Capítulo 6 Pelvis y periné

FIGURA 6-1. Pelvis y periné. A y B) La pelvis (verde) es el espacio situado dentro de la cintura pélvica, recubierto externamente por
las regiones abdominal y glútea, el periné y la parte baja del dorso. Por tanto, la pelvis carece de superficies exteriores. La pelvis
mayor (verde claro) es pélvica en cuanto a sus límites óseos, pero es abdominal por su contenido. La pelvis menor (verde oscuro)
proporciona el marco óseo (esqueleto) para la cavidad pélvica y el periné profundo.
FIGURA 6-2. Cintura pélvica. A y B) Características anatómicas (A) y
radiológicas (B) de la cintura pélvica. La cintura pélvica está formada por
los dos huesos coxales (del esqueleto del miembro inferior) anterior y
lateralmente, y por el sacro (del esqueleto axial) posteriormente. C) El
hueso coxal se encuentra en posición anatómica cuando la espina ilíaca
anterior superior y la cara anterior del pubis se encuentran en el mismo
plano vertical. El coxal preadolescente está formado por tres huesos —
ilion, isquion y pubis — que confluyen en el acetábulo, con forma de copa.
Antes de fusionarse, los huesos están unidos por un cartílago trirradiado a
lo largo de una línea en forma de Y (azul). D) Coxal derecho de un adulto
en posición anatómica que muestra los huesos fusionados.
FIGURA 6-3. Cinturas pélvicas masculina y
femenina. Los arcos del pubis, o ángulos
subpubianos, de cada sexo (masculino = rojo;
femenino = verde) pueden reproducirse
aproximadamente separando los dedos índice y
medio (lo que evidencia el estrecho ángulo
subpubiano de la pelvis masculina) o los dedos
pulgar e índice (lo que muestra el ángulo subpubiano
más ancho de la pelvis femenina).
FIGURA 6-4. Articulaciones de la cintura pélvica. A) Las articulaciones sacroilíacas unen los esqueletos axial y apendicular inferior.
Las articulaciones lumbosacra y sacrococcígea son articulaciones del esqueleto axial relacionadas directamente con la cintura
pélvica. B) Superficies auriculares y tuberosidades del ilion y el sacro en una vista en «libro abierto».
FIGURA 6-5. Articulaciones sacroilíacas y sínfisis del pubis, con sus
ligamentos. A) Mitad posterior de una sección coronal que muestra la
cintura pélvica y sus articulaciones sacroilíacas. Los fuertes ligamentos
interóseos sacroilíacos se sitúan profundos (anteroinferiores) a los
ligamentos sacroilíacos posteriores, y están formados por fibras más
cortas que conectan la tuberosidad del sacro con la tuberosidad del
ilion, suspendiendo el sacro de los dos iliones (ilion derecho e
izquierdo) del mismo modo que la porción central de un puente
colgante está suspendido por ambos extremos de los pilares. B) TC de
las porciones sinovial y sindesmótica de la articulación sacroilíaca. C)
Como las caras articulares son irregulares y ligeramente oblicuas, las
partes anterior y posterior de la articulación se ven separadas en las
radiografías anteroposteriores. D) El peso del cuerpo se transmite al
sacro anterior a su eje de rotación en la articulación sacroilíaca. Los
fuertes ligamentos sacrotuberoso y sacroespinoso, que anclan el sacro
inferior y el cóccix al isquion, se oponen a la rotación anterior e
inferior del sacro superior provocada por la transmisión de los
aumentos de peso o de fuerza sobre el sacro.
FIGURA 6-6. Ligamentos de la cintura pélvica.
FIGURA 6-7. Sínfisis del pubis. A) La sínfisis del pubis es
una articulación cartilaginosa secundaria entre los cuerpos
de los huesos púbicos. B) Aspecto radiográfico de la sínfisis
del pubis en posición anatómica. En esta posición, los
cuerpos de los huesos del pubis son prácticamente
horizontales y la articulación se ve acortada.
FIGURA C6-1.
FIGURA C6-2.
FIGURA C6-3.
FIGURA C6-4. A) Comparación entre una vértebra
L5 normal, con unos procesos articulares intactos
que impiden la espondilolistesis, y una vértebra L5
con espondilólisis (A) que provoca espondilolistesis
(B). B) Interpretación de una radiografía (C) que
muestra una espondilólisis con espondilolistesis.
FIGURA 6-8. Cavidades torácica y abdominopélvica. A
y C) Cortes del tronco que muestran la relación de las
cavidades torácica y abdominopélvica. Aunque la pelvis
mayor y la cavidad pélvica son en realidad continuas,
están delimitadas por el plano de la abertura superior de
la pelvis (definido por la línea terminal). B) El diafragma
pélvico es una barrera dinámica que separa la pelvis
menor y el periné, formando el suelo de la primera y el
techo del segundo.
