Facultad de Psicología INTRODUCCIÓN

Clínica para adultos Héctor Fernández-Álvarez y Roberto Opazo Castro

Zugazaga
Reseña histórica del movimiento integrativo
La psicoterapia es uno de los productos
culturales más emblemáticos de nuestro tiempo.
Ello se constata tanto en el volumen de
aplicaciones alcanzado a lo ancho de nuestro
planeta como en los profundos efectos que se hacen
sentir en la sociedad. Lo que apenas hace algo más
de cien años atrás era una nueva propuesta
terapéutica para enfrentar unas pocas enfermedades
mentales (básicamente la histeria y la neurastenia),
originada en Centroeuropa y en la costa este de
Estados Unidos (Freedheim. 1992), ha llegado a
consolidarse como una vasta gama de
Héctor Fernández Álvarez Roberto Opazo comps procedimientos de gran diversidad, que se
administran con formatos y modalidades muy
La integración en psicoterapia heterogéneas en casi todos los rincones de la tierra.
Manual práctico Hoy en día es un conjunto de procedimientos que
puede brindar alivio ante numerosas situaciones
Paidós (2004) donde existe alguna forma de padecimiento (no
España sólo psicológico) y que también puede colaborar en
el desarrollo personal de los individuos que

1
consultan. Dicha expansión fue posible gracias al
empeño que pusieron los científicos y los
profesionales en la producción teórica y en la crea-
ción de las técnicas específicas que se necesitan
para responder a una demanda creciente de
personas.
Como es de dominio amplio, la psicoterapia se
propone ayudar a que las personas cambien en la
dirección que las personas quieren. Las teorías
en psicoterapia están al servicio de comprender la
génesis de los desajustes psicológicos y al servicio
de predecir cómo esos desajustes pueden ser
modificados. Y en el ámbito de las estrategias
clínicas, el norte se relaciona con facilitar el máxi-
mo de cambio deseable, en el menor tiempo posible
y con la permanencia más estable. De forma más o
menos explícita, predicción y cambio han
constituido los faros orientadores de la evolución
de la psicoterapia.
Desafortunadamente —y a pesar de los
múltiples logros alcanzados— el progreso de la
psicoterapia no ha transitado por un camino fácil.
La predicción se ha tornado esquiva; el cambio,
renuente, y la relación entre teoría y praxis,
complicada.
El desarrollo de la psicoterapia como disciplina
ha seguido un curso homologable al perfil que
presentan las curvas de aprendizaje. Es así que las
primeras etapas han estado marcadas por la
creatividad, el entusiasmo, el avance rápido. En
estas primeras etapas, cada enfoque ha planteado
sus teorías y ha captado sus adeptos, en un contexto
de optimismo promisorio. En este contexto, cada
enfoque se ha percibido a sí mismo como acertado
en sus explicaciones y como potente a la hora de
promover cambios en las personas. Y desde esta
plataforma de positiva autoimagen y de elevada
autoestima, cada enfoque ha tendido a asumir una
postura de «superioridad-, contemplando con cierto
desdén las alternativas representadas por los otros
enfoques. Cuando el propio enfoque es percibido
como tan adecuado, el sectarismo pasa a ser una
opción y la prepotencia pasa a ser una tentación.
Con el devenir de los años, sin embargo, la fase
de los enfoques «tradicionales» ha venido
evolucionando en términos poco conducentes y
pareciera estar tocando fondo. A su turno, cada
2
enfoque ha debido sufrir sus correspondientes
«injurias narcisísticas», derivadas principalmente
desde el ámbito de la investigación. Es así que, a la
luz de la investigación más rigurosa, cada teoría ha
resultado menos explicativa de lo esperado y cada
fuerza de cambio ha resultado menos potente de lo
prometido. Y este veredicto adverso —del cual
sólo escapan algunas técnicas específicas— ha
afectado a moros y cristianos, a terapeutas
cognitivos, psicodinámicos, gestálticos o reduccionismo que nos ha resultado insoslayable.
transaccionales. No obstante los valiosos aportes
entregados, en los largos plazos ningún enfoque se
ha perfilado como lo que quiso ser, ni ha estado a
la altura de lo que prometió que iba a ser.
Al igual que el perfil que presentan las curvas
de aprendizaje, el progreso en psicoterapia se
empieza a tornar más difícil y para progresar se
requieren esfuerzos cada vez mayores y mejor
orientados. Estos renovados esfuerzos, por lo tanto,
deberían concentrarse en los «sitios- apropiados,
con el objeto de que puedan resultar conducentes.
Ello nos obliga a hacer una adecuada lectura de
nuestra historia y la pregunta de fondo emerge
entonces loud and clear, como dicen los
norteamericanos: «, ¿En qué hemos venido
fallando?».
Identificar nuestras fallas posibilita el
corregirlas y recuperar el progreso. Es un hecho
que hemos pecado de ingenuidad, de excesivo
optimismo, de pobreza de autocrítica. A partir de
muestras pequeñas hemos extraído conclusiones
muy grandes. A partir de teorías «estrechas» hemos
pretendido explicarlo todo, en una tendencia al
Nuestras hipótesis laxas y nuestra falta de rigor
metodológico han dejado una puerta muy abierta
por la cual nuestros sesgos afectivos han penetrado
frecuentemente. Es así que el allegiance effect - la
tendencia a encontrar evidencias a favor del propio
enfoque - ha teñido sustancialmente los resultados
de la investigación en psicoterapia.
En medio de una marejada de teorías y de
«datos» contradictorios, hemos mostrado también
una notoria tendencia al desacuerdo. Las mismas
preguntas reciben respuestas no sólo múltiples,
sino muchas veces contrapuestas. Como disciplina
presentamos una especie de cuadro clínico de
«sobredesacuerdo», el cual culmina con la
3
existencia de alrededor de cuatrocientos enfoques
distintos de la psicoterapia (Karasu, 1986).
Adicionalmente —y nuevamente a la luz de la
investigación— ninguno de estos cuatrocientos
enfoques ha logrado superar de forma consistente a
sus numerosas alternativas», lo cual cuestiona los
aportes específicos de cada uno de ellos.
La pregunta siguiente emerge prácticamente
sola, pero con mucha fuerza: «, ¿qué hacer?».
