Complicaciones en HD

Instituto Mexicano del Seguro Social
UMAE Centro Médico Nacional La Raza.

Servicio de Nefrología.
Complicaciones de la sesión de hemodiálisis
Dra. Carmen Velázquez Zambrano R1NF

OBJETIVOS
Conocer las
complicaciones que se
pueden presentar durante
la sesión de hemodiális.
Identificar el cuadro
clínico de cada una de las
complicaciones.
Conocer el tratamiento
agudo y las medidas de
prevención para las
mismas.
INTRODUCCIÓN
-Debido al desarrollo tecnológico se

puede decir que la mayoría de las
emergencias asociadas a la HD
pueden ser atribuidas a un error
humano.
Manish Saha and Michael Allon; 2017 CJASN Vol 12; Diagnosis treatment, and prevention of hemodialysis emergencies.
HIPOTENSIÓN INTRADIALITICA
• Asociada a mal pronostico y aumento de la mortalidad y
anomalías del movimiento cardiaco “aturdimiento del
miocardio”.
PAS nadir menor de 90mmHg, una caída de

la PAS 20-30 mmHg.
Jennifer E.Flythe, Hui Xue, Katherine E.Lynch; et al; 2014; J. Am Soc Nephrol 26; Association of mortality risk with various definitions of intradialytic Hypotension
Hipótesis de la que HID
incrementa la tasa de Objetivo era evaluar el efecto de
mortalidad. la HID en la supervivencia de los
pacientes.
Estudio de cohorte.
Multicentrico-prospectivo- Fueron 3 grupos los evaluados.
observacional.
-Estudio Nakanoshima
-1200 pacientes.
Tatsuya Shoji, Yoshiharu Tsubakihara, et al. 2004 International society of nephrology; Hemodialysis-associated hypotension as an independent risk factor for two-year mortality
in hemodialysis patients.
Riesgo de aturdimiento del miocardio
Desarrollo de cardiopatía Estrés circulatorio inducido

urémica por la HD
+Factores circulatorios.
+Inflamación sistémica. Disminución de la FFR y
+Estrés metabólico 75% hipertrofia VI
+Factores cardiacos
Pacientes con TA cada vez

Disfunción endotelial y
mas dependientes de l
vasoregulación deficiente
gasto cardiaco
Christopher W.McIntyre and Aghogho Odudu; 2014 Seminars in Dialysis Vol 27, No.2; Hemodialysis-associated cardiomyopathy: Anewly Defined disease entity.
Riesgo de trombosis del angioacceso
Tara I. Chang; Jane Paik, etal; 2011 American Society of nephrology 22: 1526-1533; Intradialytic hypotension and vascular Access thrombosis.
ASOCIADA A CAMBIOS EN EL VOLUMEN
SANGUÍNEO
• Las más importantes, durante HD ya que la TA no suele tener un descenso
significativo.
A. Evitar los aumentos de peso importantes entre sesiones de diálisis. (Mejor

restricción de sal que restricción de líquidos).
Al inicio de la TRR la
eliminación de Na
urinaria disminuye de
2.3 a 0.5g/día.
5- Finnian R. McCausland, Suchrut S. Waikar, et al; 2012 Oxford university press; The relevance of dietary sodium in hemodialysis.
6.- Finnian R. McCausland, Suchrut S. Waikar, et al; 2012 NIPH; Increased dietary sodium is independently associated with greater mortality among prevalent hemodialysis patients.
Incrementar el tiempo de tratamiento semanal.
• Reduciría la tasa de UF y la frecuencia de HID.
• KDOQI 2006 , tiempo NO inferior a 3 h en 3d/sem.
46 pacientes. Dos tercios de pacientes

