Métodos de tratamiento

Dr. Williams Sánchez Ramírez

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 Métodos de tratamiento

Farmacológico Quirúrgicos

Legrado Aspiración manual

Misoprostol
(Análogo sintético de intrauterino endouterina
PgE1. Disponible en instrumental (AMEU < 12 s)
tabletas 200 mcg)
(LUI > 12 s)

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Misoprostol

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 Misoprostol en obstetricia y
ginecología
Usos

1- Inducción de trabajo de parto con feto vivo

2- Inducción del trabajo de parto con feto muerto en el 2do y
3er trimestre
3- Manejo en el aborto (1ro y 2do trimestre)
4- Manejo en el aborto incompleto
5- Manejo en el huevo anembrionado y el aborto retenido
6- Prevención y control de la hemorragia posparto
7- Maduración del cuello uterino antes de instrumentación
quirúrgica

Uso del misoprostol en obstetricia y ginecología. FLASOG. 3ra edición. 2013

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 Misoprostol en obstetricia y
ginecología

Ventajas de su uso:

1. Bajo costo
2. Buena estabilidad a temperatura ambiente
3. Bajo riesgo de presentar complicaciones
4. Muy buena capacidad para estimular las contracciones
uterinas
5. EL “Comité de Expertos de la OMS sobre Selección y Uso
de Medicamentos Esenciales” incluyó los comprimidos de
misoprostol de 25 μg en su lista.

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 Misoprostol en obstetricia y
ginecología

Vías de administración:

1. Oral
2. Sublingual
3. Bucal
4. Vaginal (25, 50 y 100 mcg)
5. Rectal

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 Misoprostol en obstetricia y ginecología
Farmacocinética
Vía Oral
Absorción:
- Es rápida y muy eficiente (88%)
- Puede estar disminuida por la presencia de alimento y el uso de antiácidos

Metabolismo:
- Posee un metabolismo completo con un primer paso hepático
- Se elimina por vía urinaria un 74% y por las heces en un 15%
- Una pequeña cantidad se elimina por la leche materna. Se recomienda
postergar la lactancia materna hasta después de 6 h de su administración
Concentración plasmática:
- Los más altos niveles sanguíneos se obtienen entre 12 y 60 min luego de la toma
- La concentración más baja se detecta en sangre 120 min después de la toma
- La vida media de su principal metabolito, el ácido misoprostoico, es de 20 a 40 min

Efecto terapéutico:
- El tono uterino inicia su elevación aproximadamente 8 min después de la
toma y alcanza su máximo nivel terapéutico alrededor de los 26 min luego
de la ingesta.

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 Misoprostol en obstetricia y ginecología
Farmacocinética
Vía Vaginal
Absorción:
- Por vía vaginal se tiene una biodisponibilidad farmacológica 3 veces mayor a
la obtenida cuando se administra por vía oral
- La absorción vía vaginal se favorece al humedecer la tableta con agua
- Permanecen más tiempo los niveles séricos con esta vía que con la
administración oral
Concentración plasmática:
- La máxima concentración se obtiene entre 60 y 120 minutos pos-aplicación
- La mínima concentración se observa hacia las 6 horas después de la
aplicación

Efecto terapéutico:
- El aumento del tono uterino inicia su elevación a los 21 min
aproximadamente, obteniéndose el mayor efecto terapéutico alrededor de
los 46 min pos-aplicación.
- El efecto local se produce gracias a una importante liberación de oxido
nítrico (efecto descrito solo en las embarazadas), logrando potenciar el
efecto local de las prostaglandinas

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 Misoprostol en obstetricia y ginecología
Farmacocinética

oral
vaginal

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 Misoprostol en obstetricia y ginecología
Farmacocinética
Vía Sublingual

Absorción:
- Es altamente soluble y se disuelve en 20 min, siendo su absorción muy
rápida cuando se coloca debajo de la lengua

Concentración plasmática:
- Tiene similar curva farmacocinética que la observada en la administración
oral, pero con niveles séricos más elevados

Efecto terapéutico:
- Se obtiene aumento del tono uterino a los 10 min de su aplicación
- La vía sublingual es la apropiada para emplearse en las condiciones clínicas
en que se requiere que su acción sea lo más rápido posible
- Tener precaución en los casos de uso para la inducción del trabajo de parto,
porque puede producir más fácilmente polisistolia. No se recomienda
donde el feto este vivo.

