MASAS ANEXIALES

CLINICAS DE NORTEAMERICA DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA SEPTIEMBRE 2006 VOLUMEN 49 – NUMERO 3

MASAS ANEXIALES
 SCREENING PARA CANCER DE OVARIO  GUIA DE REFERENCIA PARA PACIENTES CON MASAS ANEXIALES  TORSION ANEXIAL  MASAS ANEXIALES EN LA INFANCIA Y EN LA NIÑEZ  MANEJO DEL ENDOMETRIOMA OVARICO  EVALUACION Y MANEJO DE LAS MASAS ANEXIALES EN EL EMBARAZO  LA INCIDENCIA DE MASAS ANEXIALES EN LA POSTMENOPAUSIA  TUMORES BORDERLINE DE OVARIO: CONCEPTOS ACTUALES PARA FACTORES

PRONÓSTICOS Y MANEJO CLINICO

 SINDROME DEL OVARIO REMANENTE  MANEJO LAPAROSCOPICO DE LAS MASAS ANEXIALES

Las Masas Anexiales Las condiciones patológicas de los anexos abarcan el espectro de la especialidad de los gineco-obstetras y aunque los subespecialistas están involucrados en estas condiciones. . son los ginecólogos generales los que se involucran más cercanamente en todos los niveles y quienes usualmente inician el punto focal de manejo de la paciente.

Screening para Cáncer de Ovario .

000 mujeres con cáncer de ovario en el 2005. Aunque el cáncer de ovario no es la patología ginecológica maligna más frecuente. . 16. es la mas letal. A pesar de los avances tecnológicos.Screening para Cáncer de Ovario De 22. es de pronóstico pobre por la ausencia de síntomas mayores y no específicos.000 murieron. El estadio 1 de cáncer de ovario tiene un excelente pronóstico después de la cirugía aislada.

Técnicas de Screening  Examen vaginal – No recomendado  Marcadores tumorales – Ca 125 elevado en 50% del estadio 1 y en 90% del estadío 2. pancreatitis.Actualmente se usan algoritmos del Ca125 que incluyen edad. menstruación. diverticulitis. patologías ováricas no malignas. . . LES.Screening para Cáncer de Ovario  Requerimientos de los Tests de Screening para Cáncer de Ovario: Alta sensibilidad y alta especificidad. (recita para repetir exámenes) ROCA (algoritmo para riesgo de cáncer de ovario).El valor limite de 30 ui/ml limitan la sensibilidad en el estadio 1 porque puede estar elevado en muchas otras condiciones (miomas. pericarditis.Están en estudio nuevos marcadores con técnicas laser para separar las proteínas del suero de acuerdo a su peso molecular(“proteoma” del suero) . cáncer endometrial. niveles absolutos y la tasa de cambio de los niveles del marcador. endometriosis. colitis. .

Doppler (neovascularización con menor musculatura en el cáncer que en su contraparte benigna produce flujo de baja resistencia – Indice de pulsatilidad del vaso)  Otras modalidades – US 3D. en estadios tempranos la sensibilidad del US es mayor que el CA125. . Ventajas (El uso del marcador sérico como de primera línea es de menor costo. Podrían ser considerados como de segunda línea. Ninguno puede ser considerado como de primera línea por el costo.  Screening Multimodal – El VPP más alto. sin embargo.Screening para Cáncer de Ovario  Ultrasonido – Pélvico no tiene utilidad. RMN. TAC. Muy bajo riesgo en quistes simples < 10 cms. aceptabilidad y exposición a radiación.Radioinmunoscintigrafía. reduce el número de mujeres sometidas a US transvaginal y la combinación de diferentes modalidades puede alcanzar resultados más sensibles y más específicos con costo menor que con exámenes más sofisticados como la ecografía Doppler. CA125 en primera línea seguido de Ultrasonido.

 Costos del Screening – Altos – Convencimiento a los gobiernos y a los sistemas privados de salud que el screening de cáncer de ovario es realmente costo-efectivo. .Screening para Cáncer de Ovario  Aceptabilidad del screening – La incidencia de cáncer de ovario es más prevalente en clases profesionales (diferente al cáncer de mama y de cuello uterino) muy buena aceptabilidad especialmente si la paciente pertenece a la población de alto riesgo. Además se están desarrollando nuevas técnicas como las de las proteomas séricos que requieren aun estudios de validación.  Conclusiones El screening de cáncer de ovario continua siendo u problema desafiante.  Screening en las diferentes poblaciones .Población de Alto Riesgo – Antecedente familiar.Población General – Mujeres post menopáusicas (>50 años). Actualmente se viene desarrollando dos grandes estudios a nivel mundial que finalizan en el 2012 y que determinarán el impacto de dicho screening para disminuir la mortalidad por dicha patología. US TV + CA125 anual. Las condiciones asociadas no malignas a elevación del CA125 ocurren antes de los 50 años. .

