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AGUA Y ELECTROLITOS EN CIRUGIA

El agua es, como se sabe, el componente mayoritario de la materia viva. En el ser humano su proporcin vara con la edad, con el gnero, y de unos rganos a otros. Respecto a la edad, la cantidad de agua es mxima en el recin nacido, en el que representa un 75% del peso corporal, y va disminuyendo con el paso del tiempo, de modo que por encima de los 60 aos se reduce hasta un 45,5% en la mujer.

En cuanto a su distribucin en los distintos rganos, el agua es ms abundante en los que muestran mayor actividad metablica.Esta considerable presencia guarda relacin, como es de esperar, con la importancia de las funciones que el agua desempea en el organismo, entre las que se cuentan las siguientes: Reactivo qumico. El agua interviene activamente en la mayor parte de las reacciones qumicas del organismo. Solvente de la mayor parte de los compuestos que constituyen los seres vivos.

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Medio de transporte de sustancias a lo largo de todo el organismo. Termorregulador Diluente para la digestin y absorcin de nutrientes Sistema de regulacin homeosttica de diferentes caractersticas: Concentracin normal de electrolitos pH Volemia Presin arterial Funcin renal. Para que todas estas funciones sean posibles, es necesario mantener un equilibrio fino entre la entrada de agua al organismo y la prdida, constante e inevitable que se produce como resultado del funcionamiento habitual de nuestro cuerpo. Dicho equilibrio constituye el balance hidrico, y en l estn implicados diferentes mecanismos, tanto de adquisicin como de eliminacin de agua.

En general, la prdida de agua conlleva tambin una prdida de los electrolitos disueltos en ella, que debe ser compensada mediante su absorcin a travs de la dieta. El agua procede, sobre todo, de la bebida, que supone unos 1500 ml/da, pero tambin se obtiene a travs de los alimentos (aproximadamente unos 700 ml/da) y reutilizando el agua que se produce en los procesos metablicos (unos 300 ml/da). En cuanto a las prdidas, la ms importante cuantitativamente es la orina, que utiliza el agua como disolvente de sustancias txicas que deben ser eliminadas. En condiciones normales se producen unos 1500 ml/da. Las prdidas tambin incluyen la sudoracin y la respiracin, que conjuntamente suponen unos 0,5 ml/kg de peso al da, y la prdida a travs de las heces, unos 250 ml/daEstos

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valores se ven alterados cuando se modifican las condiciones fisiolgicas. Por ejemplo, un aumento de temperatura ambiente de un grado centgrado incrementa la tasa metablica en un 13%, lo que supone un incremento paralelo de la prdida de agua. Cada grado centgrado de fiebre incrementa la prdida de agua en 150 ml al da. Los valores del balance hdrico dependen, en todo caso, de diferente factores tanto intrnsecos (superficie corporal, temperatura del individuo) como ambientales (temperatura del exterior, humedad relativa).

En

el

organismo,

el

agua

se LIC

encuentra por sus

repartida siglas en

en

dos

grandes El otro

compartimentos: la mayor parte de ella se localiza en el interior de las clulas (compartimento intracelular, ingls). compartimento, el extracelular, (LEC) est constituido por varias masas de agua interrelacionadas, la ms importante de las cuales es el lquido intersticial, que constituye el medio externo de las clulas. Este medio es fundamental para el funcionamiento celular: todos los intercambios de sustancias que la clula necesita se producen entre el medio intracelular y los lquidos intersticiales, de modo que la composicin de este compartimento determina la posibilidad de que la clula absorba nutrientes o elimine sustancias de desecho. Adems del lquido intersticial, el agua extracelular se reparte entre el plasma sangun eo, el lquido linftico y otros reservorios menores como el lquido cefalorraqudeo, los lquidos oculares, el lquido amnitico...