-California. sufren de lesión isquémica
Estudio transversal, observacional. inducida por HD.
-Clave es la UF y el control
Objetivos: de la TA.
1.- Medir las diferencias en severidad y
extensión de las anormalidades de movimiento
de las paredes miocárdicas inducidas por HD.
2.-Caracterización detallada de la respuesta

hemodinámica en las diferentes modalidades de
HD.
Helen J. Jefferies, Bhupinder Schiller; 2011 American Society of nephrology 6: 1326-1332; Frequent hemodialysis schedules are associated with reduced levels of dyalisis-induced cardiac injury
(myocardial stunning).
Mantenimiento y aumento del volumen urinario
• Pacientes con función renal residual la cantidad de volumen urinario se
resta directamente de la cantidad de líquido que se debe extraer en la
sesión.
La función renal residual

influencia de manera
positiva la supervivencia de
los pacientes en HD.
Helton P.Lemes, Salustiano Araujo, et al; 2011 Japanese society of nephrology; Use of doses of furosemide in chronic kidney disease patients with residual function undergoing hemodialysis.
Elegir el peso objetivo con cuidado
• El “peso objetivo” :
TA
• Conforme va alcanzando el del
pacie
Peso seco el paciente, reduce la tasa a nte
la que se rellena el compartimiento
sanguíneo de los tejidos circudantes.
Edema
Tolerancia a la UF ante un peso

determinado
John T. Daugirdas, Peter G. Blake y ToddS; Manal de Diálisis. 5ª edición. Fialdelfia, EUA. Wolters Kluwer. 2015.
Ender Hur, Mehmet Usta, et al.; 2013 Am J Kidney Dis. 61 (6): 957-965; Effcet of fluid managment guided by bioimpedance spectroscopy on cardiovascular parameters in hemodialysis patients: A
randomized controlled trial.
La asociación del Reino Unido pone como standad de TA pre-
dialisis <140/90mmHg y podt-dialisis <130/80 mmHg
Ensayo 7890 sesiones de hemodialisis en 1 semana.

-36% objetivo pre-dialisis.
-42% objetivo post-dialisis.
-50% Sufrieron HID.
-21% de los pacientes NO tenían antihipertensivos.

-13% si tenían antihipertensivos.
A Davenport, C Cox, et all; 2007 International society of nephrology 73, 759-764; Achieving blood pressure targets during dialysis improves control but increases intradialytic hipotensión.
Ender Hur, Mehmet Usta, et al.; 2013 Am J Kidney Dis. 61 (6): 957-965; Effcet of fluid managment guided by bioimpedance spectroscopy on cardiovascular parameters in hemodialysis patients: A
randomized controlled trial.
Uso de concentraciones de sodio adecuadas en
la solución de diálisis
• Cuando la concentración de Na de la solución de
diálisis es menor de que la del plasma, la sangre
que regresa al dializador es hipotónica respecto al
líquido de los espacios de los tejidos circundantes.
• Reducción aguda del volumen sanguíneo.
• “Perfilado de sodio”.
• Altas o bajas concentraciones de Na.
LO MAS IMPORTANTE ES
INDIVIDUALIZAR AL
PACIENTE
Mark R. Marshall and Joana L. Dunlop; 2012 Seminars in dialysis vol 25, No 3 pp- 227-283; Are dialysate sodium levels too high?.
HIPOTENSIÓN RELACIONADA CON FALTA DE
VASOCONTRICCIÓN
• El gasto cardiaco se ve limitado por
el llenado cardiaco. Reducciones ya
sea en la resistencia vascular
periférica o en el llenado cardiaco
precipitando la hipotensión.
• El grado de constricción arteriolar, o

resistencia periférica total. También
es importante porque la resistencia
periférica total determinará la TA a
cualquier nivel de gasto cardiaco
determinado.
Menor temperatura de la solución diálisis
• La que mantenga la temperatura de la sangre.
• Cuando es mayor produce vasodilatación.
• Hasta variaciones pequeñas de 1.1ª pueden producir
alteraciones.
Meta-análisis. De 26
estudios con 484 pacientes.
-Reducía HID 70%.
-Incrementaba PAM 12
mmHg
-Episodios de disconfort
ocurrieron 2.95 vcs más.
Reem A. Mustafa, Faddi Bdai, et al.; 2015 CJASN VOL 11; Effect of lowering the dialysate tempreature in chronic hemodialysis: A systematic review and meta-analysis.
• El dializado que se enfría según la
necesidad de cada individuo se
asocia con tiempos de recuperación
postdialisis más breves, mejor
mantenimiento de la TA, menor
aturdimiento del miocardio y menor
evidencia de daño progresivo a la
materia blanca encefálica.
• La hemodiafiltración se vincula con

