URGENCIAS

PSIQUITRICAS EN
ATENCIN PRIMARIA

Irantzu Bengoa Urrengoetxea. Mdico Residente de Medicina de

Familia y Comunitaria. Centro de Salud Joaqun Elizalde, Logroo.
Batirtze Goitia Aritxa. Mdico Residente de Psiquiatra. Hospital
San Pedro, Logroo.
Jorge Olloqui Mundet. Mdico de Atencin Primaria. Centro de
Salud Joaqun Elizalde, Logroo.

Definicin de urgencia en Salud Mental

Aquella situacin en la que un trastorno del
pensamiento, el afecto o la conducta (conocido
previamente o no) afectan en tal medida al normal
desarrollo de la vida de un individuo que requieren
atencin inmediata ya que suponen un riesgo de dao
personal o a terceras personas; evidenciando un
comportamiento altamente desorganizado.
Suponen, aproximadamente, entre el 3 y el 12 % de
las consultas atendidas en un servicio general de
urgencias.

CRISIS DE ANSIEDAD
Suponen casi el 40 % del total de las urgencias
psiquitricas.
Presentacin en forma de dolencias somticas e
inespecficas que no se corresponden con patologas
concretas.
Ms frecuente en el sexo femenino (2:1), al inicio de
la edad adulta.
Puede aparecer como comorbilidad de enfermedades
tanto psiquitricas como orgnicas.

Panic attack (crisis de ansiedad) DSM-5

Aparicin temporal y aislada de miedo o malestar
intensos, acompaada de cuatro o ms de los
siguientes sntomas, de inicio brusco y alcanzan su
mxima expresin en los primeros 10 minutos:
palpitaciones, sacudidas del corazn o elevacin de la
frecuencia cardaca, sudoracin, temblores o
sacudidas, sensacin de ahogo o falta de aire,
sensacin de atragantarse, opresin o malestar
torcico, nuseas o molestias abdominales,
inestabilidad, mareo o desmayo, sensacin de
irrealidad o despersonalizacin, miedo a perder el
control o volverse loco, miedo a morir, parestesias,
escalofros o sofocos.

Actuacin ante una crisis de ansiedad (1)

MEDIDAS GENERALES
Actitud teraputica del profesional:
Tranquilizar al paciente.
Explicar el origen de los sntomas.

Tcnicas sencillas de relajacin.:

Respiracin lenta.
Respiracin abdominal.

Realizar ECG si primer episodio con opresin

torcica o palpitaciones.

Actuacin ante una crisis de ansiedad (y 2)

TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Sintomatologa grave o incapacitante:
Alprazolam, 0,5 mg va oral.
Lorazepam 1 mg va oral.
Se pueden repetir a los 20 minutos.

Si necesidad de tratamiento a largo plazo:

ISRS como tratamiento de base.
Benzodiazepinas al inicio del tratamiento.
Explicar los posibles efectos adversos iniciales.

Principio
activo

Dosis Dosis
Efectos secundarios
inicial mxima

Fluoxetina

20 mg

60 mg

Anorexia, nuseas, vmitos, diarrea,

sequedad de boca, temblor, inquietud,
insomnio, cefalea, sudoracin, disminucin
de la libido, acatisia, convulsiones.

Paroxetina

10-20
mg

40-60
mg

Nuseas, vmitos, estreimiento, anorexia,

flatulencia, mareos, insomnio, temblor,
disminucin de la libido, alteraciones de la
eyaculacin.

Citalopram
Escitalopram

10 mg
5-10
mg

40 mg
20 mg

Nuseas, vmitos, sequedad de boca,

estreimiento, diarrea, parestesias,
somnolencia, temblor, sudoracin, astenia,
alteraciones de la acomodacin.

Sertralina

25-50
mg

200 mg

Nuseas, vmitos, diarrea, estreimiento,

dispepsia, insomnio, mareos, somnolencia,
parestesias, hipertona, confusin.

Venlafaxina

37,5-75 225-375
mg
mg

Anorexia, nuseas, estreimiento, sequedad

de boca, astenia, sudoracin, alteraciones de
la eyaculacin, variacin en el peso, cefalea,
somnolencia, HTA.

Nortriptilina

10-20
mg

Sequedad de boca, sedacin, somnolencia,

aumento de peso, estreimiento, retencin
urinaria, visin borrosa, glaucoma,
hipertermia.

