Mª Concepción Bancalero Romero

Servicio de Psiquiatría y Psicología Clínica

30 de abril de 2009.
 ÍNDICE
• Conceptos básicos
• Consecuencias accidentes
• Estadísticas
• Intervención psicológica:
a. Intervención en crisis:
intervención en crisis
Cómo dar malas noticias
b. Tratamiento específico.
• Referencias bibliográficas
 CONCEPTOS BÁSICOS
• Accidente tráfico: choque, colisión, pérdida
dirección, salida de la carretera con resultado
de heridas graves o muerte de alguna de las
personas que viajaban en el vehículo.
• Al menos un vehículo en movimiento
• Que ocurra en la vía pública o se origine en
ésta.
• No esperable. Genera incertidumbre
• No deseado
 CONCEPTOS BÁSICOS
• Accidente mortal: aquel en el que fallecen una
o más personas en las 24 primeras horas.
• Víctima: toda persona que resulte herida o
muerta en el accidente
• Víctima mortal: toda persona que fallece en
24 horas.
• Herido grave: toda persona que requiere
hospitalización igual o superior a 24 horas
• Herido leve: el resto
 CONSECUENCIAS ACCIDENTES
• Muerte propia o de familiares y/o amigos
• Problemas físicos: dolor, fracturas, malestar
• Problemas físicos graves: ruptura con
funcionamiento previo,
• Problemas económico-legales: sanciones,
indemnizaciones, juicios, pago daño a terceros,
responsabilidad subsidiaria padres, daño a la
sociedad, gastos médicos y de rehabilitación
• Problemas psicológicos: duelo, TEPT, culpa
 CAUSAS DE APVP
1990 1990
Rango Enfermedades o traumatismos
1 Inf. Vías respiratorias inferiores
2 Enfermedades diarreicas
3 Trastornos perinatales
4 Depresión unipolar grave
5 Cardiopatía isquémica
6 Trastornos cerebrovasculares
7 tuberculosis
8 Sarampión
9 Accidentes tráfico
10 Anomalías congénitas
2020 2020
Rango Enfermedades o traumatismos
1 Cardiopatía isquémica
2 Depresión unipolar grave
3 Accidentes tráfico
4 Trastornos cerebrovasculares
5 EPOC
6 Inf. Vías respiratorias inferiores
7 Tuberculosis
8 Guerras
9 Enfermedades diarreicas
10 VIH

Tomado de : Murray, J. L. and López, A.D. (eds). Global Burden of Disease . A comprehensive assessment of mortality and disability from diseases, injuries,
and risk factors in 1990 and projected to 2020 . Boston, Harvard University Press., 1996.
NÚMERO DIARIO ACCIDENTES MORTALES
MARZO 2009 (DGT)
NÚMERO DIARIO VÍCTIMAS MORTALES
MARZO 2009 (DGT)
Numero de accidentes mortales mensuales.
Comparación entre el año 2008-2009 (DGT).
NUMERO MENSUAL DE ACCIDNTES MORTALES.
COMPARACIÓN 2004-2009 (DGT).
NÚMERO ANUAL DE ACCIDENTES
MORTALES (DGT)
NÚMERO ANUAL DE VÍCTIMAS
MORTALES (DGT)
 INTERVENCIÓN EN CRISIS
• GENERALIDADES DEL MODELO DE ACTUACIÓN
EN SITUACIONES DE EMERGENCIA,
CATÁSTROFES O DESASTRES NATURALES.

• CÓMO DAR MALAS NOTICIAS.

 SITUACIÓN ACTUAL
• No existe atención ni valoración psicológica en la
atención a estos heridos en los servicios que se
desplazan al lugar del accidente
• Tampoco en los servicios de urgencias (psiquiatría)
• Durante la estancia hospitalaria: interconsulta
• Al alta: en los ESM y si lo solicita
• Situaciones especiales: Hospital parapléjicos (Toledo)
y algunas mutuas.
 SITUACIÓN ACTUAL : problemas
• No existe intervención inmediata
• Intervención hospitalaria deficiente:
- Priorización de lo físico sobre lo psicológico
- Falta de especialización: no se suele llamar al
psicólogo.
• Tras el alta:
- Lista de espera
- Falta de conciencia de la importancia de la
intervención psicológica en esta fase.
 SITUACIÓN ACTUAL:
familiares y testigos
• No existe intervención en prácticamente ningún
nivel.
– Ni en el lugar del accidente
– Ni en comunicación de malas noticias
– Ni en la espera hospitalaria
– Ni intervención preventiva en salud mental
• Sólo se atienden por el sistema de salud mental si
posteriormente desarrollan trastornos severos
(depresión, duelo patológico, estrés
postraumático...)
 SITUACIÓN ACTUAL:
actuación con intervinientes
• Importancia: alto impacto emocional
• En algunos servicios que cuentan con equipos
de psicólogos, se interviene bajo demanda.
• Sólo se atienden por el sistema de salud
mental si posteriormente desarrollan
trastornos severos (depresión, duelo
patológico, estrés postraumático…)
 La crisis