Algo distinto hay que hacer. Cuando los
caminos se estrechan y se vuelven poco
conducentes, cuando las teorías «reduccionistas» se
tornan insuficientemente explicativas, cuando el
cambio en psicoterapia se nos presenta esquivo, y
cuando los enfoques «estrechos» parecen tocar
fondo, la opción a privilegiar se relaciona
primeramente con el ensanchar horizontes. Como
decía san Juan de la Cruz: «Para llegar donde no
has llegado, debes caminar por los caminos que no
has andado».
De un modo no planificado y más bien
intuitivo, los psicoterapeutas han comenzado a
explorar en otras direcciones, generando una
especie de eclecticismo espontáneo (Fernández-
Álvarez, 1992). En un marco de creciente
desconfianza en las teorías, los psicoterapeutas han
comenzado a echar mano de cuanta estrategia de
cambio les pueda parecer útil. Tan potente ha sido
este afán por ensanchar horizontes, por privilegiar
al paciente por encima de rencillas y dogmatismos
inconducentes, que el movimiento ecléctico tiende
a ocupar el primer lugar en las preferencias de los
psicoterapeutas. Aun más, incluso en cada enfoque
-tradicional» cada vez parecen ir quedando menos
terapeutas «puristas» que busquen ceñirse con
exactitud a las prescripciones derivadas de su
teoría.
En el eclecticismo se derriban las fronteras, se
flexibiliza la mirada, se atinan fuerzas de cambio y
el diálogo se torna más respetuoso y abierto.
Desafortunadamente esta nueva perspectiva, que
ensancha horizontes, no está exenta de dificultades
y de limitaciones sustanciales.
El problema con el eclecticismo es que en
ausencia de una teoría común, se legitiman muchas
cosas, tal vez demasiadas. La apertura flexible —
con sus innegables ventajas— va generando un
camino demasiado abierto y fértil para el desorden
4
y la desorientación. En lugar de un enfoque
ecléctico, lo que tiende a presentarse en los hechos
es una multitud de terapeutas eclécticos, cuyo nexo
en común es demasiado genérico y laxo. Cuando lo
que se comparte, como plataforma teórica, es una
declaración difusa de principios del tipo «ser libres
en el pensar', «usar lo mejor» o «privilegiar al
paciente», cada terapeuta pasa a constituir un
enfoque en sí mismo, y la psicoterapia pasa a tener
tantos enfoques como terapeutas. En suma, a poco
andar la libertad linda con el «libertinaje» y el re-
medio amenaza con ser peor que la enfermedad.
En este contexto es donde adquiere significado
y sentido el movimiento hacia la integración en
psicoterapia. El enfoque integrativo justifica su
existencia si nos ayuda a superar los problemas
derivados de los enfoques «tradicionales» y si logra
ubicarnos más allá del eclecticismo. Caso
contrario, dejaría de constituir un aporte.
El enfoque integrativo se nutre de las partes
válidas —es decir, explicativas y predictivas— de
las teorías existentes, pero las «re-encuadra- en un
marco teórico más amplio, formando un todo a
partir de partes diferentes. El enfoque se nutre de
fuerzas de cambio provenientes de diferentes
latitudes, pero las organiza en el ámbito de una
teoría integrativa capaz de contener, sin
reduccionismos, la vasta complejidad de la
dinámica psicológica. Como lo ha señalado Millón
(1990): «La integración es ecléctica, por supuesto,
pero es algo más. Es sintetizada a partir de una
teoría de fondo cuya orientación y utilidad general
deriva de la conocida máxima: "el todo es mayor
que la suma de sus partes''- (pág. 164).
En el seno del movimiento hacia la integración
se han venido proponiendo diversos modelos
teóricos integrativos como propuestas
globalizadoras. Es el caso del «Enfoque
transteórico» propuesto por Prochaska y
DiClemente (1986), del «Modelo psicosinérgico-
propuesto por Millón (2000) y del «Modelo
integrativo supraparadigmático- propuesto por
Opazo (1983, 1997. 2001).
A pesar de ello, el movimiento hacia la
integración dista mucho de confluir en torno a un
modelo teórico compartido, y lo más que se puede
afirmar al respecto es que existe una motivación
5
común hacia la exploración de la integración en
psicoterapia. Por ahora, las confluencias teóricas
son más parciales que globales. Una convergencia
más global constituye un desafío del futuro, en el
marco de un proceso activo de convergencia teórica
creciente.
La opción integrativa se viene estableciendo
como alternativa válida a partir de la década de
1980. En esa época se formó la Society for the
Exploration of Psychotherapy Integration (SEPI),
en la ciudad de Annapolis (EE.UU.). Recogiendo
sus postulados esenciales puede decirse que SEPI
es una organización interdisciplinar de
profesionales, interesados en enfoques de la
psicoterapia que no estén limitados a una
orientación «tradicional". En los hechos, SEPI
acoge a muchos terapeutas de orientación ecléctica
y, como su nombre indica, explora diversas
opciones de integración.
En el contexto de proliferación de teorías,
estrategias y enfoques que hemos descrito, el
movimiento hacia la integración obedeció a dos
premisas fundamentales: descubrir, dentro de dicha
diversidad, nexos conceptuales que permitan la
articulación de síntesis teóricas y además
identificar modos de intervención que otorguen
mayor efectividad a los tratamientos. Se trata, en
realidad, de las dos caras de una misma moneda,
pues la idea de sumar recursos de distintas
procedencias teóricas y técnicas se plantea como el
camino más expedito para lograr mayores
beneficios para los pacientes. A partir de 1980, el
movimiento integrador cobró vigor y se proyectó
en una gran variedad de propuestas. A las ya
mencionadas propuestas de modelos teóricos
globales, es necesario agregar múltiples propuestas
relevantes en diferentes ámbitos (Fernández
Álvarez, Norcross, Wachtel, Mirapeix, Goidfried).
Un balance de los veinte años transcurridos exhibe
los siguientes resultados:
a) La integración de la psicoterapia es hoy una
realidad concreta en diferentes niveles y se expresa
a través de numerosas propuestas y modelos que
abarcan un espectro muy variado. Como ejemplos
de esa extensión pueden citarse el programa
cognitivo-analítico de Rvle (1990) y el abordaje
dialéctico-conductual de Linehan (1993).
