TRAUMATISMO ABDOMINAL

PAULA ALTAMIRANO
YAMILETH COCHERES
MARIO SANDOYA
PATRICIO SALINAS
ANDRE LOPEZ

GUARDIA #3

DR. LUIS ANDRADE

Trauma abdominal y pélvico

 La evaluación de la circulación durante la revisión primaria incluye la

detección precoz de una posible hemorragia oculta en el abdomen y la pelvis
de cualquier paciente que haya sufrido un trauma cerrado
 Prevenible
Anatomía del abdomen
Anatomía del abdomen

 El abdomen anterior se define como el área entre los rebordes costales por
arriba, los ligamentos inguinales y la sínfisis púbica por debajo y las líneas
axilares anteriores lateralmente
Anatomía del abdomen

 La región toracoabdominal es el área delimitada anteriormente por el área

inferior a la línea mamilar, por detrás por el borde inferior de las escápulas, y
abajo por la línea inferior que pasa por los rebordes costales.
 Incluye diafragma, el hígado, el bazo y el estómago.
Anatomía del abdomen

 El dorso es el área localizada entre las líneas axilares posteriores, desde la

punta de las escápulas hasta las crestas ilíacas. Esto incluye el
toracoabdomen posterior.
 La musculatura en el flanco, la espalda y la región paraespinal actúa como
protección parcial contra la lesión visceral.
Anatomía del abdomen

 El flanco y el dorso contienen el espacio retroperitoneal. Este espacio virtual

es el área posterior al revestimiento peritoneal del abdomen.
 Contiene la aorta abdominal, la vena cava inferior, la mayor parte del
duodeno, el páncreas, los riñones y uréteres, la parte posterior del colon
ascendente y del colon descendente y los componentes retroperitoneales de
la cavidad pélvica.
Anatomía del abdomen

 La cavidad pélvica es el área rodeada por los huesos pélvicos, contiene la

parte inferior del espacio retroperitoneal e intraperitoneal.
 Contiene el recto, la vejiga, los vasos ilíacos y en las mujeres los órganos
reproductivos
Mecanismo de la lesión

 TRAUMA CERRADO
Deforman órganos sólidos y vísceras huecas y pueden causar ruptura con
hemorragia secundaria y contaminación por contenido visceral, que conlleva a
peritonitis.
Bazo (40%- 55%), el hígado (35%-45%) y el intestino delgado (5%- 10%).
Mecanismo de la lesión

 TRAUMA PENETRANTE
Las lesiones por arma blanca atraviesan las estructuras abdominales adyacentes
Hígado (40%), el intestino delgado (30%), el diafragma (20%) y el colon (15%)
Mecanismo de la lesión

 TRAUMA POR EXPLOSION

considerar la posibilidad de que estos pacientes sufran conjuntamente un
mecanismo penetrante y cerrado.
Los pacientes cercanos al origen de la explosión pueden sufrir lesiones
adicionales en las membranas timpánicas, los pulmones y el intestino
relacionadas con la sobrepresión de la explosión. Estas lesiones pueden tener una
presentación retardada
Lesiones asociadas a
dispositivos de seguridad
 Evaluación y gestión de caída

Pacientes hipotensos , Pacientes hemodinamicamente

objetivo identificar normales sin signos de
rápidamente una lesión peritonitis
abdominal o pélvica y
determinar si es la causa de la
hipotensión

Evaluación mas detallada para

determinar presencia de
lesiones (morbilidad y
mortalidad tardía)
HISTORIA
• Velocidad del vehículo
• Tipo de colisión ( impacto frontal,
lateral , trasero o vuelco)
SE DEBE DAR DATOS • Compartimento de pasajeros
COMO • Posición del paciente del vehículo
• Despliegue de bolsas de aire

