TERAPIA COGNITIVA DEL TRASTORNO

DE PANICO Y TRASTORNO DE
ANSIEDAD GENERALIZADA

Por:

ALBERTO FERRER BOTERO

PSICÓLOGO – Universidad de San Buenaventura
ESPECIALISTA EN PSICOLOGÍA CLÍNICA – Universidad del Norte
MAGÍSTER EN PSICOLOGÍA – Universidad de San Buenaventura
 ORÍGENES DE LA TERAPIA
COGNITIVA

 Fue desarrollada por Aarón T. Beck en la Universidad

de Pensilvania a principios de los años 60´s como una
psicoterapia para la DEPRESIÓN; ESTRUCTURADA,
BREVE y ORIENTADA AL PRESENTE.

 Esta terapia se dirigía a resolver los

PROBLEMAS
ACTUALES y a modificar LAS CONDUCTAS Y LOS
PENSAMIENTOS DISFUNCIONALES.

 Desde entonces se ha adaptado con éxito a otro grupo

de pacientes psiquiátricos y a otras poblaciones.
 Esas adaptaciones han cambiado el foco, la
tecnología y la duración del tratamiento,
pero las PREMISAS TEÓRICAS han
permanecido CONSTANTES.

 El Modelo Cognitivo propone que:

EL PENSAMIENTO DISFUNCIONAL O
DISTORSIONADO (que influencia el estado
de ánimo y la conducta del paciente), ES
COMÚN A TODAS LAS
PERTURBACIONES PSICOLÓGICAS.
 Este modelo común a todas las
perturbaciones también sostiene que la
EVALUACIÓN REALISTA y la
MODIFICACIÓN DEL PENSAMIENTO
producen un mejoramiento en el estado de
ánimo y en la conducta.

 Se plantea que el mejoramiento duradero es

resultado de la modificación de las
creencias disfuncionales subyacentes del
paciente.
Existen otras formas de Terapia Cognitivo-
conductual que han sido desarrolladas por otros
teóricos:
• Terapia Racional Emotiva (Ellis, 1992).
• Modificación Cognitivo-conductual (Meichenbaum,
1977).
• Terapia Multimodal (A. Lazarus, 1976).

Hay contribuciones importantes:

• M. Mahoney (1991).
• Guidano y Liotti (1983).
 La terapia desarrollada por Aarón T. Beck
es única en cuanto:

 Es un SISTEMA DE PSICOTERAPIA con una

TEORÍA UNIFICADA de la PERSONALIDAD y
la SICOPATOLOGÍA, apoyada en una
EVIDENCIA EMPÍRICA SÓLIDA.

 Tiene una TERAPIA OPERACIONALIZADA

con un AMPLIO RANGO DE APLICACIONES,
y está apoyada por DATOS EMPÍRICOS los
cuales se derivan sin dificultad de la teoría .
 La Terapia Cognitiva ha sido evaluada desde
que se publicó en 1977 el primer estudio (Rush,
Beck, Kovacs y Hollon, 1977) y se ha
demostrado su eficacia en:

 Trastorno depresivo mayor (Dodson, 1989).

 Trastorno de ansiedad generalizada (Buttler, Fennell,

Robson y Gelder, 1991).

 Trastorno de Pánico (Barlow, Craske, Cerney y Klosko,

1989; Beck, Sokol, Clark, Berchick y Wright, 1992;
Clark, Salvovskis, Hackmann, Middleton y Gelder,
1992).
 Fobia social (Gelernter, 1991 y Heimberg, 1990).

 Abuso de sustancias (Woody, 1983).

 Trastornos en la alimentación (Agras, 1992;

Fairbun, Jones, Pelever, Hope y Doll, 1991; Garner,
1993).

 Problemas de pareja (Baucom, Sayers, Scher,

1990).