FIGURA 6-9. Suelo y paredes de la pelvis. A) El suelo de la pelvis está
formado por el diafragma pélvico, rodeado por y suspendido en parte de
la sínfisis del pubis y los huesos púbicos anteriormente, los iliones
lateralmente, y el sacro y el cóccix posteriormente. Las ilustraciones B a D
muestran la reconstrucción por etapas de las estructuras parietales de la
hemipelvis derecha. B) Posterolateralmente, el cóccix y la porción inferior
del sacro están fijados a la tuberosidad isquiática por el ligamento
sacrotuberoso y a la espina isquiática por el ligamento sacroespinoso. La
membrana obturatriz, formada por fibras fuertes entrelazadas, llena el
foramen obturado. C) Se añaden los músculos de la pelvis menor. El
obturador interno recubre la pared lateral de la pelvis; sus fibras
convergen y salen posteriormente a través del foramen isquiático menor
(v. ilustración B). D) Se añade el elevador del ano, suspendido de un
engrosamiento de la fascia obturatriz (el arco tendinoso), que se extiende
desde el cuerpo del pubis hasta la espina isquiática.
FIGURA 6-10. Músculos de las paredes y el suelo
de la pelvis. A y B) El obturador interno y el piriforme
son músculos que actúan sobre el miembro inferior,
pero
también son componentes de las paredes de la
pelvis. C) Los músculos del elevador del ano y el
músculo coccígeo constituyen el diafragma pélvico,
que forma el suelo de la cavidad pélvica. La fascia
que cubre la cara inferior del diafragma pélvico
forma el «techo» del periné.
FIGURA 6-11. Diafragma pélvico y ano-recto in
situ. A y B) Los componentes del diafragma de la
pelvis (elevador del ano y coccígeo) forman el suelo
de la cavidad pélvica y el techo del periné. B) En un
corte transversal se aprecia la forma de cuenco de la
pelvis, a la que debe su nombre. Las fosas
isquioanales llenas de grasa del periné también se
sitúan dentro del anillo óseo de la pelvis menor.
FIGURA 6-12. Músculo puborrectal. Se ha eliminado la
mayor parte del hueso coxal para mostrar que esta parte
del elevador del ano está formada por fibras musculares
continuas que siguen un curso en U alrededor de la unión
anorrectal. Así, el músculo puborrectal forma una especie
de cabestrillo, que se encarga de mantener el ángulo
anorrectal (curvatura perineal).
FIGURA 6-13. Fascia de la pelvis: fascia endopelviana y
«ligamentos» fasciales. Cortes coronales y transversales de
la pelvis femenina (A y B) y masculina (C y D) que muestran
la fascia pélvica parietal y visceral, y la fascia endopelviana
situada entre ambas, con sus componentes ligamentoso y
areolar laxo.
FIGURA 6-14. Ligamentos fasciales pélvicos. A) Se han eliminado el peritoneo y la fascia endopelviana areolar laxa para mostrar los ligamentos fasciales pélvicos situados
inferiormente al peritoneo y superiormente al suelo pélvico femenino (diafragma pélvico). El arco tendinoso del elevador del ano es un engrosamiento de la fascia parietal
(obturatriz) que proporciona una inserción anterolateral para el elevador del ano. El arco tendinoso de la fascia pélvica (destacada en verde) es un engrosamiento en el punto de
reflexión de la fascia membranosa parietal sobre las vísceras pélvicas, donde pasa a ser fascia membranosa visceral. B) Ligamentos fasciales que sostienen la vagina y el cuello del
útero. Como la parte posterior de la vejiga urinaria descansa sobre la pared anterior de la vagina, el paracolpio sostiene la vagina y contribuye al soporte de la vejiga urinaria.
FIGURA C6-1.
FIGURA 6-15. Relaciones vasculonerviosas de la
pelvis. Se muestran las estructuras vasculonerviosas
de la pelvis masculina. Generalmente, las venas
pélvicas se sitúan entre las arterias pélvicas (en
situación medial o interna) y los nervios somáticos
(en situación lateral o externa).
FIGURA 6-16. Arterias y anastomosis arteriales de la pelvis.
FIGURA 6-17. Arterias de la pelvis. Las divisiones anteriores de las arterias ilíacas
internas suelen irrigar la mayoría de las estructuras pélvicas.
FIGURA 6-18. Arterias uterinas y vaginales. A) Origen de las arterias procedentes de la división anterior de la
arteria ilíaca interna y su distribución por el útero y la vagina. B) Las anastomosis entre las ramas ováricas y
tubáricas de las arterias ováricas y uterinas, y entre la rama vaginal de la arteria uterina y la arteria vaginal,
proporcionan vías potenciales de circulación colateral. Estas comunicaciones tienen lugar entre las hojas del
ligamento ancho, por donde también discurre la rama ascendente.
