Lograr un adecuado diagnóstico de las enfermedades de la mama se basa en

algunas herramientas fundamentales: historia clínica completa.examen físico de

la mama y sus regiones linfáticas y exámenes complementarios, dentro de los
que se destacan: las imágenes y el estudio anatomopatológico de las lesiones.
La mamografía es el examen radiológico más importante en el diagnóstico del
cáncer de mama, y se utiliza en el screening mamario, que recomienda una
mamografía anual en todas las mujeres mayores de 40 años. Esto ha logrado
disminuir la mortalidad por cáncer de mama en el 20%-30%,debido
principalmente a la detección de cánceres pequeños, no palpables, de muy buen
pronóstico.

Aun así, el nódulo palpable de una mama sigue siendo la principal forma de
presentación clínica de los cánceres mamarios.

HISTORIA CLINICA
Antecedentes
Personales. En todas las mujeres se debe consignar la edad de la menarquia,
número de emba-razos, número de hijos vivos, tiempo de lactancia de cada hijo,
edad al momento del primer parto y antecedente de biopsia de mama, incluyendo
el diagnóstico histológico, si fuera posible. En las mujeres premenopáusicas se
incluye la fecha de la última menstruación, la duración y regularidad de los ciclos,
uso de anticonceptivos orales. En las muieres posmenopáusicas es importante
la edadde la menopausia y el uso de la terapia de reemplazo hormonal y su
duración.

Familiares. Debe registrarse la historia familiar de cánceres, especialmente de

mamas, consignando el grado de parentesco con la paciente, la edad al
momento del diagnóstico y la presencia de cáncer de mama bilateral. Una
historia familiar positiva puede aumentar el riesgo de cáncer de mama hasta en
el 50%.

Factores de riesgo y factores protectores

Los factores de riesgo del cáncer de mama se dividen en factores modificables
y no modificables.

Desafortunadamente la mayoría de los factores relacionados al cáncer de mama

son no-modifica-bles, inherentes al género, la edad, la genética y los patrones
de estado hormonal ya predetermi-nados. No existe una manera segura de
prevenir el cáncer de mama. No obstante, existen medidas que se pueden tomar
para tratar de reducir su pe-ligro, tal como cambiar los factores de riesgo que se
pueden controlar. Una prevención integrada eficaz de las enfermedades no
transmisibles que promueva los alimentos saludables, la actividad física y el
control del consumo de alcohol, el sobrepeso y la obesidad, podrían llegar a tener
un efecto de reducción de la incidencia de cáncer de mama a largo plazo (Tablas
5-1 y 5-2).

Síntomas
Los síntomas más frecuentes son la presencia de masas, dolor, cambios en la
forma y tamaño de la mama, descarga por el pezón y cambios en el aspecto y
color de la piel de esta. También se deben consignar la duración de los síntomas,
la persistencia en el tiempo y sus fluctuaciones con el ciclo menstrual.

EXAMEN FÍSICO
Es muy importante que el lugar en que se va a examinar a la paciente cumpla
con algunos re-quisitos: que sea cómodo, con una temperatura ambiental
adecuada, y que logre garantizar la privacidad de la paciente. El examen se debe
realizar con la paciente desnuda de la cintura hacia arriba, primero sentada y
después en decúbito dorsal, realizando la inspección y la palpación de las
mamas y de las zonas linfáticas axilares y su-praclaviculares.

En primer lugar se deben inspeccionar las mamas con la paciente sentada, con
los brazos a los lados y relajados (Figura 5-1) y luego observar la simetría, forma,
contorno y retrac-ciones. Muchas mujeres tienen una pequeña diferencia en el
tamaño que puede llegar al 10% y esto es normal.

Los tumores superficiales pueden mostrar alteraciones en el contorno de la

mama o abultamien-tos. Las retracciones pueden deberse a tumores
superficiales, que retraen la piel, a fibrosis, a compromiso de los ligamentos de
Cooper en tumores más profundos o a lesiones benignas como necrosis grasa
o enfermedad de Mondor (tromboflebitis de las venas toracoepigástricas).
En la piel debe observarse la presencia de edema (piel de naranja) y eritema, los
que pueden deberse a una celulitis o a un absceso, pero hay que considerar
también el diagnóstico de carcinoma inflamatorio.

En la unidad aréola-pezón se busca la presencia de retracciones, cambios de

color, ulceraciones o eccema, sugerentes de enfermedad de Paget (Figura 5-2).
La galactorrea es un síntoma de consulta frecuente que puede deberse a causas
hormonales o locales. Cuando es unilateral se debe analizar el tipo de secreción:
si esta es verdosa oscura, por lo general se piensa en una ectasia ductal; si es
hemorrágica o acuosa, en un papiloma intraductal o en un cáncer (Figura 5-3).

Después de examinar a la paciente con los brazos relajados a los lados se le

pide que coloque las manos en la cintura (Figura 5-4) y contraiga los pectorales,
con lo cual se pueden evidenciar retracciones que no se veían con los brazos
relajados.

