REVISTA LATINOAMERICANA

PERINATOLOGIA
DE PERINATOLOGÍA
Organo Oficial de
Órgano
Federación Latinoamericana de Asociaciones de Medicina Perinatal
World Association of Perinatal Medicine
ISSN impreso: 1390-8480
Rev. Latin. Perinat. 2018, 21 (1) Fundada en 1982 ISSN electrónico: 1390-8499

I. ARTÍCULO POR INVITACIÓN.

Criterios actuales en el diagnóstico y manejo de la Corioamnionitis.
Dra. Ma. Francisca Hurtado Sánchez, Dra. Amira Alkourdi Martínez, Dra. Laura Revelles
Paniza (Granada. España)

Certeza en el pronóstico de la salud fetal mediante ecografía intraparto.

Dra. María Paz Carrillo Badillo, Dr. Javier Malde Conde, Dr. Alberto Puertas Prieto
(Granada. España)

II. ARTÍCULOS ORIGINALES.

Marcadores diagnósticos en la hipertensión del embarazo: Doppler de la
arteria oftálmica y prueba rápida de proteinuria.
Dr. Wladimir Moreira, Dr. Jeiv Gómez, Dr. Jesús Cortez, Dra. Carla Vallejo, Dra. Mireya
González, Dr. Carlos Cabrera (Caracas. Venezuela)

Trascendencia neonatal del meconio en líquido amniótico, en recién

nacidos mediante cesáreas realizadas por sospecha de sufrimiento fetal
Dra. Laura Revelles Paniza,Dra. María Maroto Martín, Dra. Amira Alkourdi Martínez, Dr.
Itxaso Zurimendi Gorrachategui, Dra. Rocio Sánchez Ruiz, Dr. Alberto Puertas Prieto
(Granada. España)

Relación entre la presión arterial media y el desarrollo de preeclampsia.

Dra. Yanine Palacios, Dr. Javier Latan, Dra. Luanys Rivera, Dr. Carlos Cabrera Lozada,
Dra. Rosalyn Pacheco, Dr. Carlos Cabrera Figallo, Dr. Alberto Kizer
(Caracas. Venezuela)

Índice y tasa de deformación biventricular del corazón fetal durante el

embarazo y su utilidad en el cálculo del gasto cardiaco fetal.
Dr. A. Sosa Olavarría, Dr. Zurita P. J, Dr. Schenone G. M (Valencia. Venezuela)

III. ARTÍCULO DE REVISIÓN

Incidencias y consecuencias de la cesárea iterativa.
Dra. Susana Ruiz Durán, Dra. María del Mar Sánchez Gila, Dr. Alberto Puertas Prieto
(Granda. España)

IV. REPORTES DE CASO

Diagnóstico ecográfico del Sindrome de Trisomia 18.
Dr. Javier Latan, Dr. Pedro Escudero, Dra. Rosalynn Pacheco, Dra. Adelina Salazar, Dra.
Luannys Rivera, Md. Gary Mera, Md. Elaine Arrobo, Dr. Carlos Cabrera Lozada (Caracas.
Venezuela)

Diagnóstico ecográfico del Sindrome Jarcho Levin.

Dr. Alberto Kizer, Dra. Ana Muñoz, Dra. Mar Bennasar, Dr. Josep M. Martínez
(Caracas. Venezuela)

Indexada:
Latindex; World Association of Medical Editors; NationalRev.
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Biblioteca Regional de Medicina.
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CONSEJO EJECUTIVO DIRECTORIO ADMINISTRATIVO, 2013-2016

MIEMBROS FUNDADORES Presidente: Dr. Samuel Karchmer (México)
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 REVISTA LATINOAMERICANA DE PERINATOLOGÍA
(Rev. Latin. Perinat. 2018, 21 (1)
ÓRGANO OFICIAL DE LA
FEDERACIÓN LATINOAMERICANA DE ASOCIACIONES DE MEDICINA PERINATAL
World Association of Perinatal Medicine
CUERPO EJECUTIVO
DIRECTOR EMÉRITO: Dr. Samuel Karchmer. Director
Médico Hosp. Universitario Angeles Lomas (México)
DIRECTOR: Dr. Ricardo Fescina. Vicepresidente
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EDITOR JEFE: Dr. Dalton Ávila. Secretario General
FLAMP (Ecuador)
EDITORES ASOCIADOS
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Neonatal/México)
Dr. Roberto Cassis (Area ecografica/ Ecuador)
Dr. Alfredo Jijón (Área de Protocolos Multicéntricos /
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Perinatal/ Estados Unidos; Venez.)
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Dr. Fernando Ávila Stagg (Ecuador)
Dra. Fernanda Blasina (Urugay)
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CONSEJO EDITORIAL
Presidente: Dr. Arnaldo Acosta. (Profesor de la Catedra
de Obstetricia. Universidad Nacional de Asunción)
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Miembros:
Dr. Pedro Beltrán (Profesor de Obstetricia. Univ. de
Monterrey); Dra. Teresa Leis (Directora de Servicio de
Ecografía. Hosp. Univ. Angeles Lomas. Prof. Obstetricia
Posgrado. UNAM); Dr. Rodrigo Zamora (Director
Medico Inst. Nac. Perinatologia/ Prof. Obstet. Posgrado.
UNAM) (México)
Dr. Byron Arana (Prof. Pediatria, Univ. Mayor de San
Carlos, Guatemala); Dr. Rolando Cerezo (Prof. Pediatria
Neonatal. Univ. Mayor de San Carlos, Guatemala)
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San Juan, Ciudad de Panama); Dra. Hortensia Solano
(Directora Serv. Neonatologia, Hosp. Universitario)
(Panamá)
Dr. José Garrido (Prof. Emerito, Univ. Autonoma de Santo
Domingo); Dr. Julio Gonell (Prof. Obstetricia, Pontificia
Univ. Catolica Madre y Maestra, Santiago); Dr. Ramón
Mena (Prof. Obstetricia, Univ. Católica Nordestana,
San Francisco de Macorís); Dr. Marino Perez (Director
Serv. Obstetricia, Hosp. Eduardo Aybar, Santiago) (Rep.
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Dr. Carlos Briceño (Director Posgrado Univ. Zulia);
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Universitario La Trinidad. Caracas) (Venezuela)
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(Colombia)
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Quito); Dr. Octavio Miranda (Prof. Obstetricia, Univ. de
los Andes, Ambato); Dr. Fausto Vásquez (Director Serv.
Obstet. Hosp. del Río. Univ. del Río) (Ecuador)
Dr. Percy Pacora (Director Serv. Obstet. Hosp. San Luis,
Lima) (Perú)
Dr. Elmer Balderrama (Director Serv. Obstet. Hosp.
Univ. Oruro); Dr. Mario Pommier (Prof. Obstet. Univ.
Santa Cruz) (Bolivia)
Dr. Rudecindo Lagos (Prof. Obstet. Univ. Valdivia); Dr.
Rogelio González (Prof. Obstet. Univ. Catolica, Santiago)
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Consultor OPS, Argentina); Dr. Mario Palermo (Prof. Obstet.
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Cordoba); Dra. Liliana Voto (Directora Serv. Obstet. Hosp.
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Zordo (Prof. Obstet. Univ. Buenos Aires) (Argentina)
Dr. Miguel Ruoti (Prof. Obstet. Univ. Asunción); Dr. Vicente
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Rosell, Montevideo); Dra. Ana Bianchi (Prof. Obstet.
Univ. de la Republica; Directora Serv. Perinat. Hosp.
Pereyra Rosell); Dr. Claudio Sosa (Prof. Obstet. Univ. de
la Republica, Montevideo) (Uruguay)
Dr. Francisco Mauad, filho (Prof. Obstet. Univ.
RiberaoPreto); Dr. Renato Sá (Prof. Obstet. Univ. Río
Janeiro); Dr. Marcelo Zugaib (Prof. Obstet. Univ. Sao
Paulo. Jefe Serv. Obstet. Hosp. Clinicas, Sao Paulo)
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Florida Internt. Univ. Miami); Dr. Edgar Hernández;
(Director Serv. Ecografia Perinatal, Perinatal Research
Branch, Univ. Wayne. Detroit) (Estados Unidos)
Dr. Alberto de la Vega ( Director Serv. Obstet. Hosp. Univ.
San Juan) (Puerto Rico)
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ENTIDADES AUSPICIANTES: Centro
Latinoamericano de Perinatología (Montevideo,
Uruguay); Grupo Perinatal de la Universidad de
Wayne (Detroit, Estados Unidos); Instituto Nacional
de Perinatología, INPer (Ciudad de México,
México); Facultad de Ciencias Médicas, Universidad
de Guayaquil (Guayaquil, Ecuador)
ENTIDADES COLABORANTES: División de
GinecoObstetricia y Clínica Materno Fetal dei
Hospital Ángeles Lomas, Distrito Federal; Instituto
de Medicina Materno Fetal del Hospital de Ginecología
y Obstetricia de Monterrey, Nuevo Leon. (México);
Departamento de Obstetricia y Ginecología. Escuela
de Medicina. Universidad de Puerto Rico, San Juan.
(Puerto Rico); Hospital de Maternidad del Instituto
Dominicano del Seguro Social, Santo Domingo,
Hospital Clínica Unión Médica, Santiago. (Rep.
Dominicana); División de Neonatología del Hospital
del Niño y Maternidad del Hospital Santo Tomás,
Universidad de Panamá, Ciudad de Panamá.
(Panamá); Cátedra Clínica de Gineco Obstetricia
de la Facultad de Ciencias Medicas; Departamento
de GinecoObstetricia del Hospital de Chiquinquira;
Maternidad Dr. Nerio Belloso, Hospital Central Dr.
Urquinaona. Universidad de Zulia. Maracaibo.
(Venezuela). Departamento de Salud Materno
Infantil y Medicina Perinatal del Hospital Regional
del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social,
Universidad Católica, Guayaquil; Hospital de los
Valles, Universidad San Francisco, Quito; Hospital
del Rio, Universidad del Azuay, Cuenca. (Ecuador);
Hospital Nacional Docente San Bartolomé.
Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima.
(Perú); Clínica Ginecotocológica de la Facultad de
Medicina de la Universidad de Montevideo y la Unidad
de Medicina Perinatal del Centro Hospitalario Pereira
Rossell; Sociedad Ginecotocológica del Interior del
Uruguay, Montevideo. (Uruguay); CIGES de la
Facultad de Medicina, Universidad de la Frontera,
Temuco. (Chile); Departamento Materno Infantil
y Perinatal del Hospital Posadas; Departamento
Materno Infanto Juvenil del Hospital Juan A.
Fernández; Fundación Prof. Liliana S. Voto; Servicio
de Obstetricia del Hospital Durand; Departamento de
Obstetricia y Ginecología del Hospital de Clínicas
de la Universidad de Buenos Aires, Buenos Aires.
(Argentina); Hospital de Clínicas, Universidad de
Sao Paulo, Sao Paulo. (Brasil).
Servicio de Obstetricia y Ginecología. Hospital
Universitario Virgen de las Nieves, Facultad de
Medicina, Universidad de Granada, Granada;
Instituto de Medicina Fetal Andaluz, Málaga.
(España)

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Todos los Derechos sobre el contenido de esta obra, pertenecen a Federación Latinoamericana de
Asociaciones de Medicina Perinatal, (FLAMP).
Prohibida su reproducción parcial o total, así como su incorporación a sistemas informáticos, su
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Nuestra Revista publica artículos de temas relacionados con el área de la salud especializados en ginecología y
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Rev. Latin. Perinat. 2018, 21 (1)

REQUISITOS PARA PUBLICACIÓN

La Revista Latinoamericana de Perinatología se halla integrada por las siguientes secciones:

* Artículos por Invitación.- Reportes a requerimiento del Cuerpo Editorial. Se intenta que sirvan de ilustración
general sobre temas médicos o paramédicos, aunque no correspondan implícitamente al campo perinatal; máximo
diez páginas. Puede ser aceptado sin citas bibliográficas, ya que en algunos casos son opiniones o experiencias.

* Artículos de Investigación.- Resultados propios de la experiencia personal o de grupo en el área clínica o

experimental, máximo diez páginas, cuatro figuras y hasta treinta citas bibliográficas.

* Artículos Históricos.- Reportes con antigüedad de 25 años o más y que hubieren representado un aporte
importante a la literatura regional, por lo cual deban ser editados para el conocimiento de las nuevas generaciones.
Podrán llevar un segmento de opinión del autor en caso de estar vigente o de algún miembro de su grupo original.

* Reportes de Casos o Resultados Preliminares.- Al publicar un hallazgo clínico se incluye una revisión de la
literatura sobre el tema. Debe restringirse el número de imágenes y se sugiere limitar a aquellas que muestren
claramente el objetivo del estudio; máximo cuatro páginas, cinco figuras y veinte citas bibliográficas.

* Artículos de Revisión y de Metanálisis.- Presentan una amplia visión de la literatura mundial sobre el tema
tratado; se debe exponer datos informativos o controversiales que tiendan a un punto de orientación que sirva de
guia al lector; máximo veinte páginas, diez figuras y cincuenta citas bibliográficas.

* Protocolos Multicéntricos.- Incluyen Justificación (Marco teórico, Hipótesis u Objetivos); Material y Métodos
(característica de sujetos de estudio, equipos, fármacos, clasificaciones, tiempo de procesamiento, entidad donde se
realizo, pruebas estadísticas, hoja de recolección de datos y aprobaciones de Comités). Referencias bibliográficas.
Necesita un Director o Coordinador Principal y una Consultoría permanente para los participantes. El grupo
directivo debe estar en la aceptación de que otros investigadores se incorporen al estudio, por lo cual señalará los
requerimientos pertinentes.

INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA
1. Solo se publican reportes originales.
2. Cuando en el trabajo se presenten medicamentos o equipos médicos, se debe mencionar exclusivamente el
nombre de la sal o las características del aparato. No se acepta el nombre comercial o clave de investigación en la
industria farmacéutica. En caso de que en el original no sugiera el autor los lineamentos, queda a criterio del Editor
modificarlo sin previo aviso.
3. Los originales pueden estar escritos en español, portugués o inglés, con resumen no mayor a 150 palabras en los
mismos idiomas. Deberá enviarse en versión digital.
4. Las referencias bibliográficas deben reducirse a las relacionada con los trabajos citados en el texto anotándose al
final del artículo y con arreglo a las normas internacionales apellido del (los) autor (es) e iníciales de los nombres,
título completo del trabajo, abreviaturas usuales del título de la revista número del volumen, primera página y
año Si se trata de libros, se pondrá; autor (es), título, edición, editorial, ciudad donde fue publicado, año y página.
Para señalar la bibliografía se utilizan los métodos alfanuméricos y el de orden mención, que corresponden a un
ordenamiento alfabético de las citas del reporte y en el otro caso, de acuerdo al orden de citación en el texto.
5. Los cuadros y figuras sólo se publican cuando son indispensables para ilustrar el contenido del artículo.
6. Se recomienda a los autores: a.- Redactar el título con brevedad. b.- Emplear poco espacio para las introducciones
de índole histórica. c.- Señalar claramente los objetivos del estudio y ceñirse a ellos al reportar los resultados y las
discusiones. d - Evitar la inclusión de reportes clínicos, protocolos de autopsia o detalles técnicos, a menos que
sean indispensables y se redacten concisamente.
7. La procedencia del trabajo y los títulos que el autor desea que se incluya con su nombre, irán al pie de la página
inicial.

Rev. Latin. Perinat. 2018, 21 (1)

 TABLA DE CONTENIDOS
1.-ARTÍCULOS POR INVITACIÓN
Criterios actuales en el diagnóstico y manejo de la Corioamnionitis...............................................................11
Dra. Ma. Francisca Hurtado Sánchez
Dra. Amira Alkourdi Martínez
Dra. Laura Revelles Paniza
(Granada. España)

Certeza en el pronóstico de la salud fetal mediante ecografía intraparto........................................................18

Dra. María Paz Carrillo Badillo
Dr. Javier Malde Conde
Dr. Alberto Puertas Prieto
(Granada. España)

2.- ARTÍCULOS ORIGINALES

Marcadores diagnósticos en la hipertensión del embarazo: Doppler de la arteria oftálmica y prueba
rápida de proteinuria............................................................................................................................................22
Dr. Wladimir Moreira
Dr. Jeiv Gómez
Dr. Jesús Cortez
Dra. Carla Vallejo
Dra. Mireya González
Dr. Carlos Cabrera
(Caracas. Venezuela)

Trascendencia neonatal del meconio en líquido amniótico, en recién nacidos mediante cesáreas realizadas
por sospecha de sufrimiento fetal ........................................................................................................................31
Dra. Laura Revelles Paniza
Dra. María Maroto Martín
Dra. Amira Alkourdi Martínez
Dr. Itxaso Zurimendi Gorrachategui
Dra. Rocio Sánchez Ruiz
Dr. Alberto Puertas Prieto
(Granada. España)

Relación entre la presión arterial media y el desarrollo de preeclampsia........................................................37

Dra. Yanine Palacios
Dr. Javier Latan
Dra. Luanys Rivera
Dr. Carlos Cabrera Lozada
Dra. Rosalyn Pacheco
Dr. Carlos Cabrera Figallo
(Caracas. Venezuela)

Índice y tasa de deformación biventricular del corazón fetal durante el embarazo y su utilidad en el
cálculo del gasto cardiaco fetal.............................................................................................................................42
Dr. Alberto Sosa Olavarría
Dr. Jesús Zurita Peralta
Dra. Gelsy Giugni de Schenone
(Valencia. Venezuela)

Rev. Latin. Perinat. 2018, 21 (1)

3.- ARTÍCULO DE REVISIÓN
Incidencias y consecuencias de la cesárea iterativa............................................................................................48
Dra. Susana Ruiz Durán
Dra. María del Mar Sánchez Gila.
Dr. Alberto Puertas Prieto
(Granda. España)

4.- REPORTES DE CASO

Diagnóstico ecográfico del Sindrome de Trisomia 18.........................................................................................55
Dr. Javier Latan
Dr. Pedro Escudero
Dra. Rosalynn Pacheco
Dra. Adelina Salazar
Dra. Luannys Rivera
Md. Gary Mera
Md. Elaine Arrobo
Dr. Carlos Cabrera Lozada
(Caracas. Venezuela)

Diagnóstico ecográfico del síndrome de Jarcho Levin  .....................................................................................59

Dr. Alberto Kizer
Dra. Ana Muñoz
Dra. Mar Bennasar
Dr. Josep M. Martínez
(Caracas. Venezuela)

Rev. Latin. Perinat. 2018, 21 (1)

 MENSAJE DEL DIRECTOR

La Federación Latinoamericana de Asociaciones de Medicina

Perinatal, (FLAMP), comparte a todos sus miembros, suscriptores, autores y
lectores, de la Revista Latinoamericana de Perinatología, que la World
Association of Perinatal Medicine, (WAPM), en sesión de Consejo
Ejecutivo realizada en Belgrado, Octubre 26, 2017, nominó a nuestra
edición, como su publicación científica para los países en vías de desarrollo.

Por lo tanto, desde el número actual, Volumen 21, Número 1, 2018, se

adjunta el logo de la WAPM en la versión español e inglés y se incluirán en
nuestro idioma, reportes provenientes de investigadores y profesionales
domiciliados en sus países miembros. Sin duda, este proceso de
globalización contribuirá a incrementar la difusión, la fuerza de impacto edito-
rial y los niveles de indexación de la Revista Latinoamericana de Perinatología.

El acuerdo beneficia igualmente a nuestros autores, ya que sus reportes tendrán

acceso a profesionales ubicados en países que no se hallan dentro de la zona española,
pero que sin embargo enfrentan patologías y limitaciones institucionales similares,
lo cual dará lugar a la iniciativa de impulsar investigaciones multicentricas, que
cada vez son más asequibles de promover con la utilización de los medios digitales.

En beneficio de nuestros usuarios se ha incrementado el

número de miembros del Consejo Editorial y se ha integrado un grupo de
asesoría y de prearbitraje online, con objeto de dar apoyo a los
autores para la revisión de los artículos que deseen enviar para ser publicados.

Enero 6, 2018

Dr. Samuel Karchmer Dr. Dalton Avila Gamboa

Director Editor Jefe

Rev. Latin. Perinat. 2018, 21 (1)

11
Criterios actuales en el diagnóstico y manejo de la Corioamnionitis
ARTÍCULO POR INVITACIÓN
Criterios actuales en el diagnóstico y manejo de la
Corioamnionitis.
Chorioamnionitis: Current facts on diagnosis and treatment
Dra. Ma. Francisca Hurtado Sánchez
Dra. Amira Alkourdi Martínez
Dra. Laura Revelles Paniza
Fecha de recepción: 7 de agosto del 2017
Fecha de aceptación: 24 de noviembre del 2017
RESUMEN
Corioamnionitis es la inflamación o infección
de la placenta y de las membranas fetales y se
puede acompañar de la infección del feto, cordón
umbilical o líquido amniótico. Su incidencia en los
partos pretérmino es mayor que en las gestaciones a
término. Representa una de las tres principales causas
de conclusión antes de término del embarazo con
membranas íntegras y en caso de rotura prematura de
membranas (RPM), está presente en el 40% de las
gestantes con contracciones y en el 75% de aquellas
en las cuales se desencadena el parto tras ingresar por
ruptura amniótica pretérmino. En las gestaciones a
término, la corioamnionitis ocurre en presencia de
una ruptura prematura de membranas y complica
aproximadamente el 4% de los nacimientos a término.
El 12% de las gestantes cuyo parto finaliza en
cesárea, tienen signos clínicos de corioamnionitis. La
principal estrategia para prevenir la corioamnionitis
es la administración de antibióticos a las gestantes
con RPM pretérmino, ya que reduce la incidencia de
corioamnionitis, aumenta el tiempo de latencia hasta
el parto y mejora el pronóstico neonatal.
PALABRAS CLAVE: Corioamnionitis. Infección
fetal y neonatal. Morbilidad perinatal.
ABSTRACT
Chorioamnionitis is the inflammation or infection
of the placenta and fetal membranes. It can be
accompanied by fetal, umbilical cord or amniotic
fluid infection. Its incidence in preterm deliveries
is higher than in term pregnancies. It represents
one of the three main causes of pregnancy ending
before term with intact membranes and in case of
Medica. Especialista en Obstetricia y Ginecologia
Hospital Virgen de las Nieves. Universidad de Granada
Granada. España
premature rupture of membranes. It is found in 40%
of pregnant women with contractions and in 75% of
women with delivery beginning after preterm rupture
of membranes. In term pregnancies, chorioamnionitis
occurs in the presence of premature rupture of
membranes and complicates approximately 4% of
full-term births. 12% of pregnant women whose
delivery ends in caesarean section, have clinical signs
of chorioamnionitis. The main strategy to prevent
chorioamnionitis is the administration of antibiotics to
pregnant women with preterm rupture of membranes,
since it reduces the incidence of chorioamnionitis,
increases the latency time until delivery and improves
the neonatal prognosis.
KEY WORDS: Chorioamnionitis. Fetal and neonatal
infection. Perinatal morbidity.
INTRODUCCIÓN
Corioamnionitis es la inflamación o infección de
la placenta y de las membranas fetales. Se puede
acompañar de la infección del feto, cordón umbilical
o líquido amniótico por lo que también se emplea el
término infección intraamniótica y se define como
la presencia de gérmenes patógenos en líquido
amniótico, que determina manifestaciones clínico-
analíticas en la madre y/o el feto. Su incidencia en los
partos pretérmino es mayor que en las gestaciones a
término. Representa una de las tres principales causas
de conclusión antes de término del embarazo con
membranas íntegras y en caso de rotura prematura de
membranas (RPM), está presente en el 40% de las
gestantes con contracciones y en el 75% de aquellas
en las cuales se desencadena el parto tras ingresar por
RPM pretérmino.
Rev. Latin. Perinat. 2018, 21 (1) :(11)

