
elegir L4-L5 o L5-S1 como sitio de punción, y mitar la espiración activa con disminución del
L2-L3 cuando se debe bloquear la rodilla. volumen de reserva espiratorio. Esta dismi-
nución de la fuerza espiratoria genera menor
tos efectiva, lo que favorece la acumulación
Consecuencias fisiológicas de secreciones. En pacientes sanos, estos
Los bloqueos de la conducción simpática, de cambios no poseen relevancia clínica, pero
la sensibilidad dolorosa y de la actividad mo- en pacientes con disminución de la reserva
tora determinan cambios fisiológicos. respiratoria pueden tener mayor repercusión,
dependiendo de la altura del bloqueo33.
Efecto supraespinal (o de conciencia) El paro respiratorio asociado a anestesia
La disminución de los impulsos periféricos neuroaxial es poco frecuente y se debe a hi-
hacia el SNC produce una sedación de base, poperfusión del centro respiratorio en el tron-
con disminución de los requerimientos de fár- co encefálico34.
macos sedantes o hipnóticos26.
Este efecto es proporcional a la extensión Aparato digestivo
del bloqueo y se debería a la distribución ros- La inervación parasimpática del intestino dis-
tral de anestésicos locales y/o a la disminución curre por el nervio vago y los nervios sacros
en la actividad del sistema reticular activante de la pelvis.
por reducción de la estimulación aferente en Las fibras nerviosas parasimpáticas sacras
las zonas bloqueadas7,27. provienen de núcleos de la sustancia gris de

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La alteración de cualquiera de los sistemas


trastorna el proceso de micción. El bloqueo
subaracnoideo frecuentemente retrasa el inicio
de la micción y puede provocar retención urina-
la porción sacra medular y forman parte del ria, especialmente en bloqueos prolongados.
tercer y cuarto nervio sacro. Inervan la muscu- El flujo y la función renal parecen no alte-
latura lisa del colon descendente, sigmoide y rarse si la presión arterial no desciende a va-
recto, órganos genitales, vejiga y uretra. El pa- lores críticos y la perfusión se mantiene .
rasimpático produce la relajación de esfínteres
y la contracción de las paredes musculares. Cardiovascular
El bloqueo del sistema simpático ocasio- La magnitud de los efectos cardiovasculares
na, consecuentemente, un desequilibrio en el depende de la extensión y la altura del blo-
SNA con predominio del parasimpático con- queo simpático. Hay que considerar los efec-
ducido a través del nervio vago, con aumento tos del bloqueo de la inervación suprarrenal,
de las secreciones, relajación de esfínteres y del bloqueo vascular, del bloqueo de las fibras
aumento del peristaltismo. En algunos casos, cardioaceleradoras, y los reflejos cardíacos
las náuseas también se pueden atribuir a este intrínsecos38.
desequilibrio35-36.
Suprarrenal
Aparato genitourinario La inervación suprarrenal simpática depende
La inervación del aparato urinario inferior está de la inervación proveniente desde los núcleos
regulada por centros medulares y centros en- torácicos (T5-T12). Los bloqueos simpáticos
cefálicos. Es una inervación compleja y múl- que involucren estas metámeras afectarán
tiple del simpático y parasimpático al cual se este mecanismo de secreción de catecolami-
agrega, ventajosamente, el control somático nas endógenas39.
voluntario.
La inervación simpática proviene del centro Inervación vascular
simpático de la micción en los segmentos D10- La inervación del lecho arterial y venoso está
L2 medulares y llega a la vejiga desde el plexo dada, metámera a metámera, por toda la exten-
hipogástrico por los nervios hipogástricos. El sión del sistema simpático, desde T1 a L2. La
sistema nervioso simpático relaja el músculo intensidad del vasobloqueo de los lechos arte-
detrusor y contrae el esfínter de la vejiga. rial y venoso depende directamente de la canti-
La inervación autónoma parasimpática dad de metámeras que abarque el bloqueo. En
tiene su centro medular en los segmentos S2 arteriolas y venas el significado hemodinámico
a S4, llega a la vejiga a través de los nervios del bloqueo simpático es diferente.
pelvianos y fundamentalmente contrae el de- El sistema arterial contiene una sexta parte
trusor durante la micción. de la volemia, posee tono motor propio y la
La inervación somática también tiene su inervación simpática aporta alrededor de un
centro medular en los segmentos S2 a S4; 40% del tono vascular total. El tono residual
bajo control voluntario, su acción es sobre la vascular en arteriolas y arterias periféricas va-
uretra y los músculos del piso de la pelvis. ría según el órgano, siendo este tono casi au-
Este complejo sistema de regulación nece- sente en la piel y el tejido celular subcutáneo.
sita una integración correcta de reflejos auto- La parálisis simpática a nivel arteriolar se
nómicos y actos voluntarios desde el sistema traduce, principalmente, en una disminución
nervioso central. La micción es un acto con de las RVS, cuya magnitud depende de la
reflejos autonómicos integrados bajo control extensión del bloqueo y de los órganos blo-
volitivo, en la que también participan los mús- queados, aunque también de la actividad va-
culos del abdomen inervados por la médula soconstrictora compensatoria del área intacta
dorsal y lumbar. y del tono residual vascular.

