FISURA ANAL

Gunther Bocic A. Mario Abedrapo M. Katya Carrillo G.

INTRODUCCIÓN

Una fisura es una solución de continuidad que provoca la aparición de una herida localizada en
alguna región anatómica, por lo tanto, se subentiende entonces que esta patología se ubica
específicamente en el canal anal desde la línea pectínea hasta el borde anal (Beaty, 2016). Es un
motivo frecuente de consulta tanto en contexto ambulatorio como en urgencia que el mèdico
debe saber reconocer y manejar.

Palabras clave: fisura anal, dolor anal agudo, sangrado, plicoma, papila hipertrófica.

CLASIFICACIÓN

La fisura anal se puede clasificar según su origen o su evolución (Schichtemeier, 2016).

1.- Origen
- Primaria: Cerca del 90 % de las fisuras anales son de este tipo (Beaty, 2016). Su fisiopatología aún
no está del todo esclarecida, pero todos los factores que participan son alteraciones
locorregionales (Lund, 1996).
- Secundaria: En este caso existe una patología claramente establecida que ocasiona la aparición
de esta entidad nosológica. Dentro de estas se pueden mencionar la enfermedad inflamatoria
intestinal, neoplasias del conducto anal, patología traumática, entre otros (Schichtemeier, 2016).

2.- Evolución (Zaghiyan, 2011)

- Aguda: No hay alteraciones anatómicas acompañando la fisura.
- Crónica: Se pueden observar dos alteraciones anatómicas satélites; la papila hipertrófica en la
línea pectínea y/o el plicoma centinela en su borde externo (Figura nº2), lo que se conoce como
“Triada de Brodie”. También se puede aplicar criterio de temporalidad si sobrepasa las 4 a 8
semanas de evolución.
Figura nº1: esquema de fisura anal aguda (a la izquierda) versus crónica (a la derecha).

EPIDEMIOLOGíA

Se calcula una incidencia global de 1,1 por cada 1000 personas al año (Mapel, 2014). Con la
expectativa de vida actual hasta un 7,8% de la población sufrirá esta patología en su vida, por lo
que resulta ser significativa. (Espin, 2017). Se presenta con igual frecuencia en hombres y mujeres,
siendo la edad media de aparición los 40 años. Más del 75% se ubican en la comisura posterior,
mientras las restantes lo hacen en la comisura anterior, ubicación más frecuente en mujeres
(Hananel, 1997).
 FISIOPATOLOGíA

Para comprender la arquitectura de la fisura anal se debe considerar la irrigación del canal anal,
dada por las ramas terminales de la arteria rectal inferior que ingresan rodeando esta región
desde lateral, por lo tanto, ambas comisuras son zonas de irrigación crítica (Schichtemeier, 2016).
Además, en estos pacientes se puede observar una hipertonía del esfínter anal interno (músculo
liso), generando una isquemia relativa sostenida y alteraciones mecánicas en el proceso de
cicatrización (Lund, 1996). Estos fenómenos, agregados al trauma generado por deposiciones
duras o líquidas, originarían la presencia y perpetuación de la fisura anal (Figura nº2). (Beaty,
2016)

CLÍNICA
Anamnesis

Se produce un dolor severo al momento de defecar, el que se mantiene por algunas horas
pudiendo desaparecer por completo o mantener un nivel basal bajo. El paciente describe
proctorragia escasa ubicada en la deposición en una línea bien definida y/o en el papel higiénico al
momento de realizar el aseo de la región anal (Schichtemeier, 2016)

Examen físico
Es fundamental efectuar un buen examen anorrectal en decúbito lateral, en un ambiente
adecuado con iluminación apropiada. Realizar una cuidadosa separación de los glúteos y entonces
será posible observar, con la simple inspección, la presencia de la fisura en el canal anal, es en este
momento que se debe precisar si es aguda o crónica y si se trata de una lesión primaria o
secundaria. No se recomienda realizar tacto rectal en una primera evaluación por el dolor que
presentara el paciente (Espin, 2017).
Es fundamental conocer las diferencias clínicas entre una fisura primaria y secundaria (Tabla nº1)
ya que su manejo específico es distinto.