En las gestaciones a término, la corioamnionitis
ocurre en presencia de una RPM y complica
aproximadamente el 2-4% de los nacimientos a
término. El 12% de las gestantes cuyo parto finaliza
en cesárea, tienen signos clínicos de corioamnionitis.
Se diferencian tres tipos de corioamnionitis en base a
los criterios diagnósticos y el modo de presentación:
- Corioamnionitis clínica: Cuadro infeccioso que se
define mediante criterios clínicos y que cursa con
repercusión analítica y afectación materna y fetal.
- Corioamnionitis subclínica: Se presenta sin signos
ni síntomas clínicos de infección, pero con cultivo
positivo en el líquido amniótico o con datos analíticos
de inflamación o de infección. Es más frecuente que
el anterior y su diagnóstico es difícil, lo que favorece
que sea tardío y que el tratamiento sea inadecuado.
Ante la duda, se debe realizar una técnica invasiva
para estudiar el líquido amniótico.
- Corioamnionitis histopatológica: Se diagnostica
de manera retrospectiva cuando existe evidencia
microscópica de infiltración por leucocitos
polimorfonucleares en las membranas fetales, el
cordón umbilical o la placenta. El estadio final de esta
entidad es la denominada “funisitis” que consiste en
la infiltración leucocitaria de los vasos sanguíneos del
cordón umbilical o de la gelatina de Wharton (implica
afectación fetal) y es el equivalente histopatológico de
la respuesta inflamatoria fetal sistémica. Se encuentra
en el 60% de los casos de corioamnionitis.
La corioamnionitis histológica se detecta en un 80%
de las placentas producto de nacimientos antes de la
semana 28, en un 50% de las placentas de los recién
nacidos entre las semanas 29 y 34 y en un 30% de los
recién nacidos de más de 34 semanas. De hecho, la
evidencia de corioamnionitis histológica es 3 veces
mayor que la infección clínica con cultivo positivo
del líquido amniótico. No obstante, también hay
que tener presente que la inflamación placentaria no
siempre se asocia a un microorganismo infeccioso.
MICROORGANISMOS IMPLICADOS
Las infecciones intraamnióticas tienen un
origen polimicrobiano con predominio de los
microorganismos que se encuentran en la microbiota
vaginal o del tracto digestivo. Los micoplasmas
genitales (M. Hominis y especialmente Ureaplasma
urealyticum) son los microorganismos aislados con
mayor frecuencia en el líquido amniótico de los
casos de corioamnionitis confirmados por cultivo
(30% y 47% respectivamente). Se aíslan en casos de
parto prematuro o RPM (con o sin corioamnionitis
12
clínica). Los micoplasmas genitales son altamente
prevalentes y se estima que su incidencia supera
el 70% en el tracto genital inferior, por lo que su
patogenicidad es controvertida. Así, algunos autores
atribuyen su crecimiento en cultivos de pacientes
con corioamnionitis a contaminación o colonización
del tracto genital inferior y rara vez a una infección
verdadera. También se asocian la Gardnerella vaginalis
(25%), estreptococo del grupo B (15%), E. coli (8%)
y estreptococos alfa-hemolíticos. Todos ellos son
capaces de provocar una elevada respuesta inmune
y se asocian con la misma frecuencia tanto a parto
a término como pretérmino. Listeria monocytogenes
se aísla en casos en los que la corioamnionitis se
adquiere por diseminación hematógena, asociándose
generalmente a cuadros clínicos graves.
Los anaerobios ocupan también un lugar destacado
en la etiología de las infecciones intraamnióticas.
Se han aislado en pacientes con vaginosis, con
complicaciones tras una cesárea y en el contexto
de parto pretérmino con neonatos de bajo peso al
nacer. Las que se asocian con más frecuencia son
Bacteroides spp., Prevotela spp., Peptostreptococo
spp., Fusobacterium spp. y Clostridium spp.
Otros microorganismos implicados en los cuadros de
corioamnionitis son: Enterococo spp., Haemophilus
influenzae, Peptococo spp., Estafilococo aureus,
y Estomatococo spp. Ocasionalmente se han
descrito casos producidos por microorganismos
de la microbiota bucal como Capnocitófaga spp.
Microorganismos asociados con infección del
tracto genital en mujeres no embarazadas, como
Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis,
rara vez se aíslan en el útero antes de la rotura de
membranas y no se consideran una causa habitual de
corioamnionitis. Aunque es poco frecuente, algunas
especies de Candida pueden causar corioamnionitis.
Clásicamente se han asociado con: 1. Gestaciones
con el uso de dispositivos intrauterinos. 2. En mujeres
embarazadas por fecundación in vitro. 3. Infección
tras una amniocentesis. 4. Rotura prolongada de
membranas.
A pesar de haber aislado en el líquido amniótico
algunos virus tales como citomegalovirus, adenovirus,
enterovirus, virus respiratorio sincitial o virus de
Epstein-Barr, se consideran los gérmenes causales
menos frecuentes. De hecho, la evidencia de que
estos virus sean capaces de causar corioamnionitis
clínica es muy limitada.
Rev. Latin. Perinat. 2018, 21 (1)
13
PATOGÉNESIS
La corioamnionitis se origina por el paso de
microorganismos a la cavidad amniótica y al
feto. Este acceso se produce por cualquiera de las
siguientes vías:
1) Ascendente: A través de la vagina y el cuello del
útero.
2) Por diseminación hematógena. Debida a gérmenes
provenientes de otro foco infeccioso o por sepsis
materna, en la que la infección alcanza el feto a través
de las vellosidades coriales. Característico de la
infección por Listeria Monocytógenes.
3) Vía canalicular tubárica (por contigüidad): Por
ejemplo en caso de una peritonitis.
4) Vía retrógrada. Desde la cavidad peritoneal a
través de las trompas de Falopio.
5) Iatrógena: Por contaminación tras un procedimiento
invasivo como la amniocentesis, cordocentesis,
fetoscopía.
El principal mecanismo patogénico es la vía
ascendente. Fue descrita hace dos décadas por
Romero y Mazor y tiene plena vigencia actual para
explicar la etiopatogenia. Esta vía consiste en el paso
de los gérmenes que se hallan en la vagina a través
del cérvix hasta el contenido amniótico. Se observa
generalmente en el contexto de una RPM, si bien, puede
ocurrir con membranas íntegras. Se han propuesto
4 etapas en este modelo: a.- Sobrecrecimiento de
microorganismos patógenos o facultativos en la
vagina y cérvix (vaginosis bacteriana). b.- Ascenso
de los microorganismos por la cavidad uterina. Éstos
se localizan primero en la decidua y posteriormente
en el corion. c.- La infección alcanza el amnios y la
cavidad amniótica. d.- Las bacterias acceden al feto
(por aspiración y/o deglución de microorganismos)
Una vez que los microorganismos alcanzan la cavidad
amniótica y los tejidos, se produce la respuesta
inflamatoria maternal y fetal, que se caracteriza por
la liberación de citoquinas proinflamatorias. En la
madre, la respuesta inflamatoria puede provocar
la liberación de prostaglandinas y con ello la
maduración y dilatación del cuello del útero, lesión
de las membranas y parto a término o pretérmino.
En el feto, además del riesgo directo de infección
y sepsis neonatal, puede causar el síndrome de
respuesta inflamatoria fetal (SRIF), que se caracteriza
por la elevación de la concentración de citoquinas
proinflamatorias en la circulación fetal y se asocia
con el desarrollo de una serie de secuelas como
leucomalacia periventricular, parálisis cerebral,
displasia broncopulmonar, sepsis fetal y disfunción
cardíaca fetal.
Los principales factores de riesgo de la corioamnionitis
son la rotura prolongada de membranas, el parto
prolongado, la nuliparidad, la monitorización interna
durante el parto, las exploraciones vaginales repetidas,
la vaginosis bacteriana previa, la edad (mayor riesgo
a menor edad materna), el tabaquismo, el abuso de
alcohol o drogas, la inmunosupresión, la colonización
por estreptococo beta-hemolítico del grupo B o por
Ureaplasma spp. y las infecciones genitales de
transmisión sexual. Aunque la RPM es uno de los
principales factores de riesgo de la corioamnionitis
clínica, hay que señalar que junto con el parto
prematuro, la RPM pretérmino es frecuentemente una
consecuencia de la corioamnionitis subclínica.
DIAGNÓSTICO
La corioamnionitis clínica se diagnostica basándose
en los criterios establecidos por Gibbs (9). Se requiere
la presencia de fiebre materna (temperatura corporal
> 37.8ºC), y dos o más criterios clínicos menores:
- Taquicardia materna. Frecuencia cardiaca superior
a 100 latidos por minuto. Presente en el 80% de los
casos.
- Taquicardia fetal. Frecuencia cardiaca fetal superior
a 160 latidos por minuto. Presente en el 70% de los
casos.
- Leucocitosis materna. Más de 15.000 leucocitos en
ausencia de administración previa de corticoides.
- Irritabilidad uterina. Dolor a la palpación uterina y/o
dinámica. Presente en el 25% de los casos.
- Leucorrea vaginal maloliente. Presente en el 22%
de los casos.
La fiebre materna es el signo clínico más importante
en la corioamnionitis y está presente en todos los
casos de corioamnionitis clínica. Los criterios de
evaluación tienen una sensibilidad variable y una
baja especificidad por lo que, para un diagnóstico
correcto de corioamnionitis clínica, hay que
considerar otras posibles causas de la fiebre y de los
síntomas. Ante la sospecha por algún factor de riesgo
de corioamnionitis, la rotura de membranas, refuerza
más el diagnóstico.
Cuando no se cumplen los criterios clínicos para
establecer el diagnóstico, se puede recurrir a pruebas
complementarias de laboratorio. La leucocitosis
materna con desviación izquierda se presenta entre
el 90% de los casos de corioamnionitis clínica. Sin
embargo, es difícil establecer un valor fiable de
recuento leucocitario que permita distinguir si el
origen de la fiebre es infeccioso o no y, en ausencia
Rev. Latin. Perinat. 2018, 21 (1)

de otros signos o síntomas, la leucocitosis tiene
un valor limitado, ya que puede estar inducida por
otras causas, como el tratamiento con corticoides
antes del parto. Otras pruebas analíticas como altos
niveles de proteína C reactiva, de proteína de unión al
lipopolisacárido, de la molécula soluble de adhesión
intercelular 1 y de la interleucina 6, también se han
asociado con un mayor riesgo de corioamnionitis.
Los estudios de bienestar fetal tienen un papel
esencial en el diagnóstico de la corioamnionitis y
deben realizarse de forma sistemática. En el test
basal no estresante, un dato precoz de la infección
intraamniótica es la aparición de un patrón no reactivo
asociado a taquicardia fetal. En la ecografía, la
corioamnionitis se asocia precozmente con ausencia
de movimientos respiratorios y, de forma más tardía,
con ausencia de movimientos fetales y de tono fetal.
Cuando existan dudas razonables, a través de la
clínica o de las exploraciones complementarias, el
diagnóstico se puede completar con la amniocentesis.
Además de confirmar la sospecha de corioamnionitis
clínica, la amniocentesis es de gran utilidad para
diagnosticar la entidad subclínica en mujeres con
riesgo de parto prematuro espontáneo y RPM
pretérmino. La amniocentesis permite obtener
una muestra de líquido amniótico donde poder
determinar el recuento leucocitario, la concentración
de glucosa y realizar la tinción de Gram y el cultivo
microbiológico. En condiciones normales no debe
haber leucocitos en el líquido amniótico. Se considera
un resultado positivo si presenta >50 leucocitos/mm3.
La concentración de glucosa inferior a 14 mg/dl tiene
una sensibilidad para detectar un cultivo positivo en
líquido amniótico del 87% y una especificidad del
91,7%. Si el punto de corte se baja a menos de 5 mg/
dl, aumenta la correlación con el cultivo positivo a un
90%. La tinción de Gram es diagnóstica si se observan
microorganismos, pero en caso de ser negativa, no
excluye el diagnóstico de corioamnionitis. Uno de
los inconvenientes de la tinción de Gram es que
no se visualizan algunos microorganismos como
los micoplasmas genitales. La tinción de Gram
tiene una sensibilidad que oscila entre el 36-80%
y una especificidad entre el 80-97%. El cultivo
de líquido amniótico es la prueba más fiable y se
considera el patrón de referencia para el diagnóstico
de la corioamnionitis. Sin embargo, se estima que
aproximadamente el 30% de los cultivos bacterianos
son negativos, a pesar de que otros análisis y pruebas
de laboratorio sugieran la infección intraamniótica.
Esto se puede producir por diferentes causas, entre
14
ellas, el tratamiento previo con antibióticos o que
se trate de microorganismos que no crecen con los
métodos de cultivo convencionales. Se han utilizado
métodos moleculares, como la PCR universal, para
la detección bacteriana en líquido amniótico. En
comparación con el cultivo convencional, estas
técnicas tienen mayor sensibilidad y especificidad y
facilitan la detección de la mayoría, si no de todas, las
especies bacterianas presentes en el líquido amniótico.
Los resultados obtenidos por métodos moleculares
en muestras de placenta no son satisfactorios porque
hay evidencias que indican que algunas sustancias
presentes en el corion impiden la detección del ADN
bacteriano mediante PCR.
También se puede realizar la detección de citoquinas
proinflamatorias en el líquido amniótico que
indican invasión bacteriana de la cavidad amniótica
como: la interleucina-1, el factor de necrosis
tumoral, la interleucina-6, la interleucina-8 y la
metaloproteinasa-9 matriz. Por último, en todas las
pacientes con sospecha de corioamnionitis deben
realizarse hemocultivos.
EFECTOS DE LA CORIOAMNIONITIS SOBRE
LA MADRE
La corioamnionitis se asocia con un incremento de
la morbilidad y mortalidad materna y perinatal. El
riesgo de shock séptico, coagulopatía o síndrome de
distrés respiratorio del adulto es bajo si se ha iniciado
tratamiento con antibióticos de amplio espectro.
Las complicaciones maternas más frecuentes se
relacionan con el parto y la alteración del mismo,
como: parto pretérmino, cesárea, atonía uterina o
hemorragia postparto.
En el año 2000, Mark y colaboradores realizaron
un estudio de cohortes para evaluar la relación
entre corioamnionitis y la función uterina anormal.
Analizaron la alteración de la dinámica de parto, el
porcentaje de cesáreas y los casos de hemorragia
postparto. Según sus resultados, la corioamnionitis
se asoció con un incremento en el riesgo de distocia
dinámica y cesárea. El grupo diagnosticado de
corioamnionitis tuvo un 50% más de posibilidades
de presentar una hemorragia tras la cesárea y un
80% más tras el parto vaginal. Por lo tanto, aunque
los mecanismos fisiopatológicos de las alteraciones
durante el parto relacionadas con la corioamnionitis
están por determinar, sí se ha establecido una relación
entre la fiebre intraparto y la hemorragia, con
aumento del riesgo de ésta debido a un descenso de
la contractilidad uterina. Además, en caso de cesárea
Rev. Latin. Perinat. 2018, 21 (1)
15
en una gestante diagnosticada de corioamnionitis,
se incrementa el riesgo de hemorragia, infección,
absceso pélvico, tromboembolismo y endometritis.
EFECTOS DE LA CORIOAMNIONITIS SOBRE
EL RECIÉN NACIDO
La morbilidad y mortalidad neonatal relacionada con
la corioamnionitis es inversamente proporcional a la
edad gestacional al nacimiento e incluye: sepsis neo-
natal, neumonía, hemorragia intraventricular y daño
de la sustancia blanca cerebral con posibles secuelas
a corto y largo plazo como la parálisis cerebral. En
niños prematuros, la tasa de complicaciones por
la corioamnionitis es aún mayor que en los recién
nacidos a término, e incluye: la muerte perinatal (25%
vs. 6%, en prematuro vs. a término), sepsis neonatal
(28% vs. 6%), neumonía (20% vs. 3%), los grados
3 o 4 de hemorragia intraventricular (24% vs. 8%)
y distréss respiratorio (62% vs. 35%). Globalmente,
la corioamnionitis se asocia con hasta un 40% de los
casos de sepsis neonatal de aparición temprana.
La RPM, a término o pretérmino, se asocia a un
aumento de sepsis neonatal. En recién nacidos a
término asociados con corioamnionitis la frecuencia
de neumonía neonatal, sepsis y muerte perinatal es
respectivamente de un 4%, 8% y 2%. La frecuencia
de distréss respiratorio en los recién nacidos a término
varía en presencia y ausencia de corioamnionitis
(20% y 2%, respectivamente).
La corioamnionitis también está bien establecida
como un factor de riesgo a largo plazo en trastornos
del neurodesarrollo, especialmente cuando ocurre
antes de término. En neonatos a término y cerca de
término la corioamnionitis se asocia con un aumento
de 4 veces en la frecuencia de parálisis cerebral.
Fisiopatología del daño neurológico:
Se han propuesto 3 mecanismos para intentar
explicar la relación entre la infección y la alteración
de desarrollo neurológico: a. La respuesta aberrante
de las citoquinas fetales. b. Los productos tóxicos
procedentes de las bacterias implicadas en el cuadro.
c. La asfixia fetal.
En 1997 Romero describe el término “Síndrome de
respuesta inflamatoria fetal” (FIRS), que reconoce
una activación de mecanismos de inmunidad en
el feto, caracterizada por la presencia de cambios
hematológicos agudos, unido a una elevación de
citoquinas, lo cual constituyó una nueva observación
sobre el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica,
pero aplicado a la medicina fetal. Los recién nacidos
con funisitis tienen un riesgo elevado de afecciones
como la infección neonatal precoz, displasia
broncopulmonar, leucomalacia periventricular y
parálisis cerebral. La vasculitis del tejido coriónico
también es una manifestaciones histológicas del
síndrome de respuesta inflamatoria fetal, produciendo
un descenso de la perfusión del tejido neural y por
ello un daño hipóxico.
Las bacterias liberan un grupo de toxinas que
estimulan la producción de citoquinas en el amnios,
corion y la decidua, (Il-1, Il-6, Il-8 y factor de necrosis
tumoral), lo que a su vez estimula la liberación
de prostaglandinas. Altos niveles de citoquinas
neonatales, en concreto el TNF, parece que están
relacionados con el daño del cerebro fetal.
Yoon y cols. estudiaron la relación entre infección
intrauterina y parálisis cerebral y concluyeron que
el factor de riesgo conocido más importante para el
desarrollo de una parálisis cerebral es la lesión de
la sustancia blanca y en especial la leucomalacia
periventricular. Detectaron una elevada concentración
de TNF-α e IL-6 en los cortes histológicos de cerebros
de neonatos con leucomalacia periventricular.
Además, concluyen que la presencia de funisitis y
elevación de la concentración en líquido amniótico de
Il-6 y Il-8 son factores importantes e independientes
para el desarrollo posterior de parálisis cerebral a
los 3 años de edad, según los datos de los niños este
estudio.
En cuando a la morbilidad pulmonar, varios estudios
observacionales han afirmado que la corioamnionitis
puede favorecer la maduración pulmonar. Es decir,
la maduración pulmonar puede favorecerse por el
síndrome sistémico inflamatorio fetal o gracias a la
acción directa de las endotoxinas. Sin embargo, estos
niños están predispuestos al desarrollo de síndrome
de distréss respiratorio y displasia broncopulmonar,
posiblemente debido a un aumento de la vulnerabilidad
del tejido pulmonar inflamado.
TRATAMIENTO
El diagnóstico de esta patología se basa en tres pilares
fundamentales: Antibioticoterapia, maduración
pulmonar fetal (en caso de prematuridad) y
finalización de la gestación.
Tras el diagnóstico de corioamnionitis, se debe
comenzar de forma inmediata con el tratamiento
antibiótico de amplio espectro. El régimen más
ampliamente aceptado consiste en la administración
de ampicilina 2 g cada 6 horas, intravenoso y
gentamicina en una única dosis diaria de 5mg/kg peso.
La dosis única diaria de gentamicina ha demostrado
Rev. Latin. Perinat. 2018, 21 (1)

ser igual e incluso más efectiva y segura que si la
administramos cada 8 horas, así, los niveles en sangre
maternal y fetal son los idóneos. El tratamiento
antibiótico debe continuar con una dosis endovenosa
más después del nacimiento, no siendo necesario
mantener el tratamiento antibiótico oral posterior. En
caso de alergia a penicilina se emplea Vancomicina
1 g cada 12 horas intravenoso. Otros regímenes
alternativos serán: ampicilina-sulbactam, (3g cada 6
horas, intravenoso) o cefoxitina (2gr cada 6 horas,
intravenoso). Los gérmenes anaerobios juegan un
papel importante en las complicaciones infecciosas
de las gestantes que son sometidas a cesárea y por
eso se recomienda añadir clindamicina 900 mg o
metronidazol 500 mg intravenosos.
El empleo de corticoides para favorecer la maduración
pulmonar es un punto controvertido, ya que se puede
pensar que el tratamiento con estos fármacos puede
empeorar la morbilidad infecciosa tanto materna
como fetal. Sin embargo, no hay datos de ensayos
clínicos respecto a este tema ya que las gestantes con
sospecha de infección corioamniótica son excluidas
de los estudios. Por otro lado no hay evidencia de que
el uso de corticoides para favorecer la maduración
pulmonar de los fetos empeore el cuadro infeccioso de
una gestante que está en tratamiento con antibióticos
de amplio espectro.
En una revisión recientemente publicada se analiza
el uso de corticoides y la morbimortalidad fetal y
se obtienen los siguientes resultados: respecto a la
corioamnionitis histológica, este tratamiento se asocia
a reducción de la mortalidad (OR = 0.45), reducción
del síndrome de distréss respiratorio (OR = 0.53) y
reducción de la hemorragia intraventricular (OR =
0.35). En las corioamnionitis clínicas, el tratamiento
con corticoides se asoció a un descenso del riesgo
de hemorragia intraventricular severa (OR = 0.29)
y de leucomalacia periventricular (OR = 0.35). Así,
en esta revisión se concluye que “el tratamiento con
corticoides reduce los resultados neonatales adversos
en recién nacidos pretérmino que han sufrido
corioamnionitis”.
En cuanto a la finalización de la gestación, resulta
controvertido definir cuánto tiempo puede estar el feto
dentro del útero con una infección intraamniótica. La
recomendación es que debe finalizarse la gestación en
cuanto se realice el diagnóstico de corioamnionitis.
Muchos clínicos afirman que cuanto más tiempo esté
el feto en un ambiente infectado, más probabilidad
de afectarse por dicho cuadro y de complicaciones
neonatales. Por otro lado, se sabe que el tratamiento
16
antibiótico produce concentraciones bactericidas del
antibiótico en el feto y en el líquido amniótico sólo
entre media y una hora después de la administración
de los mismos, así, está indicado finalizar la gestación
pero no es necesaria la realización de una cesárea
urgente cuando el parto está progresando. No hay
evidencias que relacionen la duración de la infección
o el tiempo hasta el parto con resultados neonatales
adversos, por tanto las cesáreas electivas deben
limitarse a las indicaciones obstétricas habituales.
CONCLUSIONES
La principal estrategia para prevenir la corioamnionitis
es la administración de antibióticos a las gestantes
con RPM pretérmino, ya que reduce la incidencia
de corioamnionitis, aumenta el tiempo de latencia
hasta el parto y mejora el pronóstico neonatal. De
igual manera se debe actuar sobre los factores de
riesgos modificables, por una parte los que dependen
de la gestante (tabaco, alcohol, dieta…) y por otra
los dependientes de los profesionales sanitarios
(profilaxis antibiótica, disminución del número de
tactos vaginales, etc).
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Dirección de la Autora
Dra. Ma. Francisca Hurtado
email: franihurs@gmail.com
Granada. España
Rev. Latin. Perinat. 2018, 21 (1)
 18
Certeza en el pronóstico de la salud fetal mediante ecografía intraparto

ARTÍCULO POR INVITACIÓN

Certeza en el pronóstico de la salud fetal mediante ecografía

intraparto.
Asserted diagnosis of fetal wellbeing by intrapartum sonography

Dra. María Paz Carrillo Badillo1

Dr. Javier Malde Conde2
Dr. Alberto Puertas Prieto3
Fecha de recepción: 13 de julio 2017
Fecha de aceptación: 27 de octubre 2017

RESUMEN training and knowledge of the professional and

Durante los últimos años ha habido una serie de
factores que han favorecido un importante avance en
la ecografía obstétrica y sus aplicaciones. El mayor
entrenamiento y conocimiento del profesional y
la importante mejora de los equipos, ha permitido
el desarrollo de unidades portátiles con todas las
características de los sonógrafos institucionales.
El avance en nuevas tecnologías con aplicación
en el campo de los ultrasonidos de uso médico, ha
hecho posible la aplicación de estos instrumentos
en el proceso de dilatación y paritorio, generando
su uso preferente para algunas áreas: 1. Indicaciones
básicas. 2. Evaluación cervical. 3. Determinación de
la posición fetal. 4. Estudio de la progresión del parto.
5. Estudio Doppler fetal intraparto La tecnología en el
campo de la ecografía continúa avanzando, por lo que
continuamente surgen nuevos software e indicaciones
para la ecografía en el proceso de dilatación y
paritorio, desde aplicaciones mediante ecografía 3D
integran las tres medidas descritas previamente para
el estudio de la progresión del parto, con el objetivo
de establecer una medida objetiva y reproducible del
progreso de la cabeza fetal en el canal del parto, al
igual que de las suturas y fontanelas para el estudio de
la circulación cerebral intraparto y la evaluación de la
madurez pulmonar fetal.
PALABRAS CLAVE: Ecografía intraparto. Doppler
durante el trabajo de parto.
ABSTRACT
During the last years there have been a series of
factors that have favored an important advance in
the obstetric ecography and its applications. Best
the important improvement of the equipment has
allowed the development of portable units with all the
characteristics of the institutional sonographers. The
advance in new technologies with application in the
field of ultrasound for medical use has made possible
the application of these instruments in the process
of dilation and delivery, promoting the use on some
areas: 1. Basic indications. 2. Cervical evaluation. 3.
Determination of the fetal position. 4. Study of the
progression of childbirth. 5. Intrapartum fetal Doppler
surveillance. Ultrasound development continues in
advance, so that new software and indications for
the ultrasound in the process of dilation and delivery
are continually emerging. Applications using 3D
ultrasound integrate the three measures previously
described for the study of the progression of labor,
aiming to establish an objective and reproducible
measure of the fetal head progress in birth canal,
as well as sutures and fontanels for the study of
intrapartum cerebral circulation. Diagnosis is also
developing on the evaluation of fetal lung maturity.
KEY WORDS: Intrapartum ultrasound. Doppler
during labor.
INTRODUCCIÓN
Durante los últimos años ha habido una serie de
factores que han favorecido un importante avance en
la ecografía obstétrica y sus aplicaciones. El mayor
entrenamiento y conocimiento del profesional, la
importante mejora del equipamiento ecográfico que
ha permitido el desarrollo de equipos ecográficos
portátiles con todas las características de los
ecógrafos habituales y por supuesto, el desarrollo de

