ANEMIAS

DR GABRIEL RAMOS ACOSTA

Indice reticulocitos

 Correccion para Hto y para dias de maduracion circulacion.

 Formula:
Hto/45 x reticulocitos / 2
 Normal= 2.
1. >2= medula respuesta normal,
2. <2= medulla respuesta deficiente= arregenerativa
Anemia por deficiencia de hierro

Concepto:
 Disminución de la Hb secundario a depósitos bajos de hierro.
Hierro

 Transferrina: proteina transportadora de hierro, Se mide en sangre como TIBC

(capacidad fijacion hierro total).
 Saturacion transferrina: Fe/TIBC
 Ferritina: forma de almacenamiento hierro
Generalidades:
 Causa más común de anemia. Y causa más común de deficiencia nutricional en el
mundo.
 Hierro se absorbe en duodeno.
 Hierro se almacena como ferritina y hemosiderina en medula ósea.
 Principal causa anemia en mujeres pre menopáusico o menos de 50 a. es menorragia.
 Principal causa en hombres adultos es enfermedad acido péptica
 Principal causa en adultos más 50 a. hombres y mujeres posmenopáusicas es cáncer
de colon.
 Hepcidina hormona sintetizada en hígado que regula el hierro.
 Absorción de hierro se limita a 1-2mg al día, el cuerpo requiere 25mg al día, la
diferencia lo proporciona la destrucción por macrófagos de eritrocitos, mediado por
Hepcidina.
 La meta es buscar la causa de la deficiencia de hierro.
Etiología:

 Ingesta inadecuada
 Absorción insuficiente: malabsorción, resección intestinal.
 Depósitos disminuidos: prematuros.
 Aumento de requerimientos: embarazo, lactancia, crecimiento acelerado.
 Perdidas aumentadas: sangrado por cualquier vía.
 Relacionado a fármacos: AINES, esteroides.
 Genéticas: IRIDA= anemia por def. hierro refractaria a tratamiento con hierro.
Mutación en TMPRSS6
Fisiopatología:

 Hemoglobina se compone de grupo hem + globina. Grupo Hem se compone de

protoporfirina IX + hierro. Si no hay hierro no se forma grupo Hem, por lo tanto
hemoglobina. Esto causa anemia.
Cuadro clínico:

 Signos y síntomas de anemia: fatiga, palidez, disnea, taquicardia. Mareo.

 PICA: ansia por comer hielo o tierra
 Glositis (Edema lengua) y queilitis angular (inflamación comisura labial)
 Coiloniquia: unas en cuchara.
Diagnostico:
 Anemia microcitica hipocromica con RDW elevado
 Ferritina baja menos de 30 ng/dl: principal dato
 Niveles de hierro bajo
 Saturación transferrina baja
 TIBC alto (capacidad de fijación de hierro total)
 Otros: sTFR (receptor soluble transferrina)= alto. Hepcidina= bajo.
Protoporfirina zinc (eritrocitaria libre)= alta, índice de reticulocitos= bajo.
Tinción de Perls en aspirado medula= negativo (considerado prueba diagnóstica
Gold estándar, pero rara vez se hace)
 Relación receptor de transferrina soluble/ log ferritina= mas 2, alto
 Estudios para determinar causa: endoscopia, serología para enfermedad celiaca,
colonoscopia. Capsula endoscopia o enteroscopia en situaciones especiales donde
no se encuentra diagnóstico.
Complicaciones:

 Falla cardiaca, cardiopatía isquémica

 En embarazo se asocia a bebes prematuros y con bajo peso al nacer.
 Retraso del crecimiento en niños.
 Síndrome de piernas inquietas
 Síndrome de plummer vincent: generalmente mujeres, anemia por deficiencia de
hierro + membranas esofágicas (disfagia + glositis), predisponen a cáncer de boca
y esófago.
Tratamiento:
 Tratar la causa.
 Calculo de déficit de hierro utilizando formula de Ganzoni= kg x (Hb meta - Hb actual
en gr/L) x .24 + hierro de depósito ( más 35 kg= 500mg o menos de 35 kg= 15mg/kg)
 Hierro VO 100-200mg día hierro elemental. Sulfato ferroso tab 325 mg, tiene 65mg
hierro elemental. Dar c/8hrs. Fumarato ferroso tab 324 mg, tiene 106mg hierro
elemental. Dar c/12hrs.
 Hierro IV: indicaciones= 1. Falla con terapia oral. 2. Intolerancia hierro VO o niveles
bajo de hierro refractario a tratamiento. 3. Si se requiere recuperación rápida como en
embarazo. 4. Sustituto a trasfusión por cuestiones religiosas. 5. Si utilizamos
eritropoyetina en enfermedad renal crónica.
 Administración hierro IV. 1. Hierro sucrosa (Venofer)= 100-400 mg/2-90 min. Max por
infusión 300mg/2hrs. 2. Hierro dextran de bajo peso molecular (INFed)=
100mg/2min. Max 1000 mg 1-4 hrs
 Tratamiento: 6 semanas para corregir anemia, 6 meses para corrección de depósitos
hierro.
Anemia de enfermedad crónica