 Depresión que requiere de hospitalización (Bowers,

1990; Miller, Norman, Keitner, Bishop y Dow, 1989;
These, Bowler, y Harden, 1991).
 Actualmente la terapia cognitiva está siendo
aplicada en todo el mundo como tratamiento
único o paralelo para otros trastornos. Algunos
ejemplos son:

 Trastorno obsesivo compulsivo (Salkovskis y Kisk,

1989).

 Trastorno de estrés postraumático (Dancu y Foa,

1992; Parrott y Howes, 1991).

 Trastornos de personalidad (Beck, 1990; Layden,

Newman, Freeman y Morse, 1993; Young, 1990).
 Depresión recurrente (R. DeRubeis).

 Dolor crónico (Miller, 1991; Turk, Meichenbaum y

Genest, 1983).

 Hipocondriasis (Warwick y Salvovskis, 1989).

 Esquizofrenia (Chadwick y Lowe, 1990; Kingdon, y

Turkington, 1994: Perris, Ingelson y Jonson, 1993).

Así mismo la Terapia Cognitiva está siendo

estudiada en otras poblaciones distintas a la
psiquiátrica: reclusos, niños escolares y
diversos pacientes médicos, entre otras.
 Persons, Burns y Perloff (1988) han encontrado que la
Terapia Cognitiva es efectiva en pacientes con
distintos niveles de educación, ingresos y experiencia.

 La Terapia Cognitiva ha sido adaptada para trabajar

con pacientes de todas las edades, desde preescolar
(Knell, 1993), hasta la vejez (Casey y Grant, 1993;
Thompson, Davies, Gallagher y Krantz, 1986).

 También se ha modificado para terapia grupal (Beutler,

1987; Freeman, Schrodt, Wilson y Ludgate, 1993).

 Problemas de pareja (Baucom y Epstein, 1990; Dattilio

y Padesky, 1990).

 Terapia familiar (Bedrosian y Bozicas, 1994; Epstein,

Schlesinger y Dryden, 1988).
Con todas estas adaptaciones, ¿Cómo
permanece reconocible la Terapia Cognitiva?

La respuesta es que en todas las formas de

terapia derivadas del modelo de Beck, el
tratamiento se basa en una FORMULACIÓN
COGNITIVA de un trastorno específico, como en
su aplicación a la CONCEPTUALIZACIÓN O
COMPRENSIÓN del paciente individual.

El terapeuta busca producir un cambio cognitivo

en el pensamiento del paciente y en el sistema de
creencias, para producir un cambio conductual y
emocional duradero.
 PRINCIPIOS DE LA TERAPIA
COGNITIVA
 Principio #1. La Terapia Cognitiva está basada en
una formulación del paciente y sus problemas en
términos cognitivos que evoluciona constantemente.

El terapeuta busca conceptuar las dificultades del

paciente en tres etapas:
• Desde el principio identifica el pensamiento actual y las
conductas problemáticas del paciente.
• En un segundo momento identifica los factores
precipitantes que influencian el inicio del trastorno.
• En un tercer momento, el terapeuta hipotetiza sobre
eventos del desarrollo y patrones estables de
interpretación éstos (factores predisponentes).
 Principio #2. La Terapia Cognitiva requiere una
alianza terapéutica sólida.

Ello implica que el terapeuta debe tener una serie

de cualidades como calidez, empatía,
preocupación, consideración genuina y
competencia.

El terapeuta muestra su interés genuino por el

paciente diciendo frases empáticas, escuchando
atenta y cuidadosamente, resumiendo de manera
precisa sus pensamientos y sentimientos, siendo
optimista pero realista y realizando una
retroalimentación al final de cada sesión de
trabajo.
 Principio #3. La Terapia Cognitiva enfatiza
en la participación activa y en la
colaboración.

El terapeuta anima al paciente para que tome

la terapia como un trabajo en equipo, en el
cual van a decidir juntos cosas como qué
trabajar en cada sesión, la frecuencia de las
sesiones, las tareas entre sesiones, etc.
 Principio #4. La Terapia Cognitiva está orientada a
un objetivo y focalizada en un problema.

