HOSPITAL REGIONAL DOCENTE

Ministerio CLÍNICO QUIRURGICO DANIEL A. CARRIÓN - HY0

PER de Salud Seguro Integral de UNIDAD DE SEGUROS PUBLICOS Y PRIVADOS
Ú
FORMATO DEATENCIÓN
ÚNICO DE
NÚMERO FORMATO-

00000001
00000753 24
DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD
CóDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

00000753 HOSPITAL REGIONAL D.C.Q. “DANIEL A. CARRIÓN” - HUANCAYO

PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR

INTRAMURAL AMBULATORIA COD.RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE

ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA

DEL ASEGURADO / USUAR IO

IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
TDI NÚMERO INSTITUCÓN

CÓD. SEGURO

APELLIDO
APELLIDO MATERNO
PATERNO

SEGUNDO
PRIMER NOMBRE
NOMBRE

SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA

MASCULINO

FEMENINO
SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1
GESTANTE NACIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
PUÉRPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3
DE LA ATENCION
FECHA DE ATENCIÓN FECHA DIA MES
HORA CÓD. PRESTA
HOSPITALIZACIÓN

DÍA MES AÑO

DE lNGRESO
:

DE ALTA

N° FUA A VINCULAR
REPORTE VINCULADO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA
ATENCIÓN N° Autorización N° Autorización
DIRECTA TRASLADO
NATIMU ERTO OBITO

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO

REFERIDO
HOSPITALIZACIÓN EMERGENCIA CONSULTA EXTERNA FALLE CIDO

SE REFIERE / CONTRAREF IERE A:

CODIGO RENAES DE IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRAREFIERE

OTRAS ACTIVIDADES
PESO (Kg) TALLA (cm) P.A. (mmHg)

DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN TIPO DE DX ClE-10 TIPO DE DX CIE - 10

1 P D R D R

2 P D R D R

3 P D R D R

4 P D R D R

5 P D R D R

6 P D R D R

7 P D R D R
N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCION N” DE COLEGIATURA

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO

 1. MÊDICO 2. FARMACÉUTICO 3. CIRUJANO DENT ISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETR IZ 6. ENFERMERÍA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICÓLOGA 9. TECNÓLOGO MÉDICO 10. NUTRICIÓN 11. TÉCNICO ENFERMERÍA 12. AUXILIAR DE ENFERMERÍA 13. OTRO
FIRMA

ASEGURAD O

APODERADO

NOMBRES Y APELLIDOS

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENC IÓN DNI O CE DEL APODERADO

FORMATO DE ATENCION N°
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNÓSTICO
00000753 24 00000001
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS
NOMBRE FF. CONCENTR PRES ENTR DX NOMBRE FF. CONCENTR PRES ENTR D
X

DISPOSITIVOS MÉDICOS I PRODUCTOS SANITARIOS

NOMBRE FF. CARACT. PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE FF. CARACT. PRES ENTR DX

PROCEDIMIENTOS/DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/LABORATORIO

CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES CÓDIGO NOMBRE IND

99284 EMERGENCIA PRIORIDAD II 29075 Aplicación; de codo a dedo (corto, del brazo)

99283 EMERGENCIA PRIORIDAD III 29085 Aplicación; de mano a antebrazo bajo (guante)
Aplicación de férula corta para el brazo (antebrazo a
99499.10 TELEMONITOREO 29125
mano); estática
Oximetría no invasiva de la oreja o de pulso para determinar Aplicación de férula larga para el brazo (hombro a
94760 saturación de oxígeno; una sola determinación
29105
mano)
Atención de enfermería en II, III nivel de atención de
99206 salud 86900 Tipificación de sangre; ABO
Atención en sala de observación de 12 horas a 24 horas
99235 (neonatos, niños y adolescentes) 86901 Tipificación de sangre: Rh (D)
99214 Evaluación medica 96366 Infusión intravenosa, para terapia, profilaxis o diagnostico

Ayuda y manejo de la ventilación, inicio de ventiladores de

94656 presión o de volúmenes prefijados para la respiración asistida a 71010 Examen radiológico de tórax; incidencia frontal

Inyección profiláctica, diagnóstica o terapéutica, Ecografía abdominal completa, tiempo real con
90784 intravenosa 76700 documentación de imagen
Inyección profiláctica, diagnóstica o terapéutica;
90782 subcutánea o intramuscular D0140 Consulta estomatológica no especializada
Demostración y/o Evaluación del usuario de salud en cuanto al uso de
94664 nebulizadores, generadores de aerosoles, inhaladores de dosis D7210 Exodoncia quirúrgica del diente erupcionado que requiere
elevación del colgajo mucoperiostico, extracción de hueso y/o
Cierre en capas de heridas de cuello, manos, pies y/o Restauración de diente con resina, una superficie,
12045 genitales externos de 12.6 a 20.0 cm D2385
posterior, permanente
Cierre en capas de heridas de cuello, manos, pies y/o Restauración de diente con resina, dos superficies,
12042 genitales externos de 2.6 a 7.5 cm
D2386
posterior, permanente
Inserción de catéter vesical temporal; simple (p ej E2395 Restauración foto curable con ionómero de vidrio en una
51702 Foley) superficie dentaria (primaria o permanente)

E2399 Restauración autocurable con ionómero de vidrio en

99188.01 Colocación de sonda orogástrica/nasogástrica dos superficies dentarias
(primarias o permanentes)
92950 Reanimación cardiopulmonar (p ej en paro cardiaco) C3201 Restauración dental con ionomero de vidrio

15854 Curación de heridas pequeñas, menor de 5 cm D0160 Consulta estomatológica especializada

12005 Sutura simple de heridas superficiales en cuero cabelludo, D0220 Radiografía intraoral periapical
cuello, axila, genitales externos, tronco y/o extremidades (incluyendo

15880 Curación de heridas grandes, más de 10.0 cm D7176 Extracción dental simple, un diente
Terapia endodóntica en piezas dentarias bicúspides
29105 D3320 vitales
Exodoncia quirúrgica de diente completamente
30901 Cauterización y/o taponamiento nasal anterior D7240 impactado óseo
Terapia endodóntica en piezas dentarias anteriores
82947 Glucosa cuantitativa de sangre D3310
vitales
Colposcopía de cérvix incluyendo la parte superior o
84520 Nitrógeno ureico; cuantitativo 57452 adyacente de la vagina
Biopsia, una sola o varias, o escisión local de lesión, con o
82565 Dosaje de creatinina en sangre 57500 sin fulguración (procedimiento separado)

81001 Análisis de orina por tira de análisis o reactivo en tableta D5110 Prótesis dental completa maxilar
85014 Hematocrito D5120 Prótesis dental completa mandibular

85018 Hemoglobina
85048
Recuento automatizado de leucocitos
85590
Recuento de plaquetas

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)

CÓDIGO NOMBRE PO

OBSERVACIONES
 ASEGURADO

APODERADO

NOMBRES Y APELLIDOS

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCI ÖN DNI O CE DEL APODERAD O: