MODELO DE HISTORIA CLINICA PSICOLOGICA

Datos generales

 Nombre y apellidos
 Sexo
 Edad
 Estudios
 Origen y procedencia
 Ocupación
 Estado civil
 Religión
 Datos de los progenitores

Motivo de la consulta
Razones por las que el paciente ha acudido a la consulta del psicólogo escritas de forma breve y textual.
Incluye los síntomas, fecha de inicio, y posibles acontecimientos asociados a su aparición.

Antecedentes del paciente

Problemas psicológicos que haya podido sufrir en el pasado. Datos del periodo pre, peri y postnatal,
desarrollo psicomotor y del lenguaje, alimentación, hábitos de sueño…

Perfil social
Perfil de relaciones sociales del paciente. Se recogen aquí como son las relaciones con las personas de su
entorno (pareja, amigos y familiares, compañeros del trabajo…) y también cómo lo han sido a lo largo
de su infancia y adolescencia.

Personalidad
Se describen las características psicológicas más relevantes del paciente, algo que se va desgranando a
través de las entrevistas psicológicas que se llevan a cabo durante la consulta.

Historia familiar
Datos relevantes sobre la familia del paciente.

Examen mental
 Apariencia general y actitud
 Estado de conciencia
 Estado de ánimo
 Actividad motora
 Asociación y flujo de ideas y características del lenguaje
 Contenido de ideas
 Sensorium
 Memoria
 Pensamiento
 Resultado del examen

Diagnostico
Incluye la fundamentación de la impresión clínica o diagnostico

Plan de orientación psicológica

Objetivo del tratamiento y técnicas a emplear para conseguirlos