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Ninguno de estos lquidos est constituido por agua pura, sino que todos ellos son disoluciones de electrolitos de composicin aproximadamente constante. Dado que el agua puede atravesar las membranas celulares con gran facilidad, su movimiento entre compartimentos est determinado por la concentracin de esas sustancias, tanto por la concentracin total, que produce los fenmenos osmticos que tienen lugar entre uno y otro lado de la membrana, como la de cada uno de los solutos, que determina la direccin del flujo de cada compuesto concreto.

La osmolaridad es una medida del nmero de partculas disueltas en una disolucin. En el caso de sustancias solubles no disociables, su osmolaridad coincide con su concentracin, mientras que si se trata de partculas que se disocian la osmolaridad se calcula teniendo en cuenta el nmero de partculas libres y multiplicndolo por la molaridad de esa sustancia en disolucin. La osmolaridad mide el gradiente de agua a travs de una membrana perfectamente semipermeable, de modo que esta sustancia pasar de la disolucin de mayor osmolaridad a la que tenga un valor ms bajo. Ahora bien,

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las membranas biolgicas no son semipermeables, sino que presentan una permeabilidad selectiva. Esto supone que permiten el paso de ciertos solutos, pero no de otros. En la prctica, para conocer el funcionamiento de una membrana biolgica es necesario recurrir a una magnitud distinta, la tonicidad, que mide la tendencia de una solucin a producir expansin o contraccin del volumen celular. Si la

tonicidad del medio extracelular es mayor que la del citoplasma, el agua

tender a entrar a la clula, mientras que si ocurre lo contrario el agua saldr de la clula. Pero, mientras la osmolaridad puede calcularse a partir de las concentraciones de solutos en cada disolucin, la tonicidad de una disolucin no puede predecirse a partir de ese valor. En la prctica, lo que determina el comportamiento de las membranas es su tonicidad, no su osmolaridad. En estas condiciones, cuando existen dos sistemas separados por una membrana de permeabilidad selectiva, tiende a establecerse entre ellos una situacin de equilibrio conocida como equilibrio de Gibbs-Donnan. Ambos sistemas poseen los mismos iones positivos que negativos (carga neta nula). En la clula existen iones no difusibles cargados negativamente (sobre todo protenas), lo que hace que la concentracin de aniones difusibles (Cl- sea menor que en el medio extracelular, mientras que la concentracin de cationes (Na+) es menor que en el exterior. Finalmente, la presin osmtica de la clula es ligeramente mayor que la del medio extracelular.

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La clula no puede alcanzar ese equilibrio, porque supondra la detencin de su actividad en cuanto al intercambio de sustancias con su medio. Para evitarlo, se ve obligada a compensar la tendencia a la entrada continua de Na+, eliminando este in en contra de su gradiente de concentracin, para lo cual necesita consumir energa. El mecanismo qumico encargado de este proceso es la "bomba de Na+", cuya actividad consume el 25% de la energa basal del individuo.

Los lquidos corporales tienen, en realidad, composiciones diferentes, debido a que las membranas celulares consiguen mantener un estado de desequilibrio qumico. Esta diferencia es especialmente patente entre el medio intracelular y los lquidos extracelulares. Los dos lquidos extracelulares se parecen mucho tanto en su osmolaridad total como en su composicin, diferencindose especialmente en la ausencia casi total de protenas en el lquido intersticial. Las diferencias son mucho ms significativas entre los lquidos extracelulares y el medio intracelular: para empezar, la osmolaridad es mayor en el interior de la clula (187 mEq/l en el citoplasma frente a 154 mEq/l en el medio extracelular). En segundo lugar, mientras que el catin ms abundante fuera de la clula es el sodio, ste es sustituido casi totalmente por el potasio en el interior celular. El magnesio tambin se encuentra en mucha mayor proporcin en el interior de la clula mientras que el calcio, a pesar de los importantes papeles que realiza en el citoplasma, se encuentra en l cantidades prcticamente testimoniales.

TRASTORNOS HIDROELECTROLTICOS
Trastornos clnicos del volumen y la osmolaridad (NaCl).