FIGURA 6-19. Venas de la pelvis. A) Patrones femenino (derecha) y masculino (izquierda) de los sistemas venosos porta hepático y
sistémico (de la cava) de la cavidad abdominopélvica. El drenaje venoso de los órganos pélvicos se dirige fundamentalmente al
sistema de la cava a través de las venas ilíacas internas. La porción superior del recto drena normalmente en el sistema porta
hepático, aunque las venas rectales superiores se anastomosan con las venas rectales medias e inferiores, que son tributarias de las
venas ilíacas internas. Se muestran las venas y plexos venosos pélvicos de la mujer (B) y del hombre (C).
FIGURA 6-20. Nódulos linfáticos de la pelvis.
FIGURA 6-21. Nervios y plexos nerviosos de la
pelvis. Se muestran los nervios somáticos (plexos
nerviosos sacro y coccígeo) y la porción pélvica
(sacra) del tronco simpático. Aunque se localizan en
la pelvis, la mayoría de los nervios que aquí se
muestran participan en la inervación del miembro
inferior más que en la de las estructuras de la pelvis.
FIGURA 6-22. Nervios somáticos de la
pelvis: plexo sacro.
FIGURA 6-23. Nervios autónomos de la pelvis. El plexo
hipogástrico superior es una continuación del plexo aórtico
que se divide en nervios hipogástricos izquierdo y derecho
cuando entra en la pelvis. Los nervios hipogástricos y
esplácnicos pélvicos se fusionan para formar los plexos
hipogástricos inferiores, que por tanto constan de fibras
tanto simpáticas como parasimpáticas. Las fibras
autónomas (simpáticas) también entran en la pelvis a
través de los troncos simpáticos y los plexos periarteriales.
FIGURA C6-6. Arteriografía ilíaca. Se ha inyectado
una sustancia radiopaca en la aorta de la región lumbar.
Se aprecia un estrechamiento (estenosis) en la arteria
ilíaca común derecha (círculo).
FIGURA 6-24. Vísceras genitourinarias. A) Recorrido de los uréteres, con los puntos de estrechamiento relativo normal.
B) Urografía intravenosa. Las flechas señalan el estrechamiento pasajero de la luz de los uréteres debido a las
contracciones peristálticas.
FIGURA 6-25. Vascularización del uréter. Las ramas
que irrigan la mitad abdominal del uréter proceden
de una dirección medial, mientras que aquellas que
irrigan la mitad pélvica lo hacen desde una dirección
lateral. Durante la cirugía, siempre que sea posible se
evita su manipulación. Cuando es necesario realizar
una tracción, esta se aplicará suavemente y en
dirección a su vascularización, para evitar lesionar las
pequeñas ramas.
FIGURA 6-26. Inervación de los uréteres. Fibras
nerviosas de los plexos renal, aórtico e hipogástricos
superior e inferior alcanzan el uréter, transportando
fibras aferentes viscerales y simpáticas a los ganglios
sensitivos de los nervios espinales y los niveles
medulares T10-L2(3). Las fibras parasimpáticas de los
segmentos medulares S2-S4 se distribuyen a la parte
pélvica del uréter. Las fibras extrínsecas del SNA no
son imprescindibles para el inicio y la propagación de
la peristalsis ureteral.
FIGURA 6-27. Vísceras de las pelvis masculina y femenina. A) En esta pelvis masculina la vejiga urinaria está
distendida, como si estuviese llena. Compárese su relación con la pared anterior del abdomen, la sínfisis del pubis y el
nivel de la fosa supravesical, con la de la vejiga no distendida (vacía) de la ilustración B.
FIGURA 6-27. Vísceras de las pelvis masculina y femenina. B) En esta pelvis femenina se ha seccionado el útero por
su plano sagital medio y se representa como si coincidiese con el plano medio del cuerpo, algo que rara vez ocurre. Con
la vejiga vacía, la disposición normal del útero que se muestra en la ilustración —doblado sobre sí mismo (en
anteflexión) en la unión entre el cuerpo y el cuello, e inclinado anteriormente (en anteversión)— hace que el peso del
útero sea sostenido principalmente por la vejiga. La uretra se sitúa anterior y paralela a la mitad inferior de la vagina.
FIGURA 6-28. Vejiga urinaria y uretra prostática. A) La vejiga del lactante se sitúa casi
completamente en la cavidad abdominal. B) Vejiga y próstata del adulto; se muestra su
localización pélvica y las caras de la vejiga. C) Sección coronal de la vejiga urinaria y la
próstata por el plano de la uretra prostática.
