ALBERTO FERRER BOTERO

Psicólogo Universidad de San Buenaventura

Especialista en Psicología Clínica de la Universidad del Norte
Magíster en Psicología de la Universidad de San Buenaventura

ACTUALIZACIÓN EN MODELOS DE INTERVENCIÓN A

VÍCTIMAS DE SITUACIONES TRAUMÁTICAS 
CES 
MEDELLÍN 
17 Y 18 DE SEPTIEMBRE DE 2.009
1. CRITERIOS DEL D.S.M.-IV-TR PARA EL DIAGNÓSTICO DE
F43.1 TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO [309.81]

A. La persona ha estado expuesta a un acontecimiento traumático

en el que han existido (1) y (2):
 
(1) La persona ha experimentado, presenciado o le han explicado
uno (o más) acontecimientos caracterizados por muertes o
amenazas para su integridad física o la de los demás.
 
(2) La persona ha respondido con un temor, una desesperanza o un
horror intensos. Nota: En los niños estas respuestas pueden
expresarse en comportamientos desestructurados o agitados.
B. El acontecimiento traumático es reexperimentado
persistentemente a través de una (o más) de las
siguientes formas:
 
(1) Recuerdos del acontecimiento recurrentes e
intrusos que provocan malestar y en los que se
incluyen imágenes, pensamientos o percepciones.
Nota: En los niños pequeños esto puede expresarse
en juegos repetitivos donde aparecen temas o
aspectos característicos del trauma.
(2) Sueños de carácter recurrente sobre el
acontecimiento, que producen malestar. Nota: En
los niños puede haber sueños terroríficos de
contenido irreconocible.
(3) El individuo actúa o tiene la sensación de que el
acontecimiento traumático está ocurriendo (se
incluye la sensación de estar reviviendo la
experiencia, ilusiones, alucinaciones y episodios
disociativos de flashback, incluso los que aparecen
al despertarse o al intoxicarse). Nota: Los niños
pequeños pueden reescenificar el acontecimiento
traumático específico.
(4) Malestar psicológicamente intenso al
exponerse a estímulos internos o externos que
simbolizan o recuerdan un aspecto del
acontecimiento traumático.
(5) Respuestas fisiológicas al exponerse a estímulos
internos o externos que simbolizan o recuerdan
un aspecto del acontecimiento traumático.
C. Evitación persistente de estímulos asociados al
trauma y embotamiento de la reactividad general
del individuo (ausente antes del trauma), tal y
como lo indican tres (o más) de los siguientes
síntomas:
 
(1) Esfuerzos por evitar pensamientos,
sentimientos o conversaciones sobre el suceso
traumático.
(2) Esfuerzos para evitar actividades, lugares o
personas que motiven recuerdos del trauma.
(3) Incapacidad para recordar un aspecto
importante del trauma.
(4) Reducción acusada del interés o de la
participación en actividades significativas.
(5) Sensación de desapego o enajenación
frente a los demás.
(6) Restricción de la vida afectiva (por
ejemplo, incapacidad para tener sentimientos
de amor).
(7) Sensación de un futuro limitado (por
ejemplo, no esperar obtener un empleo,
casarse, formar una familia o, en definitiva,
tener la esperanza de una vida normal).
D. Síntomas persistentes de aumento de la activación
(arousal) (ausente antes del trauma), tal y como
indican dos (o más) de los siguientes síntomas:
 
(1) Dificultades para conciliar o mantener el sueño.
(2) Irritabilidad o ataque de ira.
(3) Dificultad para concentrarse.
(4) Hipervigilancia.
(5) Respuestas exageradas de sobresalto.
 
E. Estas alteraciones (síntomas de los criterios B, C y
D) se prolongan más de 1 mes.
F. Estas alteraciones provocan malestar clínico
significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas
importantes de la actividad del individuo.
 
Especificar si:
Agudo: Si los síntomas duran menos de tres meses.
Crónico: Si los síntomas duran tres meses o más.
 
Especificar si:
De inicio demorado: Entre el acontecimiento
traumático y el inicio de los síntomas han pasado
como mínimo 6 meses.
 ENTREVISTA CLÍNICA ESTRUCTURADA PARA
LOS TRASTORNOS DEL DSM-IV (SCID-I)

Esta es una entrevista estructurada para todos los

trastornos del eje I (First, Spitzer, Gibbon y
Williams (1999).
 
