POCUS

en el paciente hipotenso

Jose Leonel Zambrano Urbano

Residente Medicina Interna
Universidad Libre, seccional Cali
Objetivos
Comprender la importancia del estudio ecográfico en el paciente
hipotenso.

Correlacionar los diferentes hallazgos ecográficos con las principales

condiciones clínicas que podrían llevar a hipotensión a un paciente.

Discriminar entre los pacientes respondedores de los no

respondedores a un reto con LEV empleando la ecocardiografía.
Temario
Historia y
Caso clínico Definición
desarrollo

Fundamentos Utilidad
 Caso clínico

Femenina Disnea con

82 años crepitaciones y
sequedad de boca
Insuficiencia renal Historia de • Ella puede estar
aguda Cardiopatía isquémica sobrecargada o hace falta
Insuficiencia cardiaca volumen?
Diabetes • Coloca LEV o no lo hace?
Definición
Ecografía/Ultrasonido a pie de cama: POCUS

Realizada e
Técnica interpretada por el
imagenológica clínico con el paciente
en tiempo real
 Desarrollo

• Primeros ecógrafos, 1970 • Desarrollo de equipos 1990

experimentales mas fáciles de transportar
• Interés de la radiología • Protocolos FAST en • ACEP
por este tipo de técnica medicina de urgencias • Entrenamiento a
• Imágenes en tiempo real emergenciologos en esta
para ser interpretadas técnica
• Creación de grupos de

1950 1980 divulgación de POCUS

 Desarrollo
2000
Entrenamiento en POCUS
Primeras guías por la ACEP para personal de cuidado
Uso de otras especialidades crítico

2009 Uso de rutina en el examen

Se expanden las clínico
competencias en las guias

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 Por qué el entrenamiento del clínico
Situaciones
No disponibilidad de
de
radiología
emergencia

Limitado,
Hallazgos muy dirigido a
significativos, fáciles de identificar
apreciar problemas de
emergencia

Fácil de Obtención rápida y que

aprender permita tomar decisiones

Alta eficiencia
diagnóstica
Por qué el entrenamiento del clínico
• Hipotensión y shock

Eliminar cualquier
Establecer
condición que
diagnósticos
ponga en riesgo la
diferenciales
vida del paciente

Tomar decisiones
De forma rápida
inmediatas

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Protocolo RUSH
Paso 1. Evaluación de la bomba

Ecografía cardiaca
Derrame y taponamiento
pericárdico

Patología de la raíz aortica o

aorta ascendente

Evaluación global de la
contractilidad

Evaluación de la hemodinamia
de la precarga, la actividad
cardiaca y la poscarga

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Paso 1. Evaluación de la bomba

Posición A
Eje largo
paraesternal
izquierdo
3-4 EII con línea
paraesternal
izquierda.
Paso 1. Evaluación de la bomba

Posición A
Eje corto
Visualización
valvular

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 Paso 1. Evaluación de la bomba

• Se aplica en forma plana y se

empuja hacia abajo
apuntando hacia el hombro
izquierdo del paciente
• Punto de orientación al lado
derecho del paciente y el
punto indicador de la
pantalla hacia la izquierda

Posición B. Vista
subxifoidea
C. Vista
apical 5 EII con línea medio
clavicular izquierda con el
indicador del transductor
hacia el lado derecho del
paciente que se correlaciona
con el indicador de la pantalla
a la izquierda de esta
 Paso 1. Evaluación de la bomba

Área oscura Visión corta

anecoica. Visión paraesternal
larga paraesternal Paso 1 • La primera prioridad
Evaluació es buscar la
n de la presencia de
bomba derrame pericárdico
Visión
subxifoidea
Paso 1. Evaluación de la bomba

Derrame Buscar durante la diástole

Hígado Colapso VD signos de compresión del
pericárdico
VD (sometido a menos
Paso 1 • Identificado el presión)