FIGURA 6-29. Inervación de la vejiga y de la uretra. Las fibras
simpáticas presinápticas de los niveles medulares T11-L2 o L3
que participan en la inervación de la vejiga, la próstata y la
uretra proximal viajan a través de los nervios esplácnicos
lumbares hasta el sistema de plexos aórtico/hipogástrico,
estableciendo sinapsis en los plexos en su camino hacia las
vísceras pélvicas. Las fibras parasimpáticas presinápticas para la
vejiga se originan en las neuronas de los segmentos medulares
S2-S4 y pasan desde los ramos anteriores de los nervios
espinales S2-S4, a través de los nervios esplácnicos pélvicos y de
los plexos hipogástrico inferior y vesical (pélvico), hasta la vejiga.
Hacen sinapsis con neuronas postsinápticas situadas en la pared
de la vejiga o cerca de ella. Las fibras aferentes viscerales que
conducen información refleja e impulsos dolorosos desde las
vísceras subperitoneales (inferiores a la línea de dolor de la
pelvis) siguen retrógradamente las fibras parasimpáticas hasta
los ganglios espinales S2-S4, mientras que las que conducen
sensaciones dolorosas desde el techo de la vejiga (superior a la
línea de dolor de la pelvis) siguen retrógradamente las fibras
simpáticas hasta los ganglios sensitivos de los nervios espinales
T11-L2 o L3. El tronco simpático pélvico (sacro) inerva
fundamentalmente el miembro inferior. Los nervios somáticos
que se muestran en la ilustración se distribuyen por el periné.
FIGURA 6-30. Interior de la vejiga y la uretra masculinas. A) Se han eliminado las porciones anteriores de la vejiga, la próstata y la uretra. Se ha eliminado una parte de la
pared posterior de la vejiga para mostrar la porción intramural del uréter y el conducto deferente posterior a la vejiga. El pliegue interureteral discurre entre las
desembocaduras de los uréteres en la luz de la vejiga, señalando el límite superior del trígono vesical. La prominencia de la pared posterior del agujero interno de la uretra (en
el extremo de la línea directriz que señala este agujero) se convierte, cuando está exagerada, en la úvula de la vejiga. Esta pequeña proyección está producida por el lóbulo
medio de la próstata. La fascia prostática envuelve los plexos venosos prostáticos. B) Ampliación del recuadro en A que muestra las glándulas bulbouretrales embebidas en el
espesor del esfínter externo de la uretra.
FIGURA 6-31. Colon sigmoideo entrando en la pelvis
menor y convirtiéndose en el recto. El colon sigmoideo
es intraperitoneal y está suspendido por el mesocolon
sigmoideo, pero el recto, a medida que desciende, pasa a
ser retroperitoneal y luego subperitoneal. Se ha
eliminado el peritoneo superiormente al promontorio del
sacro y la fosa ilíaca derecha, revelando el plexo
hipogástrico superior situado en la bifurcación de la aorta
abdominal, y la arteria ilíaca interna, el uréter y el
conducto deferente cruzando la línea terminal para
entrar en la pelvis menor.
FIGURA 6-32. Arterias y venas del recto y del conducto anal. A) A pesar de su nombre, las arterias rectales inferiores,
que son ramas de las arterias pudendas internas, irrigan principalmente el conducto anal. Las tres flexuras laterales
agudas del recto reflejan la forma en que la luz discurre entre los pliegues rectales transversos (mostrados en la parte B)
en la cara interna. B) Sección coronal del recto y el conducto anal que muestra la irrigación arterial y el drenaje venoso.
Los plexos venosos rectales interno y externo se relacionan fundamentalmente con el conducto anal. Las flexuras y los
pliegues rectales transversos ayudan a sostener el peso de las heces.
FIGURA 6-33. Inervación del recto y del conducto
anal. Para que quede más claro, se han retraído
lateralmente los nervios esplácnicos lumbares y
pélvicos, y los plexos hipogástricos.
FIGURA C6-7. Obstrucción ureteral por un cálculo.
A) Esta imagen a nivel de la vértebra L1 muestra un
riñón derecho agrandado, con el sistema colector
interno dilatado (flecha azul). B) En la pelvis menor
se observa una densidad calcificada en la unión
ureterovesical (flecha roja) y la dilatación del uréter.
FIGURA C6-8.
FIGURA C6-9.
FIGURA C6-10.
FIGURA 6-34. Sección medial de la pelvis masculina y
el periné (mitad derecha). Se muestran los órganos
genitales: testículo, epidídimo, conducto deferente,
conducto eyaculador y pene, con las estructuras
glandulares accesorias (vesícula seminal, próstata y
glándula bulbouretral). El cordón espermático conecta
el testículo con la cavidad abdominal, y el testículo se
sitúa externamente en una bolsa musculocutánea, el
escroto.
