MASAS ANEXIALES

CLINICAS DE NORTEAMERICA DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA SEPTIEMBRE 2006 VOLUMEN 49 – NUMERO 3

MASAS ANEXIALES
 SCREENING PARA CANCER DE OVARIO  GUIA DE REFERENCIA PARA PACIENTES CON MASAS ANEXIALES  TORSION ANEXIAL  MASAS ANEXIALES EN LA INFANCIA Y EN LA NIÑEZ  MANEJO DEL ENDOMETRIOMA OVARICO  EVALUACION Y MANEJO DE LAS MASAS ANEXIALES EN EL EMBARAZO  LA INCIDENCIA DE MASAS ANEXIALES EN LA POSTMENOPAUSIA  TUMORES BORDERLINE DE OVARIO: CONCEPTOS ACTUALES PARA FACTORES

PRONÓSTICOS Y MANEJO CLINICO

 SINDROME DEL OVARIO REMANENTE  MANEJO LAPAROSCOPICO DE LAS MASAS ANEXIALES

Las Masas Anexiales Las condiciones patológicas de los anexos abarcan el espectro de la especialidad de los gineco-obstetras y aunque los subespecialistas están involucrados en estas condiciones. son los ginecólogos generales los que se involucran más cercanamente en todos los niveles y quienes usualmente inician el punto focal de manejo de la paciente. .

Screening para Cáncer de Ovario .

000 mujeres con cáncer de ovario en el 2005. A pesar de los avances tecnológicos. Aunque el cáncer de ovario no es la patología ginecológica maligna más frecuente.000 murieron. es la mas letal. El estadio 1 de cáncer de ovario tiene un excelente pronóstico después de la cirugía aislada. 16.Screening para Cáncer de Ovario De 22. . es de pronóstico pobre por la ausencia de síntomas mayores y no específicos.

Están en estudio nuevos marcadores con técnicas laser para separar las proteínas del suero de acuerdo a su peso molecular(“proteoma” del suero) . (recita para repetir exámenes) ROCA (algoritmo para riesgo de cáncer de ovario). pancreatitis. colitis. cáncer endometrial.Actualmente se usan algoritmos del Ca125 que incluyen edad.Screening para Cáncer de Ovario  Requerimientos de los Tests de Screening para Cáncer de Ovario: Alta sensibilidad y alta especificidad.El valor limite de 30 ui/ml limitan la sensibilidad en el estadio 1 porque puede estar elevado en muchas otras condiciones (miomas. LES. endometriosis. pericarditis. . Técnicas de Screening  Examen vaginal – No recomendado  Marcadores tumorales – Ca 125 elevado en 50% del estadio 1 y en 90% del estadío 2. menstruación. diverticulitis. . niveles absolutos y la tasa de cambio de los niveles del marcador. . patologías ováricas no malignas.

Muy bajo riesgo en quistes simples < 10 cms. sin embargo. Ninguno puede ser considerado como de primera línea por el costo. CA125 en primera línea seguido de Ultrasonido. aceptabilidad y exposición a radiación. Podrían ser considerados como de segunda línea. Doppler (neovascularización con menor musculatura en el cáncer que en su contraparte benigna produce flujo de baja resistencia – Indice de pulsatilidad del vaso)  Otras modalidades – US 3D. .Screening para Cáncer de Ovario  Ultrasonido – Pélvico no tiene utilidad. RMN. Ventajas (El uso del marcador sérico como de primera línea es de menor costo.  Screening Multimodal – El VPP más alto. reduce el número de mujeres sometidas a US transvaginal y la combinación de diferentes modalidades puede alcanzar resultados más sensibles y más específicos con costo menor que con exámenes más sofisticados como la ecografía Doppler. TAC. en estadios tempranos la sensibilidad del US es mayor que el CA125.Radioinmunoscintigrafía.

Actualmente se viene desarrollando dos grandes estudios a nivel mundial que finalizan en el 2012 y que determinarán el impacto de dicho screening para disminuir la mortalidad por dicha patología. .Screening para Cáncer de Ovario  Aceptabilidad del screening – La incidencia de cáncer de ovario es más prevalente en clases profesionales (diferente al cáncer de mama y de cuello uterino) muy buena aceptabilidad especialmente si la paciente pertenece a la población de alto riesgo. .  Costos del Screening – Altos – Convencimiento a los gobiernos y a los sistemas privados de salud que el screening de cáncer de ovario es realmente costo-efectivo.  Conclusiones El screening de cáncer de ovario continua siendo u problema desafiante. US TV + CA125 anual. Además se están desarrollando nuevas técnicas como las de las proteomas séricos que requieren aun estudios de validación.Población General – Mujeres post menopáusicas (>50 años). Las condiciones asociadas no malignas a elevación del CA125 ocurren antes de los 50 años.  Screening en las diferentes poblaciones .Población de Alto Riesgo – Antecedente familiar.