1 Facultativo Especialista de Área. Responsable de la Unidad de Medicina Fetal. Servicio de Obstetricia y Rev. Latin. Perinat. 2018, 21 (1) :(18)
Ginecología. Centro materno infantil. Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada. España
2 Facultativo Especialista de Área. Unidad de Medicina Fetal. Servicio de Obstetricia y Ginecología.
Centro materno infantil. Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada. España
3 Jefe de Sección. Servicio de Obstetricia y Ginecología. Centro materno infantil. Hospital Universitario
Virgen de las Nieves. Granada. España
19
nuevas tecnologías con aplicación en la ecografía han
permitido el desarrollo, al igual que en otros campos,
de la ecografía en dilatación y paritorio.
Esta aplicación ecográfica presenta una serie de de
criterios que deben tenerse en cuenta:
1. Indicaciones básicas
2. Evaluación cervical
3. Determinación de la posición fetal
4. Estudio de la progresión del parto
5. Estudio Doppler fetal intraparto
1. Evaluación ecográfica básica:
Dentro de las indicaciones básicas se incluyen todas
aquéllas que se han llevado a cabo tradicionalmente
con un ecógrafo en la dilatación y el paritorio y que
no requieren un entrenamiento profesional o dotación
ecográfica específica.
a. Determinación de la vitalidad fetal
b. Realización de biometría y estimación de peso fetal
por ejemplo en gestaciones no controladas o partos
prematuros que requieran una determinación del peso
fetal para evaluar la vía del parto
c. Estudio de la situación y/o presentación fetal
en casos dudosos, en la asistencia del parto de un
segundo gemelo o previamente a la realización de una
versión externa
d. Valoración de la placenta y membranas en casos
de sospecha de placenta previa, desprendimiento
placentario, vasa previa
e. Evaluación de la persistencia de restos placentarios
en metrorragia postparto
f. Determinación de la flexión de la cabeza fetal en
partos en presentación podálica
Aunque dichas aplicaciones básicas son amplias
existen diversos estudios como los realizados por
Sherer y cols, (2), Heazel y cols (3) y Sen y cols
(1) en los que se establece que en la mayoría de los
casos la ecografía realizada intraparto se emplea en la
determinación de la vitalidad fetal y de la presentación
o situación fetal. En estos casos la utilidad de la
ecografía en dilatación y paritorio está plenamente
establecida.
2. Evaluación cervical
El estudio de las condiciones cervicales mediante
ecografía se lleva a cabo en dos circunstancias.
a. En el estudio previo a una inducción del parto con
el objetivo de establecer un pronóstico favorable o
desfavorable de parto por vía vaginal. En este caso
podemos emplear la medición de la longitud del
cérvix o cervicometría sobre la base de que los cérvix
de mayor longitud presentarán peor pronóstico. Según
el estudio de Rane y colscada milímetro de aumento
en la longitud por encima de los 20mm supone una
elevación del 10% de la posibilidad de cesárea.
También puede emplearsepara la monitorización de
la longitud cervical a lo largo de la inducción. No
obstante, aunque hay diversos estudios publicados no
hay evidencia concluyente en esta aplicación.
Con este mismo objetivo podemos emplear la
medición de diversos ángulos como el ángulo entre
útero y cérvix y la Elastografía.
b. Valoración del cérvix en casos de amenaza de parto
prematuro para establecer una probabilidad de parto
mediante la cervicometría y la Elastografía.
El problema que presenta esta aplicación de la
ecografía intraparto es que requiere de equipos
sofisticados y personal específicamente cualificado.
No existe evidencia demostrada de su utilidad aunque
es cierto que el empleo de la elastografía en particular,
es cada vez más amplio.
3. Determinación de la posición fetal
Existen numerosos estudios que establecen que el
tacto vaginal para la determinación de la posición
de la cabeza fetal durante el parto no es un método
preciso. Según los resultados de Akmal y cols en el
estudio realizado en 2002, el tacto vaginal no fue
capaz de determinar la posición de la cabeza fetal
hasta en un 33.5% de los casos, coincidiendo con el
estudio ecográfico sólo en un 49.4%. La tasa correcta
de identificación aumentó con la dilatación cervical
(20.5% con 3cm aumentando hasta un 44.2% a los
8-10cm), la ausencia de caput y si el tacto lo llevaba
a cabo un obstetra.
Kreiser y colscomunicaron en su estudio que
la ecografía detectaba de forma más segura las
presentaciones posteriores, con una tasa de error en
dicho diagnóstico (6.8%) claramente inferior al tacto
vaginal (29.6%).De forma similar, Dupuis y cols
concluyen que la ecografía y el tacto vaginal difieren y
de forma evidente, incluso con diferencias superiores
a 45 grados, hasta el 20% de los casos y en los casos
de presentaciones posteriores o trasversas dichas
diferencias alcanzan hasta un 50%.Según Chou y
cols el tacto vaginal es un método bastante inexacto
para determinar la posición de la cabeza fetal, lo que
empeora en las presentaciones posteriores y con un
índice de masa corporal (IMC) materno elevado.
La inexactitud del examen vaginal durante el parto
también ha sido demostrada en la determinación del
plano pélvico en el descenso de la presentación fetal.
En el estudio realizado por Dupuis y colsutilizando
un simulador de parto equipado con un maniquí y un
sensor, con la participación de obstetras y residentes
Rev. Latin. Perinat. 2018, 21 (1)

de Obstetricia, establecen que la tasa de error en la
definición del plano pélvico era de 36-80% en el
grupo de los obstetras y del 50-88% en el grupo de
los residentes. La tasa de error en el diagnóstico de
un plano medio cuando en realizada se trataba de un
plano alto alcanzó hasta un 88% entre los residentes y
un 67% entre los obstetras.
Por tanto, la realización de una evaluación ecográfica
intraparto nos permitiría determinar la posición de la
cabeza fetal de forma más exacta y definir el plano de
la pelvis con mayor fiabilidad lo que es especialmente
útil en la valoración previa a la realización de un
parto instrumental, la vigilancia de presentaciones
posteriores y el establecimiento del riesgo de parto
instrumental o cesárea.
4. Estudio de la progresión del parto
Hay múltiples artículos publicados sobre la utilidad
de la ecografía para establecer una medida objetiva
de la progresión del parto. De dichas posible medidas
comentamos a continuación las más destacadas.
A. Dirección de la cabeza fetal en pelvis
La dirección de la cabeza en la pelvis descrita por
Heinrich y colsse define como el ángulo entre una
línea perpendicular al eje mayor del pubis y que
parte de su zona inferior y otra línea perpendicular al
diámetro mayor de la cabeza fetal. Sobre esta base se
establecen tres tipos de dirección de la cabeza fetal:
Cabeza arriba (“head up”) cuando en ángulo es igual
o superior a 30°, cabeza abajo (“head down”) cuando
dicho ángulo es igual o inferior a 0° y horizontal
cuando la medida del ángulo es cualquier otra. La
posición definida como cabeza arriba junto con el
descenso de la presentación en la pelvis fetal es signo
de buen pronóstico de parto vaginal.
B. Ángulo de progresión de la cabeza fetal
Es el ángulo formado por una línea que transcurre a
través de la línea media de la sínfisis púbica y otra
línea desde la zona más inferior del cráneo fetal. Si
la medida de este ángulo es superior a 120° existe un
buen pronóstico de parto vaginal.
Este ángulo fue establecido por Ghi y cols combinando
la dirección de la cabeza fetal y el grado de rotación
de la línea media de la cabeza fetal para establecer
el descenso en la pelvis materna de tal forma que
una dirección “hacia arriba” se relaciona con una
situación de la cabeza fetal en el tercio inferior de la
pelvis en un 89% de los casos.
C. Distancia de progresión de la cabeza fetal
Descrita por Dietz y cols, es la distancia desde una
línea a través del borde inferior de la sínfisis y la
parte más declive del cráneo fetal.Según los autores
20
presenta una buena correlación con el tacto vaginal y
podría emplearse también en la segunda fase del parto
en la que el examen clínico es menos exacto.
5.Estudio Doppler fetal intraparto
La coincidencia de múltiples y variados factores
que influyen en el desarrollo del parto hacen que,
actualmente, el estudio Doppler intraparto no
refleje fielmente las especiales condiciones que el
feto presenta y por tanto, es un pobre predictor de
resultado neonatal adverso.
La utilidad del estudio Doppler es previa al parto,
en el diagnóstico e identificación de fetos en riesgo
de desarrollar una pérdida del bienestar fetal como
aquéllos fetos con crecimiento intrauterino retardado
(CIR) que presenta una redistribución arterial del
flujo.
Por otro lado, otra desventaja de la aplicación del
estudio Doppler intraparto es que requiere de un
equipo de alta gama y además, una formación
específica del profesional.
Futuro de la Ecografía Intraparto
Por supuesto, la tecnología en el campo de la ecografía
continúa avanzando por lo que continuamente surgen
nuevos software e indicaciones para la ecografía en
la sala de dilatación y paritorio, desde aplicaciones
mediante ecografía 3D como Sonography-basedV
olumeComputerAidedDisplay, (SonoVCAD TM
labor. Voluson i, General Electric) que integra las
tres medidas descritas previamente para el estudio de
la progresión del parto con el objetivo de establecer
una medida objetiva y reproducible del progreso de la
cabeza fetal en el canal del parto; otras aplicaciones
también en el campo de la ecografía 3D como
imágenes de suturas y fontanelas o Angio Doppler
y Virtual Organ Computer aided Analysis (VOCAL)
para el estudio de la circulación cerebral intraparto.
También hay que incluir el software Quantusflm para
el estudio de la madurez pulmonar fetal.
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Dirección de la Autora
Dra. Maria Paz Carrillo
email: mpazcb@gmail.com
Granada. España
Rev. Latin. Perinat. 2018, 21 (1)
 22
Marcadores diagnósticos en la hipertensión del embarazo: Doppler de la arteria oftálmica y prueba rápida de proteinuria

ARTÍCULO ORIGINAL

Marcadores diagnósticos en los trastornos hipertensivos

del embarazo: eco Doppler de la arteria oftálmica y prueba
rápida de proteinuria.
Diagnostic markers in hypertensive disease of pregnancy: Ophthalmic artery
Doppler Screening and Urine Protein Fast Test

Dr. Wladimir Moreira1

Dr. Jeiv Gómez2
Dr. Jesús Cortez3
Dra. Carla Vallejo4
Dra. Mireya González5
Dr. Carlos Cabrera6
Fecha de recepción: 12 de julio 2017
Fecha de aceptación: 18 de octubre 2017

RESUMEN concluye que el eco doppler de la arteria oftálmica

Se determina la utilidad del eco doppler de la arteria
oftálmica en el diagnóstico de trastorno hipertensivo
del embarazo, para lo cual se integraron 3 grupos de
50 pacientes embarazadas con edades gestacionales
de 20-40 semanas cada uno a quienes se les realizó la
prueba rápida de proteinuria basal y a las 6 horas así
como eco doppler de la arteria oftálmica materna con
medición de los valores de velocidad pico sistólica (P1)
y diastólica (P2); el primer grupo con diagnóstico de
preeclampsia grave, el segundo grupo con diagnóstico
de hipertensión arterial crónica en crisis hipertensiva,
el tercer grupo control sin comorbilidades asociadas.
Los resultados se sometieron a la prueba de análisis
de varianza de una vía (ANOVA) y la prueba H de
Kruskal-Wallis para evaluar significancia estadística
y comparar la prueba rápida de proteinuria con la
medición de los valores de P1, P2, cociente P2/P1 y
la diferencia P1 – P2 como marcadores diagnósticos
de trastornos hipertensivos del embarazo.Se encontró
alta sensibilidad y especificidad para preeclampsia
grave e hipertensión arterial crónica en crisis
hipertensiva de P1, P1 – P2, P2/P1 y en menor grado
P2, así como alta sensibilidad y especificidad para
preeclampsia grave en la prueba rápida de proteinuria,
con alta sensibilidad y baja especificidad para
hipertensión arterial crónica en crisis hipertensiva. Se
es un marcador comparable a la prueba rápida de
proteinuria con alta sensibilidad y especificidad que
permite el diagnóstico diferencial entre hipertensión
arterial crónica en crisis hipertensiva y preeclampsia
grave.
PALABRAS CLAVE: Doppler arteria oftálmica,
Trastornos hipertensivos del embarazo.
ABSTRACT
Doppler ultrasound of the ophthalmic artery is useful in
the diagnosis of hypertensive disorders of pregnancy.
A series of 3 groups of 50 pregnant patients with 20-
40 weeks of gestational age each one, were studied.
The first one with diagnosis of severe preeclampsia,
the second one with diagnosis of chronic hypertension
on hypertensive crisis, the third one a control group
without associated diseases. Measurement of simple
qualitative proteinuria fast test and Doppler of the
maternal ophthalmic artery systolic peak (P1) and
diastolic peak (P2) values were registered in each
group. Analysis of variance (ANOVA) test and H
Kruskal-Wallis test were used to evaluate statistical
significance of results and compare measurement
of simple qualitative proteinuria fast test with P1,
P2, P2/P1 and P1 – P2 values as diagnostic markers
for hypertensive disorders of pregnancy. High

Servicio de Medicina Materno Fetal. Maternidad Concepción Palacios. Escuela de Medicina “Luis Razetti” Univ Central Rev. Latin. Perinat. 2018, 21 (1) :(22)
de Venezuela
1 Especialista en Medicina Materno Fetal y Perinatología, Jefe de Cátedra Obstetricia Clínica II,
2 Especialista en Medicina Materno Fetal, Adjunto al servicio de Medicina Materno Fetal. Prof. de Cátedra Obstetricia
Clínica II,
3 Especialista en Medicina Materno Fetal.
4 Especialista en Medicina Materno Fetal y Perinatología, Adjunta al servicio de Medicina Materno Fetal
5 Directora del programa de especialización en Obstetricia y Ginecología,
6 Director del programa de especialización en Medicina Materno Fetal.
23
sensitivity and specificity for severe preeclampsia
and chronic hypertension on hypertensive crisis of
P1, P1 – P2, P2/P1, and in a minor degree P2, were
found; meanwhile, high sensitivity and specificity
for severe preeclampsia as well as high sensitivity
with low specificity for chronic hypertension on
hypertensive crisis during measurement of simple
qualitative proteinuria fast test were found. Doppler
ultrasound of the ophthalmic artery is a marker tool
comparable to simple qualitative proteinuria fast test
to diagnose between severe preeclampsia and chronic
hypertension during pregnancy.
KEYWORDS: Doppler ophthalmic artery,
hypertensive disorders of pregnancy.
INTRODUCCIÓN
Los trastornos hipertensivos del embarazo (THE)
son uno de los problemas más importantes de salud
pública, así como en la medicina perinatal, ya que
son una causa importante de morbilidad materna y
mortalidad perinatal. Ha habido poco consenso en
las clasificaciones internacionales, aunque se han
publicado varias propuestas. (1)
El signo hipertensión es el marcador que define y
marca el pronóstico de la enfermedad. El mayor
incremento de las cifras tensionales sobre sus niveles
basales es reflejo de un mayor desequilibrio entre
las sustancias vasoactivas que la controlan. (2,3,4)
La presentación clínica y los hallazgos podrían
ser indicativos de la morbilidad multisistémica
subyacente. Las mujeres con preeclampsia severa
pueden presentarse con síntomas tales como cefalea,
trastornos visuales (incluyendo ceguera), dolor
epigástrico, o náuseas y vómitos. Las complicaciones
neurológicas incluyen convulsiones, derrame cerebral
o déficit neurológico isquémico reversible, ceguera
cortical, desprendimiento de retina, y encefalopatía
reversible posterior.(5) Las modificaciones
hemodinámicas del sistema nervioso central (SNC)
durante el embarazo, son poco estudiadas y por lo
tanto poco comprendidas, cuando se comparan con
los cambios que ocurren en los compartimientos
periféricos maternos y a la actual discrepancia sobre
la vasodilatación o vasoconstricción del SNC en
pacientes embarazadas con THE. (6,7)
La prueba rápida de proteinuria simple cualitativa es
aceptada y utilizada universalmente como marcador
diagnóstico de THE debido a ser una prueba sencilla,
de bajo costo, rápida realización, disponible en la gran
mayoría de centros asistenciales, con alta sensibilidad
y especificidad. Se ha caracterizado desde el punto
de vista fisiopatológico a los THE por disfunción
endotelial con afectación de múltiples órganos
blanco, como por ejemplo, en el sistema nervioso
central (SNC).
El eco doppler de la arteria oftálmica materna
representa un método seguro, bien tolerado,
reproducible y de fácil acceso de imágenes en
tiempo real, mediante el cual pueden ser evaluados
cambios hemodinámicos cerebrovasculares. Las
investigaciones realizadas han demostrado que
la preeclampsia está asociada con cambios en los
parámetros Doppler de la arteria oftálmica que son
coherente con el aumento de la perfusión. (7) Estas
arterias tienen similitudes embriológicas, anatómicas
y funcionales con las arteriolas del sistema nervioso
central, lo que permite inferir mediante el estudio
Doppler, el comportamiento hemodinámico de las
arterias centrales intracraneanas, tomando como
parámetros el pico de velocidad sistólica (P1) y el pico
de velocidad diastólica (P2) de la onda de velocidad
de flujo de la arteria oftálmica,. (8-26)
MATERIAL Y MÉTODOS
Estudio descriptivo, prospectivo y comparativo, de
corte transversal, con una población constituida por
6726 embarazadas de edad gestacional entre las 20
– 40 semanas, que acudieron entre julio-diciembre
2016, al Servicio de Medicina Materno Fetal de la
Maternidad Concepción Palacios. La muestra fue
de 150 pacientes que cumplieron los criterios de
inclusión y se dividieron en 3 grupos de 50 individuos
cada uno: Grupo 1, pacientes con preeclampsia grave;
Grupo 2, pacientes con hipertensión arterial crónica en
crisis hipertensiva; Grupo 3, pacientes sin THE. Los
criterios de inclusión fueron: 1.- Embarazos entre 20
– 40 semanas de edad gestacional. 2.- Diagnóstico de
preeclampsia grave. 3.- Diagnóstico de hipertensión
arterial crónica en crisis hipertensiva.4.- Pacientes
embarazadas sin THE.
El método consideró un Consentimiento Informado
que correspondía a una autorización por cada
paciente para participar en la investigación, luego
de una explicación verbal, personal, confidencial e
individual, en qué se explicó sobre el procedimiento
realizado. Luego de aceptar su participación de forma
voluntaria se les entregó el formato de consentimiento
para su lectura, comprensión, aceptación y firma. En
los 3 grupos se tomó una muestra de orina basal y a
las 6 horas para procesamiento de proteinuria simple
cualitativa (se consideró como valor de proteinuria
simple cualitativa el que tuviera mayor número
Rev. Latin. Perinat. 2018, 21 (1)

de cruces de proteínas entre ambas tomas) y a
continuación se llenó la ficha de registro con los datos
de cada paciente, la cual incluye identificación por
número de historia, antecedentes personales, fecha
de ultima regla, edad gestacional, paridad, tipo de
trastorno hipertensivo y si recibe tratamiento o estaba
ausente de medicación. Se registraron los parámetros
velocimétricos y el resultado de proteinuria simple
cualitativa basal y a las 6 horas, realizandóse el
eco doppler de la arteria oftálmica materna con los
equipos de ultrasonido de la Unidad de Ecografía del
Servicio de Medicina Materno Fetal con transductor
lineal electrónico, frecuencia 7,5 MHz, filtro de 50
Hz, ángulo de insonación del Doppler por debajo de
20º, frecuencia de repetición de pulso aproximado
de 125 KHz, volumen de muestra de 2 mm, las
pacientes se mantuvieron 10 minutos en reposo,
en decúbito lateral izquierdo antes de la realización
del examen, al momento del inicio del estudio se
ubicaron en decúbito dorsal colocándose con los
ojos cerrados y previa aplicación de gel estéril, el
transductor se aplicó en forma transversal sobre el
parpado superior. El examinador realizó movimientos
en sentido craneocaudal identificando inicialmente el
nervio óptico, la estructura hipoecoica adyacente y
posterior al globo ocular que fue usada como punto
de referencia para la identificación de los vasos
sanguíneos. Posteriormente se realizó una evaluación
de doppler color que se ubica próxima al nervio
óptico para la identificación de los vasos sanguíneos.
No se presionó el transductor a fin de evitar la
movilización excesiva de los ojos, lo que dificulta
la ejecución del examen y lleva a alteración de los
índices velocimétricos.
La primera arteria identificada es la arteria central
de la retina, que se visualiza en el interior de los 5
mm próximos al nervio óptico y su onda de velocidad
de flujo es pulsátil con bajas velocidades, siendo
eventualmente necesario reducir la frecuencia
de repetición de pulsos (PRF) para obtener un
mejor registro. La arteria oftálmica es detectada
más profundamente en la cara temporal de la
región retrobulbar con el transductor colocado con
orientación ligeramente caudal al eje transversal del
globo ocular. Es posible localizar su cruce anterior
al nervio óptico, prosiguiendo medialmente con
relación al nervio en su porción más superficial. Su
flujo debe ser registrado a aproximadamente 15 mm
del disco óptico. Es importante no confundir la arteria
oftálmica con las ciliares posteriores, ya que estas
pueden ser identificadas próximas al nervio óptico y
24
posteriormente a la arteria central de la retina. Las
arterias ciliares presentan el mismo patrón de onda
de velocidad de flujo dicrótico, aunque sus picos
de velocidades son menores que los de la arteria
oftálmica. Después de la identificación de los vasos
oculares, se registraron por lo menos seis ondas sin
cambio de patrón para posterior medición del pico de
velocidad sistólico (P1) y pico de velocidad diastólico
(P2) en una misma onda.
Los resultados obtenidos fueron tabulados en los
3 grupos con el programa SPSS para Windows 20,
la media aritmética y se los correlacionó entre sí a
través de la prueba de análisis de varianza de una
vía (ANOVA) para evaluar significancia estadística
en P1, P2, cociente de P2/P1 así como proteinuria
simple cualitativa, mientras que en la diferencia de
P1 - P2 se utilizó la prueba H de Kruskal-Wallis para
correlacionar los 3 grupos entre sí, en vista que los
resultados obtenidos no seguían una distribución
normal. Con una p < 0,05 se aceptó la hipótesis, en
caso contrario se rechazó la hipótesis, se elaboraron
tablas para la presentación de resultados y su
posterior análisis, formulación de conclusiones y
recomendaciones del estudio.
RESULTADOS
En la descripción de la morfología de la onda de la
arteria oftálmica, al realizar la relación A/C en las
pacientes sin THE, se expresó la predominancia de
P1 a razón de 2 veces A/C (Figura 1); en pacientes
FIGURA 1
Onda Doppler de la arteria oftálmica en gestantes sin trastorno
hipertensivo del embarazo
con HTA crónica en crisis hipertensiva la relación
A/C fue de ≤ 1,5 veces (Figura 2), en el caso de las
FIGURA 2
Onda Doppler de la arteria oftálmica en gestantes con hipertensión
arterial crónica en crisis hipertensiva
Rev. Latin. Perinat. 2018, 21 (1)
25

pacientes con preeclampsia grave la relación A/C se
modificó a ≤ 1 veces (Figura 3).
FIGURA 3
Onda Doppler de la arteria oftálmica en gestantes con
preeclampsia grave
especificidad de 44 %, valor de predicción positivo
de 54 % y valor de predicción negativo de 56 %
(p = 0,191).
TABLA 1
Características de la onda de velocidad de flujo del eco Doppler
de la arteria oftálmica

Sin THE HTA crónica Preeclampsia p

en crisis Grave

hipertensiva

P1 (cm/s) 46,38 ± 6,19 32,61 ± 5,02 24,84 ± 6,43 0,001

P2 (cm/s) 23,06 ± 4,79 25,48 cm/s ± 3,52 21,48 ± 3,26 0,001

En la tabla 1 se presentan los datos de las características Cociente P2/P1 0,49 ± 0,15 0,76 ± 0,15 0.92 ± 0,15 0,001

de la onda de velocidad de flujo del eco Doppler de Diferencia P1 23 ± 1,4 7 ± 1,5 3 ± 1,5 0,001

la arteria oftálmica (media aritmética y desviación – P2 (cm/s)

estándar). Al evaluar P1, se observó un valor de 46,38

± 6,19 cm/s en pacientes sin THE, 32,61 ± 5,02 cm/s
en pacientes con HTA crónica en crisis hipertensiva
y 24,84 ± 6,43 cm/s en pacientes con preeclampsia
grave (p = 0,001). En relación a P2, se obtuvo, 23,06
± 4,79 cm/s, 25,48 cm/s ± 3,52 cm/s y 21,48 ± 3,26
cm/s respectivamente (p = 0,001). La diferencia P1 –
P2 fue de 23 ± 1,4 cm/s, 7 ± 1,5 cm/s y 3 ± 1,5 cm/s
(p = 0,001) y el cociente P2/P1 fue de 0,49 ± 0,15,
0,76 ± 0,15 y 0,92 ± 0,15 en cada grupo (p = 0,001).
La distribución de pacientes según los valores
obtenidos de P1 registran que 41 pacientes (82 %) sin
THE tenían un valor entre 41 y 50 cm/s, 36 pacientes
(72 %) con HTA crónica en crisis hipertensiva tenían
un P1 igual o menor a 35 cm/s y entre las pacientes
con preeclampsia grave 45 (90 %) tenían un P1 igual
o menor a 30 cm/s. Con un punto de corte de 30 cm/s
para preeclampsia grave se obtuvo una sensibilidad
de 90 %, especificidad de 100 %, valor de predicción
positivo de 91 y valor de predicción negativo de 100
% (p = 0,001). Con un punto de corte de 35 cm/s para
En la tabla 2 se presentan los datos en relación a la
diferencia P1 – P2, 44 pacientes (88 %) sin THE
tenían un valor igual o mayor a 20 cm/s, 34 pacientes
(68 %) con HTA crónica en crisis hipertensiva tenían
un valor igual o menor a 11 cm/s y entre las pacientes
con preeclampsia grave 45 (90 %) tenían un valor
menor o igual a 4 cm/s. Con un punto de corte de
4 cm/s para preeclampsia grave se obtuvo una
sensibilidad de 90 %, especificidad de 100 %, valor
de predicción positivo de 100 % y valor de predicción
negativo de 91 % (p = 0,001). Con un punto de corte
de 11 cm/s para HTA crónica en crisis hipertensiva
se obtuvo una sensibilidad de 68 %, especificidad de
100 %, valor de predicción positivo de 100 % y valor
de predicción negativo de 76 % (p = 0,001).
TABLA 2
Características de la onda de velocidad de flujo del eco Doppler
de la arteria oftálmica
Valores Sin THE HTA crónica Preeclampsia p

HTA crónica en crisis hipertensiva se obtuvo una de P1-P2 n(%) en crisis grave

sensibilidad de 72 %, especificidad de 98 %, valor de (cm/s) hipertensiva n (%) n(%)

predicción positivo de 97,6 % y valor de predicción ≤4 0 3 (6) 45 (90) 0,001

negativo de 77,7 % (p = 0,001). 5 - 10 0 31 (62) 5 (10) 0,001

Los datos en relación a P2, registran que 28 pacientes 11 – 19 6 (12) 16 (32) 0 0,001