Con la paciente sentada, el examen continúa con los linfonodos regionales,

axilares y supracia-viculares (Figura 5-5). La axila derecha se explora con la
mano izquierda y con el brazo de ese lado de la paciente sobre el hombro o
brazo del exami-nador, para asf lograr que el pectoral esté relajado (Figura 5-6),
si hay linfonodos palpables se debe describir su tamaño, movilidad, número y si
están aislados o adheridos unos con otros. La presencia de adenopatías en la
axila no es infrecuente y no necesariamente significa metástasis, en cambio la
presencia de adenopatía supraclavicular es rara y necesita estudio.

El examen de la paciente sentada finaliza con la palpación de la mama en forma

bimanual (Figura5-7), esto permite detectar la presencia de lesiones en la cola
de la mama que son difíciles de revisar con la paciente acostada.
Luego la paciente debe acostarse con los brazos detrás de la cabeza y se inicia
la palpación con una mano, estabilizando la mama con la otra (Fi-gura 5-8). La
palpación va desde la clavícula hasta el borde inferior de la costilla y desde el
esternón hasta la línea media axilar.

Uno de los aspectos que dificulta la palpación es la nodularidad que tiene el tejido
mamario normal en mujeres premenopáusicas, lo cual es más evidente en el
cuadrante superoexterno, en la región inframamaria y en el tejido subareolar.
También se debe tener presente que el examen físico de la mama varía en
relación al ciclo menstrual. La identificación de la masa dominante implica
estudios complementarios. Debe describirse tamaño, la ubicación, forma,
consistencia y movilidad.

Los tumores más frecuentes que se suelen palpar en la mama son: quistes,
fibroadenomas y cánceres. Los fibroadenomas son los más fáciles de definir ya
que son nódulos bien definidos, elásticos, móviles y son la causa más frecuente
de nódulo mamario en mujeres menores de 25 años.
Por otro lado, cuando una mujer se acerca a los 40 años, lo más frecuente son
los quistes, aunque es muy difícil hacer el diagnóstico diferencial únicamente por
la palpación, y es fundamental determinar si la masa es sólida o quística, para lo
cual se debe realizar una ecotomografía o una punción aspirativa.

La palpación de un tumor maligno tiene ciertas características: por lo general los

límites no son muy bien definidos, son duros, muchas veces van acompañados
de retracción de la piel o compromiso ede-matoso (piel de naranja) o inflamatorio
de esta.
Toda masa en una mujer posmenopáusica debe considerarse un cáncer,
mientras no se demuestre lo contrario.

Es importante la palpación de la mama y enseñar el método a las pacientes por

medio del auto-examen (Figura 5-9). Aunque, en la actualidad, lo ideal es hacer
el diagnóstico lo más precoz posible, es decir, cuando el tumor aún no sea
palpable y esto se realiza a través de screening mamario por medio de la
mamografía.

SCREENING
Es un examen de rutina realizado a una población asintomática, para la
detección precoz de una pato-logía, cuyo tratamiento temprano permitirá
disminuir la mortalidad. La mamografía constituye la herramienta básica en el
screening de cáncer mamario.

Mamografía. Es el método de screening de elección, ya que es muy sensible

(alrededor del 90%), pero no muy específico. En la actualidad se recomienda
una mamografía anual desde los 40 años a los 70 años. Antes y después de este
pe-ríodo, la solicitud de este examen debe evaluarse caso a caso de acuerdo a
los factores de riesgo, proyección de vida de la paciente, etcétera.

El American College of Radiologists clasifica las • mamas en cuatro

categorías, de acuerdo a la den-sidad, desde ACR 1 (mamas adiposas) hasta
ACR 4 (mamas extremadamente densas).
Existen cuatro tipos de alteraciones mamográficas: nódulos,
microcalcificaciones, densidades asimétricas y distorsiones de arquitectura.

El BIRADS (Breast Imaging Report and Databa-se System) es una clasificación

que estandariza los hallazgos mamográficos y las recomendaciones de manejo
para cada uno de ellos. Consta de 7 clases diferentes de acuerdo a su
estadificación
• BI-RADS O: Estudio incompleto. Requiere mayor estudio.
• BI-RADS 1: Negativo. Control anual
• BI-RADS 2: Hallazgo benigno. Control anual
• BI-RADS 3: Hallazgo probablemente benigno
• (riesgo de malignidad < 2%). Control en 6 meses.
• BI-RADS 4: Hallazgos probablemente malignos (riesgo de malignidad
20%-40%). Requiere estudio histológico.
• BI-RADS 5: Hallazgos malignos (riesgos de malignidad > 95%)
(Figuras 5-10 y 5-11).
• BI-RADS 6: Confirmación histológica de malignidad.

Ecotomografia. Este método no ha demostrado eficiencia en la detección precoz

del cáncer de mama y su utilidad radica en diferenciar un nódulo sólido de uno
quístico. Es muy útil en pacientes jovenes con mamas densas.

Características ecográficas que orientan hacia un nódulo maligno son: nódulo de

bordes irregu-lares, más alto que ancho, espiculado (Figura 5-12).