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 Misoprostol en obstetricia y ginecología
Vías de administración

Cmax en Efecto
Absorción Metabolismo plasma terapéutico

Vía oral Alterada por

alimentos y
Paso hepático
74% orina
Max
concentración
Inicio del aumento
del tono a los 8´, el
antiácidos 15% heces 12-60´ (30´) máximo a los 26´
88% rápida y 1% leche materna Concentración
efectiva más baja 120´

Vía vaginal Biodisponibilidad

3 veces > que VO
No paso hepático
Aumenta
Max
concentración
Inicio a los 21´y el
máximo a los 46´
biodisponibilidad 60-120´
Concentración
más baja 6h

Vía Muy rápida No paso hepático Igual a la VO Inicio a los 10´, con
niveles séricos
sublingual mayores

Uso del misoprostol en obstetricia y ginecología. FLASOG. 3ra edición. 2013

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 Misoprostol en obstetricia y ginecología
Farmacocinética
Vía bucal

Absorción:
- Debe colocarse la tableta entre la encía y la cara interna de la mejilla, donde
se disolverá en forma gradual.

Concentración plasmática:
- Presenta menores niveles plasmáticos que cuando es administrada por vía
sublingual
- Su pico máximo se alcanza a los 60 min
- Se han reportado niveles sanguíneos más prolongados del medicamento
que los obtenidos con la administración oral.

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 Misoprostol en obstetricia y ginecología
Farmacocinética
Vía rectal

Absorción:
- El medicamento es absorbido en forma muy efectiva por esta vía
- Presenta un comportamiento farmacocinético similar al observado con la
administración vía vaginal.

Concentración plasmática:
- Desde su aplicación , la máxima concentración se presenta alrededor de los
20 a 40 min
- La concentración mínima, posterior a su aplicación se observa a las 4 h

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 Misoprostol en obstetricia y ginecología
Farmacocinética

Uso del misoprostol en obstetricia y ginecología. FLASOG. 3ra edición. 2013

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 Misoprostol en obstetricia y ginecología
Farmacocinética

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 Misoprostol en obstetricia y ginecología
Farmacocinética
Tono uterino

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 Misoprostol en obstetricia y ginecología
Manejo de aborto (1ro y 2do trimestre), feto muerto
Dosis y vías de administración
En embarazos hasta 12 semanas de gestación, utilizar alguna de estas opciones
en orden de preferencia :

Vía vaginal: Misoprostol de MPPS

400 a 800 µg, de no haber 800 μg, vía vaginal, cada 6
Embarazo hasta 12 sem respuesta , repetir la dosis de a 12 h, hasta completar 3
dosis
400 µg cada 6h, hasta 3 dosis HMR: 800 μg, vaginal,
consecutivas. dosis única

Se recomienda humedecer las tabletas con agua o suero fisiológico para facilitar la disolución y mejorar la absorción, al
momento de su colocación en el fondo de saco vaginal.

Vía sublingual: Misoprostol de

400 a 800 µg, cada 4h hasta 3
dosis.
Colocar 2 tab a cada lado
Embarazo hasta 12 sem
debajo de la lengua por 30 min
y luego deglutir lo que quede

La vía sublingual es la de primera elección, donde los intervalos del misoprostol no deben ser menores a 4 horas, pero
también se recomienda la vía vaginal si es la preferencia de la gestante.

Uso del misoprostol en obstetricia y ginecología. FLASOG. 3ra edición. 2013 18-34
 Misoprostol en obstetricia y ginecología
Inducción con feto muerto retenido
Dosis y vías de administración

La forma de aplicación más recomendada, en estos casos, es la vía vaginal.

Recordar que la sensibilidad del útero a los fármaco uterotónicos,

incluido el misoprostol, aumenta con la edad gestacional, y por ello las dosis deben
ser menores cuanto más avanzado sea el embarazo

Debe tenerse precaución en mujeres con cicatrices uterinas (miomectomías, cesáreas o roturas uterinas)

No usar una nueva dosis de misoprostol si ya se inició la actividad contráctil uterina,

aunque sea leve. Algunos consideran para el refuerzo del trabajo de parto una
infusión endovenosa continua de oxitocina.
La dosis máxima en un día no debe superar los 1600 μg.

Tiempo hasta obtener el resultado terapéutico

En la mayoría de los casos clínicos, la expulsión fetal se sucede en las
primeras 24 horas (67-83%), pero se puede prolongar entre 48 y 72 horas

Uso del misoprostol en obstetricia y ginecología. FLASOG. 3ra edición. 2013

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 Misoprostol en obstetricia y ginecología
Manejo de aborto (1ro y 2do trimestre)
Dosis y vías de administración

Vía vaginal: Misoprostol de

MPPS
400 µg, de no haber 400 μg, vía vaginal,
Embarazo de 13 a 15 sem respuesta , repetir la dosis en repetir dosis cada 6 a
6h a 12h, hasta 3 dosis 12 h si no hay
respuesta
consecutivas.
No mayor de 1600 µg

Vía vaginal: Misoprostol de MPPS (16 a 20 sem)

200 µg, de no haber 200 μg, vía vaginal,
repetir dosis cada 6 a
Embarazo de 16 a 18 sem respuesta , repetir la dosis de 12h si no hay respuesta
en 6h a 12h
No mayor de 800 µg

Debe tenerse precaución en mujeres con cicatrices uterinas (miomectomías, cesáreas o roturas uterinas)
Si no hay respuesta en 24 horas, duplicar la dosis inicial de misoprostol y repetirla 6h después.

