Introducción

El conocimiento básico de la anatomía de la pelvis femenina es fundamental para un ginecólogo

en ejercicio. Aunque los hechos básicos anatómicos no cambian, nuestro modo de entender las
relaciones anatómicas específicas y el desarrollo de nuevas correlaciones clínicas y quirúrgicas
continúan evolucionando.

La pelvis se clasifica como una región del tronco. Se extiende entre el abdomen y
las extremidades inferiores, siendo delimitada por los huesos de la cintura pelviana
(huesos de la cadera, sacro y cóccix). La pelvis se abre por su parte superior al abdomen a
través del estrecho superior o entrada pélvica, mientras que su abertura inferior (estrecho
inferior o salida pélvica) es cerrada por el suelo pélvico (músculos elevador del ano y
coccígeos).
El estrecho superior es el límite entre la pelvis mayor por su parte superior y la pelvis menor
por su parte inferior. La pelvis mayor contiene las partes inferiores de algunas vísceras
abdominales (íleon terminal, ciego, colon sigmoide). La pelvis menor contiene los órganos
genitales internos y las partes distales del sistema urinario (vejiga urinaria y uretra) y el
periné.

Pelvis ósea

El esqueleto de la pelvis está formado por el sacro, el cóccix y los huesos pares propios de la
cadera (coxal e innominado), que se fusionan anteriormente para formar la sínfisis del pubis. La
figura 5-1 ilustra la pelvis ósea, así como sus ligamentos y orificios.

Sacro

El sacro es un hueso de forma irregular, que resulta de la fusión de un grupo de cinco

vértebras en un área comúnmente conocida como la base de la columna (columna sacra o
región sacra). Considerado como la piedra angular del cuerpo humano, el sacro es muy
importante puesto que genera un enlace entre la columna vertebral y los huesos ilíacos.
Asimismo,cumple un rol principal en la estabilidad de la cadera.
Descripción de imágenes
En la base del sacro está ubicada la primera de las cinco vértebras sacras fusionadas. La
vértebra S1 es la más grande del sacro, sus carillas articulares superiores cóncavas se
proyectan posteromedialmente para comunicarse con L5. A pesar de encontrarse
fusionada, esta aún posee procesos transversos y pedículos.

Cara pelviana
La cara pelviana, ubicada dentro de la curva del sacro contiene cuatro pares de forámenes.
Estos forámenes permiten que los ramos anteriores de los cuatro primeros nervios
espinales sacros pasen a través de él.

Cara dorsal
La línea media de la cara dorsal del sacro presenta una proyección ósea conocida como la
cresta sacra media. Esta cresta es palpable y está formada por la fusión de los procesos
espinosos de S1 a S4. Tenemos también al hiato sacro, que es resultado de la falta de
unión de las láminas de S5 en el plano medio, lo que da como resultado una superficie
dorsal expuesta, este se encuentra justo debajo del tubérculo de S4. Inmediatamente lateral
se encuentran los cuatro pares de forámenes sacros.

Cara lateral
La cara lateral sacra está formada por la fusión de los procesos transversos, los cuales se
estrechan mientras descienden. Existe una cara auricular en la parte lateral del sacro que
se articula con el ilion. Inmediatamente posterior a la cara auricular se visualiza una
prominencia áspera que contiene tres depresiones destinadas a la inserción de fuertes
ligamentos musculares.

Conducto sacro
El conducto sacro es de forma triangular y está formado por los forámenes sacros, éste
desciende desde la abertura que se encuentra en la cara basal hasta el hiato sacro. Como
la médula espinal termina cerca de L2 este conducto ya no da paso a la misma sino que
transporta al filum terminal que son largas bandas filiformes de tejido conectivo y a la cauda
equina, que son largas raíces de los nervios espinales sacros.