6

b.) Las aplicaciones resultantes ofrecen
combinaciones teórico-técnicas de gran diversidad
como los tratamientos breves de orientación
psicodinámica, las terapias comportamentales de
grupo o las intervenciones individuales basadas en
modelos sistémicos.
c) Ningún enfoque alcanzó, hasta el momento,
el poder de una explicación totalizadora compartida
en este campo. Y al mismo tiempo, se ha
diseminado la creencia de que, en el futuro
próximo, puede esperarse que coexistan varios
modelos (Feixas y Miró, 1993; Arkowitz, 1997).
El perfil del terapeuta integrativo
Aunque no sea razonable reducir a rígidos
estereotipos los perfiles que caracterizan a los
terapeutas según los abordajes que utilizan, resulta
imposible sustraerse a la expectativa de encontrar
ciertas correspondencias en ese sentido.
Habitualmente esperamos identificar actitudes
diferenciales si comparamos terapeutas que aplican
un enfoque psicodinámico ortodoxo, un programa
de economía de fichas o un conjunto de técnicas
psicodramáticas. ¿Puede deducirse del mismo
modo la existencia de una actitud peculiar en un
terapeuta integrativo? ¿Cuál es?
Siempre evitando caer en clichés, puede decirse
que el terapeuta que elige trabajar con un modelo
de integración suele adoptar una serie de
posicionamientos característicos. En lo teórico,
deberá estar dispuesto a operar con una
concepción explicativa amplia del funcionamiento
psicológico. N sólo deberá considerar varios puntos
de vista simultáneos en la terapia y tener en
cuenta niveles múltiples de intervención, sino que
el enfoque que utilice tendrá que admitir su
revisión de manera permanente.
Un terapeuta que adopta una postura
integradora asume una perspectiva que privilegia
lo relativo antes que lo absoluto. Busca articular
ideas y recursos con el afán de mejorar su
instrumento, pero no persigue cerrar el sistema al-
canzando una verdad absoluta, sino que trabaja con
la perspectiva de que el conocimiento es abierto y
está sometido a una evolución permanente.
Pretende descubrir la convergencia entre los
7
modelos, pero no rehúye poner a prueba la
efectividad relativa de cada aplicación. En ese
sentido, es un ferviente defensor de la
investigación, tanto de procesos como de
resultados.
El psicoterapeuta integrativo es capaz de
privilegiar al paciente por encima de sus
compromisos con su propio enfoque. Más que
buscar demostrar que la propia teoría y técnica son
las mejores, el psicoterapeuta integrativo se nutre
de la mejor investigación para enriquecer su teoría
y para perfeccionar su técnica.
Ventajas y dificultades de la integración
La integración de la psicoterapia se ha
desarrollado en virtud de las significativas ventajas
que ha demostrado a través de los años. Muchos
estudios la han avalado y un número creciente de
terapeutas adopta esa postura. Sin embargo, esto no
quiere decir que no existan dificultades en su
camino. A continuación se presenta una síntesis de
dichas ventajas y dificultades, las cuales pueden
agruparse en tres categorías que operan de manera
interconectada, cada una de las cuales reúne una
multiplicidad de factores:
Ventajas
a) Beneficios para el paciente.
b) Promoción del desarrollo científico.
c) Ventajas para la sociedad.
Beneficios para el paciente
Además de facilitar un enfoque más amplio, la
flexibilidad de un enfoque integrativo permite que
el terapeuta pueda disponer de mayor cantidad de
recursos técnicos para aplicar en el curso de las
sesiones. Ello incrementa la capacidad para luchar
contra la resistencia y promover procesos de
cambio. Tal combinación de procedimientos está
avalada por la elevada transferencia interteórica
que evidencian las técnicas de la psicoterapia.
Durante muchos años, las técnicas habían
estado confinadas dentro de los territorios teóricos
que les dieron origen. Procedimientos como el
doble, las dos sillas o la exposición sólo eran
empleados por terapeutas que aplicaban un modelo
psicodramático, guestáltico o comportamental,
8
respectivamente. Pero a medida que la psicoterapia
fue evolucionando y los terapeutas se fueron
animando a probar técnicas de distinta procedencia,
fue haciéndose evidente que estos procedimientos,
si son aplicados estrictamente, pueden conservar su
eficiencia, aun cuando se modifique el formato
terapéutico. Esta capacidad de transferencia
verifica lo que también ocurre con las técnicas en
otros ámbitos científicos.
Pero los beneficios para el paciente no se
restringen a la amplitud del enfoque empleado para
estudiar el problema planteado por el paciente y a
la multiplicidad de las técnicas que pueden
utilizarse para promover los cambios. Al pensar
integrativamente, el terapeuta muestra una
tendencia a operar con esquemas abiertos y a
rechazar las posiciones rígidas en el abordaje que
utiliza. Esto lo previene de caer en la actitud de
empujar al paciente hacia el lecho de Procusto de
su modelo teórico. Esto tuvo dos consecuencias
muy positivas en la práctica.
Una manifestación muy concreta es la mayor
facilitación que adquiere el paciente para participar
junto con el terapeuta en la fijación de los objetivos
del tratamiento y, ulteriormente, en el proceso de
evaluación de la terapia. Un terapeuta con una
mentalidad integradora cree firmemente en la
necesidad de compartir con el paciente las
decisiones pertinentes a la marcha del proceso te-
rapéutico. Otra consecuencia positiva es el hecho
de que una posición integrativa elude de plano,
como puede ocurrir con cualquier enfoque rígido,
que el paciente deba acomodarse a las necesidades
del modelo. Siempre se piensa que es el modelo el
que debe adaptarse a las condiciones del paciente.
Adicionalmente, y como lo hemos explicitado
suficientemente, el modelo teórico del terapeuta
integrativo tiene como una característica esencial el
«no reduccionismo», lo cual aleja la opción
procustiana.
