Mdulo 2 - Captulo

Artrosis de cadera y rodilla

Dra Marta Hernndez Herrero - Dr Javier Santillana Ruiz
Doctora en Medicina y Ciruga. Vocal del grupo del Dolor (SECOT) Mdico Adjunto del Servicio de Traumatologa en el Hospital de Vinaroz. Castelln. Doctor en Medicina
y Ciruga.

Definicin
La artrosis, conocida tambin como enfermedad articular degenerativa, es la enfermedad articular ms frecuente y de mayor repercusin social (1).

La artrosis es un sndrome clnico desencadenado por diferentes mecanismos etiopatognicos y cuya definicin es fundamentalmente histopatolgica: la
desestructuracin progresiva del cartlago acompaada de una respuesta reparadora sea. En su conjunto, estas modificaciones estructurales de la articulacin
quedan reflejadas en las imgenes radiolgicas de pinzamiento de la articulacin y esclerosis subcondral, tan caractersticas de la enfermedad. Adems, en la artrosis
se lesionan el resto de los elementos anatmicos que componen la articulacin, incluyendo la membrana sinovial y los tejidos pericapsulares, en los que se observa la
presencia, casi constante, de una respuesta inflamatoria, intensificada durante los brotes de mayor expresin clnica.

El Grupo de Trabajo en Osteoartrosis define la artrosis como un "grupo de enfermedades que son el resultado de la cadena de acontecimientos mecnicos y biolgicos
que desestabilizan el equilibrio fisiolgico entre degradacin y sntesis de los condrocitos, la matriz extracelular y el hueso subcondral. La artrosis puede ser
consecuencia de mltiples factores: genticos, metablicos y traumticos, y afecta a todos los elementos de la articulacin. Finalmente, la artrosis presenta cambios
morfolgicos, bioqumicos, moleculares y biomecnicos que afectan a las clulas y a la matriz extracelular y que cursan con reblandecimiento, fibrilacin, ulceracin y
desaparicin del cartlago articular y esclerosis, endurecimiento y aparicin de quistes y osteofitos en el hueso subcondral. Clnicamente se manifiesta por dolor,
prdida de movilidad, crepitacin, derrames ocasionales e inflamacin sin alteraciones sistmicas" (2).

En la actualidad, se define la artrosis como una artropata degenerativa, inflamatoria y crnica que afecta a todas las estructuras de la articulacin (cartlago hialino,
membrana sinovial, hueso subcondral y cpsula articular), debido a un trastorno en la regulacin de la degradacin y sntesis de la matriz extracelular del cartlago
articular, donde el hueso subcondral y la membrana sinovial estn tambin implicados en un proceso inflamatorio mediado por citocinas y factores de crecimiento que
participan en el proceso de remodelacin sea y destruccin articular (3).

Anatoma y fisiopatologa
La artrosis es una enfermedad caracterizada por la alteracin de todas las estructuras anatmicas que forman parte de la articulacin: el cartlago, el tejido sinovial, el
hueso subcondral, la cpsula articular y los tejidos blandos adyacentes.

Cartlago articular
El cartlago articular es el rgano diana de la artrosis. Es un cartlago hialino formado por tejido conjuntivo carente de vascularizacin, inervacin y aporte linftico,
anclado en el hueso subcondral. Est compuesto por una matriz extracelular abundante y clulas especializadas (condrocitos) (Tabla 1). Los condrocitos son el
elemento celular del cartlago articular y de ellos depende la sntesis y el mantenimiento de la matriz extracelular.

Tabla 1. Composicin del cartlago articular.

La matriz extracelular est compuesta por un 80% de agua y un 20% de materia slida cuyos componentes principales son colgeno de tipo II, proteoglucanos y
glucoprotenas no colgenas. El colgeno constituye alrededor de un 50% del peso seco, los proteoglucanos entre un 30 y un 35% y otras protenas, como fibronectina,
ancorina y cido hialurnico, sobre un 15-20%.

La artrosis de rodilla y cadera se caracteriza por una disminucin del nmero de condrocitos por apoptosis, que se debe a la activacin de determinadas citocinas y a la
accin del xido ntrico. Adems, el condrocito sufre un desequilibrio en la artrosis de rodilla o cadera entre la sntesis y la degradacin de la matriz extracelular (Figura
1). Los principales componentes del programa catablico son IL-1 y TNF-, que estimulan la sntesis de determinadas enzimas de destruccin matricial, entre las que
destacan la colagenasa-1 (MMP-1), la estromelisina (MMP-2), la colagenasa-3 (MMP-13) y las agrecanasas (ADAMT-4 y ADAMT-5). En el programa anablico intervienen
TGF- (factor transformador del crecimiento), IGF (factor insulnico del crecimiento), FGF (factor de crecimiento fibroblstico) y PDGF (factor de crecimiento derivado de
las plaquetas (3).

Figura 1.Mecanismo de regulacin en el cartlago articular y en el tejido sinovial en la articulacin artrsica. 1. Los factores etiolgicos desencadenan en el condrocito el
programa catablico. 2. Como resultado del programa catablico, se produce un aumento de la sntesis de mediadores proinflamatorios como la IL-1. 3. La IL-1 puede
actuar sobre otro condrocito del cartlago favoreciendo la sntesis de otros factores catablicos como las citocinas, el xido ntrico (NO), las prostaglandinas (PG) y las
metaloproteasas (MMP), que degradan el cartlago. 4. La IL-1 puede actuar sobre el tejido sinovial, el cual es capaz de sintetizar MMP que contribuyen a la destruccin
del cartlago articular y factores proinflamatorios como citocinas y PG, que pueden actuar sobre el cartlago perpetuando el programa catablico en los condrocitos. 5.
Los fragmentos del cartlago liberados al espacio articular como consecuencia de la degradacin tienen la capacidad de estimular la sntesis de factores inflamatorios
por el tejido sinovial.

El desequilibrio entre la formacin y la degradacin de las molculas que constituyen la matriz del cartlago da lugar a la prdida de sus propiedades biomecnicas y
funcionales, y a la desaparicin progresiva del cartlago, la remodelacin sea, la formacin de osteofitos y la inflamacin del tejido sinovial (Figura 2). Aunque
tradicionalmente se la ha considerado una enfermedad degenerativa del cartlago y del hueso subcondral, actualmente se acepta la contribucin patognica que en su
desarrollo ejerce la membrana sinovial inflamada. En la degradacin del cartlago participan no slo los condrocitos sino tambin las clulas sinoviales, cuya
interaccin, adems, amplifica la respuesta inflamatoria (Figura 3).