Utilizando el Doppler se ha visto que algunos cánceres muestran un aumento de

flujo sangui-neo, pero esto también se ve en algunas lesiones benignas y lo más
importante es que algunos cán-ceres, especialmente los menores de 1 cm
presentan un flujo normal. Hasta el 15% de los cánceres son visibles solo a la
ecografía, no siendo observados en la mamografía.

Resonancia nuclear magnética. Este es un examen con mayor sensibilidad que

la mamogra. fia, pero con menor especificidad. Sus indicaciones son: estudio de
extensión tumoral local en el preoperatorio, detección de recidiva local en mama
previamente tratada, diagnóstico de complicaciones de implantes mamarios,
detección de neoplasia mamaria oculta y monitorización de quimioterapia
neoadyuvante. Sus limitaciones son la baja especificidad, el elevado costo y
disponibilidad restringida.

Existen otras indicaciones potenciales de la RNM, que están en evaluación y

cuya finalidad es la detección precoz del cáncer de mama, apro vechando su alta
sensibilidad y especificidad, utilizándose como método de screening en
pacientes de alto riesgo.

Biopsia mamaria. La biopsia de mama es una prueba diagnóstica que consiste

en la extracción de una muestra total o parcial de tejido mamario con el fin de
examinario en busca de signos de cancer de mama u otros trastornos.
Lesiones palpables:
• Punción con aguja fina: da resultados cito-lógicos
• Punción con tru-cut: la muestra obtenida sirve para diagnóstico
histológico e inmunohisto.
químico.
• Biopsia incisional: consiste en sacar un trozo de tumor para estudio
histológico e inmuno-histológico.
• Biopsia excisional: consiste en extirpar la totalidad de la lesión, lo cual
tiene un objetivo diagnóstico (histológico e inmunohistoquímico) y
terapéutico.

Lesiones no palpables:
• Biopsia radioquirúrgica: consiste en localizar mamográfica o
ecográficamente una lesión y colocarle una aguja con un gancho en el
extremo distal que permita la resección con exac-titud, precisando por
medio de radiografía de la pieza operatoria si toda la lesión
sospechosa fue resecada. Este método es diagnóstico y te-rapéutico,
se realiza en pabelión, generalmente con anestesia general, siendo un
procedimiento invasivo. Es el gold standard con el que se deben
comparar otro tipo de biopsias. Es un procedimiento efectivo, pero falla
en el 2% al 22%, según lo publicado por distintas institu-ciones, ya sea
por error en la marcación o por falla del cirujano.
• Punciones con ecotomografia: es una muy buena técnica para
lesiones visibles a la ultraso-nografia. Pueden obtenerse muestras
citológicas con aguja fina, histológicas ya sea con aguja tru-cut
(biopsia core) o con mammotome.
• Biopsia estereotácica: la estereotaxia permite una gula
mamografica para biopsia per-cutánea, la cual generalmente se
realiza con mammotome.
CAPITULO 6

ESOFAGO
El esófago es un tubo muscular de 25-30 cm de longitud que se extiende desde
la faringe hasta el estómago. A diferencia de otros segmentos del tubo, digestivo,
no tiene funciones de absorción ni de secreción. Su única función es motora,
encar-gada, de transportar el material deglutido desde la faringe hacia el
estómago; evitando el reflujo del contenido gástrico hacia el esófago, así como
el del contenido esofágico hacia la faringe. Por lo tanto, la mayoría de los
síntomas y enfermedades están relacionadas con esta función de transporte.

Disfagia
Derivado del griego dis (alteración) y phagia (co-mer) se define como la dificultad
o imposibilidad de tragar. La anamnesis debe recoger todas las características
de este síntoma: duración, forma de comienzo (súbito o paulatino), evolución
(esporá-dica o continua), tipo de alimentos desencadenantes (líquidos y/o
sólidos), maniobras que facilitan la deglución, otros síntomas acompañantes
(tos, crisis de asfixia dolor torácico, pirosis, impactación, odinofagia, etc.),
repercusión ponderal, etcétera.

La anamnesis cuidadosa de la dificultad de-glutoria es imprescindible para sentar

la sospecha diagnóstica; el tránsito baritado, la endoscopia y la manometría
esofágica serán las exploraciones complementarias para llegar al diagnóstico
definitivo.

Fisiopatológicamente, la disfagia se divide en: orgánica (mecánica) y funcional

(motora).

Disfagia orgánica. Causada por cualquier disminución del calibre esofágico, ya

sea por:

• Patología intrínseca, que puede ser benigna (anillos, membranas,

estenosis péptica) o maligna (neoplasias).
• Compresión extrínseca (benigna o maligna).
Clínicamente se caracteriza por ser:
• Lógica (alimentos sólidos).
• Progresiva (mayor intensidad con el paso del tiempo).
• Continua (todas las comidas). Los líquidos no presentan dificultad,
sino hasta estadios muy avanzados y la pérdida ponderal dependerá
de la gravedad y etiología de la disfagia.

Disfagia funcional. Se debe a alteraciones motoras del cuerpo esofágico y/o de

sus esfínteres.
Clínicamente se caracteriza por ser:

• Intermitente.
• No progresiva.
• Paradójica (tanto a líquidos como a sólidos).
Según su localización, la disfagia se divide en dos: disfagia orofaríngea y disfagia
propiamente esofágica (Tabla 6-1).

