Datos Generales

Fecha De Nacimiento: _____________________________________________________

Tipo De Alergia: __________________________________________________________

Enfermedad Crónica: ______________________________________________________

Datos Demográficos

Fecha de la entrevista: ________________________________________________

Nombre del paciente: _________________________________________________

Sexo: __________ Fecha de nacimiento: ___________________ Edad: ______

Lengua materna: ____________________________________________________

Religión: ___________________________________________________________

Estado: S C V D Otros

Dirección: _________________________________________________________

Tipo de vivienda:____________________ Transporte: _____________________

Contacto en caso de emergencia: _______________________________________

Ocupación:__________________ Seguro médico:________________________

Información obtenida del : paciente:__________ Otro_____________________

Antecedentes Familiares

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
 Examen físico
Signos vitales

Frecuencia Cardiaca: __________________________________________________________

Frecuencia Respiratoria: _______________________________________________________

Temperatura: ________________________________________________________________

Tensión Arterial: _____________________________________________________________

Somatometría

Pesa: _______________________________________________________________________

Talla: ______________________________________________________________________

Exploración Física Cefalocaudal

Cabeza

_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Cara

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

Cuello

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Tórax

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Abdomen

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Genitales

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Espalda

_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

Extremidades superiores

_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

Extremidades inferiores

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
 Entrevista Con Los 11 Patrones Funcionales De Salud
(Apendice H De Marjory Gordon)

1.- Patrón Percepción De Salud: Manejo De Salud

a. ¿Cómo ha sido su salud en general?

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____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

b. ¿Tuvo algún catarro el año pasado?

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

¿Falto al trabajo o a la escuela?

____________________________________________________________________________

c. ¿Qué cosas importantes realiza para mantenerse sano?

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

¿Cree que estas cosas provocan un cambio en la salud? (incluir si procede remedios caseros
familiares.)

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____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
¿Fuma cigarrillos?

____________________________________________________________________________

¿Toma drogas?

____________________________________________________________________________

¿Tuvo alguna vez problemas con la bebida?

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
¿Cuándo bebió por última vez?

___________________________________________________________________________
_

d. ¿Ha sufrido accidentes (en casa, en el trabajo, conduciendo)?

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

e. En el pasado, ¿le resulto fácil seguir las recomendaciones que su médico o enfermera le
indicaron?

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____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

f. Si procede: ¿Qué piensa usted que le ha provocado esta enfermedad?

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

¿Qué acciones llevo a cabo cuando comenzó a notar los síntomas?

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

¿Cuáles fueron los resultados de dichas acciones?

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
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2.- Patrón Nutricional-Metabólico

a. ¿Cuál es la ingesta típica diaria de alimentos?

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

¿Suplementos?
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

b. ¿Cuál es la ingesta típica diaria de líquidos?

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

c. ¿Ha habido perdida /ganancia de peso?

____________________________________________________________________________

d.Apetito___________________________________________________________________

e. Respecto a los alimentos o a la alimentación: ¿malestar?

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

¿Deglución?
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

¿Restricciones en la dieta?

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

f. ¿Buena o mala cicatrización?

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

g. ¿Tiene problemas de piel: lesiones, sequedad?

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

h. ¿tiene problemas dentales?

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

3.- Patrón Eliminación

a. Patrón de eliminación intestinal (describir)

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

Frecuencia:__________________________________________________________________

Características:_______________________________________________________________

Molestias:___________________________________________________________________

Problemas con el control:_______________________________________________________

Uso de laxantes:______________________________________________________________

b. Patrón de eliminación urinaria (describir)

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Frecuencia:__________________________________________________________________

¿Problemas del control?

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

c. ¿Sudoración excesiva?

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

¿Problemas con el olor?

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

4.- Patrón Actividad-Ejercicio

a. ¿Tiene energía suficiente para las actividades requeridas/deseadas?

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

b. Patrón ejercicio.

Tipo: _______________________________________________________________________

Regularidad: _________________________________________________________________

c.- Actividades de tiempo libre. Niños: actividades de juego.

d.- Capacidad percibida (cifrar el nivel) para:

Alimentarse: ________________________ Vestirse: ___________________________

Bañarse: ___________________________ Cuidarse: __________________________

Acicalarse: _________________________ Movilidad general: ___________________

Movilidad: _________________________ Cocinar: ___________________________

En la cama: _________________________ Mantenimiento: _____________________

Del hogar: __________________________ Comprar: __________________________

Codificación funcional de niveles:

Nivel 0: Completo autocuidado

Nivel I: Necesita el uso de un equipo o dispositivo.