Figura 2.Mecanismos de regulacin en el cartlago articular y en el tejido sinovial de la articulacin artrsica.

Figura 3.Influencia de los factores biomecnicos en la degradacin del cartlago.

Hueso subcondral
La placa subcondral comprende los tejidos mineralizados subarticulares y est compuesta por la capa de cartlago calcificado y el hueso subcondral. El hueso
subcondral es viscoelstico y atena las fuerzas recibidas en la articulacin, protegindola de cargas excesivas. Como la zona de cartlago calcificado tiene una

rigidezintermedia entre el cartlago y el hueso subcondral, desempea un papel mecnico principal al transferir equilibradamente las cargas del cartlago al hueso. A lo
largo de la vida, se produce una remodelacin fisiolgica del hueso subcondral, que es continua y se ve modificada por los cambios de cada articulacin. Dichos
cambios del hueso subcondral se hallan mediados en parte por el sistema RANK/RANKL-osteoprotegerina (4).

Membrana sinovial
La membrana sinovial es una forma de tejido conjuntivo dotado de numerosos vasos sanguneos, linfticos, nervios y una cantidad variable de adipocitos, con una
poblacin de clulas especializadas (sinoviocitos) y una matriz extracelular.

En la membrana sinovial de los pacientes con artrosis se observa una respuesta inflamatoria que contribuye de forma destacada a la fisiopatologa y expresividad
clnica de la enfermedad. Adems hay estudios que demuestran una posible asociacin entre sinovitis y progresin de los cambios estructurales de la artrosis. De
hecho, en el terreno bioqumico se producira, en la membrana sinovial activada, una liberacin de citocinas proinflamatorias (IL-1 y , TNF-, IL-6, IL-8), proteasas
(colagenasas, estromelisina y agrecanasas), mediadores lipdicos (PGE-2) y radicales libres (NO), que favorecen la destruccin del cartlago (5). A su vez, la destruccin
del cartlago estimula la sntesis de ms mediadores proinflamatorios por parte de los condrocitos, de modo que se origina un crculo vicioso que favorece la
destruccin progresiva del cartlago articular.

Pruebas diagnsticas
El diagnstico de la artrosis se basa fundamentalmente en la anamnesis y la exploracin clnica.

Durante la anamnesis debern investigarse las caractersticas del dolor (mecnico o inflamatorio), la limitacin funcional que el paciente presenta y la respuesta al
tratamiento con la terapia farmacolgica y no farmacolgica.

Mediante la exploracin fsica, evaluaremos el grado de movilidad pasiva y activa, el grado de deformidad y la presencia de derrame articular.

En los pacientes en que, tras la exploracin fsica y la anamnesis, el diagnstico sea dudoso, se debern realizar pruebas complementarias.

Radiologa simple
Es ampliamente conocida la disociacin entre la clnica y los signos radiolgicos de la artrosis pacientes con sntomas caractersticos de artrosis apenas presentan
alteraciones en la radiografa simple, a pesar de lo cual, la radiografa simple sigue siendo un instrumento importante y la base de todos los criterios para el
diagnstico de la artrosis. La clasificacin de Kellgren y Lawrence (6) descrita en 1957 ha sido ampliamente utilizada (Tabla 2). Sin embargo, autores como Kessler et
al. (7) estn en desacuerdo debido a que la clasificacin de Kellgren y Lawrence se basa en la presencia de osteofitos y esto deja de lado la evaluacin del
adelgazamiento del cartlago, signo etiopatognico ms importante y sensible en la artrosis. El estudio radiolgico bsico valora la presencia de osteofitos, esclerosis
subcondral, disminucin del espacio articular, geodas e irregularidades corticales.

Tabla 2.Escala radiolgica de Kellgren-Lawrence para la artrosis de rodilla.

Ecografa
La ecografa ha tenido un gran desarrollo en los ltimos aos gracias a la aparicin de sondas de alta frecuencia que permiten visualizar estructuras ms superficiales
con mayor calidad de imagen, que facilita la deteccin de lesiones articulares, as como la visualizacin de patologa de partes blandas. Adems, se trata de una tcnica
accesible, econmica, rpida, inocua y que permite la realizacin de estudios dinmicos. Es tambin una tcnica til como gua en la puncin articular, tanto
evacuadora, con fines diagnsticos o teraputicos, como en la infiltracin perilesional, intralesional o intrarticular (8).

Tomografa computarizada
La tomografa computarizada (TC) es un instrumento de gran utilidad en el estudio diagnstico de la artrosis, en la bsqueda de factores etiolgicos y como ayuda en la

ciruga, as como en aquellos casos en que la radiologa aporta escasa informacin. Actualmente tambin se emplea en la valoracin prequirrgica y posquirrgica y es
una herramienta importante en la ciruga asistida por ordenador, la construccin de prtesis a medida, la deteccin precoz de los aflojamientos aspticos protsicos y la
evaluacin de la luxacin del elemento protsico.

Gammagrafa sea
La gammagrafa sea en la artrosis presenta una resolucin de imagen peor que la radiologa (que valora con ms detalle la articulacin afectada). Aunque es una
tcnica muy sensible, tiene una baja especificidad. Una de sus ventajas es que permite valorar en una exploracin todo el esqueleto y establecer el patrn de afeccin
articular de la artrosis. Adems, es una tcnica vlida para determinar la actividad de la artrosis en rodilla y/o cadera. Se usa bsicamente para el diagnstico diferencial
de la artrosis con procesos neoplsicos, inflamatorios, fracturas y distrofia simpaticorrefleja o sndrome doloroso regional complejo.

Resonancia magntica
La resonancia magntica (RM) permite obtener imgenes simultneas de todas las estructuras articulares y detectar artrosis preclnicas, identificar factores de riesgo
de padecer artrosis y monitorizar la respuesta teraputica y la progresin de la enfermedad (9).