Concepto:
 Es un tipo de anemia que acompaña a los padecimientos crónicos. También
conocida como anemia de inflamación o hipoferrenemia de inflamación.
Generalidades:

 2da anemia más común en general.

 Causa más común de anemia en paciente hospitalizado.
 Causa más común de anemia en alcoholismo y malignidad.
 Generalmente es leve, hipopriliferativa.
 DMT-1: transportador de metal divalente: proteína transportadora de hierro en estado
ferroso FE2+.
 Ferroportina 1: proteína transmembrana que transporta hierro de adentro hacia afuera de la
célula.
 Hepcidina= hormona secretada en hígado, reguladora de hierro, niveles altos= causa
inhibición absorción hierro duodeno, e inhibe ferroportina secuestrando hierro en la célula,
al disminuir liberación.
 Puede existir con anemia por deficiencia de hierro.
Etiologia

 Infecciones agudas o crónicas

 Cáncer: hematológicos y tumores sólidos.
 Autoinmune: A.R, LES, vasculitis, sarcoidosis, enfermedad inflamatoria
intestinal.
 Rechazo crónica de trasplantes
 Enfermedad renal crónica con inflamación
Fisiopatologia

 Homeostasis hierro anormal: factores involucrados, FNT-a, IL-1, IL-6, Interferón

gamma, lipopolisacaridos, IL-10. Los microorganismos, células tumorales o
enfermedades autoinmunes, causas activación o secreción de estas citocinas. Y estas
atraves de diferentes mecanismos provocan disminución vida media del eritrocito,
estimulación Hepcidina, estimulación de síntesis de DMT-1, expresión receptor de
transferrina, que va a causar hipoferrenemia.
 Eritropoyesis alterada: factores involucrados interferón gamma, IL-1, FNT alfa, alfa
1 antitripsina, células tumorales o microbios, hipoferrenemia.
 Respuesta eritropoyetica alterada (suprimida): involucrados interferón gamma, IL-1,
FNT alfa, deficiencia de eritropoyetina, hipoferrenemia.
 Otros refieren la patogénesis tan sencilla como disminución síntesis grupo hem,
disminución producción renal y respuesta a eritropoyetina y por aumento Hepcidina.
Cuadro clinico

 Síntomas de enfermedad adyacente

 Rara vez síntomas de anemia ya que esta generalmente es leve a moderada.
Diagnostico

 Anemia normocitica normocromica principalmente. También puede dar

microcitica hipocromica en 25% de los casos...
 Hierro sérico bajo
 Ferritina= normal o alta
 Transferrina (TIBC)= bajo o normal
 Saturación transferrina= baja
 Receptor de transferrina soluble (sTfR)= normal.
 Niveles de citocinas elevado
 Relación receptor de transferrina soluble/ log ferritina= menos 1, bajo
 Velocidad de sedimentación globular y proteína C reactiva= altos
Complicaciones

 Puede exacerbar la enfermedad de base.

 En ocasiones si la anemia es severa falla cardiaca.
Tratamiento

 Tratar la causa
 Agentes eritropoyeticos= eritropoyetina: para meta hb 11-12. Monitoreo cada 2-4
semanas debe aumentar hb en 1.
 Sustitución de hierro solo si coexistencia deficiencia o disfunción funcional de
hierro. Ya que se absorbe poco por elevación citocinas.
 Trasfusiones si pone en peligro la vida la anemia
 Antagonistas de la Hepcidina en estudio
Talasemias alfa

Concepto:
 Enfermedad hereditaria caracterizada por ausencia o disminución en la
producción de la cadena alfa de la hemoglobina
Generalidades:

 Las talasemias son las principales enfermedades hereditarias monogenicas (por alteración
secuencia DNA de un solo gen)
 Autosómica recesiva
 Hb normal tiene 2 cadenas alfa y 2 cadenas beta, los genes de la cadena alfa se duplican= aa/aa
 Dos subgrupos principales: a+ talasemias (-a/aa), delecional o no delecional y a- 0 talasemias
(--/aa)
 4 tipos:
 1. Portador= delecion 1.
 2. Talasemia menor o rasgo= delecion 2, puede ser a-/a- o --/aa
 3. HbH (hemoglobinopatía H)= delecion 3.
 4. Hidrops fetalis= delecion 4
Etiologia

 Delecion cadenas alfa de hb.