GUIA PARA LA REFERENCIA DE LA PACIENTE CON MASA ANEXIAL .

metástasis a distancia. historia familiar de cáncer de mama o de ovario. dolor abdominal. citoreducción inicial óptima y la habilidad del cirujano.  GUIA DE REFERENCIA (ACOG) Síntomas inespecíficos (dolor distensión abdominal. evidencia de metástasis abdominal o a distancia. ascitis. .  Solicitar los estudios imagenológicos necesarios. Componentes esenciales de la evaluación de una mujer con masa anexial:  Un cuidadoso examen físico general para descartar metástasis. ascitis. frecuencia urinaria aumentada o constipación) CA125 y US TV .  Revisar los antecedentes familiares de la paciente. historia familiar de cáncer de ovario o de mama.  Sin embargo sólamente el 42 al 48% de mujeres con cáncer de ovario son referidas al gineco-oncólogo. fatiga. sensación de plenitud. indigestión.Mujeres postmenopáusicas con masa pélvica sospechosa y por lo menos uno de estos indicadores: CA125 elevado. .  Un examen pélvico minucioso (fijación. masa fija nodular abdominal. tipo celular.  Determinar el CA125. nodularidad ó invasión a estructuras vecinas).GUIA PARA LA REFERENCIA DE LA PACIENTE CON MASA ANEXIAL  La supervivencia del cáncer de ovario varia dependiendo del estadio.Mujeres premenopáusicas con masa pélvica sospechosa y con CA125 muy elevado (>200u/ml).

HISTORIA FAMILIAR Y RIESGO GENÉTICO  Relación con antecedente de cáncer de mama y ovario.GUIA PARA LA REFERENCIA DE LA PACIENTE CON MASA ANEXIAL CA125 COMO EVALUADOR DE MALIGNIDAD.  Mutación en 1 ó 2 genes BRCA (10 veces más frecuente). MODALIDADES IMAGENOLÓGICAS  Diagnóstico por ecografía  Seguimiento por MRI  Los quistes > 10 cms fueron 6 a 11 veces asociados con componente sólido. .  Un CA125 elevado (>35) junto a una masa pélvica se asocia a malignidad en 1 de cada 4 mujeres postmenopáusicas. Especialmente en mujeres premenopáusicas.  El CA125 debe ser medido preoperatoriamente en toda paciente que va a ser sometida a cirugía por masa anexial (pre o post menopáusica).  Los resultados de CA125 deben ser interpretados con cuidado en pacientes en edad reproductiva.

TORSION ANEXIAL .

No hay exámenes de laboratorio específicos. La coloración negruzca del anexo resulta más de una estasis venosa y linfática que de una gangrena. La anexectomía debe ser evitada ya que en el 88 % de los casos se preserva la función ovárica. isquemia y necrosis. Torsión de los ligamentos infundíbulo-pélvico y utero-ovarico con disminución del flujo sanguíneo (venoso y luego arterial) se genera congestión. continuo y no específico en la parte baja del abdomen.TORSION ANEXIAL  Responsable del 2. Si no hay obstrucción arterial completa. edema. Se debe intervenir lo más precozmente posible. No se conoce la duración que la isquemia puede producir daño irreversible.  Dolor súbito.7% de las emergencias ginecológicas.  Debe ser resuelto por laparoscopía o laparotomía. . La EPI y la endometriosis raramente se asocia a AT. la función ovárica puede ser recuperada. El órgano dañado debe ser removido solamente cuando hay signos obvios de disrupción tales como desprendimiento ó tejido ovárico en descomposición. El daño anexial puede ser irreversible. la DETORSION es el único procedimiento que debe ser realizado. Los quistes de <5 cms raramente causan AT. US es importante (la reducción o ausencia del flujo vascular puede ser sugestiva de una AT) A pesar del aspecto “necrótico”.  Las masas grandes y pesadas tales como los teratomas quísticos maduros ó los            ovarios poliquisticos.

. .  Cuando se repite la torsión es recomendable la fijación del anexo.2% y no aumenta luego de la detorsión.  Se recomienda luego la anticoncepción oral.TORSION ANEXIAL  Se debe evitar la quistectomía durante la detorsión de una masa negruzca por: .Manejar tejido edematoso puede causar más daño. Usar dos suturas no reabsorbibles. ambas fijadas al peritoneo.Un alto porcentaje son quistes funcionales que no deben ser removidos.  La incidencia de EMBOLIA PULMONAR después de una AT es del 0.  En mujeres postmenopáusicas el tratamiento de elección es la ooforectomía bilateral. una en el polo del ligamento infundíbulo-pélvico y otra en el polo del ligamento utero-ovárico.