Esta es la entrevista estructurada más usada para
diagnosticar trastornos de ansiedad. En su nueva
versión evalúa, a demás de los trastornos de
ansiedad, episodio depresivo mayor, trastorno
distímico, episodios maníacos e hipomaníacos,
hipocondriasis, trastorno de somatización,
trastorno mixto de ansiedad y de depresión, abuso y
dependencia de alcohol, abuso y dependencia de
sustancias, historia familiar y psicosis, historia
médica y las escalas Hamilton de depresión y
ansiedad (Brown, DiNardo y Barlow, 1994).
 ESCALA DE MISSISSIPPI PARA EL TPET
RELACIONADO CON EL COMBATE.
 
Desarrollada por Keane, Cadell y Taylor (1988), consta
de 39 ítems y es autoaplicable. Tiene una
consistencia interna de 0.94, sensibilidad de 0.93 y
especificidad de 0.89. Los sujetos que obtengan un
puntaje superior a los 111 puntos, se consideran que
tienen un Trastorno por Estrés Postraumático.
CUESTIONARIO PARA EL RASTREO DEL
ESTRÉS POSTRAUMÁTICO.
 
Este cuestionario fue validado en nuestro medio
por Pineda, Guerrero, Pinilla y Estupiñán
(2.002), en una población colombiana que había
sido semidestruida por ataques de insurgentes
guerrilleros. Es una escala con 24 síntomas, que
se responden en una escala tipo Likert.
 
 ESCALA BREVE PARA EL TRASTORNO POR ESTRÉS
POSTRAUMÁTICO (SPINT).
 
Esta escala fue desarrollada por Connor y Davidson
(2.001), y ha sido validada tanto en población clínica
como en población general.
 
En nuestro medio, Castrillón (2.003) realizó una
validación de esta prueba en población normal. En esa
investigación, la medida de adecuación muestral fue de
0.951; todos los ítems tuvieron una consistencia interna
por encima de 2.0; el análisis factorial arrojó 11 factores
y la consistencia interna con el Alpha de Cronbach fue
de 0.96.
 
 LA TEORÍA DEL APRENDIZAJE.
 
La mayoría de los tratamientos conductuales y
cognitivo-conductuales del TPEPT se basan en la
teoría conductual del aprendizaje.
 
Explicación a partir de la teoría bifactorial de Mowrer.
 
Técnicas derivadas de esta teoría: Las técnicas para
el control de la ansiedad como el Entrenamiento en
Inoculación del Estrés (Meichenbaum, 1974).
El objetivo principal del Entrenamiento en
Inoculación del Estrés (EIE), es ayudar a los
pacientes a que comprendan y controlen sus
reacciones de temor asociadas al trauma.
 
Este formato de tratamiento se adaptó para ser
empleado con víctimas de violación, tanto
individual como grupalmente.
 
Tiene tres fases: educación, adquisición de habilidades
y aplicación.
 
El protocolo de tratamiento está diseñado para ser
aplicado de 8 a 20 sesiones, dependiendo de las
necesidades del paciente.
La teoría del aprendizaje explica el desarrollo y
mantenimiento del TPEPT, pero no explica los síntomas
invasivos.
 
Para explicar estos últimos síntomas se plantea que el
paciente ha desarrollado una estructura de temor, que
contiene recuerdos del acontecimiento traumático, asi
como emociones asociadas y planes de escape.
 
Esta teoría del procesamiento emocional fue planteada
originalmente por Lang (1977).
 
Foa, Steketee y Rothbaum (1989), piensan que el TPEPT,
surge por el desarrollo de una estructura de temor intensa
que provoca la conducta de escape y de evitación.
Desde esta teoría, cualquier cosa asociada con el trauma
podría evocar el esquema o estructura de temor, y la
posterior conducta de evitación.
 
Chemtob, Roitblat, Hamada, Carlson y Twentyman
(1988), proponen que estas estructuras son activadas
constantemente en individuos con un TPEPT, y guían
su interpretación de los acontecimientos como
potencialmente peligrosos.
 
Técnicas derivadas de esta teoría: La exposición
reiterada del acontecimiento traumático en un
ambiente seguro. Resultado: habituación del temor y
cambio posterior de la estructura de temor.
Algunos autores como Resick y Schecke (1992, 1993),
plantean que el efecto postraumático no se limita a las
emociones de temor, sino que el individuo puede
experimentar otras emociones negativas intensas
(vergüenza, ira, tristeza), que surgen de las
interpretaciones que hacen los individuos del
acontecimiento traumático y del papel que han jugado en
él.
 