mejor tolerancia la UF y menos HID.
Sanjeev Kummar, Maryam Khosravi, et al.; 2013 Am J Nephrol 37:320-324; Haemodiafiltration results in similar changes in intracellular water and extracelular wáter compare to cooled
haemodialysis.
MEDIDAS:
• “Efecto de la comida”
Alimentos • 2 horas.
Minimizar • Hipotensión-> isquemia->

la adenosina-> menor liberación de
isquemia noradrenalina->vasodilatación->
hipotensión.
tisular
Midodrina • Agonista α-adrenérgico.
John T. Daugirdas, Peter G. Blake y ToddS; Manal de Diálisis. 5ª edición.

Fialdelfia, EUA. Wolters Kluwer. 2015.
MEDIDAS
• 4-6 semanas.
Sertralina • Mejora la función
neurovegetativa.
Antihipertensivos
Concentraciones • Concentraciones bajas de

de K en la
1mEq por efectos
solución de
neurovegetativos.
dialisis
MEDIDAS
• Bajas concentraciones
Fludrocortison
aleatorias de
a
aldosterona.
• Aumenta con la
hipotensión pero en
Vasopresina
nuestros pacientes es
subóptimo.
S Van de Zee, A. Thompson, et al.; 2007 Kidney international 71, 318-324; Vasopressin administration facilitates fluid removal during hemodialysis.
Yuri Seo, Sooming Jeung, et al.; 2018 The corean society of nephrology; Use of fludrocortisone for intradialytic hypotension.
HIPOTENSIÓN RELACIONADA CON FACTORES CARDIACOS
Frecuencia
Calcio de la
Disfunción cardiaca y
solución de
diastólica contractilida
diálisis
d
Detección
• Mareo.
• Nausea.
• Calambres.
• Asintomáticos.
TRATAMIENTO
Posición
Reducción
del flujo Soluciones
sanguíneo
Oxigeno
Tasa de
suplement
ario UF
CALAMBRES MUSCULARES
Hipotensión Hipovolemia
Tasa
Soluciones
elevada de
bajas en Na
UF
Fisiopatología
-Hipotensión.
-Requerimientos de pérdidas. Problemas en
la relajación
muscular
Hipoperfusión
Vasoconstricción
-Hipomagnesemia.
-Hipocalcemia (1.25 mM)
-Hipokalemia
TRATAMIENTO
• Depende los factores
asociados:
• Soluciones: Soluciones
hipertónicas.
• Nifedipino 10mg.
• Estiramiento.
John T. Daugirdas, Peter G. Blake y ToddS; Manal de Diálisis. 5ª edición.

Fialdelfia, EUA. Wolters Kluwer. 2015.
PREVENCIÓN
Ejercicios de estiramiento
Na en el dializado
Mg en el dializado
Biotina
Carnitina, oxazepam
y V-E
Dispositivos
de
compresión
Qu
ini
na
NAUSEA Y VOMITOS
• 10% de los tratamientos.

• Múltiples etiologías
• Tratamiento:
1. Evitar hipotensión.
2. Antiemeticos predialiss.
CEFALEA
• Hasta 70%.
• Múltiples etiologías.
• Si se usaran los criterios de ICHD la prevalencia
seria el 27 al 73%.
• Duración menor de 4 hrs en el 63% de los pacientes.
• HiD 20-30% de los casos, se asocia por la liberación
de vasodilatadores.
• Tratamiento: Paracetamol durante la sesión.