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 Misoprostol en obstetricia y ginecología
Manejo de aborto (1ro y 2do trimestre)

Dosis y vías de administración del misoprostol:

Vía vaginal: Misoprostol de

100 -200 µg, de no haber
Embarazo de 19 a 22 sem respuesta , repetir la dosis de
en 6h

Debe tenerse precaución en mujeres con cicatrices uterinas (miomectomías, cesáreas o roturas uterinas)

Si no hay respuesta en 24 horas, proceder a duplicar la dosis inicial y repetirla a las 12 horas.
Tiempo hasta obtener el resultado terapéutico :
• En la mayoría de los casos, la expulsión fetal y placentaria ocurren
en las primeras 24 horas (80%) pero podría demorarse entre 48 y 72 horas
• La tasa de éxito para un aborto completo que no requiera de otra intervención, es
cercana al 90%, en gestaciones del primer o segundo trimestre del embarazo.

Uso del misoprostol en obstetricia y ginecología. FLASOG. 3ra edición. 2013

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Misoprostol en obstetricia y ginecología
Manejo de aborto (1ro y 2do trimestre)

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 Misoprostol en obstetricia y ginecología
Manejo de aborto incompleto
Dosis y vías de administración

Vía oral, Misoprostol MPPS

dosis única de 600 μg.

Embarazo menores de Vía sublingual, Misoprostol

12 semanas dosis única de 400 μg.

Vía vaginal, Misoprostol

dosis 200 μg, cada 3h hasta
800 μg

Tiempo hasta obtener el resultado terapéutico:

En la mayoría de los casos la evacuación uterina completa ocurre en las primeras 24
a 72 horas, pero puede tardarse entre 7 y 10 días . No siempre es necesaria la evaluación
posterior con ecografía.

Uso del misoprostol en obstetricia y ginecología. FLASOG. 3ra edición. 2013

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 Misoprostol en obstetricia y ginecología
Manejo del huevo anembrionado y aborto retenido
Dosis y vías de administración

Vía vaginal, Misoprostol dosis

única de 600 a 800 μg.

Vía sublingual, Misoprostol dosis

Huevo anembrionado y HMR única de 200 a 600 μg , cada 3h
por 2 dosis

Vía vaginal, Misoprostol dosis

única de 400 a 800 μg , cada 6h
por 2 dosis

Si la primera dosis no logra desencadenar una actividad uterina adecuada, la siguiente dosis debe ser de 400 μg. La dosis
máxima en un día no deberá superar los 1600 μg.

Uso del misoprostol en obstetricia y ginecología. FLASOG. 3ra edición. 2013

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 Misoprostol en obstetricia y ginecología
Antes de una instrumentación quirúrgica

Para la maduración cervical en mujeres no embarazadas:

• Inserción o retiro de un dispositivo intrauterino (DIU o un endoceptivo ).
• Antes de cualquier procedimiento que involucre instrumentación transcervical en mujeres
peri o menopáusicas :
-Histeroscopia diagnóstica u operatoria (miomectomías, resección de pólipo
endometrial, liberación de sinequias, etc.).
-Toma de muestra para biopsia de endometrio .

Vía vaginal, Misoprostol dosis de Vía sublingual , Misoprostol dosis MPPS

200 - 400 μg , en fondo de saco de 200 - 400 μg , 1 a 2 h antes del 400 μg, vía oral, 1 a 3 h antes
vaginal, 2 a 3 h antes del procedimiento del procedimiento
procedimiento

Uso del misoprostol en obstetricia y ginecología. FLASOG. 3ra edición. 2013

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 Aspiración manual endouterina (AMEU)

Es una tecnología esencial para el tratamiento de:

• aborto incompleto (1ras 12 semanas)
• para la interrupción legal del embarazo en las fases tempranas de la
gestación
• para tratar otras formas clínicas de aborto (Séptico o hemorrágico)
• tratamiento de hemorragias ginecológicas.