Desde el comienzo de las sesiones el paciente

enumera sus problemas y se establecen objetivos
específicos. Con ayuda del terapeuta se establecen
objetivos conductuales (aspectos concretos en los
que el paciente quiere mejorar), y se le ayuda al
paciente a evaluar y a responder a los pensamientos
que interfieren con esos objetivos.

El terapeuta presta especial atención a los

obstáculos que impiden a la paciente resolver
problemas y alcanzar objetivos por ella misma.
 Principio #5. La Terapia Cognitiva enfatiza inicialmente en
el presente.

El tratamiento implica una fuerte focalización en

problemas actuales y en situaciones específicas que
están angustiando al paciente. El terapeuta comienza la
terapia examinando los problemas del “aquí y el ahora”.

La atención se concentra en el pasado cuando:

• El paciente expresa una gran necesidad de que así sea.
• El trabajo orientado hacia el presente produce poco o
ningún cambio a nivel cognitivo, conductual o emocional.
• El terapeuta juzga cómo y cuándo se originaron las
ideas disfuncionales, y de qué manera esas ideas
afectan al paciente hoy en día.
 Principio #6. La terapia cognitiva es educativa,
pretende enseñar al paciente a ser su propio
terapeuta y enfatiza en la prevención de recaídas.

Desde la primer sesión de terapia se educa al

paciente acerca de la naturaleza y el curso de sus
trastorno, el proceso de terapia cognitiva y el
modelo cognitivo.

El paciente aprende a establecer metas, a evaluar

e identificar pensamientos y creencias, y a
planear el cambio cognitivo.
 Principio #7. La terapia cognitiva tiene un límite
temporal.

La gran mayoría de los pacientes con trastornos

de ansiedad y de depresión son tratados en un
período de tiempo que va entre las 4 y las 14
semanas.

Sin embargo, no todos los pacientes progresan lo

suficiente en sólo unos meses. Algunos pacientes
(especialmente los que tienen trastornos de
personalidad), requieren 1 o 2 años de terapia (o
tal vez más), para modificar creencias y patrones
de conducta muy rígidos que contribuyen a su
malestar crónico. 
 Principio #8. Las sesiones de la terapia cognitiva
son estructuradas.

Sea en el diagnóstico o en una etapa del

tratamiento, el terapeuta cognitivo intenta
adherirse a una estructura establecida en cada
sesión. La estructura de la sesión terapéutica
permanece constante a lo largo de la terapia.

Seguir un formato establecido hace que el proceso

terapéutico sea más comprensible para el
terapeuta y el paciente y aumenta la posibilidad de
que el paciente sea su “propio terapeuta”, una vez
termine la terapia. 
 Principio #9. La terapia cognitiva ensaña a los
pacientes a identificar, evaluar y responder a
sus pensamientos y creencias disfuncionales.

Todo esto se hace a través del

CUESTIONAMIENTO SOCRÁTICO, del
EMPIRISMO COLABORATIVO, y del
DESCUBRIMIENTO GUIADO.
 Principio #10. La terapia cognitiva emplea una
variedad de técnicas para producir cambios en el
pensamiento, el estado de ánimo y la conducta.

Se emplean también técnicas de otras

orientaciones (especialmente de la terapia
conductual y gestáltica), con una ESTRUCTURA
COGNITIVA.

El terapeuta selecciona las técnicas con base en

la formulación de su caso y con los objetivos en
sesiones específicas.
 LA CONCEPTUALIZACIÓN
COGNITIVA
 Una conceptualización cognitiva proporciona al terapeuta el
marco para la comprensión del paciente.

 El terapeuta se formula las siguientes PREGUNTAS para

INICIAR el proceso de formulación de caso:

 ¿Cuál es el diagnóstico del paciente?

