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Tratamiento quirúrgico del reflujo

gastroesofágico del adulto
por laparotomía
M. Scotté, J. Lubrano, J.-M. Muller, E. Huet

Las indicaciones del tratamiento quirúrgico del reflujo gastroesofágico han evolucionado
gracias a la eficacia creciente de los tratamientos médicos, que han limitado la cirugía a
los casos que recidivan tras la interrupción del tratamiento y a los que no responden a él.
El mejor conocimiento de la anatomía funcional del reflujo y de las distintas situaciones
clínicas ha permitido adaptar la intervención quirúrgica a cada situación. En este artículo
se recuerda la anatomía de la unión gastroesofágica y de las exploraciones
preoperatorias, para describir después las técnicas principales que se realizan por
laparotomía en el reflujo gastroesofágico simple o complicado. En el reflujo simple, el
análisis de los resultados publicados de los distintos tipos de intervenciones permite
limitar la elección a las fundoplicaturas totales o parciales. Aunque las fundoplicaturas
totales garantizan una gran eficacia en el tratamiento del reflujo, los trastornos
funcionales postoperatorios son más frecuentes que en las parciales. La utilización de
uno u otro tipo de fundoplicatura depende de las preferencias de cada grupo. En las
formas complicadas, la indicación quirúrgica y la técnica que se realice dependen del tipo
de complicación y han de individualizarse para cada situación clínica.
© 2007 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Reflujo gastroesofágico; Laparotomía

Plan ■ Introducción
¶ Introducción 1 El tratamiento quirúrgico del reflujo gastroesofágico
¶ Reseña anatómica de la unión gastroesofágica 2 ha experimentado una evolución considerable en los
Anatomía y continencia gastroesofágica 2 últimos años. Ante todo, la introducción de nuevos
Esfínter esofágico inferior 2 medicamentos que inhiben con gran eficacia la secre-
Esófago abdominal 2 ción gástrica ha determinado una reducción de las
Ángulo de His 2 indicaciones quirúrgicas. Además, el importante desa-
Diafragma 2 rrollo de las técnicas laparoscópicas ha permitido
Membrana frenoesofágica 3 obtener resultados idénticos a los de la cirugía conven-
Mesoesófago 3 cional con un mejor postoperatorio. En los países donde
Capa muscular del cuerpo esofágico 3 la laparoscopia es accesible, la cirugía del reflujo gas-
Relaciones del esófago 3 troesofágico ha pasado a formar parte de la historia de
la medicina. Las indicaciones de una vía de acceso
¶ Tratamiento quirúrgico del reflujo gastroesofágico 3
«abierta» han quedado limitadas a las contraindicacio-
Definición 3 nes de la laparoscopia, las reintervenciones por fracaso
Reseña fisiopatológica, importancia de los estudios o recidiva y las que no pueden efectuarse por esa vía.
complementarios preoperatorios 4
Al mismo tiempo que esta modificación de la vía de
Indicaciones quirúrgicas 5 acceso, el mejor conocimiento de los mecanismos
Principios básicos del tratamiento quirúrgico 5 anatómicos y fisiológicos responsables de la continencia
Procedimientos quirúrgicos 8 del cardias ha permitido el desarrollo de una cirugía
Elección de las intervenciones 15 antirreflujo adaptada a las anomalías de las presiones
Reintervenciones por recidiva o por fracaso de la cirugía 17 del esfínter esofágico inferior. Además, se han realizado
¶ Conclusión 17 numerosos estudios sobre la calidad de vida tras el
tratamiento quirúrgico, un aspecto importante en una
enfermedad habitualmente benigna.
En este artículo dedicado a la cirugía a cielo abierto
se incluyen una reseña anatómica de la unión gas-
troesofágica, el tratamiento quirúrgico del reflujo

Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 1

E – 40-189 ¶ Tratamiento quirúrgico del reflujo gastroesofágico del adulto por laparotomía
gastroesofágico no complicado, el tratamiento quirúr-
gico del reflujo gastroesofágico complicado (tanto por
una esofagitis con esófago de Barrett como por una
estenosis péptica) y el tratamiento de las recidivas tras
una o varias intervenciones quirúrgicas.
■ Reseña anatómica
de la unión gastroesofágica
Anatomía y continencia
gastroesofágica
La continencia depende de la existencia del esfínter
esofágico inferior (EEI) que en parte depende del esófago
abdominal. Este último atraviesa el diafragma que lo
rodea y al que se encuentra unido en parte mediante
tejido conjuntivo. En la parte posterior está fijado por
un meso y forma un ángulo con el polo superior del
fundus gástrico, el llamado «ángulo de His». A conti-
nuación se analizan sucesivamente estos elementos.
Esfínter esofágico inferior
Nunca se ha encontrado una confirmación anatómica
indiscutible que corresponda a la zona de alta presión
descrita por los fisiólogos en el segmento inferior del
esófago. Parece tratarse de una zona de alta presión
relacionada con los distintos elementos que intervienen
en la continencia del cardias. No obstante, en algunos
estudios se ha descrito un engrosamiento fusiforme de
la capa muscular del esófago [1].
La existencia funcional de este esfínter esofágico
inferior es esencial para la continencia gastroesofágica.
Esófago abdominal (Fig. 1)
Es indispensable la presencia de un esófago abdomi-
nal sometido a las variaciones de las presiones registra-
das en el recinto manométrico abdominal. Por ejemplo,
la ausencia de un segmento esofágico abdominal a causa
de una malposición del polo superior del estómago [2] o
Figura 1. Esófago abdominal. 1. Diafragma; 2. membrana
frenoesofágica; 3. ángulo de His; 4. mesoesófago; 5. aorta.
2 Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
Figura 2. Pilares del diafragma. 1. Pilar derecho; 2. esófago;
3. pilar izquierdo; 4. aorta.
de una hernia hiatal por deslizamiento es un factor
determinante para el desarrollo de un reflujo
gastroesofágico.
La longitud de esta segmento varía según distintos
autores, pero por término medio es de 5 cm y com-
prende una porción supradiafragmática con una termi-
nación fusiforme algo dilatada del esófago torácico, una
porción diafragmática limitada a 2 cm y una porción
subdiafragmática abdominal de alrededor de 3 cm [1].
Ángulo de His (Fig. 1)
El cardias, es decir, la unión gastroesofágica, ocupa un
plano oblicuo hacia abajo y a la derecha, que forma un
ángulo de 30-45° con el plano horizontal. El borde
derecho del esófago se continúa con la curvatura menor
del estómago. El borde izquierdo se une al fundus
gástrico con el que forma el ángulo de His cuya magni-
tud varía con el estado de repleción del estómago. El
ángulo es agudo cuando el estómago está lleno y recto
cuando está vacío.
Esta incisura externa eleva un pliegue mucoso
interno, la válvula de Gubaroff, que adosa las mucosas
que tapizan el esófago y el estómago. En las malposicio-
nes del polo superior del estómago [2] y en las hernias
hiatales por deslizamiento [3], el ángulo de His no existe
o desaparece. La ausencia del ángulo de His puede
favorecer la aparición de un reflujo gastroesofágico.
Diafragma (Fig. 2)
Los pilares del diafragma delimitan un hiato esofágico
de forma ovalada, con un eje mayor oblicuo que se
dirige hacia arriba, hacia delante y a la izquierda. El eje
mayor mide 3 cm y el menor 1,5 cm: el hiato se mueve
con la respiración.
Es indiscutible el predomino de las fibras procedentes
del pilar derecho, que forman un lazo que rodea al
esófago [4]. Los pilares del diafragma forman la muscu-
latura extrínseca del hiato. Sin embargo, no son un
medio de fijación del esófago, sino que intervienen en
los movimientos respiratorios (Fig. 3).
La separación de los pilares del diafragma puede
favorecer el desarrollo de una hernia hiatal por roda-
miento, con un esófago abdominal que permanece en
su sitio y que, por tanto, no es el responsable del reflujo
gastroesofágico sino de los riesgos propios de este tipo
de hernia de hiato [3].
 Tratamiento quirúrgico del reflujo gastroesofágico del adulto por laparotomía ¶ E – 40-189
Figura 3. Participación del
diafragma. 1. Espiración;
2. inspiración.
Figura 4. Membrana frenoesofágica. 1. Pleura mediastínica;
2. peritoneo; 3. fijación del cono inferior; 4. fijación del cono
superior; 5. diafragma.
Membrana frenoesofágica (Fig. 4)
Es una lámina de tejido conjuntivo-elástico con
algunas fibras musculares procedentes del diafragma,
que forma dos troncos de cono opuestos por sus bases,
uno superior y el otro inferior. La fragilidad de esta
membrana le impide intervenir en la fijación, por lo
que se limita a actuar como vaina para el deslizamiento
y a mantener la proximidad entre el esófago y el
diafragma.
Mesoesófago (Fig. 1)
Los distintos elementos del tubo digestivo primitivo
se encuentran fijados a la región media posterior del
embrión por un meso. Este meso persiste en el adulto
con disposiciones que varían en los distintos tramos del
tubo digestivo. El mesoesófago se encuentra en la
separación de las dos hojas peritoneales y une la víscera
a la pared posterior. Ocupa toda la longitud del esófago,
y une sus caras laterales y posteriores a la aorta y a los
pilares del diafragma. El mesoesófago es un tejido
fibrocelular denso que mantiene al órgano y asegura la
permanencia del esófago abdominal [1]. El corte o la
disección del mesoesófago permiten la ascensión del
esófago hacia el interior del tórax. El ligamento gastro-
frénico, otro elemento fibrocelular denso, prolonga el
mesoesófago hacia la izquierda y fija el fundus gástrico
al diafragma.
Capa muscular del cuerpo esofágico
Las contracciones normales de la pared esofágica son
necesarias para el vaciamiento completo y regular de la
Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
Figura 5. Corte transversal a través del esófago. 1. Lóbulo
izquierdo del hígado; 2. nervios vagos; 3. esófago; 4. estómago;
5. ligamento gastrofrénico; 6. diafragma; 7. pleura; 8. epiplón
menor; 9. lóbulo de Spiegel; 10. nervio vago; 11. vena cava
inferior; 12. mesoesófago; 13. aorta; 14. conducto torácico.
luz digestiva (aclaramiento esofágico). La pared muscu-
lar del esófago consta de una capa superficial de fibras
longitudinales y otra profunda de fibras circulares. Estas
fibras son las que aumentan de grosor en la parte
inferior y forman el esfínter inferior. Las fibras circulares
rodean al ángulo de His y se entrelazan con las fibras
oblicuas de estómago: descienden por las dos caras de la
curvatura menor donde forman el lazo de Helvetius.
El esfínter inferior, esfínter interno liso o musculatura
intrínseca, es una zona de alta presión.
Relaciones del esófago (Fig. 5)
Las relaciones del esófago pueden dividirse en tres
zonas: supradiafragmática, diafragmática y abdominal.
Estas relaciones son especialmente importantes en las
reintervenciones quirúrgicas, pero también el morfotipo
es un elemento importante en el acceso quirúrgico de
esta región [5]. Un reborde costal más o menos abierto,
que favorezca la separación hacia arriba durante la
intervención quirúrgica, permite un acceso más fácil del
esófago (Fig. 6).
“ Puntos fundamentales
El esfínter esofágico inferior, la zona de alta
presión de la unión gastroesofágica, no tiene un
sustrato anatómico, sino que es un esfínter
fisiológico.
■ Tratamiento quirúrgico
del reflujo gastroesofágico
Definición
El reflujo gastroesofágico consiste en el paso anómalo
y repetido del contenido gástrico al esófago. En condi-
ciones normales este contenido es ácido y produce una
quemadura de la mucosa esofágica que desde un punto
de vista clínico se traduce en pirosis.
Sin embargo, en algunas circunstancias el reflujo
puede ser alcalino, como sucede tras intervenciones
3
E – 40-189 ¶ Tratamiento quirúrgico del reflujo gastroesofágico del adulto por laparotomía
Figura 6. Morfotipos.
A. Brevilíneo.
B. Longilíneo.
quirúrgicas como la esofagogastrectomía, la piloro-
plastia, la vagotomía troncular o la anastomosis
gastroyeyunal.
Reseña fisiopatológica, importancia
de los estudios complementarios
preoperatorios
En condiciones normales, la continencia del cardias
impide que el contenido gástrico refluya de forma
masiva hacia el esófago, a pesar del gradiente de presión
fisiológico que existe entre el tórax y el abdomen.
En el mantenimiento de la continencia intervienen
varios elementos anatómicos que limitan los efectos
nocivos del reflujo. El mecanismo más importante es el
esfínter esofágico inferior, que carece de sustrato
anatómico [6-8]. Sin embargo, como demostró Skinner [9],
la integridad de la unión entre el polo superior del
estómago y el cardias y de la membrana frenoesofágica,
junto con la existencia de un segmento esofágico
intraabdominal, son indispensables para su buen fun-
cionamiento. Un segundo elemento que limita la agre-
sividad del reflujo gastroesofágico es la presencia, en
condiciones normales, de las ondas peristálticas esofági-
cas que garantizan la limpieza y la eliminación del
contenido ácido de esófago en caso de reflujo. Las
alteraciones de los movimientos y de la limpieza del
esófago pueden favorecer el desarrollo de una esofagitis
grave.
El conjunto de estos datos justifica la realización de
estudios preoperatorios que permitan confirmar el
diagnóstico del reflujo gastroesofágico y, en su caso,
adaptar el tratamiento quirúrgico a las características del
paciente [7, 10, 11] Estos estudios son la endoscopia
digestiva, la medición del pH y la manometría.
Endoscopia esofágica
En el reflujo no complicado, el interés de esta explo-
ración reside en la posibilidad de precisar la repercusión
del reflujo y el grado de la esofagitis. Permite tomar
biopsias de las zonas anómalas y hacer el diagnóstico de
esófago de Barrett. También posibilita la búsqueda de
una úlcera gastroduodenal asociada y la identificación
de la infección por Helicobacter pylori. La asociación de
síntomas típicos a los signos endoscópicos de reflujo es
muy específica y evita la necesidad de otros estudios
diagnósticos [12].
Medición del pH
Su realización tiene poco interés antes de la cirugía
del reflujo gastroesofágico, a no ser que el estudio
clínico y endoscópico no sean suficientemente típicos.
Es decir, sólo está indicada si existen dudas sobre el
diagnóstico. En este caso, hay que realizar la medición
del pH durante 24 horas [7, 11], ya que es un método
4 Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
mucho más sensible que la medición durante 3 horas
(puntuación de Kaye). Su resultado positivo o negativo
no influye en la elección de la intervención quirúrgica,
cuya indicación se basa sobre todo en la alteración
funcional y en las complicaciones esofágicas del reflujo.
Está indicada formalmente en los pacientes que no
responden al tratamiento médico y que no muestran
lesiones esofágicas, con objeto de buscar un reflujo
ácido o alcalino (Bilitec).
Manometría esofágica
Parece indispensable antes del tratamiento quirúrgico,
ya que la mayor parte de las intervenciones tratan de
aumentar la presión del esfínter esofágico inferior [8, 13,
14]. La manometría esofágica tiene dos objetivos: explo-
rar la motilidad esofágica con el fin de detectar trastor-
nos motores y efectuar un estudio del esfínter esofágico
inferior, de su presión en reposo y de su relajación.
Estudio de la motilidad esofágica
Algunos autores han insistido en la necesidad del
estudio sistemático de la motilidad esofágica antes de la
intervención con el fin de detectar trastornos moto-
res [10, 15, 16]. Los datos clínicos pueden orientar hacia
estos trastornos, en especial hacia la acalasia o la
esclerodermia. Para algunos grupos su presencia contra-
indica la realización de la fundoplicatura circular,
aunque otros no han observado diferencias en los
resultados funcionales de los trastornos motores tratados
con fundoplicatura circular o parcial. Además, al dismi-
nuir la esofagitis, la cirugía antirreflujo podría tener un
efecto beneficioso sobre estos trastornos motores [17].
Medición del esfínter esofágico inferior
Esta medición permite identificar dos grupos de
pacientes con reflujo gastroesofágico [16, 18]. Alrededor
del 80% de los casos de reflujo se asocia a una disminu-
ción de la presión del esfínter esofágico inferior. En el
otro 20% de los casos, la presión inferior del esófago es
normal o ligeramente alta. Para algunos autores [16], la
medición preoperatoria de la presión en la parte inferior
del esófago podría servir para elegir la intervención
antirreflujo, utilizando una fundoplicatura de 270° si la
presión esofágica inferior (PSIO) es menor de 10 cmH2O
o por una fundoplicatura de 180° cuando la PSIO supera
los 10 cmH2O. Estos estudios y sus conclusiones, aun-
que discutidos por otros autores [19, 20], son esenciales
para evitar las complicaciones funcionales postoperato-
rias, sobre todo la disfagia prolongada que se observa en
casos excepcionales tras una fundoplicatura parcial
posterior, pero más frecuentemente tras la intervención
de Nisssen clásica [21, 22]. No obstante, es probable que,
como demostró Demeester, una fundoplicatura circular
corta, calibrada y flexible gracias a la movilización del
polo superior del estómago (Nissen laxo) permita evitar
estas complicaciones [23].
Por último, parece importante efectuar una manome-
tría preoperatoria sistemática con el fin de elegir el
mejor tipo de fundoplicatura que se va a efectuar. La
existencia de contracciones de gran amplitud, signo de
un obstáculo mecánico, la ausencia de mejoría del
peristaltismo esofágico y una disfagia frecuente y
duradera tras el Nissen, hacen preferible la práctica de
fundoplicaturas parciales en los pacientes con trastornos
de la motilidad esofágica [24].
Otros estudios preoperatorios
El tránsito esofagogastroduodenal ayuda a que la mayo-
ría de los cirujanos pueda hacerse una idea de la anato-
mía del esófago. Aunque inútil en la mayoría de los
casos, cuando existe un braquiesófago o una hernia
 Tratamiento quirúrgico del reflujo gastroesofágico del adulto por laparotomía ¶ E – 40-189
hiatal voluminosa parece indispensable tanto para elegir
la vía de acceso (torácica o abdominal) como la técnica
quirúrgica.
En algunos casos puede ser interesante solicitar una
medición de la acidez gástrica, que puede estar aumentada
y agravar las consecuencias del reflujo gastroesofágico.
En los pacientes con esofagitis por reflujo no se ha
demostrado que exista un aumento patológico de la
acidez gástrica. Por tanto, no está justificada la realiza-
ción de una vagotomía durante la intervención antirre-
flujo a no ser que exista una úlcera concomitante, e
incluso en estos casos la eficacia actual de los trata-
mientos antiulcerosos permite evitar la vagotomía.
Así mismo, aunque al vaciamiento gástrico puede estar
alterado a veces en los pacientes con reflujo gastroeso-
fágico, sobre todo si existe esofagitis, no todos los
autores han confirmado este dato, y la realización
conjunta de una piloroplastia para acelerar el vacia-
miento gástrico puede facilitar un reflujo alcalino
duodenogástrico [25] algo no deseable en el tratamiento
del reflujo gastroesofágico. Por el contrario, el estudio
del vaciamiento gástrico parece fundamental en los
casos de reintervención para comprobar la ausencia de
traumatismo vagal en la intervención precedente con
un fin medicolegal.
Síntesis
Las exploraciones preoperatorias descritas parecen
justificadas en diversas situaciones:
• en el marco de estudios prospectivos en los que se
valoran los resultados de la cirugía antirreflujo con el
fin que obtener una base objetiva de comparación
entre los grupos;
• cuando la sintomatología se asocia a disfagia y la
endoscopia no muestra una lesión estenosante en la
zona inflamada del esófago, parece importante buscar
un trastorno motor mediante una manometría esofá-
gica;
• cuando la clínica indica un reflujo gastroesofágico
con regurgitaciones pero sin pirosis en un paciente
sin riego de desarrollo de un reflujo, es decir, no
obeso y no pletórico, también debe sospecharse un
trastorno motor que hay que confirmar con una
manometría esofágica.
En todos los demás casos, la realización de una
endoscopia y una manometría permite establecer la
indicación quirúrgica y elegir el tipo de fundoplicatura
que se va a efectuar en cada paciente.
“ Puntos fundamentales
Las exploraciones preoperatorias son inútiles en la
mayoría de los casos. La realización de una
manometría permite llevar a cabo la intervención
antirreflujo que mejor se adapte a la presión del
esfínter esofágico inferior.
Indicaciones quirúrgicas
Indicaciones del tratamiento quirúrgico
del reflujo gastroesofágico
Estas indicaciones se definieron en la reunión de
consenso franco-belga de enero de 1999 [26]. El trata-
miento quirúrgico debe plantearse en todo paciente que,
con un reflujo típico, no puede prescindir de un trata-
miento de mantenimiento eficaz y en los casos raros de
Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
resistencia al tratamiento medico. La elección entre un
tratamiento médico prolongado y un tratamiento
quirúrgico es difícil, y los factores más importantes para
la decisión son el contexto clínico (enfermedades
concomitantes, factores de riesgo, edad) y la elección
informada del paciente. Sin embargo, varios estudios
prospectivos comparativos apoyan el tratamiento qui-
rúrgico [27, 28], sobre todo si se lleva a cabo por vía
laparoscópica [29]. En el estudio de Mahon en el que se
comparó la técnica de Nissen con el tratamiento
médico, todas las puntuaciones de calidad de vida
fueron mejores para el tratamiento quirúrgico [30].
Elección de la vía de acceso
En los países donde la laparoscopia es accesible, la
mayor parte de la cirugía del reflujo se efectúa con esta
técnica, sobre todo cuando el tratamiento quirúrgico se
plantea como primera elección en un reflujo no com-
plicado. Las indicaciones de una vía de acceso «abierta»
se limitan a los casos de contraindicaciones generales de
la laparoscopia o a los fracasos y complicaciones pero-
peratorias de la laparoscopia, a las reintervenciones por
fracaso o recidiva y a los casos de reflujos complicados
con estenosis, braquiesófago o esófago de Barrett que no
pueden tratarse por laparoscopia.
“ Puntos fundamentales
Las comparaciones a largo plazo de los resultados
de los tratamientos médicos y quirúrgicos del
reflujo gastroesofágico favorecen a la cirugía,
sobre todo si se efectúa por vía laparoscópica.
Principios básicos del tratamiento
quirúrgico
El objetivo del tratamiento del reflujo gastroesofágico
consiste en suprimir los síntomas evitando los efectos
secundarios asociados al propio tratamiento. Los princi-
pios quirúrgicos básicos del tratamiento del reflujo
gastroesofágico son:
• la necesidad de realizar una intervención que recons-
truya la anatomía normal reponiendo un segmento
de al menos 3-4 cm de esófago terminal en el abdo-
men y que permita, gracias a un sistema valvular o a
otro procedimiento, restablecer un esfínter con una
presión normal [18];
• la creación de un sistema valvular que no sea dema-
siado cerrado en los pacientes con alteración del
vaciamiento o gástrico para evitar la ectasia esofágica
y la disfagia [14].
Entre las múltiples intervenciones que se han pro-
puesto para tratar el reflujo gastroesofágico, sólo ocho
han sido objeto de numerosos estudios retrospectivos y
de comparaciones prospectivas. Estas ocho técnicas son
las de Belsey Mark IV, Hill, Lortat-Jacob, Nissen, Toupet,
de Dor, la prótesis de Angelchik, la intervención de Holt
y Large y la derivación duodenal total. Son las que se
realizan con mayor frecuencia y las que se describen en
este artículo técnico. La cirugía laparoscópica del reflujo
gastroesofágico se tratará en otro artículo.
Antes de iniciar la descripción de los diferentes
procedimientos quirúrgicos, se revisará la vía de acceso,
la posición quirúrgica del paciente y las maniobras
esenciales comunes a las técnicas de curación del reflujo
gastroesofágico.
5
E – 40-189 ¶ Tratamiento quirúrgico del reflujo gastroesofágico del adulto por laparotomía