Fisiopatologia

 Defecto síntesis cadena globina por delecion gen. Causa que no se junte con
grupo Hem y no forma Hemoglobina, resultando anemia.
 Formación precipitados de la globina en exceso en el interior de los eritrocitos
(eritropoyesis ineficaz)
 Disminución de la supervivencia en la circulación de los eritrocitos talasemicos
(hemolisis).
 La anemia origina elevación eritropoyetina que da lugar a hiperplasia eritroide
permanente. Aumento absorción de hierro, que aunado a las trasfusiones que estos
pacientes reciben puede ocasionar sobrecarga de hierro.
Cuadro clinico

 Depende del tipo de talasemia. Portador= asintomático, talasemia menor= anemia

leve con VCM bajo con cuenta de eritrocitos aumentada (dato importante ya que
hb y hto bajo), clínicamente normal. HbH= anemia hemolítica severa. Hidrops
fetalis incompatible con la vida.
Diagnostico

 Electroforesis de hemoglobina: detecta HbH o Hb Bart. En rasgo esta normal

(importante).
 En rasgo de talasemia: Anemia con VCM disminuido, Cuenta eritrocitos
aumentada, Relación VCM/eritrocitos menos de 13, Presencia de células de diana
y células en lagrima, aunque no en todos los casos. RDW, ferritina, FEP y
electroforesis Hb normal.
 Hemolisis en Hb H. ictericia. Con laboratorio: anemia, hemoglobinuria,
reticulocitos altos, DHL alta, Bilirrubina indirecta alta. haptoglobina bajo
Complicaciones

 Generalmente en HbH
 Cardiomiopatía por sobrecarga de hierro. En forma severa por trasfusiones
múltiples.
 Riesgo de infecciones.
 Litiasis biliar por hemolisis
 Deficiencia ácido fólico.
Tratamiento

 Rasgo= no hay tratamiento

 Hb H= trasfusiones, esplenectomía.
Talasemia beta

Concepto:
 Enfermedad hereditaria caracterizada por ausencia o disminución en la
producción de la cadena beta de la hemoglobina
Generalidades:

 Más común de las talasemias.

 HbA= 2 cadenas alfa y 2 cadenas beta.
 HbF= 2 cadenas alfa y 2 cadenas gamma
 HbA2= 2 cadenas alfa y 2 cadenas delta.
 Cadena beta= b/b
 Autosómica recesiva
 Común en griegos, 15-30%.
 4 formas:
1. Silente
2. Menor
3. Intermedia
4. Mayor o enfermedad de Cooley
Etiologia

 Mutaciones puntuales, que causan defecto producción cadena beta o deleciones

muy cortas.
Fisiopatologia

 Falta de síntesis de cadena beta causa que no se una a grupo hem, esto causa
anemia.
Cuadro clinico

 Depende de tipo de talasemia:

 Silente: no expresión clínica
 Menor o rasgo: anemia leve con VCM y HCM bajos.
 Intermedia: anemia moderada a severa. No requiere trasfusiones. Dolor abdominal
por litiasis biliar, ictericia y sobrecarga de hierro ocasional.
 Mayor o enfermedad de Cooley: anemia intensa generalmente llega de 2.5-6.5 hb,
ictericia, esplenomegalia a los 3 a. edad. Hiperesplenismo da pancitopenia.
Implantación anómala de dientes, rasgo o fascies mongoloide o en ardilla.
Estatura baja. Braquicefalia. Alteraciones cardiacas con cardiomegalia.
Diagnostico

 Electroforesis de hemoglobina: depende de tipo de talasemia

 Aumento HbA2= menor. HbF normal.
 Aumento HbF y HbA2= intermedia
 Aumento HbF, HbA2 baja, normal o alta. Ausencia de HbA.
 Rx de cráneo: cráneo en cepillo o pelos de punta en anemia de Cooley
 Análisis de DNA para silente
 Frotis de sangre periférica: células en diana, puntilleo basofilico en intermedia y
mayor.
Complicaciones

 Cardiomiopatía por sobrecarga de hierro. En forma severa por trasfusiones

múltiples.
 Riesgo de infecciones.
 Litiasis biliar por hemolisis
 Deficiencia ácido fólico
Tratamiento

 Depende de tipo de talasemia. Silente y menor no se trata.