• Tipo de arma
• Distancia del agresor
• Numero de heridas por arma blanca o
disparos sostenidos Lesión penetrante
• Cantidad de hemorragia externa que se
observo en la escena
• Magnitud y localización del dolor
abdominal
 Inspección auscultación percusión y
palpación
• Paciente debe estar desnudo Examen físico,
• Examinar parte anterior y posterior de cubrir al paciente
abdomen con mantas
Inspección
• Parte inferior del pecho y perineo (abrasiones y calentadas para
contusiones, laceraciones, h. penetrantes) ayudar a prevenir
• Flanco , escroto meato uretral y zona perianal hipotermia
( sangre, hinchazón y hematomas)

presencia o ausencia de ruidos

Auscultación intestinales no necesariamente se
correlaciona con la lesión
 PERCUSION :
provoca ligero movimiento del
peritoneo
Signos de irritación peritoneal
Dolor de rebote presente no buscar
evidencia de irritación = mas dolor
innecesario

Cuando el paciente no se deja explorar

esta se vuelve poco fiable
PALPACION Sirve para Distinguir de la pared
abdominal y profunda
Determina si un útero gestante esta
presente para poder estimar la edad fetal
 Evaluación de la pelvis

Inestabilidad mecánica del

Hemorragia pélvica
rápida, diagnostico rápido
y tratamiento de
resucitación
Hipotensión inexplicada
indicación para
interrupción importante
pélvica
anillo pélvico asumir en
pacientes con fracturas de
pelvis con hipotensión y
ninguna otra fuente de perdida
de sangre

Hallazgos del examen físico que sugieren fractura

pélvica :
ruptura uretral ( hematoma escrotal o sangre en el
meato uretral) Colocación de aglutinante
Discrepancia en la longitud del miembro pélvico prioridad
Deformidad rotacional de una pierna sin fractura obvia
 Evaluación de la pelvis
Hemipelvis mecánicamente
inestable migra cefálica debido a
La tracción de pelvis no
Palpación suave de pelvis las fuerzas musculares y gira hacia
se recomienda durante la
ayuda a presenciar la fuera secundaria al efecto de la
evaluación temprana de
fractura pélvica gravedad sobre hemipelvis
lesiones
inestable.

RX AP de pelvis es complemento útil para Pelvis estabiliza con

identificar una fractura pélvica, dada las aglutinando o hoja para
limitaciones del examen clínico limitar la expansión
 Uretral, perineal, rectal, vaginal y
examen glúteo
Heridas penetrantes
Presencia de sangre en Pacientes con lesiones de examen rectal es para
el meato uretral sugiere trauma cerrado , exploración evaluación del tono del
una lesión uretral , rectal para el tono del esfínter y buscar sangre
además de hematoma, esfínter y la integridad de la bruto que pueda
equimosis del escroto y mucosa rectal. perforar el intestino
el perineo.

Realiza examen vaginal

No colocar sonda en
en busca de lesiones o
pacientes con hematoma
tampones que puedan
perineal o sangre en el meato
causar sepsis tardía
uretral
 ADJUNTOS AL EXAMEN FISICO
Después de diagnosticar y tratar problemas con de un paciente de las vías respiratorias, la respiración y
la circulación, los médicos frecuentemente se insertan tubos gástricos y catéteres urinarios como
adjuntos a la valoración primaria

Tubos gástricos y catéteres urinarios

Alivio de la dilatación Fractruras faciales severas
gástrica aguda y Presencia de sangre en el contenido insertar tubo gastrico a
descompresión del gástrico sugiere una lesión en el travez de la boca para
estomago tracto gastrointestinal, esófago o impedir el paso del tubo
nasofaríngeo nasal a travez de la lamina
cribosa

Ausencia de hematuria no excluye lesión en el tracto genitourinario , uretrograma ayuda a descartar una
lesión uretral.
Otros estudios

FAST, lavado peritoneal

diagnostico, TC
 Alteración de la sensibilidad
 La lesión de las estructuras
adyacentes, tales como costillas
inferiores, la pelvis y la
columna vertebral lumbar
 Pérdida prolongada de contacto
con el paciente anticipa, tales
como la anestesia general para
las lesiones extraabdominales o
largos estudios radiográficos
 Señal del cinturón de seguridad
con sospecha de lesión
intestinal
RX