FIGURA 6-35. Estructuras que cruzan el uréter
masculino en el abdomen y la pelvis. Durante el
desarrollo, cuando los testículos descienden inferior
y lateralmente desde su localización original (medial
a la posición de los riñones en la pared posterior del
abdomen) hasta el conducto inguinal para
atravesarlo, el uréter es cruzado por los vasos
testiculares en el abdomen y por el conducto
deferente en la pelvis. Esta relación se mantendrá
durante toda la vida.
FIGURA 6-36. Cara posterior de las vísceras pélvicas masculinas y disección posterior de la próstata. A) Se han eliminado la pared posterior de la pelvis, el recto y el tabique rectovesical. Los
ligamentos umbilicales, al igual que la vejiga urinaria, están totalmente rodeados por fascia extraperitoneal o subperitoneal (en gran parte eliminada en esta disección). B) Los conductos
eyaculadores están formados por la unión del conducto de la vesícula seminal y el conducto deferente. El utrículo prostático, vestigial, que normalmente se ve como una invaginación en las
vistas anteriores, aparece en esta disección posterior como una evaginación situada entre los conductos eyaculadores.
FIGURA 6-37. Porción pélvica de los uréteres, vejiga urinaria,
vesículas seminales, porciones terminales de los conductos
deferentes y próstata. La vesícula seminal y la ampolla del
conducto deferente del lado izquierdo se han disecado
separándolas de su entorno y seccionándolas longitudinalmente.
También se ha eliminado parte de la próstata, para exponer el
conducto eyaculador. La membrana perineal se encuentra entre
los genitales externos y la porción profunda del periné (receso
anterior de la fosa isquioanal). Es atravesada por la uretra, los
conductos de las glándulas bulbouretrales, las arterias dorsal y
profunda del pene, los nervios cavernosos y el nervio dorsal del
pene.
FIGURA 6-38. Lobulillos y zonas de la próstata en
cortes anatómicos y en imágenes ecográficas. A)
Sección anatómica que muestra unos lobulillos mal
delimitados. B) Se ha introducido un transductor
ultrasónico en el recto para estudiar la próstata,
localizada anteriormente. Los conductillos de las
glándulas de la zona periférica se abren en los senos
de la próstata, mientras que los conductillos de las
glándulas de la zona central (interna) se abren en los
senos de la próstata y en el colículo seminal.
FIGURA C6-11.
FIGURA C6-11.
FIGURA 6-39. Genitales femeninos internos. A)
Material de disección aislado formado por los ovarios,
las tubas uterinas, el útero y estructuras relacionadas.
En el lado izquierdo se ha eliminado el ligamento ancho.
B) Sección coronal que muestra la estructura interna de
los órganos genitales femeninos. El epoóforo está
formado por una serie de túbulos rudimentarios
situados en el mesosálpinx (mesenterio de la tuba
uterina). El epoóforo y el apéndice vesicular son
vestigios del mesonefro embrionario.
FIGURA 6-40. Ovarios y útero tal como se aprecian en una
ecografía. El diagrama de la derecha es una interpretación gráfica de
la imagen.
FIGURA 6-41. Irrigación arterial y drenaje venoso del
útero, la vagina y los ovarios. Se ha eliminado el ligamento
ancho a ambos lados del útero para mostrar las ramas
anastomosadas de la arteria ovárica, procedente de la aorta,
y la arteria uterina, procedente de la arteria ilíaca interna,
que irrigan el ovario, las tubas uterinas y el útero. Las venas
siguen un patrón parecido, fluyendo retrógradamente
respecto a las arterias, pero son más plexiformes, como el
plexo pampiniforme relacionado con el ovario y los plexos
continuos uterino y vaginal (en conjunto, plexo
uterovaginal).
FIGURA 6-42. Inervación de los ovarios y los genitales
femeninos internos. Además de transportar fibras
autónomas (motoras viscerales), estos nervios incluyen
fibras aferentes viscerales desde los órganos. La porción
inferior de la vagina no se ha representado porque recibe
inervación somática.
FIGURA 6-43. Útero y vagina. A y B) Se muestra la disposición del útero in
situ (A) y aislado (B), en secciones sagitales medias. A) Cuando la vejiga está
vacía, el útero típico se dispone en anteversión y anteflexión. B) Las dos
partes principales del útero, el cuerpo y el cuello, están separadas por el
istmo. Es importante conocer las subdivisiones adicionales de estas partes
principales para, por ejemplo, describir la localización de tumores, las zonas
de inserción de la placenta, y plantearse las consecuencias. C) Vista
aumentada de la zona recuadrada en A. Adviértase en (A) y (C) que los ejes
de la uretra y de la vagina son paralelos, y que la uretra se adhiere a la pared
anterior de la vagina. La inserción de un dedo en la vagina puede ayudar a
guiar la inserción de una sonda en la vejiga a través de la uretra. D) Sección
transversal de los órganos pélvicos inferiores femeninos cuando atraviesan el
suelo de la pelvis a través del hiato urogenital (el espacio situado entre los
lados derecho e izquierdo del elevador del ano) que muestra la disposición
habitual de las luces, sin distender.