Luna de miel
IA
C
EN Reajuste
G
ER
EM
Desilusión
Nivel de
actividad medio

IMPACTO
Post-desastre Recuperación
(0-48 horas)
(2dias - 3 meses) (3 – 16 meses)
 REACCIÓN
• Causa que lo origine
• Personalidad previa
• Habilidades coping
• Características sociodemográficas
• Magnitud de la tragedia
 OBJETIVOS INTERVENCIÓN
PSICOLÓGICA EN AA.TT.
• Facilitar expresión de vivencias y emociones. NO TAPONAR LA EMOCIÓN.
• Minimizar el daño o deterioro psicológico.
• Proporcionar apoyo, escucha y orientación
• Aliviar el sufrimiento de los implicados en el accidente.
• Facilitar la reorganización psicológica postimpacto tras el AT.
• Prevenir el agravamiento psicológico. Estabilizar afectivamente.
• Contribuir al restablecimiento físico, mejorando el estado anímico.
• Activar mecanismos de afrontamiento de cada persona.
• Asegurar el funcionamiento adaptativo básico de la persona o el enlace
con recursos de apoyo.
• (Tomado de: Parada, 1998; López, Urkía y Rodrigo, 2000)
 OBJETIVOS INTERVENCIÓN
PSICOLÓGICA EN AA.TT.
• A corto plazo: aliviar el sufrimiento y acelerar
el proceso natural de recuperación del
trauma.
• A medio plazo: prevención de secuelas
psíquicas retardadas y de evolución hacia
TEPT u otras patologías.
• Disminuir la probabilidad de que se produzca
una situación de tensión colectiva.
 Principios básicos
• No etiquetar de enfermedad la reacción a una
situación excepcional.
• La intervención tiene que cumplir varios criterios:
» Inmediata
» Próxima
» Simple
» Expectativa de pronta recuperación