• Prevención:
Características:
-Punzante----------------87%
-Moderada intensidad—73%
Na de la -Fronto-temporal-------50%
solución
Magnesio Disminuye la liberación libre de energía

relacionada a la hidrolisis de ATP en la
mitocondria cerebral ó modulando el
Cafeína receptor NMDA.
PRURITO
• Descartar cuadro de
hipersensibilidad.
• Buscar siempre otras etiologías.
• Concentraciones de Ca, P ó PTH

elevadas.
• Garantizar hemodiálisis adecuada.
• Tratamiento sintomático
SINDROME DE DESEQUILIBRIO
Aumento agudo del
contenido acuoso del
• Conjunto de síntomas cerebro
sistémicos y neurológicos que

se asocian con hallazgos pH del LCR durante
Valor del soluto
plasmático es
electroencefalográficos las sesiones reducido
rápidamente.
característicos que ocurren
ya sea durante o después de
la sesión.
Factores de Riesgos Agua pasa del
SINTOMAS riesgo adicionales plasma al tejido Plasma hipotónico
cerebral
Nausea BUN elevado Condiciones
(>175mg/dl) neurológicas
Vómito preexistentes.
Cefalea Disminución Primera sesión
brusca
Encefalopatía
Hiponatremia
Convulsiones
Enfermedad
hepática
John T. Daugirdas, Peter G. Blake y ToddS; Manal de Diálisis. 5ª edición. Fialdelfia, EUA. Wolters Kluwer. 2015
Manish Saha and Michael Allon; 2017 CJASN Vol 12; Diagnosis treatment, and prevention of hemodialysis emergencies..
TRATAMIENTO
• Sintomático.
Desequilibri • Reducir el flujo sanguíneo.
o leve • Término de la sesión.
• Soluciones hipertónicas.
• Interrumpir sesión.
Desequilibri • Manejo del coma y control
o grave de la vía aérea.
• Manitol.
PREVENCIÓN
• No sesiones intensivas.
• Mantener objetivo de
reducción del BUN.
• Soluciones altas en Na.

(1mmol/L de incremento
compensa 12 mg/dL
BUN).
REACCIONES AL DIALIZADOR
Las reacciones son las mismas
Tipo A
que la anafilaxia. Los síntomas
IgE pueden comenzar en los

primeros minutos y en ocasiones
demorar hasta 30min.
Solución de
Oxido de
AN69 diálisis Reutilización Heparina Complemento Eosinofilia
etileno
contaminada
Niveles elevados de
bacterias y
Desgranulación
endotoxinaas.
repentina de los
-Poco después de
AN69 + IECA, reacción iniciada la dialisis eosinófilos con
mediada por el sistema liberación de
mediadores
bradicinina
broncodilatadores.
18.- Manish Saha and Michael Allon; 2017 CJASN Vol 12; Diagnosis treatment, and prevention of hemodialysis emergencies.
19.-John T. Daugirdas, Peter G. Blake y ToddS; Manal de Diálisis. 5ª edición. Fialdelfia, EUA. Wolters Kluwer. 2015.
TRATAMIENTO
Según la intensidad de la
reacción se puede dar
Interrumpir la
antihistaminicos,
sesión.
corticoesteroides o epinefrina.
Clipar las líneas
Desechar el
dializador y las líneas
TIPO B COMPLEMENTO
Etiología: Tratamiento:
Síntomas:
-Se desconoce y se -De sostén.
-Dolor torácico
tiene asociación con el -Oxígeno.
-20 a 40 min. complemento.
-Descartar isquemia
-Menos graves -Dializadores nuevos. miocardica.
HEMÓLISIS
Los eritrocitos se encuentran en constante estrés cuando
circulan a través del circuito extracorporeo.
Adicionalmente cambios osmóticos, contaminantes del
dializante o hipertermia.
Dolor de espalda.
Compresión torácica.
Falta de aliento.
Cambio de color de las

líneas
Descenso en el Hto.
ETIOLOGÍA
Obstrucción/ Estrechamiento de Problemas con la solución de

la línea sanguínea. diálisis
• Acodamientos de las líneas. • Solución de diálisis sobre calentada.
• Defectos e fabricación. • Solución de diálisis hipotónica.
• Flujo elevado con agujas pequeñas. • Solución contaminada con formaldehido,

lejia, cloramina, cobre, fluoruro, nitratos,
cinc o peróxido de hidrógeno.
TRATAMIENTO
Si el problema no es una
obstrucción o una bomba defectuosa DETERNER
se debe suponer que es la solución CLIPAR LAS LÍNEAS.
BOMBA!
de diálisis!
-Niveles bajos de haptoglobina.