Promoción del desarrollo científico
La investigación de la psicoterapia tuvo un
fuerte impulso en los últimos veinte años. Ello
sirvió para comprobar su efectividad y su poder al
compararse con la acción de los placebos y en
especial con la opción de no tratamiento. También
colaboró para demostrar la existencia de factores
9
terapéuticos comunes en todas las terapias. Este
hallazgo puede considerarse, de hecho, uno de los
fundamentos del movimiento de la integración.
La evolución posterior de la investigación en
este campo condujo a un refinamiento de dichos
estudios. Se inició una nueva etapa orientada a
detectar qué es lo que funciona mejor en cada
situación clínica. Esto llevó al primer plano los
trabajos comparativos con el fin de investigar el
poder específico de cada procedimiento. El
movimiento integrador estuvo activamente
asociado con este proceso, pues su meta está
íntimamente ligada a una elaboración permanente
de reconstrucción teórica y técnica.
Al ser particularmente sensible al
enriquecimiento de predicción y cambio, el
movimiento integrativo está atento a los datos de la
investigación capaces de aportar algo en estas
direcciones. Y al procurar aprender de la historia de
la psicología, el movimiento integrativo está atento
a incorporar los progresos metodológicos que
otorguen un mayor rigor y confiabilidad a la
investigación científica.
Ventajas para la sociedad
En los últimos tiempos el consumo de la
psicoterapia se ha incrementado notablemente. Los
beneficios palmarios que ha demostrado, unidos al
bajo costo comparativo que tienen sus aplicaciones
en algunos campos (en especial en el área de la
salud y de las patologías sociales), auguran una
continuada expansión en los próximos años. Esto
exigirá contar con nutridos contingentes de
profesionales, lo que generará una fuerte demanda
de especialistas capaces de manejar procedimientos
particulares. La curva creciente de esa demanda
planteará problemas en los sistemas de salud y
exigirá revisar los planes en la formación y el
entrenamiento. Muchas de esas necesidades podrán
suplirse contando con un elevado número de
terapeutas que sean lo más funcionales posible.
Esto es, que puedan adaptarse con facilidad a
cambiantes condiciones de trabajo. Formar
terapeutas con una mentalidad integradora puede
ser de gran ayuda en ese sentido.
Una ventaja todavía más evidente es que los
servicios de salud se pueden beneficiar con un
enfoque integrativo, pues éste favorece una buena
10
conexión de la psicoterapia con otras
intervenciones. En primer lugar, facilita la combi-
nación con la farmacoterapia que ha demostrado
positivos resultados para muchas situaciones
clínicas. Otra articulación que se ve facilitada por
una mentalidad integradora es la conjunción de la
psicoterapia con las intervenciones sociales.
Otra ventaja comparativa que puede aportar la
psicoterapia integrativa se refiere a la relación
costo/ beneficio. Al nutrirse organizadamente de
fuerzas de cambio provenientes de diferentes
vertientes, la psicoterapia integrativa aumenta la
probabilidad de un resultado eficiente en un tiempo
menor. Este hecho, de relevancia general, adquiere
una especial significación en economías emergen-
tes y en países en desarrollo.
La política general que impulsan los
organismos encargados de la salud mental en el
mundo viene enfatizando la necesidad de centrar
los recursos en los aspectos preventivos más que en
las acciones terapéuticas. Asociar la psicoterapia
con la promoción de la salud mental se ha vuelto
una necesidad en un tiempo en el que las tasas de
prevalencia de los trastornos están en constante
expansión. Este fenómeno ha sido el que estimuló
la creación del campo de la salud mental co-
munitaria a mediados de la década de 1960. Desde
entonces hasta ahora, los programas comunitarios
en este terreno no han dejado de evolucionar y
existe una conciencia progresiva de la importancia
de los mismos. Temas como las toxico-
dependencias o el sida son excelentes ejemplos. La
visión abarcadora de una psicoterapia integrativa
contribuye a hacer fluidas las conexiones
necesarias con otras formas de intervención, en el
contexto de programas integrativos de salud
mental.
Dificultades
Las ventajas que pueden obtenerse con un
enfoque integrador no ocultan las dificultades que
trae aparejadas este abordaje. Las mismas pueden
resumirse en tres categorías:
a) Problemas epistemológicos.
b) Vastedad de los conocimientos necesarios.
c) No especificidad de las técnicas.
11

Problemas epistemológicos
Los enfoques unitarios de terapia tienen la
ventaja de manejar con límites bien definidos los
fenómenos que abarcan y, por lo tanto, sus
definiciones conceptuales y operativas resultan
simplificadas. El empleo de un esquema referencial
único favorece la coherencia teórica y contribuye a
la consistencia del modelo explicativo. En la
medida en que aún no existe un modelo teórico
global compartido, un abordaje integrador recurre
habitualmente a diversos esquemas referenciales
cuyas procedencias teóricas pueden estar bastante
distantes entre sí, lo que exige la elaboración de sus
diferencias, un buen ejemplo de ello es la
circularidad entre insigbt y acción postulada por
Wachtel.
Cuando se interconectan principios teóricos de
diferente procedencia, es necesario disponer de
conceptos metateóricos sólidos o bien contar con
reglas de correspondencia suficientemente ágiles y
consistentes. Pero en cualquier caso, el desafío más
exigente es elaborar un modelo sólido desde el
punto de vista epistemológico. Los errores en este
plano provocan incongruencias que conllevan una
pérdida de claridad en la fijación de los medios y/o
de las metas del tratamiento. El terapeuta que se ve
afectado por dicha inconsistencia suele mostrarse
errático y confuso en sus decisiones.
Vastedad de los conocimientos necesarios
El enorme desarrollo de la psicoterapia ha
generado un campo diverso y heterogéneo que hoy
en día está formado por LUÍ extenso conglomerado
de tecas y procedimientos. Aunque un terapeuta
que pretenda trabajar con un modelo de integración
no necesita dominar la totalidad de ese campo,
debe contar con un amplio panorama no sólo de los
recursos disponibles, sino de las actualizaciones.
Esto hace que la formación de un terapeuta con este
enfoque sea costosa y exija una importante
inversión.
El problema más importante que se plantea en
este punto no está relacionado principalmente con
el volumen de la información (aunque puede tener
su importancia), sino con la variada naturaleza de
las fuentes que debe atender un terapeuta
12
integrativo. Lo que incluye un importante acceso al
estado de la investigación en la materia.
