Historia clínica # :

Nombres y apellidos

# de cedula:

Nacionalidad:

Estado civil:

Profesión:

Residencia habitual:

Dirección de la residencia:

Residencia local:

# de teléfono:

Tipo de sangre:

Religión:

Antecedentes patológicos familiares:

Antecedentes patológicos personales:

Dg clínicos:

Dg quirúrgicos:

Alergias:

Transfusiones sanguíneas:

Antecedentes ginecobstetricos

Menarquia:

Menstruación:

Fum:

Características de la menstruación:

# días:

# de toallas:

Síntomas que acompañan a la menstruación: (vomito, dolor en mamas, etc)

Edad de la primera relación sexual:

# de parejas sexuales:

Frecuencia de las relaciones sexuales:

Tipo de relaciones sexuales que mantiene: (oral, vaginal, rectal):

Método anticonceptivo que usa:

Tiempo que lleva utilizando este método:

Ha tenido algún aborto:

Se ha realizado algún examen de papanicolao:

Motivo de consulta:

Examen físico

Peso:

Talla:

Imc

Fc:

Fr:

Saturación:

T:

Presión arterial:

Examen regional

Cabeza y cuello

Torax

Abdomen

Extremidades

Pedido de exámenes

Biometría hemática

Química sanguínea

Emo+ gran de gota fresca

Coprológico seriado

Serológico (vih, vdrl,clamidia)

Estudio de moco cervical

Perfil tiroideo

STORCH

Eco transvaginal

Diagnostico definitivo