Disfagia orofaríngea. Expresa la dificultad del paso del alimento desde la

cavidad oral hasta el esófago proximal (disfagia de penetración o de transfe-
rencia). El paciente localiza la dificultad deglutoria a nivel de la garganta y con
intensidad variable que va desde una leve dificultad para iniciar la deglución
hasta la dificultad absoluta, incluso para deglutir la jeo cervical y
excepcionalmente se puede eviden-saliva. Se puede acompañar de
regurgitación oral
ciar una masa cervical izquierda que desapareçe
y/o nasal de los alimentos o con accesos de tos o * *"cuando"se vacía el
contenido del divertículo.
crisis de asfixia por broncoaspiración.

Las estenosis a nivel cervical se pueden observar en :

• Cáncer de esófago cervical: causa síntomas

la deglución y realiza numerosos y repetidos esfuerzos para lograrlo. Suele
acompañarse de tos,
progresivos y en ocasiones voz bitonal por
episodios de asfixias y regurgitación nasal, debido
compromiso del nervio laríngeo recurrente.
• Radioterapia por neoplasias cervicales: son
a que la enfermedad basal también afecta los me-
estenosis de larga evolución que permite al pa-
canismos de oclusión de la vía aérea durante la de-
ciente adaptarse a la dieta y no sufrir pérdidas
glución. En ocasiones, el paciente también puêde
ponderales.
sufrir impactación de alimentos sólidos y sialorrea.
En el divertículo de Zenker, la disfagia suele
• Estenosis por cirugía previa de anastomosis
esofagogástrica o esofagocolónica poste-
ser intermitente a medida que el divertículo se va
sofagectomía: existe por lo general el ante-
llenando. Además puede producir halitosis, epi-
cedente de una fístula postoperatoria a nivel
sodios de aspiración, tos y asfixia, generalmente
cervical; la estenosis de debe primero a reac-
nocturna, cuando el divertículo se vacía. En forma
ción inflamatoria local y luego a retracción fi-
ocasional, el paciente refiere percepción de burbu-
brosa secundaria.

Disfagia esofágica. Indica alteración del trans-

El esófago de Barrett puede ser asintomático
porte del bolo alimenticio a lo largo del. cuerpo.
o manifestarse por disfagia moderada a severa, en
esofágico y/o del esfínter esofágico superior (Etiteprésidida por una larga historia
de RGE (oirosis por lo que se conoce como "disfagia de transpor- y
regurgitación). En general, se observa disminu-te". Cualquier circunstancia
intrínseca o extrinse- ción de estos sintomas cuando aparece la disfa-ca) que
disminuya el calibre esofágico o cualquier gia. El paciente habitualmente
modifica su dieta trastorno motor que altere el peristaltismo y/o (papillas,
licuados≥ para evitar la disfagia. Puede relajación deglutoria del EEI, se
expresara clínica- producirse impactación alimentaria en la zona
mente por disfagia.
estenotica.

La acalasia se presenta con disfagia a sólidos y líquidos, con

pseudorregurgitación frecuente de sis esofágica, se obseiva disfagia moderada,
es-saliva o de alimento no digerido se acompaña de dolor retroesternal por
distención esofágica, tos y episodios de asfixia nocturna debido a regurgitación
durante el sueño. Se presenta en episodios prolongados con períodos de
remisión incompleta. La baja de peso no es frecuente, ya que los pacientes
adaptan su alimentación y/o realizan maniobras de presurización esofágica
(aerofagia o ingesta de bebidas gaseosas) que ayudan al vaciamiento hacia el
estómago. En el esofagograma baritado se observa presencia de ondas en el
cuerpo esofágico, la región cardial se ve regularmente adelgazada dando el
aspecto de"pico de pájaro" o "cola de ratón", no se visualiza cámara aérea
gástrica y en los casos crónicos se constata dilatación del esófago.

Los trastornos motores del esófago, se manifiestan por disfagia leve intermitente,
sin un patrón específico a sólidos o líquidos, sin baja de peso, habitualmente se
asocia dolor retroesternal de tipo opresivo que suele ser el síntoma
predominante.

En la esclerodermia existe disfagia leve, gran pirosis y regurgitación, debido a

que la enfermedad reemplaza las fibras musculares lisas por te-idos fibrosos,
desapareciendo el EEI y las fibras motoras lisas del esófago torácico, con el
consecuente reflujo gastroesofágico (RGE) y alteración de la peristalsis
esofágica.

Cuando la disfagia es causada por carcinoma esofágico, se trata de una disfagia

orgánica, la que por lo general es rápidamente progresiva y lógica, acompañada
de baja de peso significativo;
Pirosis
Es la sensación de "quemazón" retroesternal ascendente, llegando en ocasiones
hasta la gar-ganta, que se agrava con el decúbito, con los incrementos de la
presión abdominal o durante el período postingesta, mientras que
cede/desaparece de forma momentánea con la ingesta alimenticia y con los
alcalinos. El paciente lo describe como "acidez", "fuego", "vinagrera", etc. Es el
síntoma esofágico más frecuente de la población general; el 60% relata sufrir
este síntoma con mayor o menor periodicidad. En sujetos normales, la pirosis
frecuentemente ocurre después comer en forma exagerada alimentos grasos,
tomar alcohol o café, entre otros. El tabaquismo, durante el embarazo o en
períodos de mayor tensión emocional, puede aparecer o agravar la pirosis. Esto
se debe a que el EEl es muy sensible a diversos alimentos, hormonas, fármacos
y estrés.

Aunque la pirosis• constituye el síntoma-guía del RGE, hay que tener presente
que no todo paciente con pirosis presenta cambios macroscópi-
cos/microscópicos o alteraciones en la pHmetría.

Por lo que es mesurado realizar exploraciones complementarias solo a los

pacientes con piro-sis refractarias al tratamiento empírico medidas higiénico-
dietéticas y antisecretores), con recidiva sintomática, con otros síntomas
esofágicos o con enfermedades sistémicas.
es raro que coexista con dolor o pirosis. Puede haber impactación alimentaria en
la zona tumoral, manifestándose como disfagia aguda. Cuando por infiltración
tumoral existe fístula traqueoeso-fágica suele haber tos repetida y episodios de
asfixia con cuadros de neumonía a repetición.

Regurgitación
Es la expulsión del contenido esofágico hacia la cámara orofaríngea y cavidad
oral o a la vía aérea por aspiración pulmonar; esta secuencia no va precedida de
náusea ni vómitos. A diferencia del vómito, la regurgitación es un fenómeno
pasivo; debido a la variación de presiones en el lumen eso. fágico cuando se
relaja el Etl.

La regurgitación se clasifica en:

• Activas: aparecen tras la deglución, independientes de la posición
corporal y en general alivian otros síntomas esofágicos. Obedecen a
la presencia de ondas terciarias que, por una par-te, impiden el
traslado caudal del bolo alimenticio y, por otra, pueden propulsarlo en
sentido cefálico venciendo la resistencia del El por la potencia
contráctil de las ondas esofágicas.
• Pasivas: no están relacionadas con la deglución y son dependientes
de la posición; en general no alivian otros síntomas esofágicos y
producen con frecuencia complicaciones respiratorias por
broncoaspiración. Son la consecuencia de la desaparición del efecto
de la gravedad en la posición de decúbito o del incremento de la
presión abdominal en ciertas circunstancias, que facilitan el
desplazamiento oral del contenido esofá. gico que atraviesan un EES
hipotónico.
 • Mixtas: con características de las anteriores.

Odinofagia
Indica dolor a la deglución y no siempre se debe a patología esofágica, de hecho
la causa más frecuente de odinofagia es la faringoamigdalitis, que cursa con
dolor referido al cuello al inicio de la de-glución. También puede observarse en
sujetos sanos cuando el bolo alimenticio es de gran tamaño o de gran
consistencia o temperaturas extremas.

La odinofagia por patología esofágica en general se presenta cuando existe

disrupción de la mucosa esofágica y sus causas más frecuentes son las
esofagitis graves (por RGE, candidiásica, vírica, cáustica, química) y las
neoplasias esofágicas ulce-radas. Los trastornos motores esofágicos también
pueden cursar con dolor deglutorio, pero generalmente adoptan un carácter más
constrictivo y permanece más allá del acto deglutorio.

Dolor retroesternal
El dolor torácico retroesternal puede obedecer a múltiples causas (Tabla 6-2).
En muchas ocasiones el dolor retroesternal de causa esofágica puede
confundirse con dolor coronario, por lo que una anamnesis detallada permite
recoger algunos rasgos diferenciales; así, la relación con el esfuerzo, la
presencia de palpitaciones o el cese inmediato del dolor con la administración de
nitritos deben hacernos sospechar un origen coronario. Las exploraciones
complementarias priorizadas de acuerdo a la sospecha diagnóstica, confirmarán
el diagnóstico.

Globo faríngeo

También denominado globo histérico, es la sen sación persistente de peso,

cuerpo extraño u ocupación a nivel de la garganta, totalmente independiente del
acto deglutorio que incluso desaparece con la deglución. Se atribuye a una
disfunción del EEs, pero esto solo se ha demostrado en una minoría de
pacientes. Casi siempre es referido en pacientes con fuerte componente
funcional y crisis de angustias o pánico a repetición, en las cuales no se observa
disfagia ni baja de peso.