No especificidad de los procedimientos
La teoría de los factores comunes sirvió para
demostrar que distintos abordajes pueden producir
resultados equivalentes. Este fenómeno,
ampliamente difundido, aporta mucho sustento
empírico a la psicoterapia, aunque no alcanza como
fundamento teórico para la integración. La
contrapartida debe buscarse en el hecho de que
también se ha probado que determinadas técnicas
específicas pueden producir resultados
diferenciales.
La evolución de la psicoterapia puede verse
como un vaivén entre dos grandes olas: la
relevancia de los factores comunes y la de los
factores específicos. La integración es, en ese
sentido, una disposición a buscar un punto de
convergencia entre ambos movimientos.
El valor de las técnicas es que son promotoras
de cambios específicos y, por lo tanto, ofrecen la
posibilidad de lograr resultados más tangibles. Un
enfoque integrador de la psicoterapia supone una
mirada más global del tratamiento, y los
procedimientos técnicos a los que recurre suelen
proceder de modelos básicos. Los enfoques
integrativos no son, en ese sentido, productores de
tecnología y, por consiguiente, deben estar atentos
para contar con nuevos desarrollos en la materia.
Problemas en los que la integración es
particularmente útil
Aunque la integración es una actitud que sirve
para brindar asistencia en general, la literatura
ofrece suficientes ejemplos de condiciones
psicopatológicas ante las cuales un determinado
abordaje específico puede ser el más recomendado.
La indicación de programas de exposición para el
abordaje de reacciones fóbicas es un paradigma en
ese sentido. De este modo, una apertura integrativa
a técnicas provenientes de diversos modelos aporta
una ventaja comparativa. Resulta claro que un
enfoque integrativo no es un obstáculo para operar
en esas circunstancias y que un terapeuta que
utilice dicha técnica se verá beneficiado si lo hace
con una actitud integrativa. Pero más allá de eso,
existen ciertas situaciones clínicas que requieren
13
especialmente la aplicación de principios
integradores de psicoterapia. Pueden resumirse en
las siguientes:
• Demandas complejas, donde el paciente se
presenta a 1a consulta manifestando una pluralidad
de síntomas y problemas que lo aquejan.
• Los trastornos de personalidad, entidades
crónicas y con elevada comorbilidad que afectan a
muchas áreas de la vida del paciente.
• Los trastornos adictivos, que exigen una
máxima potencia en la intervención. En estos
niveles no es posible renunciar a fuerza de cambio
alguna que le pueda resultar útil al paciente.
• Las opciones de desarrollo personal. Un
marco integrativo amplio y multifacético posibilita
a su vez trabajar el desarrollo personal en relación
con diferentes caminos y diferentes niveles.
• Las consultas que afectan a varios sistemas
y que exigen intervenciones multinivel, es decir,
que requieren abordajes individuales, grupales y/o
familiares.
Muchos programas asistenciales con esta
orientación están siendo aplicados en la actualidad.
Un ejemplo paradigmático es el programa
Edmonton desarrollado por Piper y sus colegas
(1996), destinado al tratamiento de pacientes se-
veros que presentan trastornos de personalidad y
otras afecciones. Los pacientes asisten diariamente,
varias horas, a un centro donde participan de
múltiples dispositivos terapéuticos, no solamente
psicológicos.
Esta concepción terapéutica ha permitido
elaborar programas psicológicos de tratamiento
para fenómenos que antes parecían muy alejados de
estas intervenciones. La terapia psicológica
integrada para pacientes esquizofrénicos (Brenner y
otros, 1994) es una excelente muestra. Su programa
multinivel se compone de cinco subprogramas:
diferenciación cognitiva, percepción social,
comunicación verbal, competencia social y
resolución de problemas interpersonales.
Muchas son las situaciones en las que se cumplen
estas condiciones. A lo largo del texto se
presentarán algunos ejemplos muy ilustrativos,
14
como es el caso de las toxico-dependencias y de los
trastornos alimentarios.
La formación de un terapeuta integrativo
La formación de un terapeuta integrativo no
solo supone incorporar una amplia cuota de
contenidos, sino que también requiere de un
intenso entrenamiento para alcanzar la actitud
requerida. Los pilares de dicha formación son los
siguientes:
a) Teoría de la psicoterapia
b) Diagnóstico integral
c) Habilidades terapéuticas
d) Autoconocimiento
e) Interdisciplina
a) Teoría de la psicoterapia: La teoría incluye
una amplia discusión sobre la naturaleza de los
fenómenos psicológicos en general y
psicopatológicos en particular. La formación
respetará la indisoluble conjunción de lo psíquico
con las dimensiones de lo biológico y lo social.
Deberá atender tanto a los fenómenos psíquicos
como a los interaccionales y a los procesos
conscientes como a los inconscientes.
El modelo explicativo del funcionamiento humano
buscará reflejar un buen equilibrio entre la fuerza
de los factores internos y medio ambientales. Se
enfatizará además el balance entre los aspectos
cognitivos y afectivos del comportamiento así
como entre los procesos dinámicos y de
aprendizaje.
La formación reservará un lugar central a la teoría
del cambio, ocupándose de los fenómenos que
explican las condiciones bajo las que el cambio
tiene lugar y el papel de las resistencias que se le
oponen.
b) Diagnóstico integral: Cuando la teoría
integrativa reconoce la importancia de las
dimensiones biológicas, cognitivas, afectivas,
inconscientes, interaccionales y sociales, el
diagnóstico deberá permitir acceder al
funcionamiento del paciente en estas diferentes
dimensiones. Es así que un psicoterapeuta
integrador deberá ser capaz de evaluar cada
15
dimensión relevante para su paciente y no restringir
sus opciones diagnósticas a etiquetas globales o a
dimensiones “reduccionistas”. En este contexto, la
ficha de evaluación clínica integral desarrollada por
el instituto Chileno de Psicoterapia integrativa
constituye una buena ejemplificación
c) Habilidades terapéuticas: La habilidades
terapéuticas incluyen el entrenamiento teórico
práctico en el manejo de las competencias
fundamentales que debe manejar todo terapeuta,
cualquiera sea el ámbito donde se desempeñe. Las
mismas han sido identificadas (Fernández Álvarez
2001) como entrevista terapéutica, diseño de
tratamientos, aplicaciones e intervenciones,
evaluación de la psicoterapia. Los candidatos no
sólo deberán aprender los fundamentos y adquirir
un adecuado nivel conceptual, sino que también
tendrán que desarrollar un elevado nivel de
entrenamiento. Esto supone que el programa de
formación debe contemplar actividades prácticas y
la supervisión de tareas clínicas. Un número
especial del Journal of psychoterapy Integration
(Castonguay 2000) está dedicado al tema del
entrenamiento de la integración en psicoterapia. En
uno de los capítulos del presente libro a cargo de
Consoli y Machado, se discuten los alcances de
dichos programas.
