TROMBOEMBOLISMO

PULMONAR
DANIEL MELENDEZ DIAZ
GABRIELA JIMÉNEZ VILLA
 CONTENIDO
- Definición
- Clasificación
- Epidemiología
- Factores de riesgo
- Fisiopatología
- Manifestaciones
Clínicas
- Diagnóstico
- Exámenes
Complementarios
- Tratamiento
- Prevención
- Bibliografía

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TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

produce una oclusión repentina de la arteria pulmonar por un trombo que

se desprende generalmente proveniente del sistema venoso profundo a
nivel de miembros inferiores

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 CLASIFICACIÓN
PATRÓN DE UBICACIÓN ESTABILIDAD
PRESENTACIÓN ANATOMICA HEMODINÁMICA

Aguda: síntomas y signos - en silla de montar INESTABLE: hipotensión

inmediatamente post (ubica en la bifurcación (Sis. <90mmHg)
obstrucción de vasos de la arteria pulmonar
pulmonares. principal y, ESTABLE: Pacientes que
generalmente, se alarga presentan una TEP
Subaguda: desarrollo de TEP hacia las arterias
pequeña, levemente
en los días o semanas pulmonares principales
sintomática o asintomática a
posteriores a la obstrucción. derecha e izquierda)
aquellos que tienen
- lobar
hipotensión leve que se
Crónica: desarrollo lento de - segmentaria estabiliza mediante
síntomas de hipertensión - subsegmentaria fluidoterapia, o presentan
pulmonar por muchos años. disfunción del VD.

La mayoría de los émbolos pulmonares se desplazan distalmente a la bifurcación de la arteria pulmonar principal para
ubicarse en las ramas lobares, segmentarias o subsegmentarias principales, y pueden ser de carácter bilateral o unilateral

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 EPIDEMIOLOGÍA
- La ETV representa el tercer síndrome cardiovascular agudo más frecuente, después del infarto de
miocardio y el ictus.

- La incidencia anual de la EP varía entre 53-162 por 100.000 habitantes y aumenta con la edad.

- 1:1 HOMBRE: MUJERES (si bien la incidencia es algo mayor en mujeres en edad reproductiva debido a
su asociación con el embarazo y los anticonceptivos orales)

- El 75% de las embolias se producen en la comunidad, y el resto son de adquisición hospitalaria. La

incidencia se duplica con cada década de vida, y alcanza 1 por cada 1.000 a los 60 años.

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 FACTORES DE RIESGO
HEREDADOS
- Factor V de Leiden (mutación de uno de los
factores de coagulación de la sangre),
mutación del gen de la protrombina,
deficiencia de antitrombina, deficiencia de
proteína C, deficiencia de proteína S e
hiperhomocisteinemia, entre otros.
- Solo explican una pequeña proporción de los
casos de TEP
ADQUIRIDOS
- Factores de estilo de vida, comorbilidades y
procedimientos médicos. Algunos de estos
provocan TEV de manera aguda (factores
provocadores), mientras que otros
incrementan el riesgo de por vida de un
individuo de desarrollar TEV (factores no
provocadores).
- edad avanzada, insuficiencia venosa,
obesidad, condiciones reumatológicas,
síndrome antifosfolipídico, enfermedad
cardiovascular, consumo de cigarrillo y TEV
previa.
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factores que atribuyen a la formación de un trombo

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FISIOPATOLOGÍA

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FISIOPATOLOGÍA

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 MANIFESTACIONES CLÍNICAS
1. Colapso
circulatorio
2. Disnea
3. Infarto pulmonar
CT
4. Cáncer

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MANIFESTACIONES CLÍNICAS

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 DIAGNÓSTICO
Escalas de probabilidad clínica pretest
Usar la escala Pulmonary Embolism Rule Out Criteria (PERC) pero no de forma independiente
y menos en el servicio de urgencias.

La escala PERC fue desarrollada con el objeto de disminuir el número de exámenes

adicionales en el proceso diagnóstico de los pacientes con sospecha de TEP aguda
sintomática.