ESTÓMAGO Y DUODENO

El estómago participa en forma fundamental en la recepción, trituración y

digestión de los ali-mentos, preparándolo para su correcta absorción intestinal;
controla el paso de la ingesta al duodeno; desencadena la sensación de hambre
y

saciedad; segrega hormonas que contribuyen a la y/o alcohólica, traumatismo,

estrés emocional o homeostasia digestiva y proporciona una barrera
físico, etc. La enfermedad ulcerosa péptica cursa
antimicrobiana, tanto mecánica (mucosa) como«« dé manera característica con
temporadas (15-30
química (secreción de ácido). Además, el estóma- días) de dolor diario seguidas
de otras totalmen-go está dotado de una serie de mecanismos que te
asintomáticas, mientras que las molestias por impiden su autodigestión y lo
protegen de agen- dispepsia funcional son muchos más anárquicas.
tes externos (barrera mucosa gástrica).
Es importante establecer las circunstancias
El estómago, en condiciones normales, diaria- que modifican el dolor epigástrico.
El agrava-mente recibe una importante carga líquida cons- miento o aparición
del dolor con el hambre, así tituida por alimentos (1.500 cm? - 3.000 m°), como
el cese de este de manera inmediata tras la saliva (600 cm3 - 1.500 cm₽), jugo
gástrico (600 ingesta (sólidos o líquidos) y luego su reaparición
cm3-1.000 cm₽) y eventualmente contenido duo- a los 30 a 60 minutos, debe
hacer sospechar en-denal que refluye al estómago (hasta 2.000 cm°).
fermedad ulcerosa. Cuando el dolor disminuye o
Así, el estómago es capaz de transferir volúmenes cesa con la defecación, se
relaciona generalmente importantes (3 o más litros al da) al duodeno.
con patología colónica y cuando lo hace adoptando la posición genupectoral se
debe sospechar pa-

Dolor epigástrico
Es uno de los síntomas más frecuentes en patología gastroduodenal, aunque su
especificidad es muy baja. Por esta razón es necesario delimitar las
circunstancias relacionadas con este síntoma: carácter del dolor, intensidad,
irradiación, cronología y periodicidad, factores que modifican el dolor (agravan o
cesan) y síntomas asociados.

El paciente puede tener mayor o menor dificultad para expresar el carácter del
dolor, según su nivel cultural y las experiencias previas. Denominaciones
referidas a patología mucosa pueden ser: ardor, quemazón, punzada, etc.;
mientras que las relacionadas con patología de órgano sólido o de las paredes
musculares del tracto digestivo: pesa-do, constrictivo, calambre, etcétera.
La intensidad del dolor puede objetivarse usando la escala visual-análoga (EVA)
del 1 al 10, el 1 asintomático y el 10 dolor insoportable.

La irradiación puede ayudar a localizar la víscera que causa el síntoma. En

patología gastroduodenal el dolor no tiende a irradiarse a lo sumo hacia la
espalda, transfixiante), mientras que si se debe a patología biliopancreática se
irradia generalmente hacia uno/ambos hipocondrios o de forma transfixiante a
espalda.
La cronología (comienzo, evolución temporal y circunstancias acompañantes) es
de gran importancia en el proceso diagnóstico. Es necesario conocer
antecedentes del inicio del dolor, si este coincide con algún suceso concreto,
como: ingesta de fármacos (AINEs), transgresión alimentaria
tología pancreática.

Al examen físico, algunos signos específicos pueden orientar a patología

gástrica:
o Un masa epigástrica leñosa, poco móvil, obliga a pensar en neoplasia
gástrica.
o Una masa blanda voluminosa epigástrica con bazuqueo o clapoteo
gástrico a la auscultación y que se asocia a vómitos posprandiales tardíos,
debe sospecharse en síndrome de retención gástrica.
 o El dolor súbito, intenso "en puñalada" en epigastrio y luego en todo el
abdomen, sumado a la pérdida de la matidez hepática y abdomen en tabla
a la palpación, hace sospechar una ulcera péptica perforada.
o Dolor epigástrico y retroesternal súbito, asociado a vómito profuso a veces
hemático y con cla-
• poteo gástrico a la auscultación torácica, debe hacernos descartar vólvulo
gástrico en el tórax.
Náuseas y vómitos
El vómito es la expulsión violenta del contenido gástrico o intestinal a través de
la boca, mientras que la náusea representa la sensación que precede al vómito,
aunque este no va precedido en todas las ocasiones de náuseas. La sensación
nauseosa suele acompañarse de hipersalivación.

En el paciente que consulta por vómitos, es importante establecer la duración

del síntoma (vomi-tos agudos o crónicos), frecuencia y volumen del material
expulsado, así como las caracteristicas de este y otros síntomas acompañantes.

Los vómitos agudos sin dolor abdominal asociado suelen deberse a infecciones
agudas (gastroenteritis), a causa neurológica (migras* ña, laberintitis) o a ingesta
de fármacos; por el contrario, si se acompaña de dolor abdominal puede
expresar patología subyacente susceptible de manejo quirúrgico (obstrucción
intestinal, colecistitis, etc.). La descripción de vómitos sin náuseas previas,
"vómitos en escopetazo o ex-plosivos", es típica en pacientes con hipertensión
intracraneal (Tabla 6-3).