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Fisiología de la raquianestesia

El sistema venoso contiene la mayor parte


de la volemia, es un sistema de alta disten-
sibilidad, no tiene tono residual y durante el
bloqueo simpático la dilatación es máxima. La
extensión de la venodilatación depende de la simpáticas provenientes de los núcleos situa-
magnitud del bloqueo simpático. La parálisis dos de T1 a T4, se altera el equilibrio del SNA
venosa ocasiona un aumento del lecho veno- sobre el corazón y este recibe una predomi-
so, especialmente en el territorio esplácnico y nancia parasimpática. Conducida por el vago,
en miembros inferiores, determinando una re- ésta se traduce en: disminución de la frecuen-
ducción del retorno venoso y la disminución de cia cardíaca, de la fuerza de contracción del
las presiones de llenado ventricular derecho. miocardio y de la velocidad de despolariza-
Estos efectos vasculares arteriales y ve- ción del nodo sinusal; retraso de la conduc-
nosos asociados, son los principales deter- ción de los impulsos por la musculatura au-
minantes de la consecuencia hemodinámica ricular; acortamiento del período refractario
más frecuente: la disminución de la presión y retraso en la conducción a través del nodo
arterial40. aurículo ventricular.
La presión arterial es un valor compuesto La bradicardia en el curso de un proceso
que debe ser interpretado en su composición, que disminuya de forma significativa el llena-
especialmente cuando se está en el curso de do ventricular se debe interpretar recordando
un bloqueo simpático. Su valor es el resultado los reflejos de estiramiento miocárdicos.
del producto del gasto cardíaco y de las re- Cuando cae la presión de llenado de la aurí-
sistencias vasculares sistémicas; consecuen- cula derecha (PDAD), los receptores de estira-
temente el gasto cardíaco, especialmente en miento ahí situados, estimulados por el cam-
el adulto, necesita de un retorno venoso sufi- bio violento, responden con una bradicardia;
ciente para sostenerse41. también en el ventrículo izquierdo la hipovole-
mia estimula receptores mecánicos que res-
ponden con bradicardia. (Bezold-Jarish)7,49-50.
Presión Arterial Media = En estos casos, el desencadenante es la dis-
Gasto Cardíaco x Resist. Vasculares Sistémicas minución intensa del retorno venoso. Es po-
sible, entonces, que en el curso de un blo-
Gasto Cardíaco = queo neuroaxial se presente bradicardia sin
Frecuencia Cardíaca x Volumen Sistólico bloqueo de las fibras de los núcleos cardio-
aceleradores si el retorno venoso es tan insu-
ficiente como para desencadenar reflejos
La presión arterial disminuye durante el cur- miocárdicos intrínsecos.
so de un bloqueo neuroaxial, y si se comprome- Como hemos visto, los cambios hemodiná-
te en términos críticos el retorno venoso, caerán micos se producen por varios elementos concu-
el gasto cardíaco y la frecuencia cardíaca42-43. rrentes. Por eso es necesario interpretar los valo-
Del bloqueo simpático derivan cambios en res hemodinámicos. La bradicardia, por ejemplo:
los valores de llenado ventricular derecho y ¿se debe a disminución del retorno venoso, a
disminuyen las RVS. El flujo coronario tam- predominio del parasimpático, a desencadena-
bién disminuye, pero esa reducción de la pre- miento de reflejos miocárdicos intrínsecos o a
carga y de la poscarga miocárdica se traduce estos elementos combinados? La hipotensión,
en una disminución del trabajo cardíaco y de por ejemplo, ¿es de bajo gasto o con perfusión y
la demanda de O2 por el miocardio45-48. gasto cardíaco normal? Su correcta apreciación
La menor actividad simpática y muscular nos determina conductas diferentes.
en las áreas bloqueadas disminuye también la El colapso, la bradicardia extrema, expresión
demanda de oxígeno periférico. de la descompensación, se traduce en la com-
En bloqueos altos, si se bloquean las fibras plicación aguda más grave de la técnica34,38,41,43.

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Los factores de riesgo descritos para hipo- mentada y probada técnica de primera línea en
tensión son: bloqueo superior a T5, presión ar- nuestro quehacer anestesiológico. Su uso co-
terial sistólica basal menor a 120 mmHg, aso- rrecto y seguro, así como la utilización de toda
ciación con anestesia general, punción sobre su potencialidad, solo es posible si se com-
L3, soluciones anestésicas locales hiperbári- prenden sus mecanismos de acción, sus conse-
cas, antecedentes de alcoholismo, hiperten- cuencias fisiológicas y sus complicaciones. La
sión arterial, hipovolemia y cirugía de emer- habilidad de puncionar es solo el mérito técni-
gencia. Para bradicardia, los factores de riesgo co de una destreza necesaria, establecer dónde
asociados son: edad menor de 40 años, FC ba- puncionar y decidir qué inyectar en términos
sal menor a 60 latidos/min, pacientes ASA I, de baricidad, volumen , masa, concentración y
atletas, vagotónicos, PR prolongado, uso de β velocidad de inyección, resolver y controlar las
bloqueadores y bloqueo superior a T551. consecuencias de estas decisiones, es en reali-
La anestesia subaracnoidea es una experi- dad la ciencia médica del anestesiólogo.

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Fisiología de la raquianestesia

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