Artroscopia
La artroscopia ha evolucionado en los ltimos aos, de modo que es una tcnica cada vez menos traumtica y que permite la valoracin in vivo de las diferentes
estructuras articulares. Se emplea en el diagnstico de las lesiones intraarticulares y en su tratamiento.

Causas ms frecuentes
La artrosis es una enfermedad crnica relacionada principalmente con la edad: es poco frecuente antes de los 40 aos y muy frecuente en los mayores de 60 aos.
Tambin se relaciona, en menor medida, con el sexo y el peso corporal, con una mayor prevalencia en las mujeres y en las personas obesas.

La incidencia y la prevalencia de la enfermedad varan segn la definicin que se utilice. As, el diagnstico se establece por criterios clnicos, radiolgicos o,
idealmente, ambos. Dado que los cambios radiolgicos no siempre estn acompaados de sntomas como dolor, rigidez y prdida de la funcin, el solo uso de los
criterios de clasificacin radiolgica como mtodo diagnstico tiende a sobreestimar el peso epidemiolgico de la enfermedad, por lo que la forma ideal para su
definicin debe incluir al menos criterios radiolgicos y clnicos.

Diversos estudios han demostrado que hay gran variacin geogrfica en la prevalencia de la artrosis: la artrosis de la cadera es poco prevalente en Jamaica, Nigeria y
algunas regiones de China (1-4%), en comparacin con los pases europeos, en los que alcanza hasta un 25%; en cuanto a la artrosis de rodilla, recientemente se ha
demostrado radiolgicamente una mayor prevalencia de artrosis en mujeres Chinas comparadas con una poblacin caucsica americana; tambin se han encontrado
diferencias en poblaciones geogrficamente cercanas pero de distintas etnias. Diversos estudios realizados en Estados Unidos han tenido resultados similares al
demostrar que las mujeres de raza negra tiene mayor riesgo de artrosis de rodilla que las caucsicas (RR = 2,88; p < 0,001).

Se observa una considerable variabilidad en las prevalencias obtenidas en los distintos estudios, que va desde un 1,5 hasta un 42,4%, y esta variabilidad es mayor en
las mujeres (2,5 a 46,8%) que en los varones (1,4 a 36,7%). En relacin con el criterio diagnstico, la variabilidad entre estudios fue mayor entre los que usaron
exclusivamente criterios sintomticos para la definicin de enfermedad (2,0 al 42,4%). Se hallaron prevalencias ms homogneas con el uso exclusivo de criterios
radiolgicos (16,3 a 33%) y de la combinacin de ambos (1,5 a 15,9%). Al comparar las prevalencias segn el sexo, en las mujeres fue 1,1 a 2,7 veces mayor que en los
varones, diferencia que aumentaba en las poblaciones con un intervalo de edad ms amplio.

Un aspecto epidemiolgico de particular inters es el relativo a los factores de riesgo. Su adecuado conocimiento puede permitir la incentivacin de conductas que
lleven a minimizar el riesgo de sufrir una enfermedad. Entre los factores de riesgo de la artrosis, debemos distinguir los del organismo en general, que determinan la
propensin individual a padecerla e influyen en la incidencia de la enfermedad, y los locales, que inciden en una articulacin determinada e influyen en la progresin de
la patologa. Entre los primeros factores no modificables o sistmicos, que determinan la predisposicin a la enfermedad se cuentan la edad, el sexo y las hormonas
sexuales, la raza, la herencia y otros factores genticos. Entre los segundos factores modificables o locales, que determina una carga biomecnica anormal en sitios
articulares especficos cabe mencionar la obesidad, la ocupacin y actividad laboral, la actividad deportiva, la alteracin de la alineacin articular y los traumatismos
articulares (Tabla 3).

Tabla 3.Factores de riesgo asociados a la presencia de artrosis.

Edad
En todos los estudios epidemiolgicos se ha constatado la relacin entre la artrosis y el envejecimiento. Entre los posibles factores estn los cambios anatmicos de
las articulaciones y las alteraciones biomecnicas. La gravedad de la enfermedad tambin aumenta con la edad.

Sexo y hormonas sexuales

Hasta los 50 aos, la prevalencia de la artrosis es similar en ambos sexos, pero a partir de esa edad la afeccin en caderas y rodillas es mayor en las mujeres. As, el
estudio EPISER demuestra que las mujeres estn en mayor riesgo que los varones (RR = 2,1; intervalo de confianza del 95%, 1,4-3,4%). El estudio de Framingham
muestra que las mujeres tienen un riesgo de artrosis de rodilla radiolgicamente constatable mayor que los varones (1,1-3,1%) (10). Adems, algunos estudios han
demostrado que las mujeres que toman estrgenos tienen una prevalencia y una incidencia de artrosis menores que las que no los toman, aunque no se ha
demostrado un aumento de la artrosis con la menopausia quirrgica (10, 11).

Raza
Se ha constatado una diversidad racial en la afectacin articular de diversas formas de artrosis. En el estudio de NHANES I los estadounidenses de raza negra tienen
mayor prevalencia de artrosis de rodilla que los de raza blanca (12).

Con respecto a la artrosis de cadera, las razas no caucsicas tendran menos artrosis en esa localizacin, lo que se atribuye a que en esas razas la prevalencia de
displasia coxofemoral es baja. Existen tambin diferencias en factores como el ndice de masa corporal y los estilos de vida o los factores socioeconmicos que
pudieran explicar parcialmente la variacin tnica. Las diferencias tnicas en biomarcadores de sntesis y degradacin de cartlago sugieren que los factores biolgicos
y genticos tambin pueden desempear un importante papel (13, 14).

Factores genticos
Actualmente hay datos para pensar que el factor gentico est presente en la gran mayora de las formas de artrosis. Hasta el 50% de los casos estn relacionados con
estos factores, que son de mayor importancia en las mujeres. Es probable que la mayora de los genes relacionados con la aparicin de la artrosis afecten a mltiples
localizaciones, aunque puede haber genes especficos para determinadas articulaciones; as, existe un locus en el cromosoma 2q relacionado con la artrosis de rodilla,
y el cromosoma 11q puede estar relacionado con la artrosis de cadera (15). Los estudios sobre genes que intervienen en la artrosis han mostrado diversas mutaciones
en artrosis precoces, especialmente en genes que determinan la formacin de colgeno.