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 Escalas de predicción clínica de Ginebra y el score de Wells

La escala que se utilice, la proporción de pacientes con TEP confirmada es de alrededor

del 10% en categoría de probabilidad baja, un 30% en la categoría de probabilidad
intermedia y un 65% en la categoría de probabilidad alta

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 Escalas de predicción clínica de Geneva

Se utiliza para determinar la

probabilidad de embolia
pulmonar previa a la prueba
en función de los factores
de riesgo y los hallazgos
clínicos del paciente

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Escalas de predicción clínica de Padua

identificar el riesgo de tromboembolismo venoso en pacientes

hospitalizados; un puntaje ≥ 4 indica alto riesgo de TEV y recomienda el
inicio profilaxis en menos de 48 horas desde el ingreso y durante el 80% de
la estancia hospitalaria

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 Escalas de predicción clínica de Caprini

Es la escala más conocida y

ampliamente validada en
distintos tipos de cirugías.
Estudios han demostrado que
a pesar del desarrollo de
escalas de predicción de
riesgo el número de TEV en
pacientes quirúrgicos va en
aumento

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 Dímero D (DD) Angiografía por CT

Es un producto de degradación de la fibrina, (APTC) se ha convertido en el método

investigado en el diagnóstico de TEV. de elección cuando se necesitan
imágenes por sospecha de TEP

Los niveles de este aumentan en presencia de un coágulo

agudo, pero también lo hace en una variedad de
afecciones, como cáncer, inflamación, infección,
Permite la visualización directa de las arterias
insuficiencia renal crónica, embarazo, TEV previa y edad
avanzada.
pulmonares hasta al menos el nivel
segmentario tras la inyección intravenosa de
medio de contraste yodado.
el dímero D no es útil para confirmar TEP
Hay una serie de recomendaciones para
guiarse por el diagnostico a partir de la
presencia o no del dimero D

Figura 4 Tromboembolia pulmonar a nivel de arterias lobares

derechas (A y B en vistas axial y coronal) e izquierdas (C y D en
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vistas axial y coronal) (tomado de Kruger et al., 2019). 01/08/2018
 Gammagrafía pulmonar
de ventilación-perfusión
(exploración V/Q)
Técnica no invasiva que
permite un diagnóstico
indirecto de TEP.
CLASIFICACIÓN: normal,
alta probabilidad y no
diagnóstico.
( El alto valor predictivo negativo
de una exploración V/Q normal
se reconoce como un criterio
válido para excluir TEP)
Ultrasonografía
de compresión
La ecografía de compresión de las venas
de las extremidades inferiores es la
principal herramienta diagnóstica de la
TVP. Puede usarse en pacientes con
sospecha de TEP.
De hecho, la presencia de una TVP
proximal es altamente predictiva de TEP, lo
que permite descartar el diagnóstico de
TEP sin imágenes torácicas adicionales
Sensibilidad 41%
Especificidad 96%
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 EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
ANGIOGRAFÍA POR RESONANCIA MAGNÉTICA
Se usan ondas de radio y un imán potente conectado a
una computadora para crear imágenes detalladas de los
vasos sanguíneos y el flujo de la sangre en el interior del
cuerpo

sobre resultados no concluyentes y la falta de sensibilidad

disminuyen el uso de la ARM como prueba para descartar
TEP en la práctica clínica diaria

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 TOMOGRAFÍA POR EMISIÓN DE FOTÓN ÚNICO DE VENTILACIÓN/PERFUSIÓN
(SPECT V/Q)
Proporciona imágenes
tomográficas tridimensionales
en lugar de imágenes planas.
Estas permiten una mejor
resolución de contraste y limitan
la superposición de pequeños
defectos de perfusión por parte
del tejido normal
Se inyecta una
pequeña cantidad de
El marcador radioactivo
una sustancia
traza un mapa del flujo
radiactiva llamada
de sangre (perfusión) y
marcador en una
lo compara con el flujo Esta prueba puede
vena del brazo.
de aire hacia los utilizarse para determinar si
pulmones (ventilación los coágulos de sangre
pulmonar) causan los síntomas de
hipertensión pulmonar
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 VENOGRAFÍA POR TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA

Se pueden visualizar las venas profundas de las

piernas durante la toma de imágenes

ha demostrado utilidad en la evaluación de la

TVP

Esta técnica no se ha validado lo suficiente y el

valor adicional de la imagen venosa es escaso.
Además, su uso se asocia con un aumento de la
dosis de radiación

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ALGORITMO

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 TRATAMIENTO
La administración de
oxígeno/ventilación, dada la
Asistencia hipoxemia debida al desajuste
hemodinámica y ventilación/perfusión, está indicada
para pacientes con TEP y saturación
respiratoria de oxígeno del 90%

Si la presión venosa central es

baja, se podrá dar una carga de
norepinefrina (0.2-1.0 ug/kg/min), fluidos moderada (> 500 ml)
que puede mejorar los durante 20 min, no se recomienda
parámetros hemodinámicos sin una expansión de volumen
causar cambios en la resistencia agresiva, ya que esta puede
conllevar una mayor disfunción
vascular pulmonar, o dobutamina
ventricular derecha y un menor GC
(2-20 ug/kg/min)
sistémico