 Trasfusiones: para Hb 9-11
 Quelantes de hierro para evitar hemosiderosis por trasfusiones
 Esplenectomía si hay Hiperesplenismo.
 Trasplante de medula ósea
 Terapias génica
ANEMIAS SIDEROBLASTICAS

Concepto:
 Enfermedades diversas de células eritroides, alteración formación grupo hem,
trastorno donde medula osea produce sideroblastos anillados en vez de globulos
rojos sanos.
Generalidades:

 Sideroblasto en anillo en aspirado de medula osea son las células

patognomonicas: son eritroblastos con 1 o mas granulos que contienen hierro en
su citoplasma.
 Se clasifican en congénitas no-sindromicas o sindromicas y adquiridas.
 Las congenitas pueden presentarse hasta edad adulta.
 Las sindromicas se caracterizan por manifestaciones sistémicas. Ejm. Ataxia,
alteraciones del SNC.
 Mas común que sea adquirido.
 Linezolid puede producir sideroblastos
Etiología:

 Congénitas: mas común es la no-sindromica ligada a X (XLSA)= 40% casos.

 Adquiridas : 1. Neoplásico/clonal como la anemia refractaria con sideroblastos en
anillo (RARS), RARS-T, RCMD-RS. 2. Metabólicas por alcohol, inducido por
fármacos (isoniazida, cloranfenicol prototipo), deficiencia cobre (Intoxicacion
zinc) e hipotermia.
Fisiopatologia:

 Eritropoyesis ineficaz
 Anormalidades en la síntesis de hem y en la via biogénesis Fe-S (hierro-azufre)
 Defecto en la traducción de proteínas codificadas en la mitocondria.
Cuadro clínico:

 Datos de anemia: fatiga

 Datos de sobrecarga de hierro: hepatoesplenomegalia, arritmias, falla cardiaca.
 Depende del tipo congénita o adquirida es la gravedad de anemia y
manifestaciones sistémicas.
Diagnostico:

 Anemia microcitica, normocitica o macrocítica. Microcitica pensar si es

secundaria a ingesta de isoniazida o congénita. Si normo o macrocítica pensar
fármacos, alcoholismo, deficiencia cobre, RARS o clonales y congénitas.
 Presencia de sideroblastos en anillo en aspirado de medula.
 Evidencia de sobrecarga de hierro: hierro serico alto, TIBC disminuido, ferritina
aumentado, saturación transferrna aumentado. Documentar por estudio RM T2 o
biopsia higado la sobrecarga.
 Cuerpos de papenheimer en frotis de sangre periférica.
 Mutacion ALAS2 anemia sideroblastica ligado X o SCL25A38 en la forma
autosoma recesiva. Mutacion ABCB7, PUS1, YARS2, SLC19A2, análisis
mutacion DNAmt.
Complicaciones:

 Diabetes mellitus
 Arritmias cardiacas y falla cardiaca
Tratamiento:

 Si es adquirida retirar el insulto: alcohol, fármaco. Y revierte.

 En NO sindromicas: Para la anemia: Piridoxina 50-100mg dia. En sindromicas
aparte de soporte.
 Para la sobrecarga de hierro: 1. Flebotomia terapéutica si ferritina >500 o
sobrecrga hierro por biopsia hepática. Se continua de por vida. 2. Ter apia
Quelante de hierro: deferoxamina (IV) o deferiprone o deferasirox (VO).
 Si es clonal por RARS: trasfusiones si es sintomática.
 Esplenectomía contraindicada.
ANEMIA APLASICA

Concepto:
 Enfermedad caracterizada por Pancitopenia + medula osea hipoplasica o aplasica.
Secundario a lesión celula madre plutipotencial.
Generalidades:

 Todo es por falla celula madre pluripotencial.

 Puede ser adquirida o hereditaria.
 Hereditaria mas común es la anemia de fanconi.
 Es rara
 Enfermedad mediada inmunologicamente
Etiología:

 Idiopática
 Adquirida:
 Fármacos citotóxicos o radiación
 Medicamentos: carbamazepina, fenitoina, sulfas, cloranfenicol, antitiroideos
(metimazol, PTU), dipirona.
 Químicos: solventes, benzeno.
 Infecciones virales: Epstein Barr, hepatitis C, B. VIH.
 Enfermedades inmunes: LES, injerto vs huésped, Fascitis eosinofilica.
 Miscelánea: Hemoglobinuria paroxística nocturna, , timoma, embarazo, anorexia.
Fisiopatología:

 Factores mediados inmunológicamente: activación linfocitos T, citocinas (IFN-

gamma), autoanticuerpos. Inducen apoptosis y falla hematopoyética.
 Factores genéticos: alteración telomeros, alteración receptor trombopoyetina,
HLA.
Cuadro clínico:

 Paciente acude por síntomas de anemia o hemorragias (por trombocitopenia).