d) Autoconocimiento: El autoconocimiento
constituye también un hito relevante en la
formación de un psicoterapeuta integrativo. Puede
ser alcanzado a través de experiencias sistemáticas
de autoexploración o en un proceso de psicoterapia
personal. El terapeuta que conoce sus puntos
fuertes y débiles está en condiciones de
administrarlos mejor en su actuación clínica.
e) Interdisciplina. Un terapeuta integrativo debe
aprender a compartir su tarea con otros
profesionales, tanto dentro como fuera del campo
de la salud mental. En el primer caso será necesario
que esté especialmente entrenado para articular su
tarea con especialistas en psiquiatría, neurología y
otras disciplinas afines. Pero también necesitará un
buen manejo de las circunstancias que rodean la
actividad médica general, con miras a poder
desempeñarse correctamente en el abordaje de los
problemas físicos.
Igualmente importante es que la formación
favorezca un adecuado dominio de las
16
intervenciones sociales, con miras a poder articular
su trabajo con programas de salud mental
comunitaria. Este punto remite al último apartado
de esta introducción, pues la formación de un
terapeuta integrativo exige que tenga buenas
competencias para el trabajo en equipo.
Integración y organización institucional
Alguna vez dijo Freud que la psicoterapia no es
una tarea para hacer solo, Esto se cumple de un
modo particularmente certero cuando nos
enfrentamos a las características que tiene el
desempeño de una psicoterapia orientada hacia la
integración. Aunque no es imposible imaginar a un
terapeuta, que trabaje en solitario siguiendo un
enfoque integrativo aislado en su consultorio, la
propuesta de la integración conlleva las ideas de
intercambio y de equipo.
Los terapeutas integrativos están enfocados
hacia el diálogo, en la medida en que resaltan la
importancia de la multiplicidad y la diversidad
como criterios constitutivos de su tarea. Esto
conduce, de inmediato, a la necesidad de contar
con interlocutores válidos que ayuden a un
intercambio regular de opiniones y puntos de vista
alternativos.
La supervisión del trabajo no será rígida y el
terapeuta se beneficiará recibiendo también en ese
aspecto múltiples visiones Todo ello propicia la
creación de equipos que operen de manera también
integrada. Así como la práctica de la psicoterapia
grupal moviliza la conformación de grupos de
trabajo para llevarla a cabo, la práctica de una
psicoterapia integrativa se ve favorecida
conformando organizaciones que puedan alojar los
equipos de trabajo. La existencia de una institución
no es imprescindible para poder desarrollar un
modelo de integración, pero podemos afirmar que
favorece en gran medida su desarrollo.
Perspectiva
En alguna medida puede afirmarse que la
integración de la psicoterapia es algo ya
consolidado. Lo pone de manifiesto la elevada
frecuencia de terapeutas que reconocen utilizar
alguna, forma de integración en sus prácticas
cotidianas, la aceptación de que todas las
psicoterapias comparten elementos comunes y la
disposición al diálogo vigente hoy en día entre los
17
terapeutas de distintas orientaciones. Como tarea en
curso está la búsqueda de crecientes confluencias
teóricas que permitan ir cada vez más allá del
eclecticismo.
Pese a las ventajas señaladas y al elevado
porcentaje de terapeutas que optaron por alguna
forma de integración en sus prácticas, el
movimiento integrador ha encontrado numerosas
resistencias.) Éstas provinieron, fundamentalmente,
de los grupos más ortodoxos cuyas críticas merecen
ser consideradas con atención. Éstas se pueden
resumir en que ven la integración como una
mixtura difusa y poco consistente. Algo semejante
a la crítica de que lo que mucho abarca poco
aprieta. Sin embargo, con frecuencia se observa
que el motivo real de tales críticas responde a la
necesidad de preservar el territorio privado de un
grupo profesional en particular.
El futuro de la psicoterapia está abierto. La
posibilidad de alcanzar una teoría unificada de la
integración en psicoterapia sigue siendo una
aspiración (Wolfe, 2001). Pero, más allá de que eso
pueda concretarse en la forma de un modelo
emergente, la inquietud que sembró el pensamiento
integrativo muestra señales de gran vitalidad.
El propósito de este libro obedece a varios
motivos. En primer lugar, responde a una
iniciativa, puesta en marcha por Carlos Mirapeix
con ocasión del Congreso de SEPI en Madrid en
julio de 1998, de presentar una obra de desarrollos
actuales que rescatara los aportes de autores
hispanos en el contexto internacional en el que se
desarrolla este movimiento. En segundo lugar, nos
hemos propuesto ofrecer un panorama de las
condiciones clínicas en que la integración muestra
algunas ventajas evidentes para la práctica
terapéutica.
De este modo, La integración en psicoterapia
se enmarca en el contexto de la psicoterapia que
hemos descrito, y con su publicación hemos
propuesto dar un paso positivo- en la dirección de
la integración.
En el capítulo 1, Cuillem Feixas y Luis Botella
abordan el tema de la integración en psicoterapia
enfatizando los aportes desde la perspectiva
constructi- vista. Por sus concomitantes
epistemológicas la temática adquiere un matiz -pro-
18
vocativo-, es decir, constructivamente polémico.
Después de revisar diversos factores que favorecen
la integración, el análisis se focaliza en cómo
buscar la integración. En el nivel del cómo, los
autores presentan diversas opciones de integración
y diferentes tendencias del movimiento integrador,
destacando los aportes del constructivismo en cada
tendencia. Como una forma de decantar su análisis,
Feixas y Botella seleccionan su opción dentro de
las alternativas; es así como culminan enfatizando
el rol de la integración metateórica, en la línea de
una integración teóricamente progresiva.