FIGURA 6-44. Imágenes de las vísceras pélvicas. A)
Como el útero se dispone casi horizontalmente cuando
está en anteversión y anteflexión sobre la vejiga, en esta
TC transversa aparece la mayor parte de su cuerpo,
incluido el fondo. B) Cuando la vejiga urinaria está
completamente distendida provoca la retroversión del
útero y disminuye su ángulo de flexión, por lo que se
produce pasajeramente una retroversión y una
retroflexión uterinas. Compárese con la figura 6-43 A.
FIGURA 6-45. Relaciones de las vísceras pélvicas
femeninas. El peritoneo está intacto, revistiendo la
cavidad pélvica y cubriendo la cara superior de la
vejiga, el fondo y el cuerpo del útero, y gran parte del
recto. En este cadáver en posición supina, la tuba
uterina y el mesosálpinx cuelgan en los dos lados,
impidiendo ver los ovarios. En general el útero está
situado asimétricamente, como en esta ilustración. El
ligamento redondo del útero sigue el mismo recorrido
subperitoneal que el conducto deferente del varón.
FIGURA 6-46. Músculos de compresión de la uretra y la vagina. Los
músculos que comprimen la vagina y actúan como esfínteres son el
pubovaginal, el esfínter externo de la uretra (especialmente la porción
uretrovaginal del esfínter) y el bulboesponjoso. El compresor de la
uretra y el esfínter externo de la uretra comprimen la uretra.
FIGURA 6-47. Inervación de los órganos genitales internos
femeninos. Los nervios esplácnicos pélvicos, que se originan en los
ramos anteriores S2-S4, aportan fibras parasimpáticas motoras al
útero y la vagina (y fibras vasodilatadoras para el tejido eréctil del
clítoris y del bulbo del vestíbulo, que no se muestran). Las fibras
simpáticas presinápticas atraviesan el tronco simpático y pasan por
los nervios esplácnicos lumbares para hacer sinapsis en ganglios
prevertebrales con fibras postsinápticas; estas últimas fibras viajan
por los plexos hipogástricos superior e inferior hasta alcanzar las
vísceras pélvicas. Las fibras aferentes viscerales que conducen los
impulsos dolorosos desde estructuras intraperitoneales (como el
cuerpo del útero) viajan con las fibras simpáticas hasta los ganglios
sensitivos de los nervios espinales T12-L2. Las fibras aferentes
viscerales que conducen los impulsos dolorosos desde estructuras
subperitoneales, como el cuello del útero y la vagina (es decir, el
canal del parto), viajan con fibras parasimpáticas hasta los ganglios
sensitivos de los nervios espinales S2-S4. La sensación somática
procedente del orificio vaginal también alcanza los ganglios
sensitivos de los nervios espinales S2-S4, a través del nervio
pudendo. Además, las hormonas provocan contracciones musculares
del útero.
FIGURA C6-13. Histerosalpingografía. Puntas de flecha, tubas
uterinas; C, catéter en el conducto del cuello del útero; EV, espéculo
vaginal.
FIGURA C6-14.
FIGURA C6-15. Localización del embarazo
ectópico.
FIGURA C6-16. Útero bicorne.
FIGURA C6-17.
FIGURA C6-18.
FIGURA C6-19.
FIGURA C6-20.
FIGURA C6-21.
FIGURA C6-22.
FIGURA C6-23.
FIGURA C6-24.
FIGURA C6-25.
FIGURA C6-26.
FIGURA C6-27.
FIGURA 6-48. Drenaje linfático de las vísceras pélvicas.
FIGURA 6-49. La fascia inferior del diafragma de la pelvis (elevador del ano) es el límite
que separa la pelvis del periné.
FIGURA 6-50. Regiones perineales masculina y femenina. Límites y características superficiales de la región
perineal, con proyecciones de los límites óseos y de los músculos superficiales del periné. El pene y parte del
escroto se han retraído anteriormente, por lo que no se muestran.
FIGURA 6-51. Límites y configuración del periné. A) Cintura
pélvica en la cual se observan las estructuras óseas que limitan el
periné. Se han superpuesto los dos triángulos que componen el
periné romboidal. B) Estructuras osteofibrosas que limitan el
estrecho (abertura) inferior de la pelvis. Esta vista de la pelvis
femenina es la que ven los obstetras cuando la paciente está en
la mesa de exploración. C) Los dos triángulos (urogenital y anal)
que conjuntamente forman el periné no se encuentran en el
mismo plano. El plano entre la vejiga y el recto está ocupado por
los genitales internos y un tabique formado durante el desarrollo
embrionario cuando el seno urogenital se dividió en la vejiga
urinaria y la uretra, anteriormente, y el anorrecto
posteriormente.