Evaluació derrame
n de la • Busque
bomba taponamiento

Pericardiocentesis
con guía ecográfica
 Paso 1. Evaluación de la bomba
• Contractilidad (fuerza) • Movimiento valvular
• Evaluando el movimiento de las • Parámetro semicuantitativo
paredes del VI • Representa la distancia más Proyección
• A juzgar por un cálculo visual del cercana entre la valva anterior de paraesternal
cambio porcentual de la diástole a la mitral y el TIV larga con modo
la sístole. • > 7 mm tiene una S:100% para
M a través de la
identificar FEVI menor al 30%
valva anterior
de la VM
TIV

Presión de la Presión de la Shock

bomba.18 mm
Función bomba. Función cardiogénico,
requerimiento de
global del VI global del VI revascularización
si es el caso
Paso 1. Evaluación de la bomba

Evaluación de la contractilidad en otros tipos de

shock
• Hipovolémico y sepsis temprana: Contractilidad Hiperdinámica
• O pacientes con hipovolemia severa y con mala contractilidad
ayudara a determinar que cantidad de líquidos es mejor para el
paciente

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Paso 1. Evaluación de la bomba
VD

VI mayor que VD

Por ultimo Relación normal del VI a VD es 1: 0,6

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Rapid Ultrasound in SHock in
Ventrículo derecho the evaluation of the critically
lll. Emerg Med Clin North Am.
VI 2010;28(1):29-vii.

Una condición aumente la presión

repentinamente dentro del circuito TEP, manejo.
vascular pulmonar resultará en una Interpretar con cuidado
dilatación aguda del corazón derecho. TEP
con la historia y clínica
del paciente
 Paso 2. Evaluación del tanque
Eje largo VCI

FAST + vista
Neumotórax pleural
/Edema
agudo de FAST + vista
pulmón pelvis

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Paso 2. Evaluación del tanque: VCI

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 Paso 2. Evaluación del tanque: VCI
ANTES DE INSPIRACIÓN DESPUÉS DE INSPIRACIÓN ANTES DE INSPIRACIÓN DESPUÉS DE INSPIRACIÓN

VENA CAVA INFERIOR DILATADA

VENA CAVA INFERIOR COLAPSABLE

Choque hipovolémico Choque cardiogénico

y distributivo u obstructivo
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 Paso 2. Evaluación del tanque: VCI

Pacientes que reciben ventilación mecánica con volumen corriente

8 ml / kg y presión positiva al final de la expiración (PEEP) 5
cmH2O, ritmo sinusal y sin evidencia de disfunción del VD.

En pacientes con respiración espontánea se debe utilizar VCI con

precaución y junto con otros parámetros, como la función sistólica
del VI y el perfil ecográfico pulmonar.

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 Paso 2. Evaluación del tanque: VCI
Tabla 2. Condiciones que afectan las distensibilidad y variabilidad de la VCI como predictor de respuesta a líquidos en pacientes bajo
respiración espontanea (RE) o ventilación mecánica (VM).
Falsos positivos Falsos negativos Tipo de
ventilación

Esfuerzo respiratorio significativo por presiones Esfuerzo inspiratorio débil que conduce a pequeñas presiones RE
intratorácicas muy aumentadas. intratorácicas.
Pacientes con EPOC/asma: expiración forzada Pacientes con EPOC/asma, hiperinflación pulmonar y auto- RE
(Respiración abdominal) llevando a colapso de VCI. PEEP llevando a reducir el retorno venoso.