Nivel II: Requiere ayuda o supervisión de otra persona (y equipo o dispositivo)

Nivel IV: Es dependiente y no colabora.

5.- Patrón De Sueño-Descanso

a. Generalmente, ¿se encuentra descansando y preparado para las actividades de la vida diaria
después de dormir?

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

b. ¿Tiene problemas para conciliar el sueño?

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

¿Ayudas?

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

¿Sueños (pesadillas)?

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

¿Despertar temprano?

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

¿Periodos de descanso-relax?
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

6.- Patrón Cognitivo-Perceptual.

a. ¿Tiene dificultad para oír?

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

b. Visión: _________________________________________________________________

¿Lleva gafas? ________________________________________________________________

c. ¿Algún cambio en la concentración de memoria?

____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

d. ¿Le resulta fácil/difícil tomar decisiones?

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

e. ¿Cuál es la forma más fácil para usted de aprender cosas?

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

¿Tiene alguna dificultad con el aprendizaje?

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

f. ¿Algún malestar? ___________________________________________________________

¿Dolor?_____________________________________________________________________

¿Cómo lo trata? ______________________________________________________________

 7.- Patrón Autopercepción-Autoconcepto.
a. ¿Cómo se describe a sí mismo?

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

La mayor parte del tiempo, ¿se siente a gusto (o no tan a gusto) consigo mismo?

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

b. ¿Se han producido cambios en su cuerpo o en las cosas que puede hacer? ¿Representa un
problema para usted?

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

c. ¿Ha habido cambios en sus sentimientos hacia sí mismo o hacia su cuerpo (desde que
comenzó la enfermedad)?

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

d. ¿Hay cosas que le hacen enfadar frecuentemente?

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

¿Le aburren? ________________________________________________________________

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

¿Le hacen sentir miedo? ________________________________________________________

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

¿Le producen ansiedad? ________________________________________________________

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

¿Le deprimen? ______________________________________________________________

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

e. ¿Alguna vez ha perdido la esperanza? ___________________________________________

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

¿No se siente capaz de controlar las cosas de su vida? ________________________________

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

¿Qué le ayuda? _____________________________________________________________

___________________________________________________________________________
 8.-Patron Rol-Relaciones.
a. ¿Vive solo? __________________________________________________________

¿En familia? Estructura familiar (diagrama)

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

b. ¿Ha habido algún problema familiar que le haya resultado difícil de controlar (dentro del
núcleo familiar o con otros familiares)?

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

c. ¿Cómo trata la familia por regla general los problemas?

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

d. La familia, ¿depende de usted para alguna cosa?

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

¿Qué tal lo trata? ____________________________________________________________

g. ¿Pertenece a algún grupo social? ______________________________________________

¿Tiene amigos cercanos? _______________________________________________________

____________________________________________________________________________

¿Se siente solo (con frecuencia)? _________________________________________________

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

h. En el trabajo ¿generalmente las cosas marchan bien?

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

i. ¿Se siente parte (o aislado) del barrio donde vive?

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
__

9.- Patrón Sexualidad-Reproducción.

a. Si procede según la edad y situación: ¿las relaciones sexuales son satisfactorias?

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

¿Ha habido cambios?

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

¿Problemas?

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

10. -Patrón De Adaptación-Tolerancia Al Estrés.

a. ¿Se ha producido algún cambio importante en su vida en el último año/dos últimos años?

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

¿Alguna crisis? _______________________________________________________________

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
b. ¿Quién le resulta de más ayuda para hablar de las cosas?

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

¿Está a su disposición ahora?

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

c. ¿Se encuentra tenso la mayor parte del tiempo?

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

d. Cuando (si) ha habido grandes problemas (cualquier problema) en su vida ¿Cómo los ha
tratado?

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

e. La mayor parte del tiempo, ¿esta (estas) forma(s) ha(n) tenido éxito?

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

11. -Patrón Valores-Creencias.

a. Generalmente, ¿Consigue en la vida las cosas que quiere?

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

¿Tiene planes de futuro importantes?

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

¿La religión es importante en su vida?

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

Si procede: ¿le ayuda a esto cuando surgen dificultades?

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

12.-Otros
a. ¿Hay alguna otra cosa de la que no hayamos hablado quiera mencionar?

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

b. ¿Tiene alguna pregunta?

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____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________