(56 %) sin THE tenían un valor igual o mayor a 23 ≥ 20 44 (88) 0 0 0,001

cm/s, 33 pacientes (66 %) con HTA crónica en crisis

hipertensiva tenían un P2 igual o mayor a 23 cm/s Sensibilidad 68 90

y entre las pacientes con preeclampsia grave 29 (58 Especificidad 100 100

%) tenían un P2 igual o menor a 22 cm/s. Con un Valor de predicción + 100 100

punto de corte de 22 cm/s para preeclampsia grave Valor de predicción - 76 91

se obtuvo una sensibilidad de 58 %, especificidad de Índice de validez de 100 % con intervalo de confianza de 95 %

44 %, valor de predicción positivo de 51 % y valor

de predicción negativo de 51 % (p = 0,01). Con un En la tabla 3 se presentan los datos en relación al
punto de corte de 23 cm/s para HTA crónica en crisis cociente P2/P1, 50 pacientes (100 %) sin THE tenían
hipertensiva se obtuvo una sensibilidad de 66 %, un valor igual o menor a 0,65, 42 pacientes (84 %)

Rev. Latin. Perinat. 2018, 21 (1)

 26

con HTA crónica en crisis hipertensiva tenían un (82 %) tenían un valor igual o mayor a 2+. Con un
valor igual o mayor a 0,66 y entre las pacientes con punto de corte de 2+ para preeclampsia grave se
preeclampsia grave 44 (88 %) tenían un valor igual obtuvo una sensibilidad de 82 %, especificidad de
o mayor a 0,86. Con un punto de corte de 0,86 para 98 %, valor de predicción positivo de 98 % y valor
preeclampsia grave se obtuvo una sensibilidad de de predicción negativo de 84 % (p = 0,001). Con
88 %, especificidad de 100%, valor de predicción un punto de corte de 1+ para HTA crónica en crisis
positivo de 100 % y valor de predicción negativo hipertensiva se obtuvo una sensibilidad de 84 %,
de 89 % (p = 0,001). Con un punto de corte de 0,66 especificidad de 2 %, valor de predicción positivo
para HTA crónica en crisis hipertensiva se obtuvo de 46 % y valor de predicción negativo de 11 %
sensibilidad de 84 %, especificidad de 100 %, valor (p = 0,001).
de predicción positivo de 100 % y valor de predicción En la tabla 5 se presentan comparativamente los
negativo de 86 % (p = 0,001). parámetros de eficacia de P1 del eco doppler de la
TABLA 3 arteria oftálmica y la prueba rápida de proteinuria
Distribución de pacientes según el valor del cociente P2/P1 simple cualitativa como marcadores diagnósticos
de preeclampsia grave e HTA crónica en crisis
Valores Sin THE HTA crónica Preeclampsia p hipertensiva. Al evaluar la sensibilidad, se observó
de P1-P2 n(%) en crisis grave un valor para P1 en pacientes con HTA crónica en
(cm/s) hipertensiva n (%) n(%) crisis hipertensiva de 72 %, para P1 en pacientes
≥ 0,86 0 8 (16) 44 (88) 0,001 con preeclampsia grave de 90 %, para proteinuria
0,76–0,85 0 20 (40) 5 (10) 0,001 simple cualitativa en pacientes con HTA crónica en
0,66–0,75 0 14 (28) 1 (2) 0,001 crisis hipertensiva de 84 % y para proteinuria simple
≤ 0,65 50 8 (16) 0 0,001 cualitativa de 82 %(p = 0,001). En relación a la
especificidad, se obtuvo valores de 98 %, 100 %, 2
Sensibilidad 84 88 % y 98 % respectivamente (p = 0,001). El valor de
Especificidad 100 100 predicción positivo fue de 97,6 %, 91 %, 46 % y 98
Valor de predicción + 100 100 % en cada grupo (p = 0,001). El valor de predicción
Valor de predicción - 86 89 negativo fue de 77,7 %, 100 %, 11 % y 84 % (p = 0,001).
Índice de validez de 100 % con intervalo de confianza de 95 % TABLA 5
Comparación de los parámetros de eficacia de P1 del eco doppler de
la arteria oftálmica y la prueba rápida de proteinuria simple
En la tabla 4 se presentan los datos en relación a cualitativa como marcadores diagnósticos de HTA crónica en
la prueba rápida de proteinuria simple cualitativa, crisis hipertensiva y preeclampsia grave

49 pacientes (98 %) sin THE tenían un valor igual Parámetros P1 en HTA P1 en Proteinuria Proteinuria p

o menor a 1+, 42 pacientes (84 %) con HTA crónica de eficacia crónica en pree- simple simple

en crisis hipertensiva tenían un valor igual o menor de prueba crisis clampsia cualitativa cualitativa

a 1+ y entre las pacientes con preeclampsia grave 41 diagnóstica hiperten. grave en HTA en pree-
crónica clampsia
TABLA 4 en crisis grave
Distribución de pacientes según el valor de la prueba rápida de
hiperten.
proteinuria simple cualitativa
Sensibilidad (%) 72 90 84 82 0,001
Valores Sin THE HTA crónica Preeclampsia p
Especificidad (%) 98 100 2 98 0,001
de P1-P2 n(%) en crisis grave
Valor de 97,6 91 46 98 0,001
(cm/s) hipertensiva n (%) n(%)
predicción+ (%)
3 - 4+ 0 1 (2) 25 (50) 0,001
Valor de 77,7 100 11 84 0,001
2+ 1 (2) 7 (14) 16 (32) 0,001
predicción -(%)
1+ 4 (8) 22 (44) 7 (14) 0,001

Trazas - 45 (90) 20 (40) 2 (4) 0,001

negativo

Sensibilidad 84 82
DISCUSIÓN
Especificidad 2 98
Desde que Lieb (7) y, posteriormente Cunningham
Valor de predicción + 46 98
et al. (8) describieron el empleo de la velocimetría
Valor de predicción - 11 84
Doppler a color para el análisis de la circulación
orbital y su relación en pacientes con edema cerebral
Índice de validez de 85 % con intervalo de confianza de 95 %

Rev. Latin. Perinat. 2018, 21 (1)

27
inducido por preeclampsia, se ha convertido en
un reto para los servicios de alto riesgo obstétrico
conocer el comportamiento del SNC en THE a través
del eco Doppler de la arteria oftálmica, prueba que
de implementarse como marcador diagnóstico en la
práctica clínica diaria, agilizaría el diagnóstico y el
inicio del tratamiento, debido a su relativa sencillez
y rápida realización, en comparación a los exámenes
de laboratorio que se realizan de forma rutinaria, los
cuales necesitan mayor tiempo de espera para obtener
el resultado, con el riesgo de resultados adversos,
tanto desde el punto de vista materno como fetal,
asociados a diagnóstico y clasificación tardíos de
THE. De ahí que la implementación del eco Doppler
de la arteria oftálmica en los centros que atienden
pacientes de alto riesgo obstétrico, disminuye el
retraso en el diagnóstico y clasificación de THE así
como la instauración del tratamiento pertinente, con
un impacto positivo en la disminución de la tasa de
morbimortalidad materna y fetal asociada a THE.
El hallazgo de la caída de los índices de pulsatilidad
contrarió la hipótesis fisiopatológica inicial de
vasoconstricción en el territorio ocular; en este
estudio se corroboran los hallazgos descritos,
pues la vasodilatación oftálmica se relaciona con
hiperperfusión del sistema vascular cerebral. A pesar
de no haber calculado IR e IP sino picos de velocidad,
de igual manera estos son reflejo del cambio
hemodinámico que ocurre al comparar pacientes con
trastornos hipertensivos del embarazo con gestantes
sanas.
Kane et al. (9) encontraron que el cambio más
importante en las mujeres embarazadas con
preeclampsia, se produce en la forma de la onda,
debido a un marcado incremento del segundo
pico correspondiente a la velocidad diastólica y a
disminución del pico de velocidad sistólica (PVS);
además, el diferencial entre los picos se acorta,
con una clara diferencia entre pacientes sanas y
con preeclampsia grave. En el presente estudio
se observaron cambios en la forma de la onda de
velocidad de flujo al comparar pacientes sin THE
versus pacientes con preeclampsia grave, estos
cambios fueron más evidentes en los valores de P1,
en los que se observó un marcado descenso, mientras
que en P2 se observó tendencia a permanecer igual o
con un leve descenso.
Esta investigación determinó la diferencia entre
pacientes sanas y aquellas con hipertensión arterial
crónica en crisis hipertensiva y preeclampsia
grave, además, se comparó con la prueba rápida
de proteinuria simple cualitativa como marcador
diagnóstico.
Belfort et al. (10) describieron el uso del Doppler
de la arteria oftálmica como marcador predictor
de preeclampsia. Por su parte, Larissa et al. (12)
consideraron que la flujometría Doppler de la
arteria oftálmica entre la semana 24 – 28 de
gestación, no es un buen método para la predicción
de las manifestaciones clínicas de preeclampsia.
Adicionalmente, Richard et al.(11) observaron que
el doppler de la arteria oftálmica se puede utilizar
para controlar a las pacientes con preeclampsia, para
la detección precoz de progresión a formas graves,
antes de desarrollar complicaciones cerebrales. De
igual forma, determinaron que es útil en el cribado
de pacientes con alto riesgo de preeclampsia, porque
puede detectar cambios tempranos de alteración
hemodinámica.
Como ya se señaló, en pacientes con preeclampsia
grave, se observa al Doppler de la arteria oftálmica
valores compatibles con hiperperfusión del SNC,
expresada con índices de baja resistencia. Así
pacientes con elevación de la presión arterial sea:
PEG, PEL e HTAc presentan índices Doppler más
bajos que las pacientes normotensas, sin embargo,
parece no ser un buen predictor de PE o para la
discriminación del grupo de riesgo específico,
ello debido a la heterogeneidad de etiología y
manifestaciones de la PE.
En el presente estudio no se consideró el Doppler
de la arteria oftálmica para detección de pacientes
con alto riesgo de preeclampsia ni su progresión a
formas graves, sin embargo, en casos de pacientes
con hipertensión arterial crónica con punto de
corte de ≤ 35 cm/s, así como en las pacientes con
preeclampsia grave con punto de corte de ≤ 30 cm/s,
la onda fue muy diferente al ser comparadas con
pacientes sanas. En las pacientes con hipertensión
arterial crónica en crisis hipertensiva la onda presentó
cambios menos severos en P1 con sensibilidad de 72
% y especificidad del 98 %, que en preeclámpticas
graves con sensibilidad de 90 % y especificidad del
100 %, resultando P1 buen marcador diagnóstico para
preeclampsia grave e hipertensión arterial crónica en
crisis hipertensiva con significancia estadística.
Al emplear como marcador diagnóstico P2, entre
pacientes preeclámpticas graves se consideró un punto
de corte de P2 ≤ 22 cm/s, con sensibilidad de 58 %
y especificidad de 44 %, observándose una situación
similar al compararse la onda en hipertensas crónicas
en crisis hipertensiva, con punto de corte de P2 >
Rev. Latin. Perinat. 2018, 21 (1)

23 cm/s, en estas los cambios son menos marcados,
y se observó sensibilidad de 66%, especificidad
de 44%, aunque sin significancia estadística, ello
quizás por desarrollo de cierta tolerancia vascular a
las cifras de presión arterial elevadas a diferencias
de las preeclámpticas graves que manejan tensiones
arteriales elevadas de novo.
Oviedo et al. (13) evidenciaron que las pacientes
con trastorno hipertensivo del embarazo, sobre todo
aquellas con diagnóstico de preeclampsia grave,
mostraron disminución de los índices de resistencia
y pulsatilidad con modificación de la amplitud de la
onda por descenso del pico de velocidad sistólica (P1)
y ascenso marcado del pico de velocidad diastólica
(P2), que se reflejó por la aparición de una joroba
diastólica (JD) lo cual es expresión de vasodilatación
cerebral materna. En el estudio de Oviedo et al.(13)
no se incluyeron pacientes con HTA crónica en crisis
hipertensiva, aunque el comportamiento de P1 y P2
en embarazadas con preeclampsia leve descritas por
este, fue similar a las gestantes con HTA crónica en
crisis hipertensiva de este estudio. Es importante
destacar que P2 no presentó los cambios señalados
por Oviedo et al. (13), es decir, un ascenso marcado.
Por el contrario, lo que se observó fue una tendencia a
permanecer igual o disminuir levemente. En vista de
ello, se consideró que P1 es un mejor marcador de la
hiperperfusión vascular cerebral que P2.
Belfort et al. (14) encontraron que las mujeres con
preeclampsia muestran una relación diferente entre la
presión arterial y el índice de resistencia en la arteria
oftálmica y central de la retina en comparación con
mujeres embarazadas normales. El estudio de la
relación entre la presión arterial y la presión de
perfusión cerebral en preeclampsia no demuestra
una relación muy fuerte con la presión sistólica,
diastólica y presión arterial media, ello sugiere que
en la preeclampsia la presión de perfusión cerebral no
es directamente proporcional con la presión arterial.
En el presente estudio se incluyeron pacientes con
hipertensión arterial crónica en crisis hipertensiva
y preeclampsia grave y en ambos casos la onda
de velocidad demostraba cambios compatibles
con perfusión cerebral aumentada, solo que en
pacientes con hipertensión arterial crónica en crisis
hipertensiva, los cambios son menos marcados al
compararlo con pacientes normales. En su estudio,
ellos no describieron el comportamiento de los picos
de velocidad sistólico y diastólico que se realizó en
este estudio.
Los hallazgos del presente estudio son compatibles
28
con que la vasodilatación expresada en disminución
de los valores de P1 en pacientes con trastornos
hipertensivos del embarazo significa hiperperfusión
cerebral y que se pueden utilizar los valores de P1
para diagnóstico diferencial y por consiguiente
clasificación en pacientes con preeclampsia grave y
HTA crónica en crisis hipertensiva, estos hallazgos
están acordes con los de Diniz et al.,(15) quienes
reportaron que el Doppler de la arteria oftálmica
es un nuevo parámetro que se puede utilizar en el
diagnóstico diferencial y clasificación de los trastornos
hipertensivos en el embarazo. También observaron
que la reducción de la impedancia vascular con
hiperperfusión orbital estuvo presente en las mujeres
con preeclampsia grave en comparación a las mujeres
embarazadas con preeclampsia leve y sanas.
En el presente estudio, en el grupo de embarazadas
con preeclampsia grave el punto de corte utilizado
para la diferencia P1 – P2 fue ≤ 4 cm/s (sensibilidad
de 90 % y especificidad de 100 %) y en el grupo de
embarazadas con HTA crónica en crisis hipertensiva
fue de ≤ 11 cm/s (sensibilidad 68 % y especificidad
100 %), estadísticamente significativo. Se
encontraron valores similares de diferencial P1 y P2 a
los hallados por Oviedo et al.(13) en pacientes sanas
y con preeclampsia grave y en el caso particular de
la pacientes con HTA crónica en crisis hipertensiva
se encontraron valores de P1 - P2 similares a los
obtenidos en preeclampsia leve. Estos datos indican
que el diferencial P1 - P2 es un buen marcador
diagnóstico que permite diferenciar pacientes sanas de
pacientes con preeclampsia grave y con HTA crónica
en crisis hipertensiva. Los puntos de corte utilizados
en el presente estudio para determinar sensibilidad,
especificidad, valor predictivo positivo y valor
predictivo negativo de P1 y la diferencia P1 – P2 son
derivados de los hallazgos realizados por Oviedo et
al.,(13) también se realizó artificialmente la relación
del cociente entre los valores de P1 y P2 de dicho
estudio para determinar los puntos de corte y poder
evaluar en este estudio los parámetros de eficacia del
cociente P2/P1 como marcador diagnóstico para HTA
crónica en crisis hipertensiva y preeclampsia grave.
Como ya se señaló, P2 tuvo un comportamiento con
tendencia a mantener un valor igual o con discreto
descenso en lugar del ascenso marcado reportado
por Oviedo et al. (13), en vista de ello, el punto de
corte utilizado fue de 22 cm/s en vez de 26 cm/s para
preeclampsia grave, mientras que el punto de corte
de 23 cm/s para pacientes con HTA crónica no fue
estadísticamente significativo.
Rev. Latin. Perinat. 2018, 21 (1)
29
El cociente P2/P1, el cual no se ha descrito
previamente como marcador diagnóstico para THE,
resultó buen marcador diagnóstico para preeclampsia
grave con sensibilidad de 88 % y especificidad de
100 % con significancia estadística, así como para
pacientes con HTA crónica en crisis hipertensiva con
sensibilidad de 84 % y especificidad de 100 %.
Al comparar P1 con P2, la diferencia P1 – P2 y el
cociente P2/P1 como marcador diagnóstico para HTA
crónica en crisis hipertensiva y preeclampsia grave,
P1 resulta ser un marcador superior debido a su alta
tasa de sensibilidad y especificidad a diferencia de
P2, así como por no requerir un cálculo matemático
para su obtención lo cual es necesario para obtener
el valor de la diferencia P1 – P2 y el cociente P2/P1.
Las modificaciones hemodinámicas del SNC en
pacientes con preeclampsia grave y alteración de la
arteria oftálmica, con elevación del pico diastólico
antes de la muesca protodiastólica, comparadas
con pacientes sanas, así como la elevación del pico
diastólico o joroba es característico de la morfología
de la onda de velocidad de flujo de la arteria oftálmica
en pacientes con preeclampsia grave; en el caso de
las pacientes con hipertensión arterial en crisis
hipertensiva, la onda de velocidad de flujo de la
arteria oftálmica es similar morfológicamente a las
pacientes con preeclampsia leve.
En relación a la prueba rápida de proteinuria
simple cualitativa como marcador diagnóstico en
preeclampsia grave (≥ 2 +), su determinación tiene
sensibilidad de 82 %, especificidad de 98 %, ello indica
que la proteinuria realizada es buen marcador de
preeclampsia. La proteinuria en el caso de las pacientes
con HTA crónica en crisis hipertensiva, tiene buena
sensibilidad pero baja especificidad; su determinación
tiene sensibilidad de 84 % y especificidad de 2 %,
no siendo buena prueba diagnóstica de pacientes con
HTA crónica en crisis hipertensiva (≤1 +), por dos
factores importantes: en primer lugar, la ausencia de
proteinuria no es patognomónica del diagnóstico de
HTA crónica por lo que no lo confirma y en segunda
lugar, tampoco lo descarta, en vista que pacientes
con HTA crónica pueden presentar nefropatía,
como expresión etiopatológica de la hipertensión,
por lo que esta prueba rápida de proteinuria simple
cualitativa no puede diferenciar preeclampsia grave
de HTA crónica más preeclampsia sobreagregada.
Los resultados obtenidos en este estudio, expresados
en la sensibilidad y especificidad de la prueba rápida
de proteinuria simple cualitativa, son similares a los
reportados por Méndez. (3)
Es importante reconocer que hoy en día la ausencia de
proteinuria no excluye el diagnóstico de preeclampsia
grave, según la ACOG, y que la incorporación del
Doppler de la arteria oftálmica en los servicios de
obstetricia es útil para mejorar el diagnóstico y
clasificación de THE, al ser una prueba de relativa
sencillez y rápida realización a diferencia de otros
exámenes de laboratorio realizados de forma rutinaria
que requieren mayor tiempo para obtener resultados,
retrasando el diagnóstico y clasificación de THE y por
tanto la toma de decisiones respecto al tratamiento a
instaurar.
CONCLUSIONES
El Doppler de la arteria oftálmica constituye a través
del pico de velocidad sistólica P1, la diferencia P1 –
P2, el cociente P2/P1 y en menor grado, la velocidad
pico diastólica P2, un marcador diagnóstico de alta
sensibilidad y especificidad para preeclampsia grave
e HTA crónica en crisis hipertensiva, como expresión
de las modificaciones hemodinámicas a nivel del
SNC en los THE, en relación a la prueba rápida de
proteinuria simple cualitativa, marcador diagnóstico
que no es capaz de reflejar el comportamiento
hemodinámico del SNC en THE, con alta sensibilidad
y especificidad para preeclampsia grave y con alta
sensibilidad pero con baja especificidad para HTA
crónica en crisis hipertensiva.
Se recomienda: 1. Realizar estudios similares en
pacientes con HTA crónica más preeclampsia
sobreagregada y en hipertensión gestacional; 2. Incluir
el Doppler de la arteria oftálmica en la identificación
de pacientes de alto riesgo obstétrico y de medicina
materno fetal, según protocolos para el diagnóstico
y clasificación de THE a nivel nacional; 3. Realizar
estudios que identifiquen cambios en la morfología
de la onda inducidos por el sulfato de magnesio y
fármacos antihipertensivos.
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atención obstétrica de emergencia. Caracas: Impresos
Nuevo Mundo, C.A; 2014.
Direccion del Autor
Dr. Carlos Cabrera Lozada
email: carloscabreralozada@gmail.com
Caracas. Venezuela
Rev. Latin. Perinat. 2018, 21 (1)
31
Trascendencia neonatal del meconio en líquido amniótico, en recién nacidos mediante cesáreas realizadas por sospecha de sufrimiento fetal

ARTÍCULO ORIGINAL

Trascendencia neonatal del meconio en líquido amniótico,

en recién nacidos mediante cesáreas realizadas por sospecha
de sufrimiento fetal.
Neonatal complications by fetal aspiration of meconium stained amniotic
fluid in cases delivered by cesarean section because of intrauterus distress
suspicious.
Dra. Laura Revelles Paniza1
Dr. Maria Maroto Martín1
Dra. Amira Alkourdi Martínez1
Dr. Itxaso Zurimendi Gorrochategui1
Dra. Rocio Sánchez Ruiz1
Dr. Alberto Puertas Prieto1
Fecha de recepción: 22 de mayo 2017
Fecha de aceptación: 4 de diciembre 2017

RESUMEN como una prueba confiable para el diagnóstico de

Se determina la utilidad del índice de tiempo
aceleración/ tiempo de eyección del tronco de
la arteria pulmonar fetal para el diagnóstico de
madurez pulmonar fetal en embarazadas con edades
gestacionales comprendidas entre 28-34 semanas más
6 días posterior al uso de fosfato de betamesasona
que acudieron al Servicio de Medicina Materno Fetal
de la Maternidad Concepción Palacios, Caracas.
Venezuela, en el periodo comprendido entre febrero
y mayo 2017. Se realizo un estudio prospectivo,
descriptivo y transversal aplicando un estudio de
ultrasonografía Doppler luego de consentimiento
informado de manera individual previa a la
administración de fosfato de betametasona y posterior
a la misma. Para ello se utilizó una ficha de registro
de datos, que incluyo referencias de identificación
y hallazgos ecográficos. Los hallazgos permitieron
observar que existe correlación positiva ascendente
entre el índice TA/TE, la administración de fosfato de
betametasona y la edad gestacional conforme avanza
la misma. Los fetos maduros registraron valor mínimo
de 0,32 ms y valor mayor de 0,36 ms. En los fetos
inmaduros el valor mínimo fue de 0,22 ms y el valor
mayor en 0,31 ms. Los resultados permiten concluir
que la evaluación por ultrasonografía doppler de la
velocidad de flujo de la arteria pulmonar fetal es una
prometedora técnica no invasiva con sensibilidad
de 87 % y especificidad del 95 %, lo que la ubica
madurez pulmonar fetal, lo cual mejora la morbilidad
y mortalidad neonatal.
PALABRAS CLAVE: Madurez Pulmonar,
Valoración Doppler, Betametasona. Indice de tiempo
de aceleración y de eyección de arteria pulmonar
fetal. Morbilidad y mortalidad neonatal.
ABSTRACT
A study to determine the usefulness of the acceleration
/ time index of fetal pulmonary trunk ejection time
for the diagnosis of fetal lung maturity in pregnant
women with gestational ages between 28-34 weeks
plus 6 days after the use of betamesasone phosphate
was followed. Patients were attended in the Maternal
Fetal Medicine Service of Concepción Palacios
Maternity, Universidad Central de Caracas, between
February and May 2017.
A prospective, descriptive and cross-sectional study
was performed applying a Doppler ultrasonography
study prior informed consent prior to the
administration of Betamethasone phosphate and
subsequent to it. For this purpose, a “data record sheet”
instrument was used, which included identification
data of each patient and ultrasound findings of each
patient. Findings aloww to observe there is a positive
upward correlation between the TA / TE index, the
administration of betamethasone phosphate and the
gestational age. Mature fetuses had a minimum value