Error durante la medición en modo M de la VCI (falso Disfunción crónica del VD: incrementando las presiones de la RE y VM
colapso la VCI). AD y dilatación crónica de la VCI
Compresión extrínseca por masas de la VCI Presión intraabdominal aumentada: colapso de la VCI RE y VM
  Altos niveles de PEEP: incrementan las presiones de AD, VM
reduciendo el retorno venoso.
  Volumen tidal <8ml/kg, variaciones pequeñas en VCI en VM
respuesta a interacciones cardiopulmonares.
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Ecografía torácica
Insuficiencia
Hallazgos
respiratoria
Neumotórax Deslizamiento pulmonar

Síndrome alveolo intersticial Liquido libre

Consolidación Signos intersticiales

Derrame pleural Consolidación

Campbell SJ. Point-of-Care Ultrasound in the Intensive Care Unit. Clin Chest Med. 2018 Mar;39(1):79-97.
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 Paso 2. Fugas del tanque
A B

Derrame pleural Diafragma

Hemotórax

Pulmón

Pulmón
Vaso

Diafragma

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Paso 2. Compromiso del tanque

Línea
pleural
Movimiento pleural

Línea pleural Patrón lineal no movimiento

pleural

Patrón granular

Patrón olas en la playa Signo de la estratósfera

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Paso 2. Compromiso del tanque

Líneas B
Pleura

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Ultrasound in SHock in the
evaluation of the critically lll.
Emerg Med Clin North Am.
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Paso 3. Evaluación de las tuberías

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Paso 3. Evaluación de las tuberías

Aorta
Vena cava inferior

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 Paso 3. Evaluación de las tuberías

• Cusas de hipotensión con alta

mortalidad
• Ruptura de AAA detectada por
ecografía S: 93-100% y E: 100%
• Desde epigastrio hasta la
bifurcación ilíaca
• Mas de 3 cm anormal
Disección aórtica

Ruptura de tuberías.
Aneurisma o
disección de la aorta Aneurisma de 8,8 * 8,6cm

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 Paso 3. Evaluación de las tuberías

Aneurisma de aorta
No
descartado

Paciente con
sospecha de Ecografía aorta Aorta > 3cm o
aneurisma de aorta abdominal dirigida iliacas > 1,5cm Hemodinámicament
abdominal e estable: TAC para
confirmar

Si

Hemodinámicament
e inestable : Qx
urgente

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Paso 3. Evaluación de las tuberías
Arteria Vena femoral
• Detección de TVP femoral con trombo
en extremidades
• Como
consecuencia de
TEP
Obstrucción de
las tuberías. TEV

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Protocolo RUSH y
SHOCK
 Protocolo RUSH
Preguntas a Tanque Bomba
responder:
Tuberías
• La bomba esta
efectiva?
• Que tan lleno esta el
tanque
• Hay fugas del
tanque?
• Las tuberías están
rotas u obstruidas?
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 Tipos de shock según protocolo RUSH
Corazón hipercontráctil
Tamaño de cámara Aneurisma abdominal
pequeño Disección aórtica

VCI plana
Venas yugulares planas
Líquido peritoneal Líquido
pleural

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 Tipos de shock según protocolo RUSH
Corazón hipocontráctil
Corazón dilatado Normal

VCI distendida
Venas yugulares
dilatadas
Edema pulmonar
Líquido peritoneal
(ascitis)

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 Tipos de shock según protocolo RUSH

Corazón hipercontráctil
(sepsis temprana) Normal
Corazón hipocontráctil
(sepsis tardía)

VCI normal o
pequeña (sepsis
temprana)

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VARIABLES DE RESPUESTA A LEV
 Respuesta a LEV

El objetivo del manejo de fluidos es la optimización del gasto cardíaco

Un incremento en la precarga conduce a un incremento del gasto cardíaco, con

ciertos límites. Esto es explicado por el mecanismo de Frank-Starling.

La medición del gasto cardíaco no nos muestra en qué parte de la curva de Frank-
Starling se encuentra el corazón del paciente.