En caso de vómitos crónicos es importante establecer la interrelación con la

ingesta. Cuando son posprandiales mediatos (hasta una hora aproximadamente)
hay que pensar en trastornos funcionales (dispepsia no orgánica o trastornos de
la alimentación o alteraciones psicológicas); cuando son posprandiales tardíos
(varias horas tras la ingesta) se deben descartar problemas en el vaciamiento
gástrico (orgánico o de naturaleza motora), especialmente cuando en el material
expulsado se observan restos alimenticios de in-
gestas muy anteriores, en general con ausencia de bilis.
Distensión abdominal
Es un síntoma muy frecuente en la consulta. Las causas son variadas (Tabla 6-
4) y las relacionadas con patología específica gástrica tienen escaso peso en la
distribución etiológica general.
Un apartado especial de distensión abdominal es el llamado "gas-bloat
syndrome" secundario a la técnica de Nissen para el tratamiento quirúrgicos de
la enfermedad por reflujo gastroesotágico.
Este síndrome aparece en el 25%-50% de los casis y se caracteriza por la
imposibilidad para el eructo con la consiguiente retención de gas en el estómago
y sensación de distensión epigástrica.
La aerofagia es frecuente en pacientes con angustia o trabajadores que
utilizando la voz, todo el día, como telefonistas, vendedores, los cuales presentan
una progresiva distensión abdominal durante el día y está ausente en las
mañanas al despertar.
CAPITULO 7
a semiologia del paciente con patologia del in-
- testino esta orientada a comprobar o descartar los cuadros más frecuentes de
esta zona que son de resorte quirúrgico y que tienen causa inflama-toria,
infecciosa, isquémica, hemorrágica, obstruc-tra o tumoral.
Para lograr una adecuada orientación clínica, aún con los avances tecnológicos
en los métodos diagnósticos existentes, será la anamnesis la que nos permitirá
obtener un alto índice de sospecha diagnóstica, que posteriormente se
complementará con un examen físico cuidadoso y dirigido a lo obtenido en la
anamnesis para finalmente solicitar el examen de laboratorio más adecuado que
corrobore nuestra hipótesis diagnóstica.
En el examen físico abdominal es importante considerar que el intestino delgado
y el colon son vísceras huecas con contenido líquido, y a veces sólido en colon
y aire. El intestino delgado ocupa el centro del abdomen, mientras que el colon
se ubica como un marco en el abdomen con su colon derecho, transverso en
abdomen superior, colon izquierdo y sigmoides que se ubica en fosa ilaca
izquierda e hipogastrio.
Además del examen abdominal, el tacto rectal será fundamental para
complementar la información de las patologías originadas en el intestino y colon,
porque permite obtener las características del contenido intestinal que será
evacuado.
SINTOMATOLOGÍA
Dolor. El dolor de intestino delgado o grueso - como el de toda víscera hueca
tubular- es característicamente de tipo cólico, en salvas, traduciendo el espasmo
marcado del intestino en su lucha por vencer un obstáculo en el tránsito
intestinal. En el cuadro de obstrucción intestinal, inicialmente el
* dolor tiene estas características, pero en la medida que el intestino se agota o
hay isquemia de este, el dolor se hace constante.
El dolor visceral es más vago y sordo y se ubica en la región periumbilical o
epigastrio como se ve en las etapas iniciales de la apendicitis.
Cualquier dolor que represente un cuadro de abdomen agudo se ubicará
definitivamente en el sitio de la inflamación, haciéndose permanente y progresivo
en el tiempo.
Se debe consultar por modo de inicio. (súbito o larvado), duración , intensidad y
tipo de dolor, así como ubicación e irradiación. En mujeres se debe preguntar
por su relación con el ciclo menstrual.
Vómitos. Es la expulsión vía oral del contenido intestinal. Si el origen es intestinal
alto será más precoz y de color bilioso claro, variando a verde más oscuro o
porráceo (verdinegro) si proviene del intestino delgado más distal. Asimismo,
tanto si el origen es de colon como si es de intestino delgado pero con líquido
retenido en el intestino por largo tiempo como se ve en obstrucciones intestinales
más bajas, el contenido será de color
café y con olor a deposiciones debido a la mayor proliferación bacteriana, lo que
se denomina vómito fecaloideo. Este último, que le da el selfo° a *. la obstrucción
intestinal, se diferencia del vómito de origen gástrico o de retención en que este
último se presenta como borra de café flotando en líquido claro, sin olor
fecaloideo y se denomina líquido de retención.
Puede haber vómito alimentario, de retención o bilioso acompañando a cualquier
cuadro de abdomen agudo como reacción a la irritación peritoneal o fleo
asociado.
Trastornos de la evacuación intestinal:
Constipación. Se define como la incapacidad de obrar al menos 3 veces por
semana, acompañada además por esfuerzo defecatorio o sensación de
evacuación incompleta. Habitualmente la deposición en estos casos es de
consistencia dura. Es importante diferenciar la constipación de la obstrucción
intestinal, teniendo esta última además de la ausencia de deposiciones por uno
o más días, falta de eliminación de gases. A su vez una constipación de reciente
comienzo sin mediar cambio de régimen o medicamentos debe hacer pensar en
una posible neoplasia de colon.
Diarrea. Es el aumento del contenido acuoso de las heces, lo que se manifiesta