FIGURA 6-52. Capas del periné en el hombre y la
mujer. Las capas se muestran como si se fueran
superponiendo desde la profundidad (A) hasta la
superficie (E). A) La abertura inferior de la pelvis está
prácticamente cerrada por el diafragma de la pelvis
(músculos elevador del ano y coccígeo), que forma el
suelo de la cavidad pélvica y, como muestra la
ilustración, el techo del periné. La uretra (y la vagina
en la mujer) y el recto pasan a través del hiato
urogenital del diafragma de la pelvis. B y C) El
esfínter externo de la uretra y el músculo transverso
profundo del periné cruzan sobre la región del hiato
urogenital, que está cerrada inferiormente por la
membrana perineal que se extiende entre las ramas
isquiopubianas (continúa).
FIGURA 6-52. (Cont.) D y E) Inferiormente a la
membrana perineal, el espacio perineal profundo
contiene los cuerpos eréctiles y los músculos
asociados a ellos.
FIGURA 6-53. Fascias del periné. A y B) Secciones
sagitales medias, vistas desde la izquierda, que
muestran las fascias en la mujer (A) y en el hombre
(B). Se indican los planos de los cortes que se
muestran en las ilustraciones C a F. C) Sección
coronal del triángulo urogenital femenino en el plano
de la vagina. Se muestran los componentes
fibroareolares de la fascia endopelviana (ligamento
cardinal y paracolpio). D) Sección coronal del
triángulo urogenital masculino en el plano de la
uretra prostática. (Continúa)
FIGURA 6-53. (cont.) E) Sección coronal del triángulo anal en el plano de los conductos
rectal inferior y anal. F) Sección coronal que muestra el tejido subcutáneo del pene y el
escroto proximales. En la figura 6-61 C puede verse una ampliación de las capas del pene.
FIGURA 6-54. Espacio perineal profundo y esfínteres externos de la
uretra masculina y femenina. A) Se observa el espacio perineal profundo
a través de la membrana perineal (lado izquierdo) y tras eliminarla (lado
derecho). B) Las fibras a modo de canal de la porción superior del esfínter
externo de la uretra masculina ascienden hasta el cuello de la vejiga
formando parte del istmo de la próstata. La porción inferior del esfínter
incluye porciones cilíndricas y en asa (compresor de la uretra). C) Complejo
esfinteriano de la uretra femenina.
FIGURA 6-55. Diafragma pélvico y fosas isquioanales. A) Sección
coronal de la pelvis en el plano del recto y el conducto anal que
muestra las paredes laterales y mediales, y el techo de las fosas
isquioanales. B) La fascia que cubre la cara inferior del diafragma
pélvico forma el techo de las fosas isquioanales. Se ha eliminado el
ligamento sacroespinoso izquierdo para mostrar el músculo
coccígeo. Los abscesos en las fosas isquioanales derecha o izquierda
pueden alcanzar la fosa contralateral a través del espacio postanal
profundo (flecha de dos puntas).
FIGURA 6-56. Recto y conducto anal, elevador del
ano y fosa isquioanal. Se han eliminado el tercio
posterolateral izquierdo del recto y del conducto anal
para mostrar las características de la luz. Los vasos y
nervios pudendos discurren por el conducto pudendo,
un espacio en el interior de la fascia obturatriz que
cubre la cara medial del obturador interno, revistiendo
la pared lateral de la fosa isquioanal.
FIGURA 6-57. Distribución del nervio pudendo. Se
muestran las cinco regiones que cruza el nervio. El
nervio pudendo inerva la piel, los órganos y los
músculos del periné; por lo tanto, participa en la
micción, la defecación, la erección, la eyaculación y,
en la mujer, en el parto. Aunque aquí se muestra la
distribución de este nervio en el hombre, es parecida
a la de la mujer, ya que las partes del periné
femenino son homólogas a las del masculino.
FIGURA 6-58. Arterias del periné.
FIGURA 6-59. Transiciones que se producen en la línea pectínea. Los vasos y nervios superiores a la línea
pectínea son viscerales; los inferiores a la línea son parietales o somáticos. Esta configuración refleja el desarrollo
embrionario del anorrecto.
FIGURA C6-28.
FIGURA C6-29.
FIGURA C6-30.
FIGURA C6-31.
FIGURA 6-60. Uretra masculina y estructuras asociadas.
La uretra tiene cuatro partes: la porción intramuscular
(preprostática) en el cuello de la vejiga, la uretra
prostática, la porción intermedia (uretra membranosa) y la
uretra esponjosa (cavernosa). Los conductos de las
glándulas bulbouretrales se abren en la porción proximal
de la uretra esponjosa. La uretra no tiene un calibre
uniforme. El agujero externo de la uretra y la porción
intermedia son más estrechas. Si se procura adoptar esta
posición «en línea recta» lo máximo posible, se facilita la
introducción de sondas u otros dispositivos transuretrales.