En el capítulo 2, Larry Beutler, Carla Moleiro y
Valeria Penela centran su análisis en los datos
empíricos relacionados con los efectos de la
psicoterapia. Teniendo como eje conductor la
pregunta -¿Qué funciona en psicoterapia?-, los
autores revisan diferentes opciones de
investigación empírica, con el objeto de establecer
el -estado del arte- en estos territorios. En una
temática a la vez relevante y polémica, los autores
destacan los alcances y limitaciones ele diferentes
modalidades de investigación y explicitan los
principales resultados. Aun asumiendo la dificultad
de basar una aproximación psicoterapéutica en los
datos empíricos, Beutler, Moleiro y Penela
destacan las ventajas comparativas que aporta la
selección sistemática de tratamientos ( Beutler y
Clarkin. 1990). La propuesta es presentada en sus
diferentes pasos y es ejemplificada a través de un
caso clínico abordado desde el enfoque.
En el capítulo 3, Carlos Mirapeix presenta una
opción de integración en la línea de una
psicoterapia cognitivo-analítica. Su planteamiento
asume corno marco teórico el modelo bio-psico-
social de Engel, el cual enfatiza la modalidad
simultánea y/o secuencial en que actúan los
factores que predisponen, precipitan y mantienen
las enfermedades mentales. La psicoterapia
cognitivo- analítica —desarrollada originalmente
por Ryle (1982)— es presentada como enfoque
integrador de elementos cognitivos, analíticos y de
acción. Las características esenciales de la
psicoterapia cognitivo-analítica son explicitadas:
principales conceptos teóricos, campos de
aplicación, macroestructura y microestructura,
metodología de evaluación, fase activa del
19
tratamiento, técnicas específicas, fase de término,
etc.
En el capítulo 4, Antonio Branco e Isabel
Goncalves presentan la aplicación del modelo
integrativo de complementariedad paradigmática
en un trastorno de personalidad borderline. El
modelo articula conceptos cognitivo-conductuales,
evolutivos, interpersonales, dinámicos y personalidad se perfilan a través de la psicoterapia
experienciales. El -caso de Orquídea- es explicitado
ampliamente con el objeto-de mostrar la
aproximación diagnóstica. el estilo de intervención,
la selección de las intervenciones clínicas, las se-
cuencias de las intervenciones y la evolución de la
psicoterapia. El modelo explícita una
conceptualización del proceso terapéutico
compuesto por cinco fases secuenciales. A través
del caso clínico se muestra la forma en que el mo-
delo funciona como una guía para la toma de
decisiones clínicas.
En el capítulo 5, Verónica Bagladi aborda los
trastornos de personalidad desde el modelo
integrativo supra paradigmático (Opazo. 1983),
precisando el concepto de personalidad a la luz del
operar del self y de los paradigmas biológico,
cognitivo, afectivo, inconsciente,
ambiental/conductual y sistèmico. Bagladi explícita
cómo las funciones del sistema self los principios
de influencia y los conceptos movilizadores se ven
alterados diferencialmente en los distintos
trastornos de personalidad. Los lineamientos
centrales de la psicoterapia en trastornos de
integrativa derivada del modelo integrativo supra
paradigmático, desarrollando aspectos de la
relación terapéutica, la activación de las variables
del terapeuta y del paciente, conjuntamente con
plantear características diferenciales de las distintas
etapas del proceso psicoterapèutico en trastornos de
personalidad. A través del «caso Joaquín-, Bagladi
ejemplifica las probables ventajas comparativas de
la psicoterapia integrativa aplicada a los trastornos
de la personalidad, al incorporar a la acción
múltiples fuerzas de cambio en función de la
evaluación integral idiosincrásica que se realiza en
cada paciente. Los cambios logrados por Joaquín a
través del proceso de psicoterapia integrativa son
especificados para cada paradigma del modelo y
para el sistema self como instancia integradora.
20
 En el capítulo 6, Héctor Fernández-Álvarez
desarrolla el tema de los aportes de la terapia de
grupo al tratamiento de los trastornos de
personalidad. Tras diversas precisiones
conceptuales en el ámbito de los trastornos de
personalidad, el autor enfatiza la opción de
integración que aporta el hecho de trabajar
terapéuticamente en una modalidad grupal. Y
puesto que los pacientes con trastornos de
personalidad presentan una sustancial alteración de
sus relaciones interpersonales, la modalidad de
terapia grupal les resulta particularmente ade-
cuada. Fernández-Álvarez explícita cómo se
estructura un grupo terapéutico: selección de
pacientes, número ideal de integrantes, rol de la
psicometria, etc. En el ámbito de la psicoterapia en
acción, el autor subraya la importancia del clima
grupal, de la facilitación de nuevas perspectivas de
observación, de la flexibilización de los patrones de
organización de la experiencia personal, etc. Una
sistemática ejemplificación clínica va apoyando de
forma contingente el despliegue de la dinámica
terapéutica. El grupo es considerado como un
medio para que los pacientes obtengan beneficios
terapéuticos; esto involucra la necesidad de crear
un <<espacio interactivo», un sistema grupal capaz
de hacerse cargo de los variados requerimientos de
cada uno de sus miembros. En el capítulo 7. Beatriz
Gómez aborda terapéuticamente los trastornos psi-
cológicos asociados a enfermedades físicas
crónicas. La autora analiza las posibles
repercusiones psicológicas de las enfermedades
físicas en tanto que impactos críticos que plantean
desafíos adaptativos. En el ámbito de los objetivos
terapéuticos y el diseño de la intervención
terapéutica se enfatiza la necesidad de aprender a J» bles repercu
enfrentarse a la enfermedad y los caminos para
desarrollar habilidades de enfrentamiento. Puesto
que el paciente le otorga un significado a su
enfermedad, el rol de lo cognitivo resulta central.