• Reanudación rápida del funcionamiento normal

 TÉCNICAS DE INTERVENCIÓN
• Comunicación verbal y no verbal. Escucha activa.
Empatía.
• Relación terapéutica.
• Relajación. Modelar la conducta tranquilizante
• Distracción
• Estimular para que se hable o exprese las emociones
• Acompañamiento, estar con ellos
• Debriefing: sesión breve.
• Defusing : desactivación emocional
 ESTRATEGIAS GENERALES DE
COMUNICACIÓN
• Presentarnos
• Preguntarle su nombre y usarlo
• Manifestar cercanía a la víctima
• Usar adecuadamente comunicación no verbal
• Mostrar postura abierta
• Observar comunicación no verbal resto personas
• Mantener contacto visual
• Tono de voz tranquilizador y de seguridad
 ESTRATEGIAS GENERALES DE
COMUNICACIÓN
• No permitir visión en túnel
• Escucha activa
• Mantenerse a la misma altura que la víctima
• Mensajes cortos, sencillos, concretos…
• Dar información importante al principio
• No términos técnicos
• Manejo y uso de silencios adecuados
• No juzgar las reacciones persona ante accidente
 ESTRATEGIAS GENERALES DE
COMUNICACIÓN
• Dar apoyo emocional
• Empatía, pero no vacía.
• Favorecer la expresión emocional
• No quitar importancia problema ni a las reacciones
persona
• Mostrar interés genuino
• No desviar el tema de conversación
• Transmitir seguridad y control situación.
• Sugerir no tomar decisiones importantes
 ESTRATEGIAS GENERALES DE
COMUNICACIÓN
• Incrementar la autoeficacia y autoconfianza
• NO MENTIR
• Informar reacciones posteriores
• Evitar actitudes paternalistas.
• Ayudar a volver a la normalidad.
 ESTRATEGIAS ESPECÍFICAS DE
INTERVENCIÓN EN AT
• Inmediatez
• Colaborar primeros auxilios
• Explicarle que se le está haciendo y porqué
• Salvaguardar su intimidad
• Escuchar el relato del AT
• Manejar curiosos: solicitar ayuda, darle alguna
actividad, acompañar un afectado, regular el tráfico,
señalizar el lugar, pedir ayuda, alejar al resto.
 ESTRATEGIAS ESPECÍFICAS DE
INTERVENCIÓN EN AT
• Explicar qué se va ha hacer con sus pertenencias
• Evitar hablar delante de la victima como si no
estuviera
• Dar información real sobre otras personas
• Mantener contacto verbal
• Preguntar por sus necesidades básicas
• No dejarle sólo o respetar la soledad si lo desea
 ESTRATEGIAS ESPECÍFICAS DE
INTERVENCIÓN EN AT
• Proporcionar ayuda realización trámites
• Acompañar declaración guardia civil
• Control estimular
• Tomar precauciones seguridad intervinientes
• Emplear la distracción
 Los primeros momentos...
1. Acogida de los familiares de los damnificados.
2. Facilitar información  disminución de la incertidumbre 
disminución de la ansiedad y agitación.
3. Disminuir la incertidumbre. Evitar interpretación de los heridos o
parientes. Poner en conocimiento datos fiables.
4. Escucha activa.
5. Organización de la intervención.
6. Acompañamiento.
7. Relajación.
8. Establecimiento de un buen rapport que facilitara la eficacia de
nuestras técnicas.
 COMO DAR MALAS NOTICIAS
• Modelo de 6 etapas de Buckman:
1.Preparar el entorno: ¿Dónde, cuando, con
quién y cuánto tiempo?
2.¿Qué sabe el paciente?
3. ¿Qué quiere saber?
4.Compartir la información
5.Respuesta a los sentimientos paciente
6.Plan de cuidados.
 PREPARAR ENTORNO
• Entorno: adecuado: silencio, calma
• Evitar pasillos, horas nocturnas, estar de pie
• Consulta: tres sillas
• Aislado: cortina.
• Domicilio: lugar tranquilo
• Con familiar
• Personalmente, no teléfono
• Sin prisas
• No llamadas, no busca, sentarse al lado o en
frente.
 ¿QUÉ SABE EL PACIENTE?
• Averiguar qué sabe de lo ocurrido en el
accidente:
• ¿Qué te han dicho sobre lo que te sucede?
• ¿Qué te imaginas que te pasa?
• ¿Qué crees que le ha sucedido a tu
compañero de viaje
• Cuidado con la comunicación no verbal
 ¿QUÉ QUIERE SABER?
• Indagarlo mediante preguntas tales como:
• ¿Quieres que te comente algo de tu enfermedad
o de lo que le sucedió a la persona que viajaba
contigo?
• Aceptar sus evasivas, sugerencias o silencio: “Veo
que ahora no te apetece hablar, si otro día lo
deseas aquí me tienes”.
• Acompañar con comunicación no verbal
• Etapa compleja puesto que el paciente puede
tardar en decidirse y puede requerir 2-3
entrevistas.
 COMPARTIR LA INFORMACIÓN
• Dar información gradual
• Dar tiempo a que la asimile (sobre todo si
asintomático)
• NUNCA MENTIR
• Aceptar sus ilusiones y esperanzas sin
fomentarlas
• Al final resumir para comprobar la
comprensión de la información y enfatizar las
posibilidades y datos positivos SIN MENTIR
 COMPARTIR LA INFORMACIÓN:
¿Qué decir y cómo decirlo?
• Frases cortas
• Vocabulario neutro: no curable por incurable,
tumor por cáncer
• Facilitar bidireccionalidad
• Adaptar la cantidad y calidad información a las
emociones pacientes
• Que el lenguaje verbal, no verbal y
paralingüístico sea coherente.
 COMPARTIR LA INFORMACIÓN:
Habilidades
• 1. silencio: “a veces creo que no me voy a
curar”. Indica empatía y transmisión
información
• También cuando llora, se irrita o conmueve.
• Si no sabemos que decir siempre es mejor
callarnos
• mirarle a la cara, prestándole toda nuestra
atención: SILENCIO EMPÁTICO y terapéutico.
 COMPARTIR LA INFORMACIÓN:
Habilidades
• 2. Escucha activa: definición
• No interrumpir, esperar a que acabe de
hablar, no ofrecer soluciones prematuras o
trivializar preocupaciones paciente:
• “No llores ya se solucionará”. Mejor: “hoy te
veo más triste, ¿quieres contarme algo?
• 3. Empatía: “entiendo que tienes que estar
sufriendo mucho” “cualquiera en tu situación
sufriría”
 RESPUESTA A SENTIMIENTOS
PACIENTE
• Es fundamental NO TAPONAR LA EMOCIÓN
• Respuestas frecuentes: ira, ansiedad, miedo,
ira, tristeza, agresividad, negación y
ambivalencia.
• “Sólo si somos capaces de apoyar al paciente
en sus emociones estaríamos moralmente
autorizados a informarles. Sería inhumano dar
un diagnóstico de una enfermedad no curable
a un paciente y abandonarle”
 RESPUESTA A SENTIMIENTOS
PACIENTE
• Muchas veces profesionales “todavía hay
posibilidades” para evitar el tema muerte
• El paciente lo vive de la misma manera
• Obstaculizamos que paciente hable y exprese
sus miedos, dudas