Con frecuencia se necesita usar

vasopresores simultáneamente con
el tratamiento de reperfusión o
mientras se espera para llevarse a
cabo, su uso se limita a pacientes
en shock

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 TRATAMIENTO
iniciar anticoagulación mientras se
espera el resultado de las pruebas
diagnósticas
Se realiza mediante el uso de heparina de bajo
peso molecular (HBPM), fondaparinux o
Tratamiento heparina no fraccionada (HNF) —> siendo los
anticoagulante dos primeros preferibles debido a que
conllevan un menor riesgo de hemorragia y
trombocitopenia inducida por heparina, además
de no requerir monitorización con niveles de
RIETE VTE-BLEED concentración de anti-Xa
(Registro (Venous
informatizado de Thrombo-Embolism Bleed
la enfermedad
tromboembólica
en España PE-SARD HNF

para controlar el riesgo de sangrado en pacientes con inestabilidad hemodinámica

pacientes que se someten a la terapia
mencionada, para lo cual existen varios
pacientes con disfunción renal (depuración
scores cuya utilidad ha sido determinada
de creatinina [CrCl] < 30 ml/min) u obesidad
grave y se ajusta por el tiempo de
tromboplastina parcial activado
alternativa al tratamiento con heparina, se aprobaron dos nuevos
anticoagulantes orales, los agentes anti-Xa rivaroxabán y apixabán, como
régimen de anticoagulación en pacientes hemodinámicamente estables

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 TRATAMIENTO
Su mayor beneficio se observa cuando su actúa rápidamente en la obstrucción
Trombolisis sistémica uso se inicia en las primeras 48 horas pulmonar y disminuye así la PAP y la
desde la aparición de los síntomas resistencia vascular

Se realiza con bypass cardiopulmonar, sin pinzamiento

Embolectomía quirúrgica aórtico ni parada cardiaca, posteriormente se realiza la
incisión de las dos arterias pulmonares más importantes
y la retirada de trombos/émbolos
TRATAMIENTO DE
REPERFUSIÓN
Es para la prevención de la la colocación de un filtro en la
recurrencia de TEP solo si la vena cava inferior puede
anticoagulación está absolutamente aumentar el riesgo de TVP de
contraindicada o en casos de la pierna a largo plazo por eso
Filtros de vena cava
recurrencia, a pesar de un se deben usar en pacientes
tratamiento médico prescrito con factores de riesgo
adecuadamente transitorio

Trombolisis dirigida por catéter

La reperfusión mecánica se basa en la introducción de catéter dirigido
hacia las arterias pulmonares por vía femoral, hay varios tipos de
catéteres para la fragmentación mecánica o aspiración de trombos

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 TRATAMIENTO
Estrategia de tratamiento ajustada al
riesgo en la fase aguda

Sistema de clasificación de riesgo de muerte y

resultados adversos secundarios a la presencia de
TEP aguda confirmada, por medio del uso de
parámetros clínicos, en la cual se establece una
puntuación de la que se deriva un riesgo
determinado

Se correlaciona con un desenlace a 30 días y

orienta sobre quiénes, debido a su bajo riesgo,
pueden recibir un manejo ambulatorio

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 TROMBOEMBOLIA
ALTO RIESGO
los pacientes que presentan
hipotensión arterial persistente o
shock necesitan tratamiento
farmacológico primario inmediato o
recanalización mecánica de las
arterias pulmonares ocluidas
Los pacientes hemodinámicamente
inestables con sospecha de TEP de
alto riesgo deben recibir
inmediatamente un bolo de HNF
ajustado al peso, mientras se
esperan los resultados de las
pruebas diagnósticas adicionales
RIESGO INTERMEDIO
En los pacientes con TEP aguda sin
deterioro hemodinámico la anticoagulación
parenteral u oral es el tratamiento
adecuado, además se debe indicar la
hospitalización a pacientes normotensos
con uno o más indicadores de aumento del
riesgo relacionado con TEP o con
comorbilidades
El tratamiento trombolítico de rescate o la
embolectomía quirúrgica o tratamiento
percutáneo debe reservarse a pacientes
que presentan signos de inestabilidad
hemodinámica
Resulta coherente entonces manejar a los
pacientes con TEP de riesgo intermedio con
tratamiento anticoagulante con HBPM
durante los primeros dos o tres días y
realizar el cambio a anticoagulación oral
siempre y cuando se encuentren estables
BAJO RIEGO
En pacientes con TEP confirmada y
una puntuación PESI baja (≤ 85
puntos)
una puntuación PESI de 0 se puede
considerar la hospitalización para el
alta temprana y el tratamiento
domiciliario, en vista del riesgo muy
bajo de un resultado adverso
temprano
a) riesgo de muerte precoz o
complicaciones graves relacionadas
con TEP bajo
b) ausencia de comorbilidad
agravante
c) el paciente puede recibir atención
ambulatoria adecuada y tratamiento
anticoagulante tomando en
consideración la adherencia del
paciente al tratamiento
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 PREVENCIÓN
Andar con regularidad, no estar quieto, es la mejor forma de prevenir
tanto la trombosis como la embolia pulmonar. En una de cada dos
personas con ETV la trombosis aparece después de una cirugía o
después de una inmovilización. En estos casos la mejor medida para
evitar una trombosis es que caminen lo antes posible.