FIGURA 6-61. Pene y escroto. A) Cara uretral de un pene circuncidado. La
uretra esponjosa es profunda respecto al rafe cutáneo del pene. El escroto
está dividido en dos mitades, izquierda y derecha, por el rafe cutáneo
escrotal, que se continúa con los rafes del pene y del periné. B) Dorso de
un pene circuncidado y cara anterior del escroto. El pene consta de raíz,
cuerpo y glande. C) El pene posee tres masas eréctiles: dos cuerpos
cavernosos y un cuerpo esponjoso (que contiene la uretra esponjosa). D) La
piel del pene se extiende distalmente formando el prepucio, que cubre el
cuello y la corona del glande. E) Pene no circuncidado. Compare con el
pene circuncidado en A y B.
FIGURA 6-62. Periné masculino y estructura del
pene. A) El conducto anal está rodeado por el
esfínter externo del ano, con una fosa isquioanal a
cada lado. Las ramas del nervio anal (rectal) inferior
del nervio pudendo en la entrada del conducto
pudendo, con el ramo perineal de S4, inervan el
esfínter externo del ano. B) Se ha separado el cuerpo
esponjoso de los cuerpos cavernosos. Las flexuras
naturales del pene se han conservado. El glande del
pene se adapta como un capuchón sobre los
extremos romos de los cuerpos cavernosos. C) TC a
nivel del espacio perineal superficial de un hombre.
FIGURA 6-63. Vasos y nervios del dorso del pene y
contenido del cordón espermático. Se ha eliminado
la piel del pene y del escroto. La fascia superficial
(túnica dartos) que cubre el pene también se ha
eliminado para exponer la vena dorsal profunda en la
línea media, flanqueada por arterias y nervios
dorsales bilaterales.
FIGURA 6-64. Nervios del periné. El nervio
pudendo transporta la mayoría de las fibras
sensitivas, simpáticas y motoras somáticas del
periné. Aunque las fibras parasimpáticas de los
nervios cavernosos se originan en los mismos
segmentos espinales de donde procede el nervio
pudendo, discurren independientemente de este. A
excepción de los nervios cavernosos, no hay fibras
parasimpáticas fuera de la cabeza, el cuello y las
cavidades del tronco. Los nervios cavernosos se
originan en el plexo prostático en el hombre y en el
plexo vesical en la mujer. Finalizan en las anastomosis
arteriovenosas y las arterias helicinas de los cuerpos
eréctiles que, cuando son estimuladas, producen la
erección del pene o la ingurgitación del clítoris y del
bulbo vestibular en la mujer.
FIGURA 6-65. Drenaje linfático del triángulo
urogenital masculino (pene, uretra esponjosa, escroto
y testículo). Las flechas indican la dirección del flujo de
linfa hacia los nódulos linfáticos.
FIGURA 6-66. Músculos del periné. A) Músculos
del espacio perineal superficial. B) Músculos del
espacio perineal profundo.
FIGURA C6-32.
FIGURA C6-32.
FIGURA 6-67. Genitales externos femeninos. A a C) Anatomía de
superficie de la vulva de la vagina, en tres posiciones. D) Ilustración de la
vulva, similar a (C). La humedad normalmente mantiene en contacto a los
labios pudendos menores de forma pasiva, manteniendo cerrado el
vestíbulo de la vagina (B) a menos que se separen como en (C).
FIGURA 6-68. Periné femenino. Se han eliminado la piel, el tejido
subcutáneo (incluidos la fascia perineal y los cuerpos adiposos
isquioanales) y la fascia de revestimiento de los músculos. En el
lado derecho se ha resecado el músculo bulboesponjoso para
mostrar el bulbo del vestíbulo. La disección más profunda del
espacio superficial (lado derecho) muestra los bulbos del vestíbulo
y las glándulas vestibulares mayores.
FIGURA 6-69. Clítoris. Se han eliminado los tejidos blandos
circundantes para mostrar las porciones del clítoris.
FIGURA 6-70. Nervios del periné femenino. A) En esta vista se han eliminado la piel, el tejido subcutáneo y los cuerpos adiposos
isquioanales. La mayoría de la región y de las estructuras del periné están inervadas por ramos del nervio pudendo (S2-S4). B) Zonas de
inervación cutánea.
FIGURA 6-71. Drenaje linfático de la vulva. Las flechas
indican la dirección del flujo de linfa hacia los nódulos
linfáticos.
FIGURA C6-34.
FIGURA C6-35.
FIGURA 6-72. RM de la pelvis y el periné masculinos
(continúa).
FIGURA 6-72. (Cont.)
FIGURA 6-73. RM de la pelvis femenina.
(Continúa.)
FIGURA 6-73. (Cont.)