Ipas, www.ipas.org, 2003

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Métodos quirúrgicos

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 Aspiración manual endouterina (AMEU)
Ventajas de su uso

• Es rápida y menos dolorosa que el Legrado uterino instrumental

• Se asocia a niveles más bajos de complicaciones
- perforación uterina
- sangrado excesivo
- infección pélvica
- menos lesiones cervicales
• La recuperación es más rápida
• Tiene una efectividad mayor al 98%
• El AMEU mejora relación costo-efectividad, ya que puede realizarse de manera ambulatoria,
con sedación ligera o bloqueo paracervical, lo que permite una reducción de costos en
forma significativa y un mejor aprovechamiento de los recursos físicos y humanos
disponibles.

Blumenthal PD, Remsburg R. A time and cost analysis of the management of incomplete abortion with manual vacuum aspiration. Int J Gynaecol Obstet 1994;45:261-267.
Creinin MD, Edwards J. Early abortion: surgical and medical options. Current Problems in Obstetrics, Gynecology, and Fertility. Vol. 20. No. 1, January/February 1997.
Baird TL, Finn SK. Manual vacuum aspiration: expanding women´s access to safe abortion services. Chael Hill NC, USA: Ipas;2001
Forna F, Gülmezoglu AM. Surgical precedures to evacuate incomplete abortion (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4. Update software. Oxford, UK:2001.
Mahomed K, Healy J, Tandon S. A comparison of manual vacuum aspiration (MVA) and sharp curettage in the treatment of incomplete abortion. Int J Gynaecol Obstet 1994;46:27-32.

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 Métodos quirúrgicos
Ventajas y desventajas

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 Aspiración manual endouterina (AMEU)
Comparándolo con el LUI, presenta menor:

• tasa de lesión cervical

• tasa de perforación uterina
• pérdida de sangre
• necesidad de uso de anestésicos generales
• incidencia de infecciones

Quiroz G, Billings D, Gasman N. Aspiración manual endouterina (AMEU):Tecnología adecuada para la atención de calidad a mujeres en situación de aborto. Gac
Med Méx, Vol. 139, Suplemento N° 1, 2003: 65-72.

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 Aspiración manual endouterina (AMEU)
Cifras PLAFAM

Año 2002 al 2010 Total de AMEUS: 1269 (conserjería pre y pos

AMEU)
Año 2011: 153 AMEUS
Año 2012: 1 AMEU (suspendidos por la dirección ejecutiva de
PLAFAM)
Ano 2013: (capacitaciones MCP y HULA)
Hospitales capacitados: 171 AMEUS
PLAFAN: 65 AMEUS
Total: 236
Conserjerías en PLAFAM pre aborto: 294
pos aborto: 169
Total: 463
Conserjerías en hospitales: 522
Año: 2014: PLAFAM hasta mayo: 52 AMEUS

Cifras obtenidas de PLAFAM. Dr. Edward Romero Blanco

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 Aspiración manual endouterina (AMEU)
Cifras PLAFAM
Total AMEUS desde 2002 hasta el 2014: 1.269 AMEUS
Todos:
1. Hechos ambulatoriamente
2. Con anestesia local y analgesia pre y pos procedimiento vía oral
3. Con acompañamiento de consejera que da inducción antes del
procedimiento y acompaña durante el mismo y posteriormente
hasta su egreso.
4. Eco previo y hematología completa solo, a menos que la paciente
amerite otros estudios
5. Promedio de estadía de 2 a 3 horas
6. Egresan con anticoncepción indicada

Complicaciones: 2 pacientes con hipotensión por sangrado pos

AMEU, solucionados con medidas generales y una amerito
misoprostol vía rectal.

Cifras obtenidas de PLAFAM. Dr. Edward Romero Blanco

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 Aspiración manual endouterina (AMEU)
Concluir

• Actualmente la Aspiración Manual endouterina es la primera opción

para el tratamiento del aborto incompleto, recomendada por la FIGO,
FLASOG y la OMS en embarazos menores de 12 sem.
• Es una técnica segura, efectiva, rápida, con menor perdida de sangre y
menos dolorosa que el legrado uterino instrumental.
• Se asocia con niveles más bajos de complicaciones, como perforación
uterina, sangrado excesivo, infección pélvica y las lesiones cervicales
que ocurren con el legrado.
• Se recomienda generalizar y estandarizar el uso del AMEU y
descontinuar el LUI con cureta en embarazos menores de 12 sem

Sánchez-López J, Brachet-Marquez V, Billings DL, Walker DM, Martínez-León CJ. Obstáculos a la utilización de la aspiración manual endouterina en el tratamiento del aborto incompleto en
los hospitales públicos del Estado de Morelos, México. Tesis de Maestría en Administración de Servicios de Salud, Cuernavaca México. Instituto Nacional de Salud Pública (INSP);2000

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Muchas gracias

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