Obesidad
Son numerosos los estudios que defienden la relacin entre la obesidad y la artrosis, tanto en su aparicin como en su posterior progresin (16). Hay al menos tres
teoras que explican por qu la obesidad es un factor de riesgo sistmico y local para padecer artrosis: por un lado, el sobrepeso aumenta la presin sobre la
articulacin de carga; por otra parte, la obesidad acta indirectamente al dar lugar a cambios metablicos como intolerancia a la glucosa, hiperlipemia o cambios en la
densidad sea, y por ltimo, determinados elementos de la dieta daan los cartlagos, los huesos y otras estructuras articulares. As, la poblacin con un ndice de
masa corporal (IMC) elevado est en alto riesgo de presentar cambios radiolgicos de artrosis de rodilla, sobre todo las mujeres (17). El estudio de Framingham
demuestra que cada 5 unidades que aumenta el IMC, el riesgo relativo de artrosis radiolgica de rodilla es de 1 (IC 95%, 0,5-2,1) para los varones y de 1,8 (IC 95%, 1,22,6) para las mujeres (18). Adems, el estudio de Framingham avala la teora de que la prdida de peso en pacientes obesos disminuye el riesgo de artrosis (17, 19).

Ocupacin y actividad laboral

El estudio de Framingham (19) corrobora que los trabajos que requieren el uso prolongado y repetitivo de ciertas articulaciones se relacionan con la artrosis: la actividad
laboral que de forma reiterada obliga al uso inadecuado de una articulacin acelera la aparicin de artrosis (20).

Actividad deportiva
La actividad deportiva es un factor que favorece la aparicin de artrosis slo cuando es intensa y de carcter profesional o de alta competicin; sin embargo, dicho efecto
nocivo de sobrecarga articular se amortigua en parte por la hipertrofia muscular. En diversos estudios observacionales se ha analizado la relacin de las lesiones
articulares con rotura de ligamentos cruzados y/o lesiones meniscales que se asocian a mayor artrosis (21, 22).

Alteraciones de la alineacin articular y del desarrollo articular

Las alteraciones en la alineacin de la articulacin llevan a una distribucin anmala del eje de carga, lo que causa trastornos mecnicos que favorecen la aparicin de
la artrosis, como en las displasias de la cabeza femoral (cuello femoral valgo o varo) o las alteraciones de la alineacin de la rodilla (rodilla valga, vara o en
hiperextensin).

Traumatismos o ciruga previa

Las fracturas que afectan a la articulacin (osteocondrales) o fracturas extraarticulares que provocan una dismetra de extremidades o una alteracin de la carga
favorecen la presencia de artrosis. De hecho, en el estudio de Framingham (18) los pacientes con historia de traumatismo previo sobre la rodilla tienen un riesgo de
sufrir una gonartrosis 5-6 veces mayor en el caso de los varones y 3 veces mayor en el caso de las mujeres. Por tanto, se ha visto que una lesin traumtica de rodilla o
de cadera durante la adolescencia aumenta el riesgo de artrosis sintomtica (IC 95%, 3,07-8,71%) o radiolgica (0,84-14,69%) a los 65 aos (15).

Por ltimo, hay estudios que apuntan a que los fumadores de ms de 10 cigarrillos/da tienen menos riesgo de artrosis de grandes articulaciones (0,2-0,8%),
especialmente artrosis de rodilla. Sin embargo, en una revisin sistemtica de estudios observacionales que ha puesto en relacin el hbito de fumar y la artrosis se
concluye que la idea de que fumar tiene un efecto protector sobre la aparicin de la artrosis es falsa (23).

Finalmente, resulta difcil conocer la prevalencia real de la artrosis, ya que depende fundamentalmente de la definicin de cada caso en los distintos estudios
epidemiolgicos. La artrosis tiene un gran impacto en todo el mundo y su etiologa es multifactorial, aunque cada poblacin rene una combinacin distinta de los
factores de riesgo (22).

Tratamiento de la artrosis de cadera y rodilla

Los principales objetivos del tratamiento de la artrosis son:

Modificar la sintomatologa (aliviar el dolor y el malestar), reducir la inflamacin y minimizar la incapacidad funcional.

Retardar la progresin, modificando la estructura del cartlago y minimizando la prdida del espacio articular.

Garantizar la seguridad, minimizando el riesgo de efectos secundarios y de interacciones con otros tratamientos.

Tratamiento no farmacolgico
La base de la terapia no farmacolgica de la artrosis la constituyen la educacin del paciente y el ejercicio, adems de mltiples terapias fsicas, como la fisioterapia, la
termoterapia, la aplicacin de ultrasonidos o campos electromagnticos, la fitoterapia y la acupuntura (Figura 4) (22).

Figura 4.Tratamiento no farmacolgico de la artrosis.

Educacin del paciente

Para muchos autores, la educacin del paciente es el aspecto ms importante del tratamiento, puesto que repercute en las acciones teraputicas que posteriormente
se pongan en prctica; se debe insistir en que un buen control del peso produce una mejora sintomtica de la artrosis y previene el avance de la enfermedad.
Diferentes ensayos clnicos y metaanlisis han demostrado la utilidad de diversas tcnicas educativas y su beneficio para el paciente en el tratamiento de la artrosis de
rodilla y cadera. Primero se debe recordar que bajo este concepto se agrupa no slo la educacin del paciente, sino tambin de su grupo familiar (recomendacin de
grado A) (24). Asimismo, se ha demostrado que son tiles los programas educativos individuales o de grupo para sobrellevar el problema, con un tamao de efecto que
va entre 0,28 y 0,35 (recomendacin de grado A) (24,25) (Tabla 4).

Tabla 4.Nivel de evidencia y recomendaciones EULAR para el tratamiento no farmacolgico de la artrosis.

Recomendacin:Todo paciente con artrosis de rodilla o cadera debera recibir educacin sobre el trastorno que padece, incluyendo informacin sobre los mtodos de
diagnstico, las opciones de tratamiento y el pronstico de la enfermedad.

Descarga articular
El primer punto en la descarga articular sigue siendo la prdida de peso. Tambin se puede recomendar el uso de bastones, ortesis de descarga y calzado adecuado.