100 mg

Tratamiento farmacolgico a largo plazo de los trastornos de ansiedad.

PACIENTE CON IDEACIN

AUTOLTICA
Primera causa de muerte no natural por delante de
los accidentes de trfico.
Infrarregistro debido al disimulo y al
enmascaramiento que rodea al suicidio consumado.
La OMS estima que la frecuencia de tentativas de
suicidio es 20 veces mayor que la del consumado.
Una de cada 3 personas en el curso de la vida puede
presentar ideas de suicidio.
Situaciones de crisis econmica como la actual
incrementan el riesgo de suicidios.

Factores de riesgo (1)

La mayora de los pacientes con ideacin suicida
presentan un trastorno mental diagnosticable (de
mayor a menor riesgo):
Depresin (destaca el trastorno bipolar II).
Esquizofrenia.
Trastornos de la personalidad (rasgos de impulsividad).
Alcoholismo y toxicomanas.

Las conductas suicidas previas son un factor de

riesgo an mayor que las enfermedades psiquitricas.

Factores de riesgo (y 2)
Los varones, ancianos (sobre todo con desarraigo social)
y los adultos jvenes (toxicomanas) consuman ms el
suicidio.
Las mujeres realizan ms intentos.
El apoyo de la pareja se considera un factor protector.
Mayor riesgo en:
Solteros y separados.
El medio urbano.
Acontecimientos vitales previos.
Soledad.
Desempleo.
Enfermedades o limitaciones fsicas graves, dolorosas y
crnicas.

Entrevista clnica (y 1)
Lugar adecuado que permita la privacidad.
Tiempo suficiente para escuchar con calma y
atencin.
Anamnesis:
Factores de riesgo.
Intentos anteriores.
Estado mental.
Pensamientos actuales.
Existencia o no de planes suicidas elaborados.
Apoyo sociofamiliar.

Los sentimientos de desesperanza hacia el futuro

son considerados el principal sntoma clnico
relacionado con el riesgo de suicidio.

Entrevista clnica (y 2)
Algunas formas de abordaje de las ideas suicidas podran
ser:
- Se siente infeliz o desvalido?
- Se siente desesperado?
- Se siente incapaz de enfrentar cada da?
- Siente la vida como una carga?
- Siente que la vida no merece vivirse?
- Siente deseos de cometer suicidio?
Una vez que el paciente comunica su ideacin suicida, es
importante valorar la importancia de esta (si lleva tiempo
con la idea, si es algo elaborado o impulsivo, si tiene apoyo
familiar, el mtodo que ha pensado...).

Derivacin
Ante un paciente con ideacin suicida se proceder
a la derivacin urgente desde Atencin Primaria al
Servicio de Salud Mental, en los siguientes casos:
Presencia de enfermedad mental grave.
Conducta suicida grave reciente.
Plan de suicidio elaborado.
Expresin de intencionalidad suicida.
En casos de duda sobre la gravedad de la ideacin o riesgo
de intento inmediato. Si est disponible el contacto directo,
consultar con el dispositivo de salud mental de referencia.
Presencia de tentativas previas.
Situacin sociofamiliar de riesgo o falta de soporte.

PACIENTE AGITADO
Definicin:
Estado de hiperactividad motora desproporcionada y
desorganizada con alteracin significativa de la esfera
emocional, de muy variada etiologa.

Realizar diagnstico diferencial entre la agitacin

de causa orgnica y la agitacin de causa psiquitrica.
Tambin se debe distinguir la agitacin de la
violencia, el paciente agitado no debe confundirse
con el violento.

Agitacin orgnica (1)

Causas:

Enfermedades metablicas.
Infecciosas: en especial infeccin urinaria, respiratorias.
Insuficiencia renal.
Tratamiento con corticoides.
Intoxicaciones o abstinencia por txicos (alcohol) y frmacos
(benzodiazepinas, anticolinrgicos).