Vértice
Finalmente, tenemos al vértice del sacro el cual se encuentra en el segmento inferior. Es el
quinto cuerpo vertebral sacro. Presenta una carilla de forma ovalada para articularse con el
cóccix y se proyecta posteriormente para incrementar el tamaño de la cavidad pélvica.
Cóccix
El cóccix, también conocido como coxis, es un pequeño hueso triangular compuesto de una
cantidad variable (usualmente 3-4) de vértebras, conocidas como vértebras coccígeas.
Corresponde a la última porción de la columna vertebral y contribuye a formar los límites de
la pelvis menor o verdadera.
Consideración importante

 Promontorio del sacro: es la proyección más prominente y anterior del sacro. Es un

punto de referencia importante para la inserción en la laparoscopia y para la
sacrocolpopexia. Se localiza justo por debajo del nivel de la bifurcación de las
arterias ilíacas comunes.
 Cuatro pares de agujeros sacros anteriores y posteriores: son los lugares de salida
para las ramas anteriores y posteriores de los nervios sacros correspondientes; los
vasos sacros laterales también atraviesan los agujeros anteriores.
  Hiato sacro: resulta de la fusión incompleta de la lámina posterior de la quinta
vértebra sacra, y proporciona un acceso al canal sacro, que es clínicamente
importante para la anestesia caudal.
Lateralmente, las alas del sacro ofrecen las superficies auriculares que se articulan con los
huesos propios de la cadera para formar la articulación sacroilíaca de tipo sinovial.
Coxal
El hueso coxal es un hueso irregular y bilateral de la pelvis que también se conoce como
hueso innominado, hueso pélvico o hueso de la cadera. En realidad este hueso conforma
una estructura compuesta que consta de tres huesos más pequeños: el ilion, el isquion y el
pubis. El ilion es la parte más grande y superior del hueso coxal, el isquion por su parte se
ubica posteroinferiormente y el pubis o hueso púbico forma la porción anterior de dicha
formación ósea.
El centro de esta unión es el acetábulo, una cavidad profunda en forma de copa en la cara
lateral del hueso, que se articula con la cabeza del fémur en la articulación coxofemoral.
Anterior e inferiormente al acetábulo se encuentra el gran foramen obturador.
Ilion
1. Cresta ilíaca: proporciona el sitio de fijación para la fascia ilíaca, los músculos
abdominales y la fascia lata.
2. Espinas anterosuperior y anteroinferior: la espina superior proporciona el punto de
fijación del ligamento inguinal y constituye una referencia anatómica importante para
la entrada durante la laparoscopia.
3. Espina posterosuperior y posteroinferior: la espina superior es el punto de fijación
para el ligamento sacrotuberoso y el ligamento sacroilíaco posterior.
4. Línea arqueada: delimita el reborde pélvico y se extiende entre los dos primeros
segmentos del sacro.
5. Eminencia iliopectínea (línea terminal): la línea de unión del ilion y el pubis.
6. Fosa ilíaca: la concavidad anterior lisa del ilion, cubierta por el músculo ilíaco.
Isquion
1. Espina isquiática: delimita los agujeros ciáticos mayor y menor por encima y por
debajo de ella. Es el punto de fijación del ligamento sacroespinoso y del arco
tendinoso de la fascia pélvica (línea blanca); la espina isquiática representa una
referencia importante para realizar el bloqueo del nervio pudendo y la suspensión
vaginal del ligamento sacroespinoso; su palpación vaginal durante el parto permite
estimar el progreso en el descenso fetal.
2. Rama isquiática: se une a la rama púbica para rodear al agujero obturador;
proporciona la fijación para la fascia inferior del diafragma urogenital y las
inserciones de la musculoaponeurosis perineal.
3. Tuberosidad isquiática: es la prominencia ósea redondeada sobre la cual descansa
el cuerpo en la posición de sedestación; es una referencia clínica para el paso del
brazo inferior durante la colocación vaginal de una malla anterior.
Pubis
 1. Cuerpo: formado por la fusión medial de las ramas púbicas superior e inferior.
2. Sínfisis del pubis: articulación fibrocartilaginosa de tipo sínfisis en la que los cuerpos
del pubis se encuentran en la línea media, permite cierta elasticidad y flexibilidad,
que son vitales durante el parto.
3. Ramas superior e inferior del pubis: se unen a las ramas del isquion para rodear el
agujero obturador; proporcionan el origen para los músculos del muslo y la pierna;
proveen la fijación de la capa inferior del diafragma urogenital; la rama inferior es
una referencia clínica para el paso de la cinta transobturadora antiincontinencia.
4. Tubérculo púbico: proyección lateral de la rama superior del pubis, en la que se
insertan el ligamento inguinal, el recto abdominal y el piramidal.