Hay pruebas de que la reduccin de peso disminuye el riesgo de padecer artrosis y algunos estudios han demostrado que, en pacientes con artrosis de rodillas y que
presenten sobrepeso o sean obesos, una reduccin de peso de al menos el 5%, especialmente si se asocia a ejercicio moderado, mejora significativamente el dolor y
la funcionalidad (recomendacin de grado A) (26).

Recomendacin:A todo paciente con sobrepeso u obeso se le debe recomendar que adelgace al menos un 5%, lo cual puede lograrse con una reeducacin
alimentaria y con un plan de ejercicio adecuado a su condicin fsica. En la revisin Cochrane realizada por Brouwer et al. en 2008 (27), se llega a la conclusin de que
hay pruebas limitadas de que un aparato ortopdico tenga efectos beneficiosos adicionales para la artrosis de rodilla y cadera en comparacin con el tratamiento
mdico solo (recomendacin de grado B) y que una plantilla con cua lateral disminuye el consumo de AINE en comparacin con una plantilla con cua neutra

(recomendacin de grado B) (25).

Proteger la articulacin
Se debe proteger la articulacin afectada de aquellos movimientos que puedan exacerbar la clnica. En la gonartrosis se deben evitar las flexiones constantes, subir las
escaleras y andar por terrenos irregulares.

Ejercicio
Hay indicios de que diferentes programas de ejercicios pueden mejorar los sntomas de la artrosis, tanto de caderas como de rodillas. En la artrosis de rodilla, una
revisin en la que se seleccionaron 24 estudios no controlados y aleatorizados entre 609 artculos permite concluir que los ejercicios de fortalecimiento muscular de las
extremidades inferiores disminuyen el dolor al permanecer de pie y mejoran el estado funcional general (recomendacin de grado A), as como el dolor al caminar y la
rigidez (recomendacin de grado C) (28).

En otros estudios, como el de Fransen et al. (29), hay un nivel de evidencia 1b de que el ejercicio alivia el dolor de cadera y mejora la funcin fsica en los pacientes con
artrosis sintomtica de la cadera (recomendacin de grado B). La revisin de Cochrane 2009 llevada a cabo por Bartels et al. (30) muestra que el ejercicio acutico
parece tener algn efecto beneficioso a corto plazo para los pacientes con artrosis de cadera y/o rodilla, mientras que no se documentan efectos a largo plazo. Se puede
considerar la posibilidad de realizar ejercicio acutico como la primera parte de un programa de actividad fsica ms prolongado para los pacientes con artrosis. As,
podemos concluir que el ejercicio aerbico de baja intensidad mejora la fuerza muscular, la capacidad funcional y el grado de actividad fsica, y disminuye el dolor y, por
consiguiente, la utilizacin de frmacos. Por el contrario, el ejercicio de alta competicin, a travs de los traumatismos reiterados y el sobreesfuerzo, parece acelerar el
proceso artrsico (31).

Recomendacin:Todo paciente con artrosis de rodilla o cadera debera realizar un programa de ejercicio para mejorar la condicin de la musculatura de las
extremidades inferiores (recomendacin de grado A).

Termoterapia
La efectividad de la termoterapia est influenciada por el tipo, el esquema (nmero de sesiones) y la duracin del tratamiento (32). El tratamiento con fro y calor se ha
recomendado para el tratamiento inicial de la artrosis. La aplicacin de calor local mejora el espasmo muscular y reduce la rigidez propia de la artrosis. Con la
aplicacin de hielo se consigue una mejora estadsticamente significativa de la fuerza y de la amplitud del movimiento, aunque no del dolor (la evidencia sobre la
eficacia de la termoterapia es de nivel B) (32).

Ultrasonidos
Segn la revisin Cochrane, se observa que no hay diferencias significativas en los distintos estudios realizados: no se hallan diferencias en la utilizacin de ultrasonido
en comparacin con placebo, ni de ultrasonido continuo frente a corriente galvnica, ni de ultrasonido en pulsos o continuo frente a onda corta. En el Panel de Filadelfia,
la evidencia sobre la eficacia de los ultrasonidos es de nivel C (33).

A pesar del uso generalizado del ultrasonido en la fisioterapia, las pruebas de su efectividad clnica en los pacientes con artrosis de cadera o de rodilla son de calidad
deficiente y, por lo tanto, no concluyentes. Los efectos de la terapia con ultrasonido, tanto sobre el dolor como sobre la funcin de la rodilla, podran ser clnicamente
relevantes y merecen una mayor evaluacin clnica (34).

Campos electromagnticos
Los campos magnticos se han utilizado con fines teraputicos a lo largo de la historia de una forma emprica. En la ltima dcada, el uso de aparatos que generan
campos magnticos para el alivio del dolor se ha incrementado de manera espectacular, a pesar de la escasa evidencia cientfica y la ausencia de aprobacin por la
FDA. Se estima que el gasto generado por la compra de estos aparatos en todo el mundo asciende a 5.000 milones de dlares y el gasto anual en Estados Unidos es
de 500 millones de dlares. El mecanismo de accin de los campos electromagnticos se basa en que en el cartlago dicha terapia estimula los condrocitos e
incrementa la sntesis de proteoglucanos. En la revisin de Cochrane, el trabajo de Harlow et al. (35) valor el efecto de las pulseras magnticas estticas bipolares
sobre la artrosis de cadera y rodilla utilizando tres grupos de pacientes, dos de ellos eran portadores de pulseras generadoras de campos magnticos diferentes y el
tercero se consider placebo (sin campo magntico). Los resultados muestran diferencias entre los grupos que llevaban pulseras magnetizadas con respecto al
placebo en el WOMAC A y C y en la EVA, pero no en el WOMAC B, y sin diferencias entre los grupos con pulseras magnetizadas. Por tanto, se observa una mejora
significativa de todos los grupos de tratamiento en comparacin con placebo, objetivndose una reduccin del dolor y una mejora de la funcionalidad. En el Panel de
Filadelfia, la evidencia sobre la eficacia de la estimulacin elctrica es de nivel C (36).

Fitoterapia
La evidencia de la eficacia de los diversos tratamientos de fitoterapia es, por el momento, insuficiente, debido a la gran heterogeneidad de los datos y al hecho de que
los preparados de hierbas presentan una gran variabilidad en la elaboracin y en el modo de accin (37).

