PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Protocolo de tratamiento del paciente con

insuficiencia cardíaca aguda en urgencias
J.D. Sánchez Vega, M.C. Amores Luque y G.L. Alonso Salinas
Servicio de Cardiología. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid. España.

Palabras Clave: Resumen

- Insuficiencia cardíaca aguda La insuficiencia cardíaca aguda descompensada es uno de los motivos más frecuentes de consulta en ur-
- Urgencias gencias. Dada la situación de compromiso vital que puede llegar a suponer, es importante que se instaure
un tratamiento eficaz de la misma de manera paralela al proceso diagnóstico. El tratamiento de la conges-
- Diuréticos
tión es uno de los pilares fundamentales de la misma, ya que esta se encuentra presente en la mayoría de
- Hipoperfusión los pacientes. Un adecuado tratamiento diurético ayudará a mejor la sintomatología y el pronóstico de los
- Oxigenoterapia pacientes con insuficiencia cardíaca. La hipoperfusión puede aparecer de manera mucho menos frecuen-
te, pero empeora las cifras de mortalidad y el pronóstico cuando está presente, por lo que debe diagnosti-
carse y tratarse de manera precoz. Otras medidas no farmacológicas, fundamentalmente la oxigenotera-
pia en todas sus modalidades, son también básicas en el tratamiento de estos pacientes.

Keywords: Abstract
- Acute cardiac failure
Treatment protocol for patients with acute heart failure in the emergency
- Emergency department
department
- Diuretics
- Hypoperfusion Acute decompensated heart failure is one of the most frequent reasons for consultation in the emergency
department. Because it can be a life-threatening situation, it is important that effective treatment is
- Oxygen therapy
implemented in tandem with the diagnostic process. Treatment of congestion is one of the mainstays of
its treatment, as it is present in most of these patients. Adequate diuretic treatment will help to improve
the symptoms and prognosis of patients with heart failure. Hypoperfusion may develop much less
frequently, but worsens mortality and prognosis when present, and therefore should be diagnosed and
treated promptly. Other non-pharmacological measures, primarily oxygen therapy in all its modalities, are
also key in the treatment of these patients.

Introducción ción con síntomas congestivos y que cuando se presentan en

La insuficiencia cardíaca aguda (ICA) descompensada supo-
ne un motivo habitual de consulta en la urgencia, debido a la
alta prevalencia de esta, con 37,7 millones de casos en todo
el mundo y más de 1 millón de hospitalizaciones, tanto en
Europa como en Norteamérica. Es importante saber que el
90%-95% de los pacientes hospitalizados lo hacen en rela-
*Correspondencia
Correo electrónico: jlzamorano@vodafone.es
la urgencia, un tratamiento efectivo y rápido se ha asociado
a un mejor pronóstico1.
En el corazón, la elevación de las presiones de llenado
ventricular se traduce en una mayor tensión de las paredes
del ventrículo, estiramiento y remodelado miocárdico, que a
la larga contribuyen a un empeoramiento progresivo de la
contractilidad cardíaca, regurgitación valvular y congestión
sistémica. Esta congestión suele ser el determinante central
del síndrome y, en conjunto con la hipoperfusión si está pre-
sente, causa el deterioro de múltiples órganos como el riñón
o el hígado. Por tanto, el tratamiento descongestivo debe ser
uno de los pilares del tratamiento de la ICA.