 ¿Cuáles son sus problemas actuales; cómo se
desarrollaron y cómo se mantienen?
 ¿Qué creencias y pensamientos disfuncionales están
asociados con los problemas; qué reacciones
(emocionales, fisiológicas y conductuales) están
asociadas con su pensamiento?. 
 Posteriormente el terapeuta HIPOTETIZA sobre la forma
en que el paciente desarrolló este trastorno psicológico en
particular:

 ¿Cuáles aprendizajes y experiencias tempranas (tal vez

disposiciones genéticas) contribuyeron a sus problemas en
el presente?
 ¿Cuáles son sus creencias y cuáles son sus pensamientos
subyacentes (incluyendo actitudes, expectativas y reglas)?
 ¿Cómo se las ha arreglado con sus creencias
disfuncionales?.
 ¿Qué mecanismos cognitivos, afectivos y conductuales,
positivos y negativos, ha desarrollado para vérselas con sus
creencias disfuncionales?. ¿Cómo veía y ve su futuro, su
mundo personal, a los otros y a sí mismo?
 ¿Qué estresores contribuyeron a sus problemas
psicológicos o interfirieron en sus habilidades para
resolverlos?
 En la terapia cognitiva se les enseña a las
personas a identificar sus pensamientos
automáticos, observando sus cambios en el
afecto. Cuando una persona se está sintiendo
disfórica puede preguntarse ¿Qué está pasando
por mi mente justo en este momento?
 
 Después de esto se les enseña a los pacientes
a evaluar su validez. Si la persona se da cuenta
de que su interpretación es errónea y la corrige,
probablemente descubra que su estado de
ánimo mejora.
 EL MODELO COGNITIVO
La terapia cognitiva está basada en el MODELO
COGNITIVO, cuya hipótesis es que las emociones y las
conductas de las personas están influenciadas por su
percepción de los eventos.

No es la situación en sí misma la que determina lo que las

personas sienten, sino más bien la manera en que
CONSTRUYEN esa situación.
 
Existen tres niveles de organización del sistema cognitivo:
LOS PENSAMIENTOS AUTOMÁTICOS, LAS
CREENCIAS INTERMEDIAS (actitudes reglas y
suposiciones) y LAS CREENCIAS CENTRALES.
 LOS PENSAMIENTOS
AUTOMÁTICOS
 Son pensamientos evaluativos rápidos, que no son
el resultado de la deliberación o el razonamiento.
Parece que surgen de manera espontánea, y con
frecuencia son rápidos y breves.

 Es muy posible que la persona apenas sea

consciente de esos pensamientos, es mucho más
probable que sea consciente de la emoción que
les sigue. Esto hace que las personas ACEPTEN
ACRÍTICAMENTE sus pensamientos automáticos,
COMO SI FUERAN CIERTOS.
 LAS CREENCIAS INTERMEDIAS: LAS
ACTITUDES REGLAS Y SUPOSICIONES
 Estas creencias no se encuentran articuladas y
corresponden a ACTITUDES, REGLAS y
SUPOSICIONES que la persona ha ido construyendo
a lo largo de su vida. Pueden ser positivas o
negativas.

 ACTITUD: “Es terrible ser incompetente”.

 REGLA/EXPECTATIVA: “Debo trabajar tan duro
como pueda todo el tiempo”.
 SUPOSICIÓN: “Si trabajo tan duro como pueda,
posiblemente pueda hacer cosas que otras personas
puedan hacer fácilmente”.
LAS CREENCIAS CENTRALES
 Son las ideas más centrales sobre el yo. Algunos
autores se refieren a estas creencias como
ESQUEMAS.

 Beck diferencia los dos conceptos sugiriendo que

los esquemas son estructuras cognitivas dentro de
la mente, el contenido específico de los cuales son
creencias centrales. Además teoriza que las
creencias centrales negativas caen en dos
categorías amplias: aquellas asociadas con la
INDEFENSIÓN y aquellas asociadas con la
INAMABILIDAD.
 EL MODELO COGNITIVO
CREENCIA NUCLEAR
“Soy incompetente”

CREENCIA INTERMEDIA
“Si no entiendo algo perfectamente
soy un tonto”

SITUACIÓN PENSAMIENTOS AUTOMÁTICOS REACCIONES

“Es demasiado difícil, nunca lo EMOCIONALES

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