La teoría del procesamiento de la información tiene que ver
con la manera como se codifica, organiza, almacena y
recupera la información de la memoria (Hollon y Garber,
1988).
La base de ese procesamiento de información son los
esquemas cognitivos que el individuo hace.
 
La nueva información que es congruente con las creencias
previas sobre sí mismo, los otros o el mundo, es asimilada
rápidamente y sin esfuerzo, ya que la información encaja
en los esquemas y se necesita de poca atención para
incorporarla.
 
Cuando la información discrepa del esquema, el individuo
tiene que modificar o adaptar (acomodar), el sistema de
creencias para incorporar esa nueva información. El
problema es que esto le produce un gasto de energía al
sistema. Principio de economía cognitiva.
 
En el TPEPT, donde el afecto negativo es muy fuerte,
puede suceder que no se dé el procesamiento
cognitivo, ya que las víctimas del trauma evitan dicho
afecto, y por lo tanto no adaptan la información,
debido a que nunca recuerdan del todo lo sucedido, o
no piensan lo que significa (no procesan el
acontecimiento).
 
Como la información del acontecimiento traumático no
ha sido procesada, categorizada y adapta, los
recuerdos del trauma seguirán surgiendo durante el
día como recuerdos retrospectivos (flshbacks), o
estímulos recordatorios invasores, o durante la noche
bajo la forma de pesadillas.
En las teorías del procesamiento de la información, es
necesaria la expresión afectiva, no para que se produzca
habituación, sino para que el recuerdo del trauma se
procese totalmente.
 

Una vez que se tiene acceso al afecto, éste se desvanece

rápidamente y se empieza el trabajo de adaptar los
recuerdos a los esquemas.
 

Técnicas derivadas de esta teoría: Terapia del

Procesamiento Cognitivo (TPC), que fue desarrollada para
facilitar la expresión del afecto y la adaptación apropiada
del acontecimiento traumático, a los esquemas más
generales sobre uno mismo y sobre el mundo (Resick y
Scnicke, 1993). Esta terapia se adaptó a partir de las
técnicas cognitivas básicas planteadas por Beck y Emery
(1985).
Se plantea un tratamiento específico de unas 12 sesiones:
 
Sesión 1: En esta sesión se trabajan los siguientes
objetivos:
 Dar información al paciente sobre el Trastorno por
Estrés Postraumático y sobre la teoría del
procesamiento de la información (Educar).
 Recoger información relevante: invitación al paciente
para que describa los síntomas que son más
problemáticos.
 Formación de una buena relación terapéutica.
Se realizan las siguientes actividades:

 Descripción general del tratamiento.

 Educación: El trastorno por estrés postraumático y el
mantenimiento de los síntomas.
 Recogida de información: los síntomas del Trastorno
por Estrés Postraumático y otros relacionados con la
paciente.
 Educación: Teoría del procesamiento de la
información.
 Recogida de la información.
 Presentación de la explicación y los objetivos de
tratamiento.
 Asignación de las tareas para casa: informe del
impacto.
Sesión 2: El objetivo de esta sesión es empezar a
identificar los puntos de bloqueo del paciente.
 
Se realizan las siguientes actividades:

 Repaso de las tareas para casa: el paciente debe leer lo

que ha escrito del impacto del suceso traumático.
 Identificación de los puntos de bloqueo.
 Introducción de la conexión entre pensamientos y
sentimientos.
 Introducir la hoja de “las tres columnas” (Situación,
pensamiento, emoción).
 Asignación de tareas para casa: llenar la hoja de “las
tres columnas”.
Sesión 3: El objetivo de esta sesión es dedicarse a repasar
las hojas de las “tres columnas” con el paciente.
 
Se realizan las siguientes actividades:

 Repasar y clarificar la tarea para casa: Hojas de las “tres

columnas”.
 Asignar tareas para casa: Descripción por escrito del
evento traumático. Seguir con las hojas de “las tres
columnas”.
 
Sesión 4: El objetivo de esta sesión es hacer que el
paciente haga una lectura en voz alta de la experiencia
traumática, y cuestionar los puntos de bloqueo.
 
Se realizan las siguientes actividades:

 Repasar y clarificar las hojas de las “tres columnas”.