Servicio de Medicina Materno Fetal. Maternidad Concepción Palacios. Universidad Central de Venezuela, Rev. Latin. Perinat. 2018, 21 (1):(31)
1 Médico Especialista en Obstetricia y Ginecología.
2 Médico Especialista en Obstetricia y Ginecología, y Médico Residente del Servicio de Medicina Materno Fetal
3 Médico Especialista en Obstetricia y Ginecología, y Adjunto del Servicio de Medicina Materno Fetal.
4 Médico Especialista en Obstetricia y Ginecología, y Médico Residente del Servicio de Medicina Materno Fetal.
5 Médico Especialista en Obstetricia y Ginecología.
6 Médico Especialista en Obstetricia y Ginecología, Director del Postgrado de Medicina Materno Fetal,

of 0.32 ms and a value greater than 0.36 ms. Immature
fetuses register a minimum value of 0.22 ms and a
highest value of 0.31 ms. Results reveal that Doppler
ultrasound evaluation of fetal pulmonary artery flow
velocity is a promising non invasive technique with a
sensitivity of 87% and specificity of 95%, registering
this test as an useful and reliable tool for the diagnosis
of fetal lung maturity, aiming to improve the neonatal
morbidity and mortality rates.
KEY WORDS: Pulmonary Maturity, Doppler,
Betamethasone. Fetal pulmonary artery acceleration
and ejection index time . Neonatal mortality and
morbidity.
INTRODUCCIÓN
La magnitud del problema del parto pretérmino
está íntimamente unida al pronóstico perinatal,
ya que a pesar de los avances de los últimos años
en Medicina Materno Fetal, los índices de morbi-
mortalidad encontrados en este grupo aún siguen
siendo muy elevados. La supervivencia disminuye
cuanto menor sea la edad gestacional en la que se
produce el nacimiento. Las causas que con mayor
frecuencia originan la muerte de estos recién nacidos
son las relacionadas con la inmadurez bioquímica de
sus pulmones que provoca cuadros graves como la
enfermedad de la membrana hialina o el síndrome
de dificultad respiratoria. El parto prematuro es el
principal contribuidor de la mortalidad y morbilidad
perinatal en todo el mundo. (1)
El método de elección actual, consiste en la
determinación en líquido amniótico, de los
fosfolípidos que componen el surfactante pulmonar
del feto. (2,3,4)
La obtención de la muestra de líquido amniótico se
realiza por amniocentesis transabdominal, y a pesar
de ser el método más estudiado y el que representa un
mejor balance de especificidad y sensibilidad, no deja
de ser una técnica invasiva no exenta de riesgo. Es por
ello que se han intentado desarrollar nuevos métodos
no invasivos para el diagnóstico de la madurez fetal,
que puedan aplicarse de forma innocua, y permitan
un seguimiento continuado del estado del feto sin
asumir riesgos innecesarios. (5,6,7)
Los parámetros ultrasonográficos tienen una
importancia cada vez mayor dada la condición inocua
del procedimiento; entre estos la ultrasonografía
doppler es una herramienta que ha demostrado su
utilidad en el estudio de la hemodinámica fetal tanto
en condiciones normales como en patologías propias
32
del embarazo. (8,9,10)
El impacto que origina el parto pretérmino en
la sociedad obliga a la búsqueda de métodos
diagnósticos y terapéuticos para el manejo precoz y
oportuno del mismo, con el objeto de disminuir la
morbi-mortalidad neonatal. (11,12,)
El parto pretérmino complica del 5 % al 10 % de los
embarazos y es responsable de, al menos, la mitad
de las muertes neonatales, dicha incidencia no ha
disminuido en los últimos años, es por ello que se
hace necesaria la intervención precoz. El diagnóstico
de la condición de madurez fetal sigue siendo un reto
para los especialistas en Medicina Materno Fetal.
(13)
En vista de la ausencia de una prueba estándar de oro,
segura, que determine la madurez pulmonar fetal y que,
a su vez, sea no invasiva, en combinación con el uso
de corticoesteroides surge la hipótesis, y el objetivo
de este trabajo de definir los valores de la relación
entre índicedel tiempo de aceleración y tiempo de
eyección del tronco de la arteria pulmonar posterior
a la administración de fosfato de betametasona como
diagnóstico de madurez pulmonar en los recién
nacidos para disminuir la morbilidad y mortalidad
neonatal y el incremento del consumo de recursos en
las unidades de cuidados intensivos neonatales.(14)
MATERIAL Y MÉTODOS
Se realizó un estudio prospectivo, descriptivo y
transversal. La población estuvo representada por
1039 pacientes que acudieron al Servicio de Medicina
Materno Fetal de la Maternidad Concepción Palacios,
Caracas, Venezuela, registradas durante un año,
para atención obstétrica. en un año para atención
obstétrica.
La muestra se calculó usando la formula para
población infinita, considerando un nivel de confianza
de 95 % y una precisión del 5 %, con una proporción
del 10 % (porcentaje de partos pretérminos, en
literatura médica) para una proporción de pérdida de
seguimiento del 10%, se obtuvo una muestra de 230
pacientes.
Se calcularon las frecuencias y porcentajes de las
variables nominales, en el caso de las variables
continuas su promedio y desviación estándar;
los contrastes basados en la variables nominales-
nominales mediante el uso de la prueba chi-cuadrado,
en el caso de las variables nominales-continuas, se
realizo la prueba no paramétrica U de Mann-Whitney.
Los datos se analizaron con la JMP 19. Se considero
un valor significativo de contraste si P < 0,05.
Rev. Latin. Perinat. 2018, 21 (1)
33

RESULTADOS TABLA 3
En este estudio se evaluaron 230 pacientes, todos Promedios de la relacion entre el tiempo de aceleración y el tiempo
de eyección según la edad gestacional 24 horas posterior a la
TABLA 1 adminiostración de fosfato de betametasona
Relación entre la edad gestacional y madurez del recién nacido
Edad Gestaciona Índice TA/TE
Edad Gestacional Maduro Inmaduro (semanas)
(semanas) 28 0.22 ± 0.02
28 n=12 0 12 29 0.24 ± 0.03
29 n=10 0 10 30 0.26 ± 0.03

30 n=12 0 12 31 0.29 ± 0.03

31 n=15 0 15 32 0.31 ± 0.02

32 n=39 18 21 33 0.32 ± 0.03

33 n=45 43 2 34 0.34 ± 0.03

34 n=50 49 1 35 0.36 ± 0.03

35 n=47 47 0

X ±DE

X ±DE
N= población
pretérminos entre 28 a 34 semanas más 6 días, se
relacionó la edad de gestación y la madurez clínica del
recién nacido presentado en la tabla 1. Se encontró que
del total de la muestra fueron diagnosticados como
inmaduros 73 recién nacidos (31.7 %) y 157 como
maduros (68.3 %), esta madurez fue identificada a
partir de las 32 semanas, a menor edad de gestación
no fue observada.
administrada de fosfato de betametasona se describe
los valores del TA/TE de la arteria pulmonar en la
tabla 3, donde se observa que el valor del TA/TE a las
28 semanas es de 0,22 ± 0,02ms y a las 35 semanas
fue de 0,36 ± 0,03 ms. Se evidenciaron cambios con
incremento de ± 0,03 ms respecto al valor de TA/TE
basal entre las 28 a las 35 semanas.
TABLA 4
Promedios de la relacion entre el tiempo de aceleración y el tiempo
de eyección según la edad gestacional 7 días posterior a la
adminiostración de fosfato de betametasona

TABLA 2 Edad Gestaciona Índice TA/TE

Promedios de la relacion entre el tiempo de aceleración y el tiempo
(semanas)
de eyección según la edad gestacional previo a la adminiostración
de fosfato de betametasona 28 0.22 ± 0.02

Edad Gestaciona Índice TA/TE 29 0.24 ± 0.03

(semanas) 30 0.26 ± 0.03

28 0.19 ± 0.03 31 0.29 ± 0.03

29 0.21 ± 0.02 32 0.31 ± 0.02

30 0.23 ± 0.02 33 0.32 ± 0.03

31 0.24 ± 0.02 34 0.34 ± 0.03

32 0.26 ± 0.02 35 0.36 ± 0.03

33 0.27 ± 0.05

34 0.31 ± 0.02 X ±DE

35 0.33 ± 0.03 Posterior a los 7 días de la segunda dosis administrada

X ±DE
Los valores encontrados para el TA/TE de la
arteria pulmonar según la edad gestacional previa
a laadministración de fosfasto de betametasona
son descritos en la Tabla 2, Se observa que el valor
del TA/TE asciende conforme aumenta la edad de
gestación, así a las 28 semanas el índice TA/TE en
la arteria pulmonar era de 0,19 ± 0,03 ms y a las 35
semanas el índice TA/TE era de 0,33 ± 0,03 ms.
Posterior a las 24 horas de la segunda dosis
de fosfato de betametasona se describe los valores del
TA/TE de la arteria pulmonar en la tabla 4, donde se
observa que el valor del TA/TE a las 28 semanas es
de 0,22 ± 0,02ms y a las 35 semanas fue de 0,36 ±
0,03 ms. Se evidencian cambios que se mantienen en
el tiempo, con incremento de ± 0,03 ms respecto al
valor de TA/TE basal entre las 28 a las 35 semanas.
La relación del TA/TE con la madurez e inmadurez
del feto posterior al uso de fosfato de betametasona
con sus respectivos valores extremos y promedio,
se describen en la Tabla 5. De las 230 pacientes,
157 (68. 3 %) tuvieron un índice TA/TE de 0,32 ms

Rev. Latin. Perinat. 2018, 21 (1)


a 0,36 ms compatible con madurez y 73 paciente
(31.7 %) tuvieron un índice TA/TE de 0,22 a 0,31 ms
congruente con inmadurez fetal.
En la tabla 6 se muestra los índices de eficacia y se
relacionó punto de corte para el TA/TE de la arteria
pulmonar mayor o igual a 0,32 ms con dificultad
TABLA 5
Distribución de pacientes segun indice de tiempo de aceleración
y tiempo de eyección de la arteria pulmonar fetal
Volor de Índice promedio N %
0.22 - 0.31 ms 0.25 ± 0.05 73 31%
0.32 - 0.36 ms 0.34 ± 0.04 157 68%
X ±DE
respiratoria, se observa buena adaptación respiratoria
en 152 neonatos (97.4 %) y se presentó dificultad
respiratoria en 4 (2.6 %) de los fetos considerados
maduros; mientras que la dificultad respiratoria en
fetos con TA/TE de la arteria pulmonar menor o igual
TABLA 6
Distribución de pacientes segun la relacion del indice TA/TE y el
desarrollo de dificultad respiratoria
Dificultad Respiratoria
Tipo de Diagnostico
SI NO
<0.32 69 4
TA/TE
>0.32 5 152
X ±DE
a 0,32 ms, considerados inmaduros, se presentó en
69 neonatos (92.8 %) y estuvo ausente en 5 (7.2 %)
de los recién nacidos.
Se calculó la sensibilidad y especificidad del TA/TE
de la arteria pulmonar para el diagnóstico de madurez
fetal pulmonar posterior a la administración de
fosfasto de betametasona, encontrándose valores de
sensibilidad del 87 % y especificidad del 95 %.
DISCUSIÓN
El diagnóstico de la condición de madurez pulmonar,
como componente de la madurez fetal representa
un reto para la Medicina Materno Fetal, en fetos en
condición de prematuridad que presenten alguna
complicación que cause la interrupción del embarazo
antes del término, conocer la madurez pulmonar,
se convierten en una necesidad para establecer
las condiciones neonatales y manejar sus posibles
complicaciones. Es claro que la ultrasonografía
doppler, es una herramienta primordial para la
evaluación hemodinámica fetal, la evaluación de la
34
arteria pulmonar fetal y la relación con la madurez
pulmonar, es una de las muchas utilidades de dicha
prueba.
En 2000 Sosa et al., (15) reportó los valores del
índice de impedancia TA/TE de la arteria pulmonar
en embarazos pretérminos era de 0, 26 ±0,06, en
los embarazos a término era de 0,36 ± 0,08 y en las
gestaciones post término fue de 0,39 ± 0,07. El valor
de TA/TE pulmonar reportado por Sosa et al.,(15) para
fetos inmaduros es de 0, 26 ±0,06 es comparable con
el hallazgo de este estudio, así el TA/TE determinado
a las 28 es de 0, 19 ±0,03 y a las 35 semanas es
de 0, 33 ±0,03 al momento de la interrupción, es
similar al valor del TA/TE encontrado por Sosa
et al., (15) en fetos pretérminos. En ambos estudios
los cambios encontrados se relacionan al desarrollo
del lecho vascular pulmonar, que expresaría descenso
progresivo de la resistencia vascular a medida que
avanza la edad de gestación, que se expresa en los
valores del TA/TE de la pulmonar que ascienden con
la edad de gestación evidenciable en ambos estudios.
En 2007 Moncada et al.,(16) evaluaron la madurez
fetal con la determinación de la relación TA/TE del
conducto arterioso y TA/TE de la arteria pulmonar,
causados por el efecto de la betametasona como
inductor de madurez pulmonar en pacientes con
amenaza de parto pretérmino, encontrándose una
relación inversamente proporcional entre ambas
pruebas, así la relación IRI DAP TA/TE expresa
madurez pulmonar al ser su valor cada vez menor en
relación a la edad de gestación, mientras que el TA/TE
de la arteria pulmonar expresa madurez con valores
mayores en relación a la edad de gestación. En el
trabajo de Sosa et al., (15) también se evaluó al IRI
DAP TA/TE. Ambos autores encontraron que el IRI
DAP TA/TE muestra valores descendentes a medidas
que avanza la edad de gestación que se relaciona a
madurez fetal, con sensibilidad de 75 %, especificidad
de 94 %, valor predictivo positivo 95 % y valor
predictivo negativo de 71 %. En el presente estudio
el TA/TE de la pulmonar tiene valores ascendentes
pero expresan lo mismo, es decir, diminución de la
resistencia o de impedancia en la arteria pulmonar,
lo cual se relaciona a madurez fetal; en la presente
investigación se calculó una sensibilidad del 87 %
y una especificidad del 95 % para el TA/TE de la
pulmonar en fetos pretérmino, evidenciando que la
medición solamente del índice TA/TE de la arteria
pulmonar fetal por ultrasonografía doppler es una
prueba eficaz, no invasiva de madurez pulmonar
fetal, practica, de realización sencilla en un período
Rev. Latin. Perinat. 2018, 21 (1)
35
de tiempo menor con resultados perinatales similares
y comparables como prueba diagnóstica para
determinar madurez en fetos prematuros.
En 2009 Huamán et al.,(17) evaluaron la onda de
velocidad de flujo del tronco de la arteria pulmonar
analizando el tiempo de aceleración (TA) y el
tiempo de desaceleración (TD) y determinaron el
índice TA/TD, estos encontraron que el valor de
TA/TD se incrementa proporcionalmente con la
edad de gestación, en nuestro estudio se realizó
la determinación del TA/TE, en ambas pruebas
se observó que a mayor edad gestacional mayor
es el incremento del valor del índice estudiado,
presentando un indicador de madurez, que puede
ser empleado en fetos pretérminos. Los valores el
TA/TE de la arteria pulmonar indica que existe una
correlación positiva ascendente entre el índice TA/TE
y la edad gestacional, así el promedio del TA/TE en
fetos prematuros que son inmaduros es de 0.25 ms,
mientras que en prematuros encontrados maduros, el
TA/TE promedio era de 0.34 ms, hallazgo compatible
con madurez pulmonar fetal; este patrón es similar al
observado para el TA/TD de la pulmonar reportado
por Huamán et al., (5). Los resultados de ambos
trabajos son expresión del desarrollo pulmonar,
durante el cual, la capa muscular de los vasos
pulmonares se adelgaza, disminuyendo la resistencia
vascular pulmonar a medida que avanza la gestación.
Para 2011, García et al., (18) encontraron que existe
una relación directa entre la ausencia de Síndrome de
Dificultad Respiratoria Neonatal con mayores niveles
de cuerpos lamelares en líquido amniótico e índice
TA/TE, de tal forma que mientras estos aumentan
mayor será la frecuencia de fetos sin distress
respiratorio. Concluyeron que los cuerpos lamelares
fueron más sensibles y específicos que el índice TA/
TE en la predicción de madurez pulmonar fetal.
En 2012 Apaza et al., (19) demuestran la relación
directa del desarrollo vascular pulmonar con la
edad gestacional, reportaron en sus resultados un
índice TA/TE de 0,25 ms como punto de corte del
inicio del desarrollo alveolar pulmonar, resultados
similares se evidenciaron en el presente estudio, así
cuando el TA/TE de la pulmonar era mayor de 0.32
ms en fetos pretérminos se evidencia ausencia de
dificultad respiratoria y buena adaptación neonatal al
medio externo, el cual sería el marcador de madurez
pulmonar posterior a uso de fosfato de betametasona.
El territorio vascular alcanza a partir de este valor, el
nivel de desarrollo pulmonar que permite adaptación
neonatal. El índice TA/TE demuestra una correlación
lineal con la edad gestacional y a su vez un indicador
de desarrollo alveolar pulmonar.
En 2013, Puma et al., (20) demuestran que el índice
TA/TE luego de la administración de corticoides
se elevó 0,26 ms a 0,29 ms 0,03 ± 0,06, con un
incremento en relación a la basal, por encima de 20
%, disminuyendo las principales complicaciones del
recién nacido pretérmino. El índice TA/TE pulmonar
reportado por Puma et al., (20) para fetos pretérminos
es comparable con el estudio realizado, así el TA/TE
de la pulmonar a las 28 semanas se elevó de 0.19 a 0.22
con un incremento de ± 0,03 (15.6 %) a las 35 semanas
se elevó de 0.33 a 0.36 con un incremento de ± 0,03,
(9 %) a las 24 hora posterior a la administración de la
segunda dosis del corticoesteroides, este valor de TA/
TE es similar en ambos estudios, demostrando que el
uso de los corticoides permite el incremento del valor
del índice TA/TE, cambio que permanece en por lo
menos 7 días luego de la administración de la segunda
dosis de corticoesteroides, con valores de TA/TE a los
7 días de 0.22 ± 0,02 a las 28 semanas y de 0.36 ±
0,03 a las 35 semanas, cambios que permanecieron
luego de la administración del esteroide. Este valor
similar de TA/TE del tronco de la arteria pulmonar en
ambos estudios demuestra que gracias al uso de los
corticoides se logra el incremento del índice TA/TE en
una semana o menos, mejorando las complicaciones
neonatales.
En 2016 Moreira et al.,(21) estudiaron el TA/TE de la
arteria pulmonar como marcador para madurez fetal,
encontrándose con punto de corte para madurez en
estos fetos cuando el TA/TE es mayor o igual a 0.36
ms, también en sus cálculos se encuentra el índice de
TA/TE para fetos prematuros con valores extremos
de 0,19 a 0,36 ms con promedio de 0,30 ± 0,05,
estos valores para fetos menores de 36 semanas son
compatibles con los encontrados en nuestro estudio, se
calculó el índice TA/TE para pretérminos, con valores
extremos de 0,32 ms a 0,36 ms en los que se evidencio
madurez con promedio 0.34 ± 0,04 ms, mientras que
en los fetos prematuros con inmadurez encontramos
índice TA/TE de 0,22 a 0,31 con promedio de 0, 25
± 0,05 ms, el punto de corte para madurez en fetos
pretérminos, a los cuales se les administró fosfasto de
betametasona fué mayor o igual a 0,32 ms, a partir del
cual se observó adecuada adaptación fetal al medio
extrauterino estando ausente el distres respiratorio, a
diferencia de lo encontrado por Moreira et al., con
punto de corte mayor o igual de 0,36 ms en fetos a
término, a los cuales no se les administró esteroides
para inducir madurez pulmonar fetal.
Rev. Latin. Perinat. 2018, 21 (1)

CONCLUSIONES
Se evidencio que los cambios causados por los
esteroides en el TA/TE de la arteria pulmonar se
mantienen en el tiempo, con incremento de ± 0,03 ms
respecto al valor de TA/TE basal entre las 28 a las
35 semanas, estos cambios no retrocedieron a los 7
días de la segunda dosis y fueron compatible con la
madurez pulmonar.
Todo lo anteriormente mencionado permite
establecer que el índice TA/TE en el tronco de la
arteria pulmonar fetal posterior a uso de fosfato de
betametasona aumenta en forma progresiva y lineal
por lo que es una prueba confiable para la evaluación
de la madurez pulmonar fetal con una sensibilidad de
87 % y especificidad del 95 %
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pulmonar fetal como diagnóstico de madurez
pulmonar.Rev. Latin Perinat.2016; 203(40):1-8.
Direccion del Autor
Dr. Wladimir Moreira
email: mayeutica.wlad@gmail.com
Caracas. Venezuela
Rev. Latin. Perinat. 2018, 21 (1)
37
Relación entre la presión arterial media y el desarrollo de preeclampsia

ARTÍCULO ORIGINAL

Relación entre la presión arterial media y el desarrollo de

preeclampsia.
Relationship between medium arterial pressure and preeclampsia
development

Dra. Yanine Palacios1

Dr. Javier Latan1
Dra. Luanys Rivera2
Dr. Carlos Cabrera Lozada3
Dra. Rosalyn Pacheco1
Dr. Carlos Cabrera Figallo4

Fecha de recepción: 16 de agosto 2017

Fecha de aceptación: 7 de diciembre 2017

RESUMEN con una sensibilidad de 98 % y especificidad del

Se describe la relación entre la presión arterial
media durante el embarazo y el desarrollo de
preeclampsia en las pacientes que acudieron a los
servicios de Sala de Partos y Medicina Materno Fetal
de la Maternidad Concepción Palacios, Caracas,
Venezuela, entre junio 2016 y junio 2017. Se realizo
una investigación de casos y controles, retrospectiva,
descriptiva y transversal. Se incluyeron, mediante
muestreo probabilístico, dos grupos de pacientes.
Grupo 1, pacientes que acudieron al Servicio de Sala
de Parto sin preeclampsia. Grupo 2, pacientes que
acudieron al Servicio de Medicina Materno Fetal de
la Maternidad Concepción Palacios con diagnóstico
de preeclampsia, para atención obstétrica. Se
realizó revisión y recolección de datos utilizando
un instrumento que incluyó datos de identificación
de cada paciente y hallazgos de la historia clínica.
Resultados:Se observó que existe una correlación
positiva entre la PAM y el desarrollo de preeclampsia.
Las pacientes con el diagnóstico de preeclampsia
presentaron un valor mínimo de PAM 87 mmHg y
un valor máximo de 106 mmHg, En comparación
con las pacientes sin preeclampsia el valor mínimo
evidenciado fue 68 mmHg y valor máximo de 86
mmHg. Conclusiones: La medición de la presión
arterial mediaes una prometedora prueba no invasiva
92% en el primer trimestre por lo que es un método
confiable para predicción de preeclampsia mejorando
los resultados de morbilidad y mortalidad tanto
materna como perinatal.
PALABRAS CLAVE:Preeclampsia, Predicción,
Presión Arterial Media.
ABSTRACT
To describe the relationship between mean
arterial pressure during pregnancy and the
development of preeclampsia in patients attending
the maternity room and Maternal Fetal Medicine
services of Concepción Palacios Maternity in
the period between June 2016 and June 2017.
A retrospective, descriptive and cross - sectional case
- control investigation was carried out. Two groups of
patients were included: the first group who attended
the delivery room without preeclampsia and a
second group who attended the Maternal Conception
Palacios Maternal Care Service with a diagnosis of
preeclampsia for obstetric care. Data were reviewed
and collected using an instrument that included patient
identification data and clinical history findings. It was
observed that there is a positive correlation between
MAP and the development of preeclampsia. Patients
with the diagnosis of preeclampsia presented a

Servicio de Medicina Materno Fetal. Maternidad Concepción Palacios. Universidad Central de Venezuela. Caracas. Rev. Latin. Perinat. 2018, 21 (1) :(37)
1 Médico Especialista en Obstetricia y Ginecología, y en Medicina Materno Fetal
2 Médico Especialista en Obstetricia y Ginecología, y Medicina Materno Fetal, jefe del Servicio de Medicina Materno Fetal
3 Médico Especialista en Obstetricia y Ginecología, Director del Posgrado de Medicina Materno Fetal
4 Médico Cirujano, Universidad Central de Venezuela, Escuela Vargas.

minimum value of PAM 87 mmHg and a maximum
value of 106 mmHg. Compared with patients without
preeclampsia, the observed value was 68 mmHg and
the maximum value was 86 mmHg. Measurement
of mean arterial pressure is a promising noninvasive
test with a sensitivity of 98% and specificity of 92%
in the first trimester, making it a reliable method for
predicting preeclampsia, improving morbidity and
mortality in both maternal as perinatal.
KEYWORDS: Preeclampsia, Prediction, Average
Blood Pressure.
INTRODUCCIÓN
Los trastornos hipertensivos del embarazo son una de
las principales causas de morbimortalidad materno-
perinatal y por tanto la optimización en el diagnóstico,
prevención y tratamiento de esta patología, es
continuo objeto de estudio. (1,2)
La predicción de trastornos hipertensivos realizado
en primer trimestre de la gestación se realiza con
el fin de identificar las pacientes con alto riesgo de
desarrollar la enfermedad y permite la utilización de
los métodos preventivos disponibles que disminuirán
la frecuencia de presentación y las complicaciones
derivadas de la misma. (1,2)
La preeclampsia afecta cerca del 2 % al 3 %
de embarazos y es un contribuyente mayor a la
mortalidad materna con un estimado de 100 000
muertes anuales alrededor del mundo. Es también,
una de las tres causas de admisión materna a
unidades de cuidados intensivos y está asociada
con un riesgo aumentado de mortalidad perinatal,
siendo responsable del 10 % de los mortinatos y
del 15 % de los nacimientos pretérmino. Así que,
predecir la preeclampsia es un reto mayor en la
obstetricia contemporánea y en medicina materno
fetal. La importancia de esta condición está resaltada
cuando al analizar las diferentes investigaciones se
evidencia que se podría haber alterado el resultado
en una proporción sustancial de casos de muerte
fetal debido a preeclampsia con un manejo diferente.
Una predicción más eficaz de preeclampsia puede,
por lo tanto, permitir una asignación más eficiente
de recursos para la monitorización y mejoría de
resultados maternos y perinatales. (3)
En la actualidad es aceptado que la aparición
precoz y tardía de la preeclampsia está asociada con
marcadores bioquímicos, histológicos y clínicos
diferentes; la forma de comienzo temprano está
casi invariablemente asociada con insuficiencia
placentaria y restricción de crecimiento y la forma
38
de comienzo tardío está relacionada con el mínimo
compromiso placentario.Por lo tanto, cuando se evalúa
la predicción de una prueba dada o la combinación
de pruebas para la predicción de preeclampsia se
evidencia una clara distinción entre formas clínicas
de comienzo temprano y de comienzo tardío. (4)
En vista de la ausencia de una prueba estándar de oro
segura que determine la predicción de preeclampsia,
sería importante desarrollar un método efectivo,
de detección precoz, no invasivo, que incluya un
modelo integral, como la medición de la presión
arterial media, que permita detectar tempranamente
el riesgo de presentar preeclampsia a pacientes antes
que desarrollen clínicamente la enfermedad y así
disminuir tanto la morbi-mortalidad materna y fetal
así como los ingresos y consumo de recursos en las
unidades de cuidados intensivos neonatales.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se realizó un estudio de casos y controles,
retrospectivo, descriptivo y transversal.La población
estuvo representada por 10.600 pacientes que
acudieron al Servicio de Medicina Materno Fetal y
Sala de Parto de la Maternidad Concepción Palacios
para atención obstétrica, durante junio 2016 y junio
2017, distribuidas en 2 grupos. Un primer grupo con
diagnóstico de preeclampsia y un segundo grupo
de pacientes sin hipertensión, quienes realizaron
su control prenatal en la Maternidad Concepción
Palacios, sin factores de riesgo.
La muestra se calculó usando la fórmula para
población infinita, considerando un nivel de confianza
de 95 %, un error estándar de 5 % y una proporción
del 7 % obteniéndose una muestra de 100 pacientes.
Los datos obtenidos fueron debidamente registrados,
tabulados, y luego sometidos al proceso de análisis
estadístico correspondiente. Con procedimientos
de estadística descriptiva se calcularon, a través del
paquete de cómputo estadístico StatgraphicsCenturion
versión 15.2, los valores medios y las desviaciones
estándar para las variables continuas. En el caso de
las variables nominales se calcularon sus frecuencias,
tanto absolutas como relativas (porcentajes).
RESULTADOS
En este estudio se evaluaron 200 pacientes, de las
cuales 100 pacientes sanas y 100 pacientes con
el diagnóstico de preeclampsia. La relación de la
presión arterial media según el trimestre del embarazo
en pacientes con diagnóstico de preeclampsia se
encuentra en la tabla 1.
Rev. Latin. Perinat. 2018, 21 (1)
39