Contraccin o deshidratacin isotnica: se produce cuando se pierden sodio y agua en proporciones isotnicas. La causa ms corriente es la

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prdida de lquido por el aparato gastrointestinal. La caracterstica de esta clase de deshidratacin es un valor normal de la concentracin srica de sodio. En consecuencia, sea cual sea el dficit de volumen de la fase extracelular, mientras la concentracin de sodio en plasma sea normal, no habr redistribucin de agua que salga o entre al compartimento celular.

Contraccin o deshidratacin hipertnica: esta clase de deshidratacin es frecuente y se observa en cualquier caso en el que haya prdida de agua en exceso respecto a la de sodio. Ocurre cuando el paciente no puede beber por inconsciencia o cuando se ha brindado por va parenteral poca o ninguna cantidad de agua. El sodio aumentar su concentracin en el espacio extracelular. Aunque ms sodio tiende a difundirse en las clulas, este ingreso no llega a compensar el aumento de la osmolaridad extracelular; en consecuencia, el incremento de la concentracin de sal se confina en el compartimiento extracelular. Puesto que el movimiento del sodio no compensa los aumentos importantes de la osmolaridad extracelular, se produce una salida neta de molculas de agua desde las clulas al espacio extracelular, hasta que ambos lquidos son isosmticos de nuevo, aunque en valores ms altos que inicialmente.

Contraccin o deshidratacin hipotnica: ocurre cuando hay prdida de sodio que excede la de agua. Es muy frecuente en la insuficiencia renal crnica o cuando las prdidas de lquidos isotnicos se reponen con agua y con ninguna o escasa sal. Esta deshidratacin reduce la concentracin de sodio en el plasma y por lo tanto disminuye la osmolaridad efectiva del lquido extracelular, lo que trae como consecuencia el paso de agua desde ste hacia las clulas. Aunque tiende a recuperar la relacin isoosmolar entre ambos compartimientos, este paso de agua al espacio intracelular magnifica la prdida de

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volumen extracelular, puesto que se aade a la ocurrida hacia el ambiente externo. El estado de deshidratacin se caracteriza por una serie de aspectos clnicos clsicos, que se resumen a continuacin, segn la evolucin del cuadro: Signos/sntomas tempranos Sed Oliguria Aspecto "especial del enfermo" Signos/sntomas mediatos Todos los tempranos Sequedad de mucosas, especialmente lingual Ojos hundidos Piel tirante Prdida ligeramoderada de peso Hiporexia Signos/sntomas tardos Todos los iniciales y mediatos Signo del pliegue cutneo Aumento de temperatura Persistencia del rodete muscular (especialmente bicipital) Prdida marcada de peso Estado psquico: Intranquilidad, ansiedad DISTRIBUCION DEL AGUA DEL CUERPO

Compartimiento Agua intracelular (AIC)

% del ACT 55,0

% del peso corporal 33,0

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Agua extracelular (AEC) ( 40%) Volumen del plasma (VP) Lquido intersticial Agua de los huesos (inaccesible) Agua transcelular Agua corporal total (ACT) 2,5 100,0 1,5 60,0 7,5 27,5 7,5 4,5 16,5 4,5

TERAPUTICA DE LOS TRASTORNOS HIDROELECTROLTICOS

Los distintos preparados deben ser utilizados de acuerdo a las necesidades de agua y electrlitos de cada paciente en particular, cuando sea necesaria la reposicin de lquidos perdidos por el cuerpo o para dar alimentacin. Inyectables: Dextrosa al 5% (solucin glucosada) Dextrosa al 10%, 20%, 30% y 50% (soluciones glucosadas hipertnicas) Solucin isotnica de cloruro de sodio (0,90 %; solucin fisiolgica) Cloruro de sodio al 0,30% y 0,45% (soluciones inyectables) Solucin hipertnica de cloruro de sodio al 3% (solucin antishock) Dextrosa al 5% en solucin fisiolgica (solucin glucofisiolgica hipertnica) Dextro-sal 0,15%; 0,30%; 0,45% Solucin de Ringer inyectable Solucin de Ringer lactato (solucin de Hartmann) Cloruro de potasio: ampollas de 10 ml (2meq/ml)

