Datos filiatorios:

Nombre y apellido: Juan Daniel Quinteros

Sexo: masculino
Edad: 60 años
Domicilio: Tafí Viejo
Ocupación: trabaja en vivero
Hospital: centro de salud
Sala:UCO
Cama: 8
Fecha de internación: 24/08
Fecha de historia clínica: 29/08

Motivo de consulta
Dolor retroesternal

Enfermedad actual:
Paciente de sexo masculino relata que el dia jueves 24/08 alrededor de las 7:20 am,
comenzo con un dolor de localizacion retroesternal, que se irradia hacia cuello y hombro
izquierdo, de caracter urente, intensidad 6/10, no calamba con nada y exacerbaba con
respiraciones profundad, se acompañaba de palpitaciones intermitentes, regulares y en
reposo, ademas de sincope de breve duracion, con perdida de control de esfinteres.
A las 9 am ingresa al hospital, por guardia, donde le solicitaron estudios complementarios,
ECG, laboratorio y se decide su internación. Se le administró anticoagulantes, enalapril, y
carvedilol.
Al día de hoy se encuentra con el mismo dolor pero de menor intensidad.
Agregar que paciente relata que el día miércoles 23/08 presentó un episodio de disnea de
grado funcional IV, que se acompaña de tos seca y palpitaciones en reposo.

Antecedentes de la enfermedad actual:

Paciente relata que en el año 2013 y 2016 sufrió dos infartos donde le colocaron entre los
dos infartos tres stents.

Funciones Fisiológicas:
Apetitos, sed, sueño, micción, diuresis, catarsis, macro de orina y heces conservadas.

Antecedentes personales:
Dislipemia medicada con atorvastatina, gadolip y aspirina.
Antecedentes quirúrgicos: en el año 2013 le colocaron dos stents y en el 2016 uno mas
debido a los dos infartos sufridos en los respectivos años. Apendicectomía y colecistectomía
en 1985.
En el año 2020 tuvo COVID-19 con tratamiento ambulatorio.
No refiere hábitos tóxicos

Antecedentes heredofamiliares:
Madre, padre y hermanos fallecidos por infarto, con menos de 60 años. Hermano mellizo
con igual patología.

Examen físico general:

Paciente lúcido, vigil que colabora con el interrogatorio, afebril constatado manualmente,
facie compuesta, marcha eubásica y decúbito preferencial en decúbito dorsal.

Examen físico especial: piel y faneras con características conservadas al igual que
músculos, articulaciones.

Examen fisico segmentario:

Cabeza y cuello: llenado yugular normal, al igual que el colapso inspiratorio y reflujo hepato
yugular negativo.
Ap respiratorio: paciente eupneico con buena entrada de aire en ambos campos
pulmonares con murmullo vesicular presente sin ruidos agregados.
Ap cardiovascular:
- TA: 114 mmhg- 68 mmhg
- FC: 68 latidos por minuto
- Pulso arterial regular
- Pulsos periféricos presentes, iguales y sincrónicos.
- Choque de la punta no palpable
- Ruidos cardiacos R1- R2 presentes, normofonéticos.
- Silencios auscultatorios libres.

Diagnóstico presuntivo: SCA

Diagnóstico diferencial: neumotórax, derrame pericárdico, disección de aorta y embolia de
pulmón.

Métodos complementarios:
- ECG
- Laboratorio complementario con marcadores biológicos ( CK-MB y troponina)
- Placa de tórax
- Ecocardiograma

Tto
- Internación para estabilizar
- Colocar una vía
- Nitroglicerina:
- Dobles antiagregantes plaquetarios: aspirina 100 mg, clopidogrel 75 mg.
- Reperfusión con angioplastia transluminal coronaria.
- El paciente continúa con carvedilol 6,25 mg cada 12 hs.
- IECA: iniciamos con 5 mg cada 12 horas.
- Atorvastatina 40 mg/día por vía oral.