Figura 7. Vías de acceso.

A. Vías de acceso abdominales: media (a), transversal (b), sub-
costal izquierda (c).
B. Vía de acceso torácica izquierda (7.° espacio intercostal).

“ Puntos fundamentales
Sea cual sea el procedimiento elegido, la técnica
quirúrgica debe reconstruir siempre un esófago
abdominal y aproximar los pilares del diafragma.

Vía de acceso (Fig. 7)

La mayoría de los cirujanos operan a través de una
vía de acceso abdominal (Fig. 7A) que puede ser media
y estrictamente supraumbilical, subcostal izquierda
exclusiva o transversal biinfracostal. La elección de la
vía de acceso depende de la anatomía del paciente. La
vía subcostal izquierda parece preferible en los pacientes
obesos, en los cuales permite obtener un mejor acceso
de la región del hiato.
Aunque actualmente se admite que la vía prioritaria
debe ser la abdominal, existen dos razones que pueden
hacer que se opte por una vía torácica izquierda exclu-
siva (Fig. 7B): los antecedentes repetidos de cirugía
abdominal supramesocólica, sobre todo de la región
esofágica, y la necesidad de efectuar una intervención
torácica asociada (tratamiento de un divertículo esofá- Figura 8. Colocación del paciente. Instalación quirúrgica com-
gico inferior, miotomía ampliada, etc.). Otro factor que parativa entre el decúbito supino (A), el caballete (B) y el cojín
puede apoyar la elección de una vía torácica es una (C). Posición del paciente arqueado sobre un cojín (D).
obesidad importante, aunque en este caso la decisión
depende por completo del cirujano. Cuando se contem-
pla un acceso torácico, la incisión más clásica es la que Una vez el paciente está colocado, se elige la vía de
se efectúa en el séptimo espacio intercostal izquierdo acceso, media o subcostal izquierda. La exposición de la
con realización de una frenotomía posterior para llegar región del hiato se efectúa colocando un separador de
a la región hiatal. Las grandes vías de acceso toracoab- tipo valva de Toupet y una valva flexible protegida con
dominales no están justificadas en el tratamiento del la que se rechaza hacia arriba y a la derecha el lóbulo
reflujo gastroesofágico no complicado. izquierdo del hígado para poder acceder a la región
Debido a su profundidad habitual, el acceso del hiato hiatal.
esofágico suele plantear dificultades quirúrgicas. En la
mayoría de los casos, el paciente se coloca en decúbito Maniobras esenciales
dorsal plano. En 1970, Lagrot [31] recomendó colocar al
paciente en posición arqueada sobre un caballete redon- Las maniobras comunes a la mayor parte de las
deado con el fin de facilitar la exploración. Hay et al [32] técnicas son las siguientes.
publicaron los resultados de un estudio en el que se
Disección y movilización del esófago (Fig. 9A a C)
comparó la colocación con un cojín de 14 cm de altura,
un caballete de madera de 14 cm y el decúbito supino Esta maniobra se lleva a cabo tras la incisión de la
simple. El uso del cojín mejoró de forma significativa la membrana frenoesofágica en el lugar donde se interna
abertura del ángulo xifoesofágico, 8° más que con el en el diafragma, con cuidado para no lesionar los
caballete y 14° más que en el decúbito supino. Por nervios vagos. Sobre los bordes derecho e izquierdo del
tanto, estos autores recomiendan el uso del cojín esófago de identifican los pilares del diafragma a dere-
colocado entre la punta del omóplato y la apófisis cha e izquierda, se aíslan sus bordes y se rodea al
xifoides en la cirugía del reflujo gastroesofágico por vía esófago con ayuda del índice o con una pinza curva de
abdominal (Fig. 8). disección. La maniobra es más fácil si se efectúa en la

6 Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

 Tratamiento quirúrgico del reflujo gastroesofágico del adulto por laparotomía ¶ E – 40-189

Figura 9. Pasos esenciales.