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Cloruro de potasio, inyectable: frasco de 100 ml (1meq/ml) Kaceele: solucin de cloruro de potasio, Ampollas de 10 ml y frasco ampolla de 50 ml (2 mEq/ml) Fosfato de potasio: ampollas de 10 ml (1 meq/ml) Gluconato de calcio al 10%: ampollas de 5 ml, frasco de 100 ml (1 meq/ml) y frasco ampolla de 100 ml Sulfato de magnesio: frasco ampolla de 100 ml y ampollas de 10 ml Orales Hidrafix: solucin electroltica concentrada para la rehidratacin oral Hidramilac; Hidramines: decoccin natural de zanahorias estril, electrolticamente balanceada Oralite; Parlac; Pedialyte; Rehidrosol; Rehydralyte; Unicef: soluciones electrolticas para rehidratacin oral Kaon y Konat, elixir: gluconato de potasio (20 meq/15 ml) MicroKa, cpsulas de 8 mEq (cloruro de potasio) Calcebin, tabletas efervescentes (375 mg de calcio) Calciogenol, granulado (10 g de gluconato de calcio) Calcio Ostelin, suspensin (3,48 g de calcio/100 ml) Foscalvit: fosfato tribsico de calcio, 8 g/120 ml
TRASTORNOS DEL VOLUMEN Los principales trastornos del volumen se pueden clasificar en dos estados: hipovolemia y edema. La hipovolemia o prdida de lquidos extracelulares se produce en una gran variedad de situaciones clnicas.Este problema, si es intenso, puede provocar una fatal disminucin de perfusin de los tejidos.Afortunadamente, su diagnstico precoz y un

Dr.G tratamiento apropiado restaura la normovolemia en la mayora de los casos. Igualmente, los estados edematosos estn asociados a una gran variedad de trastornos clnicos, incluyendo situaciones tan destacadas como la insuficiencia cardiaca, cirrosis heptica y sndrome nefrtico. HIPOVOLEMIA Reduccin de los lquidos del espacio extracelular -> afecta a: Espacio intersticial Espacio plasmtico La hipovolemia. -> disminuye el volumen de sangre que llega al corazn -> cada de la presin arterial -> disminuye la perfusin eficaz de los tejidos.

Mecanismos para corregir la hipovolemia: Objetivos a: corto plazo -> mantener la presin arterial <Aumento de la frecuencia cardiaca <- Aumento de la resistencia de los vasos largo plazo -> corregir la prdida de volumen <incremento de la reabsorcin de sodio en los tbulos renales ETIOLOGA Perdidas: Gastrointestinales: las ms frecuente Vmitos Diarreas Renales: Diureticos Diabetes insipida Por la piel: Sudor Perdidas insensibles Al tercer espacio: Hemorragias Obstruccin intestinal TRATAMIENTO

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Actuar sobre la causa Reposicin de los lquidos perdidos Corregir las desviaciones electrolticas asociadas. Cuando la deplecin de volumen es: Leve -> aumento de la ingesta de sodio en la dieta. Importante -> administracin intravenosa de lquidos

EDEMA
FISIOPATOLOGA Es la expansin del volumen de lquido intersticial que da lugar a una hinchazn palpable. Alteracin de la dinmica capilar -> aumento de la filtracin -> acumulacin de lquido de origen plasmtico en el espacio intersticial -> -> Edema. -> Disminucin del volumen plasmatico -> activacin de los mecanismos reguladores del volumen circulante -> retencin renal de sodio y agua de la dieta -> se recupera el volumen -> ms edema.

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TRABAJO DE EXPOSICION DE CIRUGIA TEMA: AGUA Y SU DISTRIBUCION EN EL SER HUMANO DR: GUILLERMO PEREZ MATAMORROS CATEDRA: CIRUGIA GRUPO : 7

PERTENECE A : ROCIO ALEXANDRA ACOSTA NUEZ