Para la optimización del gasto cardíaco es indispensable una medida válida de la

precarga.
Respuesta a LEV

Optimización
del GC

Precarga Contractilidad Postcarga Cronotropía

Frank Starling
 Precarga, GC y mecanismo de Frank Starling

ΔV
VOLUMEN SISTOLICO

ΔVS ΔVS
Contractilidad Normal
ΔV

ΔVS
Contractilidad Disminuida
ΔV ΔVS

ΔV

Respuesta a Volumen Alarma Sobrecarga de Volumen Brown RM. Fluid Management in

Sepsis. J Intensive Care Med. 2019
PRECARGA May;34(5):364-373.
Boixa E. Fluidoterapia en cirugía cardiaca. Puesta al día. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2014;61(1):21---27
Limitaciones volúmenes funcionales
LIMITACIONES:
1. VM no controlada
2. VT < 8 ml/kg peso ideal
3. PEEP > 10 cmH2O
4. Pplat – PEEP ≤ 20 cmH2O
5. Arritmias cardíacas
6. Falla VD
7. Shunts intracardíacos
8. Tórax abierto, pericardio abierto
9. Vasodilatadores
10.Incremento de PA con Adrenalina
11.Incremento de la PIA (≥ 25 mmHg)
Boixa E. Fluidoterapia en cirugía cardiaca. Puesta al día. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2014;61(1):21---27
 49

Boixa E. Fluidoterapia en cirugía cardiaca. Puesta al día.

Rev Esp Anestesiol Reanim. 2014;61(1):21---27
 VTI

VS = 40

Doppler Pulsado Doppler Pulsado

VS = 50

↑VS = 25%

Boixa E. Fluidoterapia en cirugía cardiaca. Puesta al día. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2014;61(1):21---27
ΔPP 12%
ΔVTI 12%
D 10CM ΔD VCI 12%
ΔD VCS 36%
Miller A. Predicting and measuring fluid responsiveness with
echocardiography. Echo Res Pract. 2016;3(2):G1-G12
EPP

Boixa E. Fluidoterapia en cirugía cardiaca. Puesta al día. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2014;61(1):21---27
 Respuesta a LEV -Respiración espontanea
-Ventilación invasiva -Arritmia
-Ritmo sinusal -Respiración espontanea en
-VT >7ml/kg No ¿Signos ecocardiográficos de hipovolemia? No VCV
-No respiración espontanea -VI o VD severamente
-No falla ventricular dilatados
Si

Desafío con líquidos Elevación pasiva de las

piernas (VTI o VS)
Variación respiratoria
Medir VTI o VS antes e inmediatamente (promedio sobre> 3 latidos
VS - VTI
después bolo de 250cc consecutivos)
VCI
>12%

Si Incremento >15%

Otras causas de shock? No

Insuficiencia cardiaca Falsos negativos:
TEP Incremento E/A con LEV o
No cargas de LEV EPP
Taponamiento cardiaco
Enfermedad valvular severa incremento precarga

Miller A. Predicting and measuring fluid responsiveness with echocardiography. Echo Res Pract. 2016;3(2):G1-
G12
 líquidos y / o vasoactivos

Elevación pasiva de los miembros inferiores

Cambio < 10% VS Cambio > 10% VS

Titular VP (NE) para TAM >65mmHg 1. Bolo de líquido 0,5 L × 1

2. Reevaluar PAM / PAS

0,1mcg/kg/mto Hipotensión persistente Perfusión

Si aumento dosis adecuada
0,1mcg/Kg/mto
1. Bolo de líquido 0,5 L × 2
Observar
Hipotensión persistente
Si No Observar

Iniciar o > dosis VP

Douglas IS. Fluid Response Evaluation in Sepsis Hypotension and Shock: A Randomized Clinical Trial. Chest. 2020;158(4):1431-
1445.
Douglas IS. Fluid Response Evaluation in Sepsis Hypotension and Shock: A Randomized Clinical Trial. Chest. 2020;158(4):1431-
1445.
 Conclusiones
El ultrasonido a pie de cama es una realidad en medicina.

Este requiere de entrenamiento (conocimientos básicos y

uso diario).

Gran importancia en el proceso de atención del paciente

críticamente enfermo.
 Gracias
El FOCUS hoy en día es una
herramienta diagnostica y
terapéutica indispensable y
debe hacer parte de
nuestro entrenamiento.