Datos generales

 Nombre y apellidos
 Sexo
 Edad
 Estudios
 Origen y procedencia
 Ocupación
 Estado civil
 Religión
 Datos de los progenitores
Motivo de la consulta

Razones por las que el paciente ha acudido a la consulta del psicólogo escritas de forma
breve y textual. Incluye los síntomas, fecha de inicio, y posibles acontecimientos asociados
a su aparición.

Antecedentes del paciente

Problemas psicológicos que haya podido sufrir en el pasado. Datos del periodo pre, peri y
postnatal, desarrollo psicomotor y del lenguaje, alimentación, hábitos de sueño…

Perfil social

Perfil de relaciones sociales del paciente. Se recogen aquí como son las relaciones con las
personas de su entorno (pareja, amigos y familiares, compañeros del trabajo…) y también
cómo lo han sido a lo largo de su infancia y adolescencia.

Personalidad

Se describen las características psicológicas más relevantes del paciente, algo que se va
desgranando a través de las entrevistas psicológicas que se llevan a cabo durante la
consulta.

Historia familiar

Datos relevantes sobre la familia del paciente.

Examen mental
 Apariencia general y actitud
 Estado de conciencia
 Estado de ánimo
 Actividad motora
 Asociación y flujo de ideas y características del lenguaje
 Contenido de ideas
 Sensorium
 Memoria
 Pensamiento
 Resultado del examen
Diagnostico

Incluye la fundamentación de la impresión clínica o diagnostico

Plan de orientación psicológica

Objetivo del tratamiento y técnicas a emplear para conseguirlos