 Paciente con politraumatismo cerrado

 Paciente está hemodinámicamente normal y tiene un
traumatismo penetrante por encima del ombligo o una
lesión toracoabdominal
 AP: Origen de la pérdida de sangre en pacientes
hemodinámicamente anormales y en pacientes con dolor
pélvico o sensibilidad.
FAST (La ecografía focalizada para
trauma)
 el saco pericárdico, la fosa hepatorrenal, fosa
esplenorrenal, y la pelvis o fondo de saco de Douglas
 Examen de falsos negativos
 La obesidad puede degradar las imágenes obtenida
 Mantener un alto índice de sospecha
 Utilice pruebas de diagnóstico alternativa y / o
evaluación (s) de repetición
Lavado peritoneal diagnostico

 Hemorragia intraperitoneal - La técnica es más útil en pacientes

que están hemodinámicamente anormal con trauma abdominal
cerrado o en pacientes con trauma penetrante con múltiples
trayectorias tangenciales cavitarias o aparentes.
Contraindicaciones:
La aspiración del contenido
 Operaciones anteriores abdominales, obesidad mórbida, cirrosis
gastrointestinal, fibras
avanzada, y coagulopatía preexistente
vegetales, o bilis a través del
catéter de lavado.
La aspiración de 10 cc o más
de sangre en pacientes
hemodinámicamente
anormales
Tomografía computarizada

 Transporte del paciente al escáner, la administración de IV de contraste, y exposición a la

radiación.
 Proporcionan información relativa a la lesión de un órgano específico y extensión, y pueden
diagnosticar retroperitoneal y lesiones de órganos pélvicos que son difíciles de evaluar con un
examen físico, FAST y DPL.

• Lesiones gastrointestinales, diafragmática y lesiones pancreáticas

• En ausencia de lesiones hepáticas o esplénicas, la presencia de
líquido libre en la cavidad abdominal sugiere una lesión en el tracto
gastrointestinal y / o su mesenterio
 Útil para diagnosticar lesión diafragmática y la
LAPAROSCOPÍA
penetración peritoneal. La necesidad de anestesia
general limita su utilidad.
ESTUDIOS DE
CONTRASTE Pueden ayudar en el diagnóstico de las lesiones sospechosas en
concreto, pero no deben retrasar el cuidado de pacientes
hemodinámicamente anormales
• Uretrografía se debe realizar antes de la inserción de un catéter
urinario cuando se sospecha una lesión uretral.

• uretrografía • cistografía • pielografía intravenosa • estudios de contraste

gastrointestinales

• Cistografía o cistografía CT es el método más eficaz de diagnóstico de una rotura vesical peritoneal
intraperitoneal o extraperitoneal.
 EVALUACIÓN DE LESIONES
PENETRANTES ESPECÍFICOS
La laparoscopia diagnóstica En todos los casos de
Según etiología de la lesión,
En las heridas de arma blanca es un estudio fiable para traumatismo penetrante,
localización anatómica y los
abdominal anterior, las determinar la penetración cirugía inmediata puede
recursos disponibles influyen en la
opciones incluyen el examen peritoneal y diafragmática ser necesaria para el
evaluación de trauma penetrante
físico en serie, rápido y DPL. en lesiones diagnóstico y el
abdominal.
toracoabdominales. tratamiento
 LAPAROTOMÍA
Por lo tanto, las indicaciones para
la laparotomía en pacientes con
heridas penetrantes abdominales
incluyen:
La incidencia de lesiones
intraperitoneal se acerca al 98%
cuando la penetración peritoneal
está presente con puñaladas en el
abdomen.
La mayoría de las heridas de bala
abdominales son gestionados por
laparotomía exploratoria.