Acupuntura
En una revisin sistemtica sobre la acupuntura en la artrosis se lleg a la conclusin de que en los estudios (frente a placebo y tratamiento sintomtico) se observaba
una mejora del dolor con la intervencin. En general, se observa una divergencia entre los resultados de las revisiones de Cochrane y la mejora clnica que manifiestan
los pacientes al recurrir a las terapias fsicas (37).

As, los resultados de esta revisin sistemtica pueden contribuir al diseo de los ensayos futuros de varias maneras. Primero, los resultados de los estudios
controlados y aleatorizados actuales indican que los beneficios pueden atenuarse con el transcurso del tiempo y, por lo tanto, en los ensayos que evalen los
resultados a largo plazo puede ser importante mantener los tratamientos con acupuntura mensualmente en los meses previos a la evaluacin a largo plazo. Segundo,
el anlisis de sensibilidad indica que la estimulacin elctrica se puede asociar con mejores resultados, y aunque estos pueden indicar una superioridad de la
electroacupuntura sobre la acupuntura con aguja sin estimulacin elctrica, esta ventaja tambin puede explicarse por el hecho que la electroacupuntura es
probablemente ms difcil de cegar que la acupuntura con aguja y algunos de los beneficios extras vistos con la electroacupuntura pueden deberse al incompleto
cegamiento o al efecto placebo. Tercero, el anlisis de sensibilidad indica que un nmero suficiente de tratamientos aplicados durante un periodo lo bastante
prolongado puede asociarse con mejores resultados. Por ltimo, la acupuntura puede producir un mayor efecto placebo que los tratamientos de la atencin habitual, en
particular entre los pacientes que tienen preferencia por esta tcnica, y por lo tanto los investigadores que realicen ensayos pragmticos futuros que comparen la
acupuntura con otros tratamientos activos pueden considerar la posibilidad de preguntar a los pacientes acerca de sus preferencias y expectativas (antes y despus de
la intervencin) y estudiar los posibles efectos de las preferencias antes del tratamiento en los resultados del estudio.

En una revisin sistemtica reciente de las guas sobre artrosis (39), cinco de las ocho guas que consideraron la acupuntura la recomendaron como una modalidad de
tratamiento de la artrosis. Recientemente, un grupo de expertos internacional y multidisciplinario ha desarrolado mediante un proceso Delphi una gua oficial para la
artrosis de la rodilla o la cadera (39). Con este enfoque se formularon recomendaciones de consenso entre los miembros del comit a partir de la revisin sistemtica y
la evaluacin crtica de los metaanlisis de eficacia y de las guas existentes. Este enfoque se describi como "guiado por la evidencia y apoyado clnicamente". El
comit para las guas recomend la acupuntura como una de las 12 modalidades no farmacolgicas posibles para tratar la artrosis. Sin embargo, esta recomendacin
slo logr el consenso del 69% de los miembros del comit.

Tratamiento farmacolgico
El tratamiento farmacolgico se puede clasificar en dos grupos:

Frmacos modificadores de los sntomas, que inciden en el tratamiento del dolor. A su vez, se dividen en :
Frmacos de accin rpida: paracetamol, AINE y opioides.
Frmacos de accin lenta (conocidos por el acrnimo SYSADOA, del ingls symptomatic slow action drugs for osteoarthritis): sulfato de condroitina,
sulfato de glucosamina, diacerena y cido hialurnico (40).

Frmacos modificadores de la estructura, que son compuestos dirigidos a preservar el cartlago y frenar la evolucin de la enfermedad. Se conocen como

DMOAD (disease modifing osteoarthritis drugs). Estos frmacos enlentencen e incluso revierten el deterioro del cartilago; es decir, retrasan o reparan las
alteraciones estructurales a las que conduce la artrosis. Estudios como el de Sanfelix-Gimeno (2007) recogen el nivel de evidencia y el grado de recomendacin
de estos frmacos: el sulfato de condroitina y el sulfato de glucosamina presentan un nivel de evidencia 1a y un grado de recomendacin de tipo A, mientras que
el cido hialurnico presenta un nivel de evidencia 3c con un grado de recomendacin de tipo C (Figura 5) (41).

Figura 5.Tratamiento farmacolgico de la artrosis.

Paracetamol
El paracetamol es una opcin ms para el alivio sintomtico del dolor artrsico (24). A pesar de que su nivel de evidencia es inferior al de otros frmacos, su perfil de
seguridad, superior al de los AINE, y su bajo coste, hacen de l uno de los frmacos ms prescritos para el tratamiento de esta enfermedad. Segn la SER 2005, la
utilizacin del paracetamol como primera eleccin depende de otros condicionantes que pudieran ser relevantes en cada paciente con artrosis de rodilla o cadera
(coste, seguridad, gravedad, comodidad, preferencia del paciente), con un nivel de evidencia 1b y un grado de recomendacin A.

No obstante, no se trata de un frmaco inocuo. Debe recetarse con precaucin en pacientes con enfermedades hepticas y muy especialmente en los que consumen
alcohol. Se ha observado que en pacientes artrsicos tratados con paracetamol a dosis superiores a 4 g/da aumentan las transaminasas hepticas, con el
consiguiente riesgo de hepatotoxidad (42).

Antiinflamatorios no esteroideos (AINE)

Los AINE son el tratamiento recomendado cuando el dolor no mejora con paracetamol. Los estudios disponibles indican que los AINE son superiores al paracetamol
para reducir el dolor en reposo y el dolor global, con un nivel de evidencia 1a y un grado de recomendacin A, segn la revisin de la evidencia de la SER 2005 (22).
Adems, tienen ms capacidad analgsica que el paracetamol en el tratamiento de la artrosis de rodilla o cadera, aunque esta diferencia es modesta. Los AINE
convencionales inhiben en forma no especfica tanto la COX-1 como la COX-2, su eficacia antiinflamatoria y analgsica se asocia con riesgos de efectos secundarios
hematolgicos y gastrointestinales. La inhibicin de la COX-1 sera la responsable de algunos efectos no deseados de los AINE, como los efectos digestivos o
plaquetarios, y la de la COX-2, de sus efectos antiinflamatorios. Por consiguiente, los efectos teraputicos de dichos AINE convencionales se derivan de la inhibicin de
la COX-2, mientras que los efectos adversos de estos agentes se originan a partir de la inhibicin de la actividad de la COX-1. Por tanto, no debemos olvidar sus
posibles efectos secundarios, como gastropata, toxicidad renal y heptica, alteraciones en la agregacin plaquetaria y retencin hidrosalina.