Sospechar organicidad cuando se trate de un cuadro de

agitacin de comienzo agudo o subagudo en un paciente
sin historia psiquitrica previa.
Alteracin de la conciencia, desorientacin
temporoespacial, atencin fluctuante, discurso
incoherente, dificultad para la marcha, inversin del ritmo
sueo vigilia, relacin temporal entre la enfermedad y la
agitacin

Agitacin orgnica. Sintomatologa (y 2)

El paciente se muestra inquieto, sudoroso, y por la
desorientacin suele demandar sus pertenencias exigiendo
que se le deje marchar, se quita la va, vocifera y pide
ayuda.
Pueden existir alucinaciones visuales (signo bastante
especfico de organicidad), delirio y actividad ocupacional
e ideacin delirante (de perjuicio ms habitualmente). Un
signo bastante frecuente es la fluctuacin, alternndose
perodos de calma con otros de agitacin, sobre todo
nocturna.
En la exploracin fsica pueden presentar fiebre,
taquicardia, taquipnea, sudoracin, temblor, etc., y en las
exploraciones complementarias se encuentran
alteraciones en la analtica, en la neuroimagen

Agitacin psiquitrica (1)

Con sntomas psicticos:
Esquizofrenia y trastorno esquizoafectivo.
Episodio manaco.
Episodio depresivo.
Trastorno por ideas delirantes.

Sin sntomas psicticos:

Crisis de angustia.
Crisis histrica.
Trastorno de personalidad.
Alteracin de conducta en el retraso mental o demencia.

Agitacin psiquitrica. Sintomatologa (y 2)

Se caracteriza por presentar psicopatologa propia
de alguna entidad psiquitrica: alucinaciones
auditivas (raramente visuales), ideacin delirante de
perjuicio, o megalomanaca (mana), alteraciones de
la afectividad (disforia o euforia), hostilidad o
agresividad, discurso vociferante, verborreico o
disgregado
La conciencia est clara, no suele existir
desorientacin temporoespacial y la fluctuacin es
escasa.
Suelen tener antecedentes psiquitricos.

Tratamiento
Medidas de seguridad.
Contencin verbal.
Contencin mecnica.
Contencin farmacolgica:
Agitacin orgnica:

Encontrar la causa.
1 ampolla intramuscular (5 mg de haloperidol) repitiendo cada
30-40 min hasta que se consiga la contencin (dosis mxima
diaria 100 mg).
30 gotas haloperidol va oral repitiendo cada 30 min hasta 100120 gotas si acepta va oral.

Agitacin psiquitrica:

2 ampollas de haloperidol (10 mg) como dosis de inicio

acompaados de 1 ampolla de 1 ml de levomepromazina (25 mg) o
1 ampolla de 2,5 ml clorazepato dipotsico (50 mg).
Si acepta va oral: olanzapina velotab 10-20 mg/da o risperidona
6-9 mg/da.

ASPECTOS TICOS Y LEGALES (1)

Ser necesario el traslado del paciente cuando su
sintomatologa no ceda con el tratamiento en Atencin
Primaria o el mdico considere necesaria la valoracin y
atencin especializada:

En alteraciones de conducta.
Cuadros psiquitricos graves con escasa o nula colaboracin
Conductas suicidas o intencionalidad manifiesta.
Concurrencia de intoxicacin de alcohol y drogas.
Cualquier situacin que supere la capacidad de contencin y
tratamiento en Atencin Primaria.

Dejar constancia por escrito de las circunstancias y

motivos clnicos que lo justifican, la participacin de
personal sanitario o cuerpos de seguridad, las medidas de
contencin farmacolgica y sujecin mecnica, si fuesen
necesarias.

ASPECTOS TICOS Y LEGALES (2)

Los traslados e ingresos voluntarios no requieren
autorizacin judicial ni comunicacin a la autoridad
judicial.
Los traslados e ingresos involuntarios son aquellos que
resultan necesarios desde el punto de vista mdico para la
evaluacin, la atencin o el tratamiento de un trastorno
psiquitrico de un paciente cuyo juicio de realidad se
encuentre alterado, se encuentra ya incapacitado
judicialmente o es menor de edad.

ASPECTOS TICOS Y LEGALES (y 3)

INGRESOS INVOLUNTARIOS:
No urgentes:
Requiere autorizacin judicial previa.

Urgentes:
El mdico de Atencin Primaria o cualquier otro
facultativo que aprecie la necesidad de un traslado o ingreso
involuntario urgente, debe ordenarlo sin necesidad de
autorizacin judicial.
Producido el ingreso, el mdico responsable se encargar
de comunicarlo al juzgado en las 24 horas siguientes a
producirse.