TEMA 3.

LA EXPLORACIÓN EN SALUD Y ENFERMEDADMENTAL

En primer lugar, deberemos hacer una entrevista clínica, tratándolos con respeto y teniendo las
precauciones necesarias, pero ante todo hablándoles con normalidad y seguridad. Para llegar al
diagnóstico, por una parte, tendremos que realizar la recogida de la historia y posteriormente la
exploración psicopatológica.

ENTREVISTA CLÍNICA

Durante el proceso de la entrevista, deberemos preservar la seguridad personal alrealizar la entrevista,

para ello, deberemos tener en cuenta:

- A quién se realiza la entrevista: qué patología tiene, si es un reingreso (no hay que confiarse
porque puede tener una exacerbación).
- Dónde vamos a realizar la entrevista: la sala debe tener una vía de escape,timbres de emergencia.
- Con quién: importante que haya varias personas (mínimo 3), para contenerla, para revisar sus
pertenencias y poder reaccionar mejor.

Es muy importante revisar previamente la historia clínica del paciente para adaptar la entrevista y
adecuar el entorno, retirando los elementos potencialmente peligrosos.

La entrevista clínica inicia el desarrollo de la “relación terapéutica” con el paciente:

- Relación emocional de confianza.

- Fomentar un buen ambiente terapéutico.
- Un esquema emocional y modelo explicativo.
- Un ritual en el que estén implicados: cliente, familia y profesional.

En la recogida de la historia, los datos necesarios son: Nombre, edad, Estado civil,Dirección, Con quién
vive, Teléfonos, Minusvalía/discapacidad y posible prestación económica.

También tendremos que anotar el motivo de consulta:

- Episodio actual.
- Desencadenantes: normalmente es debido al abandono del tratamiento o el consumo de
drogas.

- Otras circunstancias: si acude al centro por motivos legales (el juez ordena elingreso).
- Diagnóstico actual: puede variar.

De la misma forma, es importante recoger los antecedentes médicos y psiquiátricos, antecedentes

de tratamientos y antecedentes familiares.

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Más tarde indagaremos en la biografía, donde averiguaremos: Historia familiar, Primera infancia y
adolescencia, donde pueden debutar las enfermedades mentales, estudios, actividad laboral,
acontecimientos relevantes que pueden haber desencadenado la patología, personalidad previa.

EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA

Los puntos más importantes a valorar son:

• Aspecto: ¿Qué aspecto tiene el paciente? ¿Muestra indicios de autoabandono?

• Conducta durante la entrevista: Nivel de actividad, comportamiento social, si se muestra

amenazante, agresivo, violento, presencia de movimientos anormales, distracciones o parece
que responde a alucinaciones.

• Discurso: En primer lugar, deberemos observar si existe discurso y en casoafirmativo, valoraremos

cantidad, tono/ritmo, adecuado, utilización anormal lenguaje (neologismos), volumen, velocidad.

• Ansiedad: Para valorarlo, le preguntaremos: ¿Es una persona nerviosa?

¿Últimamente se ha sentido especialmente nervioso? ¿Ha tenido una crisis de angustia? ¿Hay
pensamientos o preocupaciones que regresan a su mente a pesarde intentar apartarlos? (Suicidio)
¿Gasta mucho tiempo haciendo la misma cosa una y otra vez, aunque ya lo haya hecho
suficientemente bien? (toc) e indagaremos en el por qué.

• Estado de ánimo: Puede estar deprimido o elevado:

Para comprobar si está deprimido, le preguntaremos ¿Cómo está de ánimo últimamente? ¿Varía
su estado de ánimo a lo largo del día? ¿Todavía disfruta con las cosas con las que solía disfrutar?
¿Qué tal duerme? ¿Cómo está de apetito en este momento? ¿Se puede concentrar en lo que
hace? ¿Qué tal está su memoria?