La relación de la presión arterial media según el estuvo presente en 95 pacientes (48 %) de las cuales
TABLA 1 72 (75 %) presentaron criterios de severidad, y estuvo
DESCRIPCIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL MEDIA SEGÚN EL ausente en 2 (1 %) con una presión arterial media
TRIMESTRE DEL EMBARAZO EN PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE mayor de 87 mmHg. Mientras que las pacientes que
PREECLAMPSIA
presentaronuna presión arterial media igual o menor
PAM Valor Trimestre
a 87 mmHg la preeclampsia se presentó en 6 casos
promedio
(3 %) y estuvo ausente en 97 (49 %), estos valores
80 - 87 mmHg 84 mmHg I Trimestre
fueron descritos en la tabla 4.
88 — 90 mmHg 88 mmHg II Trimestre
En cuanto a los índices de eficacia calculados se
91 - 106 mmHg 98 mmHg III Trimestre
X ±DE TABLA 4
DISTRIBUCIÓN DELAS PACIENTES SEGÚN LA RELACIÓN DE LA
trimestre del embarazo en pacientes sanas se muestra PRESIÓN ARTERIAL MEDIA CON EL DESARROLLO DE PREECLAMPSIA
Y SEVERIDAD DE LA MISMA
en la tabla 2. Se observa que la presión arterial media
Presencia de Preeclampsia
según el trimestre del embarazo en pacientes con Tipo de Diagnostico
SI NO
preeclampsia iba en ascenso conforme avanza la >87 95 2
edad gestacional. En el primer trimestre la presión
arterial media fue 80 - 86 mmHg con un promedio PAM

de 84 mmHg y en el tercer trimestre de 91 – 106 ≥87 6 97

mmHg. Mientras que las pacientes sin criterios de
X ±DE
preeclampsia presentaron en el primer trimestre una
presión arterial media de 71 – 78 mmHg con un encontró que la sensibilidad de la presión arterial
promedio de 75 mmhg y en el tercer trimestre de 79 mediapara el desarrollo de preeclampsia en el
– 85 mmhg con un promedio de 82 mmHg. primer trimestre del embarazo fue del 98 % con una
La presión arterial media en las pacientes embarazadas especificidaddel 92 %, un valor predictivo positivo
TABLA 2 (VPP) de 92 % y un valor predictivo negativo (VPN)
DESCRIPCIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL MEDIA SEGÚN EL
de 97 %. En el segundo trimestre la sensibilidad fue
TRIMESTRE DEL EMBARAZO EN PACIENTES SIN del 95 % con una especificidad del 92%, un VPP 95%.
DIAGNÓSTICO DE PREECLAMPSIA
Mientras que en el tercer trimestre la sensibilidad fue
PAM Valor Trimestre del 88% y la especificidad del 85% con un VPP del
promedio 88% y VPN del 91% los cuales se muestra en la tabla
71 - 78 mmHg 75mmHg I Trimestre 5.
68 - 72 mmHg 70 mmHg II Trimestre DISCUSIÓN
79 - 85 mmHg 82 mmHg III Trimestre
TABLA 5
X ±DE
ÍNDICES DE EFICACIASEGÚN LA RELACIÓN DE PRESION ARTERIAL
con sus respectivos valores extremos y promedio, se MEDIA Y EL DESARROLLO PREECLAMPSIA POR TRIMESTRE

describen en la Tabla 3. De las 200 pacientes, 102 Indicadores I Trimestre II Trimestre III Trimestre

(51%) tuvieron una presión arterial media de 88 Sensibilidad 98% 95% 88%

mmHg a 106 mmHg y 98 (49%) tuvieron una presión Especificidad 92% 92% 85%

arterial media de 68 mmHg a 87 mmHg. VPP 92% 92% 85%

La relación de la presión arterial media con el VPN 97% 95% 83%

VPP: Valor predictivo positivo
TABLA 3
VPIM: Valor predictivo negativo
DISTRIBUCIÓN DE LAS PACIENTES SEGÚN LA PRESIÓN ARTERIAL
MEDIA
Los trastornos hipertensivos del embarazo son una de
las principales causas de morbimortalidad materno-
PAM Valor N %
perinatal y por tanto la optimización en el diagnóstico,
promedio
prevención y tratamiento de esta patología, es
68 - 87 mmHg 85mmHg 98 49%
continuo objeto de estudio. El diagnóstico precoz de
88 - 106 mmHg 100 mmHg 102 51%
preeclampsia continúa siendo un reto parala medicina
X ±DE
materno fetal, la predicción de la preeclampsia con la
medición de la presión arterial media en el embarazo
diagnóstico de preeclampsia y severidad de la misma es una de las utilidades de esta prueba.

Rev. Latin. Perinat. 2018, 21 (1)


Conde-Agudelo et al., (5)en sus resultados reportaron
que el valor de la presión arterial media por
encima de 90 mmHg en el segundo trimestre puede
predecir adecuadamente la aparición del síndrome
hipertensivo del embarazo con una sensibilidad
del 95% y una especificidad de 92%. El valor de
PAM reportado por Conde-Agudelo et al., (5)para
pacientes con preeclampsia es comparable con el
estudio realizado, este valor similar de PAM en ambos
estudios se relaciona con una rigidez vascular que ya
está aumentada en etapas precoces de la gestación
observándolo mediante el análisis de la onda de
presión arterial media.
Pacheco. (6) evaluó la presión arterial media durante
el embarazo y establece que el denominador común
de los trastornos hipertensivos, es el incremento de
la presión arterial media más de 106 mmHg con y
una especificidad del 85 %. una sensibilidad del 81
%. Khalil et al., (7) concluyeron que la relación de la
PAM y el desarrollo de preeclampsia, una presión
arterial media por encima de 90 mmHg, mostró una
sensibilidad del 57 % con un factor predictivo del
10 % para desarrollar preeclampsia de manera
precoz. Ambos grupos de autores demuestran que
la PAM es un factor importante para el desarrollo
de preeclampsia, sin embargo en la presente
investigación se estableció que una PAM mayor de
87 mmHg permite predecir de forma precoz el riesgo
de presentar preeclampsia, en el primer trimestre
con una sensibilidad de 98 % y una especificidad del
92 %.
Poonet al., (8) en sus resultadoscuando compararon la
presión arterial sistólica, la presión arterial diastólica y
la presión arterial media en las pacientes embarazadas
entre las 11-13 semanas, establecen un incremento en
la detección de preeclampsia precoz del 47 % al 96%
y de un 41% al 82% para preeclampsia tardía cuando
se combina la historia clínica con la determinación de
la presión arterial media.A pesar de que en el presente
estudio no se combinaron los factores maternos de la
historia clínica con la PAM, se encontraron resultados
similares, con una tasa de detección mayor, de forma
sencilla, práctica y eficaz.
Gonzales et al., (9), reportaron que los parámetros
predictores como la PAM ≥ 90 mmHg en el I o II
trimestre, proteína plasmática A asociada al embarazo
y de ecografía dopplerde las arterias uterinas, tienen
una sensibilidad de 96 % y una especificidad de 95
%. De igual manera Poonet al., (10) demostraron que
la detección eficaz en el primer trimestre mediante la
combinación de factores de riesgo maternos, presión
40
arterial media, doppler de la arteria uterina, proteína
plasmática A asociada al embarazo y factor de
crecimiento placentario identificaron alrededor del 95
% de los casos de preeclampsia de inicio temprano.
Ambos métodos demostraron ser eficaces para el
diagnóstico de preeclampsia, sin embargo en la
presente investigación a pesar de no utilizar pruebas
combinadas se estableció un estudio más sencillo,
práctico y de menor duración para su realización
teniendo resultados similares y tasas de detección
igual de altas.
En la presente investigación se obtuvo como resultado
una sensibilidad del 98% y una especificidad del
92% para el primer trimestre,en el segundo trimestre
la sensibilidad fue del 95% y la especificidad del
92 %, en el tercer trimestre una sensibilidad fue del
88% y la especificidad del 85%, se evidencia que la
medición solamente de la presión arterial media en
el embarazo es una prueba diagnóstica no invasiva
de predicción de preeclampsia útil, eficaz, práctica,
económica, de realización sencilla en un periodo de
tiempo menor permitiendo mejorar los resultados
maternos y perinatales de toda la población
demostrando su validez para el diagnóstico precoz
de preeclampsia con mejores índices de eficacia en el
primer trimestre para su detección.
O’Gormanet al. (11) demostraron en sus resultados
que la combinación de la presión arterial media ≥ 90
mmHg y el índice de pulsatilidad de la arteria uterina
≥ 1,5, proporciona un cribado eficaz en el primer
trimestre de la predicción de preeclampsia con una
sensibilidad del 95% y una especificidad del 92%,
cuyo rendimiento de detección se relacionó con la
edad gestacional.Estos encontraron que el valor de
PAM se incrementa proporcionalmente con la edad
de gestación, aunque la PAM arrojaba valores por
encima a los encontrados en esta investigación, se
observa que existe una correlación positiva ascendente
entre el PAM y la edad gestacional y la predicción
de preeclampsia de inicio precoz. Los resultado
de ambos trabajosson expresión del desarrollo del
árbol vascular durante el embarazo, en las pacientes
que van a desarrollar preeclampsia estos cambios
varían, demostrando en estas pacientes que su rigidez
vascular ya está aumentada en etapas precoces de la
gestación.La evaluación de la presión arterial media
durante el primer trimestre del embarazo puede ser
una prometedora prueba no invasiva para predecir el
desarrollo de preeclampsia y de fácil acceso.
Rev. Latin. Perinat. 2018, 21 (1)
41
CONCLUSIONES
Todo lo anteriormente mencionado permite
establecer que la medición de presión arterial media
es una prueba confiable, no invasiva, económica, de
fácil acceso para la predicción de preeclampsia con
unasensibilidad de 98% y especificidad del 92% en el
primer trimestre.
La posibilidad de identificar el riesgo individual
de cada paciente ayudaría a un control prenatal
adecuado y también a someter a prueba las estrategias
de prevención por lo que se recomienda el uso de la
medición de la presión arterial media en la predicción
de preeclampsia como un método de cribado en el
embarazo, en vista de ser una prueba no invasiva,
de gran aplicación clínica, confiable y al alcancede
todos los centrosobstétricos, y puede ser realizado
por cualquier obstetra, permitiendo mejorar los
resultados maternos y perinatales, disminuyendo el
número de complicaciones y mortalidad materna por
esta patología.
BIBLIOGRAFÍA
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eclampsia. J ObstetGynecol Neonatal Nurs. 2010;
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factors and biomarkers at 11-13 weeks gestation. Am
J Obstet Gynecol. 2016 Jan; 214(1):103.
Dirección del Autor
Dr. Carlos Cabrera Lozada
email: carloscabreralozada@gmail.com
Caracas. Venezuela
Rev. Latin. Perinat. 2018, 21 (1)

Índice y tasa de deformación biventricular del corazón fetal durante el embarazo y su utilidad en el cálculo del gasto cardiaco fetal
ARTÍCULO ORIGINAL
Índice y tasa de deformación biventricular del corazón fetal
durante el embarazo y su utilidad en el cálculo del gasto
cardiaco fetal.
Fetal cardiac output index and strain-strain rate of biventricular deformation
of the fetal heart during pregnancy
Dr. Alberto Sosa Olavarría1
Dr. Jesús Zurita Peralta2
Dra. Gelsy Giugni de Schenone3
Fecha de recepción: 20 de junio 2017
Fecha de aceptación: 28 de noviembre 2017
Resumen
La ecografía en sus diferentes modalidades ha
permitido la evaluación de múltiples variables de
la anatomía y funcionalismo del corazón fetal y
especialmente la función cardíaca a través de la
flujometría Doppler de las válvulas cardíacas y de
diferentes sectores vasculares, arteriales y venosos
que posibilitan el análisis del gasto cardíaco bajo
circunstancias normales y patológicas. La tecnología de
la deformación (strain) y la velocidad de deformación
(strain rate) del miocardio se han abordado a través
de diferentes estrategias que han mostrado diferentes
grados de dificultad y resultados variables. El
método que utiliza el Doppler 2D conocido como
Ecocardiografía de seguimiento de speckle (STE)
supera algunas de estas dificultades y disminuye la
variabilidad en los resultados. Estudiamos 100 casos
de corazón fetal normal entre las 26 y 38 semanas
de gestación usando el equipo Esaote MyLab Twice
con el software 2D Doppler Strain, con transductor
cardíaco PA240, acoplado al equipo un generador
de señal electrocardiográfico externo ajustable a la
frecuencia cardíaca fetal detectada por el Onda de
flujo Doppler de la válvula mitral. Se obtuvieron
videoclips de tres ciclos cardíacos que se almacenaron
y utilizaron para aplicar el software de deformación,
y solo se procesaron aquellos en los que el cero de
la curva de strain correspondía a S del QRS de la
señal EKG. En cuanto al Gasto cardíaco combinado
(GCC) expresado en ml/min, se observó un aumento
Universidad de Carabobo. Valencia. Venezuela.
1. Doctor en Ciencias Médicas. Especialista en Medicina Perinatal. Profesor Titular de Obstetricia y Ginecología.
2. Médico Gineco Obstetra, Perinatólogo. Fellow en Cardiología Fetal. Unidad de Cardiología Fetal, Porto Alegre.
RS, Brasil.
3. Médico Gineco Obstetra. Profesor Asistente. Universidad de Tennessee. Memphis, TN. USA.
42
progresivo de 190,4 ml / min a las 26 semanas, 266,1
ml / min a las 28 semanas, 334,7 ml / min a las 30
semanas, 443,8 ml / min a las 32 semanas, 567,8 ml /
min a las 34 semanas, 551,3 ml / min a las 36 semanas
y 662,7 ml / min. Se presentan valores y graficas de
resultados. Esta novedosa técnica independiente del
ángulo ofrece un nuevo enfoque no invasivo para
cuantificar y controlar la función del miocardio fetal
durante la gestación
Palabras clave: strain, strain, rate, gasto
cardiaco combinado, corazón fetal.
ABSTRACT
Ultrasonography in its different modalities has
allowed the evaluation of multiple variables of the
fetal heart anatomy and functionalism and especially
cardiac function through the Doppler flowmetry of
the cardiac valves and of different vascular, arterial
and venous sectors that make possible the analysis
of the cardiac output under normal and pathological
circumstances. The strain and strain rate technology
of the myocardium has been approached through
different strategies that have shown different degrees
of difficulty and variable results. The method
using the 2D Doppler known as Speckle Tracking
Echocardiography (STE) overcomes some of these
difficulties and decreases the variability in the
results. We studied 100 cases of normal fetal heart
between 26 and 38 weeks of gestation using Esaote
My Lab Twice equipment with the 2D Doppler Strain
Rev. Latin. Perinat. 2018, 21 (1) :(42)
43
software, with PA240 cardiac transducer, coupled to
the equipment an external electrocardiographic signal
generator adjustable to the fetal heart rate detected by
the Doppler flow wave of the mitral valve. Video clips
of three cardiac cycles were obtained which were
stored and used to apply the strain software, and only
those in which the zero strain curve corresponded
to S of the QRS EKG were processed. Combined
Cardiac Expenditure (GCC) expressed in ml/min, a
progressive increase was observed from 190.4 ml /
min at 26 weeks, 266.1 ml / min at 28 weeks, 334.7 ml
/ min at 30 weeks, 443.8 ml / min at 32 weeks, 567.8
ml / min at 34 weeks, 551.3 ml / min at 36 weeks
and 662.7 ml / min. This novel angle-independent
technique offers a new non-invasive approach for
quantifying and monitoring fetal myocardial function
throughout gestation.
Keywords: strain, strain, rate, combined cardiac
output, fetal heart.
Introducción
La ultrasonografía en sus diferentes modalidades ha
permitido la evaluación de múltiples variables de
la anatomía y del funcionalismo del corazón fetal
y especialmente la función cardíaca mediante la
flujometría Doppler de las válvulas cardiacas y de
diferentes sectores vasculares, arteriales y venosos que
hacen posible el análisis del rendimiento cardiaco en
circunstancias normales y patológicas. La tecnología
del strain y strain rate (deformación y tasa de
deformación en función del tiempo) del miocardio ha
sido abordada mediante diferentes estrategias que han
mostrado diferentes grados de dificultad y resultados
variables (1-20). El método que usa el Doppler 2D
conocido como Speckle Tracking Echocardiography
(STE) se sobrepone a alguna de estas dificultades
y disminuye la variabilidad en los resultados. El
método permite la cuantificación de la deformación
miocárdica tanto a nivel local o regional como
global evaluando el desplazamiento de marcadores
(speckles) ubicados en la cavidad cardíaca, trazando
su trayectoria bidimensional, con lo que se obvia la
principal limitación de la dependencia del ángulo de
insonación generadora de múltiples errores (6,20).
La deformación ventricular de las cámaras cardíacas,
ha podido ser evaluada, probando ser un método
efectivo en la cuantificación de la función global de
los ventrículos derecho e izquierdo (4, 6, 15,20). Esta
tecnología ha sido aplicada en el estudio del corazón
fetal, siendo los resultados reportados controversiales
y demostrando poca posibilidad de uso condicionado
a la dispersión de valores obtenidos para cada
ventrículo y la sobreposición de estos con los de
algunas cardiopatías (7,16). El objetivo del presente
trabajo es el de evaluar la deformación de ambos
ventrículos fetales considerados como una cámara
única, toda vez que se sabe que el gasto cardíaco fetal
es producto del trabajo biventricular que da origen
a un gasto cardíaco combinado por estar acoplado a
circuito en paralelo, empleando la técnica de “feature
tracking” 2d Doppler especialmente diseñada por
Esaote (6,9) que permite calcular el porcentaje de
deformación (%strain), la tasa de deformación en
función del tiempo (1/seg) y obtener el gasto cardiaco
biventricular expresado en ml/min del corazón fetal
durante la gestación.
Material y Métodos
Se estudiaron 100 casos de corazón fetal normal entre
26 y 38 semanas de gestación utilizando equipo Esaote
MyLab Twice con el software de 2D Doppler Strain,
con transductor cardiaco PA240, acoplado al equipo
un generador externo de señal electrocardiográfica
ajustable a la frecuencia cardíaca fetal detectada
por la onda de flujo Doppler de la válvula mitral.
Se obtuvieron clips de vídeo de tres ciclos cardíacos
que fueron almacenados y utilizados para aplicar el
software de strain, y sólo aquellos en los que la curva
de deformación cero se correspondía con S de la QRS
del EKG fueron procesados. Eliminado once casos
(11) en los fetos con los movimientos respiratorios
o donde no era posible obtener el plano apical
adecuado. Se realizó la demarcación manual mediante
punteado de ambas cavidades convirtiéndolos en una
sola, a continuación, se procedió a la activación del
software para obtener las curvas de deformación
(strain) y de la misma en función del tiempo (strain
rate). Los valores del strain longitudinal (%), y del
strain rate (1 / s) se obtuvieron así como el gasto
cardíaco biventricular expresado en ml / min, fue
calculado automáticamente por el sistema. Los datos
se procesaron en el programa SPSS 8.0. En las figuras
1 a 3 se resume el procedimiento.
Resultados
El porcentaje de strain longitudinal de ambos
ventrículos (SGLOB) en promedio para toda la
muestra (89 casos) fue de10.7% con valores estables
entre las 26 y 32 semanas con un promedio de 9.69%
incrementándose a partir de las 34 (13.41%), 36
semanas (11.55%) y a las 38 (11,99%). El análisis
de varianza (ANOVA) demostró ausencia de
Rev. Latin. Perinat. 2018, 21 (1)

diferencias estadísticamente significativas (F = 1.32
p 0,25) lo cual permite inferir que si bien existe un
aumento progresivo en el porcentaje de deformación
longitudinal de ambos ventrículos la dispersión
de valores alrededor de los promedios impiden
afirmar que dichos cambios sean estadísticamente
significativos. Se observaron los mayores picos de
incremento a las 28 y 34 semanas. (Figura N° 4)
FIGURA 1
Colocación de marcadores endocavitarios abarcando
ambos ventrículos
FIGURA 2
Curvas de Strain y Strain Rate de marcadores intracavitarios
En relación a la fracción de tiempo empleada en la
deformación global (tasa de strain, TSGLOG), el
valor promedio de dicha fracción en los 38 casos en
que pudo calcularse fue de 1,22 y la prueba ANOVA
44
FIGURA 3
Curvas de strain longitudinal (%) y estimación de
Gasto cardíaco en ml/min
FIGURA 4
Diagrama de caja con valores del Strain global Biventricular
(SGLOB) (Media y cuartiles 25,75, máximos y mínimos)
30
20
10
SGLOB
20.00 23.00 30.00 32.00 34.00 36.00 38.00
demostró diferencias estadísticamente significativas
entre las varianzas (F= 2.64 con p 0,034), lo cual
demuestra que la fracción de tiempo invertido en la
deformación de ambos ventrículos fluctúa según la
edad gestacional con valores máximos a las 28 y 32
semanas con un descenso a las 36 semanas. (Figura
N° 5)
En cuanto al Gasto Cardíaco Combinado
(GCMLMIN) expresado en ml/min, se observó un
incremento progresivo desde 190.4 ml/min a las 26
semanas, 266.1 ml/min a las 28 semanas, 334.7 ml/
min a las 30 semanas, 443.8 ml/min a las 32 semanas,
567.8 ml/min a las 34 semanas, 551.3 ml/min a las 36
semanas y 662.7 ml/min a las 38 semanas. La prueba
ANOVA demostró diferencias estadísticamente
significativas entre los grupos (F = 20.1 con p <0.001)
(Figura N° 6).
Los valores de estadística descriptiva según la
edad gestacional de cada uno de los parámetros
Rev. Latin. Perinat. 2018, 21 (1)
45

FIGURA 5 comercialmente que sigue el movimiento de las

Diagrama de caja con valores dela Tasa de Strain global Biventricular estructuras cardíacas durante el ciclo cardíaco
(TSGLOB). (Media y cuartiles 25,75, máximos y mínimos)
y calcula la velocidad, duración del ciclo, la
deformación y las velocidades de deformación (SR)
2.5
regionales y globales. El análisis de los videoclips
almacenados en equipo Esaote Twice se realizó
2.0 utilizando el software XStrain (Esaote, Florence).
El borde endocárdico, dibujado por el operador
1.5 en un solo cuadro tetracameral, incluyendo ambos
ventrículos, se identifica como una secuencia de
puntos. Luego a procesar el clip de video se sigue
1.0
automáticamente cuadro por cuadro siguiendo el
desplazamiento para cada punto individual (vectores
0.5
de desplazamiento). Para vistas apicales, el sistema
TSGLOB

realiza un control adaptativo; el control se basa en la

0 coherencia espacial de los puntos con respecto a los
20.00 23.00 30.00 32.00 34.00 36.00 38.00 puntos fijados por el operador (6,20).
evaluados. La Correlación Bivariable (Pearson) entre Los objetivos de este estudio fueron evaluar los
los parámetros estudiados (EG, SGLOB, TSGLOG, valores de referencia derivados de la ecocardiografía
GCMLMIN) demostró asociación estadísticamente bidimensional de speckle tracking para la deformación
significativa entre la Edad Gestacional (EG) con el (strain) biventricular, la tasa de deformación y
strain global (SGLOB) con p de 0.027 y el Gasto calcular el gasto cardíaco combinado fetal durante
Cardíaco Global ( GCMLMIN) con p de <0.001; el embarazo fundamentados en estudios previos en
entre el SGLOB, la TSGLOB y el GCMLMIN los que se aborda el corazón fetal individualizando el
(p <0.001). Estos resultados permiten inferir que trabajo de cada ventrículo.
existe una correlación estadísticamente significativa En trabajos previos (15) se reportaron índices de
entre el Gasto Cardiaco Global o Biventricular del deformación del VD superiores al del VI y mientras
corazón fetal con el porcentaje de deformación (strain los índices del VI se mantuvieron estables, hubo
longitudinal), la tasa de strain y edad gestacional. disminuciones estadísticamente significativas en el
FIGURA 6 strain global y regional del ventrículo derecho entre
Diagrama de caja con valores del Gasto Cardíaco Biventricular el segundo y el tercer trimestre. No se observaron
expresado en ml/min (Media y cuartiles 25,75, máximos y mínimos)
cambios estadísticamente significativos en el strain
1200 global y regional del ventrículo izquierdo. El strain
sistólico de ambos ventrículos se mostró incrementado
1000 con respecto a los valores del grupo control en casos
de tetralogía de Fallot (16). En otro trabajo de estos
800
autores (17) se afirma que las velocidades sistólicas
máximas del ventrículo izquierdo en el miocardio
600
global aumentan con la edad gestacional, mientras
400
que el strain sistólico global máximo del miocardio y
la tasa de deformación se mantuvieron casi constantes
200 durante la gestación
El strain global media del ventrículo izquierdo
GCMLMIN

0 global (ajustada para la frecuencia cardíaca)

20.00 23.00 30.00 32.00 34.00 36.00 38.00 aumentó levemente durante la vida fetal. Mientras
que la deformación longitudinal del ventrículo
Discusión izquierdo a las 20 a 24 semanas fue estadísticamente
Los recientes avances en la tecnología han brindado significativamente más corta que la del ventrículo
la oportunidad de realizar un análisis fuera de línea derecho, no se encontraron diferencias en la
de videoclips digitales de imágenes ecocardiográficas deformación longitudinal a las 30 a 34 semanas de
bidimensionales, existiendo software disponible gestación entre ambos ventrículos (8,12).