Tabla nº 1. Características de las fisuras anales primarias y secundarias

Tipo Primaria Secundaria
Número 1 2 o más
Ubicación Comisuras Cualquiera
Fondo Limpio Sucio
Bordes Netos Irregulares

MANEJO INICIAL

Es de elección y consiste en medidas generales y farmacológicas:

1. Dieta: Eliminar alimentos irritantes (ají, pimienta, mostaza, etc.) y constipantes (queso,
chocolate, plátano, zanahoria, etc.), aumento de la ingesta de fibras vegetales y consumo
de líquidos abundantes diario.
2. Manejo de deposiciones: Se puede complementar con el uso de lubricantes como vaselina
líquida y/o laxantes (Beaty, 2016).
3. Manejo Local: Orientado a tres objetivos fundamentales (Beaty, 2016):
A) Evitar el uso de papel higiénico, se debe remplazar por aseo con agua tibia y secado
con secador de pelo.
B) Baños de asiento con agua tibia dos o tres veces al día por 10 minutos (figura nº3)
C) Limitar el tiempo sentado en el inodoro a meno de 10 minutos

Figura nº3: Baños de asiento

 4. Fármacos tópicos (Schichtemeier, 2016): Existen 3 opciones; Pomada de Nitroglicerina
0,2%, Crema de Diltiazem 2% y Crema de Nifedipino 0,2-0,4 %. Actúan mediante el
bloqueo de canales de calcio, por lo tanto, producen relajación del esfínter interno. Se
utilizan dos o tres veces por día por 6 a 8 semanas, con alta efectividad en las primeras
semanas pero hasta un 50 % de recurrencia a largo plazo. Además presentan efectos
adversos como cefalea y náuseas que ceden con el uso durante las primeras semanas,
pudiendo disminuir su adherencia hasta en un 30%, si es que no se al paciente de esta
situación.
5. Fármacos Inyectables (Schichtemeier, 2016): El uso de la Toxina Botulínica por su efecto
como bloqueador neuromuscular también se ha utilizado con respuesta clínica hasta en un
80 % de los casos, pero tiene tasas de recidiva de hasta un 50 %, y no existe consenso
respecto a la dosis a utilizar como tampoco en la técnica de infiltración.

APROXIMACIÓN AL MANEJO POR ESPECIALISTA

De resorte del cirujano. La técnica se debe reservar solo a casos seleccionados que no responden a
manejo médico combinado, y la debe realizar siempre un coloproctólogo experimentado. Todas
estas precauciones se deben tomar en cuenta dado que la esfinterotomía lateral interna, con o sin
resección de la fisura, se puede asociar a incontinencia de grado variable a largo plazo.

CONCLUSIONES

La fisura anal representa una causa de consulta frecuente por patología anorrectal, incluso
llegando a consultar en el servicio de urgencia por el dolor que genera. El diagnóstico solo
dependerá de una buena anamnesis y examen físico, siendo fundamental diferenciar si es primaria
o secundaria. No olvidar que dentro de las causas secundarias se encuentras las neoplasias
anorrectales, por lo que ante la sospecha se debe realizar un estudio dirigido. El manejo médico
resulta de elección con respuestas clínicas satisfactorias en la mayoría de los pacientes, siendo la
alternativa quirúrgica una medida seleccionada para casos específicos, con riesgo de incontinencia
de no ser realizada por un coloproctólogo entrenado.

BIBLIOGRAFÍA

Alonso-Coello, P. (2006). Fiber for the treatment of hemorrhoidal complicatIon: Systematic review
and metaanalisis. Am J Gastroenterol, 181-188.
Beaty, J. (2016). Anal Fissure. Clin Colon Rectal Surg, 30-37.
Espin, E. (2017). Anal Fissure. In: A. Herold, ColoproctolOgy (pp. 47-58). Berlin: Springer.
Hananel, N. (1997). Reexamination of the clinical manifestations and response to the treatment of
the fissure in the anus. Dis Col Rectum, 229-233.
Lund, J. (1996). Ethiology and treatment of the anal fissure. Br J Surg, 1335-1344.
Mapel, D. (2014). The epidemiology and treatment of anal fissure in a population base cohort.
BMC Gastroenterol, 129.
Schichtemeier, S. (2016). Anal Fissure. Aust Prescr, 14-17.
Zaghiyan, K. (2011). Anal Fissure. Clin Colon Rectal Surg, 22-30.