Tambien pueden venir por infecciones pero no es lo comun, secundario a
neutropenia.
 Ausencia de linfadenopatias o hepatoesplenomegalia.
Diagnostico:

 Biometría hemática con Pancitopenia (anemia + leucopenia a expensas

neutropenia + trombocitopenia)
 Anemia normocitica con reticulocitos bajos. Ocasionalmente macrocítica.
 Aspirado de medula osea: hipocelular con disminución de todos los elementos.
Espacios compuestos por grasa y estroma. No hay infiltrado por fibrosis o células
malignas.
 Estudios para buscar causa secundaria: citometría de flujo= HPN, macrófagos en
medula= síndrome hemofagocitico. Análisis citogenetico= mielododisplasia
hipocelular. Aumento roturas cromosómicos de linfocitos= anemia de fanconi.
Severidad:
 Moderada: celularidad <30%, ausencia Pancitopenia severa, disminución 2 lineas
celulares.
 Severa: <25% celularidad normal o <50% celularidad normal en donde <30%
células son hematopoyéticas y al menos 2 de los siguientes: reticulocitos
absolutos <40,000, neutrófilos absolutos <500 o plaquetas <20000.
 Muy severa: severa + neutrófilos absolutos <200.
Complicaciones:

 Infecciones
 Sangrados severos por trombocitopenia y síndrome anémico.
 Premaligno: Puede evolucionar a enfermedad clonal: HPN, Mielodisplasia o
LMA.
Tratamiento:

 Tratamiento de soporte: Trasfusiones de concentrados eritrocitarios, plaquetas y

tratar y prevenir infecciones. No indicado estimulante de granulocitos (Filgastrim)
 Tratamiento definitivo:
 Terapia inmunosupresora: globulina antitimocito y ciclosporina (mayores 50)
 Trasplante células madres hematopoyéticas. (menores 50)
ANEMIA DE ENFERMEDAD RENAL

Concepto:
 Anemia hipoproliferativa secundario a enfermedad renal crónica. Enfermedad
renal crónica se define como disminución de IFG menos de 60 ml/min/1.73m3
por 3 meses.
Generalidades:

 Todos los pacientes con IRC van a desarrollar anemia.

 Antecdentes de factores que llevan a IRC= DM2 e HAS son los principlaes..
Etiología:

 Factores que contribuyen a anemia de enfermedad crónica: eritropoyetina

disminuida, hiperparatiroidismo, toxicidad aluminio, estado inflamatorio crónico,
deficiencia acido fólico, toxinas urémicas, deficiencia vit b12, disminución
sobrevida de eritrocito, perdida sanguínea oculta, hemoglobinopatías.
Fisiopatología:

 Principalmente es por disminución producción de eritropoyetina. Aunque

multifactorial.
 Hepcidina aumentada lleva a deficiencia de hierro.
Cuadro clínico:

 Datos de anemia. Severidad de síntomas en base a grado de anemia.

 Taquicardia
Diagnostico:

 Anemia normocitica normocromica. Si hay deficiencia hierro s microcitica o si

hay deficiencia de acido fólico o vit B12 hay macrocítica.
 IFG menos de 60 ml/min x 1.73m2
 Reticulocitos bajo.
 Perfil de hierro, vit B12 y acido fólico variable.
Complicaciones:

 De anemia: enfermedad cardiovascular, empeoramiento de angina, hipertrofia

ventrículo derecho, falla cardiaca. Disminucion calidad de vida.
Tratamiento:

 Tratar las otras causas que pueden contribuir a la anemia de existir.

 Agentes estimulantes eritropoyesis: eritropoyetina recombinada humana,
darbepoetina alfa, peginesatide. Iniciar con Hb debajo 10. Meta 10-11.5. Dosis
eritropoyetina: 10000 U semana (40000 U al mes)
 Manejo deficiencia de hierro: meta 100-500 ferritina.
 Otros: trasfusiones si no responde o esta con perdidas sanguíneas. CERA
(activador receptor eritropoitenia continuo, en europa)