Rev. Latin. Perinat. 2018, 21 (1)


El establecimiento de estos cambios entre los
valores de referencia derivados de la ecocardiografía
bidimensional de speckle-tracking en cohortes es un
prerrequisito obligatorio para su uso en la evaluación
de cambios patológicos en ambas funciones
ventriculares durante el embarazo (8, 14, 20)
En fetos con crecimiento restringido la imagen de
deformación miocárdica reveló un acortamiento
post-sistólico en el 57% de los fetos afectados, lo que
apoya el aumento de la sobrecarga de presión como
un mecanismo para la programación cardiovascular
en FGR. El acortamiento post-sistólico se asoció con
la gravedad y con la presión arterial más alta después
del nacimiento (9).
Cuando se evalúan por separado los ventrículos los
parámetros de deformación del VD y sus valores
de velocidad fueron significativamente mayores en
comparación con los valores del VI. Los parámetros de
deformación del VI son estables durante la gestación,
mientras que las mediciones del VD disminuyen
significativamente. La diferencia entre los valores de
miocardio global RV y LV fue significativa durante
la gestación, los valores de velocidad aumentaron,
mientras que los parámetros de deformación
disminuyeron (6). En otro trabajo (8), las velocidades
sistólicas máximas del ventrículo izquierdo en el
miocardio global aumentaron con la edad gestacional,
mientras que el strain sistólica máxima global del
miocardio y la tasa de deformación permanecieron
casi constantes durante la gestación (8).
Las mediciones sistólicas máximas longitudinales
globales en fetos con cardiopatía congénita revelaron
valores de strain (RV / VI) y velocidad de deformación
(VD) ligeramente superiores en el subgrupo de fetos
con tetralogía de Fallot o ventrículo derecho de doble
salida en comparación con controles sanos (7). Si
la aplicación de esta nueva técnica independiente
de ángulo es adecuada para discriminar entre
fetos sanos y enfermos, debe verificarse en futuras
investigaciones.
No hemos encontrado en la bibliografía consultada
(1-20) enfoque como el aplicado en el presente
trabajo, el cual se fundamenta en la hipótesis del
gasto cardiaco combinado o biventricular, en ese
sentido reportamos que el strain biventricular (ambos
ventrículos considerados como cámara única),
muestra una ligera tendencia ascendente semanas
tanto en valores promedio como en los máximos. La
tasa de strain presenta valores promedio fluctuantes
con picos a las 28 y 32 semanas y descenso a las36
semanas para luego ascender nuevamente a las 38
46
semanas.
Esta novedosa técnica no invasiva, independiente
del ángulo, ofrece un nuevo enfoque objetivo
para cuantificar el rendimiento miocárdico fetal
global y segmentario durante la gestación. Los
recientes avances en la tecnología han brindado la
oportunidad de realizar análisis sin conexión de
videoclips de imágenes ecocardiográficas digitales
de dos dimensiones (2 –D). El software disponible
comercialmente que sigue el movimiento de las
estructuras cardíacas durante el ciclo cardíaco
calcula la velocidad, la tensión y las velocidades de
deformación (SR) regionales y globales.
Conclusiones
El porcentaje global (Biventricular) de deformación
longitudinal del miocardio aumentan con la gestación
y la mientras que la tasa de tiempo empleada en la
deformación (strain rate) presenta fluctuaciones
durante la gestación. La tecnología empleada permitió
evaluar el gasto cardíaco biventricular o gasto cardíaco
combinado el cual aumentó significativamente a lo
largo de la gestación. Esta nueva técnica independiente
del ángulo ofrece un nuevo enfoque no invasivo para
cuantificar y controlar la función del miocardio fetal
durante la gestación.
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Direccion del Autor
Dr. Alberto Sosa Olavarría
e.mail. asosaolavarria@gmail.com
Valencia. Venezuela
Rev. Latin. Perinat. 2018, 21 (1)

Incidencias y consecuencias de la cesárea iterativa
ARTÍCULO DE REVISIÓN
Incidencias y consecuencias de la cesárea iterativa.
Iterative caesarean section performance and development
Dra. Susana Ruiz Durán
Dra. María del Mar Sánchez Gila
Dr. Alberto Puertas Prieto
Fecha de recepción: 19 de julio 2017
Fecha de aceptación: 10 de noviembre 2017
RESUMEN
La complicación materna más frecuente asociada a
la cesárea es la infección del sitio quirúrgico, seguida
por la endometritis y las infecciones urinarias. Este
riesgo se ve incrementado en las gestantes que inician
el trabajo de parto y finalizan en cesárea. La cesárea
sin trabajo tiene más riesgo de infección que el parto
espontaneo El antecedente de tener una cesárea
anterior aumenta el riesgo de posibles complicaciones
en cesáreas posteriores requiriendo no solo un mayor
tiempo quirúrgico, sino elevado riesgo de lesiones
viscerales, endometritis, necesidad de transfusiones
sanguíneas, así como más complicaciones anestésicas
La tasa de cesárea está aumentando continuamente,
en unión a la de complicaciones maternas y fetales.
La cesárea iterativa es el principal factor de riesgo
para las anomalías de placentación, la restricción
de crecimiento fetal, el parto prematuro y la muerte
intrautero. Todas estas complicaciones deben tenerse
en cuenta y consensuadas con la paciente al considerar
el tipo de parto que se va a realizar.
PALABRAS CLAVE: Cesárea iterativa. Acretismo
placentario. Placenta previa. Morbimortalidad
materna.
ABSTRACT
The most common maternal complication associated
with caesarean section is infection of the surgical site,
followed by endometritis and urinary tract infections.
This risk is increased in pregnant women who
start labor and end in cesarean section. Caesarean
section without work has more risk of infection
than spontaneous childbirth The history of having
a previous caesarean section increases the risk of
possible complications in subsequent caesarean
Departamento de Obstetricia y Medicina Perinatal
Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Universidad de Granada
Granada. España.
48
sections requiring not only a longer surgical time, but
also a high risk of visceral injuries, endometritis, the
need for blood transfusions , as well as more anesthetic
complications The cesarean rate is increasing
continuously, in conjunction with the maternal and
fetal complications. An iterative caesarean section is
the main risk factor for abnormalities of placentation,
fetal growth restriction, premature delivery and
intrauterine death. All these complications must be
taken into account and consensual with the patient
when considering the type of delivery that is going
to be performed.
KEYWORDS: Iterative Cesarean section. Placental
accreta. Previous placenta. Maternal morbidity and
mortality
INTRODUCCIÓN
Han pasado muchos años desde la que fue
posiblemente la primera cesárea, aunque se duda
de su veracidad parece que Julio Cesar (100-44
a.C.) nació a través de esa vía. Posteriormente en la
Edad Media se promulga la LexRegia, de acuerdo
con ésta, por creencias religiosas, no se enterraría
ninguna mujer que falleciera en el parto sin extraer
antes al feto para bautizarlo. No es hasta 1581
cuando FrançoisRousset redacta el primer tratado
sobre la técnica de la cesárea en la mujer viva. Se
realizaba la histerotomía sobre el lado izquierdo
desde fundus hasta el cérvix sin sutura uterina durante
el cierre, esta mujeres fallecían por hemorragia.
En 1876,Edoardo Porro realizó una cesárea con
histerectomía posterior suturando con alambre a nivel
de muñón cervical y lo abocó a pared abdominal,
quedó extraperitonizado, tras una fuerte infección
superó las complicaciones y sobrevivió. Porro dio a
Rev. Latin. Perinat. 2018, 21 (1) :(48)
49
conocer la técnica “Dellaamputazioneutero-ovario
come complemento del tagliocesareo”, a raíz de la
difusión de dicha técnica la mortalidad por cesárea
empezó a disminuir. Max Sanger, en 1882, escribe
un tratado que hace época, emplea suturas de hilo
de plata en plano profundo y superficial, propone la
técnica que se conoce hoy como cesárea clásica. Con
una mortalidad materna del 58% y fetal del 86% (1).
El uso extendido de la cesárea, la mejora en la técnica
y en la sanidad nos ha llevado a que en las últimas
décadas seamos testigos de un drástico aumento en la
tasa de parto por cesárea a nivel mundial.En EEUU se
ha producido un incremento casi exponencial en los
últimos 20 años, pasando de una tasa de cesárea del
21% en 1996 a 32,9% en 2013 (2). Brasil ha llegado
a alcanzar cifras de hasta el 45%.
Parece un procedimiento exento de complicaciones,
que pueda resolver todos los problemas obstétricos en
el momento del parto, además de ser un procedimiento
para el que cualquier ginecólogo se ve con capacidad
de indicar. Es una vía del parto que incluso en algunos
países las mujeres pueden elegir de forma electiva en
su falsa creencia de beneficios sobre el suelo pélvico
y problemas fetales, como la muerte fetal y la asfixia.
Sin embargo hay muchas desventajas en el aumento
en la tasa de cesárea que se está haciendo evidente
con el incremento de la misma. A corto plazo,
a nivel materno aunque son poco frecuente las
complicaciones suelen ser graves, mientas que en
el neonato son más frecuentes sobre todo problemas
respiratorios pero de menor gravedad. A largo plazo,
tienen un mayor riesgo de complicaciones mayores
tanto maternas, fetales y neonatales en relación
principalmente a anomalías placentarias.
Es difícil establecer con precisión las complicaciones
propias de la cesárea ya que hay pocos ensayos
clínicos sobre el mismo. Por ello la mayoría de
conclusiones derivan de estudios observacionales que
están sujeto a posibles sesgos y factores de confusión.
Esta revisión tratará de las consecuencias ocultas de
la cesárea y en especial de la cesárea iterativa. Las
cuales las clasificaremos en complicaciones a corto y
largo plazo tanto maternas como neonatales.
1. MORBILIDAD MATERNA A CORTO PLAZO
Las complicaciones maternas a corto plazo se dividen
en infecciones, trombosis, morbilidad severa y muerte
materna.
1.1 Infecciones
La complicación materna más frecuente asociada
a la cesárea es la infección. Incluyela infección del
sitio quirúrgico, tal como la endometritis o infección
de la herida, pero también es frecuente encontrar
infecciones urinarias y respiratorias. Este riesgo se
ve incrementado en aquellas gestantes que inician el
trabajo de parto y finalizan en cesárea.
Burrows et al. evalúan la infección materna en una
cohorte de 30.000 partos realizado en Pittsburgh. El
parto eutócico se consideró como grupo de referencia.
La odds ratio (OR) de endometritis en gestantes
con cesárea iterativa sin trabajo de parto fue de 9.9
(IC 95% 5.8 – 16.9), 14.6 (IC 95% 9.2 – 23.1)para
cesárea iterativa con trabajo de parto y 21.2 (IC 95%
15.4 – 29.1) para la primera cesárea con trabajo de
parto, bajando a cifras de 10.3 (IC 95% 5.9 – 17.9)
en la primera cesárea electiva. Incluso si se planea un
“análisis de intención de tratar” la cesárea sin trabajo
tiene más riesgo de infección que el parto espontaneo
(3).
Estos resultados fueron confirmados en un estudio
cohorte posterior que incluye más de 2 millones
de gestantes, realizado en Canadá. Gestantes con
cesárea electiva (porpresentación de nalgas) la OR de
infección puerperal mayor fue de 3.0 (IC 95% 2.7 –
3.4) y OR 5.1 (95% CI, 4.6 – 5.5) para el hematoma de
la herida en comparación con los partos eutócicos (4).
El riesgo de neumonía también está aumentado varias
veces en mujeres sometidas a cesárea, incluyendo
aquellos con cesárea electiva (OR 4.7, IC 95% 1.1
– 20.4) (3).
1.2. Tromboembolismo venoso
Las estimaciones generales oscilan entre 0.09%
y 3.0% de las gestantes. En los últimos años
se han visto incrementados los episodios de
trombosis venosa (TV), sin embargo las cifras
deberían descender proximamente debido al uso
extendido de heparina de bajo peso molecular como
tromboprolifaxis en gestantes con factores de riesgo
de eventos tromboembólicos. Es difícil evaluar la
incidencia exacta deltromboembolismo después del
parto por cesárea. Hay pocos estudios poblacionales
y los eventos no siempre están bien documentados,
además la mayoría de casos suceden después del alta
hospitalaria y al presentar la sintomatología durante
el puerperio la paciente suele ser tratada en otros
cetros, de ahí la dificultad para el adecuado registro
de los casos.
La trombosis venosaes una causa directa de muerte
materna, siendo una de las tres primeras causas de
muerte materna. El embarazo aumenta el riesgo de
4 a 6 veces de tromboembolismo, debido al aumento
de los factores de procoagulantes y la mayor ectasia
venosa. La cesárea aumenta aún más este riesgo, de
Rev. Latin. Perinat. 2018, 21 (1)

3 a 5 veces en comparación con parto vaginal.Se cree
que esto es debido al daño tisular ya la mayorectasia
venosa. Es importante destacar que dos tercios de las
embolias pulmonares fatales se asocian con el parto
por cesárea. Siendo la cesárea de emergencia la de
mayor riesgo de TE5,6. Jacobsen et al. realizan un
estudio de casos y controles en 613,232 gestantes
entre 1990-2003 de 11 países Noruegos, la incidencia
de TV fue de 1 cada 1,000 embarazos, sin encontrar
diferencias en cuanto a las incidencia entre el periodo
antenatal y postnatal. Si embargo la trombosis venosa
profunda fue más frecuente en el periodo antenatal
y el tromboembolismo pulmonar durante el periodo
postnatal. Encontrando a la cesárea electiva o de
emergencia entre los factores de riesgo postnatales,
OR 2.7 (IC 95% 1.8 – 4.0) y OR 4 (IC95% 3.0 – 5.3)
respectivamente7. Resultados similares presenta Liu
et al. al asociar la cesárea electiva (por presentación
de podálica) con un mayor riesgo de trombosis 2.2
(IC 95% 1.5 – 3.2) en comparación con el parto
eutócico4.
1.3. Morbilidad severa
La morbilidad severa, ocurre en casi el 1% de casos.
Al igual que con la mortalidad materna, la morbilidad
materna grave está aumentando en los Estados
Unidos. En trabajo presentado por Kuklina et al
compara la morbilidad obstétrica entre 1998 – 1999 y
2004 – 2005. Se incrementó la morbilidad severa de
0.64% en 1998 – 1999(n=48,645) a 0.81% en 2004
– 2005(n=68,433).Entre los 2 períodos de estudio,
hubo un aumento de más del 20% en las tasas de
insuficiencia renal, síndrome de dificultad respiratoria,
shock y ventilación, un aumento del 52% en las tasas
de neumonía, embolia y un aumento del 92% en
las tasas de transfusión sanguínea. Por el contrario,
hubo una disminución de más del 40% en las tasas de
complicaciones graves asociadas a la anestesia. En el
ajuste por edad tuvo poco efecto en el incremento. Sin
embargo, el ajuste para el modo de parto explica casi
todos los aumentos en las estimaciones de riesgo de
insuficiencia renal, síndrome respiratorio del adulto y
ventilación, solo explicó la mitad del aumento en el
riesgo de shock, un tercio del aumento en el riesgo de
embolia pulmonar y una quinta parte del aumento del
riesgo de transfusión sanguínea. Sin poder explicar
la disminución en el riesgo de complicaciones de
la anestesia. Ajuste por edad y modo de entrega
simultáneamente, así como un ajuste adicional por
gestación múltiple, diabetes e hipertensión tuvieron
pocos efectos en los resultados (8).
El grupo canadiense que evalúa las diferencias entre
50
gestantes con finalización en cesárea programada y
parto vaginal observó un mayor riesgo de infección
puerperal mayor (OR 3.0, IC 95% 2.7 – 3.4),
hematoma de la herida (OR 5.1, IC 95% 4.6 – 5.5)
y tromboembolismo (OR 2.2, IC 95% 1.5 – 3.2) en
las mujeres con cesárea, así como de parada cardíaca
(OR 5.1, IC 95% 4.6 – 5.5), histerectomía (OR 3.2,
IC 95% 2.2 – 4.8), complicaciones de anestesia (OR
2.3, IC 95% 2.0 – 2.6) y de hemorragia postparto que
finaliza en histerectomía (OR 2.1, IC 95%, 1.2 – 3.8)
(4).
En conjunto, estos datos sugieren que la cesárea
aumenta el riesgo tanto de mortalidad materna
como de morbilidad obstétrica severa y que las tasas
crecientes de cesárea contribuyen a aumentar las
tasas de complicaciones maternas.
1.4. Muerte materna
La mortalidad materna entendida como la muerte
durante el embarazo, parto o 42 días de puerperio ha
disminuido en países como China, Ecuador, Bolivia
y Perú. Aunque la tasa de mortalidad materna es
relativamente baja en países desarrollados en los
últimos 20 años se mantenido e incluso incrementado
ligeramente (USA, Canada, afganistan). En Estados
Unidos, la mortalidad materna en realidad ha
aumentado de 7.5 por 100,000 nacimientos en 1982
a 17 por 100,000 nacimientos en 2008. Y esto es
debido principalmente alaumento en la edad materna,
la obesidad, la gestación múltiple, la inducción del
parto y la cesárea9.Podría explicarse por una mejora
en el registro de los datos, sin embargo la mayoría de
trabajos atribuyen dicho incremento al aumento en la
tasas de cesárea (9).
Clark et al.evalúanla muerte materna en 1,461,270
embarazos en Estados Unidos entre 2000 y 2006. La
tasa de mortalidad la muerte fue de 0.2 por 100,000
para el parto vaginal frente a 2.2 por 100,000 para
la cesárea, siendo esta diferencia estadísticamente
significativa. Los autores estimaron que la cesárea es
responsable de 20 muertes anuales en EEUU (10).
2. MORBILIDAD MATERNA A LARGO PLAZO
El hecho de tener una cesárea anterior nos va a
aumentar el riesgo de posibles complicaciones en
cesáreas posteriores requiriendo no solo un mayor
tiempo quirúrgico sino también un mayor riesgo
de lesiones viscerales, endometritis, necesidad
de transfusiones sanguíneas, así como mayores
complicaciones anestésicas entre otras.
A continuación se desarrollan algunas de las
complicaciones en gestaciones posteriores que
ocasiona la cesárea iterativa en la gestante.
Rev. Latin. Perinat. 2018, 21 (1)
51
2.1 Anomalías de inserción placentaria
Placenta Ácreta
La consecuencia más grave a largo plazo de la tasa
de parto por cesárea es el aumento de la tasa de
placenta acreta. Ocurre cuando la placenta se adhiere
anormalmente al miometrio en vez de a la decidua
uterina. Después del parto, la placenta no se separa
del útero adecuadamente, lo que pone en riesgo la
vida de la gestante por la hemorragia que ocasiona.
Si invade el miometrio se denomina placenta increta.
Si invade a través de la serosa uterina o en órganos
adyacentes al útero se denomina placenta percreta.
La placenta acreta se asocia con una aumento de
la morbilidad materna, incluida la transfusión
sanguínea, histerectomía, ingreso en la unidad de
cuidados intensivos, infección, y hospitalización
prolongada. La hemorragia puede conducir a la
coagulación intravascular diseminada y ocasionar un
fallomultiorgánico.Mayor riesgo de lesiones visceral
durante la intervención, con una mortalidad materna
que puede llegar al 7% de los casos (5).
De 64,359 parto, la tasa de cesárea ha aumentado de
un 12.5% (1982) a 23.5% (2002). En la década de los
60 (1960) la incidencia de placenta acreta era de 1 en
30,000 partos mientras que en 2002 ha pasado a ser
de 1 en 533(11).
En un estudio de cohorte publicado por Silver en
2006, el acretismo placentario tuvo lugar en el 0.24%
en una primera cesárea, 0.31% en la segunda, 0.57%
en la tercera, 2.13% en la cuarta, 2.33% en la quinta
alcanzando cifras de 6.74% en la sexta cesárea
(12). La combinación de placenta previa y cesárea
previaaumenta drasticamente el riesgo porque la
placenta se superponea la cicatriz uterina. El riesgo
deaccretismo placentario en mujeres con placenta
previa es de 3.3%, 11%, 40%, 61%, y67% para la
primera, segunda, tercera, cuarta y quinta cesárea
anteriorrespectivamente (12).
Se presenta el caso de una gestante de 34 años
atendida en el Hospital Universitario Virgen de las
Nieves, (Granada, España), multigesta (4 aborto
y 1 cesáreas en su país de origen, se desconoce
la causa). Gestación con curso evolutivo normal,
que acudiópor sospecha de rotura prematura
de membrana, en semana 31+5 objetivando en
ultrasonografía la placenta inserta en cara anterior
previa, con patrón desordenado, especialmente en
polo inferior con patrón lacunar en “queso Gruyere”,
con ausencia de interfase placenta-miometrio desde
la mitad placentaria hacia abajo, con presencia de
bucle en vejiga e irregularidad hiperrefringente en
interfase vesical. Patrondopplerdesoredenado con
flujos lacunares de alta velocidad, feedingvessels y
aumento de la vascularización en la porción inferior
y en la interfasevesicouterina. Se optó por el manejo
multidisciplinar, se realizó unacesarea corporal,
ligadura tubárica y del ligamento utero-ovárico,
dejando la placenta in situ y posterior embolización
de ambas arterias hipogastricas, sin precisar
transfusión sanguínea durante la intervención.
En el postoperatorio inmediato, se complica con
cuadro de insuficiencia respiratoria, evoluciona
favorablemente siendo dada de alta a los 31 días. A
los 5 días reingresa por fiebre en contextos de placenta
percretaabcesificada que precisó de histerectomía
abdominal total, antibioterapia y 6 concentrados de
hematíes, 1 pool de plaquetas, fibrinógeno y acido
tranexámico, con evolución favorable siendo dada de
alta a los 9 días de la histerectomía.
El diagnóstico anteparto es difícil, estimándose la
sensibilidad y especificidad global para el diagnóstico
deacretismo placentario en el 77 – 93% y 71– 96%
respectivamente. El uso de dopplertransvaginal ha
demostrado ser particularmente útil en casos de
sospecha de enfermedad del segmento uterino inferior.
Existen varias opciones de tratamiento en caso de
acretismo placentario: a) cesárea más histerectomía;
B) cesárea con tratamiento conservador de la placenta
(dejando la placenta in situ). Las intervenciones
posteriores incluyen embolización de la arteria
uterina (EAU), seguido de manejo expectante, y de
tratamiento médico adyuvante con metrotrexato,
análogos deGnRH y prostaglandinas; C) cesárea con
extracción de la placenta y tratamiento quirúrgico
conservador. En este supuesto, se pretende la
preservación del útero y extracción de la placenta,
tras lo cual, las técnicas que podemos llevar a cabo
son la siguientes: taponamiento mediante balón
hemostático, sutura de B-Lynch, embolización o
ligadura de las arterias uterinas, y/o la ligadura de las
divisiones anteriores de las arterias ilíacas internas, y
escisión parcial de la pared uterina invadida.
El diagnóstico prenatal del acretismo placentario
permite una planificación multidisciplinaria en un
intento de minimizar la morbimortalidad materna o
neonatal potencial.
2.2 Morbilidad quirúrgica
El parto por cesárea, especialmente por cesárea
múltiple, aumenta el riesgo de morbilidad quirúrgica
posterior. Gran parte de esto se debe a la placenta
accreta, pero múltiples cesáreas también se asocian
con una morbilidad posterior debido a adherencias y
Rev. Latin. Perinat. 2018, 21 (1)