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 PROTOCOLO DE TRATAMIENTO DEL PACIENTE CON INSUFICIENCIA CARDÍACA AGUDA EN URGENCIAS

Paciente con sospecha de insuficiencia cardíaca aguda

Primero descartar situaciones de compromiso vital

Hipoxemia severa (necesidad Hipoperfusión, inestabilidad

de VMNI, intubación orotraqueal hemodinámica

No Sí Traslado a Unidad de Cuidados Críticos

Tratamiento diurético Tratamiento con vasodilatadores Otros

Iniciar diurético intravenoso De elección nitratos intravenosos Fundamental, tratamiento etiológico

De elección furosemida: pacientes naïve Objetivo normotensión (O reducir < 110 mMHg (síndrome coronario agudo, arritmia,
20-40 mg, pacientes crónicos misma dosis la TAS, riesgo de hipoperfusión y fracaso tromboembolismo pulmonar…)
oral a intravenosa hasta X 2,5 renal) Opiáceos: control sintomático de la disnea
Reevaluación precoz: volumen de diuresis
adecuado (> 100 cc/h), natriuresis eficaz
(> 50 mEq>L)

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1. Algoritmo de tratamiento de la insuficiencia cardíaca aguda.

TAS: tensión arterial sistólica; VMNI: ventilación mecánica no invasiva.

Objetivos del tratamiento
Los objetivos iniciales de tratamiento en la ICA deben ir
orientados a descartar, en primer lugar, las dos condiciones
que pueden suponer un riesgo más inmediato para la vida del
paciente, siendo estas fundamentalmente la hipoxemia y la
inestabilidad hemodinámica (hipotensión e hipoperfusión).
Posteriormente, se debe intentar realizar una aproximación
etiológica al cuadro, con intención de orientar cuál es el ori-
gen de este, así como una investigación sobre los posibles
factores precipitantes del mismo. De forma simultánea y pre-
coz se deben iniciar las terapias farmacológicas y no farma-
cológica (fig. 1)2.
El paciente con ICA debe tener una adecuada monitori-
zación en el Servicio de Urgencias que incluya oximetría,
presión arterial, frecuencia respiratoria y electrocardiogra-
ma. Además, debe cuantificarse de manera precisa la diuresis
para saber si la respuesta al tratamiento es la adecuada. De
esta manera, seremos capaces de detectar de forma precoz
empeoramientos de la situación clínica de nuestro paciente
que puedan amenazar su vida o que precisen de un abordaje
más invasivo. Por lo general, la necesidad de intubación oro-
traqueal (IOT), los signos y síntomas de hipoperfusión (ten-
sión arterial sistólica —TAS— menor de 90 mmHg), la de-
saturación menor del 90% a pesar de la oxigenoterapia de
bajo/alto flujo, así como la braditaquicardia (menos de 40 o
más de 130 lpm) y la braditaquipnea extrema (más de 25
respiraciones/minuto) suponen situaciones que van a necesi-
tar un abordaje invasivo y una monitorización más estrecha
en una Unidad de Cuidados Críticos3.
Oxigenoterapia
La monitorización de los niveles de oxígeno en los pacientes
con ICA debe ser una constante. Es recomendable, en todos
los pacientes con hipoxemia, realizar una gasometría arterial
completa, sobre todo en presencia de otras comorbilidades
como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC),
para saber el objetivo de saturación y el método de oxigena-
ción a utilizar, en función de este y del equilibrio ácido-básico
del paciente (fundamental en retenedores crónicos de carbó-
nico, donde la hipoxemia se postula como el estímulo funda-