GUIA PARA LA REFERENCIA DE LA PACIENTE CON MASA ANEXIAL .

historia familiar de cáncer de ovario o de mama.  GUIA DE REFERENCIA (ACOG) Síntomas inespecíficos (dolor distensión abdominal.  Un examen pélvico minucioso (fijación. frecuencia urinaria aumentada o constipación) CA125 y US TV . ascitis. . sensación de plenitud. nodularidad ó invasión a estructuras vecinas). citoreducción inicial óptima y la habilidad del cirujano. .  Determinar el CA125.  Solicitar los estudios imagenológicos necesarios. historia familiar de cáncer de mama o de ovario. dolor abdominal. Componentes esenciales de la evaluación de una mujer con masa anexial:  Un cuidadoso examen físico general para descartar metástasis. evidencia de metástasis abdominal o a distancia.  Sin embargo sólamente el 42 al 48% de mujeres con cáncer de ovario son referidas al gineco-oncólogo. fatiga.Mujeres premenopáusicas con masa pélvica sospechosa y con CA125 muy elevado (>200u/ml). metástasis a distancia.Mujeres postmenopáusicas con masa pélvica sospechosa y por lo menos uno de estos indicadores: CA125 elevado. indigestión. tipo celular. masa fija nodular abdominal.GUIA PARA LA REFERENCIA DE LA PACIENTE CON MASA ANEXIAL  La supervivencia del cáncer de ovario varia dependiendo del estadio.  Revisar los antecedentes familiares de la paciente. ascitis.

 Un CA125 elevado (>35) junto a una masa pélvica se asocia a malignidad en 1 de cada 4 mujeres postmenopáusicas.GUIA PARA LA REFERENCIA DE LA PACIENTE CON MASA ANEXIAL CA125 COMO EVALUADOR DE MALIGNIDAD. .  Mutación en 1 ó 2 genes BRCA (10 veces más frecuente). HISTORIA FAMILIAR Y RIESGO GENÉTICO  Relación con antecedente de cáncer de mama y ovario. Especialmente en mujeres premenopáusicas.  El CA125 debe ser medido preoperatoriamente en toda paciente que va a ser sometida a cirugía por masa anexial (pre o post menopáusica).  Los resultados de CA125 deben ser interpretados con cuidado en pacientes en edad reproductiva. MODALIDADES IMAGENOLÓGICAS  Diagnóstico por ecografía  Seguimiento por MRI  Los quistes > 10 cms fueron 6 a 11 veces asociados con componente sólido.

TORSION ANEXIAL .

No se conoce la duración que la isquemia puede producir daño irreversible. Si no hay obstrucción arterial completa. la función ovárica puede ser recuperada. La EPI y la endometriosis raramente se asocia a AT. isquemia y necrosis. La anexectomía debe ser evitada ya que en el 88 % de los casos se preserva la función ovárica.  Debe ser resuelto por laparoscopía o laparotomía. la DETORSION es el único procedimiento que debe ser realizado.  Dolor súbito. No hay exámenes de laboratorio específicos. El órgano dañado debe ser removido solamente cuando hay signos obvios de disrupción tales como desprendimiento ó tejido ovárico en descomposición. . edema. Se debe intervenir lo más precozmente posible. continuo y no específico en la parte baja del abdomen.TORSION ANEXIAL  Responsable del 2.7% de las emergencias ginecológicas. Los quistes de <5 cms raramente causan AT. La coloración negruzca del anexo resulta más de una estasis venosa y linfática que de una gangrena. Torsión de los ligamentos infundíbulo-pélvico y utero-ovarico con disminución del flujo sanguíneo (venoso y luego arterial) se genera congestión. El daño anexial puede ser irreversible. US es importante (la reducción o ausencia del flujo vascular puede ser sugestiva de una AT) A pesar del aspecto “necrótico”.  Las masas grandes y pesadas tales como los teratomas quísticos maduros ó los            ovarios poliquisticos.

Manejar tejido edematoso puede causar más daño. .  En mujeres postmenopáusicas el tratamiento de elección es la ooforectomía bilateral.Un alto porcentaje son quistes funcionales que no deben ser removidos. una en el polo del ligamento infundíbulo-pélvico y otra en el polo del ligamento utero-ovárico.  Cuando se repite la torsión es recomendable la fijación del anexo.TORSION ANEXIAL  Se debe evitar la quistectomía durante la detorsión de una masa negruzca por: . ambas fijadas al peritoneo. .  Se recomienda luego la anticoncepción oral. Usar dos suturas no reabsorbibles.2% y no aumenta luego de la detorsión.  La incidencia de EMBOLIA PULMONAR después de una AT es del 0.