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 TRATAMIENTO CRÓNICO Y PROFILAXIS
SECUNDARIA EXTENDIDA
La anticoagulación posterior a un episodio de TEP provocado por factores de riesgo transitorios puede
suspenderse a los tres meses, con un riesgo aceptablemente bajo de recurrencia posterior

El TEP no provocado conlleva un mayor riesgo

La tasa de recurrencia a largo plazo puede
de por vida de episodios recurrentes de TEV,
ser > 30% después de 8 a 10 años
que en la mayoría de los casos también se
presentan como TEP

Prolongar la anticoagulación de 6 a 18 meses no tiene ningún efecto sobre la prevalencia acumulada de TEV,
reduce el riesgo de tromboembolia recurrente en aproximadamente un 80%, pero se asocia con un riesgo
considerable de hemorragia mayor

El aumento de los niveles de dímero D después de cuestionable si los anticoagulantes

un mes de la interrupción de la profilaxis pueden suspenderse en pacientes con
secundaria puede indicar un riesgo elevado de una prueba de dímero D negativa, ya que
recurrencia y representa un argumento a favor de este escenario no parece excluir con
reanudar el tratamiento anticoagulante seguridad la recurrencia

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 BIBLIOGRAFÍA
1. Guía clínica de Tromboembolismo pulmonar - Fisterra [Internet]. Fisterra.com. [cited 2023 Feb 12].
Available from: https://www.fisterra.com/guias-clinicas/tromboembolismo-pulmonar/
2. Borstnar CR. Medicina interna Farreras-rozman. 19th ed. Elsevier; 2016.
3. Arias-Rodríguez Fabián D., Armijos-Quintero Daniel A., Beltrán-Vinueza Pamela A., Córdova-Macías
Daniela V., Guadamud-Loor Jorge X., Osejos-Moreira Walter D. et al . Diagnóstico y tratamiento de
tromboembolia pulmonar. Revisión bibliográfica. Rev. mex. angiol. [revista en la Internet]. 2022 Sep
[citado 2023 Feb 12] ; 50( 3 ): 96-109. Disponible en:
http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2696-130X2022000300096&lng=es. Epub
13-Oct-2022. https://doi.org/10.24875/rma.22000018.
4. Eva SAR. Guía ESC 2019 para el diagnóstico y tratamiento de la embolia pulmonar aguda. Rev Esp
Cardiol [Internet]. 2020;73(6):497.e1-497.e58. Available from:
https://www.icscyl.com/mileon/wp-content/uploads/2022/08/Dra-Soria-revision-TEP-guias-clinicas.pdf
5. Alvarez-Sala Walther JL, Villena Garrido V, Rodriguez Hermosa JL, Rodriguez De Castro F, Casan Clara P.
Neumologia Clinica. Elsevier; 2016.
6. Lobo, J. L., Alonso, S., Arenas, J., Domènech, P., Escribano, P., Fernández-Capitán, C., … Jiménez, D.
(2021). Consenso multidisciplinar para el manejo de la tromboembolia de pulmón. Archivos de
Bronconeumología. doi:10.1016/j.arbres.2021.01.031
7. Slovis B. Geneva Score (Revised) for pulmonary embolism [Internet]. MDCalc. [cited 2023 Feb 16].
Available from: https://www.mdcalc.com/calc/1750/geneva-score-revised-pulmonary-embolism
8. Calzada Dávila S. Comparación de dos escalas de riesgo como predictores de eventos de trombosis
venosa profunda y tromboembolismo pulmonar en pacientes adultos no quirúrgicos: una cohorte
retrospectiva y no comparativa de los hospitales TECSalud. 2020 [cited 2023 Feb 16];638982. Available
from: https://repositorio.tec.mx/handle/11285/638982

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