A. Acceso del esófago abdominal. Exposición del nervio vago anterior izquierdo.
B. Maniobras de disección digital del esófago torácico inferior.
C. Colocación de un lazo alrededor del esófago abdominal liberado.
D. Aproximación de los pilares del diafragma: el esófago se lateraliza hacia la izquierda con un lazo y/o una pinza curva de disección. El pilar
izquierdo se rechaza hacia la derecha con una pinza de Babcock.
E. Maniobra de Collis para comprobar la permeabilidad del orificio esofágico del diafragma por vía abdominal tras la aproximación de los
pilares del diafragma.
F. Maniobra de Collis por vía torácica.

parte superior del hiato esofágico y/o en la parte inferior
del mediastino. En la práctica, se rodea al esófago por el
tórax, lo que simplifica mucho la disección de su
porción posterior y de la membrana frenoesofágica. Una
vez efectuada esta maniobra, es posible colocar un lazo
que permite una disección más amplia del esófago y su
descenso en 4-5 cm. Algunos autores proponen rechazar
la membrana frenoesofágica hacia arriba sin cortarla, lo
que dificulta el control del esófago pero disminuye el
riesgo de lesionar la pleura, sobre todo la del lado
izquierdo, muy próxima al esófago en ese lugar.
Para movilizar el esófago es necesario abrir la parte
superior del epiplón menor en su porción compacta. En
esta zona, la existencia de una arteria hepática izquierda

Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 7

E – 40-189 ¶ Tratamiento quirúrgico del reflujo gastroesofágico del adulto por laparotomía
puede dificultar la movilización del esófago y quizá la
colocación posterior de la valva retroesofágica. En la
mayoría de los casos es suficiente disecar la arteria y
rechazarla hacia abajo. Sin embargo, a veces es necesario
ligarla y cortarla, comprobando mediante un pinza-
miento previo la ausencia de una repercusión impor-
tante en el hígado.
Aproximación de los pilares del diafragma (Fig. 9D)
La exposición y el descenso del esófago acaban habi-
tualmente con la aproximación de los pilares del dia-
fragma por detrás del esófago. Este cierre no influye en la
continencia cardioesofágica pero evita que el dispositivo
antirreflujo ascienda más tarde hacia el tórax [18]. Lo
mejor es que la aproximación de los pilares se haga por
detrás del esófago. Para ello, se coge el pilar izquierdo por
detrás del esófago con una pinza de Babcock y se acerca
al pilar derecho. Para facilitar la sutura de los dos pilares,
se recomienda rechazar el esófago hacia la izquierda con
ayuda de un lazo o de una pinza curva de disección. Esto
permite suturar los dos pilares a la derecha y por detrás
del esófago, colocando dos o tres puntos de aproximación
con hilo no reabsorbible de arriba hacia abajo o de abajo
hacia arriba.
No se aconseja efectuar la aproximación por delante
de la oblicuidad del orificio esofágico de arriba hacia
abajo o de delante hacia atrás. La sutura realizada por
delante, además de facilitar la disfagia, disminuye la
longitud del esófago descendido a la cavidad abdominal
y, por tanto, la zona de alta presión.
Maniobra del índice de Collis (Fig. 9E, F)
Consiste en comprobar que, una vez aproximados los
pilares del diafragma por detrás del esófago, puede
introducirse el dedo índice al lado del esófago, lo que
garantiza que el cierre de los pilares no es demasiado
estrecho para el paso del esófago a través del diafragma.
Esta medida puede efectuarse colocando una sonda de
calibración atraumática en el esófago (con el consi-
guiente riesgo de perforación iatrogénica) o sin sonda de
calibración, según las preferencias del cirujano. El objeto
de la maniobra es evitar que un acercamiento excesivo
de los pilares provoque una estenosis mecánica del
esófago en el hiato diafragmático.
Procedimientos quirúrgicos
Los procedimientos quirúrgicos para el tratamiento
del reflujo gastroesofágico pueden clasificarse en técni-
cas de reposición anatómica, técnicas valvulares e
intervenciones indirectas. Las descripciones técnicas se
limitan a las principales intervenciones validadas y a las
maniobras específicas de dichas intervenciones. Todas
ellas comienzan con las medidas comunes que ya se
han descrito relativas a las vías de acceso, a la coloca-
ción quirúrgica y con los pasos esenciales del inicio de
la intervención, que son el descenso del esófago y la
sutura de los pilares.
Procedimientos de reposición anatómica
Son esencialmente las intervenciones de Lortat-Jacob
y la cardiopexia posterior de Hill.
Intervención de Lortat-Jacob (Fig. 10)
El fundamento de esta intervención, completamente
abandonada en la actualidad debido a sus malos resul-
tados, se basa en restablecer la anatomía normal de la
región del cardias y el polo superior del estómago.
Consiste en la aproximación de los pilares del diafragma
con dos o tres puntos separados de hilo no reabsorbible,
combinada con el cierre del ángulo de His mediante la
8 Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
Figura 10. Técnica de Lortat-Jacob. Aproximación de los pila-
res del diafragma, cierre del ángulo de His, fijación del polo
gástrico superior al diafragma.
fijación del borde derecho del fundus al borde izquierdo
del esófago y la fijación del vértice del polo superior a
la cúpula diafragmática con tres o cuatro puntos de hilo
no reabsorbible.
En lo que se refiere a los resultados, el autor [33]
comunicó que la técnica fue eficaz en el 83% de los
casos de reflujo gastroesofágico. Sin embargo, en un
estudio prospectivo en el que se compararon las técnicas
de Nissen, de Toupet y de Lortat-Jacob [34] se demostró
que las fundoplicaturas lograban un mejor restableci-
miento del esfínter esofágico inferior, lo que permite
afirmar que esta técnica ha dejado de tener cabida en el
tratamiento quirúrgico actual del reflujo gastroesofágico.
Intervención de Hill (Fig. 11)
El fundamento de esta intervención, descrita por Hill
en 1967 [35], consiste en fijar la unión entre el cardias y
el polo gástrico superior al ligamento arqueado del
diafragma. La fijación puede adaptarse a los datos de la
manometría peroperatoria, aumentando la tensión hasta
que la presión en el esfínter esofágico inferior sea de
alrededor de 30 cmH2O. La membrana frenoesofágica se
corta en su inserción diafragmática y a distancia del
esófago para que sirva de punto de apoyo a la cardio-
plastia. A continuación se cortan las porciones flácida y
compacta del epiplón menor respetando las ramas
izquierdas del nervio vago, y se diseca el pilar derecho
del diafragma hacia atrás. El ligamento arqueado se
libera con una incisión del recubrimiento fibroso
preaórtico entre los pilares del diafragma en contacto
con la aorta, manteniéndose por encima del origen del
tronco celíaco. Una pinza de disección colocada en
contacto con la aorta permite aislar, mediante una
maniobra de levantamiento, el ligamento arqueado,
evitando una lesión vascular aórtica durante la repara-
ción. A continuación se gira el estómago en el sentido
de las agujas del reloj para exponer las hojas anterior y
posterior de la membrana frenoesofágica. Se colocan
sucesivamente algunos puntos de hilo no reabsorbible
en las hojas anterior y posterior de esta membrana y
después en el ligamento arqueado. Con esta cardiopexia
se cierra el ángulo de His, lo que permite el restableci-
miento de una válvula gastroesofágica de 1,5-4 cm de
longitud. A continuación se cierra el hiato esofágico con
dos o tres puntos de hilo no reabsorbible.
 Tratamiento quirúrgico del reflujo gastroesofágico del adulto por laparotomía ¶ E – 40-189
Figura 11. Técnica de Hill.
A. Paso de los puntos entre los bordes anterior y posterior de la
curvatura menor del estómago y el ligamento arqueado del
diafragma.
B. Aspecto final. Puntos apretados entre la curvatura menor y el
ligamento arqueado.
Los resultados de esta intervención según la valora-
ción de su promotor y de otros estudios prospectivos
son buenos, con una eficacia a largo plazo del 80-83%,
una baja mortalidad (del 0,2%) y una morbilidad poco
importante, de alrededor del 1% [35, 36]. Pueden presen-
tarse dolores abdominales episódicos de patogenia poco
clara, aunque probablemente relacionada con una
distensión gástrica dolorosa. El estudio prospectivo de
Demeester [19] en el que se compararon las intervencio-
nes de Belsey, Nissen y Hill, valoradas según los datos
objetivos de medición del pH, demostró buenos resulta-
dos en el 71% de los casos para la intervención de Hill
y del 100% para la de Nissen. Es probable que la inter-
vención ofrezca buenos resultados en manos de ciruja-
nos expertos, algunos de los cuales la realizan con
control laparoscópico. Sin embargo, es posible que los
resultados no sean tan buenos en los grupos con poca
experiencia en esta intervención, por lo que no puede ser
recomendada como técnica sistemática para el tratamiento
del reflujo gastroesofágico.
Procedimientos valvulares
Son esencialmente las intervenciones de Belsey y de
Nissen y las fundoplicaturas parciales de tipo Toupet
(180°) o subtotales de 270°.
Intervención de Belsey (Fig. 12)
Esta intervención consiste en una fundoplicatura
parcial de 240° practicada por vía torácica izquierda.
Tras una corta frenotomía posterolateral, se secciona la
membrana frenoesofágica y se liberan de los pilares del
diafragma, el esófago abdominal, el cardias y la parte
superior del estómago para permitir la ascensión del
estómago a través del hiato esofágico. Se liberan 5-8 cm
Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
de la curvatura mayor seccionado los vasos cortos pero
conservando los nervios vagos. Antes de efectuar la
fundoplicatura se prepara la aproximación de los pilares
del diafragma, para lo que se pasan tres o cuatro puntos
de hilo no reabsorbible entre las dos jambas de los
pilares. A continuación se realiza la fundoplicatura con
dos hileras de tres puntos de hilo no reabsorbible que
producen una invaginación del esófago en la parte
superior del estómago. El primer plano cierra el ángulo
de His. Se pasan tres series de puntos a la derecha, por
delante y a la izquierda del esófago, respetando el vago
izquierdo. Estos puntos se colocan 2 cm por arriba del
cardias sobre el esófago y 2 cm por debajo del cardias
en el estómago. La segunda hilera de puntos, que se
efectúan 2 cm por encima en el esófago y 2 cm por
debajo del estómago, se sacan de nuevo a través del
diafragma a la altura de la unión musculotendinosa. De
esta forma, en el momento en que se cierran estos tres
puntos, el esófago abdominal se reintegra a la situación
infradiafragmática. Se aprietan entonces los puntos
separados de los pilares del diafragma para cerrar el
orificio hiatal. Por último, se cierra la frenotomía.
Para su autor [37], esta técnica ofrece un 85% de buenos
resultados a largo plazo, con un 11% de recidivas. Sin
embargo, a los 10 años, la mortalidad es del 1%.
En el estudio de Demeester efectuado en 1974 [19], el
porcentaje de fracasos de la técnica de Belsey valorada
mediante la medición del pH fue del 40%. En la actua-
lidad, la dificultad de realización de la técnica, la
variabilidad de los resultados iniciales y la vía de acceso
esencialmente torácica descrita por su autor limitan sus
indicaciones quirúrgicas [20, 29, 38].
Intervención de Nissen y variantes (Fig. 13)
Como todas las intervenciones antirreflujo, comienza
por vía abdominal con una disección del esófago abdo-
minal, que se coloca sobre un lazo y se libera en un
trayecto de 5-8 cm, y una aproximación de los pilares
del diafragma por detrás del esófago. La disección del
esófago y de la curvatura menor debe ser suficiente para
que el polo superior del estómago pase sin dificultad
por detrás del esófago. Se movilizan las caras anterior y
posterior del polo superior gástrico, para lo que a
menudo es necesario ligar varios vasos gastroesplénicos
cortos. Manteniendo una tracción hacia abajo del
esófago con ayuda del lazo, el cirujano coloca la mano
derecha en la cara posterior derecha del polo gástrico
por detrás del esófago y por delante del vago derecho.
Éste se recupera sobre el borde derecho del esófago con
ayuda de una pinza de Babcock, y se coloca por delante
del esófago. La válvula de 360° se fija alrededor del
esófago abdominal con ayuda de puntos separados de
hilo no reabsorbible. En la técnica inicial descrita por
Nissen, la sutura une la cara anterior del polo superior
del estómago, el esófago abdominal y a continuación de
nuevo el polo gástrico sobre el borde derecho del
esófago. Se pasan cuatro cinco puntos separados
1-1,5 cm, formando una envoltura de 4-6 cm alrededor
del esófago. Estos puntos se apoyan en la capa muscular
del esófago y deben respetar el vago izquierdo. La
válvula retroesofágica puede pasar por delante o por
detrás del vago derecho sin que ello tenga consecuen-
cias sobre el vaciamiento gástrico postoperatorio ni
sobre la calidad de los resultados [39].
Los efectos secundarios de hipercorrección del reflujo
y de disfagia postoperatoria han llevado a varios autores
a proponer modificaciones técnicas a la intervención
descrita inicialmente por Nissen.
Rosseti [40] propuso una fundoplicatura total a partir
de la cara anterior del polo superior del estómago de
menor altura que la de Nissen (2-3 cm). Con esta
técnica no es necesario seccionar vasos cortos. El polo
9
E – 40-189 ¶ Tratamiento quirúrgico del reflujo gastroesofágico del adulto por laparotomía