• ¿Y SI NO ME CURO?
• Si no, no podremos acompañar (pac y familia)
y vivirá en soledad última etapa.
 PLAN DE CUIDADOS
• Concretar seguimiento, frecuencia visitas,
asegurar disponibilidad…
• explorar síntomas que el paciente pudiera
callarse por miedo a reconocer su
agravamiento.
• No permitir noches de insomnio, ansiedad ni
sufrimiento físico.
 GENERALIDADES
• Tratamiento a medida
• Depende de la problemática que presente:
• Duelo
• Fobia específica
• T. depresivo mayor
• TEPT (Trastorno Estrés Postraumático) o TEA (Trastorno por
Estrés Agudo)
• STEPT (Subsíndrome de Trastorno Estrés Postraumático)
• T. adaptativo
• T. Ansiedad
• Comorbilidad
• Hasta que la persona esté bien físicamente
CRITERIOS TEPT
CRITERIOS TEPT
 ALGUNOS DATOS
• Sufrir un accidente con riesgo para la vida es el segundo
acontecimiento traumático más prevalente, tras la
muerte inesperada de un ser querido.
• TEPT: 5-16% en población general y TEA: 14-33% (APA,
2000)
• En accidentes: hasta 80% personas con TEA, TEPT o
STEPT
• Muchos síntomas de re-experimentación y de
hiperactividad fisiológica y menos de conductas
evitativas y de embotamiento afectivo (disociación, vacío
existencial, aturdimiento, desapego demás)
 ALGUNOS DATOS
• Algunos estudios encuentran 70% de TEPT en una
muestra de víctimas con lesiones físicas entre 1 y 4
meses después, y del 72-77 % al año
• Como factores de riesgo para el TEPT están:
• Síntomas iniciales TEPT
• Gravedad heridas
• Evolución heridas
• Miedo a morir en el accidente.
• Traumas o TDM previos
• Mujer
• Muertes en el accidente
 ALGUNOS DATOS
• El temor a la muerte, las lesiones graves y el
diagnóstico previo de depresión predicen la mala
evolución del TEPT.
• También que tengas causas económicas y legales
pendientes
• Niveles altos de evitación conductual
• Gravedad física: dolor como recordatorio
accidente e impacto. Ruptura con
funcionamiento previo. Más tristeza. Menos
recuperación psicológica.
• La indefensión: sea culpa del otro.
 Programa estructurado
• Blanchard y Hickling, 1997:
• 1ª SESIÓN . Diagnóstico por el terapeuta.
Psicoeducación: respuesta normal al trauma.
• Revisión del tratamiento: procedimientos diferentes
para ayudar a los pacientes con diferentes tipos de
síntomas.
• Entrenamiento en relajación de 16 grupos musculares
y tarea para casa.
• Descripción verbal del accidente y reacciones por el
paciente.
• Instrucciones para escribirlo en detalle para la próxima
visita.
 2ª SESIÓN
• Lectura y elaboración de la descripción del
accidente como tarea para casa.
• Entrenamiento en relajación de 16 grupos
musculares y revisión tarea casa.
• Discusión de la evitación e idea de elaborar
una jerarquía de tareas.
• Hacer una lista de otras cuestiones
significativas para la próxima visita.
 3ª SESIÓN
• El paciente lee la descripción de la situación del
accidente y su reacción emocional.
• Se discute su auto-habla negativa y se comienza
sustituyendo ésta por verbalizaciones de dominio y de
afrontamiento.
• Jerarquía de evitación y necesidad de empezar la
exposición en vivo. Asignar tareas de la exposición en
vivo de la jerarquía.
• Hablar con las personas significativas para el paciente:
la esposa, su compañero…
• Entrenamiento en relajación 8 grupos musculares.
 4ª, 5ª Y 6ª SESIÓN
• Lectura de la exposición a la situación traumática , de sus
consecuencias y añadir resultados del afrontamiento. Relajación con
4 grupos musculares. Aproximación a las tareas conductuales.
Comprobación del auto-habla negativa e introducir el dialogo de
dominio y de afrontamiento.
• Lectura de la exposición a la situación traumática de sus
consecuencias y añadir resultados del afrontamiento. Introducir la
relajación por el recuerdo. Aproximación a las tareas conductuales.
• Lectura de la exposición a la situación traumática (lectura tres veces
por día y en voz alta) y de sus consecuencias e introducción de la
relajación controlada por señales como una estrategia de coping.
Aproximación a las tareas conductuales. Examen y corrección del
auto-habla.
 7ª SESIÓN
• Focalización en el embotamiento psíquico o estados disociativos si
los hubiere, en la depresión y en las cuestiones existenciales.
• Continuar con tareas previas.
• Pedir ayudar para rebatir la lectura del pensamiento. Añadir
programación de actividades agradables.
• Explorar posibles esquemas depresógenos y sentimientos de culpa.
• Lectura de la exposición a la situación traumática de sus
consecuencias y añadir resultados del afrontamiento.
• Relajación con 4 grupos musculares.
• Aproximación a las tareas conductuales.
• Continuar con la comprobación del auto-habla negativa e introducir
el dialogo de dominio y de afrontamiento.
 8ª, 9ª Y 10ª SESIÓN
• Programación de actividades agradables. Explorar
los esquemas depresivos y los sentimientos de
culpa y añadir una reestructuración cognitiva.
Otras tareas para casa
• Lo mismo que la sesión anterior.
• Visita final. Revisión de los procedimientos
utilizados, recordar continuar la práctica en casa.
Reestructuración de los esquemas cognitivos.
Realizar el acuerdo para establecer una cita de
seguimiento al mes o a los tres meses en función
de lo que el terapeuta estime más oportuno.
 CONCLUSIONES
• Flexible. Entre 8-12 sesiones dependiendo de
la persona y sus problemas
• Alto porcentaje de éxito
• Numerosos estudios experimentales con
grupo control, y otro tratamiento activo
demuestran superioridad intervención vs.
otras.
• Importancia de la inter-relación entre lo
psicológico y lo biológico.
 SUGERENCIAS PARA EL DEBATE
• Oscar Wilde: “Hay que batir el hierro mientras está
caliente” ¿…?
• ¿Tiene que hacerlo un psicólogo o vale cualquier
persona con “buena voluntad”?
• ¿Estamos impidiendo la elaboración normal del
duelo?
• ¿Estamos psicologizando problemas?
• ¿Quién o de qué manera se cuida a las personas que
actúan en estas situaciones?
 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
 Acinas, P. (2006). Intervención psicológica en accidentes de tráfico. Revista Psiquiatría de la Facultad
de Medicina de Barna, 33 (1), 15-22.