otras complicaciones quirúrgicas.
El riesgo de complicaciones raras pero severas como
cistotomía, histerectomía, ingreso en UCI era mayor
a partir de la cuarta cesárea (12)
En el estudio retrospectivo realizado por Nisenblat
compara las complicaciones en gestantes con 3
o mas cesáreas (n 277) frente al grupo de segunda
cesárea (n 491) con una tasa de complicaciones
mayores fue del 4.3% para la 2ª cesárea, 7.5% para
la 3ª, y 12.5% ≥ 4 cesáreas (13). Las complicaciones
mayores incluyeron lesión de intestino o vejiga,
tromboembolismo, histerectomía, pérdida excesiva
de sangre, laparotomía y ruptura uterina.
Aunque ninguno de estos estudios definió un “umbral”
para el número de “seguro” partos por cesárea, el
riesgo de morbilidad grave aumenta sustancialmente
a partir de la cuarta cesárea.
2.3 Complicaciones en cirugías posteriores.
La cesárea no solo va a repercutir en un aumento en
la tasa de complicaciones en cesáreas posteriores
sino que conlleva un riesgo aumentado en cualquier
procedimiento quirúrgico abdominal.
En la cohorte analizada por Wang et al. comparan las
complicaciones en la histerectomía por laparoscopia
en paciente con cesárea anterior y sin cesárea anterior.
La tasa de complicaciones fue del 8.8% en el grupo
sin cesárea previa frente a un 14.2% en el grupo con
cesárea anterior. La lesión vesical se incrementó al
aumentar el número de cesáreas previas, siendo de
2.5% en paciente con una o dos cesáreas previas,
ascendiendo a 21.1% en el caso de 3 o más cesáreas
anteriores. Este riesgo fue significativamente mayor
a partir de la 2 cesárea previa (14). Con una tasa de
reconversión a laparotomía por adherencias del 10.6%
en el caso de más de 3 cesáreas anteriores, bajando al
5.5% en el caso de no tener cirugía previa (14).
Resultados similares se han observado al analizar
las complicaciones en el caso de la histerectomía vía
vaginal tras cesárea anterior.
2.4 Infertilidad
La cesárea también se relaciona con una
disminución de la fertilidad, la cirugía compromete
la vascularización local y por lo tanto la fertilidad
posterior. Además las adherencias también interfieren
en la fertilidad al obstruir la permeabilidad tubárica y
la recogida del ovulo.
El embarazo ectópico a nivel de la cicatriz es una
entidad poco frecuente, se estima en 1 cada 2,000
embarazo pero potencialmente peligroso para la
vida. En gestaciones detectadas precozmente se
puede tratar con MTX, sino el tratamiento ha de ser
52
quirúrgico, con una elevada mortalidad asociada.
Murphy et al. analizan una cohorte de 4,000 mujeres.
Al ajustar por posibles factores de confusión observan
que la mujeres con cesárea anterior tienen un riesgo
de 1.53 de infertilidad mayor de un año. Siendo esta
asociación más fuerte en mujeres con más de dos
embarazos y una cesárea anterior con una OR de casi
3 (15).
Durante la práctica clínica diaria, en ocasiones se
visualiza un área econegativa, generalmente de forma
triangular, con el vértice dirigido hacia la vejiga,
a nivel de la cicatriz de la cesárea anterior. Esta
imagen ecográfica ha sido estudiada y documentada;
istmocele es el nombre propuesto por Morris
(1995) para definir los defectos de cicatrización
tras una cesárea que acontecen a nivel ístmico (16).
Este defecto consiste en una saculación o caverna
localizado a nivel de la pared anterior del istmo
uterino, en el área de la cicatriz de una cesárea previa.
La prevalencia exacta se desconoce, ya que varía
según el número de cesáreas, la prevalencia de los
síntomas estimada oscila entre 19,4% – 88% (17). La
dificultad en la estimación de la prevalencia se debe
en parte a la fala de conocimiento de dicha patología,
así como la falta de criterios diagnósticos del defecto
en la cicatrización de la cesárea. Las manifestaciones
clínicas típicas son el sangrado uterino anómalo
(SUA) tras finalizar la menstruación, dolor pélvico a
nivel suprapúbico e infertilidad secundaria.
Gubbini et al. presentan una serie de 41 mujeres con
infertilidad secundaria y sangrado postmenstrual
tratadas con resectoscopio y posterior cauterización
de la caverna del istmocele con un 100% de resolución
del SUA, y un 100% de embarazos a los 24 meses de
la cirugía (18).
Fabrés et al. realiza 24 resecciones con histeroscopia
y posterior fulguración de los vasos dilatados
superficiales con restauración de la fertilidad en 9 de
11 pacientes a los 24 meses y resolución del SUA en
20 de las 24 mujeres (19).
3. MORBILIDAD FETAL/NEONATAL A
CORTOPLAZO
La principales alteraciones secundarias a la ausencia
de trabajo de parto son: el síndrome de dificultad
respiratoria, la taquipnea transitoria y el ingreso en la
unidad de Neonatología.
Mientras que la asfixia al nacer, el trauma y
aspiración de meconio se han reducido gracias a la
cesárea electiva, el riesgo de dificultad respiratoria
secundaria a la taquipnea transitoria del recién nacido,
el déficit de surfactante y la hipertensión pulmonar ha
Rev. Latin. Perinat. 2018, 21 (1)
53
aumentado (20).
En un estudio de cohortes, que incluyó 30,000
nacimientos a término, la morbilidad respiratoria en
neonatocon cesárea electiva fue de 35.5 por 1,000
frente a 12.2 por 1,000 neonatos en cesárea con
trabajo de parto y 5.3 por 1,000 en los nacidos por
vía vaginal21.El riesgo de morbilidad respiratoria en
la cesarea electiva fue de OR 2.9 (IC 95% 1.9 – 4.4)
frente a la cesárea con trabajo de parto. Y el de la
cesárea con trabajo de parto OR 6.8 (IC 95% 5.2 –
8.9) en comparación con el parto vaginal (21).
Las razones para el aumento de la morbilidad son
inciertas, pero posiblemente el paso a través del canal
de parto exprimir el líquido de los pulmones. Además,
puede haber beneficios efectos de la exposición fetal
a hormonas liberadas durante la trabajo de parto (20).
4. MORBILIDAD FETAL/NEONATAL A
LARGO PLAZO
La morbilidad a largo plazo en el neonato y/o el
feto suele estar asociado a complicaciones descritas
previamente, sobre todo por anomalías en la
placentación (acretismo placentario, abrutio y rotura
uterina), en ocasione en ausencia de esta condiciones,
hay un aumento en el número de partos prematuros,
pequeño para la edad gestacional y otros resultados
perinatales adversos, incluso muertes inexplicadas.
Esto puede deberse a la devascularización uterina y el
aumento de resistencia a nivel de la cicatriz del útero.
En un estudio poblacionalde Dinamarca, los recién
nacidos de gestantes con cesárea anterior teníanmás
riesgo de parto prematuro (OR 8.6, IC 95%, 7.5 –
9.9), Apgar a los 5 minutos< 8 (OR 2.7,IC 95% 2.0
– 3.7), ingreso en UCIN (OR 4.3, IC 95% 3.8 – 4.9)
ymortalidad neonatal (OR 1.8, IC 95% 1.1 – 3.0)22.
Igualmente en una cohorte que incluye 73,104
gestantes, analiza los resultados perinatales ajustados
por el tipo de parto en la gestación anterior.
Observando que la mujeres con cesárea anterior tenían
más riesgo de asfixia neonatal (OR 3.99, CI 95% 3.39
– 4.69), Apgar al minuto bajo (OR 1.53, CI 95% 1.35
– 1.74), cuidados neonatales especiales (OR 1.74, CI
95% 1.58 – 1.90), medidas de resucitación neonatal
(OR 2.04, CI 95% 1.45 – 2.77), parto pretérmino
(OR 1.31, CI 95% 1.17 – 1.46) así como bajo peso al
nacer (OR 1.49, CI 95% 1.30 – 1.71), sin encontrar un
mayor riesgo de muerte neonatal (OR 0.95, CI 95%
0.69 – 1.32) (23).
CONCLUSIONES
La tasa de cesárea es un procedimiento que
esta aumentando continuamente, no exento de
complicaciones tanto maternas como fetales.
Destacar sobre todo las complicaciones maternas a
largo plazo como la placenta acreta por su gravedad.
La cesárea iterativa es el principal factor de riesgo
para las anomalías de placentación, la restricción
de crecimiento fetal, el parto prematuro y la muerte
intrautero.
Todas estas complicaciones deben ser tenidas en
cuenta y consensuadas con la paciente al considerar
el tipo de parto en el primer y posteriores embarazos.
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Dirección de la Autora
Dra. Susana Ruiz Durán
email: sruizduran@hotmail.com
Granada. España
Rev. Latin. Perinat. 2018, 21 (1)
55
Sindrome de Trisomi 18

REPORTE DE CASO
Diagnóstico ecográfico del Síndrome de Trisomia 18.
Sonographic diagnosis of Trisomy 18 Syndrome.
Dr. Javier Latan1
Dr. Pedro Escudero2
Dra. Rosalynn Pacheco3
Dra. Adelina Salazar4
Dra. Luannys Rivera5
Md. Gary Mera 6
Md. Elaine Arrobo 6
Dr. Carlos Cabrera Lozada7
Fecha de recepción: 21 de julio del 2017
Fecha de aceptación: 8 de diciembre del 2017

RESUMEN
El síndrome de trisomía 18 (T18) ocurre por la
presencia de un cromosoma 18 extra completo en
la mayoría de los casos. La prevalencia en recién
nacidos oscila entre uno en 6.000 a uno en 8.000. Los
afectados tienen una elevada mortalidad, solo el 4%
supera el primer año de vida. Son pocos los casos
reportados que superan los 5 años. Siendo la segunda
alteración cromosómica autosómica en frecuencia
después de la trisomía 21.
PALABRAS CLAVES: Virus, Zika, Microcefalia,
PCR, Diagnóstico, Prenatal,Venezuela.
ABSTRACT
Zika virus (VZ), arbovirus, is transmitted by
Aedesaegypti and A. albopictus. His neurotropic
profile has been known since 1952. The main finding
related to infection in the Americas is microcephaly.
Two hypotheses arise about its involvement in the
central nervous system: its neurotropic characteristic
per se, and the direct effect of the virus on the
placenta. Malformations and clinical findings on fetal
development make up the congenital Zika syndrome.
The polymerase chain reaction-reverse transcriptase
(RPC-TR) and serology (IgM) reactions are useful
for the definitive diagnosis; however, it should be
borne in mind, first, that viremia in pregnant women
may remain for a longer period and second, that a
positive IgM for Zika must be adequately interpreted
in an environment endemic to other flaviviruses.
KEY WORDS: Virus, Zika, Microcephaly, PCR,
Diagnosis, Prenatal, Venezuela.
INTRODUCCIÓN
El síndrome de trisomía 18 (T18) o síndrome de
Edwards es un trastorno cromosómico autosómico
que se caracteriza por la presencia de un cromosoma
18 extra completo; además, se han reportado en la
literatura casos de T18 en mosaico y de trisomía
parcial(1,2). La prevalencia de esta trisomía en
recién nacidos se calcula entre uno en 6.000 a uno
en 8.000, siendo la segunda alteración cromosómica
autosómica en frecuencia después de la trisomía
21. Esta prevalencia adquiere un valor más alto
si se considera la muerte fetal y la interrupción
voluntaria del embarazo después del diagnóstico
prenatal, ascendiendo hasta uno en 2.500 o uno en
2.600. La frecuencia de la T18 aumenta con la edad
materna. Los recién nacidos (RN) con T18 tienen
una elevada mortalidad, aproximadamente el 50%
viven más de una semana y alrededor del 5-10%
viven más allá del primer año; pocos casos se han
reportado que sobrevivan después de los 5 años(2,3).
Las características fenotípicas en mayores de 5 años
son la talla y el peso bajos, la facies dismórfica,
el retardo severo del desarrollo psicomotor y
cognitivo, la imposibilidad para alimentarse, la
ausencia del lenguaje verbal, los defectos del septo
interventricular y la incapacidad para caminar por sí
mismos(4). Usualmente el diagnóstico del síndrome
de T18 se sospecha en la etapa prenatal en función
de la presencia de marcadores ecográficos y pruebas
bioquímicas en el suero materno, por lo cual se hace
un procedimiento invasivo como biopsia de vellosidad
corial, amniocentesis o cordocentesis para realizar un
cariotipo o Fluorecense In Situ Hibridization (FISH)
(5).

Servicio de Medicina Materno Fetal. Maternidad Concepción Palacios. , Facultad de Medicina, Univ. Central Venez.
1 Médico Especialista en Obstetricia y Ginecología, y Médico Residente del Servicio de Medicina Materno Fetal,
Rev. Latin. Perinat. 2018, 21 (1):(55)
2 Médico Especialista en Obstetricia y Ginecología, y Medicina Materno Fetal, Adjunto del Serv. Medicina Materno Fetal
3 Médico Especialista en Obstetricia y Ginecología, y Medicina Materno Fetal, Adjunto del Serv. Medicina Materno Fetal
4 Médico Especialista en Obstetricia y Ginecología, y Medicina Materno Fetal, Adjunto del Servicio de Prenatal
5 Médico Especialista en Obstetricia y Ginecología, y Medicina Materno Fetal, Jefe del Serv. Medicina Materno Fetal
6 Médico Consultor de Investigación
7 Médico Especialista en Obstetricia y Ginecología, Director del Postgrado de Medicina Materno Fetal

CASO CLÍNICO
Paciente de 41 años IV gesta, III partos, con
embarazo de 18 semanas por fecha de ultima
menstruación quien acude a control prenatal y es
referida al Servicio de Medicina Materno Fetal de
la “Maternidad Concepción Palacios” (Caracas,
Venezuela) en vista de presentar hallazgo ecográficos
de feto anencefalico con meningocele cervical,
defecto de labio Superior, polidactilia, defecto de
tabique interventricular y onfalocele, A la evaluación
ultrasonográfica de cráneo fetal en un corte coronal se
evidenciaausencia de cráneo con fascie de batracio y
exposición de masa encefálica, se evidencia defectos
de línea media. En un corte apical de cuatro cámaras
y subcostal se evidencia comunicación interauricula
e interventricular, ductus con onda A en reversa
(Imagen 1 y 2). A nivel de abdomen fetal, en un
corte axial se evidencia defecto en pared abdominal
hepato-onfalocele (imagen 3), a nivel de miembros
superiores e inferiores en un corte sagitalse evidencia
mano trisomica y pie en balancín. Sin otros hallazgos
durante el estudio. Se indico estudio invasivo tipo
amniocentesis la cual reporto cariotipo anormal,
masculino, trisomia del cromosoma 18.
La paciente fue evaluada por el servicio de Medicina
Materno Fetal en la “Maternidad Concepción
Palacios” (Caracas, Venezuela) concluyen su reporte
con el diagnóstico de Embarazo de 24 semanas
más 3 días por fecha de última menstruación,
SxPolimalformativo: Secuencia acranea-
excencefalia, hipotelorismo, hendidura derecha labio
superior,comunicación interauricula, comunicación
interventricular, hepato-onfalocele, arteria umbilical
única, pie en balancín, mano trisomica. Se indicio
estudio invasivo tipo amniocentesis la cual reporto
cariotipo anormal masculino trisomia del cromosoma
18. Posteriormente la paciente acude por disminución
de los movimientos fetales fue evaluada y se evidencia
Óbito fetal de una edad gestacional alcanzada de 26
semanas, se indico su ingreso y resolución obstétrica.
Al examen físico para el trabajo de parto, sin
complicaciones, se obtuvo recién nacido sin signos
vitales, masculino de 250gramossiendo evaluado por
el servicio de Anatomía Patológica de la “Maternidad
Concepción Palacios” (Caracas, Venezuela) que
concluye: 1) Anencefalia. 2)Raquisquisis. 3) Hepato-
onfalocele 4) Arteria Umbilical única.
DISCUSIÓN
La T18 ocurre por la presencia de un cromosoma 18
56
adicional al par 18 usual en todas las células; también
se puede presentar en mosaicos cuando la T18 no está
presente en todas la células del mismo individuo, o
por trisomía parcial, en la que existe un fragmento
extra del cromosoma 18, que puede ser un brazo
completo (usualmente el largo 18q) o una región de
este(6,7). La T18 completa en todas las células es la
forma más frecuente, representa aproximadamente el
94 % de los casos. El diagnóstico se confirma con
la realización de cariotipo, y el más usado es con la
tinción de Giemsa, aunque también se puede realizar
FISH o hibridación genómica comparativa por
microarreglos, todos los cuales se pueden realizar en
diagnóstico prenatal o posnatal(8). La probabilidad
de tener un hijo con T18 aumenta con la edad materna
como lo presento la paciente. La prevalencia de
la T18 varía entre los grupos poblacionales a nivel
mundial. Globalmente se estima en 1:6000 nacidos
vivos, observándose que los afectados de mayor
proporción son los de sexo femenino; sin embargo, se
debe considerar que las interrupciones voluntarias del
embarazo se han realizado en mayor medida con fetos
masculinos(9,10). Por otra parte, la supervivencia es
baja y solo uno de cada 10 a 20 neonatos alcanza
el primer ano de vida, siendo las mujeres las que
han mostrado mayor tiempo de supervivencia. Las
principales causas de muerte son las cardiopatías,
la insuficiencia cardiaca, la apnea central, la
insuficiencia respiratoria y la broncoaspiración,
entre otros factores. In útero el síndrome de T18 se
sospecha en función de la identificación de hallazgos
ecográficos. El aumento en la translucencianucal
y la ausencia de hueso nasalse observan en el 66%
de los fetos con T18(11,12). Otros marcadores
ecográficos, como flujo reverso del ductus venoso
y regurgitación en la válvula tricuspídea, aumentan
la detección hasta un 83,3% como lo reportado en
el caso clínico. Pruebas bioquímicas en el segundo
trimestre, alcanzan tasas de detección hasta del 78%;
sin embargo, esta prueba de tamizaje integrada está en
desuso. Los fetos con T18 pueden presentar anomalías
anatómicas únicas o múltiples. Algunas se pueden
detectar en laecografía del primer trimestre, pero con
mayor probabilidad de observarse en el segundo o
tercer trimestre del embarazo; estas son: onfalocele,
postura anormal, mega vejiga, anormalidades
cardiacas las cuales son usualmente detectables en
la vista de 4 cámaras, megacisterna magna, retardo
en el crecimiento intrauterino, polihidramnios,
cráneo en forma de fresa, quiste de plexo coroideo,
dedos superpuestos conocido como mano trisómica,
Rev. Latin. Perinat. 2018, 21 (1)
57
desviación de los dedos hacia la línea media y
arteria umbilical única(13,14). Todos estos hallazgos
fueron encontrados en el caso reportado.Dado que
el pronóstico de los recién nacidos (RN) con T18 es
pobre, los estudios de sobrevida son consistentes. En
promedio el 42% llegan vivos a la primera semana;
el 29% al primer mes, el 12% a los 3 meses y el 8
% a los 6 meses. Al ano sobrevive alrededor del 4
%; además, el pronóstico neurológico a largo plazo
es pobre, a los RN con T18 suelen no realizárseles
grandes procedimientos médicos o quirúrgicos en el
periodo neonatal, los RN siguen la historia natural
de la enfermedad con una mortalidad muy alta. Sin
embargo, se ha descrito que cuando al RN se le
realizan los protocolos usuales para cada una de las
anomalías congénitas y es manejado en la unidad de
IMAGEN 1
IMAGEN 2
cuidados intensivos la sobrevida mejora. La media de
supervivencia alcanza los 152 días, el 88% alcanza
la primera semana, el 83% el primer mes y el 25%
llega vivo al año(15,16). Los hallazgos ecográficos
encontrados en T18,T13 y T21 se observan en la tabla
1. Uno de los hallazgos más representativos de la
paciente fue el hepato-onfalocele y secuencia acranea-
IMAGEN 3
excencefalia. En los casos de diagnóstico prenatal de
T18, en RN o en infantes, se debe brindar asesoría a
la familia sobre las probabilidades de muerte in útero
o en RN a edades específicas, y sobre el pronóstico
neurológico, ya que deben tomar decisiones sobre
la finalización voluntaria del embarazo (según la
legislación de cada país), reanimación y realización
de cirugías invasivas; cuando el paciente sobrevive
después del primer mes es necesario que sea manejado
por un grupo interdisciplinario, interviniendo de
manera consensuada con los padres, para que trate
las enfermedades con el fin de lograr la mejor calidad
de vida posible(18). También se debe proporcionar
consejo genética, en el que se explique que para
una pareja con un niño con T18 libre y completa la
probabilidad de repetición en el siguiente embarazo
es del 1 %. Los casos en que la T18 es parcial es
necesario realizar cariotipo a los padres para descartar
que sean portadores de traslocación balanceada que
incluya el segmento trisómico, pues en estos casos la
probabilidad de repetición es mayor(19,20).
CONCLUSIÓN
En los casos de diagnóstico prenatal de T18, se debe
brindar asesoría a la familia sobre las probabilidades
de muerte in útero, múltiples malformaciones,
complicaciones y sobre el poco pronóstico del
desarrollo neurológico, ya que deben tomar decisiones
sobre la finalización voluntaria del embarazo o no
según la legislación de cada país.
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Dirección del Autor
Dr Carlos Cabrera Lozada
email: carloscabreralozada@gmail.com
Caracas. Venezuela
Rev. Latin. Perinat. 2018, 21 (1)
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Diagnóstico ecográfico del Jarcho Levin

REPORTE DE CASO

Diagnóstico ecográfico del síndrome de Jarcho Levin

Ecograhic diagnosis of Jarcho Lavin Syndrome

Dr. Alberto Kizer 1

Dra. Ana Muñoz 1
Dra. Mar Bennasar 2
Dr. Josep M. Martinez 2

Fecha de recepción: 16 de mayo del 2017

Fecha de aceptación: 14 de noviembre del 2017

RESUMEN Multiple hemivertebrae and severe scoliosis are

El Síndrome de Jarcho-Levin se caracteriza por identified during the second trimester of pregnancy.
anomalías esqueléticas: alteración en la formación Thorax 3D sonographic reconstruction allows a better
y segmentación vertebral y alteraciones costales evaluation of the spine, asymmetries and rib fusions.
de reducción en el número y fusión intercostal. KEY WORDS
Junto con la displasia espondilocostal y la displasia Jarcho Lavin Syndrome. Ultrasound diagnosis of
espondilotorácica responden a un conjunto de congenital defects.
fenotipos clínicos caracterizados por tronco corto,
múltiples anomalías vertebrales y costales. Es una INTRODUCCIÓN
condición letal secundaria a insuficiencia respiratoria Jarcho y Levin registraron el síndrome que
por disminución del volumen torácico y pulmonar. lleva su nombre, en dos hermanos con múltiples
El diagnóstico intraútero, es frecuente con el registro malformaciones costo vertebrales. Se hereda como un
de Translucencia nucal aumentada en el primer rasgo genético autosómico recesivo por la mutación
trimestre. En el segundo trimestre es posible detectar del gen DLL3 en el cromosoma 19q13. Incluye un
múltiples hemivértebras y escoliosis severa. La conjunto de fenotipos clínicos caracterizados por
reconstrucción de volúmenes 3D del tórax permiten enanismo y tronco corto con múltiples anomalías
una mejor valoración de la columna, asimetrías y vertebrales y costales. Su prevalencia es 0,25/100.000.
fusiones costales. La frecuencia es muy baja, siendo en nuestro medio
PALABRAS CLAVES de 2 casos por un millón de nacimientos. Se denomina
Síndrome de Jarcho Lavin. Diagnóstico ecográfico de también displasia espondilotorácica y está integrada
defectos congénitos. por malformaciones de las vértebras y de las costillas,
acompañadas de disnea.
ABSTRACT La presencia de translucencia nucal (TN) de 4mm
Jarcho-Levin syndrome registers several skeletal (>95 percentil) con cariotipo normal implica riesgo
anomalies as intercostal fusion and vertebral and rib para cardiopatía y/o un síndrome integrado por
alterations. Spondylocostal and spondylothoracic defectos congénitos. La ecocardiografía de las
dysplasia belong to a set of clinical phenotypes 16 semanas con frecuencia registra mesocardia y
characterized by short trunk, multiple vertebral and probable persistencia de vena cava superior izquierda
costal anomalies. It is a lethal condition secondary (PVCSI).
to respiratory insufficiency due to thoracic and En el segundo trimestre se constatan varias
pulmonary volume decreasing. Increased nuchal hemivértebras con afectación cervical y dorsal,
translucency during first trimester sonographic escoliosis secundaria importante, así como tórax
intrauterine screening is frequently diagnosed. corto. Probablemente la mesocardia es secundaria a

1 Departamento de Obstetricia, Ginecología y Reproducción, Instituto Universitario Dexeus, Barcelona, España.

Rev. Latin. Perinat. 2018, 21 (1):(59)
2 Servicio de Medicina Materno-Fetal, ICGON, Hospital Clínico de Barcelona, Barcelona, España.
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la escoliosis. En la reconstrucción 3D se evidencia

la escoliosis y sospecha de asimetría costal. La
orientación diagnóstica de Síndrome de Jarcho-Levin
debe ser valorada por un equipo multidisplinario de
genetista y ortopedista, que evaluarán el pronóstico
funcional, de talla y estético.

CASO CLÍNICO
Paciente de 41 años. Antecedente de infertilidad:
dos abortos y un embarazo ectópico. Ecografía de
primer trimestre normal. Screening combinado
realizado a las 11 semanas riesgo de 1/102 (figura
1). Biopsia corial (12 semanas) resultado: 46, XY.
Ecocardiografía practicada a las 16 semanas (figuras
2 y 3). El control ecográfico a las 20 semanas muestra
los siguientes hallazgos: alteración en la formación
y segmentación vertebral y alteraciones de fusión
costal con reducción en el número. La paciente decide
interrupción legal del embarazo y la necropsia informa
escoliosis dorsal, 10 costillas en cada hemitórax
con fusiones múltiples, cuello corto y espina bífida
oculta. Otros hallazgos: atresia esofágica con fístula
traqueo esofágica distal y riñón en herradura. No se
confirmó en la anatomía patológica la PVCSI. Todos
estos hallazgos compatibles con Síndrome de Jarcho-
Levin. (figuras 1–4)

DISCUSIÓN
El Síndrome de Jarcho-Levin, la displasia
espondilocostal y la displasia espondilotorácica son
tres entidades responden a un conjunto de fenotipos
clínicos caracterizados por tronco corto, múltiples
anomalías vertebrales y costales. El diagnóstico
intrauterino de las anormalidades de costillas y
vértebras se puede hacer por ultrasonido desde la
semana 19 de embarazo, pero la confirmación se
establece con mayor seguridad entre las 20 y 24
semanas de vida gestacional. Es una alteración
genética, pero hay casos publicados sin antecedentes
familiares.
En los casos publicados es frecuente la presencia
de TN aumentada en el primer trimestre, mientras
que en el segundo trimestre se detectan múltiples
hemivértebras y escoliosis severa. La reconstrucción
de volúmenes 3D del tórax permiten una mejor
valoración de la columna, asimetrías y fusiones Figura 3 - Corazón, sospecha de PVCSI.
costales.
del volumen torácico y pulmonar. Actualmente
CONCLUSIÓN con los avances en la tecnología ha aumentado la
Finalmente, se considera una condición letal supervivencia y su diagnóstico intraútero es frecuente.
secundaria a insuficiencia respiratoria por disminución

Rev. Latin. Perinat. 2018, 21 (1)

61
Figura.4 - Hemivertebras fusionadas
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Direccion del Autor
Dr. Carlos Cabrera Lozada
email. carloscabreralozada@gmail.com
Caracas. Venezuela
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