Figura 12. Técnica de Belsey-Mark IV.

A. Vía torácica izquierda. Paso de la primera bolsa entre el esófago y el estómago.
B. Paso de la segunda bolsa entre el esófago por arriba y el estómago y el diafragma por
abajo.
C. Paso de la segunda bolsa abarcando el diafragma.
D. Aspecto del corte frontal. La primera bolsa se ha apretado y la segunda está preparada y
pasada por el diafragma.
E. Aspecto final en el corte frontal. Las dos bolsas se han apretado y el montaje definitivo
queda en situación subdiafragmática.
F. Aspecto final en el corte transversal. La válvula abarca dos tercios de la circunferencia del
esófago.
G. Aspecto final (visión endotorácica izquierda).

superior se sutura sobre sí mismo formando un man-
guito alrededor del esófago abdominal sin que los
puntos fijen esta válvula a la cara anterior del esófago
para no traumatizar al vago derecho (Fig. 13B).
Donahue y Bombeck [41] han propuesto realizar una
técnica de Nissen laxa (floppy Nissen), similar a la
intervención de Nissen pero efectuando una calibración
con una sonda de Hegar colocado entre el borde
izquierdo del esófago y la válvula. Esta técnica requiere
una gran liberación del polo gástrico superior con
sección de los vasos cortos (Fig. 13C).
Demeester [23] ha construido un manguito calibrado
sobre el esófago abdominal con ayuda de una gran
sonda gástrica de calibre 60 French, movilización del
fundus, reducción de 1 cm en la altura de la válvula y
fijación de ésta con un punto en U sobre un parche de
teflón (Fig. 13D).
Esta intervención es una de las más utilizadas en todo
el mundo. Según sus promotores proporciona buenos
resultados a largo plazo en el 87% de los casos, con un
porcentaje de reintervenciones del 1% y una mortalidad
del 1% [40]. El principal objetivo de este procedimiento es
el de reconstruir la función del esfínter esofágico inferior
con aumento de la PSIO y de la longitud del esfínter.
Sin embargo, durante la intervención pueden produ-
cirse varias complicaciones (riesgo de lesión del esófago,
sobre todo durante la disección con una sonda de
calibración en su interior, y riesgo de lesiones espléni-
cas), que son aún más frecuentes en el postoperatorio
con aparición de disfagia en el 20-40% de los casos [21,
22] . Esta disfagia, que en la mayoría de los casos es
intermitente y transitoria, puede ser sin embargo inva-
lidante en alrededor del 1% de los pacientes. La inter-
vención también puede provocar el síndrome gas bloat
(de hinchazón gaseosa) descrito por Woodward [42] que
consiste en una distensión gástrica postoperatoria
dolorosa con imposibilidad de eructar. Su incidencia
varía entre el 3 y el 10% de los casos.
Si no se efectúa un cierre sistemático de los pilares
puede producirse una migración de la fundoplicatura
con sus complicaciones de estrangulamiento, necrosis y
recidiva del reflujo.
La frecuencia de estas preocupantes complicaciones
fue menor en los estudios de Demeester [23], gracias a la
calibración del manguito con una sonda gruesa, a la
reducción de la altura de la válvula y a la fijación de la
válvula a los bordes derecho e izquierdo del esófago
para evitar su deslizamiento (slipped Nissen). Es intere-
sante señalar que, aunque la disfagia postoperatoria es
menos frecuente con las modificaciones de la técnica
inicial de Nissen, esta mejoría no tiene una traducción
manométrica.
“ Puntos fundamentales
Descrita en 1956 por vía abdominal media
supraumbilical, la intervención de Nissen consiste
en una fundoplicatura circular total. Es la técnica
de referencia y la más utilizada en la actualidad en
todo el mundo.

10 Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

 Tratamiento quirúrgico del reflujo gastroesofágico del adulto por laparotomía ¶ E – 40-189

Figura 13. Técnica de Nissen.

A. Nissen clásica: tras la ligadura de los vasos cortos, las dos partes de la válvula se presentan con pinzas de Babcock. Los hilos se pasan por
las dos válvulas y por la pared anterior del esófago.
B. Técnica de Nissen-Rosseti: fundoplicatura total a expensas de la cara anterior, sin ligadura de los vasos cortos.
C. Técnica de Nissen laxa. Tras la ligadura de los vasos cortos, el adosamiento de 2 cm de las dos partes de la válvula con una sonda de
calibración impide la compresión del esófago.
D. Nissen laxo con calibración intraesofágica y ligadura de los vasos cortos.