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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (I)
mental del centro respiratorio). El tratamiento con oxígeno
es necesario en todos los pacientes con una saturación parcial
de oxígeno (SpO2) menor del 90% o presión arterial de oxí-
geno (PaO2) menor de 60 mmHg. En el resto, no se reco-
mienda el uso rutinario, debido a que la hiperoxia tóxica
puede causar vasoconstricción y reducción del gasto cardía-
co, sobre todo en pacientes con disfunción sistólica.
La congestión pulmonar afecta al intercambio gaseoso,
reduciendo el índice ventilación-perfusión y aumentando el
shunt intrapulmonar, dando como resultado una hipoxemia
variable que puede precisar desde ventilación convencional
de bajo flujo con fracción inspiratoria de oxígeno (FiO2) de
hasta el 100% hasta sistemas de ventilación de alto flujo y
ventilación mecánica no invasiva (VMNI).
La VMNI, en cualquiera de sus formas, ha supuesto un
gran avance en el tratamiento de la hipoxemia relacionada
con ICA, reduciendo drásticamente la necesidad de IOT y
las complicaciones relacionas con la misma. En el caso de la
insuficiencia cardíaca pura, causante de insuficiencia respira-
toria parcial con hipoxemia y niveles de CO2 normales, los
sistemas de CPAP (por sus siglas en inglés, Continuous Positi-
ve Airway Pressure) capaces de aportar una presión positiva al
final de la inspiración pueden ser suficiente para solucionar
la situación de hipoxemia y aportar una presión en los alvéo-
los que ayuda a reabsorber y eliminar el edema causado por
la hipertensión poscapilar. En casos más avanzados, con fati-
ga de la musculatura respiratoria o en pacientes con EPOC
retenedores de carbónico, la utilización de una presión inspi-
ratoria de soporte o doble nivel de presión (BiPAP) puede ser
necesaria para la prevención y tratamiento de la acidosis res-
piratoria. En cualquier caso, la VMNI no supone un sustitu-
to de la ventilación mecánica invasiva (VMI) en los casos en
los que esta está indicada (bajo nivel de conciencia, escasa
colaboración o incapacidad para proteger la vía aérea). En los
pacientes con fallo de ventrículo derecho (infarto de ventrí-
culo derecho, tromboembolismo pulmonar, hipertensión
pulmonar), debe iniciarse cualquier modalidad de ventilación
de alto flujo de manera cuidadosa2,3.
Grupos farmacológicos
Tratamiento diurético
Dado que la congestión está presente en la gran mayoría de
los pacientes con insuficiencia cardíaca, el uso de fármacos
diuréticos se antoja fundamental para su manejo. Los diuré-
ticos del asa, y en concreto furosemida, son el fármaco prin-
cipal para el manejo de la sobrecarga hídrica en este contex-
to. Estos fármacos incrementan la excreción renal y algunos,
como furosemida, tienen un efecto vasodilatador significati-
vo que ayuda a aliviar la poscarga y mejorar la actividad car-
díaca.
En el contexto agudo, la vía de elección para la adminis-
tración del tratamiento diurético siempre debe ser la intrave-
nosa, tanto en bolos como en administración continua, sin
encontrarse claras diferencias entre ambos. En el caso de
furosemida, la dosis a elegir en pacientes naïve se situaría
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entre 20-40 mg. En pacientes que ya tomaban previamente
furosemida, se debe iniciar con el equivalente de la dosis oral
por vía intravenosa, siendo factible el administrar hasta 2,5
veces esta dosis si se tiene constancia de altos requerimientos
o resistencia a diuréticos4.
Es importante realizar una evaluación precoz, no dejando
pasar más de 2 horas para evaluar el efecto de furosemida en
nuestros pacientes. La descongestión precoz en la urgencia
mejora el pronóstico rápidamente, incluso en la primera se-
mana tras el episodio. Este puede medirse por varios méto-
dos. El más fácil quizás sea el recuento de la diuresis, que
debe situarse en torno a 100-150 ml/hora, para un total de
3-5 l de diuresis total en las primeras 24 horas tras la visita a
urgencias. Otro método puede ser el análisis del sodio urina-
rio tras este tiempo de 2 horas, que debe situarse por encima
de 50-70 meq/l para entrar en un rango válido5,6.