¿Cómo funciona la sexualidad dentro de su relación? ¿Tiene alguna preocupaciónen la cabeza en

este momento como culpa, ruina o hipocondría?
Para comprobar si el estado de ánimo está elevado, preguntaremos: ¿Cómo está de ánimo
últimamente? ¿Le parece que su estado de ánimo es cambiante eneste momento? ¿Cómo es su
pensamiento en este momento? ¿Tiene algún don oalgún talento especial? ¿Qué tal duerme?
¿Cómo está de apetito en este momento? ¿Se puede concentrar en lo que hace? ¿Cómo funciona
la sexualidad dentro de su relación?

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 • Riesgo: Preguntaremos por pensamiento de autoagresividad: ¿Cómo se sientecuando piensa en
el futuro? ¿Ha pensado alguna vez que la vida no merece la pena? ¿Ha deseado alguna vez
dormirse y no volver a despertarse por la mañana? ¿Ha pensado en acabar con su vida? ¿Ha
pensado como lo haría? ¿Hahecho algún preparativo?

• Percepción: Para saber si tiene pensamientos anormales: ¿Ha tenido alguna vez la sensación de
que usted fuera irreal o de que el mundo se hubiera vuelto irreal? ¿Alguna vez ha escuchado
ruidos o voces sin que hubiera nadie a su alrededor ¿Ha visto alguna visión? (esquizofrenia)
¿Percibe a veces olores o sabores que no perciben otras personas? ¿Tiene ahora mismo alguna
preocupación concreta que le atormente? ¿Siente alguna vez que la gente le mirao que presta
atención a lo que usted hace?

• Pensamiento (Forma y Contenido): Indagaremos sobre las creencias anormales: Cuándo ve la

TV o los periódicos, ¿siente alguna vez que lo que cuentan se refiere directamente a usted o
cosas que usted ha estado haciendo? (paranoia) ¿Alguna vez ha sentido que la gente intentara
hacerle daño de algún modo? (paranoia) ¿Siente que tiene la culpa de todo, que es usted
responsable detodo lo que va mal? ¿Le preocupa que haya algo que funcione mal en su cuerpo o
que tenga una enfermedad grave?

• Cognición: Para averiguar si su funcionamiento cognitivo es correcto debemosvalorar:

- Nivel de conciencia: Escala Glasgow
- Confusión: Orientación
- Memoria: a corto y a largo plazo
- Nivel de inteligencia: con una valoración clínica

• Conciencia de enfermedad (Insight): Se puede definir como “la actitud correcta ante el cambio
mórbido dentro de uno mismo”. Suele tener más tendencia a producirse en las enfermedades
orgánicas, psicóticas y en las formas más graves de depresión. Deterioro de la conciencia de
enfermedad y elaboración deexplicaciones alternativas.

EXPLORACIÓN FÍSICA Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Constantes vitales como TA, FC, Tª, analítica completa (Hemograma, Bioquímica, Hormonas Tiroideas,

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Serología), ECG, EEG, RX, TAC o RM.

Tras esto, debemos observar cuáles son los patrones disfuncionales de nuestrospacientes, inferir unos
diagnósticos de enfermería y llevar a cabo nuestras intervenciones.

Por tanto, realizaremos una entrevista clínica y recogeremos los datos teniendo en cuenta las
psicopatologías, los trastornos y las patologías.

La valoración va a ser la base de todas las etapas del proceso continuo de actuación de enfermería, que
avanza hacia un objetivo. Esta valoración consiste en la obtención de información, interpretación y
organización (síntesis) de la misma. Esto a vecesno es sencillo, debido a que la organización de la
información puede ser muy compleja.

Para evitar estas diferencias es necesario disponer de una clasificación conceptualoperativa estándar
(en un mismo formato de registro) que unifique criterios y proporcione uniformidad; para ello los
patrones funcionales según Marjory Gordon,que se puede adaptar a cualquier modelo teórico y nos
ofrecen una visión integral y unenfoque holístico.