Recientemente se ha comercializado otro grupo de AINE que actan inhibiendo selectivamente la isoenzima COX-2 sin influir en la isoforma COX-1 (coxib s). Son
inhibidores especficos de la COX-2 de los cuales se ha demostrado la superioridad respecto al placebo en la respuesta del dolor y la inflamacin en pacientes con
artrosis de rodilla y cadera. En diversos ensayos clnicos se ha demostrado su mejor perfil de seguridad gastrointestinal en comparacin con los AINE clsicos, al
reducir el nmero de acontecimientos adversos digestivos relacionados con la toma de AINE clsicos en trminos de tolerabilidad, lceras endoscpicas y lceras
sintomticas y complicaciones ulcerosas (hemorragia, perforacin y obstruccin). Por tanto, son AINE selectivos de la COX-2 que pueden ser tan eficaces como los
convencionales para el tratamiento sintomtico de la artrosis, con un nivel de evidencia 1b y un grado de recomendacin A segn la revisin de la evidencia de la SER
2005 (22), as como un metanlisis realizado por la Cochrane (43) (Tabla 5).

Tabla 5.Grado de evidencia, segn la bsqueda bibliogrfica, y grado de recomendacin segn la evidencia y la opinin de los expertos.

Analgsicos tpicos
La mayora de los ensayos clnicos revisados demuestran que los AINE tpicos son ms eficaces que el placebo en la reduccin del dolor y mejoran la funcionalidad de
los pacientes con artrosis, sin presentar los efectos adversos observados en la administracin por va oral. Considerando la eficacia demostrada y la alta seguridad de
este tipo de frmacos, su uso es recomendable en aquellos pacientes con artrosis de rodillas y/o caderas que no respondan al uso de analgsicos por va oral, con un
nivel de evidencia 1a y un grado de recomendacin A (44). Se ha visto que la capsaicina es eficaz para reducir el dolor y mejorar la funcionalidad con un nivel de
evidencia 1a y un grado de recomendacin A (31) (Tabla 5).

Opioides
En la revisin sistemtica de Nesch et al. (45) en Cochrane 2009 se encontr que los opioides son ms efectivos que el placebo en lo que se refiere al alivio del dolor y
la mejora de la funcin en pacientes con artrosis. Sin embargo, los beneficios slo fueron pequeos o moderados y los aumentos de las dosis no parecen producir una
mayor reduccin del dolor. La aparicin de efectos adversos a menudo da lugar a que los pacientes abandonen esta medicacin, lo cual puede limitar su utilidad a largo
plazo. El mayor riesgo de eventos adversos graves y el carcter adictivo de los opioides limitan an ms su uso. En conjunto, los resultados indican que los efectos
beneficiosos, pequeos o moderados, de los opioides son superados por los grandes aumentos del riesgo de eventos adversos. Aun en pacientes con dolor intenso
por artrosis, se recomienda utilizar con precaucin los opioides y considerar otras opciones, como la ciruga. Adems, los mdicos deben informar a los pacientes
acerca de los riesgos significativos y de los beneficios nicamente moderados del tratamiento con opioides y de las alternativas teraputicas.

En los ltimos aos, se ha aadido el uso de fentanilo y buprenorfina transdrmica al amplio espectro de frmacos para el tratamiento del dolor crnico en la artrosis.
Ambos frmacos presentan un buen perfil de eficacia/seguridad siempre y cuando se realice una correcta prescripcin (46).

Tratamiento intraarticular
La terapia intraarticular est indicada bsicamente cuando solo hay una articulacin afectada y se usa mayoritariamente en pacientes con gonartrosis o coxartrosis. Se
dispone bsicamente de dos frmacos para esta va de administracin: corticosteroides y cido hialurnico.

El cido hialurnico es el principal glucosaminoglucano no sulfatado del cartlago articular y el lquido sinovial. El alivio sintomtico que proporciona este tratamiento es
de inicio ms lento que los corticosteroides, pero suele perdurar ms tiempo, en algunos casos hasta ms de 12 meses. Ejerce un efecto sobre la inflamacin al actuar
sobre determinados radicales libres del oxgeno e inhibir la prostaglandina E2 (PGE2) y el xido ntrico (ON). Tambin reduce la apoptosis en el cartlago artrsico y
contrarresta algunos de los efectos de la IL-1. Hay estudios que han visto que la inyeccin de cido hialurnico est indicada en la afectacin artrsica de cadera y/o
rodilla y ante el fracaso teraputico de los analgsicos convencionales y los AINE (nivel de evidencia 1b y grado de recomendacin B) (31) (Tabla 5).

En cuanto a la administracin intraarticular de corticosteroides, se ha llevado a cabo una revisin sistemtica mediante la metodologa Cochrane para evaluar su
eficacia, efectividad y seguridad en la artrosis de rodilla y/o cadera. Los anlisis apoyan el planteamiento de que los corticosteroides intraarticulares son superiores al
placebo. Generalmente la respuesta es rpida, pero no se puede mantener a largo plazo, al contrario que con el cido hialurnico. As, los tipos de pacientes que se
pueden beneficiar de la administracin intraarticular de corticosteroides o cido hialurnico pueden diferir. En general, la limitacin del tamao de la muestra excluye
cualquier conclusin definitiva sobre la seguridad de los corticosteroides intraarticulares. Sin embargo, dentro de las limitaciones de los diseos de ensayo empleados,
no se detectaron problemas importantes de seguridad, por lo que cabe afirmar que los anlisis apoyan el uso de los corticosteroides intraarticulares para el tratamiento
de la artrosis (47).

Sulfato de condroitina

Es un glucosaminoglucano sulfatado que promueve la sntesis de proteoglucanos de la matriz del cartlago. Tiene un importante tropismo para los tejidos
cartilaginosos, un efecto antiinflamatorio y carece de efectos nocivos gstricos, plaquetarios y renales. En el hueso subcondral tiene un efecto positivo sobre el
desequilibrio seo que se produce en la artrosis, y en la membrana sinovial aumenta la sntesis de cido hialurnico endgeno.