habitualmente con deposiciones líquidas y de mayor frecuencia.
Desde el punto de vista quirúrgico es importante saber su frecuencia, volumen,
duración -para determinar si es un cuadro agudo o crónico-, color, presencia de
sangre o. mucus que oriente a cuadro infeccioso o inflamatorio, y la presencia
de grasa que traduce cuadro de malaabsorción. Diarreas con abundante mucus
sugieren la presencia de un adenoma velloso hi-persecretor. Así como la
constipación de reciente inicio y persitente debe hacer pensar en una posible
neoplasia, la diarrea también debe ser un síntoma de alerta especialmente si se
asocia a sangrado o baja de peso.
Sangramiento. El sangrado originado en intestino delgado o grueso se puede
manifestar como melena o hematoquecia. La primera será más probablemente
originada en los segmentos más altos, incluso en ocasiones del colon derecho
si el tránsito es lento. El volumen del sangrado y la cantidad en el tiempo
orientará a su posible causa;
un mayor flujo es dado por divertículos o angiodis-plasias. Por otro lado, el
sangrado por cáncer rara.
.*** **vez es masivo. Es importante también la presencia de síntomas asociados
como diarrea o mucus que orientan a cuadro inflamatorio; fiebre a origen
infeccioso; o dolor, a cuadro inflamatorio o isquémico. La presencia de
deposiciones normales cubiertas con sangre o que aparece posdefecación
orientan a causa proctológica, más que a patolo-gla de intestino delgado o
grueso.
Flatulencia. La presencia de gas en el intestino está dada en el 90% por aire
deglutido. El resto será producido por la flora bacteriana. Puede haber retención
de gas por obstrucción mecánica o fleo funcional. Por otro lado, una mayor
eliminación vía anal puede producirse por aumento de la velocidad del tránsito
intestinal.
La presencia de aire en la orina puede reflejar una fístula entero o colovesical,
así como la salida de este a la vagina con o sin deposiciones puede deberse a
una fístula colo o recto vaginal.
SIGNOLOGIA
Inspección. Se debe evaluar presencia de ci-catrices, heridas, signos
inflamatorios de la pared, masas intraabdominales o de la pared que sugieran
hernias, presencia de granulomas con pérdida de líquido que reflejen fístula,
asimetrías como se ve por masas o por distensión en relación al vólvu-lo de
sigmoides. Es importante ver también la mo. vilidad del abdomen en relación a
la respiración, la que estará disminuida en cuadros peritoneales, por dolor.
Si el paciente es delgado o presenta eventra-ción, en ocasiones se pueden
apreciar los movimientos peristálticos intestinales a través de la pared
abdominal.
La distensión abdominal podrá deberse a mayor cantidad de aire intestinal,
presencia de masas o líquido ascítico y para su diferenciación será de ayuda la
palpación y la percusión. Una distensión que ocurre por un período durante el
día y que luego desaparece, orienta a distensión por aire. En caso de obstrucción
intestinal, la distensión, que en gran parte es por aire, será más marcada
mientras más distal es el origen de la obstrucción.
Palpación. Al palpar es fundamental buscar la presencia de masas, las que serán
pétreas, indolo-
ras y más o menos fijas en caso de cáncer de colon, siendo más frecuente en el
colon derecho, seguido por sigmoides o transverso. Si la masa es sênsible* en
fosa ilíaca izquierda sugerirá una diverticulitis de sigmoides. Si un tumor es
sensible orientará a que puede estar perforado y cubierto de asas de intestino
delgado y según la localización de epiplón mayor, constituyendo un plastrón
inflamatorio. La presencia de una masa firme que pelotea dentro del colon o que
se logra deprimir al tacto, asociada a constipación, es sugerente de fecaloma.
La sensibilidad a la palpación también es importante en los cuadros quirúrgicos
de intestino y colon. Esta se localizará en caso de inflamación o isquemia limitada
al asa comprometida y estará acompañada de resistencia muscular, mayor dolor
y signos de rebote peritoneal en caso de perfora ción el que podrá hacerse difuso
en el abdomen.
Percusión. Buscará la presencia de timpanis-mo en caso de distensión por aire
de colon o intestino delgado. Por otro lado, la matidez hablará de una masa o
líquido. Será importante en caso de distensión y sospecha de cáncer pesquisar
ma-tidez difusa o desplazable que oriente a presencia
de ascitis y, por consiguiente, cáncer avanzado.
Otro hecho a detectar es la ausendia dématide i.
* hepática, que reflejará neumoperitoneo por una perforación intestinal.
Auscultación. Esta irá a pesquisar los ruidos intestinales que podrán tener un
tono o frecuencia normal o estarán de tono aumentado, típicamente de tono
metálico en caso de obstrucción intestinal.
'A su vez, un silencio de ruidos intestinales tradu-
cirán un fleo funcional y no mecánico o un cuadro de obstrucción tardía con
agotamiento intestinal o isquemia, o la presencia de peritonitis, con íleo asociado.
Es importante tomarse el tiempo para escuchar la presencia de ruidos, dar
pequeños golpes para estimular su movimiento y cambiar el sitio de auscultación
con el fonendoscopio ya que habrán zonas de intestino de mayor actividad.
Otro signo característico de la obstrucción intestinal y que se debe buscar
dirigidamente es el signo de bazuqueo, que se provoca moviendo el abdomen
mientras se ausculta, lo que permite auscultar el movimiento del contenido
líquido en una cámara de aire del mismo modo que se escucha al mover un
guatero.