En el caso de no alcanzarse dichos objetivos, se debe do-
blar la dosis de diurético. Si sigue sin haber respuesta, el si-
guiente paso sería probar con diuréticos diferentes, en pri-
mer lugar, las tiazidas (hidroclorotiazida o higrotona 50-100
mg) y de segunda línea acetazolamida (especialmente en pa-
cientes alcalóticos) o antagonistas del receptor de mineralo-
corticoides (útiles en pacientes con hipopotasemia). Los
iSGLT-2 pueden ser útiles llegado este momento, sobre todo
en pacientes diabéticos, si bien la evidencia disponible no
aconseja su uso como primera opción. En pacientes con hi-
ponatremia y escasa diuresis, la combinación de suero salino
hipertónico y furosemida en perfusión puede ser eficaz. Si a
pesar de todo esto no se consigue un ritmo diurético adecua-
do, debe valorarse la necesidad de terapia renal sustitutiva7,8.
Tratamiento antihipertensivo
Los fármacos vasodilatadores son los segundos fármacos más
utilizados en el tratamiento de la ICA, pese a que la evidencia
en el beneficio de su uso es menos robusta que en el caso de
los diuréticos y las evidencias actuales sugieren que el bene-
ficio sintomático es más importante que el pronóstico. Su
efecto suele ser mixto, aumentando la capacitancia venosa
que adecúa la precarga, y a la vez disminuye la poscarga so-
bre el ventrículo izquierdo, aumentando el volumen minuto
y el gasto cardíaco. En el caso de la ICA, donde interesa un
control rápido de estos síntomas, el fármaco de elección sue-
len ser los nitratos intravenosos. En cualquier caso, con su
uso debe buscarse la normotensión y evitarse la hipoperfu-
sión, que llevaría a un empeoramiento de la función renal y
peor pronóstico9.
Fármacos vasopresores e inotrópicos
La hipotensión, definida como una TAS menor de 85-90
mmHg, es un signo poco frecuente (menos del 5% de los
pacientes) pero que se asocia a un pésimo pronóstico. Aparte
del tratamiento etiológico (síndrome coronario agudo, trom-
boembolismo pulmonar), se pueden utilizar fármacos vaso-
presores para mejorar la perfusión periférica. Es de elección
noradrenalina frente a adrenalina o dopamina, sola o en
 PROTOCOLO DE TRATAMIENTO DEL PACIENTE CON INSUFICIENCIA CARDÍACA AGUDA EN URGENCIAS
combinación con fármacos inotrópicos en los que predomine
una situación de bajo gasto. En este caso, dobutamina suele
ser el fármaco de elección, teniendo en cuenta que inicial-
mente tiene un efecto vasodilatador10.
Otras medidas farmacológicas
Digoxina
El control de la frecuencia cardíaca en pacientes con ICA y
taquiarritmas supraventriculares del espectro de la fibrila-
ción auricular se asocia con un mejor control de los síntomas
y pronóstico del paciente. Otros fármacos, como los blo-
queadores betaadrenérgicos (BBA) y los calcioantagonistas,
deben usarse con mayor precaución, sobre todo en caso de
pacientes con disfunción ventricular e hipotensión arterial.
Morfina
La morfina puede utilizarse como alivio sintomático de la
disnea, mientras se realiza el tratamiento de descongestión.
Su uso es controvertido, dado que se ha asociado a un peor
pronóstico, más necesidad de cuidados críticos e intubación.
Vasopresina
Puede ser útil en pacientes con hiponatremia hipoosmolar
hipervolémica secundaria a ICA y resistencia a diuréticos.
Conclusiones
La ICA es un síndrome observado con alta frecuencia en los
Servicios de Urgencias, que puede comprometer de forma
rápida y fatal la vida de los pacientes que la padecen. Es im-
portante realizar una valoración simultánea de condiciones
que agravan su presencia, fundamentalmente la hipoperfu-
sión y la hipoxia, indagar en la etiología y posibles desenca-
denantes del cuadro, y de forma paralela instaurar medidas
farmacológicas (centradas principalmente en la desconges-
tión) y no farmacológicas (tratamiento de la hipoxemia), para
mejorar el estado y pronóstico de los pacientes.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigación no se han realizado experimentos
en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
autores declaran que en este artículo no aparecen datos de
pacientes.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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