-Elevación del lactato. HACER LOS NO
Reducción del hematocrito. LABORATORIOS VOLVER A
-Suero rosa. PERTINENTES INFUNDIR!
EVALUAR
EL AGUA
EVALUAR EL
DE LA
DIALIZADOR
SOLUCION
DE DIALISIS
EMBOLIA GASEOSA -Microburbujas <50um
-50-200 um.
1.-Cebado
incompleto
3.-Cambio en
los niveles
activa la alarma
2.-Ruptura o
pérdida
Límite seguro de infusión
de aire (0.1ml/kg) o
0.03ml/kg x min en
terapia continua.
EMBÓLIA GASEOSA
Espuma en
Posición la línea
venosa
SOSTÉN
CARDIO-RESPIRATORIO
SNC Corazón Cerrar línea
-Posición -Posición venosa y Exploración
parar física
sentado. supina. bomba
-Doppler precordial
0.05ml/kg y
transesofagico Identificar
0.02ml/kg sitios de
entrada de
aire
AMILOIDOSIS
Definición: Trastorno del plegamiento de proteínas
donde proteínas completas o fragmentos son
depositados como fibrillas insolubles.
Riñón 50-80%, deposición de amiloide compuesto

por β2 microglobulina en el tejido osteoarticular y
vísceras.
Es una complicación seria del tratamiento dialítico

a largo plazo. Con incidencia de >95% en US tx >15
años. Europa 20% en tx 2-4 años y 100% >13 años.
R. Scarpioni, M Ricardi, et al.; 2016, International journal of nephrology and renovascular disease: 9 319-328; Dialysis-related amyloidosis: challenges and solutions.
PATOGENIA
• Producción de β2microglobulina es 2-
4mg/kg/día.
• Valores varían 1-3 μg/mL. Con vida

media de 3hrs.
• Las membranas de alto flujo y la

hemodiafiltracion dan aclaramiento de
30-40%.
• Afinidad por colágeno tipo I y II.
• Asociación β2microglobulina –AGE’S
EPIDEMIOLOGIA Y FACTORES DE RIESGO
Amiloidosis
• Predictor de mortalidad por cada 10 120%
ml/L de aumento se asocia a 100%
mortalidad del 11%. 80%
60% Depositos
• No es posible determinar la prevalencia 40%
por el medio diagnóstico. 20%
0%
<2 2-4 4-7 7-13
años años años años
Pérdida de
Edad de Tipo de
Tiempo en la función
inicio de membrana
diálisis renal
diálisis de diálisis
residual
CLINICA
Más daño óseo que visceral.
Sospechar cuando los síntomas

articulares surgen en la HD.
La posición supina empeora los síntomas.
“Signo de la hombrera”, signo de la

“cuerda de guitarra”, Síndrome de túnel
del carpo.
Gold standard “biopsia”.
TRATAMIENTO
• Usar membranas biocompatibles de flujos
altos.
• Trasplante renal.
• Optimizar la disminución de
β2microglobulina en las sesiones de
diálisis. (Hemofiltración y
hemodiafilración).
• Incrementar la duración o la frecuencia de

las sesiones.
• Tratamiento quirúrgico y sintomático.
CONTAMINANTES DEL AGUA
Bacterias y Toxinas de algas