Intervención de Toupet y fundoplicatura posterior
de 270° (Fig. 14)
La intervención consiste en una fundoplicatura
posterior [43] en la que la magnitud de 180° propuesta
por Toupet (Fig. 14A) puede modificarse y ampliarse
hasta 270° (Fig. 14B). La cara anterior del polo superior
gástrico del estómago se coloca por detrás del diafragma
con ayuda de una pinza de Babcock. En esta fundopli-
catura parcial posterior no suele ser sea necesario
ligarvasos gastroesplénicos cortos. La cara posterior de la
válvula se fija por detrás sobre la reparación de los
pilares del diafragma con el fin de evitar su ascensión al
tórax. A continuación se asegura la fijación sobre los
bordes derecho e izquierdo del esófago. La fundoplica-
tura se realiza mediante la fijación posterior de la
válvula a la derecha y a la izquierda, efectuando una
semicircunferencia (válvula de 180°) o tres cuartos de
circunferencia (válvula de 270°) por detrás del esófago
que se mantiene con puntos separados de hilo no
reabsorbible en uno o dos planos sobre los bordes
derecho e izquierdo del esófago y apoyados en la pared
del esófago y en el polo gástrico superior. Si la válvula

Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 11

E – 40-189 ¶ Tratamiento quirúrgico del reflujo gastroesofágico del adulto por laparotomía
Figura 14. Técnica de Toupet
A. Fundoplicatura posterior de 180°. La válvula se fija por detrás
a los pilares del diafragma y a los lados en los bordes derecho e
izquierdo del diafragma.
B. Fundoplicatura posterior de 270°. La válvula se fija por detrás
a los pilares del diafragma. A los lados el adosamiento entre el
esófago y el borde derecho de la válvula polar se efectúa en dos
planos superpuestos.
es de 270°, se recomienda realizar dos planos de fijación
sobre el borde derecho del esófago y otros dos planos
sobre el borde izquierdo.
Figura 15. Técnica de Dor. Fundoplicatura anterior de 180°. El borde derecho de la válvula se fija al pilar derecho del diafragma.
12
Un mejor conocimiento de esta técnica y los resulta-
dos de varios estudios prospectivos han demostrado la
importancia del restablecimiento de una presión normal
en el esfínter esofágico inferior tras la fundoplicatura
posterior [44, 45] . El principal inconveniente de las
fundoplicaturas de 180° es la degradación de los resul-
tados con el tiempo. Los resultados de las fundoplicatu-
ras de 270° en los pacientes con presión baja y las de
180° en los que tienen una presión normal son excelen-
tes a los 3 años, superiores al 85%, sin mortalidad y con
una morbilidad escasa [16]. El porcentaje de disfagia varía
entre el 0 y el 3%. Es muy frecuente en el postoperato-
rio pero desaparece siempre, como muy tarde al mes de
la intervención.
Los estudios prospectivos en los que se han compa-
rado las fundoplicaturas circulares con las posteriores no
permiten confirmar estadísticamente la superioridad de la
intervención de Nissen sobre la fundoplicatura posterior
parcial, en especial la de 270°. La eficacia algo mayor de
la técnica de Nissen sobre la de Toupet en lo que se
refiere a los resultados del reflujo debe compararse con
los porcentajes de disfagia y de reintervenciones a largo
plazo. La multitud de técnicas efectuadas dificulta la
realización de estudios multicéntricos controlados.
Intervención de Dor (Fig. 15)
La intervención consiste en la creación de una vál-
vula anterior de 180° por vía abdominal. Descrita
inicialmente tras una miotomía de Heller para cubrir el
corte de la musculatura esofágica, más tarde se valoró su
utilización en la curación del reflujo gastroesofágico.
Tras la disección y aproximación de los pilares por
detrás del esófago, la válvula creada a partir del polo
superior del estómago se fija a los bordes derecho e
izquierdo del esófago mediante puntos separados de
hilo no reabsorbible, uniendo la parte derecha de la
válvula al pilar derecho del diafragma. Esta intervención
sólo requiere una disección mínima del esófago y
permite conservar una parte de sus medios de fijación
y, por tanto, de los elementos anatómicos constitutivos
del esfínter esofágico inferior.
En un estudio reciente, prospectivo y aleatorizado, se
han comparado los resultados de la válvula anterior con
los de la intervención de Nissen [46]. Aunque el control
del reflujo fue mejor con la intervención de Nissen a
costa de un mayor porcentaje de disfagia postoperatoria,
las puntuaciones de satisfacción y de conformidad de
los pacientes para ser sometidos a la misma interven-
ción fueron similares en los dos grupos.
Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
 Tratamiento quirúrgico del reflujo gastroesofágico del adulto por laparotomía ¶ E – 40-189
Figura 16. Técnica de Angelchik. Colocación de la prótesis en
anillo alrededor del esófago abdominal liberado.
Figura 17. Técnica de Holt y Large. Derivación duodenal total
con vagotomía troncular bilateral, gastrectomía distal y anasto-
mosis gastroyeyunal sobre asa en Y de 70 cm.
Intervenciones indirectas
Junto a los procedimientos clásicos, el tratamiento
quirúrgico del reflujo gastroesofágico cuenta con otras
dos intervenciones en las que se trata la enfermedad de
una forma indirecta: la prótesis de Angelchik y la
derivación duodenal total.
Prótesis de Angelchik (Fig. 16)
La técnica de colocación de esta prótesis se parece a
la de los anillos gástricos que se utilizan en la cirugía de
la obesidad [47]. La prótesis se ha utilizado mucho en
Estados Unidos [48] pero los resultados de los estudios
aleatorizados, los accidentes de migración y la frecuente
aparición de disfagia postoperatoria, que obliga a retirar
la prótesis en el 0,5-15% de los casos [48], han determi-
nado el abandono definitivo de la técnica.
Derivación duodenal o intervención de Holt y Large
(Fig. 17)
La intervención consiste en efectuar una vagotomía
troncular bilateral y una antrectomía, restableciendo la
continuidad digestiva mediante un asa en Y de 70 cm
de longitud. Propuesta por Holt y Large [49], el funda-
mento de la intervención no reside en la creación de un
Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
sistema antirreflujo sino en la modificación de la
composición del reflujo cuyo contenido no puede ser
ácido debido a la vagotomía y la antrectomía, ni alca-
lino a causa de la creación del asa en Y que evita el
reflujo biliar al muñón gástrico.
Los resultados de esta intervención son excelentes en
lo que se refiere al reflujo [49-51] pero van acompañados
de complicaciones funcionales en el 10-30% de los
casos, lo que ha limitado en gran medida las indicacio-
nes de la técnica. Los efectos secundarios más impor-
tantes son una gastroparesia persistente y un síndrome
de evacuación gástrica rápida (dumping) constantes en
todas las series publicadas [50]. Sólo un estudio compa-
rativo entre la derivación duodenal total y la técnica de
Nissen ha mostrado una mayor eficacia de la prime-
ra [51]. Sin embargo, los grupos de pacientes que partici-
paron en este estudio no eran comparables, sobre todo
en lo que se refiere a la gravedad de la esofagitis.
En la práctica, esta intervención puede plantearse
cuando existe un trastorno ulceroso gástrico o duodenal
asociado que no responde al tratamiento médico,
cuando fracasan las intervenciones antirreflujo, sobre
todo cuando no puede practicarse una cirugía valvular
debido a unos antecedentes quirúrgicos graves o en los
casos de reflujo gastroesofágico complicado con esteno-
sis péptica grave o de reflujo tras una gastrectomía polar
inferior o superior. En estos casos, cuando el reflujo
biliar complica una gastrectomía, es necesario efectuar,
si no se hizo en la intervención precedente, una vago-
tomía troncular, que puede llevarse a cabo por toraco-
tomía o toracoscopia.
“ Puntos fundamentales
En el caso de una revisión quirúrgica tras una
laparotomía, la realización de una derivación
duodenal total puede evitar graves compli-
caciones peroperatorias.
Otras intervenciones
A los distintos procedimientos técnicos descritos para
el tratamiento del reflujo han de añadirse otras inter-
venciones diseñadas para tratar los reflujos gastroesofá-
gicos complicados.
Intervención de Collis [52] (Fig. 18)
Descrita por Collis [53] en 1957, esta intervención se
efectúa por vía torácica izquierda y frenotomía. Tras
calibrar el esófago, se realiza una sección gástrica que
comienza en el ángulo de His y que sigue paralela a la
curvatura menor gástrica en un trayecto de 4-6 cm. La
incisión es en realidad un corte sutura que se efectúa
con ayuda de pinzas mecánicas (Fig. 18A). Esta cardio-
plastia, que sólo permite una ampliación artificial de la
longitud del esófago abdominal, es insuficiente, por lo
que en 1971 Pearson [54] la asoció a una fundoplicatura
parcial de Belsey o a una fundoplicatura de Nissen
(Fig. 18B).
En fechas más recientes, algunos autores, inspirán-
dose en la intervención de Mason para la cirugía bariá-
trica, han propuesto realizar esta intervención por vía
abdominal [55] . El corte gástrico se efectúa de abajo
hacia arriba tras hacer un orificio transgástrico con
ayuda de una pinza de anastomosis circular. Este orificio
13
E – 40-189 ¶ Tratamiento quirúrgico del reflujo gastroesofágico del adulto por laparotomía
Figura 18. Técnica de Collis.
A. Tubulización por vía torácica con grapado mecánico.
B. Técnica de Collis-Nissen. Tubulización gástrica y válvula circular de 360°.
C. Técnica de Collis-Nissen por vía abdominal. Tras la transfixión del estómago con una pinza mecánica circular, se corta y se grapa el
estómago (tubulización) y se efectúa una fundoplicatura completa.
permite introducir una pinza grapadora lineal para
hacer un corte en el polo superior del estómago paralelo
a la curvatura menor, de abajo hacia arriba y de 4-5 cm
de longitud. El asentamiento intraabdominal del esófago
se completa con una fundoplicatura parcial o, lo que es
más frecuente, total (Fig. 18C).
Los resultados de la intervención de Collis-Nissen son
mejores que los de la técnica de Collis-Belsey, más difícil
de realizar. Los porcentajes de recidivas son, respectiva-
mente del 9 y del 37% [56] . Ambos procedimientos
tienen inconvenientes, entre ellos el uso de la vía
torácica, a menudo imposible en los pacientes ancianos,
una mayor dificultad por vía abdominal y una elevada
14
morbilidad con un índice de fistulización y una morta-
lidad no desdeñables para una alteración benigna [57].
Intervenciones de exéresis y plastia esofágica (Fig. 19)
Estas intervenciones, cuyo objetivo es efectuar una
exéresis del esófago, difieren en la forma de la recons-
trucción digestiva [58]. Pueden tratarse de exéresis con
gastroplastia [59], con coloplastia [60] o con yeyunoplas-
tia [61]. Están indicadas en el reflujo complicado con
estenosis o esófago de Barrett degenerado. La elección
de la intervención depende de la amplitud de la exéresis
esofágica y, por tanto, del punto de restablecimiento de
la continuidad digestiva.
Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
 Tratamiento quirúrgico del reflujo gastroesofágico del adulto por laparotomía ¶ E – 40-189

Figura 19. Esofagectomías.