Abundantes pasajes terapéuticos van ilustrando la
forma del actuar clínico. La enfermedad física es
considerada también como una opción para
desarrollar resiliencia, lo cual involucra enfrentar
con fortaleza y generar desarrollo personal. En el
proceso de enfrentar se enfatiza el rol central de la
esperanza como recurso central en el manejo
psicológico de las enfermedades físicas. Se trata de
21
ir ampliando el horizonte de vida percibido cuando
hay amenaza —incluso de muerte— pero sin
alentar falsas expectativas (Fernández-Álvarez,
1996).
En el capítulo 8, Humberto Guajardo y Diana
Kushner muestran el operar de la psicoterapia
integrativa en trastornos adictivos. La temática
adquiere relevancia por su incidencia en el ámbito
de la patología social; se estima que alrededor del
10% de la población mundial consume drogas
ilegales (Arias, 2000). Adicionalmente, la
psicoterapia clásica individual se ha mostrado poco
exitosa en trastornos adictivos, por lo que resulta
esencial potenciar las fuerzas de cambio. De allí
que los autores opten por una modalidad de
psicoterapia integrativa desarrollada en el marco de
las comunidades terapéuticas. Teniendo como
fundamento conceptual el modelo integrativo
supraparadigmático desarrollado por el Instituto
Chileno de Psicoterapia Integrativa, los autores
subrayan el rol de la ficha de evaluación clínica
integral en el ámbito diagnóstico y el rol de di-
versas técnicas terapéuticas aplicadas en un
contexto grupal. Especial relevancia adquieren la
generación de vínculo, la distancia operativa, la
confrontación, la autobiografía y el manejo de
umbrales perceptuales. La espiritualidad —en-
tendida como el desarrollo del sentido de sí mismo
y no de religiosidad— es considerada como central.
El «caso Constanza» permite ejemplificar in
extenso el proceso de psicoterapia integrativa en
trastornos adictivos.
En el capítulo 9, Diana Kirszman y María del
Carmen Salgueiro aportan un abordaje integrativo
de los trastornos alimentarios. Su mirada
integrativa involucra concebir la experiencia como
una búsqueda de conocimiento y como el
entrecruzamiento de la actividad biológica, la
psicológica y la social. Las autoras enfatizan el rol
de las distorsiones cognitivas en la base de los
trastornos alimentarios; ello a su vez incide en la
resistencia a la crítica racional y en tina pobre
motivación para el cambio. El proceso de admisión
en la terapia es explicitado: rol de las entrevistas,
participación de la familia, técnicas específicas de
diagnóstico psicológico, evaluación del estado
médico-nutricional. La etapa siguiente del proceso
es la devolución de la propuesta de tratamiento,
22
momento fundamental previo a comenzar el
proceso terapéutico. En la fase inicial del tra-
tamiento mismo, se subraya el rol de la génesis de
egodistonía, de la motivación para el cambio, del
inicio de una adecuada relación terapéutica, etc. La
fase intermedia pasa a centrarse en «los grandes
temas», es decir, en los dinamismos que sostienen
la patología. La tercera y última fase es la de
seguimiento, orientada fundamentalmente a la
prevención de recaídas. Para cada fase de la terapia
se explicitan técnicas y se ejemplifica a través de
casos clínicos.
En el capítulo 10, Roberto Opazo aborda el
cómo sería un proceso de desarrollo personal en el
contexto de la psicoterapia integrativa. El tema
tiene relevancia cualitativa y demográfica, en la
medida en que alrededor del 25% de las personas
que consultan en el Instituto Chileno de
Psicoterapia Integrativa lo hacen en procura de un
mayor desarrollo personal. Precisar un concepto de
desarrollo personal involucra explorar en áreas
polémicas y conlleva la necesidad de establecer
criterios para determinar lo que se considerará un
«cambio progresivo». En la propuesta de Opazo, el
modelo integrativo supra paradigmático ejerce el
rol de marco orientador que permite delimitar lo
que se considerará como »ideal de desarrollo» a
nivel de los paradigmas biológico, cognitivo, afec-
tivo, inconsciente, ambiental/conductual, sistèmico
y del sistema self. Para cada uno de estos
paradigmas se establece un «ideal nomotético» a
partir del cual cada persona puede enfatizar su
propio ideal personal o ideográfico, el cual pasará a
ser un objetivo central del proceso. El «caso
Enrique», explicitado ampliamente permite mostrar
la operatoria de la psicoterapia integrativa en el
ámbito del desarrollo personal.
En el capítulo 11, Andrés Consoli y Paulo
Machado abordan la temática de la formación de
un psicoterapeuta en un marco de apertura
integrativa. Los autores se abocan a responder a
algunas preguntas de particular relevancia: ¿los te-
rapeutas nacen o se hacen?, ¿qué características
psicológicas son deseables en los postulantes a
terapeutas?, ¿qué habilidades deberán ser
enseñadas en un programa de entrenamiento de
psicoterapeutas?, ¿cuál sería un modelo de buen
terapeuta y cómo es posible llegar a ese nivel? Al ir
23
respondiendo a estos interrogantes, los autores van
decantando modelos y métodos de entrenamiento,
pautas de supervisión, líneas guía y
recomendaciones para facilitar el desarrollo de
psicoterapeutas competentes. Entre éstas, destacan
el rol de la terapia personal en el entrenamiento, el
aporte posible de los manuales de entrenamiento, la
capacidad para generar una alianza de trabajo, el
perfil de la persona del terapeuta, el rol de la
experiencia, etc. El problema de fondo que se
aborda en el capítulo es cómo lograr un
entrenamiento que efectivamente contribuya a for-
mar mejores psicoterapeutas.
Nuestra experiencia al compilar este libro ha
sido grata en lo personal y es- peranzadora en lo
profesional. Ambos compiladores tenemos una
trayectoria de esfuerzos a favor de la integración en
psicoterapia y una vasta experiencia de trabajo en
conjunto; de este modo, este libro tiene para
nosotros un profundo significado. Nos propusimos
ofrecer al lector una obra innovadora, a tono con
los tiempos y que involucre un aporte relevante en
términos de la clínica aplicada. Eso es lo que nos
hemos propuesto; pero dado que los sesgos han
proliferado en psicoterapia, la evaluación del
resultado no puede quedar en manos de los
editores. La palabra final la tienen los lectores, que
podrán establecer el grado en que nuestras
expectativas positivas estaban bien fundamentadas.
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