Aluminio Cloramina Cobre y cinc Fluoruro
endotoxinas verdeazules
• Enfermedad • Anemia • Anemia • Prurito. • Tan pequeños • Microcistinas.
ósea. hemolítica hemolítica. como 1250kDa.
• Náusea.
• Deterioro • Reacciones
neurológico. • Fibrilación pirógenas.
“Síndrome de ventricular.
encefalopatía
por diálisis”.
• Anemia
CUESTIONES ASOCIADAS AL REPROCESADO
Formaldehido: Ab anti-N,
No evidencia sobre mortalidad
reacción caracterizada por
dializadores de reutilizables vs
ardor en el sitio de punción y
1 solo uso.
prurito.
Reacciones anafilactoides con

el uso de a.peracético/peróxido
Contaminación bacteriana
de hidrógeno/a.acético como
/Pirógena. Bacterias gram -
agentes de reutilización, como
IECAS
Transmisión de agentes
Lavado con lejia y dializador infecciosos. VHB NO reutilizar,
VIH pueden reutilizar.
CONCLUSIONES
Las complicaciones
La prescripción de HD
asociadas a
debe ser
hemodiálisis pueden
individualizada. Y
ser prevenibles en su
ajustada.
mayoría
La oportuna La adecuada vigilancia

identificación de estas de los pacientes en
es clave en la tratamiento HD puede
sobrevida de los mejorar la calidad de
pacientes vida de los pacientes.
GRACIAS.

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UMAE Centro Médico Nacional La Raza.

Complicaciones de la sesión de hemodiálisis

Dra. Carmen Velázquez Zambrano R1NF

-Debido al desarrollo tecnológico se

PAS nadir menor de 90mmHg, una caída de

Desarrollo de cardiopatía Estrés circulatorio inducido

Pacientes con TA cada vez

A. Evitar los aumentos de peso importantes entre sesiones de diálisis. (Mejor

46 pacientes. Dos tercios de pacientes

2.-Caracterización detallada de la respuesta

La función renal residual

Tolerancia a la UF ante un peso

Ensayo 7890 sesiones de hemodialisis en 1 semana.

-21% de los pacientes NO tenían antihipertensivos.

• Reducción aguda del volumen sanguíneo.

• Altas o bajas concentraciones de Na.

• El grado de constricción arteriolar, o

• La hemodiafiltración se vincula con

Minimizar • Hipotensión-> isquemia->

Midodrina • Agonista α-adrenérgico.

John T. Daugirdas, Peter G. Blake y ToddS; Manal de Diálisis. 5ª edición.

Concentraciones • Concentraciones bajas de

John T. Daugirdas, Peter G. Blake y ToddS; Manal de Diálisis. 5ª edición.

• 10% de los tratamientos.

• Tratamiento: Paracetamol durante la sesión.

Magnesio Disminuye la liberación libre de energía

• Buscar siempre otras etiologías.

• Concentraciones de Ca, P ó PTH

• Garantizar hemodiálisis adecuada.

sistémicos y neurológicos que

• Soluciones altas en Na.

IgE pueden comenzar en los

Clipar las líneas

Cambio de color de las

Obstrucción/ Estrechamiento de Problemas con la solución de

• Acodamientos de las líneas. • Solución de diálisis sobre calentada.

• Defectos e fabricación. • Solución de diálisis hipotónica.

• Flujo elevado con agujas pequeñas. • Solución contaminada con formaldehido,

-Niveles bajos de haptoglobina.

Riñón 50-80%, deposición de amiloide compuesto

Es una complicación seria del tratamiento dialítico

• Valores varían 1-3 μg/mL. Con vida

• Las membranas de alto flujo y la

• Afinidad por colágeno tipo I y II.

• Asociación β2microglobulina –AGE’S

Sospechar cuando los síntomas

La posición supina empeora los síntomas.

“Signo de la hombrera”, signo de la

Gold standard “biopsia”.

• Incrementar la duración o la frecuencia de

• Tratamiento quirúrgico y sintomático.

Bacterias y Toxinas de algas

Reacciones anafilactoides con

La oportuna La adecuada vigilancia

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