A. Exéresis esofágica con gastroplastia torácica. Acceso abdominal y torácico derecho.
B. Exéresis esofágica sin toracotomía, con desprendimiento del esófago, gastroplastia mediastínica posterior y anastomosis cervical. Acceso
abdominal y cervical.
C. Exéresis esofágica con coloplastia corta, anastomosis esofagocólica, cologástrica y colocólica.
D. Exéresis esofágica con yeyunostomía. Asa interpuesta, anastomosis esofagoyeyunal, yeyunogástrica y yeyunoyeyunal.

Elección de las intervenciones la duración media de la intervención es de 187 minutos

Reflujo gastroesofágico no complicado
En estos casos, la cirugía por laparotomía ha pasado
a la historia y ha sido sustituida en gran parte por el
acceso laparoscópico, cuya valoración ha sido objeto de
numerosas publicaciones.
Laparotomía y laparoscopia
En la cirugía por laparoscopia deben efectuarse las
mismas maniobras que en la laparotomía, y la única
diferencia reside en la vía de acceso menos agresiva, lo
que permite una recuperación postoperatoria más
rápida. La viabilidad de la curación del reflujo por
laparoscopia se ha demostrado ampliamente en nume-
rosos estudios [62-65], en los que se ha comprobado que
(11-455) con un porcentaje de conversión medio del
3,7% (0-14,3%) y con unas complicaciones similares a
las observadas tras la cirugía por laparotomía. Varios
estudios aleatorizados han permitido comparar los
resultados de ambas técnicas.
En lo que se refiere a los resultados postoperatorios
inmediatos, la conclusión es que el acceso laparoscópico
reduce el consumo de analgésicos y la duración de la
hospitalización y de la baja laboral, y mantiene una
mejor función respiratoria. La mortalidad, muy escasa,
es equivalente en los dos grupos, pero la movilidad
global es mejor con la técnica laparoscópica
En cuanto a los resultados funcionales postoperato-
rios, en cuatro estudios se ha descrito una mayor
incidencia de disfagia a los tres meses tras la
laparotomía [66-71], mientras que en otros tres no se

Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 15

E – 40-189 ¶ Tratamiento quirúrgico del reflujo gastroesofágico del adulto por laparotomía
encontraron diferencias [72-74]. Sin embargo, tras un
seguimiento de uno [72] o dos [73] años no existían
diferencias entre los pacientes operados con laparosco-
pia o laparotomía. En lo que atañe al síndrome gas bloat
o a la sensación de plenitud gástrica, en dos estudios se
observó que los resultados eran peores con laparoto-
mía [66, 73] y otro mostró una superioridad de la laparos-
copia [72]. A pesar de que el seguimiento es insuficiente,
en todos los estudios las puntuaciones de calidad de
vida, bajas antes de la intervención, se recuperaron
hasta valores similares con ambas técnicas. Así mismo,
los porcentajes de reintervención por recidiva del reflujo
o disfagia fueron equivalentes con independencia de la
vía utilizada.
Comparación de las técnicas
El análisis de la literatura y los resultados de las
distintas técnicas han conducido al abandono de un
cierto número de intervenciones ineficaces en el reflujo
gastroesofágico, como son las de Lortat-Jacob o la
colocación de la prótesis de Angelchik. En los reflujos
gastroesofágicos no complicados, las técnicas valvulares
(Nissen, Toupet) siguen siendo las de elección. El tipo de
procedimiento depende sobre todo de la costumbre de
los equipos quirúrgicos, sin que existan argumentos
científicos formales que permitan afirmar la superiori-
dad de una técnica sobre las demás.
Nissen y Hill. En dos estudios aleatorizados se han
comparado las intervenciones de Nissen y Hill [75, 76].
Aunque el número de pacientes en estos estudios fue
limitado, la morbilidad quirúrgica resultó mayor en los
grupos tratados con la técnica de Hill (5,7 y 20% frente
a 3,9 y 13,3%) y el porcentaje de recidivas fue similar en
un estudio [19] pero superior con la técnica de Hill en
otro [75] . Estos datos, sumados a las dificultades de
realización de la técnica, impiden mantener la interven-
ción de Hill como una técnica habitual para el trata-
miento por laparoscopia del reflujo gastroesofágico.
Nissen y Dor. Dos estudios aleatorizados [34, 76, 77] se
han dedicado a la comparación entre la intervención de
Nissen y la fundoplicatura anterior de Dor. En el de
Watson [76], los resultados respecto al reflujo fueron
similares a los 3 meses, pero el porcentaje de disfagia era
mayor a los 6 meses en el grupo tratado con la técnica
de Nissen. A los 5 años no había diferencias en el
control de los síntomas, pero los trastornos funcionales
(síndrome gas bloat, flatulencias) eran más frecuentes
con el Nissen, mientras que la tendencia a la recidiva
era mayor en el grupo de fundoplicatura anterior. Estos
resultados se confirmaron en un segundo estudio que
demostró que, con un seguimiento de 6 meses, el
control del reflujo según los datos clínicos, endoscópi-
cos y de medición del pH era mejor con la intervención
de Nissen, pero también era mayor la incidencia de
efectos secundarios (disfagia, síndrome gas bloat y
flatulencias) con dicho método.
Nissen y Toupet. En varios estudios aleatorizados [76-
86], tres de ellos con laparoscopia [79, 80, 82] se compara-
ron la fundoplicatura total según Nissen con la parcial
posterior según Toupet. En el estudio de Laws [78], la
morbilidad postoperatoria fue mayor con el método de
Toupet (12,5 frente al 0%), pero los resultados sobre el
reflujo, valorados según la puntuación de Visick, fueron
similares a los 27 meses de seguimiento. En el estudio
de Zornig [79], en el que se compararon 100 pacientes en
cada grupo, no se encontraron diferencias en el control
del reflujo pero el porcentaje de disfagia fue mayor a los
4 meses con la técnica de Nissen (18% frente al 6%). En
el estudio de Chrysos [81] la proporción de disfagia
postoperatoria fue significativamente mayor en el grupo
de la técnica de Nissen a los 3 meses (57% frente a
16%), y lo mismo sucedió con el síndrome gas bloat
16
(50% frente a 21%). Al año, el porcentaje de disfagia, de
síndrome gas bloat y el control del reflujo eran similares
en ambos grupos. Sin embargo, el aumento de la pre-
sión en el esfínter esofágico inferior fue más significa-
tivo con la técnica de Nissen. Otros estudios han
confirmado la similitud de los resultados en cuanto a la
duración de la intervención o a la morbilidad postope-
ratoria [8, 83-86] . Aunque ambos procedimientos son
eficaces en el control de los síntomas del reflujo, el
porcentaje de complicaciones funcionales precoces es
mayor con la técnica de Nissen. Sin embargo, no existen
estudios a largo plazo favorezcan claramente a una de
estas dos opciones.
Toupet y Dor. En un estudio con seguimiento de un
año se compararon los resultados clínicos y de la
medición del pH en 48 pacientes tratados con la técnica
de Toupet y 47 tratados con la de Dor con una hemi-
válvula anterior [87]. Las complicaciones postoperatorias
precoces fueron comparables en ambos grupos. En
cuanto a los resultados sobre el reflujo, el control de los
síntomas clínicos fue significativamente mejor en el
grupo de Toupet. Las puntuaciones de disfagia fueron
similares en los dos grupos. Desde un punto de vista
objetivo, aunque la medición del pH mostraba una
mejoría significativa en los dos grupos en relación con
los datos preoperatorios, el tiempo que el pH se mante-
nía por encima 4 fue significativamente menor en el
grupo tratado con la técnica de Toupet (1% ±0,3%) que
en el tratado con la de Dor (5,6% ±1,1%).
“ Puntos fundamentales
En cuanto a la elección de la intervención, el
análisis de la literatura demuestra que:
• los procedimientos de Nissen y de Toupet son
eficaces en el control del reflujo;
• la fundoplicatura anterior es superior al Nissen
en lo que se refiere a la reintervención precoz por
fracaso;
• la intervención de Toupet es superior a la
fundoplicatura anterior en el control del reflujo;
• las complicaciones funcionales son más
frecuentes tras la intervención de Nissen;
• la intervención de Dor se adapta al tratamiento
del reflujo durante las miotomías de Heller y
permite, además de tratar el reflujo, recubrir la
sección muscular anterior y garantizar una
cicatrización con menor riesgo de fístula
postoperatoria;
• cuando se impone una vía de acceso torácica
(pacientes multiintervenidos, obesidad), la mejor
opción es la intervención de Belsey;
• por el momento no existen resultados a largo
plazo que permitan confirmar la superioridad de
una técnica en cuanto a la disfagia, la recidiva del
reflujo o la calidad de vida.
Esofagitis con esófago de Barrett
El esófago de Barrett consiste en la colonización del
esófago por una mucosa de tipo gástrico [88]. La altura
mínima del esófago de Barrett varía según los autores
entre 3 y 5 cm. En condiciones normales pueden existir
lengüetas de heterotopia gástrica que ascienden hacia la
parte distal del esófago. El origen adquirido más proba-
ble del esófago de Barrett es la respuesta a la agresión de
Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
 Tratamiento quirúrgico del reflujo gastroesofágico del adulto por laparotomía ¶ E – 40-189
la mucosa esofágica por el reflujo gastroesofágico ácido.
El esófago de Barrett puede complicarse con un adeno-
carcinoma de esófago, cuya incidencia ha experimen-
tado un claro aumento en los últimos años. El mejor
tratamiento es la esofagectomía. El tratamiento médico
o quirúrgico del reflujo gastroesofágico no debe ser
distinto del que se hace en el reflujo no complicado,
utilizando las intervenciones validadas (Nissen, fundo-
plicatura parcial posterior, intervención de Hill). No es
frecuente que el esófago de Barrett experimente una
regresión después de la cirugía [89], por lo que es nece-
sario mantener una vigilancia con endoscopia y biop-
sias. Cuando se encuentra displasia de alto grado, se
impone el tratamiento quirúrgico sólo de la complica-
ción, con realización de una esofagogastrectomía polar
superior con gastroplastia y anastomosis intratorácica de
la gastroplastia por encima del cayado de la ácigos,
dependiendo de la localización y de la extensión del
esófago de Barrett. Sin embargo, los avances de las
técnicas endoscópicas permiten tratar el conjunto de las
lesiones de braquiesófago antes de que se desarrolle una
displasia intensa. Estas técnicas, junto con la eficacia del
tratamiento médico del reflujo ácido, hacen que dismi-
nuya el número de indicaciones quirúrgicas.
Esofagitis estenosante por reflujo
El esófago péptico con estenosis por reflujo consiste
en un estrechamiento benigno del esófago y representa
la complicación más importante de la esofagitis por
reflujo. Las formas graves son cada vez menos frecuentes
gracias a la eficacia del tratamiento médico del reflujo
gastroesofágico y a la indicación precoz de la cirugía
cuando este fracasa.
La prevalencia es del 2-11% según las distintas
series [90], pero la incidencia real es mucho menor, de
0,8% en el estudio de Savary [91]. Las estenosis esofágicas
dilatables plantean problemas distintos según exista o
no braquiesófago.
En ausencia de braquiesófago, el tratamiento se
plantea entre la dilatación como única medida y la
dilatación asociada a un tratamiento quirúrgico. En el
estudio prospectivo de Watson [92], el porcentaje de
curaciones con dilatación endoscópica y tratamiento
médico fue del 41%, mientras que en el grupo de
dilatación peroperatoria y tratamiento quirúrgico del
reflujo esta proporción alcanzó el 75%. El número de
sesiones de dilataciones es variable, pero parece preferi-
ble el tratamiento quirúrgico, efectuando una dilatación
peroperatoria de la estenosis asociada a una interven-
ción antirreflujo. Para lograr un resultado funcional
correcto, en concreto la ausencia de disfagia, el diámetro
del esófago tras la dilatación debe ser de al menos
13 mm.
Si existe braquiesófago es necesario aumentar de
manera artificial la longitud del esófago abdominal
mediante una intervención de Collis-Nissen o, si esto no
es posible, realizar una intervención de derivación
duodenal total a pesar de los riesgos de complicaciones
funcionales postoperatorias [50].
Reintervenciones por recidiva
o por fracaso de la cirugía
Las reintervenciones sobre el hiato esofágico siguen
siendo una indicación de la cirugía del reflujo por
laparotomía. La necesidad de reintervenir puede deberse
a la recidiva de los síntomas o a la persistencia o
desarrollo de una disfagia invalidante.
La recidiva del reflujo gastroesofágico plantea un
difícil problema de indicación terapéutica. Si reaparecen
los síntomas, lo primero que debe hacerse es confirmar
la recidiva mediante endoscopia, medición del pH y
Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
manometría. En estos casos puede ser útil un estudio
con bario para analizar la causa del fracaso, que puede
deberse al desmontaje parcial o total de la válvula, a la
migración de la válvula hacia arriba o hacia abajo o a
una fundoplicatura demasiado apretada o demasiado
larga.
En esta indicación de reaparición del reflujo gas-
troesofágico parece útil medir el vaciamiento gástrico
con el fin de confirmar la ausencia de un traumatismo
vagal durante las intervenciones precedentes. Por
último, un nuevo tratamiento quirúrgico sólo está
indicado si el reflujo no responde al tratamiento médico
o recidiva cuando se interrumpe.
Para algunos autores, la vía de acceso puede ser
torácica [93], evitando un nuevo abordaje abdominal,
sobre todo en los pacientes multiintervenidos o en los
grandes obesos. En realidad, la morbilidad de la toraco-
tomía es elevada y los resultados de las intervenciones
antirreflujo por toracotomía son peores que los de la vía
abdominal. Por tanto, parece preferible una reinterven-
ción por vía abdominal, aunque es técnicamente difícil
y se asocia a una mortalidad no nula y una morbilidad
elevada. Esta morbilidad aumenta con el número de
intervenciones al mismo tiempo que disminuye la
eficacia del tratamiento antirreflujo [94, 95].
La intervención requiere una lisis visceral a veces
larga y difícil hasta acceder a la región hiatal. El primer
paso consiste en liberar la cara anterior del esófago y el
montaje quirúrgico de la cara posterior del lóbulo
izquierdo. Parece útil tratar de volver a situarse en
situación anatómica y controlar el esófago por encima
del montaje previo, en general abriendo el orificio
hiatal. Esta maniobra es difícil si el montaje ha ascen-
dido al interior del tórax, e implica un gran riesgo de
lesión del esófago. La continuación de la intervención
depende de la causa del fracaso. Si se ha producido una
migración intratorácica, se hace descender el procedi-
miento antirreflujo a la cavidad abdominal, sin tensión,
y se estrecha el orificio del hiato aproximando los
pilares o utilizando una prótesis. Si la causa es una
disfagia debida a un orificio hiatal demasiado estrecho
o a un defecto de fabricación de la válvula (realizada
con la parte baja del fundus), es necesario desmontar la
válvula y confeccionar una nueva, en general parcial.
Las dificultades de las reintervenciones, el riesgo de
lesiones esplénicas, sobre todo de lesiones esofágicas,
deben imponer una gran prudencia en la indicación
quirúrgica. Se puede definir una estrategia quirúrgica
razonable en función de las condiciones locales de la
región infradiafragmática, estrategia que puede adap-
tarse perfectamente a la difícil situación de un reflujo
grave tras una intervención de Heller.
Si el estado de la región gastroesofágica no dificulta
mucho la disección del esófago y el estómago, es
preferible realizar una nueva fundoplicatura parcial
posterior o total o una intervención de Hill. Por el
contrario, si la situación local hace peligroso cualquier
intento de disección, con riesgo importante de lesión
del esófago o el estómago, la intervención de Holt y
Large [49] sigue teniendo un lugar importante en esta
indicación, ya que permite una intervención antirreflujo
sin riesgo y sin necesidad de volver a disecar la región
de la unión gastroesofágica.
■ Conclusión
Las indicaciones del tratamiento quirúrgico del reflujo
gastroesofágico han evolucionado debido a la eficacia de
los tratamientos médicos, por lo que en la actualidad la
cirugía se reserva sólo para las formas rebeldes. Un
mejor conocimiento de la anatomía funcional del
17
E – 40-189 ¶ Tratamiento quirúrgico del reflujo gastroesofágico del adulto por laparotomía
reflujo y de las distintas situaciones clínicas ha permi-
tido adaptar la técnica quirúrgica a cada situación.
La cirugía del reflujo gastroesofágico a cielo abierto ha
dado lugar a numerosos estudios que han permitido
definir mejor las indicaciones quirúrgicas de las distintas
técnicas y evaluar sus resultados. De esta forma, las dos
intervenciones que hoy se practican con mayor frecuen-
cia en el tratamiento del reflujo gastroesofágico son la
fundoplicatura total de Nissen con sus variantes y las
fundoplicaturas parciales posteriores.
La cirugía a cielo abierto ha pasado ya a formar parte
de la historia de la cirugía debido al desarrollo de la
cirugía por vía endoscopia, que ha sustituido por
completo a la laparotomía en esta indicación. Sin
embargo, su experiencia ha permitido que por vía
endoscópica sólo se realicen las intervenciones validadas
previamente en el tratamiento quirúrgico del reflujo
gastroesofágico.
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M. Scotté, Professeur des Universités, praticien hospitalier (michel.scotte@chu-rouen.fr).

J. Lubrano, Interne des Hôpitaux.
J.-M. Muller, Maître de conférences des Universités, praticien hospitalier.
E. Huet, Interne des Hôpitaux.
Service de chirurgie générale et digestive, Centre hospitalier universitaire de Rouen, 1 rue de Germont, 76031 Rouen, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Scotté M., Lubrano J., Muller J.-M., Huet E. Traitement
chirurgical par laparotomie du reflux gastro-œsophagien de l’adulte. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Appareil
digestif, 40-189, 2007.

Disponible en www.emc-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones Vídeos / Aspectos Información Informaciones Autoevaluación
complementarias Animaciones legales al paciente complementarias

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