FICHA MEDICA DE SALUD

Complete este cuestionario lo más específico que le sea posible. Es importante que sea
honesto para poder brindarle la mejor atención y que su salud no se ponga en riesgo. Toda la
información que usted proporcione en este cuestionario es estrictamente confidencial y
pasarán a formar parte de su expediente médico.
Tribu de Pie es un espacio libre de juicios, pero para la seguridad de los participantes, nos
reservamos el derecho de rechazar la asistencia de las personas con las siguientes afecciones:
Embarazo, cirugía cardíaca/marcapasos, enfermedades mentales (como esquizofrenia,
bipolarismo), enfermedad de la sangreo, o alguna disposición particular que el Uwishin o el
equipo de TDP considere.

Información del Participante

Fecha: _____________________________
Nombre:_______________________________ Identificación:_________________________
Sexo:________________ Fecha de Nacimiento:_______________________________
Edad:__________________País:_____________________Ciudad:____________________
Email:___________________________________Estado Civil: ________________________
Ocupación Actual: ____________________________Teléfono: ___________________
Nombre del Familiar: _______________________________________
Número de Contacto de Familiar: _____________________________ (para emergencias)
Tipo de Retiro: ____________________________________________

Historial Personal de Salud

Enfermedades Médicas:
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Cirugías:
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Alergias:
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Liste todos los medicamentos bajo receta médica y de venta libre, hierbas y vitaminas que
usted ha estado tomando de forma regular en los últimos 3 meses, y la fecha de la ultima
toma :
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¿Está ahora bajo el cuidado de un médico por un problema en particular?

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¿Tiene usted alguna enfermedad cardiovascular, incluyendo ataque al corazón?

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¿Sufre de problemas de presión arterial alta?

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¿Sufre de problemas de presión arterial baja?

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¿Tiene algún antecedentes de dependencia de alcohol, de drogas o trastorno emocional?

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¿Está usted en una dieta restringida? En caso afirmativo, describa

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¿Alguna vez ha tenido algún tipo de diagnóstico psiquiátrico o psicológico? En caso

afirmativo, describa:
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¿Alguna vez ha tenido algún tipo de tratamiento psiquiátrico o psicológico? En caso

afirmativo, describa:

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¿Está usted actualmente en terapia o participa usted es cualquier tipo de grupo de apoyo?

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¿Practica la meditación, el yoga, el reiki, la bioenergía o cualquier otra forma de auto-

exploración? Si es así, por favor describa

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¿Cómo sabe usted de nosotros?

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¿Hay alguna información médica especifica que le gustaría añadir? (Esta pregunta se hace
para tener toda la información adicional).

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¿Está usted embarazada o en sospecha?

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¿Cuáles son sus propósitos para el retiro de Ayahuasca?

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Entiendo la importancia de una historia clínica veraz y completa para asistir al retiro de
Ayahuasca de Tribu de Pie en pro de mi bienestar.

FIRMA DEL PARTICIPANTE: __________________________________

IDENTIFICACIÓN: _____________________________
NOMBRE: ____________________________________