• Anormalidad hemodinámica
• Herida por arma de fuego con una trayectoria transperitoneal
• Signos de irritación peritoneal
• Signos de penetración peritoneal
 LAS HERIDAS ABDOMINALES ANTERIORES: TRATAMIENTO
CONSERVADOR
Aproximadamente 55% a 60% de
todos los pacientes con heridas
de arma blanca que penetran en
el peritoneo anterior tiene
hipotensión, peritonitis, o Aunque un ayuno puede ser útil en
evisceración del epiplón o esta situación, un ayuno negativo no
intestino delgado. excluye la posibilidad de una lesión
visceral. El examen físico tiene una
tasa de precisión global del 94%.
Estos pacientes requieren
laparotomía de urgencia. Sin
embargo, el tratamiento no
quirúrgico puede ser considerado
en pacientes normales Tomografía computarizada y DPL
hemodinámicamente sin signos o puede permitir el diagnóstico precoz
evisceración peritoneales.
de lesiones en pacientes
relativamente asintomáticos.
La laparoscopía diagnóstica puede
confirmar o excluir la penetración
Para estos pacientes hay peritoneal, pero es menos útil en la
opciones de diagnóstico menos
invasivos que incluyen identificación de lesiones específicas.
tomografía computarizada o una
laparoscopia diagnóstica.
 FLANCO Y LESIONES EN LA ESPALDA: TRATAMIENTO
CONSERVADOR
• El espesor de los músculos
de los flancos y la espalda
protege contra las lesiones
de vísceras subyacente de
muchas heridas de arma
blanca y algunas heridas de
bala.
Para los que no demuestran
indicaciones de laparotomía
inmediata, opciones de diagnóstico
menos invasivos incluyen exámenes
como tomografías computarizadas
doble o triple de contraste, y DPL.
TAC de doble o triple con contraste
es un estudio de consumo de
tiempo que puede evaluar con más
detalle el colon retroperitoneal en
el lado de la herida. • La TC debe permitir el
diagnóstico precoz de
• En los pacientes con lesiones cuando se realiza
heridas posteriores a la correctamente.
línea axilar anterior, el
examen de serie para el
desarrollo de la peritonitis
es muy preciso en la
detección de lesiones
intraperitoneal o En raras ocasiones, las lesiones
retroperitoneales pueden ser
retroperitoneal. detectados por TAC contraste.
INDICACIONES PARA LA LAPAROTOMÍA Blunt trauma abdominal
con hipotensión, con una
evidencia positiva FAST
o clínica de hemorragia
intraperitoneal, o sin
otra fuente de sangrado

Hipotensión
Aire libre, aire
con una herida
retroperitoneal, o
abdominal que
rotura del
penetra en la
hemidiafragma.
fascia anterior.

Sangrado del
estómago, recto,
Heridas de bala
o en el tracto
que atraviesan
genitourinario
la cavidad
después de un
peritoneal.
traumatismo
penetrante.

Evisceración.
Peritonitis
DIAGNÓSTICOS ESPECÍFICOS

El hígado, el bazo y los riñones son los órganos

involucrados con mayor frecuencia en el trauma
abdominal cerrado.

La incidencia de perforación de víscera hueca,

lesión de la columna lumbar y de ruptura uterina
aumenta con el uso incorrecto del cinturón de
seguridad

La incidencia de perforación de víscera hueca,

lesión de la columna lumbar y de ruptura uterina
aumenta con el uso incorrecto del cinturón de
seguridad
 LESIONES Los pueden ocurrir en cualquier porción de este, pero el izquierdo
DIAFRAGMÁTICAS es el que se lesiona con más frecuencia.

Lo más habitual es una lesión de 5 a 10 cm de largo en la

porción posterolateral del diafragma izquierdo.

Los hallazgos en la rx de tórax incluyen: elevación o

"borramiento" del diafragma, hemotórax, una sombra
anormal de gas que oscurece el diafragma o la sonda
gástrica posicionada en el tórax.

Sin embargo, en un porcentaje pequeño de pacientes, la

radiografía inicial de tórax puede ser normal.

