FSSGR-03

Reporte de Fatalidad
Anverso

Centro de trabajo
Área Centro de Trabajo Fecha

Datos generales de la persona fallecida

Nombre Edad Puesto Antigüedad

Información Laboral
Riegos del perfil de puesto
Riegos Físicos _______________________________________________________________
Riegos Químicos _______________________________________________________________
Riegos Ergonómicos _______________________________________________________________
Riegos Psicosociales _______________________________________________________________
Otros riesgos _______________________________________________________________

Factores del Diseño de Trabajo

Duración real de la semana de trabajo (días y horas) en los últimos 3 meses ___________________________
Días de descanso en los últimos 3 meses por mes ______________________________________________
Tiempo extra laborado en los últimos 3 meses (horas totales) ______________________________________
Trabajo en turnos No_______ Si______ ¿Cuales?____________________________________

Tipo de relación laboral

Trabajador de planta ____________________
Trabajador temporal ____________________
Contratista ____________________
Otros ____________________

Información Médica
Diagnósticos asociados a la mortalidad
Causa básica de la muerte ______________________________________________________________
Enfermedades que coadyuvaron la muerte _________________________________________________
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Exámenes Periódicos

Fecha de los últimos 3 exámenes médicos periódicos _____________________________________________

Diagnósticos encontrados: __________________________________________________________________
 F01_PNOLA08105 r1 es

Reporte de Fatalidad
Reverso

Congruencia medico - terapéutica

¿El colaborador estaba en tratamiento médico, para el problema que le generó la muerte? __________
¿Estaba en tratamiento con médico especialista? __________
¿Los seguimientos médicos eran de acuerdo al diagnóstico? __________
¿Los resultados alcanzados durante el tratamiento eran los esperados? __________

Clasificación
En su opinión este fallecimiento lo clasifica como una muerte:

Prevenible ( muerte que pudo evitarse y /o retrasar por más de tres meses) ________
Previsible (muerte que invariablemente se generaría en los siguientes 3 meses) ________

Aprendizajes y Mejoras
¿Cómo podemos mejorar el sistema de cuidado a la salud ?

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Médico(s) de la empresa

Nombre(s) :

*Nota: este informe no es limitativo, puede integrar la información que considere pertinente para la implementación de mejoras en el
cuidado de salud de los colaboradores.