MANEJO DEL ENDOMETRIOMA OVARICO .

Controversial .  Riesgo de malignización a carcinoma endometrioide (0. Sería por la presencia del colon sigmoides que evita el reciclamiento de las células endometriales a través de la pelvis. .MANEJO DEL ENDOMETRIOMA OVARICO  Entre 17 a 44% de pacientes con endometriosis tiene endometrioma ovárico.  Son más frecuentes en el lado izquierdo.  PATOGENESIS DEL ENDOMETRIOMA .7%).Invaginación progresiva de la corteza ovárica después de acumulación menstrual (detritus que derivan la descamación del endometrio superficial activo) los endometriomas son un falso quiste y su pared es la misma corteza ovárica.

MANEJO DEL ENDOMETRIOMA  Tratamiento médico (Menores o iguales a 3 cms – Danazol. Infección. dolor)  Tratamiento por laparoscopía (menor sangrado. Pueden tener septos internos ó niveles de fluido-fluido. menor tiempo de hospitalización y recuperación. Homogéneo. (incompleta destrucción del endometrioma)  Tratamiento Radical (mantener buena hemostasia y evitar el tracto urinario)  Ovariectomía  Anexectomía  Tratamiento por laparotomía (Los tratamientos por laparoscopia y laparotomía tiene igual tasa de recurrencia y embarazo posterior) . de paredes gruesas.pelado) – La pared del quiste no muestra actividad folicular.  Tratamiento conservador   Aspiración (alta tasa de recurrencia) Quistectomía (disección y ligadura .MANEJO DEL ENDOMETRIOMA OVARICO DIAGNÓSTICO DE ENDOMETRIOMA  US TV – imagen de vidrio esmerilado. analogos de l aGnRH)  Tratamiento quirúrgico  Aspiración guiada por ultrasonido (alta recurrencia)  Aspiración más escleroterapia (Tetraciclina. forma redondeada.  Drenaje y destrucción de la capsula interna por fenestración y coagulación. hipoecoico. etanol ó metrotexate – Recurrencia.

 La tasa de re-operación fue menor en el grupo de quistectomía.  La tasa de embarazo fue significativamente más alta después de una año con el tratamiento de quistectomía que con el de fenestración y coagulación. . ENDOMETRIOMA E INFERTILIDAD  Mecanismo poco claro.  Tanto la quistectomía como la fenestración y coagulación no mejoran la respuesta ovárica a la hiperestimulación ovárica controlada si se cuida de no dañar el tejido ovárico remanente en la cirugía.MANEJO DEL ENDOMETRIOMA OVARICO ¿CUÁL PROCEDIMIENTO ES MEJOR?  La excisión laparoscópica estuvo asociada con una significativa disminución de la recurrencia y de la dismenorrea.  La posibilidad de re-operación es mucho menor que con la fenestración y coagulación.

EVALUACION Y MANEJO DE LAS MASAS ANEXIALES DURANTE EL EMBARAZO .

 La DHL esta elevada en los disgerminomas y ayuda en el seguimiento. Generalmente < 5 cms.  La decisión de la intervención quirúrgica debe basarse en los síntomas.  El movimiento de los anexos fuera de la pelvis durante el embarazo y su rápido retorno a su localización anatómica después del parto aumentan el riesgo de complicaciones (vigilancia estricta).  8.  Riesgo de complicación (10 – 30%) y malignización (2 – 8%).  Son los tumores de las células germinales los más frecuentes (malignos)  Seguimiento radiológico – Incremento del flujo vascular.EVALUACION Y MANEJO DE LAS MASAS ANEXIALES DURANTE EL EMBARAZO  Diagnóstico precoz de las masas anexiales en el primer trimestre por el advenimiento de la ecografía.35 entre las 16 y 20 semanas.8% a las 5 semanas 0. . el examen físico y los hallazgos radiográficos. RMN complementaria. – Inocuas. MARCADORES TUMORALES EN EL EMBARAZO  El CA125 se eleva en el primer trimestre – no tiene significancia clínica.

es posible que no se resuelva y si no se complica podría ser retirada al tiempo de una cesárea.EVALUACION Y MANEJO DE LAS MASAS ANEXIALES DURANTE EL EMBARAZO TRATAMIENTO QUIRURGICO: Momento del Procedimiento  Riesgo de AT Cirugía de emergencia (riesgo de efectos adversos por la cirugía incluido el aborto y el parto pretérmino).  Se debe tratar de demorar la cirugía hasta el segundo trimestre si no ocurren complicaciones ó hay signos obvios de malignidad.  Si la masa persiste hasta el segundo trimestre. .  Ventajas del momento de la intervención:  .Intervención Tardía  Previene cirugías innecesarias de quistes funcionales  No pone en riesgo el cuerpo lúteo  Permite la detección de malformaciones congénitas preexistentes a la cirugía.Intervención temprana  Disminuye el riesgo de complicaciones del primer trimestre  Si es maligno permite el tratamiento precoz  . Suplementar progesterona exógena antes de las 12 semanas.