Se debe sospechar el diagnóstico en cualquier herida

toracoabdominal, y debe ser confirmado por laparotomía,
toracoscopia o laparoscopia.
LESIONES DUODENALES
La ruptura duodenal se encuentra, por lo general, en
el conductor sin cinturón de seguridad involucrado en
una colisión vehicular frontal y en pacientes que
reciben golpes directos al abdomen

La aspiración de contenido gástrico sanguinolento o

la presencia de aire retroperitoneal en una radiografía
simple de abdomen o TAC abdominal aumenta la
sospecha de esta lesión.

En pacientes con alto riesgo de presentar estas

lesiones, está indicada una seriada gastroduodenal o
una TAC con doble contraste.
LESIONES PANCREÁTICAS

La lesión pancreática ocurre generalmente por un golpe directo en el epigastrio

que comprime el órgano contra la columna vertebral.

Un nivel de amilasa normal en la evaluación inicial no excluye una lesión

pancreática mayor. Por otro lado, la amilasa sanguínea puede estar
elevada por causas no pancreáticas.

La persistencia de una amilasa elevada o en aumento requiere una

rápida evaluación del páncreas y de otras vísceras abdominales.

Una TAC con doble contraste puede no identificar una lesión pancreática
significativa de inmediato (hasta 8 horas) y debe ser repetida más tarde si
se sospecha lesión pancreática.

Si existe alguna duda luego de una TAC que no es concluyente, es necesario

realizar una exploración quirúrgica del páncreas.
LESIONES GENITOURINARIAS

Los golpes directos en la espalda o flancos que ocasionan

contusiones, hematomas o equimosis, indican posibles
lesiones renales y requieren una evaluación del aparato
urinario (TAC o pielografía endovenosa).

Otras indicaciones para evaluar el aparato urinario

incluyen hematuria macroscópica o microscópica en
pacientes con:

1 Herida penetrante abdominal

2 Un episodio de hipotensión (presión sistólica menor de 90

mm Hg) en pacientes con trauma abdominal cerrado

3
Lesiones intraabdominales asociadas en pacientes con
trauma cerrado.
LESIONES GENITOURINARIAS

En pacientes con un episodio de shock, la hematuria

abundante y la hematuria microscópica son un
indicador de riesgo de presentar lesiones Las lesiones uretrales generalmente se asocian
abdominales no renales. a una fractura pélvica anterior.

Una TAC abdominal con contraste endovenoso

puede documentar la presencia y el nivel de
una lesión renal en un trauma cerrado, 95% de
las cuales pueden tratarse sin cirugía.
En la trombosis de la arteria renal o la
disrupción del pedículo renal secundaria a
desaceleración es una lesión puede no haber
hematuria, aunque el paciente puede tener
dolor abdominal severo.
En el diagnóstico de cualquiera de estas lesiones,
son de mucha utilidad una TAC, una pielografía
endovenosa o una arteriografía renal.
Se dividen en aquellas por encima
(posteriores) o por debajo (anteriores) al
diafragma urogenital.
una lesión posterior ocurre en pacientes con
lesiones múltiples y con fracturas pélvicas. Y
la lesión anterior es consecuencia de un
impacto a horcajadas y puede ser una lesión
aislada.
LESIONES DE VÍSCERAS HUECAS
Las lesiones intestinales por trauma cerrado generalmente
ocurren por una desaceleración brusca, con el desgarro
posterior cercano a un punto de fijación, en especial si el
paciente ha utilizado el cinturón de seguridad
incorrectamente.

La presencia de equimosis lineal o transversal en la pared

abdominal (signo del cinturón de seguridad) o la
presencia radiológica de una fractura lumbar por
distracción (fractura de Chance) deben alertar al médico
sobre la posibilidad de una lesión intestinal.

Aunque algunos pacientes presentan dolor abdominal

temprano, en otros el diagnóstico puede ser difícil,
especialmente porque las lesiones intestinales pueden
solo producir sangrados mínimos.
LESIONES DE ÓRGANOS SÓLIDOS
Las lesiones del hígado, del bazo o del riñón que
producen shock, inestabilidad hemodinámica o
evidencia de sangrado continuo son indicaciones
para una laparotomía de urgencia.