APA. Manual diagnóstico y estadístico de los Trastornos Mentales. Masson. 2000

Blanchard, E.B. & Hickling, E.J. (2003). After the crash. Psychological assesment and
treatment of motor vehicle accidents. American Pychological Association. Washington.

 Buckman R, Kanson Y. Breaking bad news: a six-step protocol. En: Buckman R, editor. How to break
bad news: a guide for heath care professionals. Baltimore: The Johns
Hopkins University Press; 1992. p. 65-97.

 Echeburúa, E. & del Corral, M.P. (1997). Avances en el tratamiento cognitivo conductual del
trastorno por estrés postraumático. Ansiedad y Estrés, 3 (2-3), 249-269.

 Hickling, E.J. & Blanchard, E.B. (2006). Overcoming the trauma of your motor vehicle accident. A
cognitive-behavioral treatment program. Therapist guide. Oxford University
Press.

 Hickling, E.J. & Blanchard, E.B. (2006). Overcoming the trauma of your motor vehicle accident. A
cognitive-behavioral treatment program. Workbook. Oxford University Press.
“La manera en que una persona se enfrente a
un percance en su vida es determinante para
su futuro y para un desenlace lo menos
traumático posible, e incluso para la curación
de heridas y traumas físicos”. (Rotger, 1999)