.  Verificar los latidos fetales antes y después de la cirugía.  Síndrome de compresión de la vena cava inferior.  Minimizar el tiempo de la operación.  Preservar la mayor cantidad de tejido ovárico. Hipercapnea fetal).  Anestesia general inhalatoria no es teratogénica.Segundo trimestre (16 – 20ª semana) MANEJO QUIRÚRGICO DE LA PACIENTE GRAVIDA  Información clara a la paciente.  Incisión mediana generosa si la cirugía es entre las 16 y 20 semanas.  Remover la lesión intacta si se sospecha de malignidad.  Si se detecta torsión.  Si se sospecha de malignidad realizar el estudio patológico intraoperatorio.EVALUACION Y MANEJO DE LAS MASAS ANEXIALES DURANTE EL EMBARAZO SEGURIDAD DE LA CIRUGIA .  Minimizar la manipulación uterina. no es posible la movilización del cuello uterino. detorser e investigar la viabilidad de la cirugía.  Obtener citología peritoneal. Trendelemburg.  La laparoscopía no es el método de elección (Uso de trocares. el neumoperitoneo dificulta el retorno venoso.  Estabilizar el ovario para prevenir la recurrencia.

EVALUACION Y MANEJO DE LAS MASAS ANEXIALES DURANTE EL EMBARAZO ESTADIAJE QUIRUGICO PARA CANCER DE OVARIO EN LA PACIENTE GRAVIDA  El manejo es el mismo que en la paciente no embarazada que desea fertilidad.  Dada la edad de las pacientes gestantes. en estadios más avanzados.  Si es necesaria la quimioterapia de administrará en el segundo ó tercer trimestre. omentectomía y biopsias múltiples.  Remover el ovario y trompa del lado afectado en estadios tempranos. los tumores de células germinales son los más frecuentes. . realizar linfadenectomía.

SINDROME DEL OVARIO REMANENTE (ORS) .

ACO). suspender el tratamiento por 10 dias. . Ensayos Hormonales (FSH < 30 UI y Estradiol >35 pg/ml) Si recibe TSH. La prevención es un técnica quirúrgica adecuada. Imagenología (ecografía). adherencias. Analogos de la GnRH. multiples cirugías previas. Disección amplia.Endometriosis. Hidrodisección del peritoneo. Cirugía (de elección por el riesgo de malignización). Se ha demostrado que el tejido residual se puede revascularizar a pesar de la ligadura de los vasos que lo nutren. FACTORES DE RIESGO   FISIOPATOLOGÍA  DIAGNOSTICO     TRATAMIENTO    PREVENCIÓN   CONCLUSIONES    . Patología poco común con tendencia a incrementarse. Abrir el retroperitoneo en la ligadura del ligamento infundíbulo-pélvico. Puede provocar obstrucción ureteral. El manejo quirúrgico es el más adecuado. La prevención es mucho más fácil que el tratamiento. Medicación (Danazol.SINDROME DEL OVARIO REMANENTE (ORS) DEFINICIÓN   La remoción incompleta de tejido ovárico en el momento de una OSB. Irradiación (cuando el riesgo quirúrgico es alto). EPI. masa anexial. Falla en la ligadura de los vasos ováricos que nutriría el tejido remanente. puede resultar en dolor y presencia de quistes pélvicos. Estimulación del Tejido Remanente (Citrato de Clomifeno). Historia Clínica (dolor pélvico. Sindrome del Ovario Residual – Cuando se deja intencionalmente parte ó todo el ovario y luego provoca dolor pélvico. antecedente de OSB).

MANEJO LAPAROSCÓPICO DE LAS MASAS ANEXIALES .

 Tumores de 2 – 25 cms. . Durante el procedimiento se debe hacer todos los esfuerzos para evitar la ruptura del quiste y el vaciamiento del contenido en la cavidad peritoneal. TECNICA QUIRURGICA CONCLUSIONES  La laparoscopía es el tratamiento de preferencia en el tratamiento de las masas anexiales.  Normalmente la laparoscopía se elige para las pacientes que luego de la evaluación se ha determinado que la masa anexial es de un bajo potencial de malignidad.MANEJO LAPAROSCÓPICO DE LAS MASAS ANEXIALES  Es considerado el tratamiento de elección.  Cuando la masa es maligna se debe convertir a laparotomía para el estadiaje.  El médico debe decidir si la paciente es candidata a dicho tipo de cirugía.  La ruptura del tumor es mas frecuente en la laparoscopía (usar endobag desde el comienzo de la cirugía).

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