En una lesión aislada de un órgano sólido, con el

paciente hemodinámicamente compensado, se puede
aplicar un tratamiento no quirúrgico.

Estos pacientes deben ser internados para un

seguimiento cuidadoso y es esencial que sean
evaluados por un cirujano.

Se encuentran lesiones de vísceras huecas en menos

del 5% de los pacientes en los que inicialmente se
sospechó sólo lesión de órganos sólidos.
FRACTURAS PÉLVICAS Y LESIONES ASOCIADAS

Los pacientes con hipotensión y fracturas pélvicas tienen una alta mortalidad, por
lo que la toma de decisiones apropiadas es crucial.

Las fracturas de pelvis asociadas a hemorragia con frecuencia presentan

ruptura del complejo ligamentario óseo posterior (sacroilíaco,
sacroespinoso, sacrotuberoso y el piso pélvico fibromuscular) por fracturas
y/o luxaciones sacroilíacas complejas o por una fractura sacra.

La ruptura del anillo pelviano compromete el plexo venoso pélvico y a

veces involucra la arteria ilíaca interna (lesión por compresión
anteroposterior ).

Los vasos ilíacos pueden estar lesionados por desplazamiento vertical de la

unión sacroilíaca, provocando una hemorragia importante

Las lesiones del anillo pelviano pueden ocurrir en colisiones de motocicleta,

colisiones de peatones por vehículo a motor, aplastamiento directo de la pelvis o
por caídas mayores a 4 metros.
 MECANISMO DE LESIÓN / CLASIFICACIÓN
Los cuatro patrones de lesión que provocan fracturas de Una lesión por compresión AP puede ser
causada por atropellamiento, por accidente de
pelvis son: motocicleta, por lesión directa por
aplastamiento de la pelvis o por una caída de
1 compresión anteroposterior (AP) una altura mayor a 4 metros.

2 compresión lateral

3 cizallamiento vertical
La lesión por compresión lateral es a menudo
producida por una colisión vehicular y causa la
4 complejo (combinado) rotación interna de la hemipelvis afectada.

Una gran energía aplicada en el plano vertical

provoca cizallamiento de la pelvis, con ruptura
de los ligamentos sacroespinosos y
sacrotuberosos, lo que provoca inestabilidad
pélvica mayor.
TRATAMIENTO El tratamiento inicial requiere control de la pérdida hemática y
la reanimación con fluidos.

El control de la hemorragia se logra a través de la

estabilización mecánica del anillo pélvico y la
compresión externa.

Se pueden utilizar técnicas simples de inmovilización

externa antes del traslado del paciente. La tracción
longitudinal aplicada sobre la piel o los huesos es el
método de PRIMERA ELECCIÓN.

Dado que este tipo de lesiones presenta rotación externa

de la hemipelvis, la rotación interna de los miembros
reduce el volumen pélvico.

Una sábana, un inmovilizador pélvico u otros dispositivos

pueden brindar suficiente estabilidad a la pelvis inestable
cuando son aplicados a la altura de los trocánteres mayores del
fémur
 Aunque el tratamiento definitivo de los pacientes con fracturas pélvicas
El cuidado definitivo de los pacientes con puede variar según el caso, se propone un algoritmo de tratamiento
compromiso hemodinámico requiere los basado en el estado hemodinámico.
esfuerzos conjuntos de un equipo que
incluye cirujano de trauma, ortopedista y
radiólogo intervencionista, si está disponible.

La embolización angiográfica es con

frecuencia la mejor opción para el
manejo definitivo de las hemorragias
persistentes debidas a fracturas pélvicas.

Dado que el cuidado de pacientes con trauma

pélvico grave requiere una cantidad
importante de recursos, es necesario
considerar en forma temprana el traslado a
un centro de trauma.