Su seguridad est ampliamente demostrada, por lo que el sulfato de condroitina puede administrarse de forma crnica y, como conviene a la artrosis, actuar como
tratamiento de base (48). Es eficaz para el alivio del dolor y la mejora funcional de los pacientes con artrosis, con un nivel de evidencia 1a y un grado de recomendacin
A (31). Adems, frena la progresin radiolgica de la artrosis y reduce la necesidad de consumir analgsicos y AINE (Tabla 5).

Sulfato de glucosamina
El sulfato de glucosamina es el principal componente de las unidades de disacridos presentes en los proteoglucanos de la matriz del tejido conjuntivo. Por tanto, se ha
demostrado la actividad del sulfato de glucosamina sobre la sntesis de proteoglucanos en los cartlagos articulares. Se ha constatado su eficacia en el control del dolor
y la mejora funcional de los pacientes con artrosis, con un nivel de evidencia 1A y un grado de recomendacin A (48). Al parecer, frena tambin la progresin radiolgica
de la artrosis, pero no reduce la necesidad de consumir analgsicos y, en el estudio de Richy, se concluye que la necesidad de prtesis es menor en el grupo de los
pacientes tratados con sulfato de glucosamina, aunque con resultados no significativos (49).

Hoy por hoy, no parece recomendable el uso generalizado de la glucosamina en el tratamiento de la artrosis debido, en primer lugar, a los resultados contradictorios en
la mejora de los sntomas tanto en la artrosis de cadera como en la de rodilla segn las escalas y las formas farmacuticas utilizadas, y en segundo lugar, por el
desconocimiento de su eficacia a largo plazo y de la repercusin que el retraso en la alteracin estructural en la rodilla puede tener en la modificacin del curso de la
enfermedad y en la necesidad de artroplastias (49).

Diacerena
La diacerena es un derivado de la antraquinona. Su mecanismo de accin se basa en la prevencin de la prdida de glucosaminoglucanos y de colgeno a travs de
una inhibicin de la IL-1. Hay estudios que avalan la eficacia de la diacerena en el control de los sntomas de artrosis en rodilla y cadera (50).

Segn las guas de la EULAR y de la ACR (24, 28), deben utilizarse los frmacos para el tratamiento sintomtico de accin lenta (SYSADOA) como alternativa al
tratamiento con paracetamol o AINE. Sin embargo, teniendo en cuenta los estudios mencionados sobre la toxicidad del paracetamol y los efectos secundarios de los
AINE, los estudios recientes se inclinan cada vez ms por el uso de los SYSADOA como tratamiento de base en la artrosis, en particular por su eficacia en el alivio de los
sntomas y su buen perfil de seguridad.

Tratamiento quirrgico
Resumimos a continuacin la evidencia cientfica en el tratamiento quirrgico de la artrosis de rodilla. Una vez agotados los recursos farmacolgicos y conservadores
para el control del dolor y las limitaciones funcionales, se pueden realizar:

Osteotomas tibiales/femorales, en procesos incipientes de artrosis, en pacientes jvenes y con un grado de afectacin articular leve. La finalidad es

realinear las lneas de carga sobre la articulacin para detener o retardar el proceso y aliviar el dolor. Pueden consistir en:
Osteotoma de tibia (nivel de evidencia 4 y grado de recomendacin C) (51).
Osteotoma supracondlea de fmur (nivel de evidencia 4 y grado de recomendacin C) (51).

Artroplastia de rodilla. Es un procedimiento ampliamente utilizado. La experiencia clnica demuestra que reduce el dolor y las limitaciones funcionales (nivel

de evidencia 3-4 y grado de recomendacin B-C) (52).

En la artrosis de cadera, cabe recurrir al tratamiento quirrgico una vez agotados los recursos farmacolgicos y conservadores para aliviar el dolor y reducir las
limitaciones funcionales. Puede consistir en:

Intervencin destinada a modificar la morfologa y biomecnica de la cadera conservando la articulacin. Se utiliza en pacientes jvenes con artrosis

producida por secuelas de luxacin o enfermedad de Perthes, alteraciones del cuello femoral o displasias del acetbulo. El tratamiento quirrgico se dirigir a
restablecer la morfologa normal o, si esto no es posible, producir cambios biomecnicos en la articulacin que detengan o al menos ralenticen el proceso de
destruccin articular. Se basa en osteotomas de fmur o pelvis (nivel de evidencia 4 y grado de recomendacin C) (53).

Artrodesis de cadera. Tiene pocas indicaciones en la artrosis de cadera, pero puede emplearse en destrucciones articulares de origen sptico (grado de

recomendacin C).

Sustitucin mediante prtesis total de cadera. Cuando el grado de destruccin articular no permita su reconstruccin anatmica, este procedimiento mejora

el dolor y las limitaciones funcionales de los pacientes (nivel de evidencia 3-4 y grado de recomendacin C) (53).

Resumen
La artrosis es la forma ms frecuente de enfermedad articular y es la principal causa de discapacidad en los pacientes de edad avanzada.

Las guas de tratamiento ms recientes basadas en la evidencia de Osteoarthritis Research International (39) sugieren que el tratamiento de la artrosis debe ser
multidisciplinario, con tratamientos no farmacolgicos como la educacin, los ejercicios aerbicos y de resistencia y la prdida de peso como "piedra angular" (39) del
tratamiento de los pacientes, y tambin se deben considerar las opciones farmacolgicas cuando se requiera tratamiento adicional.

Los AINE y el paracetamol son los frmacos usados ms frecuentemente para el tratamiento de la artrosis (24). Sin embargo, segn una revisin sistemtica reciente,
los AINE son solo ligeramente mejores que el placebo para aliviar el dolor a corto plazo, y sus efectos son probablemente demasiado pequeos para que los pacientes
con artrosis los puedan percibir. El paracetamol a menudo se considera una opcin ms segura que los AINE, y una revisin Cochrane reciente, en efecto, encontr que
se asoci con menos efectos adversos que los AINE en ensayos controlados aleatorizados (ECA) a corto plazo (39). Sin embargo, esta revisin tambin encontr que el
paracetamol es algo menos eficaz que los AINE, y que la significacin clnica del paracetamol es cuestionable, porque, a corto plazo, produce una mejora del dolor slo
un 5% mayor que el placebo.

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