Articulaciones de los huesos de la pelvis

Los huesos pélvicos están unidos por cuatro articulaciones (dos pares):

 Dos sínfisis cartilaginosas (la articulación sacrococcígea y la sínfisis del pubis): estas
articulaciones están rodeadas, anterior y posteriormente, por ligamentos muy
resistentes, que responden al efecto de la relaxina y facilitan el parto.
 Dos articulaciones sinoviales (las articulaciones sacroilíacas): estas articulaciones
están estabilizadas por los ligamentos sacroilíacos, el ligamento iliolumbar, el
ligamento lumbosacro lateral, el ligamento sacrotuberoso y el ligamento
sacroespinoso.
Ligamentos para considerar
Hay cuatro ligamentos (el inguinal, el de Cooper, el sacroespinoso y el sacrotuberoso) de la
pelvis ósea que tienen especial importancia para el cirujano ginecológico.
Ligamento inguinal
Tiene importancia quirúrgica en la reparación de la hernia inguinal. El ligamento inguinal:
1. Está formado por el borde inferior de la aponeurosis del músculo oblicuo externo,
replegada sobre sí misma.
2. Está fusionado lateralmente a la fascia ilíaca e inferiormente a la fascia lata.
3. Se aplana medialmente en el ligamento lacunar, que forma el borde medial del anillo
femoral.
Ligamento de Cooper
El ligamento de Cooper se utiliza con frecuencia en las intervenciones de suspensión de la
vejiga.
Este ligamento:
1. Es un reborde fuerte de tejido fibroso que se extiende a lo largo de la línea pectínea,
conocido también como ligamento pectíneo.
2. Emerge lateralmente con el ligamento iliopectíneo y medialmente con el ligamento
lacunar.
Ligamento sacroespinoso
El ligamento sacroespinoso se utiliza con frecuencia durante la suspensión vaginal, y ofrece
el beneficio de una vía quirúrgica vaginal. Este ligamento:
1. Se extiende desde la espina isquiática hasta la cara lateral de sacro.
2. Es separado del espacio rectovaginal por los pilares del recto.
3. Se extiende anterior al nervio pudendo y a los vasos pudendos internos en su inserción
con la espina isquiática.
La arteria glútea inferior, con su extensa circulación colateral, se encuentra entre los
ligamentos sacroespinoso y sacrotuberoso y puede lesionarse durante la suspensión
sacroespinosa (fig. 5-2) (7). La lesión a la arteria glútea inferior, al nervio pudendo y a los
vasos pudendos internos, durante la suspensión del ligamento sacroespinoso, puede
minimizarse mediante una retracción cuidadosa y controlada, y la colocación de la sutura
medialmente a la espina isquiática, separadas por al menos dos traveses de dedo.
Ligamento sacrotuberoso
El ligamento sacrotuberoso a veces se usa como un punto de fijación para la suspensión de
la cúpula vaginal. Este ligamento:
1. Se extiende desde la tuberosidad isquiática a la cara lateral del sacro.
2. Se fusiona medialmente con el ligamento sacroespinoso.
3. Se localiza detrás del nervio pudendo y de los vasos pudendos internos.

Orificios

La pelvis ósea y sus ligamentos delimitan tres orificios importantes que permiten el paso de varios
músculos, nervios y vasos hacia la extremidad inferior.

Agujero ciático mayor

Por el agujero ciático mayor pasan las siguientes estructuras: el músculo piriforme, los vasos y
nervios glúteos superiores, el nervio ciático junto con los nervios del cuadrado femoral, los vasos y
nervios glúteos inferiores, el nervio cutáneo posterior del muslo, los nervios del obturador interno
y los vasos y nervios pudendos internos.

Agujero ciático menor

Por el agujero ciático menor pasa el tendón del obturador interno hacia su inserción en el
trocánter mayor del fémur. El nervio del obturador interno y los vasos y nervios pudendos vuelven
a la pelvis a través de él.

Agujero obturador

Por el agujero obturador pasan los vasos y nervios obturadores. El paquete neurovascular
obturador puede lesionarse durante la colocación de cintas transobturadoras, una técnica para
tratar la incontinencia urinaria. Los equipos de trocares para la colocación de mallas vaginales en
el tratamiento del prolapso vaginal anterior y apical a menudo pasan a través de la membrana
obturadora, lateral a la rama descendente isquiopúbica y medial al agujero obturador. La lesión a
los nervios y vasos obturadores puede prevenirse mediante la identificación cuidadosa de los
límites anatómicos y la colocación de las mallas lejos del agujero obturador.

Tipos de pelvis