MANEJO DEL ENDOMETRIOMA OVARICO .

Sería por la presencia del colon sigmoides que evita el reciclamiento de las células endometriales a través de la pelvis.  PATOGENESIS DEL ENDOMETRIOMA . .Invaginación progresiva de la corteza ovárica después de acumulación menstrual (detritus que derivan la descamación del endometrio superficial activo) los endometriomas son un falso quiste y su pared es la misma corteza ovárica.7%).  Son más frecuentes en el lado izquierdo.Controversial .MANEJO DEL ENDOMETRIOMA OVARICO  Entre 17 a 44% de pacientes con endometriosis tiene endometrioma ovárico.  Riesgo de malignización a carcinoma endometrioide (0.

Pueden tener septos internos ó niveles de fluido-fluido. analogos de l aGnRH)  Tratamiento quirúrgico  Aspiración guiada por ultrasonido (alta recurrencia)  Aspiración más escleroterapia (Tetraciclina. (incompleta destrucción del endometrioma)  Tratamiento Radical (mantener buena hemostasia y evitar el tracto urinario)  Ovariectomía  Anexectomía  Tratamiento por laparotomía (Los tratamientos por laparoscopia y laparotomía tiene igual tasa de recurrencia y embarazo posterior) . Infección. dolor)  Tratamiento por laparoscopía (menor sangrado. etanol ó metrotexate – Recurrencia. hipoecoico. de paredes gruesas. forma redondeada.MANEJO DEL ENDOMETRIOMA OVARICO DIAGNÓSTICO DE ENDOMETRIOMA  US TV – imagen de vidrio esmerilado.pelado) – La pared del quiste no muestra actividad folicular. Homogéneo. MANEJO DEL ENDOMETRIOMA  Tratamiento médico (Menores o iguales a 3 cms – Danazol.  Drenaje y destrucción de la capsula interna por fenestración y coagulación. menor tiempo de hospitalización y recuperación.  Tratamiento conservador   Aspiración (alta tasa de recurrencia) Quistectomía (disección y ligadura .

 Tanto la quistectomía como la fenestración y coagulación no mejoran la respuesta ovárica a la hiperestimulación ovárica controlada si se cuida de no dañar el tejido ovárico remanente en la cirugía. ENDOMETRIOMA E INFERTILIDAD  Mecanismo poco claro. .MANEJO DEL ENDOMETRIOMA OVARICO ¿CUÁL PROCEDIMIENTO ES MEJOR?  La excisión laparoscópica estuvo asociada con una significativa disminución de la recurrencia y de la dismenorrea.  La tasa de embarazo fue significativamente más alta después de una año con el tratamiento de quistectomía que con el de fenestración y coagulación.  La posibilidad de re-operación es mucho menor que con la fenestración y coagulación.  La tasa de re-operación fue menor en el grupo de quistectomía.

EVALUACION Y MANEJO DE LAS MASAS ANEXIALES DURANTE EL EMBARAZO .

MARCADORES TUMORALES EN EL EMBARAZO  El CA125 se eleva en el primer trimestre – no tiene significancia clínica.EVALUACION Y MANEJO DE LAS MASAS ANEXIALES DURANTE EL EMBARAZO  Diagnóstico precoz de las masas anexiales en el primer trimestre por el advenimiento de la ecografía.  Son los tumores de las células germinales los más frecuentes (malignos)  Seguimiento radiológico – Incremento del flujo vascular. – Inocuas. . RMN complementaria.  8.  La DHL esta elevada en los disgerminomas y ayuda en el seguimiento.8% a las 5 semanas 0.  Riesgo de complicación (10 – 30%) y malignización (2 – 8%). el examen físico y los hallazgos radiográficos.  La decisión de la intervención quirúrgica debe basarse en los síntomas. Generalmente < 5 cms.  El movimiento de los anexos fuera de la pelvis durante el embarazo y su rápido retorno a su localización anatómica después del parto aumentan el riesgo de complicaciones (vigilancia estricta).35 entre las 16 y 20 semanas.

 Si la masa persiste hasta el segundo trimestre.Intervención Tardía  Previene cirugías innecesarias de quistes funcionales  No pone en riesgo el cuerpo lúteo  Permite la detección de malformaciones congénitas preexistentes a la cirugía. Suplementar progesterona exógena antes de las 12 semanas. .EVALUACION Y MANEJO DE LAS MASAS ANEXIALES DURANTE EL EMBARAZO TRATAMIENTO QUIRURGICO: Momento del Procedimiento  Riesgo de AT Cirugía de emergencia (riesgo de efectos adversos por la cirugía incluido el aborto y el parto pretérmino). es posible que no se resuelva y si no se complica podría ser retirada al tiempo de una cesárea.  Se debe tratar de demorar la cirugía hasta el segundo trimestre si no ocurren complicaciones ó hay signos obvios de malignidad.Intervención temprana  Disminuye el riesgo de complicaciones del primer trimestre  Si es maligno permite el tratamiento precoz  .  Ventajas del momento de la intervención:  .