 El paciente lee por escrito el evento traumático.
 Cuestionamiento de los puntos de bloqueo.
 Asignación de las tareas para casa: segunda
descripción por escrito del evento traumático.
Continuar con las hojas de las “tres columnas”.
Sesión 5: El objetivo de esta sesión es comenzar a enseñarle
al paciente las preguntas de cuestionamiento del diálogo
socrático de Beck (Beck y Emery, 1985).
 
Se realizan las siguientes actividades:

 Se repasan y clarifican las hojas de las “tres columnas”.

 El paciente lee la segunda descripción del evento
traumático.
 Se cuestionan los puntos de bloqueo.
 Se introducen las preguntas de cuestionamiento (el
“diálogo socrático”).
 Se asignan tareas para casa: preguntas de
cuestionamiento.
Sesión 6: El objetivo de esta sesión es enseñar al
paciente los errores de procesamiento de la
información (patrones erróneos de pensamiento).
 
Se realizan las siguientes actividades:

 Se repasan las tareas para casa: preguntas de

cuestionamiento sobre los puntos de bloqueo.
 Se introduce el tema de los patrones erróneos de
pensamiento.
 Se asignan tareas para casa: patrones erróneos de
pensamiento.
Sesión 7: El objetivo de esta sesión es introducir la
“hoja de trabajo para cuestionar creencias” (Registro
de pensamientos disfuncionales), y se empieza a
discutir el tema de la seguridad.
 
Se realizan las siguientes actividades:

 Repaso de las tareas para casa: se revisan los patrones

errores de pensamiento y los puntos de bloqueo.
 Se introduce la “hoja de trabajo para el
cuestionamiento de las creencias”.
 Se introduce el concepto de seguridad.
 Se asignan tareas para casa: Hojas de trabajo para el
cuestionamiento de las creencias sobre seguridad.
Sesión 8: El objetivo de esta sesión es introducir
cuestiones sobre confianza.
 
Se realizan las siguientes actividades:

 Repaso y empleo de las hojas de trabajo para el

cuestionamiento de las creencias sobre seguridad.
 Repaso de otras hojas de trabajo para el
cuestionamiento de las creencias, según se necesite.
 Se introducen cuestiones de confianza.
 Se asignan las tareas para casa: Hojas de trabajo para
el cuestionamiento de las creencias sobre confianza.
Sesión 9: El objetivo de esta sesión es introducir los
temas de poder/control.
 
Se realizan las siguientes actividades:

 Repaso y empleo de las hojas de trabajo para el

cuestionamiento de las creencias sobre confianza.
 Repaso de otras hojas de trabajo para el
cuestionamiento de las creencias, según se necesite.
 Se introducen los temas de poder/control.
 Se asignan las tareas para casa: dos hojas de trabajo
para el cuestionamiento de las creencias sobre temas
de poder/control.
Sesión 10: El objetivo de esta sesión es introducir el
tema de la estima, y se enseña al paciente a llenar la
hoja de identificación de suposiciones comunes.
 
Se realizan las siguientes actividades:

 Repaso y empleo de las hojas de trabajo para el

cuestionamiento de las creencias sobre poder y
control.
 Repaso de otras hojas de trabajo para el
cuestionamiento de las creencias, según se necesite.
 Se introduce el tema de la estima.
 Se hace que el paciente llene la hoja para la
identificación de suposiciones comunes.
 Se asignan las tareas para casa.
Sesión 11: El objetivo de esta sesión es introducir los
temas de intimidad.
 
Se realizan las siguientes actividades:

 Repaso y empleo de las hojas de trabajo para el

cuestionamiento de las creencias sobre la estima.
 Repaso de otras hojas de trabajo para el
cuestionamiento de las creencias, según se necesite.
 Se introducen los temas de intimidad.
 Se asignan las tareas para casa: hojas de trabajo para
el cuestionamiento de las creencias sobre la
intimidad; segundo informe sobre el impacto del
acontecimiento traumático.
Sesión 12: El objetivo de esta sesión es leer y repasar el
segundo informe sobre el impacto del acontecimiento
traumático, repasar las ganancias y los futuros
objetivos y terminar la terapia.
 
Se realizan las siguientes actividades:

 Repaso y empleo de las hojas de trabajo para el

cuestionamiento de las creencias sobre la intimidad.
 Repaso de otras hojas de trabajo para el
cuestionamiento de las creencias, según se necesite.
 Se lee y se repasa el segundo informe sobre el impacto
del acontecimiento traumático.
 Se repasan las ganancias obtenidas y los futuros
objetivos: Terminación de la terapia.
GRACIAS!!!