Hipercapnea fetal).EVALUACION Y MANEJO DE LAS MASAS ANEXIALES DURANTE EL EMBARAZO SEGURIDAD DE LA CIRUGIA .  La laparoscopía no es el método de elección (Uso de trocares.  Remover la lesión intacta si se sospecha de malignidad.  Incisión mediana generosa si la cirugía es entre las 16 y 20 semanas. Trendelemburg.  Verificar los latidos fetales antes y después de la cirugía.  Minimizar el tiempo de la operación.  Si se detecta torsión.  Preservar la mayor cantidad de tejido ovárico.  Anestesia general inhalatoria no es teratogénica.  Síndrome de compresión de la vena cava inferior. . no es posible la movilización del cuello uterino.Segundo trimestre (16 – 20ª semana) MANEJO QUIRÚRGICO DE LA PACIENTE GRAVIDA  Información clara a la paciente.  Si se sospecha de malignidad realizar el estudio patológico intraoperatorio. detorser e investigar la viabilidad de la cirugía. el neumoperitoneo dificulta el retorno venoso.  Obtener citología peritoneal.  Minimizar la manipulación uterina.  Estabilizar el ovario para prevenir la recurrencia.

 Si es necesaria la quimioterapia de administrará en el segundo ó tercer trimestre.EVALUACION Y MANEJO DE LAS MASAS ANEXIALES DURANTE EL EMBARAZO ESTADIAJE QUIRUGICO PARA CANCER DE OVARIO EN LA PACIENTE GRAVIDA  El manejo es el mismo que en la paciente no embarazada que desea fertilidad.  Remover el ovario y trompa del lado afectado en estadios tempranos. realizar linfadenectomía. los tumores de células germinales son los más frecuentes. omentectomía y biopsias múltiples. . en estadios más avanzados.  Dada la edad de las pacientes gestantes.

SINDROME DEL OVARIO REMANENTE (ORS) .

Irradiación (cuando el riesgo quirúrgico es alto). Imagenología (ecografía). Se ha demostrado que el tejido residual se puede revascularizar a pesar de la ligadura de los vasos que lo nutren. Hidrodisección del peritoneo. Estimulación del Tejido Remanente (Citrato de Clomifeno). puede resultar en dolor y presencia de quistes pélvicos. Medicación (Danazol. Falla en la ligadura de los vasos ováricos que nutriría el tejido remanente. El manejo quirúrgico es el más adecuado.SINDROME DEL OVARIO REMANENTE (ORS) DEFINICIÓN   La remoción incompleta de tejido ovárico en el momento de una OSB. EPI. ACO). Patología poco común con tendencia a incrementarse. suspender el tratamiento por 10 dias. multiples cirugías previas. Cirugía (de elección por el riesgo de malignización). Analogos de la GnRH. FACTORES DE RIESGO   FISIOPATOLOGÍA  DIAGNOSTICO     TRATAMIENTO    PREVENCIÓN   CONCLUSIONES    . Historia Clínica (dolor pélvico.Endometriosis. La prevención es un técnica quirúrgica adecuada. Ensayos Hormonales (FSH < 30 UI y Estradiol >35 pg/ml) Si recibe TSH. masa anexial. Disección amplia. adherencias. Sindrome del Ovario Residual – Cuando se deja intencionalmente parte ó todo el ovario y luego provoca dolor pélvico. La prevención es mucho más fácil que el tratamiento. . Abrir el retroperitoneo en la ligadura del ligamento infundíbulo-pélvico. antecedente de OSB). Puede provocar obstrucción ureteral.

MANEJO LAPAROSCÓPICO DE LAS MASAS ANEXIALES .

 El médico debe decidir si la paciente es candidata a dicho tipo de cirugía.  Tumores de 2 – 25 cms.  Normalmente la laparoscopía se elige para las pacientes que luego de la evaluación se ha determinado que la masa anexial es de un bajo potencial de malignidad.MANEJO LAPAROSCÓPICO DE LAS MASAS ANEXIALES  Es considerado el tratamiento de elección. Durante el procedimiento se debe hacer todos los esfuerzos para evitar la ruptura del quiste y el vaciamiento del contenido en la cavidad peritoneal. TECNICA QUIRURGICA CONCLUSIONES  La laparoscopía es el tratamiento de preferencia en el tratamiento de las masas anexiales.  La ruptura del tumor es mas frecuente en la laparoscopía (usar endobag desde el comienzo de la cirugía). .  Cuando la masa es maligna se debe convertir a laparotomía para el estadiaje.

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